病请描述：膝盖肿，是滑膜炎吗？ 正常的膝盖里有少量液体，由膝盖里的软组织（滑膜）分泌，作用是营养关节。当膝盖里的液体过多时，就会出现膝盖肿胀，称为“膝关节积液”，或者称为“膝盖积水”，可能有膝盖疼痛，或者膝盖伸不直、膝盖弯曲受限。 膝盖积液的原因有很多种，需要治疗的是引起积液的原因，不一定是滑膜炎，常见的原因有以下几种： 一、膝盖受伤后立刻出现肿胀： 经常是前交叉韧带损伤或者后交叉韧带损伤，最常见于以下情况：打篮球、踢足球等运动中扭伤膝盖，走路、骑车、交通事故中摔伤或者撞伤膝盖，受伤时膝盖疼痛明显，受伤后膝盖肿胀持续3天-几个月不等。 二、半月板损伤： 膝盖肿胀可能是半月板损伤的表现，经常是运动后或者走路多时出现膝盖肿胀，休息后肿胀消失，肿胀可反复出现，膝盖疼痛可能不明显。 三、滑膜炎： 1、骨关节炎： 是由于膝盖里骨头表面的软骨磨损、脱落，刺激滑膜增生。 2、类风湿性关节炎：除了膝盖肿胀，早晨手腕或手指僵硬，化验血类风湿因子升高。 3、痛风：膝盖红、肿、热、痛明显，化验血尿酸升高，多数人曾经有大拇脚趾红肿发作。 四、囊肿 前交叉韧带囊肿，后交叉韧带囊肿，经常有膝盖弯曲受限。 五、肿瘤： 腱鞘巨细胞瘤，色素绒毛结节性滑膜炎，膝盖可能持续肿胀。
高凯 2022-09-01阅读量1614
病请描述：后交叉韧带和前交叉韧带是膝关节最重要的韧带（图1），这两根韧带在膝关节深部，连接大腿骨和小腿骨，保护膝关节。在膝盖弯曲（弯腿）时，后交叉韧带发挥最大作用，保护小腿不过度向后移动。 在运动、骑车摔倒，或者车祸中，膝盖前方着地或者受到撞击时，对膝盖的冲击力比较大，容易发生后交叉韧带损伤（图2），在足球、篮球、滑雪、橄榄球运动中常见。 后交叉韧带损伤会出现膝盖疼痛、肿胀，损伤严重时，走路、下楼困难，感觉膝盖不稳（打软）；有时后交叉韧带损伤轻微，病人还能走路，疼痛、肿胀不明显。 后交叉韧带损伤怎样确诊？看运动医学科医生，医生对膝盖进行专业检查，并做核磁共振确诊。 后交叉韧带损伤是否需要手术治疗？ 取决于后交叉韧带损伤的严重程度。如果后交叉韧带损伤轻微，拄拐杖、佩戴支具保护膝盖，可能几周就痊愈了。 如果后交叉韧带损伤严重，膝盖不稳（打软），或者同时有半月板损伤、前交叉韧带损伤，就需要做关节镜微创手术。运动医学科医生会用人工韧带、肌腱等材料，为病人再造新的后交叉韧带，病人就可以恢复正常生活和运动。医术高超的医生，手术当天病人就能下地活动、不到24小时就出院，完全不影响病人的工作和学习。
高凯 2022-09-01阅读量1527
病请描述： 病史 详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。主要询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。 膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部病变等等。 外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。 发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。另外，发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也具有重要意义。损伤的半月板是否要修补，修补的难易程度如何，根据受伤时间可以有一定的评估；急性期的前交叉韧带损伤伴内侧副韧带损伤应当行保守治疗，在内侧副韧带的愈合期过后则可以行前交叉韧带的重建；急性期的前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤应当尽早行所有受损韧带结构的修补或重建。 疼痛诱发和加重的诱因要详细询问；持续性疼痛一般是炎症发作期，严重疼痛一般涉及到骨骼，如常见的痛风等；活动时加重一般与劳损和损伤有关；如果是夜间疼痛则重点考虑骨质的改变，要重视排除肿瘤等因素的影响。 体检 膝关节的体检较为复杂，一种损伤或病变可能有不同的检查方法。 一、膝关节力线——站立位 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。 正常膝关节的解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线则为0°，即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈一直线。在一般体检中，主要大致了解膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。如果膝关节不能并拢则意味着膝内翻，如果踝关节间距过大则说明膝外翻，内外翻角度通过目测进行估算。 膝关节力线的测定对于关节疼痛的诊断，手术方案的选择都具有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，常提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。国人内翻膝出现机会较多，因而内侧半月板的切除要慎重，否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板可以使内翻力线有轻度矫正，有利于应力在关节内外间隙的重新分布，因而切除外侧半月板后，有时却能获得良好的效果。相反，西方人外翻膝较多，对外侧半月板的重视程度远较我们高，损伤的外侧半月板是他们千方百计修补的对象，当然，这其中还有外侧胫股关节较内侧吻合程度差，外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨关节炎，关节镜下清创及软骨治疗虽然能够缓解膝关节疼痛，其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。 二、髌骨相关检查——仰卧位 髌骨既是股四头肌应力传导的支点，也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。 1．关节积液：患者仰卧，伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生，滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态，但是于髌上囊加压时，没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。 急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿，陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复，无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。 2．髌后撞击痛：屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况，但是一来该方法检查的阳性率不高，对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高，第二，无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲，髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应当导致外侧的髌后撞击痛，但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛，这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成，髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激，产生营养障碍而退变。 3．髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位，如果髌骨内移活动度正常，外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势，应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。 4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型：Ⅰ型为发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹，Ⅱ型为正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触，Ⅲ型为异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。 5．恐惧症（Apprehenshion test）：完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。 6．股四头肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。 三、膝周压痛点——仰卧位 膝周压痛点是确定膝关节疼痛具体病因的最可靠的依据。根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。 膝关节外侧压痛点：腓骨头处——股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效；外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤；股骨外上髁——髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效；股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。 膝关节前侧压痛点：髌骨上缘——股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90° 伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。 膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。 关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。 四、膝关节活动度——仰卧位 膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。 膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝130°，则记录为10°-0°-130°，如果一膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。 五、内外侧稳定性检查——仰卧位 由于对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。 完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。 内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。 在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。同样，在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。 屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。 屈膝20° 时，后内侧角和后外侧角松弛，膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带；膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。 结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查，可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤；屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。 六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。 轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况，反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。 在做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝接近40° 时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度：一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性；二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表明前交叉韧带松弛，二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。 反向轴移试验并非用来诊断后交叉韧带损伤，其阳性结果表明后外侧角损伤。 七、半月板检查——仰卧位 有关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。 研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。 McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中有几点需要注意：一、该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。四、该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和准确性方面讲，还是以McMurray试验占优。 八、前后抽屉试验——仰卧位 前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。 胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。 行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；第二，在屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。 后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。 九、Lachman试验——仰卧位或坐位 Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。 比起前抽屉试验，Lachman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。 十、大腿周径差别——仰卧位 于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。 大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。一些膝关节疾病，特别是儿童的膝关节疾病，常常仅表现为股四头肌的萎缩，此项检查则有助于诊断。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。 十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验——仰卧位 腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。 伸膝抗阻试验：仰卧位，检查者一手托患膝，让患者做伸膝动作，另一手置于踝关节前侧施以阻挡力。出现膝前疼痛则为阳性。 伸膝抗阻试验主要用来检查伸膝装置的劳损和髌股关节的退变，根据髌骨上缘、髌骨尖、髌韧带部以及髌骨后等具体出现疼痛的部位可以进行进一步诊断。伸膝装置的劳损可以在膝关节任何伸屈度进行检查，髌股关节的退变则须在屈膝45°-90°时进行检查。 十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查——俯卧位 股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。 长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。 屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。 屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。
安丙辰 2022-05-05阅读量8754
病请描述：第一种，年龄小于50岁，膝关节X线片没有骨关节炎，只是核磁共振发现I度损伤的半月板，或者没有疼痛症状的II度损伤的半月板是肯定不需要手术的。 第二种，年龄超过60岁，膝关节X线片有很严重的骨关节炎、下肢内翻或者外翻畸形、半月板、软骨、交叉韧带都有明显退变，那么这种情况，做关节镜微创手术可能只能缓解症状1-2年，能彻底解决问题的应该是关节置换手术而不是关节镜手术。 然而有一种处于可做可不做的情况，需要和你的主诊医生仔细讨论以后才能做决定的是：核磁共振上提示半月板III度损伤，但是膝关节疼痛症状不明显，保守治疗可以缓解，并且患者没有很高的运动需求，那么我的个人经验是1）可以通过改变运动方式，2）定期做康复运动治疗，3）定期随访，可以边治疗边看，不用马上手术。划重点的是：以上三点需要同时做到。 至于你是哪种情况，建议跟你的医生聊一聊，毕竟半月板损伤类型目前起码超过20种： 不同分型对应的治疗方法也不同，很多陈旧的观念被推翻，很多新的治疗方法逐渐获得同行的肯定。总体而言，半月板手术分为两大类，第一种是半月板成形：就是损伤为白区，修复潜力很差，或者半月板本身已经烂糟糟的，只能修剪掉，因为即使缝合起来也不会长好，白白浪费钱，浪费时间。第二种就是半月板修复：以前的观念认为只有半月板红区或者白区的纵行撕裂才有缝合的价值，但是随着对半月板解剖和功能的深入了解，以及生物促进技术的发展，突破了很多以往的“禁区”，横断撕裂，根部撕裂，前角松散撕裂、腘肌腱裂空区的撕裂等等都变得可以修补，并且配合生物再生技术和适应个体的康复计划，很多半月板在术后随访时都出现了奇迹般的修复效果，膝关节的正常功能得以保留，甚至有些运动员都可以重返赛场。不要问我为什么知道，除非亲眼所见，我也不敢相信。 软骨是保持膝关节健康功能的最后一环，半月板和软骨之间的关系是唇亡齿寒。 因此自2016年欧洲学者提出了“save the meniscus”运动，这种观念逐渐遍及美国和亚洲。那种一上来不由分说就咔咔咔把半月板全部切除的做法，已经彻底被学术界所摈弃。尽可能保留半月板，尽可能保留半月板的功能，是每一个运动医学科医生的追求。 哪些情况的半月板损伤又是需要做手术的呢？ 1. 交叉韧带损伤合并半月板损伤 首先，并不是所有的前交叉韧带损伤都要立刻马上手术。关于这一点已经达成了全球专家共识，这些专家指的是运动医学医生、治疗师、以及科研学者。但是如果是急性的前交叉韧带损伤合并半月板损伤，那么这个手术最好在6个月之内安排上。如果是陈旧的前交叉韧带损伤出现半月板损伤，那么手术最好在3个月内安排上，因为这说明不稳定的膝关节已经对半月板造成磨损。与此同时，在接受手术之前，需要暂停变向运动，增加膝关节稳定性训练，并且好好跟家里人沟通，或者和运动队的教练沟通，以及让医生给你定制一套手术-康复的诊疗套餐。 如果很不幸，你是后交叉韧带损伤合并半月板损伤，比如有些散打运动员遭受了李小龙独门绝技“截腿踢”，或者滑雪的时候被埋在雪里的木桩正好撞到膝关节上，那么这个手术也要在3个月内安排起来。因为比起前交叉韧带，后交叉韧带对膝关节稳定性发挥着更为重要的作用。 2. 半月板后根损伤 如果你年龄低于60岁，并且膝关节状态很好，软骨没有明显的退变，下肢也没有明显畸形，那么半月板后根的修补手术可以让你的膝关节重新焕发生命。因为有数不胜数的研究发现，无论是内侧半月板还是外侧半月板，一旦后根损伤，相当于丢失了50%的分散压力的功能，你说重要不重要？同样的，手术应当尽快做，不然半月板脱出，可能就拉不回来了。 3. 盘状半月板撕裂伴随膝关节疼痛 关于盘状半月板，我们又可以新开一个话题，因为这也是被研究得非常多，但是没有完全研究透彻的内容。盘状半月板在亚洲人中多见，发生率在10-16%，而欧美人仅有1-5%。因此做盘状半月板研究做的最多的是韩国人和日本人，特别是韩国人发明了一套极其复杂的半月板缝合方法，我曾经在国际会议上听他们讲过，真是眼花缭乱。但硬伤是无法大面积推广，只适合一些独孤求败的手术狂人，并且术后随访的结果只有2年，很多年了都没有新动静，所以我推断有可能是高射炮打蚊子，小题大做。此外，最近在AJSM（运动医学顶级期刊）2022年三月份新一期又刊登了盘状半月板做了新的分型，我们中国的专家也在2021年年末制定了盘状半月板的诊断和治疗的专家共识，将来也会发表。中国人的特点就是简单务实，能解决问题就是好方法。总结起来就是，盘状半月板因为天生发育缺陷，质地比较差，容易出现磨损。一旦发现应当早期手术，恢复起本来的形态，修复可以修复的损伤，从而减少进一步出现无法修复损伤的可能性。并且要检查对侧膝关节是否有类似的问题，早发现，早治疗，改变运动方式，把问题的苗子扼杀在摇篮里。 4. 希望继续进行对抗运动或者变向运动的体育爱好者 为什么要限定在对抗运动和变向运动呢？悄悄告诉你，因为外侧半月板有维持旋转稳定性、内侧半月板有维持前后稳定性的附加功能（谁说半月板只是个垫片的）。这就是很多足球运动员在前交叉韧带断裂时会合并有外侧半月板后根处的损伤或者腘肌腱裂孔区的损伤的原因。修复好半月板，那么膝关节里更加重要的软骨就不怕了。 5. 半月板损伤伴交锁 如果是膝关节外伤后出现了无法伸直的情况，消肿治疗后依然无法完全伸直，核磁共振上提示桶柄样撕裂，那就说明撕裂的半月板被卡在的髁间窝里。以前，那是很久以前运动医学在中国刚刚发展起来的时候，有很多“老法师”有堵门绝技，就是把膝关节间隙拉松然后让卡住的半月板弹回去。我也见过不少，号称可以弹回去的，最后来找我做手术的时候才发现其实都没弹回去。只是病人适应了这种卡住的角度（其实是丢失了正常膝关节过伸角度），再加上半月板磨损以后会被吸收掉，自己感觉“好了”的错觉。更有甚者，因为卡住的半月板限制了关节前后位移，掩盖了前交叉韧带损伤的表现，直到若干年后再来手术，发现半月板变得烂糟糟也不能缝起来了，前交叉韧带也被吸收得差不多了，非常惋惜。如果是急性半月板桶柄样撕裂，抓紧时间做手术完全可以推回去再缝起来，康复锻炼9个月又是一条球场上的好汉。 其实这些都是医生、病人和疾病抗争的历史的一小部分，正是因为有很多医生勇于突破“禁区”，用先进的理念充实头脑，用高超的技术武装自己，才能够为患者带来越来越多的福音，让患者远离病痛，重返运动。 • • • • • 张树蓉医生个人简介 2012年毕业于复旦大学上海医学院临床医学八年制并获得医学博士学位，之后在日本神户大学骨科学系深造并获得骨科博士学位，留学期间主要从事膝关节前交叉韧带重建、半月板损伤及修复方面的研究。2016年回国后在复旦大学附属华山医院运动医学科工作，在运动相关损伤的诊疗方面积累了丰富经验。熟练掌握骨科及运动医学常见病的诊疗，对运动后肩、膝、髋、踝关节及肌肉及筋膜的急性损伤和慢性劳损具有丰富的诊疗经验。治疗特色：关节韧带损伤的关节镜微创治疗。自从2020年获得超声CDFI技师证书及运动处方师证书，骨骼肌肉系统疾病的超声辅助下精准介入治疗以及再生治疗、以及各种慢性疾病的运动处方。 社会任职 上海中西医学会运动医学青委会 会员上海健康生活促进会运动医学专委会 秘书长上海市健康科普专家库成员国际膝关节、关节镜及运动医学学会（ISAKOS）及亚太膝关节、关节镜及运动医学学会（APKASS）会员 获奖荣誉 2012 国际膝关节-关节镜及运动医学学会教父奖学金 2016 中国国家自费留学生奖学金 2019 APKASS优秀论文奖 科研成果 (1) 主要研究方向：半月板再生、前交叉韧带自体肌健重建、肩袖术后康复方案、半月板移植、冲击波对关节镜术后疗效恢复的作用(2) 基金2项: 国家自然科学基金青年基金（82002367），复旦大学附属华山医院科研启动基金(3) SCI 论著：6篇（第一作者或通讯作者） 进修经历 2016年5月-2022年6月法国里昂大学骨科辅导医生：Philippe Neyret 2012年10月-2016年9月日本神户大学骨科辅导医生：Kurosaka Masahiro 工作经历 2018年8月-至今复旦大学附属华山医院运动医学科主治医师 2016年8月-2018年7月复旦大学附属华山医院外科基地住院医师 2012年7月-2012年9月复旦大学附属华山医院外科基地住院医师 教育经历 日本神户大学骨科博士 复旦大学上海医学院临床医学八年制医学博士
张树蓉 2022-03-27阅读量9418
病请描述：“关节镜”哪些病症适应，哪些病症禁忌？ 来源:上海六院骨科欧阳元明 转载请保留出处！ 关节镜手术是一种微创手术，它在关节周围切几个5毫米的小口子，将一个筷子一样粗细的镜头伸进关节内，将里面的图像通过光纤传送到外面的屏幕上，可以让医生清楚的看到里面发生了什么样的病变，所以关节镜首先是一种检查方式，它的准确率是最高的，比磁共振还要高在明确检查的同时，医生还能通过其它的小孔，利用一些专用器械，完成一些治疗。 关节镜适应哪些病症？ 关节镜手术可治疗关节内各种病损：如骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、剥脱性骨软骨炎（关节软骨损伤）等。各种关节内骨折（可微创经皮复位内固定），各部关节粘连僵硬及关节活动受限，各种不明原因的关节痛。 1、膝关节：滑膜增生、半月板损伤、关节髌骨软化症（打软腿症状)、前/后交叉韧带损伤重建等等。 2、肩关节：冻结肩、肩袖撕裂损伤，，肩周炎，肩关节复发性脱位，肱二头肌长头肌腱炎，钙化性冈上肌腱炎、肩峰撞击综合症等等。 3、腕关节：三角纤维软骨复合体损伤、游离体取出、腱鞘囊肿切除等 4、肘关节：网球肘；肘关节粘连镜下松解术、尺骨鹰嘴滑囊炎、化脓性关节炎关节清理等。 5、踝关节：韧带损伤、滑膜疾病、踝关节撞击综合征等 6、髋关节：盂唇损伤、弹响髋、髋臼撞击综合征、髋关节清理等等。 哪些病症禁忌？ 1、患者不能耐受麻醉和手术; 2、患者患有全身或局部的感染性疾病; 3、有严重的高血压、心脏病、糖尿病等疾病 术后应该注意什么? 1.观察伤口渗血、渗液，肢体肿胀、疼痛情况，检查足背动脉搏动，防止绷带包扎过紧引起的血液循环障碍，注意冰敷局部有无冻伤。 2.术后患肢抬高，以减轻肢体肿胀，注意关节保暖。 3.术后第1天做股四头肌等长收缩运动，以促进血液循环，减轻肿胀 4.出院后继续进行功能锻炼，直至关节活动范围正常，疼痛消失、下肢行走如常为止。 5.如切口有红、肿、疼痛、渗液时，应及时就医。 感谢阅读本文，如果觉得对您有帮助，谢谢点赞支持。了解更多走心科普，记得关注欧阳元明医生。转发分享给关心的人，多一个人看到，就多一份健康！ 专家简介 欧阳元明，上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。 毕业于上海交通大学医学院，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。 擅长： 1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）； 2、保膝，保髋、髋关节镜手术； 3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂； 4、全肩、全肘关节置换； 5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。 担任职务： 担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《Frontiers in Neuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。
欧阳元明 2022-03-10阅读量8555
病请描述：三甲 大部分膝关节交叉韧带损伤患者的保守治疗（如石膏或支具固定）往往是效果不佳的，但对于韧带的“撕裂”，交叉韧带实质纤维并没有完全断裂，大部分胶原纤维束结构尚完整的患者早期及时的制动、冷疗等等少许能起到一定的作用。 受损韧带的使用效率及寿命都或多、或少有所折损，早期的石膏或支具固定治疗是手术治疗的一部分“前期准备”：有效的制动及冷疗会促进膝关节肿胀的消退并减轻创伤反应，促进关节腔内积血吸收。一般来说由剧烈外伤、车祸伤、运动损伤等剧烈“外伤”所致的交叉韧带损伤因其受伤后关节血肿、疼痛、皮肤破损等，先予消肿、冷敷、制动等处理，待受伤2-3周后膝关节肿胀疼痛好转再行手术治疗，对于像膝关节脱位合并多组韧带损伤、后十字韧带损伤由于关节囊损伤较为严重，手术时机还要延迟。 对于既往有“外伤史”但已经超过三个月的陈旧性损伤，建议明确诊断膝关节交叉韧带损伤尽早治疗。对于受伤后未采取正确处理而导致膝关节周围肌肉严重萎缩（通俗来说就是“腿变细了”）的患者，可以在护具保护下先进行3周左右的大腿肌肉力量强化训练再进行手术，以减少手术后大腿乏力，恢复不良的发生。
高俊 2020-05-20阅读量7973
病请描述：什么！膝盖里竟能长出“有害垃圾”？？？ 32岁的小樊因膝关节游离体刚刚在民航上海医院·瑞金医院古北分院接受了关节镜手术治疗。 半身麻醉状态下的他，在看到了自己关节腔内如海底世界珊瑚般的增生滑膜，以及4枚大小不一的游离体时，连连惊呼“这个膝盖我真不想要了”…… 十二年前的小损伤，竟差点“废掉”了自己的膝软骨小樊在大学时期是棒球社团的主力成员。在棒球这项既讲究战术分工，又讲究身体对抗的“竞技与智慧结合”的运动中，小樊练就了心无旁骛的专注力，任何与目标无关的因素都可以过滤掉--包括2007年的一次膝盖受伤。 而在这次受伤中形成的关节游离体（剥脱性骨软骨炎），也开始在小樊的膝关节中生长着……除了阴雨天膝盖隐隐作痛外，这些游离体并未对小樊的工作生活造成影响。 直到今年7月左腿意外肿胀，疼痛难忍的小樊才来到民航上海医院·瑞金医院古北分院骨科门诊。看到膝盖里取出的游离体，我连膝盖都不想要了…… 在看到小樊的检查报告后，崔孔蛟医生告诉他：膝关节中游离体已经对软骨造成了损伤，必须马上手术取出！ 7月25日，小樊接受了“左膝关节镜下游离体取出 滑膜切除 关节腔清理术”。 因为关节镜手术图像清晰且手术切口小，一般情况下，只需要一个1cm*1cm的切口就可以取出游离体。而小樊“精心培育”了十二载的游离体，因为体型巨大，不得不把切口扩大到3.5cm才得以取出。 半身麻醉状态下的他，在目睹了自己关节腔内如海底世界珊瑚般的增生滑膜，以及4枚大小不一的游离体时（最大的游离体3.5cm*2.5cm），连连惊呼“我连膝盖都不想要了”……就连实施手术的崔孔蛟医生都说“从医十几年，这也是我见过最大的游离体”。 1、关节内的“有害垃圾”VS关节内的“眼睛和手” “游离体”是指关节内有可移动的软骨或骨软骨碎片。关节内游离体可来自软骨，骨软骨或滑膜，可以是完全游离，也可以还有软组织束带相连。游离体在关节内活动，也称为关节鼠。 “游离体”的危害是指，膝关节内的游离体常会造成关节交锁现象。当交锁时，患者会有剧烈疼痛，并且会出现关节肿胀、积液、膝部软弱无力的症状。同时，游离体反复卡于软骨面之间，可导致软骨的继发性磨损，甚至出现交叉韧带的磨损断裂。 因此，节内如果有游离体产生，不论大小，都应该尽快取出。否则膝关节的磨损越来越快、疼痛的症状会越来越重。 2、小切口治大问题的“关节镜手术” 关节镜就是在一根细管的端部装有透镜，再将其插入关节内部，关节的内部构造会清晰地投映在外部屏幕上，是一种“把眼睛和手指放入关节内”的检查治疗方式。 关节镜的优点有切口小，属于微创手术，痛苦小，术后反应小，并发症少，术后第二天即可回家；可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力；术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症；关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。 3、关节镜的适应症 膝·关节镜手术的适应症有 1、运动损伤：半月板损伤，前、后交叉韧带损伤，关节软骨损伤。 2、各种关节内骨折、关节僵硬、活动受限。 3、骨性关节炎(关节退行性变）、痛风性关炎、骨软骨损伤、创伤性关节炎等。 4、膝关节功能紊乱。 5、关节内的良性肿瘤，如滑膜骨软骨瘤。 6、关节内各种感染：化脓性关节炎、结核性关节炎。 7、各种不明原因的关节疼痛。 肩·关节镜手术的适应症有 1、冻结肩(肩周炎)。 2、肩袖损伤。 3、盂唇损伤，复发性肩关节脱位。 4、钙化性肌腱炎。 5、肩峰下撞击定。 6、眩二头肌疾病。 7、肩关节骨关节炎、游离体。 8、肩关节的各种滑膜炎。 关节镜治疗用2个0.5cm的小洞在近乎生理环境下进行检查治疗大部分关节内的疾病，尤其运动损伤、半月损伤及老年骨关节炎等，不影响关节周围肌肉结构，术后第二天即可回家。 民航上海医院·瑞金医院古北分院骨科 崔孔蛟医生 门诊时间：周三上午 周一下午 地址：长宁区红宝石路398号住院部6楼骨科 • • • • • 崔孔蛟关节镜微创团队助您早日恢复关节健康！
崔孔蛟 2020-03-28阅读量1.4万
病请描述：一、介绍 1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。 二、术前评估 1. HTO适应症和禁忌症 选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。 2.术前计划 （1）患者评估 术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。 （2）影像学评估 术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。 （3）计算矫正度数 正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。 选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。 选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。 三、HTO手术技术 1.内侧开放截骨 （1）优点和缺点 内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。 然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。 （2）内侧开放截骨合适人群 内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。 （3）手术技术 患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。 2. 外侧闭合截骨 （1）优点和缺点 由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。 然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。 （2）外侧闭合截骨合适人群 嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。 （3）手术技术 选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。 四、康复 手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。 五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化 HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。 六、临床结果 目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。 Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。 七、并发症 HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。 由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。 神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。 八、结论 HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。 以下是我们科临床中的一些案病例： Case 1 患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。 双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形 左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形 右侧HTO术后正侧位X片 Case 2 患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）
黄泽鑫 2019-12-23阅读量1.0万
病请描述： 前交叉韧带损伤是最常见的运动损伤之一。伤后关节疼痛，稳定性差，影响正常生活，尤其是体育运动。如果没有进行早期修复，常会遗留下不同程度的膝关节不稳，导致软骨磨损。及时手术的患者如果不配合正确的功能锻炼，可能导致重建后的韧带松弛甚至断裂，这也是患者康复阶段最担心的问题。今天，我们就根据国际上有关韧带松弛的文献综述，结合临床实践，深度剖析一下前交叉韧带松弛的相关问题。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮01、韧带松弛是什么？前交叉韧带的作用是限制胫骨前移和旋转，帮助稳定膝关节结构。一旦断裂，胫骨向前的位移会增加，膝关节的稳定性就会变差，易刺激周围软组织并磨损软骨。前交叉韧带重建手术就是要重建前交叉韧带的生理形态，恢复膝关节的稳定性。但是，手术重建只是恢复功能的一半，50%手术+50%康复=痊愈。所以，当患者没有遵循正确的康复训练时，就有可能出现韧带松弛。韧带松弛通常是指患侧胫骨前移和健侧相比差距大于3mm。这种情况下，膝关节又重新回到了不稳定的状态。02、韧带松弛会造成那些影响？膝关节结构复杂，关节周围有关节囊和许多肌肉、肌腱、韧带等软组织，通过这些组织的协作，承受整个躯干的重力，使人能够正常运动。其中任何一个组织出现问题，都会影响膝关节稳定性。当重建的前交叉韧带松弛时，膝关节稳定性就不能保证，其他的韧带负荷加重，软骨和半月板等结构将承受更多的压力和磨损，进而继发骨性关节炎等疾病。因此，术后韧带松弛和韧带断裂后保守治疗的疾病进程相似，相当于手术成果大打折扣。韧带松弛导致的关节不稳就像空手走钢丝膝关节韧带松弛带来的症状往往不易察觉，等到发现时已经出现了病变，例如半月板磨损和髌股关节疼痛。一开始患者可能感受到的是运动时膝关节有酸胀感，一点点的变成疼痛，甚至还会伴有局部肿胀。当患者感受到疼的时候往往说明关节软骨已经严重磨损。面对不可再生的软骨和剧烈的疼痛，最终只能做软骨移植或者膝关节置换手术来解决问题。更加严重的问题是，一旦膝关节出现问题，那么临近的关节髋和踝也会受到影响，发生运动模式的改变，进而诱发其他关节的疾病。03、怎样判断韧带是否松弛呢？叉友很害怕韧带松弛，在做康复训练的时候会更加焦虑。角度下得快了担心会松；滑了一下听到嘎嘣担心会松；走路打软腿担心会松……这里要说明的是：大家不要担心，以上几种情况并不能说明你的韧带松了。角度下得快跟身体素质、术前康复和术后消肿速度有关，正常的下角度方式是不会导致韧带松弛的。膝关节里面嘎嘣响一般是股四头肌肌力弱，髌骨轨迹出现异常导致的，那个响声实际上是髌骨摩擦发出的声音，不是韧带被扯松的声音。打软腿也是肌肉的肌力弱或者僵硬的表现，关节稳定性没有恢复，不能长时间负重。关节的稳定性是由肌肉和韧带共同维持的，所以不要太过恐惧。如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查，或者使用专门的胫骨前后位移检查设备KT-1000，通过固定股骨后给胫骨施加一个固定的力，测量胫骨位移的精确结果，同健侧比较。千万不要自己在家里给自己做抽屉实验，不仅得不到准确结果还可能因为错误动作拉伤膝关节软组织。04、韧带松弛也分人？有的患者感觉自己韧带松了，然而实际上没松；有些患者认为自己韧带很好，却在一段时间后检查发现韧带已经松弛。难道这个也分人吗？事实上，韧带是否会松弛跟损伤情况和术后康复密不可分。如果你的康复过程中遇到以下五种情况，韧带会更容易松弛！1、体质原因。有些患者在前交叉韧带重建手术后，出现了移植的肌腱在骨道内不易愈合或者肌腱血管化进程缓慢等情况，使重建的前交叉韧带没有恢复到理想的强度，在反复的应力作用下，部分纤维断裂，导致松弛。2、没有遵循系统的康复训练。在家庭康复过程中，出现下列几种情况也会导致韧带松弛。过早的进行负重伸膝训练。很多患者认为在腿上绑一个沙袋做训练有利于锻炼肌肉力量，但是过早的负重伸膝会影响韧带生长，尤其是做40°-0°范围内的伸膝训练，这时臀肌和腘绳肌难以协助发力，韧带承受的张力过大，超过了纤维能够承受的极限，就会被拉长甚至断裂。过度追求过伸。练习膝关节过伸的时候，胫骨是前移的状态，这样就容易过度拉伸前交叉韧带，导致松弛。所以训练过伸要遵循科学的方法，循序渐进。训练动作不正确。常见的就是患者练习直腿抬高时，腿没有伸直就抬腿，使重建的韧带承受更大的张力；其他的错误动作，诸如：下蹲时膝盖内扣、膝关节超过脚尖或者发力点错误等，都会使周围肌肉难以协作，导致韧带代偿。训练强度太大。盲目参照其他人的训练方案，尤其是超出患者现有康复阶段的训练，会使肌肉过于紧张僵硬失去力量，无法维持关节的稳定，从而使关节发生晃动。3、联合损伤。一般合并后交叉韧带损伤或断裂、半月板缝合或切除（尤其是后角）、内侧副韧带损伤或断裂，甚至股骨远端或者胫骨平台骨折的情况，都会使膝关节稳定性变的更差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。4、过早增加运动量。比如康复早期过早脱柺，中期走路太多，后期过早跑步跳跃等。由于下肢整体肌肉力量需要循序渐进的恢复，超量的运动会使韧带因承受更大的应力而松弛。比如：走路时支撑相和足跟着地这两个时期，膝关节受到的压力最大，如果肌肉还没有调整好运动模式，韧带就会受到过大的牵拉。这种时候哪怕是做一个转向运动，都会对韧带造成过大的压力，更不要说跑步和跳跃这种对膝关节冲击力强的运动。支撑相和足跟着地时膝关节受到压力最大5、肌力恢复不理想。稳定的膝关节是通过动力稳定和静力稳定共同作用达到的。动态稳定主要来源是肌肉，静态稳定主要是依靠韧带。所以当肌肉的力量和体积和健侧差距明显的时候，动力稳定机制不够，只能依靠静力稳定机制来补偿，韧带的受力会大大增加。所以尽早恢复肌力，尤其是功能性肌力很有必要。功能性肌力不同于绝对力量，不是说躺着负重20kg能完美的直腿抬高，就能在站的时候两条腿一起承受身体的重量行走。功能性的肌力是在身体运动过程中，大脑能够很好的支配肌肉，并且肌肉之间能够协同作用，共同维持关节稳定。综合上面的几条松弛原因你会发现，韧带松弛往往不是创伤性的外伤引起，而是因为反复的超量机械刺激。了解了韧带松弛的原因我们才能更好的预防疾病发生。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 医品汇 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9863
病请描述：膝关节损伤有时候我们没有骨骼的损伤，但是膝关节却有剧烈的疼痛，伴随关节不稳，这只是软组织损伤在家养养就好了吗？在这种损伤中，我们必须要考虑交叉韧带损伤的可能。俗话说“伤筋动骨一百天”，韧带的损伤一点不比骨折简单，甚至更麻烦。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮什么是前交叉韧带？前交叉韧带由纵行排列的胶原纤维束组成，并在较大的功能束内形成紧密的簇状排列。前交叉韧带被关节内滑膜包绕，因此其为滑膜外结构。前交叉韧带的胫骨止点位于胫骨平台，在胫骨嵴前方的前外侧的凹陷处，并位于外侧半月板前角止点的内侧。胫骨附着点较股骨附着点面积大而且牢固。前交叉籾带长为31〜35mm,横截面积为 31.3mm2 。前交叉韧带的主要血供来自膝中动脉，该动脉穿过后关节囊，进入股骨附着点附近的髁间窝内。 其他血供来自供应髌下脂肪垫的膝下内侧动脉及膝下外侧动脉。当前交叉韧带损伤时，血供对损伤韧 带的修复发挥着更重要的作用。前交叉韧带的骨性附着区几乎不对其提供血供。前交叉韧带的主要作用是主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。当膝关节处于屈膝90°及无旋转的中立位时，前抽屉试验约85%的抵抗由前交叉韧带承担。选择性切断前交叉韧带的研究显示：在屈膝状态下，前内束是紧张的，提供主要的对胫骨前移的抵抗作用。而在伸膝状态下，后外束的大部分是紧张的，提供对抗膝关节过伸的主要作用。当屈膝30°-40°时，前交叉韧带的张力最小。当膝关节完全伸直时，前交叉韧带也有一定的限制胫骨旋转及膝关节内外翻的作用。什么情况下容易发生前交叉韧带损伤？前交叉韧带（ACL）断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。前交叉韧带损伤有哪些表现？新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，患者常常感到“啪”的一声，感到膝关节疼痛明显，一般在摔倒在地时不能立即站起，也不能恢复到伤前的活动的水平，甚至伴有行走困难，膝关节在伤后几个小时内出现肿胀，关节穿刺显示膝关节内有积血，甚至感觉伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查（患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性，有利于判断ACL的前内束或后外束损伤）松弛、无抵抗；（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。（5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。前交叉韧带损伤需要和哪些疾病鉴别？1.后十字韧带断裂：往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。2.复发性髌骨脱位：多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。前交叉韧带损伤该如何治疗？保守治疗：保守治疗仅仅适用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，或者身体情况无法耐受手术，或者患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复大部分的日常活动，如上下楼、走路、轻微体育活动，而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等，新的保守治疗则更加重视功能康复。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应佩戴功能性支具（前交叉韧带支具），它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定，避免膝关节出现异常的错动或扭伤，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。手术治疗：目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带，目前可供选择的移植物包括三大类：首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物，第二类是异体肌腱，第三类是人工韧带，均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。一般的，对于运动要求较高的年轻患者，自体肌腱是我们推荐的首选，而对于运动需求较低，年龄偏大的患者，可以考虑使用异体肌腱。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗，重建断裂的前交叉韧带，同时修复撕裂的半月板和关节软骨，恢复运动功能，避免出现过早的关节退变和骨性关节炎。手术后需要佩戴伸直位的膝关节支具，需要扶双拐，患肢不能负重。术后第2～3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，我们推荐使用膝关节被动活动练习器（CPM），术后4周在0°～90°范围内活动，6～8周基本恢复至正常。手术后6周内需要佩戴支具进行保护，患肢不能负重，6周后进行复查，决定开始部分负重的时间。一般我们要求患者在术后8周患肢开始在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后（术后2-3月）可以开始使用固定自行车进行肌肉力量和关节活动度的恢复训练，并且开始逐步进行下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3-4个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼，术后半年可以恢复简单的体育运动，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！致谢：感谢《坎贝尔骨科手术学 运动医学与关节镜》、《实用骨科运动医学》、百度百科及张辉医生、王轩医生等人的分享！附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。
沈炜亮 2019-12-12阅读量9583