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病请描述：近期流感频发，周围不少人陆续「中招」，而流感病毒亦是暴发性心肌炎暴发性心肌炎的可能病因之一。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其起病急骤、病情进展迅速，早期病死率极高，需要引起重视。本月，中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南最新发布，特梳理要点，以飨读者。一暴发性心肌炎有哪些常见病因？暴发性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素：1、感染性因素病毒感染是主要病因，常见病毒包括腺病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等）、流感病毒、冠状病毒、流行性腮腺炎病毒等。近年来，也有部分新冠病毒感染患者罹患暴发性心肌炎。除了病毒感染外，细菌、螺旋体、真菌、立克次体、原虫、蠕虫和支原体感染也可能致暴发性心肌炎。2、非感染性因素非感染性因素包括系统性疾病（乳糜泻、结缔组织病、韦格纳肉芽肿病、川崎病、嗜酸性粒细胞增多症、结节病、甲状腺毒症）、超敏反应（抗生素、氯氮平、利尿剂、昆虫咬伤、锂、蛇咬伤、破伤风类毒素、美沙拉明）和心脏毒性物质（酒精、蒽环类药物、砷、一氧化碳、儿茶酚胺类药物、可卡因、重金属）。近年来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势，需要引起重视。二暴发性心肌炎有哪些表现？如何诊断？1、临床表现患者常常起病急骤，有发热、乏力、不思饮食、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等前驱症状。此外还有心肌受损表现，血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点，多数患者可出现头昏乏力，甚至黑矇或晕厥；炎症累及心包，可出现胸闷胸痛表现；部分患者可能出现急性左心衰表现（呼吸困难、烦躁不安、出汗等）或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等）；严重者可出现心原性休克（皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至意识障碍等）。2、实验室检查实验室检查可出现高敏肌钙蛋白I或T（hs-cTnI/T）或肌钙蛋白I（cTnI）和B型利钠肽（BNP）/N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）显著升高等心肌损伤标志。3、其他检查心电图可出现低电压、广泛导联ST段及T波改变和传导阻滞等变化；超声心动图检查可呈现弥漫性室壁运动减低、左心室射血分数明显下降、左心室长轴应变下降等特征；炎症（细胞）因子可出现显著变化，尤其是可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）水平显著上升。4、诊断注意事项拟诊患者需通过冠脉造影排除急性心梗等疾病以临床确诊。应尽早行心肌活检明确病理类型。可通过病原微生物检测，自身免疫相关抗体及毒物检测，进一步寻找导致暴发性心肌炎的病因。三暴发性心肌炎如何治疗？1、床边监测包括心电-血压-氧饱和度和出入量监测、有创血压监测、中心静脉压、脉搏波指示连续心排量（PICCO）血流动力学监测等。2、急性期患者救治：以生命支持为依托的综合救治方案（1）机械生命支持推荐血流动力学不稳定者推荐尽早使用IABP，IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时立即启动ECMO或直接启用EMCO治疗（I，A）。Impella单用或连用IABP/ECMO可用于循环支持治疗，TandemHeart作为双心室辅助系统可用于循环支持，当合并右心功能不全或以右心功能不全为主时也可考虑右心辅助装置（ImpellaRP）（IIa，C）。（2）连续性肾脏替代治疗（CRRT）合并器官功能不全，特别是肾功能损伤时，推荐早期使用（IIa，C）。（3）免疫调节治疗①极早使用足够剂量糖皮质激素推荐入院后尽早开始每天3～8mg/kg甲基强的松龙静脉滴注，连续3～5日后依病情减半，至20～40mg/日维持1～3个月（I，A）；②极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白推荐入院后尽早开始丙种球蛋白每天10～20g静脉注射，使用3～5日后减半至5～10g持续应用3日，总量约2g/kg（I，A）。（4）抗病毒治疗对于甲、乙型流感病毒感染导致的暴发性心肌炎，神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是主要治疗手段，推荐常规口服磷酸奥司他韦胶囊（75mg，2次/日），帕拉米韦可作为替代，连续使用3～5日（IIa，C）。除流感病毒外，大部分抗病毒药物非特异性且疗效不确定，因此暂不作特别推荐。（5）血管活性药和正性肌力药①血管活性药常用血管活性药包括多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等，原则上不对暴发性心肌炎患者使用，仅在不具备机械循环支持条件时短暂使用。推荐维持平均动脉压（MAP）在60～65mmHg，尽量减少血管活性药物使用剂量和时间，极早对患者进行机械循环支持或者转诊（I，A）。②正性肌力药 正性肌力药物（左西孟旦、米力农和西地兰）可降低左心室充盈压来改善左心室功能，提高机械循环辅助装置的撤机率（IIa，C）。此外应谨慎使用洋地黄类药物（IIa，C）。（6）一般对症和支持治疗：包括绝对卧床休息，避免情绪刺激与波动，清淡、易消化且营养饮食，鼻导管、面罩吸氧或正压给氧，曲美他嗪等可改善心肌能量代谢的药物，补充维生素，量出为入补液，使用质子泵抑制剂，高热时可物理降温或糖皮质激素治疗（不建议应用非甾体抗炎药物）。（7）并发症预防和治疗①心律失常房颤、房扑及房性心动过速、室速和室颤等快速心律失常者合并血流动力学不稳定者，应立即电复律，无法终止时，推荐尽早使用体外生命支持治疗；血流动力学相对稳定者，可静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮以及快速短效的受体阻滞剂治疗（IIa，C）。心动过缓者首选置入临时起搏器，无条件时可用提高心率的药物如异丙肾上腺素或阿托品（IIa，C）。急性期发生心动过缓者不推荐置入永久起搏器，急性期发生室速室颤患者不推荐置入式心律复律除颤器（ICD）（III，C）；仅在全身病情稳定2周以上传导阻滞仍未恢复时，再考虑置入永久起搏器（IIa，C）②弥漫性血管内凝血（DIC）及时治疗原发病；监测凝血功能，及时发现DIC先兆；纠正反复心脏骤停、循环不稳定、交感兴奋；尽量避免长时间大剂量使用去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等升血压药物；除糖皮质激素和免疫球蛋白外，推荐立即使用新鲜血浆、冷沉淀和血小板或者人工肝等治疗。③ 全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）多数患者在病情好转后SCLS也能得到纠正，重症SCLS患者在机械支持和免疫调节治疗基础上需加大糖皮质激素和免疫球蛋白用量，补充血浆，使用高分子量的羟乙基淀粉注射液帮助恢复血容量；此外还可考虑抗IL-6单克隆抗体等治疗。④感染部分患者有明显肺淤血表现时，或进行气管插管和血管内介入（IABP或IABP+ECMO）等治疗时，建议用广谱抗生素预防感染。持续评估如不合并感染，在拔除循环支持系统后停用抗生素。如已发生感染，应根据病原体培养和药敏试验结果、PCT水平、宏基因检测结果针对性治疗，早期足量使用抗生素，经验性用药应采取「降阶梯」原则，理想状态下应1h内使用，过程中持续动态评估并快速寻找感染源、控制感染病灶以便随时调整治疗策略。无多重耐药性高危患者不推荐联合用抗生素药；病原菌明确、药敏明确时不推荐联合用药；不推荐常规使用抗真菌药
潘凯 2024-01-29阅读量1567
病请描述： 疫苗是用各种病原微生物制作的用于预防各类疾病的生物制品，是感染性疾病最经济有效的防治手段。但对于风湿病患者而言，是否能接种疫苗一直是个难题。 我们知道自身免疫性风湿病患者存在自身免疫紊乱，且使用激素或免疫抑制剂治疗，这两点都会使患者处于免疫受损状态，影响疫苗接种的效果和安全性。但同时，由于免疫受损，感染是风湿病患者常见的并发症，因此风湿病患者更需要接种疫苗来预防和控制感染。 本文我们来讲一讲风湿病患者接种疫苗的注意事项。 1.接种时机 目前多个疫苗接种建议和指南均认为无论何种疫苗，风湿病患者接种疫苗的最佳时机为病情稳定期：（需由您的主治大夫根据症状体征，各检查结果及用药情况综合评估），处于该期的患者可按照常规程序接种灭活疫苗：（只有免疫原性，没有抗原性的疫苗，通常需要反复接种来保持抗体水平）。此时患者接种后的免疫应答可能低于正常接种人群，但仍明显高于未接种人群，而不良反应发生率较健康人群无显著差异。但减毒活疫苗：（带有抗原性的疫苗，免疫力强，效应相对更为持久，但有可能在体内恢复“毒力”引起发病）则应谨慎接种。 病情活动期和正在使用大剂量激素、免疫抑制剂及生物制剂的患者则禁止接种任何减毒活疫苗。至少停用4周或4～5个半衰期后，可考虑接种部分低复制风险的减毒活疫苗(如带状疱疹、水痘、麻疹风疹腮腺炎疫苗)。不同药物停药时间见下表。  2.建议风湿病患者接种的疫苗 （1）灭活的流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗 对于免疫受损的风湿病患者，流感可直接引起继发细菌感染而产生严重后果。肺炎球菌感染引起的败血症、肺炎、脑膜炎等并发症是患者死亡的重要原因。近年来肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂的应用日益广泛，其最严重不良反应是增加了感染的发生率，其中肺炎球菌感染明显增多。因此使用TNF-α拮抗剂的患者建议接种肺炎球菌疫苗。 （2）人乳头瘤病毒（HPV）疫苗 人乳头瘤病毒（HPV）能引起人类皮肤和粘膜的多种良性乳头状瘤或疣，高危型HPV持续感染可能引起女性宫颈癌等皮肤粘膜癌。研究发现，女性系统性红斑狼疮患者感染HPV的风险明显高于健康人，同时宫颈癌发病率也升高。因此建风湿病患者，特别是系统性红斑狼疮患者接种HPV疫苗。 （3）甲肝灭活疫苗、乙肝灭活疫苗 有甲肝、乙肝病毒感染风险的患者均应接种相关疫苗的灭活剂型，且按时评估抗体滴度。2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年自身免疫病患者疫苗接种的建议提出：有感染甲型和/或乙型肝炎风险的风湿病患者接种相应疫苗——特定情况下，需要加强免疫或被动免疫接种。 （4）减毒活带状疱疹疫苗 带状疱疹疫苗没有灭活剂型，但带状疱疹往往好发于自身免疫病及使用免疫抑制剂的患者，且这些患者患病后出现严重皮疹，内脏播散甚至死亡的几率增高。因此使用低水平免疫抑制的治疗，病情平稳的风湿病患者，可考虑接种带状疱疹疫苗。接受大剂量激素或免疫抑制药物的患者则禁止接种。 （5）其他灭活疫苗 如破伤风类毒素疫苗、狂犬疫苗等。在具有暴露风险时均应及时接种。 3.不建议风湿病患者接种的疫苗 常见活疫苗有黄热病疫苗、卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗、减毒流感活疫苗、口服伤寒疫苗、水痘疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗等，以上疫苗均较容易在体内“复活”，应避免或谨慎接种。 其中，2019年欧洲抗风湿病联盟特别提到：风湿病患者一般应避免接种黄热病疫苗。有研究表明，活疫苗卡介苗可能在体内长期存在，当患者用免疫抑制剂时可能回促使其激活。接种卡介苗后可能诱导发生反应性关节炎、赖特综合征、干燥综合征和皮肌炎表现。因此不建议风湿病患者接种卡介苗。 4.新冠疫苗的接种 在新冠肺炎疫情形势严峻的当下，接种新冠疫苗对社会和个人都是一大有效的防疫手段。且相比健康人群，风湿病患者感染新型冠状病毒（2019-nCoV）的风险更高，预后更差。 中国疾病防控中心网站发布新冠病毒疫苗接种技术指南认为：对于健康状况稳定，药物控制良好的风湿病人群是不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 2021年3月美国风湿病学会（ACR）发布了风湿病和肌肉骨骼疾病（RMD）患者接种COVID-19疫苗的指南，建议除对疫苗成分过敏外，自身免疫性和炎症性风湿性疾病（AIIRD）患者应该优先接种疫苗。 中华医学会风湿病学分会联合中华医学会感染病学分会发布的《特殊人群（慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者）新型冠状病毒疫苗接种专家建议》对风湿病患者的新冠疫苗接种提出详细建议，现概况如下： （1）优先接种灭活疫苗，慎重考虑其他类型疫苗； （2）在病情稳定期且无其他禁忌证接种； （3）使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗治疗的患者，疫苗接种时间需作相应调整。具体调整见下表。 总结 风湿病患者接种疫苗前应与主治医生讨论是否处于病情稳定期。了解接种的疫苗类型，谨慎接种减毒活疫苗。在接种疫苗前后相应调整药物。接种后注意是否发生不良反应，及时就诊。接种后注意检测是否达到有效的抗体滴度，若低于保护水平，则考虑重复接种。 参考文献 [1]FurerV,RondaanC,HeijstekMW，etal.2019updateofEULARrecommendationsforvaccinationinadultpatientswithautoimmuneinflammatoryrheumaticdiseases[J].AnnRheumDis，2020,79(1):39-52. [2]武璐璐，龚书识，向诗非，向阳.风湿病与疫苗接种[J].内科急危重症杂志,2021,27(02):102-106. [3]FerreiraIsabelandIsenbergDavid.Vaccinesandbiologics.[J].Annalsoftherheumaticdiseases,2014,73(8):1446-54. [4]中华医学会感染病学分会,中华医学会风湿病学分会.特殊人群(慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者)新型冠状病毒疫苗接种专家建议[J].中华传染病杂志,2021,39(7):398-403. [5]中国国家卫生健康委员会.新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）[J].国际流行病学传染病学杂志,2021,48(2):91-92. 图片来源：医学界及参考文献
王建明 2022-04-18阅读量8748
病请描述：根据近阶段的接种情况，黑龙江省卫健委再次更新了接种禁忌和注意事项，内容更为明确具体，以便于及时向公众和接种人员提供新冠疫苗接种禁忌和注意事项的科学识别和应对，具有参考意义。可以接种情况1.对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏者。2.患有心脏病（心律失常，先天性心血管病、心肌炎、主动脉夹层等）、冠心病、冠状动脉粥样硬化等疾病，非急性发作期者。3.健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群。4.药物控制稳定，血压低于160/100mmHg的高血压病患者。5.药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）的糖尿病患者。6.服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功T3、T4与TSH正常。7.稳定期慢性湿疹患者。8.病情稳定、无需药物维持治疗的慢性荨麻疹患者。9.慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显的患者。10.慢性肝炎非治疗阶段，慢性肝炎、肝炎后肝硬化，口服药治疗阶段，肝功正常、病情稳定。11.非活动期肺结核患者。12.脓疱型以外的银屑病患者。13.稳定期白癜风患者。14.慢性阻塞性肺疾病非急性发作期，无明显咳喘患者。15.强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常者。16.抑郁症药物控制良好，生活工作如常者。17.病情稳定的精神疾病患者。18.正在使用各种降糖药物包括注射胰岛素者。19.病情稳定、无需药物控制病情的免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）患者，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。20.恶性肿瘤术后恢复良好，不再进行放化疗者;肾病综合征患者;肾移植后服用免疫抑制药物;艾滋病患者、HIV感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗（这些需要斟酌，建议放在其他情况部分）。21.阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段患者。22.单纯腹泻每日不超过三次，无发热者。23.曾经做过支架、搭桥及安装起搏器手术，术后恢复正常者。24.器官移植术后，恢复良好，体征平稳者。25.脑卒中治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者。26.阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，无其他不适者。27.骨折等外伤，未发生感染和发热者。28.月经期、备孕期、哺乳期，可以接种。哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，建议继续母乳喂养。29.男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。30.侏儒症。31.轻、中度缺铁性贫血，不伴有其他症状者。32.吃保健品或服用保健类中药者。33.阿尔兹海默症、帕金森病患者健康状况稳定，药物控制良好者。暂缓接种情况1.任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃）。2.痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期。3.恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间。4.具有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胃部不适等症状者。5.荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状者。6.诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻者。7.重度缺铁性贫血和（或）伴有肝脾肿大、心功能异常、或合并感染等症状者。8.已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病者。不能接种情况1.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等。2.既往接种疫苗出现严重过敏反应者如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等。3.接种新冠病毒疫苗后出现任何神经系统反应者。4.对疫苗成分及辅料和制备工艺中使用的物质过敏者。灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括;磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。5.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。6.妊娠期妇女。7.患血小板减少症或出血性疾病患者。8.淋巴瘤和白血病患者。9.自身免疫系统疾病病情未控制，激素用量大于每天20毫克，或者正在应用大剂量免疫制剂的患者。其他情况1.如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了新冠病毒疫苗，不推荐仅因接种过新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检查和随访。2.对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。3.新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。4.任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时，不考虑接种时间间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。5.如果先接种了狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一剂次接种，再间隔14天，方可接种新冠病毒疫苗。6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上，再接种新冠病毒疫苗，以免影响疫苗免疫效果。7.既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在痊愈6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。8.在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。9.接种后不建议进行常规抗体检测，且抗体检测结果不能作为免疫成功与否的依据。10.现阶段建议使用同一生产企业的疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一生产企业的疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。11.新冠灭活疫苗需要接种2剂次，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。12.新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。13.现阶段普通群众暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。14.没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。15.其他情况请咨询接种点医生或拨打省内咨询电话。
杨磊 2021-09-23阅读量2.5万
病请描述：- 1 -正在哺乳期，可以打疫苗吗？虽然目前尚无哺乳期女性接种新冠病毒疫苗对哺乳婴幼儿有影响的临床研究数据，但基于对疫苗安全性的理解，建议对新冠病毒感染高风险的哺乳期女性（如医务人员等）接种疫苗。考虑到母乳喂养对婴幼儿营养和健康的重要性，参考国际上通行做法，哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，建议继续母乳喂养。- 2 -孕妇可以打新冠疫苗吗？不可以。根据前期研究的结果显示，肿瘤患者和孕妇如果感染了新冠，其患重症的比例、病死率和其他人群相比是比较高的，所以应该接种疫苗。但是目前关于孕妇使用疫苗的系统研究数据还比较少。一般情况下，如果作为一个新疫苗或减毒活疫苗，我们从慎重角度考虑是不给孕妇接种的。- 3 -接种之后怀孕了，要终止妊娠吗？如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗，基于对上述疫苗安全性的理解，不推荐仅因接种新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检查和随访。- 4 -新冠疫苗能和其他疫苗同时接种吗？暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。但是，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。- 7 -新冠疫苗只有半年的有效期？以后还得打？对已完成免疫接种一年以内的普通人群，现阶段暂不推荐加强免疫。
夏烨 2021-09-18阅读量8897
