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病请描述：当前，随着疫情防控措施不断优化，除了要严格做好防护外，提高自身免疫力也至关重要。疫情之下，每个人都是自己健康的第一责任人。 天佑医院神经内三科主任赵永波教授表示，免疫力异常，各种疾病也就随之而来。流感、感染等常见健康问题的发生，归根结底在于人体自身免疫力的下降，人体自身不能及时清除体内有害的病原微生物。免疫系统就像人体健康的“大管家”，可以像雷达一样识别机体中的我方和敌方，进行针对性防御，还能及时清理掉衰老凋亡的细胞，净化体内环境。 增强免疫力，其实每个人都可以做到，除了性别、年龄、基因等不可控因素以外，更多的可控因素可以通过我们自己的行为习惯而改变。 一、均衡饮食 合理膳食是基础 饮食是增强免疫力的关键。免疫系统的组成中包括抗体、补体以及各种免疫细胞，其产生需要各种营养物质的供给支持，包括蛋白质、维生素E、维生素C、胡萝卜素、维生素B、锌、硒、钙、镁等，这就需要我们合理膳食。 平常要摄入丰富的水果和蔬菜。它们不仅包含维生素，还含有大量有益健康的植物素。 二、适度运动 少而频繁受益多 运动能有效提升免疫力。美国阿帕托契州立大学有3项研究指出，每天运动30~45分钟，每周5次，持续12周后，免疫细胞数目会增加，抵抗力也相对增加。因此，最好每天都动一动，饭后散散步，打打球等都可以。 不过，运动太多也会影响免疫力。运动要少而频繁，每次不可超过2小时，多进行跑步、游泳等有氧运动。 三、优质睡眠 至少睡足7小时 缺乏睡眠会增加感染几率。睡眠时人体会产生一种称为胞壁酸的睡眠因子，它能促使白血球增多，巨噬细胞活跃，肝脏解毒功能增强，从而更利于消灭入侵的细菌和病毒。成年人每晚最少睡足7小时。睡眠质量也十分重要，环境要温度适宜、安静。 长期熬夜是肿瘤高发的一个诱因！因为熬夜会导致内分泌激素水平紊乱，影响人体细胞正常分裂，导致细胞突变，提高患癌风险。国际癌症研究机构早已认定，夜班是强烈的致癌因素，与朝九晚五的人群相比，夜班族晚期肿瘤风险增加24%，早期肿瘤风险增加49%。 四、及时减压 乐观积极很重要 短期压力对免疫系统有一定好处，但持续压力山大就起反作用了。研究人员发现，如果给压力大的人接种流感疫苗，他们身体内的抗体和T细胞反应并不积极，且患病后病情恢复较慢，症状也比较严重。 德国美因茨大学的药理学家发现，孤独感在基因层面上影响着身体功能，它会导致促炎基因的增加，以及产生抗体和免疫力的基因减少。所以，大家要学会如何应对压力，乐观积极地生活，广交朋友，多倾诉。 五、享受阳光 能防自身免疫病 有时候，人体的免疫细胞会出现“误攻击”，即“自身免疫性疾病”，如1型糖尿病、桥本氏甲状腺炎、系统性红斑狼疮等。这些或许与维生素D缺乏有关。 维生素D可以规范免疫系统的行为，降低自身免疫性疾病的风险。研究发现，世界上光照不足的国家都是自身免疫性疾病多发的国家。虽然奶制品和鱼肉含有丰富的维生素D，但最好的办法是“晒太阳”，依靠人体自己合成维生素D。 建议大家可以观察、计算一下自己皮肤晒红需要多长时间，那么您每次需要的日光浴时间就是这段时间的1/4，每周2～3次即可。 六、“培养”细菌 培养体内好细菌 人体的肠道聚集着大量的细菌。它们除了促进食物的消化，还对免疫力有着积极的影响。研究表明，这些肠道有益细菌不仅与有害微生物争夺营养和空间，还会释放化学物质，协助免疫系统消灭有害微生物。有的人一感冒就喜欢滥用抗菌药物，结果人体内有益的细菌也连带受到损害，导致腹泻等菌群失调表现。 因此，非但不要“伤害”肠道细菌，还要努力“培养”它们。每天喝一些含有益生菌的酸奶以及酸奶酪，能增加肠道内好细菌的数量，增强机体抵抗力。 七、老人健康 主动接种疫苗 疫苗是最经济有效的预防部分病菌感染的方法，对免疫力较低的老年人来说，除了接种常规的流感疫苗外，老年人还可接种肺炎、脑膜炎、白喉、百日咳等疫苗，在抗击新冠疫情的日子里，主动全程接种新冠疫苗，在内在条件不足的情况下，尽量增强额外的防护。 部分信息来源：科普中国、上海科普网
同济大学附属天佑医院 2022-12-13阅读量668
病请描述：望而知之谓之神，一望便知你病根！头、面、二便、辨证精华！ 望闻问切： 望，指观气色； 闻，指听声息； 问；指询问症状； 切；指摸脉象。 合称四诊。 （一）望目辨病论问答： 五脏六腑精气，皆上于目，而为之精。脾气虚则阳衰，不能摄阴，而浮散神光于外，以致神水宽大，睹物成二，其营在肝，其主在肾，其和在脾，能合肾脾之阴，而使肝达之，则必能归精于两目矣。 目清澈为寒； 目暗浊为热； 目多混浊，是湿病； 目多干燥，是燥病； 目多干涩，是肝阴不足； 目赤肿，为肝经风热； 目珠肿，为肝火，外感风热； 目瞳孔缩小，多为肝胆火炽； 目睑黑浑，为肾气虚证； 目睑色黑暗晦，多肾虚； 目睑缘红湿烂，是脾有湿热； 目寐时露睛，多脾虚气血不足； 目睑寐时常开，不闭，是脾气虚弱； 目睑寤时，不能闭，是肾虚之眼废； 目睑上下鲜明，是痰饮病； 目睑开盖无力，是元气虚备； 目睑下陷，啼哭无泪，是阴津大伤； 目睑微肿如卧蚕，尿黄赤，是黄疸； 目睑浮肿，多水肿之象； 目眦生翳，为肝火上炎； 目眦赤痛，为心火； 目眦淡白，是血虚； 目白睛赤，为肺火； 目白睛发红，为外感风热； 目白睛赤络，多阴虚火旺； 目睛微定，是痰热内闭； 目睛斜视，是肝风内动； 目睛直视，瞪目不活，为肝风内动； 目滞呆，转动迟钝，是肾精不足； 目滞呆，转动迟钝，是惊风先兆。 目无精彩，运动不灵，为脏腑精气虚衰。 小儿睡眠露睛，多脾虚气血不足。 （二）望咽齿辨病论问答： 咽部深红肿痛明显者，为实热证； 咽部嫩红，肿痛不著者，为阴虚火旺证； 咽部嫩红，肿痛不著者，热邪痰浊犯肺； 咽喉红肿疼痛，多肺胃热毒壅盛； 咽喉化脓溃烂，见黄白腐点，为肺胃热毒炽盛； 咽喉见灰白色腐点成片，多为白喉，热伤肺肾。 齿燥为阴液受伤； 齿燥光如石，是胃热已极； 齿色如枯骨，为肾阴将凅。 牙关紧闭，或介齿有声，为风痰阻络； 牙关紧闭，或介齿有声，为热极作痉。 （三）望面辨病论问答： 面色白，主寒证，为阳虚或外感初起； 面色白，为阳虚，气虚和血虚； 面色白，虚寒血凝，经脉收缩； 面色苍白，是为肺病； 面色白而浮肿，为气虚； 面色白而干瘦，为血枯； 面色白如枯骨，为肺病已绝； 面色白而消瘦，颧红唇赤，阴虚火旺； 面色白，微红润泽，为气血充足。 面色黄和红色主热； 面色黄，主病属湿； 面色黄淡，主病寒湿； 面色黄而浮泽为风湿； 面色黄的，红的为风一类； 面色黄淡无华，是为脾虚； 面色黄如橘子色，为湿热； 面色黄如枳实色，为脾气已绝； 面色黄而青黯，为瘀血挟湿热； 面色黄而泛赤为风，指风热病； 面色黄而润泽明亮，为病将愈； 面色黄而膏润，为肿疡证，化脓证； 面色略带黄色，是为有胃气； 面色赤潮热譫语，实热在里； 面色红如血色的，为心经绝象； 面色红甚，为血证，是失血或局部充血； 面色正赤，为阳气悱郁在表，汗出不彻之故。 面色青，寒凝则气滞，血瘀则经脉拘急； 面色青，为气血凝泣，主寒主痛； 面色青如草兹，为肺经已绝； 面色青黑，为痛一类疾病； 面色青黑，为寒甚痛极； 面色黑，肾阳虚衰，阴寒内盛，气血不畅； 面色黑，水饮不化，血失温养，经脉拘急； 面色黑而焦干者，多肾阴亏虚； 面色黑如灶苔，为肾气已绝； 面色枯晦是久病，和虚证； 面色浮泽鲜明的，病浅在外； 面色沉浊晦滞的，病深在内； 面部两颧潮红，多属阴寒内热； 面部两颧午后胭脂娇艳赤色，为水亏火旺，火型肺金。 （1）中医关于四肢病症论 四肢包上肢的肩肘臂腕掌指和下肢的髀股桼胫踝付趾等。心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨。而脾于四肢关系最为密切。上肢为手三阴，手三阳经脉循行之处，下肢为足三阴，足三阳经脉循行之处。 望四肢可诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变： 1）四肢萎缩或一肢消瘦萎缩，多气血亏虚或经络闭阻。 2）肢体肿胀或一肢肿胀者，若红肿疼痛，多血瘀或热壅阻络。 3）若足跗肿胀，或兼身肿，多为水肿。若下肢肿胀，皮肤 如象皮，多见于血丝病。 “四肢为诸阳之本”诊四肢的寒温，可窥测“阳气”的盛衰，在预后诊断上，也有重要意义。 4）如四肢辩外感，内伤。如手背热为外感，手心热与少腹热为内伤。 5）手心热的，可结合额部热，进行互勘。如手心热甚于额部者为虚热。反之额热甚于手心者，为表热。 6）如小儿高热，指尖发冷的，当防惊厥。发热 流涕目红流泪，见到手指尖冷的，为将出麻疹“痧子”等。 7）手足蠕动者，多为脾胃气虚，筋脉失养。足不能行，软弱不痛，为痿证。 8）手足颤动多血虚，筋脉失养或饮酒过度，为中风先兆。全身肢节痛或局部痛为痹证。 9）手足麻木，或身体一处麻木多气虚。手足麻木延及肘臂，多中风先兆。 10）四肢的肌肉，筋脉，关节疼痛，多风寒湿侵袭。或风湿郁而化火或痰瘀，热瘀阻滞气血运行所致。病在上肢加川芎，下肢用牛膝木香痛甚加乳香没药。 11）肢体痹疼不移，乃寒湿留滞，气血受阻。肢体痛而走串，多为风邪，或兼夹风邪。四肢清冷，为脾阳虚证。 12）肢节肿痛治験：（罗天益）大羌活汤：羌活，升麻各一钱，独活七分，苍术，防风，葳灵仙，甘草，当归，茯苓，泽泻各半钱。功能散风去湿，升发阳气，培补脾土，湿邪自去。 医家李仲梓认为：“三才汤养肺胃之阴，使肺气能降，水谷精气得以输布四末，故痿躄得复”。痿证（脉痿）是实热内蒸，心阳独亢，连用承气汤，继用参汤，送下苦寒下降之药。是皆“内经”治痿独取阳明之义，实热去，继用三才。 注：三才汤由人参，天冬干地黄组成。功能益气养阴用于气阴两虚，神疲乏力，气短纳呆，舌红口干者。大承气汤：峻下热结，泻火解毒。小承气汤：轻下热结，消积除满。 （2）望爪甲辨病论问答： 爪甲色白，为气血两虚； 爪甲淡白，是为血虚； 爪甲色淡，为肺胃虚寒； 爪甲苍白，为阳虚有寒，气血两虚； 爪甲发黄，多为黄疸； 爪甲鲜红病人消瘦，为阴虚火旺； 爪甲深红，多为里热； 爪甲青紫，多为血瘀； 爪甲青黑，多为死证； 爪甲按之白，放之复红，久病可治； 爪甲按之白，放之不复红，病为难治。 耳焦黄色黑为肾虚。 鼻翼扇动，多为肺热，或哮喘。呼吸急促，胸部起伏显著者，多属实热证。 （五）闻声辨病论问答： 语音低微，多内伤虚证。 语音响亮，多外感实证。 狂言谵语，多热证实证。 声低少语，多虚证寒证。 骤然音哑，多风痰伏火。 气粗不平，多外感热盛。病多肺胃。 气微吸弱，虚赢不足，多内伤久病。 实喘肺胀气粗，多肺胃实热。 虚喘声低息短，多属肾虚。 咳而无痰，以咳为重，主治在肺。 因痰而咳，以痰为重，主治在脾。 暴咳声哑，多金实不鸣。多火邪。 久咳声哑，多金破不鸣。多气虚精伤。 咳嗽多涕，鼻塞不通，多是感冒。其病易愈。 咳嗽顿作，连声不绝，多为顿咳。病较难愈。 （六）问口辨病论问答： 口眼歪斜，是风痰阻于头面经络，阳明内储痰浊，太阳外中于风，风痰阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养个，故不用而缓。无外邪之处，气血尚能运行，相对而急，缓者为急者牵引，故口眼歪斜。治宜祛风痰通经络，止痉挛，使风去痰消，经络畅通，则病可愈。 口中甜腻，脾有湿热； 口中作咸，肾虚所致； 口中味淡，胃有湿浊，多脾胃虚； 口中作酸，消化不良，胃肠积滞； 口中作苦，肝胆有火，胆火上炎； 口中作嗅，胃中有热，消化不良； 口中溃烂，心脾积热，重则口疮； 口干咽干，阴虚火旺，真阴内亏； 口中白痟成片，为哦口疮； 口唇发焦，多为食积； 口唇焦干，食积脾热； 口唇赤肿，是为热甚； 口唇鲜红，阴虚火旺； 口唇色淡白，气血不足； 口唇色白肿，是为唇风； 口唇色淡青，风寒束表； 口唇色红赤，是为热甚； 口唇色红紫，瘀血互结； 口唇色撄红，暴泻伤阴； 口唇歪斜的，是为中风； 口禁而不语，是为痉病； 口闭而难开，牙关紧闭，多属实证； 口周围苍白，面颊潮红，为腥红热。
杨磊 2022-10-25阅读量1456
病请描述：甲状腺疾病患者能接种新冠病毒疫苗吗？ 原创 李玉姝 单忠艳 蝴蝶书院 2021-01-09 13:13 引 言 新型冠状病毒COVID-19在全球肆虐，接种疫苗成为预防病毒感染的一个重要措施。我国已经有新型冠状病毒疫苗（新冠疫苗）获批上市。甲状腺疾病患者是否可以接种新冠疫苗成为医患共同关注的问题。 中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科，国家卫健委共建甲状腺疾病诊治重点实验室的李玉姝、 单忠艳两位专家为大家带来专业解答。 新冠疫苗是新研发的疫苗，尚无法获得甲状腺疾病患者注射疫苗后免疫应答效果和不良反应的相关资料。结合甲状腺疾病的分类和特点、其他同类疫苗的预防接种技术指南、专家共识及相关研究结果，以及目前国内外对新冠疫苗接种的专家建议，回答甲状腺疾病患者最关心的几个问题。 新冠疫苗能不能接种？ 能否接种疫苗主要取决于两方面： 接种疫苗后是否可产生有效的免疫应答，发挥保护作用； 是否发生不良反应。 2020年12月批准上市了中国自主研发的新冠病毒疫苗。据报道我国新冠疫苗累积接种已经超过450万剂次，保护率为79.34%，安全性良好，总的不良反应发生率与常规接种的几种灭活疫苗很接近，主要的表现是局部疼痛、硬结，轻度发热比例低于0.1%，过敏反应等比较严重的不良反应发生率大约为百万分之二 。以上信息充分说明了我国上市的灭活病毒疫苗在目前已经接种的重点人群中的有效性和安全性。 我国上市的新冠疫苗 是什么样的疫苗？ 目前我国获得国家药监局批准附条件上市的是新冠病毒灭活疫苗，是国药集团中国生物北京公司生产的。该疫苗的成份有灭活新冠病毒及含氢氧化铝等辅料。生产新冠疫苗的技术至少有5类：分别是灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、减毒流感病毒载体疫苗和核酸疫苗。灭活疫苗就是用物理、化学方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂。大家熟知的百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒、甲肝和HPV疫苗都是灭活疫苗。铝盐用作疫苗佐剂以增强免疫反应，已有将近百年历史。甲型肝炎、乙型肝炎、含白喉破伤风的疫苗都是用的铝盐做辅料。 什么样的人群不能接种新冠疫苗？ 汇总我国新冠疫苗药物说明书和知情同意书，下列情况禁用或慎用： 已知对疫苗任何一种成分过敏者。过敏体质者； 发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者； 有惊厥、癫痫，神经系统疾病及精神系统疾病个人史或家族史者； 严重慢性疾病，严重的肝肾功能损伤，药物不可控制的高血压，糖尿病严重并发症，出血性疾病，恶性肿瘤患者； 妊娠期和哺乳期妇女； 先天性或获得性免疫缺陷病的患者； 其他 甲状腺疾病能不能接种新冠疫苗？ 结合甲状腺疾病患儿儿童计划接种专家建议和应用经验以及2021年1月5日北京市疾病预防控制中心发布关于甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引（第一版），总结甲状腺疾病是否能够接种新冠疫苗的几种情况，供甲状腺疾病患者参考。 01 甲状腺功能亢进症患者 1）甲亢未控制的患者： 第一、营养状态差，免疫功能异常影响疫苗的免疫反应且增加副作用风险； 第二、发热、心悸、腹泻、头晕等甲亢症状易与疫苗注射后的不良反应相偶合，不利于鉴别。因此甲亢控制不佳的患者，建议不宜接种疫苗，待甲功控制平稳后再接种。 2）初用或刚换用抗甲状腺药物的患者： 抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶不作为疫苗接种的禁忌。但是，个别患者应用抗甲状腺药物初治期容易发生药物不良反应如过敏、荨麻疹，或粒细胞缺乏引起发热、咽痛等症状，易与疫苗的副作用混淆。因此上述患者暂缓接种疫苗。抗甲状腺药物的副作用最常发生在用药的头3个月，如果没有药物的副作用发生，甲亢控制，再接种。 3）甲亢放射性碘及手术治疗的患者： 因为两种方法治疗甲亢后，甲功都会变化，应暂缓接种疫苗。在治疗后一个月，综合评估患者身体恢复情况以及甲状腺功能，再决定能否进行接种。 4）任何甲亢患者在接受抗甲状腺药物治疗期间均有可能出现病情反复，接种疫苗后，因病情反复表现出的甲亢症状可能与疫苗不良反应出现时间偶合，应注意鉴别。 02 甲状腺功能减退症患者 1）甲减未控制的患者：应暂缓接种。 2）甲减并服用左甲状腺素（例如优甲乐）甲状腺功能正常患者：可以接种。 03 甲状腺自身抗体阳性的患者 甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性的患者，目前没有证据显示有预防接种相关的禁忌。 04 甲状腺相关眼病（甲亢突眼） 1）活动性甲亢突眼患者：属于疾病的急性期，不建议接种。 2）甲亢突眼正在用糖皮质激素治疗的患者：因大剂量糖皮质激素抑制免疫反应，降低疫苗效果，且治疗中的患者通常在眼病活动期，应暂缓接种。糖皮质激素治疗结束后再评估是否接种。 3）甲亢突眼应用利妥昔单抗治疗的患者：应用生物制剂利妥昔单抗（RTX）治疗显著抑制体液免疫反应，RTX治疗后6个月内应暂缓接种疫苗，拟再次用药前4周内不宜接种疫苗。 4）稳定期甲亢突眼患者：参考甲亢患者接种疫苗注意事项。 05 甲状腺结节和甲状腺癌患者 1）甲状腺良性结节患者：如果甲功正常，不影响疫苗接种。 2）分化型甲状腺癌术后患者：我国上市的新冠疫苗禁忌证中没有提及恶性肿瘤。但是在某个接种新冠疫苗知情同意书中提及恶性肿瘤为禁忌。对于乳头状甲状腺癌患者肿瘤已经切除、无肿瘤复发和转移证据、行左甲状腺素（例如优甲乐）治疗、甲功平稳，能否接种新冠疫苗缺乏临床数据。 06 亚急性甲状腺炎患者 1）亚急性甲状腺炎：有发热、颈前疼痛、周身不适等症状，属于疾病的急性期，应暂缓疫苗接种。治愈后和甲功经治疗正常，可以接种疫苗。 2）鉴于注射流感病毒疫苗后有发生亚急性甲状腺炎的个案报告，建议新冠疫苗接种后如出现发热、颈前肿大、颈部疼痛等症状时应注意鉴别是否诱发了亚急性甲状腺炎。
费健 2022-05-01阅读量9074
病请描述： 中华预防医学会 中华预防医学会疫苗与免疫分会 中华实用儿科临床杂志, 2021,36(11) : 801-810. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20210308-00273 百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，常表现为反复剧烈咳嗽，可持续1～2个月甚至更长时间。百日咳曾是全球婴幼儿死亡的重要原因之一。目前，即便在百日咳白喉破伤风联合疫苗(百白破疫苗)接种率较高的国家，百日咳仍是一个备受关注的公共卫生问题[1]。特别是自20世纪80年代以来，在美国[2]、加拿大[3]、澳大利亚[4]等高疫苗覆盖率的国家，百日咳发病率在保持多年低水平后再次呈上升趋势，部分地区甚至出现暴发疫情，国际上称之为百日咳再现(pertussis resurgence)。对此，中国专家高度关注，在进入21世纪之后，中国百日咳报告发病率尚处于较低水平时，中华预防医学会曾于2010年召开百日咳专题会议，并于2011年出台《百日咳免疫预防专家共识》[5]。此后，中国医疗卫生机构加强百日咳防治工作，部分省份积极开展监测工作，全国百日咳报告发病率呈现上升趋势[6]。2019年全国百日咳报告病例数超过3万例，与20世纪80年代末报告水平相当，报告病例以婴幼儿为主。近年来，中华预防医学会多次组织专家对百日咳流行趋势进行研讨，认为国内存在百日咳大范围流行或集中暴发以及婴幼儿因百日咳致死增多的潜在风险。面对这一新形势，中华预防医学会参考国外提出的“全球百日咳行动计划(Global Pertussis Initiative，GPI)“工作模式，于2017年发起“中国百日咳行动计划(China Pertussis Initiative，CPI)“，组织相关专家研究形势，分析问题，提出对策，重点对近些年来百日咳研究的最新进展、流行趋势和免疫策略进行讨论和研究，形成本专家共识。 1 国际上认为百日咳再现具有复杂的影响因素 百日咳再现的原因十分复杂，从传染病流行的三个环节(传染源、传播途径和易感人群)和两大因素(自然和社会因素)的角度来看，百日咳再现的影响因素既与一些客观因素密不可分，也与一些主观因素的变化直接相关。2015年8月，世界卫生组织(WHO)在百日咳立场文件中指出[1]，百日咳再现的可能因素包括医务人员对百日咳的知晓度和关注度的提高、监测敏感度的提升、聚合酶链反应(PCR)等实验室检测技术的应用、部分地区疫苗接种率下降、疫苗保护效果不佳、疫苗接种后保护作用持续时间较短等。Domenech de Cellès等[7]指出，各个国家百日咳的监测意识、监测标准、监测体系和监测方法等存在巨大差异，这也可能是导致各国数据有明显差异的原因。另有学者认为，百日咳再现还与菌株的变异、疫苗犹豫导致的疫苗覆盖率低、无细胞百日咳疫苗黏膜免疫弱等因素相关[10]。Martinón-Torres等[11]从微生物、疫苗、监测、接种率、诊断和社会等6个方面分析了当前在百日咳防控中所面临的主要挑战(图1)。 图1 控制百日咳的影响因素及其面临的主要挑战[11] 有些学者提出百日咳传播模式的转变是百日咳再现的一个重要因素[12,13,14,15,16]。针对百日咳新的流行特征，Hewlett和Edwards[12]提出疫苗使用前后百日咳不同传播模式的理论(图2)。该理论认为，在疫苗大规模接种前，多数病例为儿童，百日咳处于高流行时期，青少年和成人通过反复接触百日咳鲍特菌致使体内抗体维持在较高水平，且孕妇体内的高水平抗体还可通过胎传抗体间接保护出生不久的婴儿；这一时期的显著特征是百日咳鲍特菌主要由儿童向青少年和成人传播。在疫苗大规模接种时期，儿童因普遍接种疫苗而受到保护，百日咳发病率降低并一直处于低流行状态，导致儿童体内抗体随时间逐渐衰减，此后发生的百日咳病例，多为抗体已衰减至无保护作用的青少年、成人及尚未到疫苗基础免疫接种时间的婴儿；这一时期的显著特征是百日咳鲍特菌主要由青少年和成人传播给婴儿，并被许多研究报告所证实，如国外学者研究发现未接种百日咳疫苗的婴幼儿病例，其主要传染源为青少年和成人[13,14]；在加拿大、法国、德国和美国开展的研究显示，76%～83%的婴幼儿病例是由以父母为主的家庭成员传染所致，提示在家庭型发病模式中，成人是婴幼儿百日咳病例的主要传染源[15]；Kowalzik等[16]研究证实，在欧洲、拉丁美洲和部分亚洲国家，成人尤其是父母是婴幼儿百日咳的最主要传染源。 2 中国已有百日咳再现的研究报告 自百白破疫苗纳入儿童计划免疫之后，中国百日咳的发病也出现大幅下降，一度被认为得到有效控制。在国外报道百日咳再现之后，中国学者重新开始对百日咳予以关注。2002年，Wang等[17]报道2000年6月至2001年5月北京儿童医院因呼吸道感染住院的婴幼儿中，11%的患儿百日咳鲍特菌培养阳性，提示百日咳发病已不少见。2011年，张颖等[18]和黄海涛[19]通过监测证实，在接种率维持高水平的同时，天津市百日咳发病较以往明显增加，已具有百日咳再现特征。近年来，陕西省、广东省、山东省、重庆市等也发现百日咳局部暴发或流行[20,21,22,23]。部分临床研究也报告百日咳病例异常增多的现象[24]。上述研究结果显示，尽管全国范围尚未形成百日咳再现的情形，但部分区域百日咳病例异常增多甚至流行的事实，与国外发达国家百日咳再现并无原则性差异，这一观点已被业内多数专家所认可。因此，目前有必要深入研究中国百日咳发病的历史和形势，并结合国外百日咳再现的研究进展，分析中国百日咳再现的原因及其影响因素，探讨今后的防控策略。 尽管中国近年百日咳报告发病呈逐年上升趋势，但实际发病仍可能被严重低估 中国百日咳报告病例数呈上升态势，与国际疫情趋势基本一致 在疫苗使用前，中国百日咳年报告发病率为100/10万～200/10万[25]。自20世纪60年代，中国开始接种百白破疫苗，并于1978年将百白破疫苗纳入儿童计划免疫，百日咳发病率大幅下降，2006年至2010年百日咳年均报告发病率已降至0.2/10万[26]。近年来，虽然中国3剂次百白破疫苗报告接种率保持在99%以上[27]，但百日咳报告发病率却呈现上升趋势[5,28,29]，2019年报告发病率达2.15/10万。而国外百日咳报告发病率较国内更高，汇总分析2001年至2019年WHO网站(https：//apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/)公布的百日咳疫情，并与中国的疫情数据进行对比发现，美国、日本和印度同期的发病率均显著高于中国(图3)。如2019年美国3剂次百白破疫苗报告接种率为94%，百日咳报告发病数为15 662例，报告发病率为4.79/10万；澳大利亚3剂次百白破疫苗报告接种率为95%，百日咳报告发病数为12 021例，报告发病率为47.7/10万。值得注意的是，对于百日咳病例诊断，中国除个别省份部分医疗机构开展实验室诊断以外，其他机构基本以临床诊断为主，而美国和日本等主要基于实验室诊断。 图2 2001年至2019年中国、美国、日本和印度百日咳报告发病率 此外，从病例年龄分布来看，近些年国外大年龄组儿童、青少年和成人感染百日咳的报道日渐增多，而中国百日咳发病的主要人群为青少年、未接种或未全程接种百日咳疫苗的婴幼儿[30]。欧盟国家2018年百日咳报告显示，≥15岁人群报告病例数占总报告病例数的62%，＜1岁婴儿仅占10%左右[31]。而我国2011年至2017年百日咳报告病例以＜1岁婴儿为主，占64.33%[6]。国内外百日咳报告病例的年龄分布差异，可能与中国对青少年和成人百日咳疾病认识和诊断意识低，从而导致漏诊、漏报有关。 3 中国百日咳发病情况仍可能被严重低估 通过检测人群血清中针对百日咳毒素(pertussis toxin，PT)IgG(PT-IgG)抗体阳性率，可以估算百日咳感染率。天津市2010年至2012年4～83岁人群估算感染率为10 852/10万[32]；北京市2010年3～69岁人群估算感染率为5 400/10万[33]，2012年≥5岁人群估算感染率超过6 000/10万[34]；广东省2010年＞7岁人群估算感染率为9 395/10万[35]；重庆市2011年通过对健康人群血清学结果估算，百日咳感染率为7 290/10万[28]。尽管在方法学上尚无法区分PT-IgG抗体阳性是由疫苗还是自然感染所致，但由于疫苗诱导抗体可能衰减较快，故估算感染率仍可侧面反映中国百日咳实际感染率被严重低估的现状。此外，中华预防医学会疫苗可预防疾病儿童百日咳临床调查研究协作组研究发现，2008年至2009年，上海市、重庆市、银川市、昆明市等地区≥6岁连续咳嗽2周以上的儿童和青少年中实验室检测的百日咳感染率为11.3%[36]。 目前中国现行的百日咳病例报告依赖于传染病网络直报信息系统，其是基于各级医院疫情报告的被动监测，而主动监测与被动监测报告发病率差异甚大。如张颖等[18]研究发现，百日咳社区监测的人群报告发病率是同期医院报告发病率的12倍。黄海涛等[32]基于主动监测的研究发现，主动监测报告发病率是同期被动报告发病率的16.22倍。主动监测与被动监测报告发病率之间的差别，既提示被动报告敏感性差、存在漏报现象，也表明中国百日咳实际发病率可能被严重低估。近期的研究发现，百日咳实际发病情况远较报告的结果严重，可能有高达95%的感染者未被诊断和报告[37]。其实，国内外均不同程度存在百日咳报告发病率低于实际发病的状况，究其原因，可能与以下因素有关：(1)青少年和成人症状不典型，常不就诊。青少年和成人百日咳患者常表现为无症状、轻微咳嗽或持续性咳嗽[38]。(2)百日咳病例实验室诊断比例低。Aksakal等[39]对6～14岁长时间咳嗽的学龄前儿童血清学检测发现，16.6%的调查对象有近期百日咳感染的血清学表现，但并未被诊断为百日咳。(3)临床诊断标准不统一。不同国家和地区采用的诊断标准有所差异，百日咳再现促进了对不典型百日咳的认识，暴露了现行标准的不足[40]。(4)医师对百日咳的诊断意识不足[41]。在经历了百日咳长年低发之后，临床医师对百日咳的警觉不高，即使遇上此类病例，也常常使用诸如类百日咳、百日咳综合征等不规范的诊断名称。(5)实验室检测条件的局限性。百日咳实验室检测受标本采集、采样时间、疫苗免疫史和抗生素使用等因素影响，PCR和细菌培养在疾病晚期敏感性不高，血清学检测在方法学上存在一定的缺陷，目前中国大多数医院未开展相关检测工作。(6)疫情报告和管理方面的客观影响。百日咳在中国属于法定传染病，临床医师有时因疫情报告繁琐而将疑似病例诊断为上呼吸道感染等其他病名，从而减少了医院的病例报告数。 4 中国百日咳防控工作的思考与建议 面对百日咳再现这一挑战，中国疾病预防控制管理者和专家以及广大医疗卫生领域的工作人员应保持清醒的头脑，积极探讨应对策略。为此，中华预防医学会倡议CPI，将联合有关单位和专家从技术方面开展一些前期工作，其主要工作任务是进一步推动和组织百日咳防控等关键技术的研究，特别是提出完善百日咳临床诊断、治疗与病例报告标准，加强百日咳主动监测、完善流行病学调查和实验室检测及完善中国百日咳防控策略等技术建议。同时，不定期地将有关研究结果和建议，以专家共识等形式向相关领域的专业人员进行介绍，必要时上报国家有关部门。从目前中国百日咳防控工作的进展情况来看，建议中国今后加强以下相关工作。 4.1 加强百日咳监测工作，积极开展主动监测 疾病监测是制定有效控制措施的基础。WHO鼓励全球各国针对百日咳(尤其是实验室确诊病例)开展科学的流行病学监测，以监测疾病负担和免疫接种的效果。近年来，多个国家报道了百日咳再现现象，且多有青少年和成人病例增加的报道。中国监测系统的数据显示，虽然近年百日咳发病率有上升趋势，但尚处于较低水平，且主要发病人群为婴幼儿，与国外报道不同。研究显示，中国主动和被动监测模式下的百日咳报告发病率和流行特征有较大差别，提示中国监测系统的敏感性可能存在不足。建议加强流行病学和实验室监测工作，积极开展主动监测，了解中国百日咳的真实疾病负担和流行特征，分析其传播模式，为制定针对性的防控措施和免疫策略提供科学依据。 4.2 完善百日咳临床诊断标准，提升百日咳防治水平和报告意识 疾病诊断是防控的关键。近年来的百日咳再现过程中，临床医师对不典型百日咳的认识、实验室检测方法等水平提高，同时比较国内外诊断标准的差异后发现中国当前百日咳临床诊断标准(WS-274-2007)的不足[39]。一方面，由于疫苗的使用，百日咳报告发病在中国长期处于低水平流行且临床症状典型病例减少，导致目前临床医师对百日咳的认知与防治意识不足，常常漏诊、误诊不典型病例。另一方面，百日咳实验室诊断受患者发病到采样时间间隔及标本种类、质量、运输条件、抗生素应用等多种因素影响，导致百日咳鲍特菌分离困难；同时恢复期与急性期双份血清抗体4倍增长的诊断要求在实际操作中较为困难，且无助于急性期诊断[69]。不同年龄和疫苗接种史患者罹患百日咳临床症状的差异增加了百日咳临床诊断难度。为提高百日咳诊断水平，建议更新百日咳诊断标准，如依据不同年龄特点制定临床诊断建议，考虑百日咳鲍特菌核酸检测、单份血清PT-IgG抗体等已在欧洲等国家应用多年，应将这些成熟且公认的实验室检测方法纳入诊断依据[70,71]。为提高百日咳防治水平，建议在加强实验室检测能力建设的同时加强对临床医师百日咳诊断的培训，提升对百日咳的防治意识与警惕性。 4.3 加强百日咳实验室诊断方法的研发和评价，提高检测能力和水平 百日咳再现凸显了采用标准化病原学检测方法开展疾病诊断的重要性，缺乏灵敏、特异的实验室诊断方法将导致不同国家或地区之间百日咳的报告存在较大差异。准确的实验室诊断也是鉴别其他病原体感染导致的类百日咳或百日咳综合征的重要手段。及时做出百日咳诊断，合理给予敏感抗生素治疗，可有效缓解患者症状、控制传播；同时，对高危人群开展暴露后预防，可以保护未接种疫苗或未完成免疫程序的婴幼儿，降低感染百日咳后发生重症病例和死亡的风险。准确诊断百日咳还是揭示特定年龄组人群百日咳发病趋势的重要前提，这对于评估疫苗保护效力或效果的变化、细菌适应性菌株的出现有重要的参考价值[72]。接种含PT成分的无细胞百日咳疫苗对现有以PT-IgG抗体为基础的血清学诊断方法带来了挑战，建议针对疫苗中不含有的抗原成分开展研究，寻找可替代PT抗原的其他成分来开展血清学诊断。PCR是诊断百日咳感染的敏感方法，可弥补疾病早期开展细菌培养和后期开展血清学诊断的不足，无论疾病处于何种阶段均可使用，但在设计PCR靶标、提高检测敏感性和特异性等方面尚需要更加标准化。总之，建议加快百日咳实验室方法的临床研发和评价，将标准、灵敏、快速、无创、价廉和便捷的方法运用于临床和公共卫生实践。 4.4 加快含百日咳成分新疫苗的研发、生产和引进 目前我国DTaP生产仍采用共纯化工艺，存在批次间抗原比例不稳定等问题，建议促进以组分纯化工艺为基础开展新型疫苗研发。一般来讲，无细胞百日咳疫苗产生的免疫力与全细胞百日咳疫苗相比，由于诱导免疫方式不同，前者的抗体衰减更为迅速，且记忆免疫应答低。另外，自DTaP使用以来，百日咳鲍特菌已出现了适应性变异，如发现PRN、PT等毒力因子缺失的临床分离株明显增加。欧洲近期一项研究发现含有PRN抗原的DTaP使用时间越久，PRN缺失的临床分离株比例越高[73]，说明现有百日咳疫苗对该型百日咳鲍特菌感染的保护效力降低。这些结果均提示需加快研制新型疫苗，以提供更全面、高效和持久的保护。此外，对于青少年和成人加强免疫，应针对性地研制或引进国外已批准上市的减量相关抗原的Tdap。 4.5 完善中国百日咳疫苗免疫程序和免疫策略 中国目前含百日咳成分疫苗的免疫程序为3、4、5月龄各接种1剂次DTaP，在18～24月龄加强1剂次DTaP，另在6岁时加强1剂次白喉破伤风联合疫苗[74]。宁桂军等[6]对我国2011年至2017年百日咳流行病学特征的分析显示，在所有百日咳报告病例中，＜1岁婴儿病例数占64.33%；而在＜1岁病例中，≤2月龄占28.05%，3～5月龄占41.95%，即约70%的＜1岁婴儿病例未达到接种DTaP的月龄或尚未完成基础免疫，提示现有的DTaP免疫程序无法有效保护≤5月龄儿童。为了降低婴幼儿百日咳的疾病负担，保护婴幼儿生命健康，建议积极开展研究，探索将中国儿童百日咳疫苗初始免疫提前到2月龄甚至6周龄的可行性。同时，还要探索如何在现有免疫程序基础上开展学龄儿童、青少年和成人、孕妇的加强免疫，如在入学前加强1剂次DTaP，以提高人群免疫水平，控制百日咳鲍特菌的传播。 4.6 加强科普教育，提高公众的认知度和参与防控的主动性 研究表明，百日咳不仅是影响儿童健康且可感染任何年龄群体的呼吸道传染病。虽然青少年和成人罹患百日咳后自身罕有重症或致死的后果，但他们可加剧百日咳鲍特菌在人群中的传播，并最终感染婴幼儿，是当前百日咳再现引发严重后果的重要环节。积极开展暴露后预防工作也是非常重要的防控手段。研究发现，百日咳病例的密切接触者呼吸道样本中百日咳鲍特菌携带率高达8%～83%[75]，对实验室确诊的百日咳病例周围暴露人群积极开展化学药物预防也是阻断细菌传播和控制暴发的有效手段之一[76]。此外，勤洗手、戴口罩等非特异性预防措施均可以有效预防通过呼吸道传播的疾病。因此，结合当前我国防控新型冠状病毒肺炎取得的有效经验，建议今后应进一步加强健康教育和健康促进等科普工作，大力普及公共卫生常识和百日咳防控知识，提高公众对健康共同体理念的认知度以及积极参与公共卫生和防控传染病的主动性。
王汉久 2022-04-06阅读量1.0万