病请描述：什么！膝盖里竟能长出“有害垃圾”？？？ 32岁的小樊因膝关节游离体刚刚在民航上海医院·瑞金医院古北分院接受了关节镜手术治疗。 半身麻醉状态下的他，在看到了自己关节腔内如海底世界珊瑚般的增生滑膜，以及4枚大小不一的游离体时，连连惊呼“这个膝盖我真不想要了”…… 十二年前的小损伤，竟差点“废掉”了自己的膝软骨小樊在大学时期是棒球社团的主力成员。在棒球这项既讲究战术分工，又讲究身体对抗的“竞技与智慧结合”的运动中，小樊练就了心无旁骛的专注力，任何与目标无关的因素都可以过滤掉--包括2007年的一次膝盖受伤。 而在这次受伤中形成的关节游离体（剥脱性骨软骨炎），也开始在小樊的膝关节中生长着……除了阴雨天膝盖隐隐作痛外，这些游离体并未对小樊的工作生活造成影响。 直到今年7月左腿意外肿胀，疼痛难忍的小樊才来到民航上海医院·瑞金医院古北分院骨科门诊。看到膝盖里取出的游离体，我连膝盖都不想要了…… 在看到小樊的检查报告后，崔孔蛟医生告诉他：膝关节中游离体已经对软骨造成了损伤，必须马上手术取出！ 7月25日，小樊接受了“左膝关节镜下游离体取出 滑膜切除 关节腔清理术”。 因为关节镜手术图像清晰且手术切口小，一般情况下，只需要一个1cm*1cm的切口就可以取出游离体。而小樊“精心培育”了十二载的游离体，因为体型巨大，不得不把切口扩大到3.5cm才得以取出。 半身麻醉状态下的他，在目睹了自己关节腔内如海底世界珊瑚般的增生滑膜，以及4枚大小不一的游离体时（最大的游离体3.5cm*2.5cm），连连惊呼“我连膝盖都不想要了”……就连实施手术的崔孔蛟医生都说“从医十几年，这也是我见过最大的游离体”。 1、关节内的“有害垃圾”VS关节内的“眼睛和手” “游离体”是指关节内有可移动的软骨或骨软骨碎片。关节内游离体可来自软骨，骨软骨或滑膜，可以是完全游离，也可以还有软组织束带相连。游离体在关节内活动，也称为关节鼠。 “游离体”的危害是指，膝关节内的游离体常会造成关节交锁现象。当交锁时，患者会有剧烈疼痛，并且会出现关节肿胀、积液、膝部软弱无力的症状。同时，游离体反复卡于软骨面之间，可导致软骨的继发性磨损，甚至出现交叉韧带的磨损断裂。 因此，节内如果有游离体产生，不论大小，都应该尽快取出。否则膝关节的磨损越来越快、疼痛的症状会越来越重。 2、小切口治大问题的“关节镜手术” 关节镜就是在一根细管的端部装有透镜，再将其插入关节内部，关节的内部构造会清晰地投映在外部屏幕上，是一种“把眼睛和手指放入关节内”的检查治疗方式。 关节镜的优点有切口小，属于微创手术，痛苦小，术后反应小，并发症少，术后第二天即可回家；可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力；术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症；关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。 3、关节镜的适应症 膝·关节镜手术的适应症有 1、运动损伤：半月板损伤，前、后交叉韧带损伤，关节软骨损伤。 2、各种关节内骨折、关节僵硬、活动受限。 3、骨性关节炎(关节退行性变）、痛风性关炎、骨软骨损伤、创伤性关节炎等。 4、膝关节功能紊乱。 5、关节内的良性肿瘤，如滑膜骨软骨瘤。 6、关节内各种感染：化脓性关节炎、结核性关节炎。 7、各种不明原因的关节疼痛。 肩·关节镜手术的适应症有 1、冻结肩(肩周炎)。 2、肩袖损伤。 3、盂唇损伤，复发性肩关节脱位。 4、钙化性肌腱炎。 5、肩峰下撞击定。 6、眩二头肌疾病。 7、肩关节骨关节炎、游离体。 8、肩关节的各种滑膜炎。 关节镜治疗用2个0.5cm的小洞在近乎生理环境下进行检查治疗大部分关节内的疾病，尤其运动损伤、半月损伤及老年骨关节炎等，不影响关节周围肌肉结构，术后第二天即可回家。 民航上海医院·瑞金医院古北分院骨科 崔孔蛟医生 门诊时间：周三上午 周一下午 地址：长宁区红宝石路398号住院部6楼骨科 • • • • • 崔孔蛟关节镜微创团队助您早日恢复关节健康！
崔孔蛟 2020-03-28阅读量1.4万
病请描述：一、介绍 1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。 二、术前评估 1. HTO适应症和禁忌症 选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。 2.术前计划 （1）患者评估 术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。 （2）影像学评估 术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。 （3）计算矫正度数 正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。 选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。 选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。 三、HTO手术技术 1.内侧开放截骨 （1）优点和缺点 内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。 然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。 （2）内侧开放截骨合适人群 内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。 （3）手术技术 患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。 2. 外侧闭合截骨 （1）优点和缺点 由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。 然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。 （2）外侧闭合截骨合适人群 嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。 （3）手术技术 选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。 四、康复 手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。 五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化 HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。 六、临床结果 目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。 Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。 七、并发症 HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。 由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。 神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。 八、结论 HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。 以下是我们科临床中的一些案病例： Case 1 患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。 双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形 左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形 右侧HTO术后正侧位X片 Case 2 患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）
黄泽鑫 2019-12-23阅读量1.0万
病请描述： 前交叉韧带损伤是最常见的运动损伤之一。伤后关节疼痛，稳定性差，影响正常生活，尤其是体育运动。如果没有进行早期修复，常会遗留下不同程度的膝关节不稳，导致软骨磨损。及时手术的患者如果不配合正确的功能锻炼，可能导致重建后的韧带松弛甚至断裂，这也是患者康复阶段最担心的问题。今天，我们就根据国际上有关韧带松弛的文献综述，结合临床实践，深度剖析一下前交叉韧带松弛的相关问题。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮01、韧带松弛是什么？前交叉韧带的作用是限制胫骨前移和旋转，帮助稳定膝关节结构。一旦断裂，胫骨向前的位移会增加，膝关节的稳定性就会变差，易刺激周围软组织并磨损软骨。前交叉韧带重建手术就是要重建前交叉韧带的生理形态，恢复膝关节的稳定性。但是，手术重建只是恢复功能的一半，50%手术+50%康复=痊愈。所以，当患者没有遵循正确的康复训练时，就有可能出现韧带松弛。韧带松弛通常是指患侧胫骨前移和健侧相比差距大于3mm。这种情况下，膝关节又重新回到了不稳定的状态。02、韧带松弛会造成那些影响？膝关节结构复杂，关节周围有关节囊和许多肌肉、肌腱、韧带等软组织，通过这些组织的协作，承受整个躯干的重力，使人能够正常运动。其中任何一个组织出现问题，都会影响膝关节稳定性。当重建的前交叉韧带松弛时，膝关节稳定性就不能保证，其他的韧带负荷加重，软骨和半月板等结构将承受更多的压力和磨损，进而继发骨性关节炎等疾病。因此，术后韧带松弛和韧带断裂后保守治疗的疾病进程相似，相当于手术成果大打折扣。韧带松弛导致的关节不稳就像空手走钢丝膝关节韧带松弛带来的症状往往不易察觉，等到发现时已经出现了病变，例如半月板磨损和髌股关节疼痛。一开始患者可能感受到的是运动时膝关节有酸胀感，一点点的变成疼痛，甚至还会伴有局部肿胀。当患者感受到疼的时候往往说明关节软骨已经严重磨损。面对不可再生的软骨和剧烈的疼痛，最终只能做软骨移植或者膝关节置换手术来解决问题。更加严重的问题是，一旦膝关节出现问题，那么临近的关节髋和踝也会受到影响，发生运动模式的改变，进而诱发其他关节的疾病。03、怎样判断韧带是否松弛呢？叉友很害怕韧带松弛，在做康复训练的时候会更加焦虑。角度下得快了担心会松；滑了一下听到嘎嘣担心会松；走路打软腿担心会松……这里要说明的是：大家不要担心，以上几种情况并不能说明你的韧带松了。角度下得快跟身体素质、术前康复和术后消肿速度有关，正常的下角度方式是不会导致韧带松弛的。膝关节里面嘎嘣响一般是股四头肌肌力弱，髌骨轨迹出现异常导致的，那个响声实际上是髌骨摩擦发出的声音，不是韧带被扯松的声音。打软腿也是肌肉的肌力弱或者僵硬的表现，关节稳定性没有恢复，不能长时间负重。关节的稳定性是由肌肉和韧带共同维持的，所以不要太过恐惧。如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查，或者使用专门的胫骨前后位移检查设备KT-1000，通过固定股骨后给胫骨施加一个固定的力，测量胫骨位移的精确结果，同健侧比较。千万不要自己在家里给自己做抽屉实验，不仅得不到准确结果还可能因为错误动作拉伤膝关节软组织。04、韧带松弛也分人？有的患者感觉自己韧带松了，然而实际上没松；有些患者认为自己韧带很好，却在一段时间后检查发现韧带已经松弛。难道这个也分人吗？事实上，韧带是否会松弛跟损伤情况和术后康复密不可分。如果你的康复过程中遇到以下五种情况，韧带会更容易松弛！1、体质原因。有些患者在前交叉韧带重建手术后，出现了移植的肌腱在骨道内不易愈合或者肌腱血管化进程缓慢等情况，使重建的前交叉韧带没有恢复到理想的强度，在反复的应力作用下，部分纤维断裂，导致松弛。2、没有遵循系统的康复训练。在家庭康复过程中，出现下列几种情况也会导致韧带松弛。过早的进行负重伸膝训练。很多患者认为在腿上绑一个沙袋做训练有利于锻炼肌肉力量，但是过早的负重伸膝会影响韧带生长，尤其是做40°-0°范围内的伸膝训练，这时臀肌和腘绳肌难以协助发力，韧带承受的张力过大，超过了纤维能够承受的极限，就会被拉长甚至断裂。过度追求过伸。练习膝关节过伸的时候，胫骨是前移的状态，这样就容易过度拉伸前交叉韧带，导致松弛。所以训练过伸要遵循科学的方法，循序渐进。训练动作不正确。常见的就是患者练习直腿抬高时，腿没有伸直就抬腿，使重建的韧带承受更大的张力；其他的错误动作，诸如：下蹲时膝盖内扣、膝关节超过脚尖或者发力点错误等，都会使周围肌肉难以协作，导致韧带代偿。训练强度太大。盲目参照其他人的训练方案，尤其是超出患者现有康复阶段的训练，会使肌肉过于紧张僵硬失去力量，无法维持关节的稳定，从而使关节发生晃动。3、联合损伤。一般合并后交叉韧带损伤或断裂、半月板缝合或切除（尤其是后角）、内侧副韧带损伤或断裂，甚至股骨远端或者胫骨平台骨折的情况，都会使膝关节稳定性变的更差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。4、过早增加运动量。比如康复早期过早脱柺，中期走路太多，后期过早跑步跳跃等。由于下肢整体肌肉力量需要循序渐进的恢复，超量的运动会使韧带因承受更大的应力而松弛。比如：走路时支撑相和足跟着地这两个时期，膝关节受到的压力最大，如果肌肉还没有调整好运动模式，韧带就会受到过大的牵拉。这种时候哪怕是做一个转向运动，都会对韧带造成过大的压力，更不要说跑步和跳跃这种对膝关节冲击力强的运动。支撑相和足跟着地时膝关节受到压力最大5、肌力恢复不理想。稳定的膝关节是通过动力稳定和静力稳定共同作用达到的。动态稳定主要来源是肌肉，静态稳定主要是依靠韧带。所以当肌肉的力量和体积和健侧差距明显的时候，动力稳定机制不够，只能依靠静力稳定机制来补偿，韧带的受力会大大增加。所以尽早恢复肌力，尤其是功能性肌力很有必要。功能性肌力不同于绝对力量，不是说躺着负重20kg能完美的直腿抬高，就能在站的时候两条腿一起承受身体的重量行走。功能性的肌力是在身体运动过程中，大脑能够很好的支配肌肉，并且肌肉之间能够协同作用，共同维持关节稳定。综合上面的几条松弛原因你会发现，韧带松弛往往不是创伤性的外伤引起，而是因为反复的超量机械刺激。了解了韧带松弛的原因我们才能更好的预防疾病发生。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 医品汇 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9900
病请描述：膝关节损伤有时候我们没有骨骼的损伤，但是膝关节却有剧烈的疼痛，伴随关节不稳，这只是软组织损伤在家养养就好了吗？在这种损伤中，我们必须要考虑交叉韧带损伤的可能。俗话说“伤筋动骨一百天”，韧带的损伤一点不比骨折简单，甚至更麻烦。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮什么是前交叉韧带？前交叉韧带由纵行排列的胶原纤维束组成，并在较大的功能束内形成紧密的簇状排列。前交叉韧带被关节内滑膜包绕，因此其为滑膜外结构。前交叉韧带的胫骨止点位于胫骨平台，在胫骨嵴前方的前外侧的凹陷处，并位于外侧半月板前角止点的内侧。胫骨附着点较股骨附着点面积大而且牢固。前交叉籾带长为31〜35mm,横截面积为 31.3mm2 。前交叉韧带的主要血供来自膝中动脉，该动脉穿过后关节囊，进入股骨附着点附近的髁间窝内。 其他血供来自供应髌下脂肪垫的膝下内侧动脉及膝下外侧动脉。当前交叉韧带损伤时，血供对损伤韧 带的修复发挥着更重要的作用。前交叉韧带的骨性附着区几乎不对其提供血供。前交叉韧带的主要作用是主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。当膝关节处于屈膝90°及无旋转的中立位时，前抽屉试验约85%的抵抗由前交叉韧带承担。选择性切断前交叉韧带的研究显示：在屈膝状态下，前内束是紧张的，提供主要的对胫骨前移的抵抗作用。而在伸膝状态下，后外束的大部分是紧张的，提供对抗膝关节过伸的主要作用。当屈膝30°-40°时，前交叉韧带的张力最小。当膝关节完全伸直时，前交叉韧带也有一定的限制胫骨旋转及膝关节内外翻的作用。什么情况下容易发生前交叉韧带损伤？前交叉韧带（ACL）断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。前交叉韧带损伤有哪些表现？新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，患者常常感到“啪”的一声，感到膝关节疼痛明显，一般在摔倒在地时不能立即站起，也不能恢复到伤前的活动的水平，甚至伴有行走困难，膝关节在伤后几个小时内出现肿胀，关节穿刺显示膝关节内有积血，甚至感觉伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查（患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性，有利于判断ACL的前内束或后外束损伤）松弛、无抵抗；（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。（5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。前交叉韧带损伤需要和哪些疾病鉴别？1.后十字韧带断裂：往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。2.复发性髌骨脱位：多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。前交叉韧带损伤该如何治疗？保守治疗：保守治疗仅仅适用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，或者身体情况无法耐受手术，或者患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复大部分的日常活动，如上下楼、走路、轻微体育活动，而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等，新的保守治疗则更加重视功能康复。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应佩戴功能性支具（前交叉韧带支具），它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定，避免膝关节出现异常的错动或扭伤，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。手术治疗：目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带，目前可供选择的移植物包括三大类：首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物，第二类是异体肌腱，第三类是人工韧带，均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。一般的，对于运动要求较高的年轻患者，自体肌腱是我们推荐的首选，而对于运动需求较低，年龄偏大的患者，可以考虑使用异体肌腱。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗，重建断裂的前交叉韧带，同时修复撕裂的半月板和关节软骨，恢复运动功能，避免出现过早的关节退变和骨性关节炎。手术后需要佩戴伸直位的膝关节支具，需要扶双拐，患肢不能负重。术后第2～3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，我们推荐使用膝关节被动活动练习器（CPM），术后4周在0°～90°范围内活动，6～8周基本恢复至正常。手术后6周内需要佩戴支具进行保护，患肢不能负重，6周后进行复查，决定开始部分负重的时间。一般我们要求患者在术后8周患肢开始在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后（术后2-3月）可以开始使用固定自行车进行肌肉力量和关节活动度的恢复训练，并且开始逐步进行下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3-4个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼，术后半年可以恢复简单的体育运动，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！致谢：感谢《坎贝尔骨科手术学 运动医学与关节镜》、《实用骨科运动医学》、百度百科及张辉医生、王轩医生等人的分享！附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。
沈炜亮 2019-12-12阅读量9601
病请描述： 浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮膝关节（knee joint）由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，是人体最大且构造最复杂，损伤机会也较多的关节。膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它。膝关节疼痛是常见的关节疼痛疾病，那么出现膝关节疼痛可能是得了什么病呢？以下情况供患者参考和自我评估~~膝关节骨性损伤：1.膝部骨折：如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等，应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能，膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。2.膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位，可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。膝关节韧带、肌腱、半月板损伤：膝关节周围存在半月板及较多韧带、肌腱，有内侧副韧带，外侧副韧带，髌韧带，前后交叉韧带，髌腱，股四头肌肌腱等，半月板及不同韧带、肌腱的损伤导致不同的症状，处理要结合相关检查，患者体征及磁共振等，必要时行关节镜检查。最常见的有以下几种病因：1.半月板损伤：大部分患者有外伤史，伤后逐渐肿胀，伤侧较显著；疼痛往往发生在运动中的某种体位，体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。行走可，但乏力，上下楼梯时尤为明显，且伴有疼痛或不适。病程长者，股四头肌会逐渐萎缩。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为“关节交锁”，是损伤的半月板卡住关节的缘故，部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。2.内、外侧副韧带损伤：本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有淤斑，膝关节不能完全伸直。①内侧副韧带损伤：因膝外翻暴力所致，即膝关节处于伸直位，膝或胫腓骨外侧受暴力，使膝关节过度外展，从而使内侧副韧带断裂，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处。②外侧副韧带损伤：主要因膝内翻暴力所致，即膝关节或小退内侧受暴力，使膝过度内收，从而发生外侧副韧带断裂，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 在严重暴力时，侧副韧带、 交叉韧带及内外侧半月板可同时损伤。3.前、后交叉韧带损伤：①前交叉韧带损伤：当膝关节处于伸直位，受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位，受到外翻暴力而导致断裂，屈膝90°后检查前抽屉试验阳性。②后交叉韧带损伤：当膝关节无论处于屈曲位或伸直位，胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂， 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。4. 髌腱或股四头肌腱断裂：运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时，膝部肿胀，不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂）。应及时手术修复。膝关节炎及滑膜炎疾病：1、膝关节骨关节炎：又称老年性骨关节病，膝关节退变等，是临床较常见的膝关节疾病，步行受限，上下楼梯时明显，检查示可见骨摩擦音，X线检查可见骨质增生，关节腔变小等，治疗主要是多休息，避免劳累及负重，减肥，消炎止痛药物治疗，进一步治疗可行膝关节注射，关节镜治疗等，很少需要手术置换。2、痛风性关节炎: 痛风因为尿酸微结晶引起非特异炎性反应,通过白细胞吞噬、 崩解,从而释放大量胞质和溶酶体酶,使得膝关节软骨破坏、 溶解, 同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素,从而造成疼痛。该类疼痛一般夜间起病较大，多为食用含嘌呤类物质较多的食物引起，严重的膝关节可见红肿，该类患者多有痛风病史或高尿酸血症病史，治疗主要是控制饮食，抑制尿酸的生成或促进尿酸的代谢或排泄。3、类风湿关节炎：类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，有时也可累积膝关节等大关节，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。4.滑膜炎：膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节就会产生积液。主要表现为膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨，不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎，存在很大的致残危机。关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。5.皱襞综合征:皱襞可分膝关节为两个腔, 而膝关节滑膜液可在两个腔内滑动。 皱襞可形成一活瓣, 促进滑膜液流动。 如果膝关节内压力改变, 可导致关节滑膜产生炎性反应, 导致疼痛，若皱襞失去弹性, 可影响髌股关节的滑动, 导致髌股骨的关节面软骨破坏。局部膝关节劳损及髋关节源性、 腰椎源性累及膝关节 ：1.局部劳损：股四头肌肌腱劳损、 髌前皮下滑囊炎、 髌下滑囊炎、 髌尖末端病、 髌下脂肪垫损伤、 胫骨结节骨突炎、 髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤,因为肌肉起止端发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症，从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。2.髋关节源性疼痛：股神经和闭孔神经分支为膝关节的主要神经支配, 但股神经以及闭孔神经分支同时还支配着髋关节, 当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时, 因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛。3.腰源性疼痛：膝关节是由腰骶神经丛神经支配,主要支配为 L3～S2 脊髓节段,研究认为：腰源性膝前疼痛：是因为 L3～L4 后关节损伤激惹闭孔神经引起, 腰源性膝后疼痛：是 L3～S1 神经根受刺激股神经后支损伤引起，腰源性膝外侧疼痛：是由股神经外侧皮支受刺激所引起,腰源性膝内侧痛：主要由于隐神闭孔神经嵌压所致。膝关节肿瘤性疾病：患者往往有肿瘤病史或慢性疼痛史，疼痛厉害，一般的止痛药物难以缓解，常见于老年朋友或有肿瘤病史的患者。检查主要性膝关节磁共振、肿瘤标记物及相关检查。膝关节感染：多为外伤所致，因处理不当或不及时，也有的患者为医源性导致，比如做膝关节穿刺无菌要求不严格，也有一部分患者因免疫力低，败血症等原因引起，处理要对症对因处理。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢王礼彬医生及谢子康等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8885
病请描述： 后交叉韧带损伤（injury of posterior cruciate ligament of knee）为强大暴力所致，后十字韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带（PCL）最为强大。生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后十字韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后十字韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮哪些情况会出现后交叉韧带损伤？1.屈膝位胫骨上端暴力作用：屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并股骨、胫骨及髌骨骨折脱位，此时PCL损伤易被骨折脱位所掩盖而漏诊。2.膝过伸暴力:暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。3.后旋暴力:当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。PCL损伤多见两种情况：一种是高能量损伤：常见于交通事故，高处跌落等，这种情况常常合并有膝关节前侧、内侧、外侧等结构的损伤，因此常常为复合韧带损伤；另一种是运动损伤：这种为低能量损伤，运动员多为孤立的PCL损伤。前者常常遗留膝关节不稳定，严重影响患者行走功能，常常需要手术治疗。后者低能量PCL损伤患者，常常膝关节后向松驰小于2度，常可通过保守治疗获得较满意疗效，但如果损伤程度较重，超过3度后向松驰，也应该积极手术治疗。如果患者还合并有膝关节内半月板损伤则应当早期关节镜下修复半月板，酌情一期或者二期修复重建后交叉韧带。后交叉韧带损伤有哪些表现？急性后交叉韧带损伤患者通常损伤的暴力较大，比如车祸伤，运动中严重的膝关节跪地撞击伤等较容易导致后交叉韧带损伤，有些患者能清楚地感觉到膝关节在损伤瞬间一过性的脱位感觉或者错动感。伤后膝关节活动时有明显疼痛、肿胀等症状，行走困难。而如果急性期未经系统治疗演变成慢性后交叉韧带损伤松驰的患者则可能会有膝关节打软、疼痛、运动或上下楼梯困难无力、使不上劲等感觉。若合并多发韧带损伤如侧副韧带损伤患者则可能出现严重跛行、瘸腿、行走困难等情况。医生怎么判断是后交叉韧带损伤？1.抽屉试验：屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。可如（图1）所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。2.台阶征（step sign）：屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。3.关节穿刺：关节穿刺可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。4.胫骨外旋试验（dial test）：为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位：屈膝30°时与对侧比较外旋增加＞10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤（图2）。判断PCL损伤的影像学检查有哪些？X线片检查：示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附着点可见撕脱骨折，对带有部分骨质从起点或止点撕脱损伤极具诊断价值,而对其他类型损伤无直接诊断意义。MRI：通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区,损伤韧带信号强度增加,而对诊断后交叉韧带损伤有重要意义。急性PCL损伤，MRI确诊率100%。但对于陈旧损伤，有假阴性。后交叉韧带损伤该如何治疗？1.非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征＜10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度＜5°；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。2.手术治疗：早期手术修复韧带适应证：①胫止点撕脱骨折移位者；②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；③严重膝关节脱位，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。晚期PCL损伤手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛＞10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。单纯后交叉韧带损伤：手术主要是行后交叉韧带的重建手术，对于首次治疗的患者可以选择关节镜下打骨隧道手术方法，而对于初次手术失败的翻修患者，最好选择骨镶嵌（inlay）技术。而对于合并其他韧带损伤的复合韧带伤患者，则应酌情在修补重建后交叉韧带手术同时修复重建其他相关韧带。对于特别严重患者甚至需要骨矫形手术以纠正下肢力线。后交叉韧带重建修复手术后通常需要住院1周左右，术后在医生指导下进行系统功能康复锻炼。单纯后交叉韧带损伤患者1-2月内需要驻拐活动，恢复日常生活需要约3个月左右，恢复运动则常常需要10-12个月。而膝关节多发韧带损伤患者康复时间则更长些，通常需要12个月左右。PCL术后该如何进行康复锻炼？由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。：交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。 康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~7天（术后水肿期） 支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼： 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。 直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。 每天锻炼3组，每组20~30次。膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次，每次约1小时。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准： 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高 膝关节能够完全被动伸直 被动屈伸膝关节活动达到0~90度 良好的髌骨活动 膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案： 继续以上练习 增加俯卧位屈膝练习 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度 足沿墙面下滑训练 。站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第三阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准： 主动膝关节屈伸活动度 0~90度 膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案： 髌骨松动 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度； 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼 肌力训练： 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组 Biodex 训练（在医院康复科进行） 主动助力膝关节活动度练习 股四头肌多点等长的力量训练 腘绳肌多点等长的力量训练 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练 游泳池内行走20分钟 功率自行车训练 15分钟术后5~6周锻炼方案： 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节 负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练 前后、侧向跨步训练 单拐步行训练第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准： 膝关节主动屈伸活动度 0~125度 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果） 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果） KT-1000测定无明显改变第四阶段锻炼方案： 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走 热身：功率自行车 15分钟 髌骨松动 膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度 力量训练 ： 单腿提足跟训练：20个/组 功率自行车抗阻力训练：15分钟 蹲起训练：每组20个，每日3组 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练 上下台阶训练 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收 Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行） 本体感觉训练（膝关节稳定性训练） 重心转移训练 向后行走 步态训练第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准： 增强力量，耐力 开始准备功能活动 KT-1000测试无改变 Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周） 股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案： 适应性训练：功率自行车 力量和协调性训练： 包括：等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定） 髋关节训练器训练 等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练 平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练 Treadmill 步行训练 灵活性训练： 膝绕环练习 侧方移动训练 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动本计划应在骨科医生的指导下执行！以上训练版本较为具体和激进，每位患者因根据医生对自己的判断进行训练。！二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢医学百科，江涛医生，江长青医生，张文卿医生等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.1万
病请描述： 人工全膝关节置换术(TKA)是骨科常见手术之一，它作为治疗终末期膝关节疾病的主要手段，有着提高患者的生活质量、减轻疼痛等良好效果。但是，TKA围手术期所发生的并发症需得到进一步的重视和及时的处理。因此，本文就TKA的围手术期的常见并发症作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮我国患骨关节炎和类风湿关节炎的病例数已达4000万，并且每年新增数量不少于30万，且随着人口老龄化的进展，需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)并可以从中受益的病人将越来越多。而TKA作为关节外科相对较大的手术，术中操作复杂，对患者创伤较大。在治疗患者膝关节疾病的同时，TKA也可能给患者带来一系列并发症，其中尤以围手术期的并发症较多。因此，为了获得TKA术后预期效果，需正确认识TKA围手术期并发症及其预防措施，这对患者的安全及术后快速康复有着极其重要的意义。一、切口愈合不良据研究报道，中国行TKA术后切口愈合不良的发生率约在1.3%～3.9%。切口的并发症发生不仅影响患者的术后康复，更重要的是，一旦造成切口感染，很容易导致TKA的失败，需要后续长时间的处理。一般认为，TKA术后切口并发症的发生主要与两方面因素相关：患者的自身情况及医源性操作。切口愈合不良可参照Dennis有关TKA切口并发症的分类方法来进行分类；切口愈合不良可表现为切口脂肪液化、拆线后切口坏死、裂开等。一旦出现切口愈合不良，就意味着需要对患者进行及时、有效的治疗。据众多研究表明，切口愈合不良的发生与患者的自身健康状况有着密切的关系，类风湿性关节炎、贫血、高血压、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟等基础疾病和生活习惯都会增加患者术后切口愈合不良的几率。因此，术前针对具有这些高危因素的患者，应做好术前充分的准备，改善患者自身基础情况再进行TKA手术治疗。其次是医源性因素，研究表明，手术时间长、切口周围软组织损伤过多、手术器械牵拉过度等都将造成切缘损伤，而TKA术中长时间使用止血带，将使切缘处于缺血缺氧的情况，这些操作都将增加切口术后愈合不良的发生率。为尽量避免切口愈合不良对患者造成的伤害，需要采用各种措施减少切口愈合不良的发生，还需要对其早期表现做出关注及治疗。早期切口愈合问题多出现在术后3d左右，初始多表现为切口持续渗液、切缘颜色发红等。此时就需尽早对其进行处理，可采用切口换药、酒精湿敷、切口行红外烤灯等，必要时尽早行局部清创、局部切口敞开、植皮、甚至皮瓣等积极干预。并且密切关注是否存在深部关节腔内感染。二、切口及深部感染感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其发生率一般为1%～2%。深部感染可由切口感染蔓延至深部而成。一旦发生感染，不仅使手术失败，还会使膝关节内解剖结构改变，造成骨缺损、软组织挛缩等，导致膝关节翻修手术难度的增加。因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。TKA术后感染多表现为患膝关节红、肿、热、痛，主被动活动受限，关节部疼痛拒摁，浮髌试验（+）等。Parvizi J提出可结合是验室检查如血沉、C反应蛋白、白细胞总数及中性粒比例来结合判断，也可采用白介素-6、白介素-8、血管内皮生长因子、α-2巨球蛋白、X线平片、CT、MRI、关节穿刺检查等辅助鉴别诊断。膝关节感染一旦发生，往往要经历长期的抗生素治疗，而其中仅约22%的患者保守治疗成功，免受再次手术的风险，因此大部分患者需要进行翻修。多数学者认为，采用二期手术较一期翻修能够更好地控制感染，即首先行原先假体取出，彻底清创，使用骨水泥旷置，术后使用抗生素治疗，待感染控制后行二期骨水泥取出，安装新的翻修假体而感染组织彻底清除后放入的占位器分静态型和动态型两种，清除感染的效果相近。但是与静态型占位器相比，动态型占位器能够保留更多的骨量、防止软组织挛缩，并且在术后有更大的膝关节活动度[(82.9°～92°)vs.(100°～100.1°)]。两者在再感染率、并发症发生率及再手术率上是否有差别还尚待进一步的研究支持。一期假体取出、再次植入假体翻修需要基于一定的条件，包括是否早期发现、细菌培养及药敏、身体状况、局部骨质条件等。三、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。国内TKA术后未行预防性抗凝治疗的患者的DVT的发生率约为30.8%～58.2%。但接受了规律的预防治疗后，中国TKA术后DVT的发生率可降至3.19%，PTE的发生率约为0.17%。VTE常表现为下肢肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，并常有Neuhof征和Homans征阳性的表现，当栓子脱落引起肺动脉栓塞时会出现突发性呼吸困难、咯血、胸闷胸痛、低氧血症等，严重时可致命，需行紧急处理。手术时长超过2h、使用止血带、双侧手术、患者高龄、女性、高身体质量指数等都被认为是TKA术后发生VTE的高危因素。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防VTE的发生，必须从基本预防措施、物理预防及药物预防的方面控制。首先，术中操作轻柔，减少使用止血带的时间，术后抬高患肢，注意围手术期补液等都可以降低VTE的发生率。术后采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，也可达到目的。在药物预防方面，指南建议: 1. 术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物。2.手术前12h使用低分子肝素钠，出血风险增大，不推荐常规使用。术后12h以后可皮下注射预防剂量的低分子肝素钠。3.常用的预防VTE的药物还有磺达肝葵钠、阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、阿司匹林等。4.有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐常规行药物预防。5.药物预防的时间至少10～14d。近年来，也有建议髋关节置换术后应用抗凝药物4周到35d，有利于进一步减低术后VTE的发生率。四、神经血管损伤腓总神经损伤是TKA术后少见但是患者主诉严重的并发症，主要表现为感觉缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。一旦发生腓总神经损伤，虽然功能多可随着时间慢慢改善，但也可能遗留一定程度的感觉缺失和运动功能损害。据文献报导，我国TKA术后腓总神经损伤的发生率约为0.45%～0.92%。其发生的原因可能与多个因素相关: 1.Hoffman板钩位置不当，钩尖部分划伤腓总神经。2.术中为纠正残余屈曲角度或矫正外翻导致的拉伸伤害。3.术后血肿压迫腓总神经，或体位压迫。4.神经阻滞麻醉过程针刺损伤。5.术中止血带使用时间过长。6.术后包扎过紧等。一旦发生腓总神经损伤，首先应去除加压包扎，保持膝关节屈曲20°～30°，并积极使用营养神经药物，必要时行理疗及激素治疗。但经保守治疗后仍未明显恢复的患者，是否应行神经探查减压术仍未得到众多学者的统一意见。TKA术后血管损伤是发生率低但很严重的并发症，据国外的大规模病例研究显示，发生率约为0.09%～0.17%。其表现主要有动脉切断、动脉假性动脉瘤、动脉血栓栓塞等。一旦发生，截肢手术的可能性高达10%～42%。因此术者必须注意术中操作的谨慎，特别是关节后方的松解、清除骨赘等操作时。五、假体周围骨折TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是围手术期最常见的假体周围骨折，其发生率为0.3%～2.5%。胫骨假体周围骨折较少见，在初次TKA术后发生率约为0.4%。许多因素都与增加假体周围骨折的风险相关，例如术后活动量的增加，手术本身引起的骨量减少、内植物造成的应力遮挡，患者自身骨质疏松、高龄、患有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、患有神经系统疾病等。股骨髁上骨折根据Kim等根据骨量、假体固定状态和位置提出的分型方法:Ⅰ型为假体位置良好的稳定骨折，ⅠA型无位移可手法复位，ⅠB型需要进切开复位内固定；Ⅱ型指股骨假体位置不良但股骨远折端骨量尚好可以进行假体翻修的骨折；Ⅲ型为假体对位对线严重不良的粉碎性骨折，往往需要股骨远端重建。股骨髁上骨折的治疗方式的选择应综合考虑假体的位置、骨折的类型、骨质疏松的程度及患者一般情况等，尽量在保证下肢力线的前提下，对骨折进行复位固定，同时保持膝关节的稳定和活动。六、金属过敏关节置换术后由假体释放的金属成分是潜在的致敏原，金属成分所致的皮肤过敏发病率在一般人群中为10%～15%。而在TKA术后的病人，对金属成分斑贴试验结果呈阳性的有20%～25%。但仅有1%的患者出现典型的过敏症状。其症状常表现为过敏性皮炎，以关节假体周围皮肤的湿疹、水泡、红斑、荨麻疹等常见。其不仅引起局部肿痛，还可能导致滑膜增生及假体松动，需引起关注。治疗上可采取保守治疗，即外用抗组胺药物等控制皮炎，必要时可使用糖皮质激素、氯丙嗪等治疗。过敏严重或出现假体松动者，可取出假体，视患者情况，可于一期翻修换成患者不过敏的金属假体。七、关节不稳目前术后膝关节不稳定义为膝关节冠状位松弛超过15°及前后方向位移超过10mm。因TKA术后膝关节不稳需行翻修者约占翻修总数的10%～22%。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节肿胀、积液、假体间的不协调感、行走出现膝内外翻等。其发生的原因主要是由于膝关节周围软组织不平衡造成的，可能是因为术中屈伸间隙不平衡、下肢力线不良，或是因为内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)术中松弛过多等造成。治疗上可首先采取支具制动及股四头肌功能锻炼等方法。保守治疗无效者，可行翻修手术，其重点在于明确关节不稳的原因并针对原因进行针对性的治疗。若假体旋转对线不良，则翻修假体。若为两侧软组织不平衡，则行软组织平衡手术。八、髌股关节并发症髌股关节围手术期并发症包括髌股关节轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等。其中尤以髌股关节轨迹不良最为常见，这不仅会造成膝前区疼痛、髌骨半脱位或脱位，还会加速聚乙烯磨损等情况，影响着人工关节的寿命。影响髌股轨迹不良的因素包括: 股骨假体外旋不足；股骨或胫骨假体内移；胫骨平台内旋；髌骨半脱位、髌骨厚；股骨假体前移较多；膝外翻。因此在术中应根据存在的危险因素给予对应的处理。在术前明显膝关节外翻和胫骨外旋畸形同时存在时，股四头肌的力量将使髌骨拉向外侧，术后容易出现髌股关节轨迹不良。此时，术中应注意纠正内、外翻畸形，并且可适当将胫骨假体于偏外侧并以3°～5°的外旋位置放置，将减少髌骨被外侧牵拉偏移的力量，并且不影响术后正确的力线。九、术后膝关节屈曲受限一般认为，TKA术后膝关节活动度小于90°即可认为明显受限，关节活动范围在50°以内即被称为僵直膝，其发生率约为2%～13%。Rajgopal等认为术前膝关节的僵直状态是术后僵直的独立危险因素，一方面是源于伸膝装置本身的挛缩，另一方面暴露这类膝关节会更多地损伤伸膝装置及周围软组织，导致术后瘢痕形成。而患有糖尿病、神经系统疾病、心脏疾病等基础疾病也是术后膝关节屈曲受限的高危风险之一。为避免术后膝关节屈曲受限的发生，术中应注意软组织松解适当及假体位置放置正确，术后围手术期应予以良好的镇痛，并行积极的屈伸康复锻炼，避免术后的组织粘连造成屈曲受限。十、其他系统围手术期并发症TKA中大部分患者为老年人，患者的基础疾病较多，自身的健康水平较低。且TKA作为骨科的大手术之一，术后发生心血管疾病、呼吸感染、泌尿系感染等系统并发症的几率较高。这些患者需在术前控制好基础疾病，术后也必须加以关注。综上所述，TKA作为一个骨科中成熟的手术，许多病患者已经从中获益。但是，TKA 围手术期的并发症仍需要进一步的关注，只有做好术前良好的基础疾病控制，术中仔细正确的操作，术后规范预防VTE，良好镇痛，科学康复，及时观察、检查有无并发症的早期发生，才能尽量减少TKA围手术期并发症的发生，才能让更多的患者可以从TKA中获得更优异的效果。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 李志文 廖威明 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9380
病请描述： 后交叉韧带（PCL）损伤是一种膝关节常见损伤，主要见于车祸直接撞击胫骨上段的前方、膝关节受伤跪地以及站立时被撞击膝关节后上方等，受伤后胫骨相对于股骨的过伸、外旋和后移。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮后交叉韧带损伤诊断的金标准是体格检查，根据后抽屉试验、台阶征等就可以确诊！MRI诊断后交叉韧带损伤的诊断率并不是很高，由于滑膜较多、韧带有一部分在胫骨平台的后下方以及半月板股骨韧带的存在等原因，关节镜观察后交叉韧带有一定的局限性，并不是诊断的金标准。应力拍片是诊断后交叉韧带损伤既简便又可靠的方法，不但可以确诊后交叉韧带损伤，还能够判断胫骨向后移位的程度，为了使检查的结果更加可靠，建议麻醉下进行，双侧对比。MRI的矢状面是检查后交叉韧带的主要层面，一般无须行胫骨外旋10-15度。正常后交叉韧带的MRI表现：各序列均为低信号。矢状位韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑。矢状位上弓形的后交叉韧带形成一个135度夹角。MRI阅片时要注意半月板-股骨韧带对后交叉韧带的影响，其在矢状位后交叉韧带弓形的上下方可见到小的、边缘清晰的低信号影。后交叉韧带撕裂的MRl直接表现1.韧带实质部撕裂 （根据表现分为3级）2.后交叉韧带股骨附着点撕脱（不多见）后交叉韧带损伤的MRI分级Grade1：韧带内损伤，无长度改变。Grade2：韧带内损伤并长度延长。Grade3：完全性韧带撕裂。后交叉韧带撕裂的间接表现1.髓内水肿：主要是胫骨上段前方的骨水肿，就是平常所说的挡板征或仪表盘征。如果站立位被撞击膝关节后上方则表现为股骨后髁水肿，不常见。2.撕脱骨折：后交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨折较常见。表现为胫骨平台后部有线形的T1加权低信号，T2加权，STIR高信号的骨折线，撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断。3.后抽屉征：因胫骨后沉引起，除非膝关节脱位，否则后移程度不重。4.内侧胫骨平台撕脱骨折：胫骨平台前外侧撕脱骨折（Segond骨折）常常合并ACL损伤。而内侧胫骨平台骨折撕脱骨折则常常合并PCL损伤。5.内后侧胫骨平台的撕脱骨折：国外也进行了相关的研究，主要是半膜肌的牵挂或股骨后髁与胫骨平台内侧缘撞击引起。国外研究认为膝关节屈曲90°轴向载荷是导致胫骨平台后内侧骨折的一种创伤机制，因暴力的不同，既可合并PCL损伤，也可合并ACL损伤。总之，MRl阅片是重要的，但PCL损伤的诊断不要过于依赖MRl，体格检查既是基础又极其关键！二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 米琨 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8622
病请描述： 前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）在膝关节完全伸直时紧张而在屈曲时松弛，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节过度伸直和过度旋转；后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位及膝关节过度屈曲。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮本文讨论前交叉韧带（ACL）损伤/病变的一些常见 MRI 征象。正常 ACL由前内侧和后外侧两束相互缠绕而成，从而在膝关节由屈曲到伸直的位置变化中能相互绷紧。在 T2 MRI 像上呈现中等信号强度，矢状位图像上可看到明显的分层。前边缘在图像中看起来色泽更深。图 1 正常 ACL（A）图中可见前后两束纤维相互缠绕（两个白色箭头），从胫骨走向股骨，其韧带纤维连续。（B）图中可见纤维走行（白色箭头）的坡度与髁间切迹一致（黑色箭头）图 2 在横断面和冠状面图像上可见到 ACL 在髁间切迹（箭头所示）右侧ACL 损伤征象1. 直接征象：T2 像上见韧带不连续。韧带方向走行异常。韧带缺损甚至消失。2. 间接征象：脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象，部位包括：股骨外侧髁、胫骨平台外后侧骨挫伤，对吻性骨挫伤。读片实例图 3 ACL 断裂，图中可见 ACL 走行与髁间切迹不相平行，呈轻微波浪状且有高信号不连续处（白色箭头）图 4 急性 ACL 损伤。左图： ACL（红线）相对于髁间切迹（黄线）坡度过于平整，右图： 在黄色箭头处 ACL 显得不连续图 5 慢性 ACL 断裂，慢性损伤有时难以辨别，可表现为疤痕组织导致韧带走行改变，或坡度降低。上图中白色箭头处显示 ACL 慢性损伤后的残留断端图 6 80% 的 ACL 损伤可在 MRI 图像上观察到骨挫伤，一般在股骨外侧髁和外侧胫骨平台图 7 ACL 撕裂，左图：ACL 撕裂伴外侧髁骨挫伤；右图：股骨髁前部与胫骨后部撞击，由于过度牵拉而使 ACL 撕裂图 8 ACL 撕裂。如图所示，ACL 纤维（黄色箭头）相对于髁间切迹（Blumensaat 线，图中黄线）过于平缓，坡度不够，提示 ACL 有撕裂。该矢状位图像上 ACL 走向突然发生变化源于 ACL 与 PCL 的瘢痕连接（红线）。红色箭头所指为后交叉韧带图 9 冠状位图像上较清楚地显示 ACL 股骨端撕裂。左图：ACL（黄色箭头）虽然坡度正确，但与股骨附着点之间有断裂；右图：在股骨外侧髁内侧与 ACL之间有液体形成（绿色箭头）（韧带缺失征。正常情况下 ACL 与外侧髁之间应当无液体存在）图 10 横断位图像上显示 ACL 股骨端撕裂，在此横断位上本应该清楚看到韧带与股骨附着点的连接，但上图可清楚看到断端（韧带缺失征）（黄色箭头）。从左到右扫描的平面依次下降，看到右边二图中可见 ACL 与 PCL 相互连接（绿色箭头），该征象在慢性 ACL 撕裂中较常见，是由 ACL 断端与 PCL 之间形成瘢痕连接所形成的。但即便 ACL 撕裂后与 PCL 形成瘢痕连接，依然无法很好地保持膝关节的稳定性，因此仍需进行重建图 11 右侧 X 片可见胫骨外侧平台撕脱骨折（Segond fracture），为 ACL 撕裂的重要间接征象。在内旋或内翻应力下导致的外侧韧带附着点的撕脱性骨折，75%-100% 的病人合并有 ACL 撕裂此外力下易导致经典的 O'Donoghues 综合征（The unhappy triad），表现为：1.ACL 撕裂2.MCL（内侧副韧带）撕裂3. 内侧半月板撕裂后有研究报道，在此外力损伤下，LCL（外侧副韧带）损伤比 MCL 更常见。图 12 股骨外侧髁凹陷征 可见外侧股骨髁有一凹陷（condylopatellar sulcus），为另一可靠的 ACL 撕裂的间接征象图 13 ACL 粘液变性。上图 PD 像中可见 ACL 既无方向问题也无不连续的问题，仅有整体略微的肿大。如需更仔细地观察 ACL 病变，则需在 T2 像上读片图 14 ACL 粘液变性伴骨内囊肿形成。正常骨以及周围软组织随着年龄增长老化的现象。黏液样物质从 ACL 纤维被挤压进骨组织内，其临床意义较小，关节镜下所见骨质与 ACL 均无异常图 15 ACL 腱鞘囊肿。退行性病变的一种，与上述黏液样变性的不同是临床上通常表现出相应的症状。可在超声引导下以粗针引流处理。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢骨科时间 Lamjikpaang 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9231
病请描述： 后交叉韧带，在车祸外伤，尤其是一些导致小腿向后活动的动作，都容易引起后交叉韧带，即医生常说的PCL的损伤。那不同的损伤，在影像学上会有不同的表现，有兴趣的患者可以自我对照着揣摩一下，更好的自我评估病情。具体如下：一、完全撕裂浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮（1）直接征象后交叉韧带连续性中断，残余的交叉韧带退缩、扭曲。后交叉韧带缺如，多见于慢性损伤后吸收。后交叉韧带在T1WI、T2WI上呈不规则的高信号，其内未见有连续性完整的纤维条索（2）间接征象内侧胫骨平台的撕脱骨折，作为后交叉韧带撕裂及内侧半月板边缘撕裂的间接征象。膝关节屈曲时，外力作用于胫骨近端前方，胫骨前方水肿，偶尔可见髌骨后方水肿。当膝关节直立时,胫骨前方受力使膝关节过伸,或踢腿过猛是膝关节被动过伸时，在过伸时,胫骨前部撞击股骨髁前部,形成对称性骨挫伤, 如果同时有一外翻力的话,膝关节内侧可出现对称性挫伤。二、部分撕裂有外伤史，而无完全撕裂的MRI表现；后交叉韧带内有信号异常改变；MRI示后交叉韧带部分纤维连续性中断而其余部分纤维完整。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢新乡影像诊断中心的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8471