病请描述：毫无疑问，PARP抑制剂奥拉帕尼是目前胰腺癌治疗领域的一颗新星。面对越来越多前来“求救”的胰腺癌病人及其家属，我反复告诫不要盲目追随，否则既耽误了病人最佳治疗时间和候选方案，也平添了极大的也是不必要的经济负担。1，奥拉帕尼适应征有限（至少目前）：仅仅具有或疑似具有胚系BRCA基因突变，且前期经铂类药物治疗达到稳定的晚期胰腺癌患者有效。事实上，这部分病人的临床占比仅约5%，90%以上的胰腺癌病人都无效。2，奥拉帕尼疗效有限：针对前期铂类治疗稳定，且胚系BRAC突变的胰腺癌病人，维持使用奥拉帕尼后，仅仅改善的是疾病稳定时间（PFS），而对总生存时间（OS）无益。也就是说，对这一部分病人，奥拉帕尼在一定时间期限内能促进胰腺癌稳定，但并不延长病人的生存时间。借用我于2019年在中国科学院学部所做的“2019-胰腺癌精准治疗进展报告”中一张PPT——奥拉帕尼治疗胰腺癌“虽曙光初现，但任重而道远”。建议晚期胰腺癌病人在考虑使用奥拉帕尼之前，一定要满足以下两个条件（至少目前）：1，前期化疗方案中含铂类，且治疗有效。2，基因检测明确患者存在胚系BRCA基因突变（有证据表明，体系BRCA基因突变也可能获益）。
刘亮 2021-12-09阅读量1.7万
病请描述：间质微环境在肿瘤发生，进展中的作用被日益关注。作为一个罕见肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）的间质微环境状况鲜为人知。目前该领域的研究主要集中于肿瘤微血管分布，瘤内浸润淋巴细胞和其免疫检查点标志物的探讨，微环境内其它非癌细胞或成分的角色尚未公开报道。刘亮教授课题组先前一项研究中已经特异性识别出一组以CD42b+为特征的瘤内浸润型血小板亚群，并证实其分布与阳性比率与胰腺癌病人预后相关；本研究则进一步评估CD42b+浸润型血小板在pNET中的角色和临床价值。结果证实在本中心113例根治性切除术后的pNET样本中，瘤内CD42b+浸润型血小板的阳性率为47.79%，虽然与病人基本病理特征如肿瘤大小，微血管或神经侵犯，淋巴转移等无关；但与缺少CD42b+血小板组相比，瘤内CD42b+血小板阳性浸润组病人的预后明显较差。肿瘤组织内CD42b+浸润性血小板的存在是提示pNET病人预后不良的独立预后因素。另外，在本研究中，我们特意比较了组织内血小板浸润与外周血内血小板丰度之间的相关性，发现外周血内血小板丰度与提示pNET临床病理特征的各种血液学指标及病人预后无关，也与胰腺癌组织内CD42b+血小板的浸润程度无关。提示只有浸润于肿瘤组织，并且特异性标记CD42b+的血小板亚群具有临床预后价值。这项研究首次证实除了胰腺癌外，CD42b+浸润型血小板在pNET中同样发挥促癌作用。根据文献回顾及总结，可能与肿瘤细胞与血小板之间的相互活化，相互诱导有关，如肿瘤细胞能通过直接或间接途径诱导循环血中血小板穿透血管、激活并集聚；而血小板也可通过自身的激活和特异性转化，引起CD42b+血小板的肿瘤内浸润，释放各种分泌因子、外泌体或microRNA，以及作用于免疫细胞等促癌转移。根据本研究结果，课题组推测肿瘤组织内CD42b+浸润型血小板的比率是提示pNET预后的潜在独立因素，也提示针对肿瘤微环境CD42b+血小板的治疗可能有利于改善pNET病人的预后。当然，基于更大样本量的前瞻性研究需要评估和证实这一发现，靶向瘤内浸润型血小板的疗法有待进一步的探索和研究。
刘亮 2021-12-09阅读量1.8万
病请描述： 攻克“癌中之王”取得突破——2021年，胰腺癌病人的5年生存率首次突破两位数，达到10.8%。与10年前相比，几乎翻番。这是癌症学界一个少见的进步，归根结底得益于胰腺癌的综合诊治策略。 然而，胰腺癌综合诊治并非各种治疗的简单相加，它需要秉承3大理念：1，系统性疾病需要系统性诊治；2，精准分型联合同病异治；3，最合适的病人选择最合适的治疗。最终目的是：取得“1+1>2”的效果。 这将对医生的知识储备和临床操作提出了更高的要求。
刘亮 2021-12-09阅读量1.3万
病请描述：经过2020年全年的准备和写作，经过46名专家3次全国范围内的讨论，最终定稿的《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》终于在中国最顶尖的外科学期刊《中华外科杂志》上正式发表（2021新年第一期）。 该指南由北京协和医院赵玉沛院士和上海市胰腺肿瘤研究所所长虞先濬教授担任通讯作者，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科刘亮教授作为第一执笔人，以中国抗癌协会胰腺癌专业委会的名义向全国推出。旨在规范胰腺癌诊疗，从根本上提高病人预后。 值得一提的是，文中详细介绍了近年来胰腺癌诊疗过程中的一系列亮点如：以精准治疗为目的的基因检测逐步普及，以化疗为基石的系统性治疗向手术前“前移”，以重塑肿瘤微环境为目的的免疫治疗，以及维持治疗等新兴治疗模式等。更加令人兴奋的是，这一系列创新性策略正在从临床前研究逐步进入临床实践，给胰腺癌治疗现状带来丝丝春意------- 欢迎大家学习和指正！
刘亮 2021-12-09阅读量1.8万
病请描述：对于胰腺恶性肿瘤患者来说，手术治疗仍是患者获得长期生存的唯一希望。对于需要接受胰体尾切除或全胰腺切除的胰腺恶性肿瘤患者而言，手术实施过程中，为了手术的安全性和肿瘤切除的完整性，通常还需要一并切除脾脏。但是切除一个与肿瘤似乎并不相关，且“健康”的脾脏是否会影响患者术后的生活质量，常常成为患者，乃至医生关注的问题。 肿瘤患者的脾脏真的“健康”嘛？2018年，发表在《Cell》杂志上的文章发现，在荷瘤小鼠的脾脏中存在一种特殊的非免疫性幼稚型红细胞，被命名为“TER 细胞”。TER细胞具有以下特征：（1）具有Ter-119+/CD45−/CD71+/Artemin+的特殊表型；（2）只在脾脏中特定存在而不存在于肿瘤微环境中；（3）由肿瘤细胞分泌的TGF-b诱导产生；（4）以内分泌的方式分泌Artemin来远程促进肿瘤的侵袭转移。2018-2020年三年间，刘亮教授课题组依托复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科的丰富的手术标本，对622例接受胰体尾或全胰腺切除的胰腺肿瘤患者的脾脏组织进行免疫组化和流式染色验证，首次在大批量人源性脾脏样本中明确了TER细胞的存在，并通过流式分选出胰腺癌患者脾脏中的TER细胞进行功能实验，进一步验证了TER细胞能够分泌Artemin并激活胰腺癌细胞GFRa3-ERK信号通路来发挥促癌功能。通过胰腺癌患者临床数据的分析，刘亮课题组发现，脾脏中高水平的TER细胞与患者的不良预后相关。脾脏中TER细胞含量越高，胰腺癌的TNM分期越晚、淋巴结转移越多、血清CA199水平越高。 本研究首次明确了胰腺癌患者中存在高水平的TER细胞，并且此TER细胞能够促进胰腺癌的侵袭转移、缩短患者的生存期。也第一次通过实验数据阐明：胰腺癌患者的脾脏实际上并不“健康”，其中以TER细胞为主的“残余坏蛋”会以远程调控方式，指挥着未来肿瘤的复发和转移；只有切除原发肿瘤的同时“清除”TER细胞，才能真正对患者产生肿瘤学获益。 这一项目，首次为胰腺恶性肿瘤（尤其胰腺体尾部肿瘤）术中同步切除脾脏提供了明确的肿瘤学证据，被国际癌症杂志International of Journal Cancer全文接收并发表，并作为2021年1月该杂志封面。述评认为，这是首次阐释了外科手术的肿瘤学意义，也是基础研究向临床实践转化的典范。 最终，课题组告诫医生及患者：既往外科医生针对某些胰腺恶性肿瘤（如神经内分泌肿瘤，高级别IPMN，SPT等）实施手术的时候，保脾与否，更多考虑的是手术安全性，即外科技术；但通过这一项重磅研究，使无论医生或是病人，在关注手术安全性的同时一定要警醒——只有术后病人的长期生存，才是肿瘤手术的“王道”。
刘亮 2021-12-09阅读量1.8万
病请描述：1，术后辅助治疗的必要性：目前无论国内或是国外指南，均推荐根治手术后的胰腺癌病人需要进一步接受以化疗为主的辅助治疗。主要考虑为：（1）肿瘤是一种系统性疾病。系统性疾病需要系统性诊治，是抗癌治疗的共识。没有任何一种治疗手段能够完全控制或消灭肿瘤，需要我们常常提及的“组合拳”或“鸡尾酒”新型策略。（2）以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶；即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液，淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，即使胰腺癌根治术后存在于人体内的残留癌细胞数量仍然可以达到惊人的10的12次方（打个比方，这个数量的概念类似于目前一百倍的中国人口）。因此，进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，必须依靠全身系统性的药物治疗，而千万避免手术后“一劳永逸”，“前紧后松”的错误思想。（3）目前科学研究的热点在于找到正确的靶点，区分必要或非必要接受术后辅助治疗的病人，同时也对接受辅助治疗的病人进行精准药物筛选，做到有的放矢，同病异治，这是未来的方向。2018年我们课题组构建了一个新型“打分系统”——通过“胰腺癌TNM分期系统+肿瘤分化+术前CA19-9水平”这一联合，有效区分出一部分术后不需要常规开展辅助化疗的I/II期病人，目前该项目正在实施多中心验证。 2，由于目前药物研发的进展迅速，胰腺癌的治疗手段也是层出不穷，总的来说，药物联合是一个趋势：2020年国内外胰腺癌诊治指南均在之前单一化疗的基础上，推荐通过基因检测将术后辅助治疗的方式扩充至“化疗+靶向治疗+免疫治疗”的联合方式，为胰腺癌治疗的多样性和有效性增加了“利剑”。这是近期胰腺癌综合诊治的重要突破，有望在临床推广和普及。 3，有效杀灭这些癌细胞的策略，除了上述一系列抗癌治疗外，更重要的是尽快恢复或提高病人抵抗力。经历了长时间麻醉，根治性大手术，和不佳饮食摄入的一系列打击下，病人虚弱的全身情况（弱抵抗力）将是癌细胞“趁虚而入”的关键。因此，提高手术质量，快速改善病人营养状况，将是抵御癌细胞扩散，早日开展辅助治疗的核心策略。一般情况下，我们建议术后4-8周，是病人接受第一轮辅助治疗的“黄金时间”。 4，重视免疫治疗，提高机体免疫防御能力：（1）传统抗癌治疗如手术，放疗，化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境（土壤）。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，备受关注。（2）免疫治疗种类繁多，不仅仅限于目前以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。但总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。（3）除药物外，丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态，也是维持机体稳定性必不可少的重要条件。
刘亮 2021-12-09阅读量1.3万
病请描述：胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治疗乏术。半个世纪以来，病人的5年生存率始终徘徊在5%左右，半数以上的病人在1年内死亡。然而，2020年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次报道胰腺癌病人5年生存率突破两位数，达到10.8%。而在国内，复旦大学附属肿瘤医院《2020—恶性肿瘤生存报告》也提示，上海地区胰腺癌5年生存率达到10.9%。较之前数据整整翻了一倍，成为胰腺癌诊治历程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控从此翻开了崭新的一页。 胰腺癌生存率取得“巨大飞跃” 根治性手术是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望，但由于胰腺手术的复杂性和高风险性，仍有相当多的病人畏惧手术，转求更为保守的治疗。在欧美发达国家，拒绝手术的病人比例一度超过手术群体；在国内，这一比例似乎更高。近期胰腺癌总体生存取得的“巨大飞跃”，与胰腺癌手术普及率的增加密不可分，即更多的病人认可和接受胰腺癌根治手术，这无疑提高了胰腺癌整体生存率。未来，进一步提高手术切除率是改善胰腺癌生存的一个重要方向，我们希望——1、对可切除胰腺癌，在手术安全性得到有效保障的大背景下，进一步通过社会学或经济学手段的调控和帮助，使更多病人能够“安心”接受手术；2、对于局部进展期不可切除胰腺癌，可以通过有效人群筛选，药物开发或方案联合等众多新辅助/转化治疗手段提高肿瘤切除率，使本无法手术的病人“重新”获得手术机会；3、对于某些合并低转移负荷（如寡转移）的转移性胰腺癌病人（指南推荐是“不可切除”），通过尝试有效的转化治疗以获得手术机会，进而开展有效的联合器官切除，提高病人预后。 综合诊治策略破除“瓶颈”胰腺癌手术近20年来面临的最大“困境”是：在突破手术安全性带来的“生存红利”后，手术本身不再给病人带来生存获益。虽然外科技术不断进步，尤其各种微创技术层出不穷，但事实上，手术疗效本身出现“瓶颈”。因此伴随手术普及率的增加，我们应该探索如何进一步提高手术疗效。基于这一思路，综合治疗理念应运而生。胰腺癌是一种系统性疾病：超过半数的病人诊断之初即为晚期，并伴随转移。即便是接受根治性切除的群体，术后2年内仍有超过半数的病人因肿瘤转移而死亡。没有任何一种治疗手段（包括手术）能够“单打独斗”，完全控制或消灭肿瘤。因此，系统性疾病需要系统性诊治，以“组合拳”或“鸡尾酒”式的综合治疗策略，是胰腺癌生存率显著提高的重要原因。以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶，即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液、淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，传统肿瘤根治术后，存在于体内的残癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012。进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，而这必须依靠术后辅助的全身系统性药物治疗。然而，胰腺癌综合治疗并非是各种手段的简单相加，它需要——1、区分人群：哪些病人需要治疗，哪些病人可以“豁免”？2、区分方式或药物：什么样的治疗方式适合什么样的病人？什么样的病人适合什么样的药物？我们希望达到的最终目的是：最合适的病人选择最合适的治疗；取得“1+1>2”的效果。而实施这一策略的途径是：胰腺癌的精准分型和“同病异治”。 攻克“癌王”的希望 开发新型药物是未来攻克胰腺癌的“希望”，也是开展胰腺癌综合治疗的“利器”。除了传统化疗药物外，近10年来人们对靶向或免疫药物耳熟能详。一项全球范围内开展的“The Know Your Tumor programme”的真实世界研究，证实肿瘤中含有特定基因改变的晚期胰腺癌病人，使用靶向治疗联合其他治疗比只接受常规化疗的病人平均多存活一年（常规疗法18个月，靶向联合治疗31个月）。这无疑给胰腺癌诊治带来了“曙光”。因此，“精准或个体化”成为胰腺癌系统性诊治的基本原则：识别有效分子靶点，区分不同胰腺癌亚群，选择不同药物，达到“同病异治”。未来，我们期待开发更为微创和有效的取材技术，获取有效肿瘤样本开展分析。此外，建立更为敏感的分子检测系统及更为高效的生物信息学分析技术，以快速准确地识别和区分胰腺癌分子分型及有效靶点。技术的进步带给病人希望，我们要用科学的思路来合理安排胰腺癌诊治，不能盲目，不能“跟风”，要依据系统检测结果做到“有的放矢”。 “第四大主流治疗”成重要方向作为“恶液质”特征最为明显的实体性肿瘤，胰腺癌病人往往消瘦、纳差、营养状况极差。加强营养支持，改善病人营养状况是延长寿命，实施一切抗癌治疗的必备条件。中西医对于癌症病人的营养摄入存在分歧，但总的原则却是不变的，我们鼓励病人做到：除药物外，还要有全面丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态。另外，传统抗癌治疗如手术、放疗、化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，是未来胰腺癌治疗的重要方向。目前免疫治疗种类繁多，不仅仅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。最后，借鉴糖尿病或高血压等慢性病的诊治经验，即使不能切除肿瘤，通过提高机体免疫状况，维持基本稳态，将胰腺癌转化为一种可治、可控的慢性疾病也不失为一种良策：即使无法做到对肿瘤的“连根拔除”，但通过综合诊治策略的实施，达到有效的“带瘤生存”，既保证生活质量，又能有效延长生存。 文/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任医师、教授、博导 刘亮
刘亮 2021-12-09阅读量1.5万
病请描述：心脏在右边，肝脏在左边……全内脏器官反位，这种只在平时查阅文献时才有所耳闻的特殊病例，近日来到了复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。这位罕见的胰头肿瘤患者在本周五接受了胰腺外科最复杂的术式——胰十二指肠切除术。正常人做这个手术尚是高难度，再加上该患者又是罕见的“镜面人”，解剖上的变异难以预知，让这例手术“难上加难”！在此之前，国内外合并全内脏反位的胰头肿瘤病例仅有个案报道，中山首例！手术在靳大勇教授、楼文晖教授、王单松教授等胰腺外科团队的支持指导下，由刘亮教授主刀（张磊副教授和韩序主治医生分别担任一助和二助）完成，期间麻醉师、手术护士等给予了完美的协助。手术历时4小时，术中出血仅为100ml，患者全程生命体征平稳，安全返回病房。（插图一）下面我们就一起来回顾一下该例患者的全程精彩诊治经过吧！患者近半年来无明显诱因下出现上腹的持续性隐痛，刚开始两天还可以忍受，此后逐渐加重，伴有恶心、呕吐，到当地医院以急性胰腺炎诊断处理后保守治疗。此后半年间，症状反复出现，近2周患者症状再次加重，当地医生给与腹部CT检查后大吃一惊：首先是发现胰头部有肿瘤，其次是发现“该患者的CT片子要反过来看”。据患者自己说：“医生开始还以为是影像科打印的时候出错了，后来又做了上腹部的核磁共振+胰胆管造影（MRCP）检查后，医生确认是患者的脏器全部反位了------”。由于病情复杂，当地医院建议患者转至复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。刘亮教授在询问清楚患者近半年来的诊治经过后，调阅了患者外院的影像资料，也是大吃一惊，多年的职业敏感性告诉他，这很可能是一例极其罕见的“镜面人”，也就是说，这位患者所有的内脏器官都存在和普通人“反位”的现象。在对患者影像学资料充分分析并加做超声内镜检查后，刘亮教授认为患者胰头部肿瘤为胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），由于其中存在明显壁结节，引起胰管狭窄和胰液粘稠排泄不畅，可能是导致患者胰腺炎反复发作的首要原因。 “镜面人”的生理解剖与普通人相差甚大，手术的复杂程度和难度系数也随之加大，但由于IPMN为胰腺癌“癌前病变”，出现壁结节后癌变几率更是加大。因此，刘亮教授将此特殊病例提交以楼文晖教授领衔的中山胰腺肿瘤MDT进行多学科讨论，各位专家形成统一意见：对该患者实施胰十二指肠切除术是可行的、安全的、必要的！2021年11月19日上午，“镜面人”的胰十二指肠切除手术在复旦大学附属中山医院手术室顺利展开。以下为手术精彩瞬间：进腹后观察到的全腹腔脏器“反位”：切除标本的大体观（胰头[含远端胆管]+胆囊+十二指肠+远端胃）：术后第一天，患者体温、脉搏、呼吸正常，血压112/60mmHg，心率72-80次/分，尿量正常，胃肠减压通畅，腹腔引流为淡血性。状态平稳，恢复如期。患者家属对中山医院，对整个手术团队发出由衷地感谢：正是在全国最具综合实力的复旦大学附属中山医院，正是在如此强大的手术团队面前，如此罕见、如此高难的手术才能迎刃而解------。科学脑补：所谓的“镜面人”，即心脏、肺、肝脏、脾脏、胰腺、胆囊等内脏器官的位置与正常人完全相反。目前医学上对其成因还没有定论，一般认为是跟胚胎发育过程中出现基因突变有关，其发生率极低，全部脏器反位的情况更为罕见。医学常识告诉我们“镜面人”是内脏解剖反位，至于他们的生理、病理是否也存在反位或错位的现象，则完全是未知。正因如此，他们一旦患病，医生若按照常规思维判断则极有可能造成误诊误治。
刘亮 2021-11-21阅读量2.3万
病请描述：今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-11阅读量1.2万
病请描述：作者：复旦大学附属妇产科医院 康玉大家好！我是康玉，红房子医院妇瘤科医生，今天继续来和大家分享一下妇科肿瘤遗传的问题。工作性质的关系，我接触到的都是患有妇科肿瘤的女性朋友和她们的家属，每天都被十万个为什么包围着，最常见的两个问题是：一：“为什么是我？！”这大概是每一个被诊断出肿瘤的患者不约而同的灵魂拷问，很多人甚至愤怒的质问命运的不公。是我做错了什么，吃错了什么，还是被传染了病毒？然而随着手术、化疗、放疗，复发、再手术、再化疗，面对这周而复始的苦难，大多数患者还是会慢慢接受现实，坚强地应对每一个挑战。活着就总有希望，有希望就可能战胜病魔。但面对第二个问题很多人就没那么淡定了，“我的孩子会得这个病吗？”作为一位母亲，如果知道自己的孩子将来有可能和自己一样受苦，这是最难以接受的。因此，有的选择了隐瞒，有的选择了回避，但事实上，我很想告诉他们，如果能通过您的这个疾病，给您孩子带来了预知肿瘤的可能性，并且有机会避免她和她的后代发生这样的悲剧，那是不是也算是一点补偿呢。有的患者曾不以为然地告诉我，我生的是儿子！言下之意，男孩没有卵巢，没有子宫，就不会生这些妇科肿瘤了！在门诊，好几次当我告知陪来看病的儿子也需要去做个基因检测时，经常会看到诧异的眼光“康医生，您这话应该对着我姐说吧，我妈生的可是妇科毛病，但我是男生啊……”那么，男性到底会不会携带妇科肿瘤基因呢？让我们先来复习一个名词解释：常染色体显性遗传。我们知道人的遗传物质大多集中在染色体上，每个人有23对染色体，其中有22对是常染色体，一对是决定性别的性染色体。发生在常染色体上的突变引起的疾病可以“传男也可以传女”。显性遗传是指每一对染色体上，只要有一条染色体出现致病基因就会得病。像我们常提到的肿瘤易感基因BRCA1和2、MLH1，MSH2等都符合常染色体显性遗传的方式，因此，理论上讲儿子或者女儿遗传到父母突变的几率是均等的。那这些基因突变是不是只会导致妇科肿瘤呢？答案是否定的。例如遗传性乳腺癌卵巢癌与BRCA1和2基因突变相关，在女性，乳腺癌风险提高5倍，卵巢癌风险提高10-30倍，而对于男性，前列腺癌，胰腺癌，黑色素瘤的多种肿瘤的风险也会提高，比如BRCA2突变时，前列腺癌风险提高2-3倍，胰腺癌提高4-14倍。我治疗过一个卵巢癌病人，血液中查出BRCA2基因突变，她的爷爷、大伯、二伯都是前列腺癌患者，堂兄患了胰腺癌，怎么劝也不相信有可能存在和妇科肿瘤有关的基因突变，眼睁睁的错失了靶向治疗的机会；而前不久她的弟弟因为查出来携带有BRCA2突变，因此体检发现了极早期的前列腺癌，治疗效果就非常的好。再比如林奇综合征，主要的病因是DNA错配修复基因，如MLH1，MSH2等的胚系突变，如果发生在女性，我们会常常见到的妇科肿瘤有子宫内膜癌和卵巢癌，其他器官的常见肿瘤有结直肠癌，如果是发生在男性，患结直肠癌的风险也可高达45%。因此我们经常会让子宫内膜癌的患者和她的近亲去做个结直肠镜，也是希望能发现早期病变，这样预后会完全不一样。由此可见，对于遗传性肿瘤而言，无论是男性亲属还是女性亲属，在患者发现了胚系基因突变后都应该接受家系验证，来评估自身的癌症风险、以便进一步讨论随访、监测和干预的方案。男性亲属做基因检测除了能评估自身的患病风险，同时还有助于推测子代的风险。很多男性携带了这类突变基因，本身可能不发病，但他们的女儿仍然有50%的几率会携带这个基因，这时候就会出现所谓隔代遗传的现象，孙女和奶奶一样患有卵巢癌也是经常见到的情况。除此之外，了解自己携带致病突变还有一个好处，就是可以通过三代试管婴儿，挑选出不携带这个致病突变的胚胎进行移植，这样的后代无论男女，都不会再受这个基因的祸害了。最后，我想呼吁大家重视自己的家族史，尤其是有遗传性的肿瘤家族史，从源头上发现基因问题，多定期检查，甚至早期干预，这样才能摆脱所谓的“家族遗传”，有更多的时间去陪伴家人、享受生活~让我们一起重视，一起努力，一起摆脱肿瘤的魔咒吧~~
康玉 2021-10-09阅读量1.2万