病请描述:鼻出血鼻出血的定义:鼻出血(epistaxis;nosebleed)是临床常见症状之一,可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起,也可由某些全身性疾病所致但以前者为多见。可单侧出血,亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血,亦可呈持续性出血。鼻出血的病因及发病机制:可分为局部和全身两类局部病因 外伤擤鼻喷嚏 炎症 鼻中隔俯曲压性损伤 可分为局部和全身两类。 (一)局部病因 1外伤:鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或 黏膜,鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥 善处理、挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤黏膜血管。严 重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折,若损伤筛前动 脉,般出血较剧,若损伤颈内动脉,则危及生命。2炎症:各种鼻腔,鼻窦的非特异性或特异性感染均可因黏膜病变损 伤血管而出血。3肿瘤赢胶、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经息流出。早期多表现为鼻涕带血、倒吸血涕或反复少量出血,晚期破坏大血管可致大出血, 血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。 4.其他: (1)鼻中隔疾病:鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血之常见原因之一; (2)鼻腔异物:常见于儿童,多为一侧鼻腔出血或血涕。 (二)全身病因:凡可引起动脉压或静脉压增高,凝血功能障碍或血 管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。 1、急性发热性传染病:流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒 和传染性肝炎等。多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀或发干,致毛细 血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前段,量较少。 2、心血管疾病:高血压,血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因 动脉压升高所致。出血前常有预兆,如头昏、头痛、鼻内血液冲击感 等。鼻腔出血为一侧性,来自动脉,来势凶猛,多位于鼻腔后段(多 为下鼻道内),若位于鼻腔前段。可见搏动。 3、血液病: (1)凝血机制异常的疾病、如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋 白血症(如多发性骨髓瘤)结缔组织疾病和大量应用抗凝药物者等; (2)血小板量或质异常的疾病、如血小板减少性紫癜、白血病、再 生障碍性贫血等。出血是因毛细血管受损和血液成分改变所致。常伴 身体其他部位的出血。鼻腔出血为双侧性、持续性渗血,并可反复发 生。 4、营养障碍或维生素缺乏:维生素CK、P或钙缺乏。维生素C、P 缺乏会降低毛细血管脆性和通透性:维生素K与凝血酶原形成有关: 钙为凝血过程中必不可少的物质。 5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害常致凝血障碍,尿毒 症易致小血管损伤.风湿热儿童常有鼻出血。 6中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统长期服用水杨 酸类药物可致血内凝血酶原减少。 7、遗传性出血性毛细血管扩张症:常有家族史。 8内分泌失凋:主要见于女性,青春发育期的月经期可发生鼻出血 和先兆性鼻出血,经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。可能 与毛细血管脆性增加有关 三、鼻出血的临床表现 鼻出血由于原因不同其表现各异,多数鼻出血为单侧,亦可为双侧:可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者涕中带 血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血 性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停 止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区,有时可见喷射性 或搏动性小动脉出血,少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老 年人的鼻出血,常常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔 后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动 脉。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从 口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔,而全身疾病引 起者,可能两侧鼻腔交替或同时出血。 四、鼻出血的诊断 1详细询问病史及出血情况,确认出血源于鼻腔或相邻组织,排除咯 血和呕血。 2.确定出血部位,结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查,判断出 现部位。 3血常规检查,对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对 应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者,需要检查出凝血功能。 4估计出血量,评估患者当前循环系统状况,有无出血性休克,必要 时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数患者的血压、 脉搏一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时,可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状;失血量达500ml~1000ml 时可出现出汗、血压下降、脉速而无力;若收缩压低于80mmHg,则 提示血容量已损失约1/4。 5排查全身性疾患。 五、鼻出血的鉴别诊断 1.咯血 为喉、气管、支气管及肺部出血后,血液经口腔咯出,常见于肺结核、 支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既 往病史、体征及辅助检查鉴别。 2.呕血 呕血是上消化道出血的主要表现之一,当大量呕血时,血液可从口腔 及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他症状,全身查体可有阳性体 征,可予以鉴别。 六、鼻出血的治疗 鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧,故应予以安慰,使 之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血然后仔细检查息腔 进而选择适宜的止血方法达到止血目的。 1一般处理:患者取坐位或半卧位,嘱患者尽最勿将血液咽下以免 刺激胃部引起取吐,必要时给予镇静剂。休克者,应取平卧低头 位,按休克急救。 2鼻局部处理:明确出血部位和止血。多数情况下是在鼻中隔前下部 (易出血区),且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(压 迫鼻中隔前下部)1015分钟,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈 以促使血管收缩减少出血。如出血较剧,可先用01%肾上腺素的棉 片置入鼻腔达到暂时止血,以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸 引器边吸血液、边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下两类。1烧灼法:适用于反复小量出血、且明确出血点者。其原理是:破坏 出血点组织,使血管封闭或凝血而达到止血的目的。烧灼法有多种方法:传统的方法是应用化学药物或电灼。常用的化学药物是30%~50% 硝酸银或30%三氯醋酸,也有用铬酸珠(川加热的探针插入装有铬酸 的小瓶内,迅速取出自然冷却,铬酸即在探针头端凝成小珠)。烧灼 范围越小越好,应避免烧灼过深,烧灼部位涂以软膏。电灼因灼力较 强,易造成黏膜溃疡或软骨坏死,若烧灼不当,反致出血加剧,现已 少用。近年来,临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。烧灼前先用 浸有1%丁卡因和01%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其 附近黏膜然后对出血部位进行烧灼,此类设备使用时较易控制,烧 灼温和,损伤小。借助鼻内镜进行上述止血方法,可提高寻找出血部 位和止血的准确性和效果,对小病变如毛细血管瘤等可一并处理。注 意对鼻中隔出血无论采取何种方法烧灼都应避免同时烧灼鼻中隔两 侧埘称部和烧灼时间过长,以免引起鼻中隔穿孔。 2填寒法:适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有 下列4种方法可供选择。 1.鼻腔可吸收性材料填塞:较适用于渗血面较大(如血液病)的鼻出 血。可吸收性材料有淀粉海绵、明胶海绵或纤维蛋白绵等,也可在材 料上(如明胶海绵)蔬上凝血酶粉,三七粉或云南白药。填寒时仍须 加以压力,必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点 是填塞物可被组织吸收,可避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再 出血。 2.鼻腔纱条填塞:是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧、且出 血部位尚不明确、或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法 无效者。 材料:凡士林油纱条,抗生素油膏纱条,碘仿纱条。 方法:将纱条一端双春约10cm,将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧然 后将双叠的纱条分开,短端平贴鼻腔上部,长端平贴鼻腔底。形成一 向外开放的“口袋”。然后将长纱条末端填入“门袋”深处,白上而 下从后向前进行填塞,使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条: 填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部则须撒出纱条重新填塞或改 用后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般1~2天,如必须延长填 塞时间,需辅以抗生素抗感染,一般不宜超过3~5天否则有可能引起 局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填寒则可适当增 加留置时间。 3后鼻孔填塞法:鼻腔纱条填塞未能奏效者,可采用此法。 方法和步骤: 1先用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球(或做成 较后鼻孔略大的枕形纱球),纱球尖端系粗丝线两根,纱球底部系一 根; 2用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部,用长弯血 管钳将导尿管头端牵出口外,导尿管尾端仍留在前鼻孔外; 3.将纱球尖端丝线缚于导尿管头端(注意须缚牢); 4回抽导尿管尾端,将纱球引入口腔,用手指或器械将纱球越过软腭 纳入鼻咽腔同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线,使纱球紧 塞后鼻孔; 5鼻腔随即用凡士林油纱条填塞; 6将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔; 7.纱球底部之丝线白口腔引出松松固定于口角旁。 注意无菌操作,填塞留置期间应给予抗生素,填塞时间一般不超过3 天,最多不超过5~6天。 取出方法: 8.先撤除鼻腔内填塞; 9牵引留置口腔的纱球底部丝线,并借助血管钳,将纱球迅速经口取 出。 4鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫:用指套或气囊缚在小号导尿管头 端,置于鼻腔或鼻咽部,囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。 此方法可代替后鼻孔填塞。近年,国内已有生产与鼻腔解剖相适应的 鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊,使此方法变得更为方便,且患者痛苦 小。 3血管结扎法:对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者 可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者,则应 结扎筛前动脉:鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采 用。 4血管栓塞法:对严重出血者可采用此法。应用数字减影血管造影 (digitalsubtraetionangiography)和超选择栓塞 (superselectiveembolization,SSE)技术,找到出血动脉并栓塞 之。此法准确、快速、安全可靠但费用较高有偏瘫、失语和一过性 失明等风险。 3全身治疗:如前所述,引起鼻出血的原因是多种多样的,目出出咖 的程度亦有不同。因此,鼻出血的治疗及处理不仅仅是鼻腔止血。对 由于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较 大者(即使是鼻腔的简单病变,如鼻中隔前下方的易出血区或鼻腔后 部的鼻-鼻咽静脉从出血)应视病情采取必要的全身治疗。 1.镇静剂:患者安静有助于减少出血,对反复出血者尤为重要。 2.止血剂:常用立止血卡巴克络(安络血)、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、 酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基乙酸(EACA)、凝血酶等。可口服、肌肉 注射或静脉给药。 3.维生素:维生素C、K、P。 4严重者须住院观察,注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填 塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年者应注意心、肺、 脑功能,必要时给予吸氧。 5有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。 4.其他治疗: 1.鼻中隔前下部反复出血者,可局部注射硬化剂或无水乙醇,或行鼻 中隔黏膜划痕,也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。 2.遗传性出血性毛细血管扩张症者,可应用面部转移仝层皮瓣行鼻中 隔植皮成形术。 3因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。 平时应注意预防鼻出血的发生,措施包括: 七、鼻出血的预防 1保持房间的安静、清洁,温度要适宜。室内保持空气清新,适当开 窗通风换气,温度宜保持在18℃~20℃。因空气过于干燥可诱发鼻 腔出血,所以空气湿度应≥60%。 2.老人平日活动时动作要慢,勿用力擤鼻,对症止咳。 3饮食要进一些易消化软食,多吃水果蔬菜,忌辛辣刺激饮食,并保 持大便通畅,便秘者可给予缓泻剂。 4老年性鼻出血患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等,应定期防 治原发病,必须针对病因进行相应的治疗,尤其是高血压病患者,必 须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平,观察病情变化,并及时 到医院就诊。 5对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导 致黏膜损伤的不良习惯。 咨询电话:81656598 81656379地址:济南市天桥区无影山中路11号
赵毓 2021-07-30阅读量1.0万
病请描述: 肺肿瘤的患者在治疗前很多需要做支气管镜检查,提到支气管镜,很多的患者或者家属都比较抵触,担心操作过程中因为难受坚持不下来,那么我们今晚谈谈支气管镜检查的发展简史,看看这么一项“令人痛苦”的检查方式是怎么样逐步发展起来的。身体其它部位的内镜诊断和治疗早早的领先于支气管镜,比如尿道内镜,膀胱镜,胃镜以及食管镜,在爱迪生发明电灯以后,照明系统有了很大的发展,这些部位的内镜诊治迅速的展开。因为喉部和气管的高度敏感性,支气管镜的检查远远落后,医生们担心患者对这样的操作不能耐受。1828年,一名叫做Green的医生发展咽喉部可以耐受异物并开始自己经气管内插管取出气管内异物的实践,经过了近20年的积累,当他把他所做的工作总结给纽约外科协会时,引起了强烈的反对,并被要求解职,可怜的Green.但后来,慢慢的大家接受了他的观点,1885年,Odwyer发明了一个气管的扩张管来治疗因为白喉引起的喉狭窄并取得成功。后来硬质支气管镜检查逐步的开展了起来。这里要提到一位美国医生Jackson,他对内镜的发展做了很大的贡献,他在1907年将微型电灯安装在镜管的前端,有效的解决了支气管镜检查时照明不足的情况,同时他还研制了各种活检组织的小钳子,用于气管内疾病的诊断和治疗。在他之后的将近五十年内,硬质支气管镜应用越来越广泛,但它有一定的局限性,比如,患者比较痛苦,对医生的技术要求比较高,另外,双肺上叶不容易观察到。后来发展的一门学科称为纤维光导学为目前应用的纤维内镜研制提供了基础,在纤维胃镜问世后五年,日本学者池田就设计出了纤维支气管镜,并很快的应用于临床。我国是将近五十年前开始了纤维支气管镜的治疗技术,对肺部疾患的诊断和治疗提供了有力的支持。软性的纤维支气管镜镜体较软,可视范围大,患者痛苦小,操作简单,并发症少的优点成为我们肺癌临床工作中不可缺少的工具。。 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器
刘懿 2020-12-22阅读量8882
病请描述:绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征,包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于:生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感);性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛,以及性功能受损);泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染)。女性可能有部分或所有的体征和症状,这些必须给女性带来了烦恼,且其他的诊断无法更好地解释这些表现,许多女性的这一系列不良后果需要长期治疗。那么,为什么会发生萎缩性阴道炎呢?女性泌尿生殖道萎缩是由血清雌激素浓度下降所致。该情况最常由自然绝经或手术绝经导致,但也可能发生于卵巢早衰,并且也可能短暂性地出现于产褥期或哺乳期、下丘脑性闭经或应用抗雌激素药物时。在绝经前女性中,循环雌激素主要为雌二醇。绝经前女性的血清雌二醇浓度在月经周期中存在波动,具体如下:①早卵泡期–平均50pg/mL;②排卵期–200-350pg/mL;③黄体期早期–平均100pg/mL;④黄体中期–平均200pg/mL;⑤月经开始–平均30-50pg/mL。育龄期雌激素刺激可维持良好的阴道穹窿上皮化。雌激素可作用于阴道、外阴、尿道和膀胱三角区的雌激素受体,从而发挥以下作用:①维持上皮的胶原含量,胶原含量可影响上皮的厚度和弹性;②维持酸性黏多糖和透明质酸,保持上皮表面湿润;③维持最佳的生殖道血流。因此,雌激素使阴道非角化复层鳞状上皮增厚、产生皱襞并含有丰富的糖原。Döderlein乳杆菌会以脱落细胞的糖原为底物,将葡萄糖转化成乳酸,从而产生酸性的阴道环境(受雌激素作用的阴道pH值是3.5-5.0)。阴道的酸性环境有助于维持阴道的正常菌群,并保护泌尿生殖区不发生阴道和泌尿道感染。绝经导致雌激素产生急剧下降,绝经后雌二醇浓度相比绝经前下降大约95%。绝经后,血清雌二醇浓度达到平均5pg/mL的平台水平。应注意大多数雌二醇测定方法的敏感性不足以准确测出绝经后雌二醇水平,因此雌二醇水平测定不应是临床处置的常规组成部分。 血清雌激素水平的明显下降(可因正常衰老过程而加重)是阴道萎缩时许多不利变化的原因。这些变化通常是逐渐发展的,历经数年,并且对许多女性而言,除非接受治疗否则会一直持续。低雌激素性阴道改变包括:①阴道表层上皮细胞的顶层变薄,重度萎缩的女性可能完全缺乏此顶层;②阴道褶丧失;③阴道上皮的弹性丧失;④阴道腔缩短和变窄,扩张性丧失;⑤阴道上皮下结缔组织增加;⑥阴道分泌物减少,分泌量从3-4g/4h减少至1.7g/4h;⑦阴道pH值增加至≥5。阴道上皮变薄使得它更容易受到创伤,遭受任何压力(包括性行为或巴氏涂片检查)均可导致出血、瘀点和溃疡。阴道上皮变薄也会暴露了下面的结缔组织,后者更易发生炎症或感染。 变薄的阴道上皮糖原含量低,这导致乳杆菌产生的乳酸减少,从而引起阴道pH值增加。阴道环境的这些变化会促进非嗜酸性大肠菌群的过度生长和乳杆菌的减少,从而使受累女性易被皮肤和直肠中的菌群感染(如,链球菌、葡萄球菌、大肠菌群、类白喉菌),以及易发生假丝酵母菌感染、细菌性阴道病和毛滴虫感染。由于存在菌群转移和由此产生的炎症性改变,故本病也曾被称为萎缩性阴道炎。然而,尽管绝经期女性的阴道微生物群似乎与阴道健康相关,但尚无经过证实的以控制阴道微生物群来治疗萎缩性阴道炎的干预法。目前,尚无经过验证的益生菌疗法可有效治疗GSM。泌尿道结构与生殖道的胚胎起源相同,也同样含有雌激素受体。因此,膀胱、尿道、盆底肌肉组织和骨盆内筋膜同样会受到低雌激素状态的影响。泌尿道萎缩导致的可能后果包括尿道不适、尿频、血尿、排尿困难及泌尿道感染的频率增加。绝经是盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的危险因素。虽然从直观上看雌激素疗法可能对这些问题有用,但一些数据表明,口服雌激素疗法会导致尿失禁发生或使之恶化。不过,阴道雌激素可改善尿失禁。全身性或阴道雌激素似乎对盆腔器官脱垂无效。虽然雌激素丢失对泌尿生殖组织的影响已有充分描述,但新出现的数据表明雄激素对泌尿生殖健康也有作用,因为报道显示阴道黏膜、肌层和外膜层存在雄激素受体。由于女性泌尿生殖道存在雌激素受体和雄激素受体,并且雄激素是合成雌激素的前体,所以可以推测雄激素对外阴阴道的健康有间接作用。目前有很少的数据提示,雄激素(如,睾酮)可能对泌尿生殖组织有直接的作用,而不是通过芳香化途径发挥间接作用。 综上,女性泌尿生殖道萎缩是由血清雌激素浓度下降所致。该情况最常由自然绝经或手术绝经导致,但也可能发生于卵巢早衰,并且也可能短暂性地出现于产褥期或哺乳期、下丘脑性闭经或应用抗雌激素药物时。低雌激素状态使阴道表层上皮细胞的顶层变薄,使得它更容易受到创伤。变薄的阴道上皮糖原含量低,这导致乳杆菌产生的乳酸减少,从而引起阴道pH值增加,使受累女性易被皮肤和直肠中的菌群感染。泌尿道结构与生殖道的胚胎起源相同,也同样含有雌激素受体。因此,膀胱、尿道、盆底肌肉组织和骨盆内筋膜同样会受到低雌激素状态的影响,出现相关的泌尿系统不适症状。
王姝 2020-12-21阅读量8854
病请描述:一、 定义中央型气道狭窄病变是指气管、主支气管和右中间段支气管引起的狭窄病变[1]。根据病因,可分为良性和恶性。根据病变部位和性质,又可分为功能性和结构性病变。功能性病变包括气管软化、复发性多发性软骨炎,结构性病变包括管内型、管壁型、管外型和混合型病变。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武1. 管内型常见的病因有[2]:(1)良性:如气管-支气管炎、气道内结核、白喉、梅毒等;气管内异物、结石;气管内良性病变,如气管淀粉样变、炎性肉芽肿、迷走的甲状腺等;气管内良性肿瘤,如纤维瘤,脂肪瘤、平滑肌瘤、错构瘤等;(2)恶性:气管内原发恶性肿瘤,如鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等;气管内转移瘤,常来自于肺、食道、肾、甲状腺等。2. 管壁型常见的病因有:(1)良性:气管支气管软化症,气道烧伤,气管术后、放疗后及插管后所致的气道瘢痕狭窄等。在国外,肺移植、结节病、Wegener肉芽肿、支气管淀粉样变等疾病占有较大比例。(2)恶性:气道内原发恶性肿瘤,如鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等;气道内转移癌,常来自于肺、食道、肾、甲状腺等。3. 管外型病因:增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道异物和气道外肿瘤压迫等。4. 混合型:各种类型混杂在一起,常见于原发或继发恶性肿瘤。二、 气道狭窄病变的诊断根据患者的临床表现、CT及气管镜表现,气道狭窄病变的诊断不难。1、临床表现: 患者表现为不同程度的咳嗽、气喘、呼吸困难以及病变远端反复的下呼吸道感染。呼吸困难常以吸气性为主,活动后加重;患者痰液较多,但咳出费力,有发生窒息的危险。体检可闻及喘鸣音,伴有下呼吸道感染的可闻及湿罗音。为了准确反映病情轻重,作者把临床常用的指标用符号代表其严重程度(表1,2): 表1 临床症状及体征严重程度分级 Items ClassificationNo(-)Slight(1+)Moderate(2+)Severe(3+)CoughNoInterrupt cough,Normal lifeBetween slight and severe Frequent cough,abnormal sleep and life SputumNoSputum volume<5ml/dSputum volume 6~20 ml/dSputum volume>20 ml/dGaspNoGasping when activity,normal life Between slight and severeGasping when rest,abnormal sleep and lifeAsthmaNoSeldom wheezing ralesporadic wheezing ralesfull wheezing rales 表2 气促评分[3] GradeSymptoms0 Normal 1 Shortbreath when fast walking 2 Shortbreath when normal walking3 Stop walking due to shortbreath when normal walking4 Shortbreath after slight activity 2、CT诊断(表3,图1) 表3 气道狭窄程度的判断标准[4] Grade Degree(%)in Diameter00Ⅰ≤25Ⅱ25~50Ⅲ50~75Ⅳ75~100Ⅴ100AB 图1 气道狭窄病变的模式图[4]A.腔内肿瘤或肉芽肿 B. 扭曲或弯折 C. 外压性狭窄 C.瘢痕性狭窄 E.剑鞘样气管 F.膜塌陷 G.蹼样狭窄 H.锥形狭窄(沙漏样狭窄) I 气道瘘 3、气道狭窄病变的气管镜表现 以上9种表现中, A、I多为恶性病变,其它均为良性病变。恶性病变中可简单地归纳为二大征象: (1)直接征象 即在气管镜下直接窥见肿瘤。这是中央型肺癌在镜下的主要特征。又可根据其生长特性,大致分为: ① 增生性改变:结节状、菜花状(桑椹样)、息肉状、乳头状等改变,有时癌肿表面覆盖乳白色坏死组织。癌肿常突向管腔,造成不同程度的阻塞。 ② 浸润性改变:癌肿在支气管粘膜层或粘膜下层呈浸润状生长。可见到粘膜表面粗糙不平、局部增厚隆起、触之易出血、管腔呈不同程度不同形态的狭窄(如漏斗状、裂隙状、唇样等)或阻塞。 (2)间接征象即在支气管镜下未直接窥见明确的肿瘤体,为癌组织穿透支气管壁的外膜层,向肺内生长。而管腔内仅表现为粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚、僵硬、嵴增宽及管腔受压狭窄等非特异性改变。近年来,荧光支气管镜和超声内镜的广泛应用,为肺癌的早期诊断提供了更可靠的保证。四、治疗欧洲呼吸学会(ERS)与美国胸科协会(ATS)在“ERS/ATS Statement on interventaional pulmonology”中曾概括了气管镜介入治疗的主要技术,包括硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术、荧光支气管镜技术、支气管内超声)、支气管镜介导下的激光、高频电灼、APC、冷冻、气道内支架置入、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗、气道内高压球囊扩张、支气管镜引导气管插管和氧气导管置入术等[5]。 临床应用中,可能需将几种方法联合起来应用,因此,必须熟悉各种方法的优缺点。1.冷冻治疗根据焦耳-汤姆逊(Joule-Thomson)原理,高压CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温,最低温度可达-80℃,在冷冻探针的前段形成一定大小的冰球。将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内,使其能在周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其粘附的组织取出,此谓冻取;可以反复插入探头,直至将腔内的异常组织全部取出。如将冰冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内,使其能在周围产生最大体积的冰球,持续冷冻1~3 min,复温后再进行另外2个冷冻-复温周期,移动探头,直至将所有能看到的组织全部冷冻,组织原位灭活,不必将冷冻组织取出,此谓冻融。冻取主要用于气道内良、恶性病变组织、异物、坏死物质等,可在硬质镜或可弯曲性支气管镜(纤支镜或电子支气管镜)下进行。如采用硬质气管镜来实施冷冻治疗,操作在直视下进行,简便、快捷、安全。经冷冻治疗后,患者的支气管阻塞症状可以很快减轻,生活质量得以改善。冻取后可有不同程度的出血,应结合氩等离子体凝固(APC)或止血药止血。近年来,冻融治疗在良性气道狭窄的治疗中发挥越来越重要的作用,常用于创伤性气道狭窄、肉芽肿、气道结核等的治疗。气道瘢痕狭窄病变首先采取APC,再结合冻取,将管腔扩大,残留部位采用冻融[6,7]。冷冻治疗与放射治疗的联合应用[2]:已有研究提示,冷冻治疗和放射治疗具有协同作用。在局限性的支气管癌,当不能手术治疗时,常选用放射治疗,但用此法治疗的患者平均生存时间仅20个月。只有35%的患者其局部肿瘤经放疗后消失。在肿瘤阻塞引起肺不张患者,如果没有进行局部治疗而仅用放疗,只有21%的患者在放疗后肺可以复张。放射治疗在冷冻治疗后2周开始实施。段2、热消融治疗:包括激光、高频电刀(或APC)、微波等,能迅速减小肿瘤,畅通气道,缓解梗阻症状。对肿瘤较大,呼吸困难较明显者,应首选热疗或冻切,先减轻管腔阻塞程度,然后配合放疗、光动力治疗和局部化疗等。必要时可配合气管内支架治疗。各种热消融治疗的适应证相似,主要用于气道狭窄和出血的处理[8,9],但各种方法又有其优缺点。若组织与气道之间留有一定空隙、组织基底部较小或以蒂相连着,可使用电圈套器套扎组织基底部,通电并缓慢收紧电圈套器直至组织切除;若组织较大,与气道之间空隙小且基底部较大,可使用电探针或电刀直接自组织表面或侧面由浅入深进行电烧或电切。若病变较弥漫或出血,可用APC。但高频电刀是一种接触式烧灼,其电极前端易粘附坏死组织,需及时将坏死物清除。激光能量较高,但消融范围较小,且仪器昂贵,操作较难(易穿孔)。微波设备便宜,操作简便,但效率较低。APC价格适中,为非接触式烧灼,效率较高,易于操作,目前在临床已广泛应用,但易着火,需谨慎操作。微波较激光、高频电刀、APC等更安全,对深层组织损伤小,穿孔、出血等并发症发生率极低。不足之处在于作用比较慢,每次操作耗时较长。3、近距离放射治疗腔内近距离放疗:通常有两种方法。一种为腔内后装放疗,就是先将盛有同位素的施源器或导源管送到合适的病变部位,经X线核实位置,再经治疗计划系统计算及优化剂量分布,获得满意结果后进行治疗。治疗结束后,放射源可自动回到储源器内。后装近距离放射治疗的优点是患者可得到精确的治疗,且医务人员隔室遥控操作,非常安全。腔内近距离放疗一般与外放疗或与腔内消融治疗结合应用。还有一种为放射粒子植入,通常是将放射性粒子捆绑在内支架上,既对狭窄的气管起支撑作用,又对肿瘤进行近距离放疗,控制肿瘤的进一步生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的大气管肿瘤、气道周围转移的淋巴结或肿瘤,以解除大气管内肿瘤所致的气道堵塞和阻塞性肺炎等临床症状,肿瘤局部控制率可达85%[10]。4、局部药物治疗气管腔内局部药物注射:对明确为恶性气管内肿瘤者,可配合冷冻、热疗,瘤体内注射化疗药,起到协同治疗作用。腔内注射常用的药物有化疗药(顺铂、丝裂霉素、表阿霉素)、无水酒精、白介素-2(IL-2)、基因药物(目前用于临床的药物有重组人p53腺病毒注射液(今又生)等。近年来重组人p53腺病毒对中晚期头颈部鳞癌、肺癌采用瘤内注射方式给药,取得非常好的疗效。5、光动力治疗(PDT)PDT是先将光敏剂注入人体,光敏剂在进入机体后,会特异性地聚集于肿瘤部位并于肿瘤细胞结合,当用特定波长的激光照射后,会产生光化学反应(称为光敏反应),由此产生的光毒性物质,会破坏肿瘤细胞和血管,从而抑制肿瘤生长[11,12]。PDT疗法对早期气管-支气管癌可达根治效果,对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。对于气管腔内较大的肿瘤光动力治疗前,可采用消融治疗驱除病灶,减少病灶厚度,再行PDT,常可提高疗效。6、内支架置入气道支架的绝对适应证是管外型气道狭窄、气道瘘和功能性气道狭窄(如气管软化、复发性多发性软骨炎)。而对管内型及管壁型气道狭窄则应以消融治疗为主,慎放支架。从气道狭窄的形态来看,腔内肿瘤或肉芽肿、瘢痕性狭窄、蹼样狭窄均不适合直接放置支架,而其他6种形态的病变可首选支架。不稳定的气道结核严禁放置任何支架,良性气道支架严禁放置永久性金属支架(无论是裸支架还是被膜支架)[13,14]。隆突附近的病变如需放支架应首选分叉支架,特别是气道瘘,应首选分叉型被膜金属支架封堵瘘口,必要时再同时放置食管支架[15,16]。7.球囊导管扩张[17]无论是良性还是恶性近端气道狭窄均可造成患者活动后胸闷、气急、呼吸困难以及反复发生肺部感染。采用支气管镜导入球囊导管,对狭窄的近端气道实施球囊扩张,可使狭窄部位的气道全周产生多处纵向小裂伤,裂伤处被纤维组织充填,从而达到狭窄部位扩张的目的。适应证:适应于各种原因引起的中心气道纤维性或非纤维性狭窄①创伤性气道狭窄:如肺移植或支气管肺癌肺叶切除术后吻合口狭窄;长期气管内插管或气管切开所致管腔狭窄;外伤、吸入毒性烟雾或烧伤、气管内介入治疗后及异物反应等所致管腔狭窄②支气管内膜病变如结节病、结核、支气管淀粉样变、韦格纳肉芽肿所致管腔狭窄③先天性病变所致管腔狭窄④良、恶性肿瘤所致气道狭窄球囊扩张术方法简单、安全、见效快,不需全麻,不需要特殊设备和复杂技术,可以避免激光治疗等所致的支气管穿孔,相对于外科手术和支架置入等其他方法更加经济、安全、创伤小。因此可作为各种病变所致的良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗。其不足之处在于为达到满意效果,时常需反复进行。在置入支架前先对狭窄气道进行球囊扩张,可避免支架置入时支架置入器卡在狭窄处导致窒息,并且扩张后可选用较大的支架,可避免支架移位。单纯进行球囊扩张而不置入支架,气道容易再狭窄,如与冷冻结合应用,则可大大降低复发率。实际上, 无论良性气道狭窄还是恶性气道狭窄,单一治疗方法很难达到理想治疗效果,需多种方法联合应用。对瘢痕性气道狭窄,可首选球囊导管扩张联合冷冻治疗,如气道狭窄严重,可先选用热消融治疗将管腔扩大,再结合球囊导管扩张或冷冻治疗。对肉芽肿性或恶性肿瘤病变,应先选择冻取、电圈套器或其它消融治疗,将阻塞的病变清除,再结合冻融、药物注射等治疗,必要时选用支架置入。对轻度气道狭窄,在局麻下应用软镜即可进行介入治疗,而对严重气道狭窄或病情较重的患者,宜在全麻下插入硬质镜、气管插管或喉罩等进行,以减轻患者痛苦,减少气管镜介入治疗过程中的风险。作者曾报道194例大气道狭窄患者共接受了334次硬质镜检查,平均每例患者接受1.6次操作[18]。气管内及支气管内狭窄分别采用电圈套器、冷冻、APC等综合治疗措施。气道内肿瘤包括原发肿瘤76例,转移性肿瘤69例。良性狭窄最常见病因为瘢痕狭窄,其次为良性肿瘤、原发性肉芽组织增生、异物、气管软化和复发性多发性软骨炎。硬质镜首次治疗后气道狭窄程度均明显下降,其中支气管的下降程度要大于主气管。首次治疗后KPS明显升高,气促评分明显下降。
王洪武 2020-11-03阅读量9861