病请描述：一、介绍 1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。 二、术前评估 1. HTO适应症和禁忌症 选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。 2.术前计划 （1）患者评估 术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。 （2）影像学评估 术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。 （3）计算矫正度数 正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。 选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。 选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。 三、HTO手术技术 1.内侧开放截骨 （1）优点和缺点 内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。 然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。 （2）内侧开放截骨合适人群 内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。 （3）手术技术 患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。 2. 外侧闭合截骨 （1）优点和缺点 由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。 然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。 （2）外侧闭合截骨合适人群 嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。 （3）手术技术 选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。 四、康复 手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。 五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化 HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。 六、临床结果 目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。 Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。 七、并发症 HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。 由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。 神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。 八、结论 HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。 以下是我们科临床中的一些案病例： Case 1 患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。 双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形 左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形 右侧HTO术后正侧位X片 Case 2 患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）
黄泽鑫 2019-12-23阅读量1.0万
病请描述： 前交叉韧带损伤是最常见的运动损伤之一。伤后关节疼痛，稳定性差，影响正常生活，尤其是体育运动。如果没有进行早期修复，常会遗留下不同程度的膝关节不稳，导致软骨磨损。及时手术的患者如果不配合正确的功能锻炼，可能导致重建后的韧带松弛甚至断裂，这也是患者康复阶段最担心的问题。今天，我们就根据国际上有关韧带松弛的文献综述，结合临床实践，深度剖析一下前交叉韧带松弛的相关问题。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮01、韧带松弛是什么？前交叉韧带的作用是限制胫骨前移和旋转，帮助稳定膝关节结构。一旦断裂，胫骨向前的位移会增加，膝关节的稳定性就会变差，易刺激周围软组织并磨损软骨。前交叉韧带重建手术就是要重建前交叉韧带的生理形态，恢复膝关节的稳定性。但是，手术重建只是恢复功能的一半，50%手术+50%康复=痊愈。所以，当患者没有遵循正确的康复训练时，就有可能出现韧带松弛。韧带松弛通常是指患侧胫骨前移和健侧相比差距大于3mm。这种情况下，膝关节又重新回到了不稳定的状态。02、韧带松弛会造成那些影响？膝关节结构复杂，关节周围有关节囊和许多肌肉、肌腱、韧带等软组织，通过这些组织的协作，承受整个躯干的重力，使人能够正常运动。其中任何一个组织出现问题，都会影响膝关节稳定性。当重建的前交叉韧带松弛时，膝关节稳定性就不能保证，其他的韧带负荷加重，软骨和半月板等结构将承受更多的压力和磨损，进而继发骨性关节炎等疾病。因此，术后韧带松弛和韧带断裂后保守治疗的疾病进程相似，相当于手术成果大打折扣。韧带松弛导致的关节不稳就像空手走钢丝膝关节韧带松弛带来的症状往往不易察觉，等到发现时已经出现了病变，例如半月板磨损和髌股关节疼痛。一开始患者可能感受到的是运动时膝关节有酸胀感，一点点的变成疼痛，甚至还会伴有局部肿胀。当患者感受到疼的时候往往说明关节软骨已经严重磨损。面对不可再生的软骨和剧烈的疼痛，最终只能做软骨移植或者膝关节置换手术来解决问题。更加严重的问题是，一旦膝关节出现问题，那么临近的关节髋和踝也会受到影响，发生运动模式的改变，进而诱发其他关节的疾病。03、怎样判断韧带是否松弛呢？叉友很害怕韧带松弛，在做康复训练的时候会更加焦虑。角度下得快了担心会松；滑了一下听到嘎嘣担心会松；走路打软腿担心会松……这里要说明的是：大家不要担心，以上几种情况并不能说明你的韧带松了。角度下得快跟身体素质、术前康复和术后消肿速度有关，正常的下角度方式是不会导致韧带松弛的。膝关节里面嘎嘣响一般是股四头肌肌力弱，髌骨轨迹出现异常导致的，那个响声实际上是髌骨摩擦发出的声音，不是韧带被扯松的声音。打软腿也是肌肉的肌力弱或者僵硬的表现，关节稳定性没有恢复，不能长时间负重。关节的稳定性是由肌肉和韧带共同维持的，所以不要太过恐惧。如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查，或者使用专门的胫骨前后位移检查设备KT-1000，通过固定股骨后给胫骨施加一个固定的力，测量胫骨位移的精确结果，同健侧比较。千万不要自己在家里给自己做抽屉实验，不仅得不到准确结果还可能因为错误动作拉伤膝关节软组织。04、韧带松弛也分人？有的患者感觉自己韧带松了，然而实际上没松；有些患者认为自己韧带很好，却在一段时间后检查发现韧带已经松弛。难道这个也分人吗？事实上，韧带是否会松弛跟损伤情况和术后康复密不可分。如果你的康复过程中遇到以下五种情况，韧带会更容易松弛！1、体质原因。有些患者在前交叉韧带重建手术后，出现了移植的肌腱在骨道内不易愈合或者肌腱血管化进程缓慢等情况，使重建的前交叉韧带没有恢复到理想的强度，在反复的应力作用下，部分纤维断裂，导致松弛。2、没有遵循系统的康复训练。在家庭康复过程中，出现下列几种情况也会导致韧带松弛。过早的进行负重伸膝训练。很多患者认为在腿上绑一个沙袋做训练有利于锻炼肌肉力量，但是过早的负重伸膝会影响韧带生长，尤其是做40°-0°范围内的伸膝训练，这时臀肌和腘绳肌难以协助发力，韧带承受的张力过大，超过了纤维能够承受的极限，就会被拉长甚至断裂。过度追求过伸。练习膝关节过伸的时候，胫骨是前移的状态，这样就容易过度拉伸前交叉韧带，导致松弛。所以训练过伸要遵循科学的方法，循序渐进。训练动作不正确。常见的就是患者练习直腿抬高时，腿没有伸直就抬腿，使重建的韧带承受更大的张力；其他的错误动作，诸如：下蹲时膝盖内扣、膝关节超过脚尖或者发力点错误等，都会使周围肌肉难以协作，导致韧带代偿。训练强度太大。盲目参照其他人的训练方案，尤其是超出患者现有康复阶段的训练，会使肌肉过于紧张僵硬失去力量，无法维持关节的稳定，从而使关节发生晃动。3、联合损伤。一般合并后交叉韧带损伤或断裂、半月板缝合或切除（尤其是后角）、内侧副韧带损伤或断裂，甚至股骨远端或者胫骨平台骨折的情况，都会使膝关节稳定性变的更差，重建的韧带更容易因承受过大的应力而松弛。4、过早增加运动量。比如康复早期过早脱柺，中期走路太多，后期过早跑步跳跃等。由于下肢整体肌肉力量需要循序渐进的恢复，超量的运动会使韧带因承受更大的应力而松弛。比如：走路时支撑相和足跟着地这两个时期，膝关节受到的压力最大，如果肌肉还没有调整好运动模式，韧带就会受到过大的牵拉。这种时候哪怕是做一个转向运动，都会对韧带造成过大的压力，更不要说跑步和跳跃这种对膝关节冲击力强的运动。支撑相和足跟着地时膝关节受到压力最大5、肌力恢复不理想。稳定的膝关节是通过动力稳定和静力稳定共同作用达到的。动态稳定主要来源是肌肉，静态稳定主要是依靠韧带。所以当肌肉的力量和体积和健侧差距明显的时候，动力稳定机制不够，只能依靠静力稳定机制来补偿，韧带的受力会大大增加。所以尽早恢复肌力，尤其是功能性肌力很有必要。功能性肌力不同于绝对力量，不是说躺着负重20kg能完美的直腿抬高，就能在站的时候两条腿一起承受身体的重量行走。功能性的肌力是在身体运动过程中，大脑能够很好的支配肌肉，并且肌肉之间能够协同作用，共同维持关节稳定。综合上面的几条松弛原因你会发现，韧带松弛往往不是创伤性的外伤引起，而是因为反复的超量机械刺激。了解了韧带松弛的原因我们才能更好的预防疾病发生。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 医品汇 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9823
病请描述： 人工全膝关节置换术(TKA)是骨科常见手术之一，它作为治疗终末期膝关节疾病的主要手段，有着提高患者的生活质量、减轻疼痛等良好效果。但是，TKA围手术期所发生的并发症需得到进一步的重视和及时的处理。因此，本文就TKA的围手术期的常见并发症作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮我国患骨关节炎和类风湿关节炎的病例数已达4000万，并且每年新增数量不少于30万，且随着人口老龄化的进展，需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)并可以从中受益的病人将越来越多。而TKA作为关节外科相对较大的手术，术中操作复杂，对患者创伤较大。在治疗患者膝关节疾病的同时，TKA也可能给患者带来一系列并发症，其中尤以围手术期的并发症较多。因此，为了获得TKA术后预期效果，需正确认识TKA围手术期并发症及其预防措施，这对患者的安全及术后快速康复有着极其重要的意义。一、切口愈合不良据研究报道，中国行TKA术后切口愈合不良的发生率约在1.3%～3.9%。切口的并发症发生不仅影响患者的术后康复，更重要的是，一旦造成切口感染，很容易导致TKA的失败，需要后续长时间的处理。一般认为，TKA术后切口并发症的发生主要与两方面因素相关：患者的自身情况及医源性操作。切口愈合不良可参照Dennis有关TKA切口并发症的分类方法来进行分类；切口愈合不良可表现为切口脂肪液化、拆线后切口坏死、裂开等。一旦出现切口愈合不良，就意味着需要对患者进行及时、有效的治疗。据众多研究表明，切口愈合不良的发生与患者的自身健康状况有着密切的关系，类风湿性关节炎、贫血、高血压、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟等基础疾病和生活习惯都会增加患者术后切口愈合不良的几率。因此，术前针对具有这些高危因素的患者，应做好术前充分的准备，改善患者自身基础情况再进行TKA手术治疗。其次是医源性因素，研究表明，手术时间长、切口周围软组织损伤过多、手术器械牵拉过度等都将造成切缘损伤，而TKA术中长时间使用止血带，将使切缘处于缺血缺氧的情况，这些操作都将增加切口术后愈合不良的发生率。为尽量避免切口愈合不良对患者造成的伤害，需要采用各种措施减少切口愈合不良的发生，还需要对其早期表现做出关注及治疗。早期切口愈合问题多出现在术后3d左右，初始多表现为切口持续渗液、切缘颜色发红等。此时就需尽早对其进行处理，可采用切口换药、酒精湿敷、切口行红外烤灯等，必要时尽早行局部清创、局部切口敞开、植皮、甚至皮瓣等积极干预。并且密切关注是否存在深部关节腔内感染。二、切口及深部感染感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其发生率一般为1%～2%。深部感染可由切口感染蔓延至深部而成。一旦发生感染，不仅使手术失败，还会使膝关节内解剖结构改变，造成骨缺损、软组织挛缩等，导致膝关节翻修手术难度的增加。因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。TKA术后感染多表现为患膝关节红、肿、热、痛，主被动活动受限，关节部疼痛拒摁，浮髌试验（+）等。Parvizi J提出可结合是验室检查如血沉、C反应蛋白、白细胞总数及中性粒比例来结合判断，也可采用白介素-6、白介素-8、血管内皮生长因子、α-2巨球蛋白、X线平片、CT、MRI、关节穿刺检查等辅助鉴别诊断。膝关节感染一旦发生，往往要经历长期的抗生素治疗，而其中仅约22%的患者保守治疗成功，免受再次手术的风险，因此大部分患者需要进行翻修。多数学者认为，采用二期手术较一期翻修能够更好地控制感染，即首先行原先假体取出，彻底清创，使用骨水泥旷置，术后使用抗生素治疗，待感染控制后行二期骨水泥取出，安装新的翻修假体而感染组织彻底清除后放入的占位器分静态型和动态型两种，清除感染的效果相近。但是与静态型占位器相比，动态型占位器能够保留更多的骨量、防止软组织挛缩，并且在术后有更大的膝关节活动度[(82.9°～92°)vs.(100°～100.1°)]。两者在再感染率、并发症发生率及再手术率上是否有差别还尚待进一步的研究支持。一期假体取出、再次植入假体翻修需要基于一定的条件，包括是否早期发现、细菌培养及药敏、身体状况、局部骨质条件等。三、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。国内TKA术后未行预防性抗凝治疗的患者的DVT的发生率约为30.8%～58.2%。但接受了规律的预防治疗后，中国TKA术后DVT的发生率可降至3.19%，PTE的发生率约为0.17%。VTE常表现为下肢肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，并常有Neuhof征和Homans征阳性的表现，当栓子脱落引起肺动脉栓塞时会出现突发性呼吸困难、咯血、胸闷胸痛、低氧血症等，严重时可致命，需行紧急处理。手术时长超过2h、使用止血带、双侧手术、患者高龄、女性、高身体质量指数等都被认为是TKA术后发生VTE的高危因素。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防VTE的发生，必须从基本预防措施、物理预防及药物预防的方面控制。首先，术中操作轻柔，减少使用止血带的时间，术后抬高患肢，注意围手术期补液等都可以降低VTE的发生率。术后采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，也可达到目的。在药物预防方面，指南建议: 1. 术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物。2.手术前12h使用低分子肝素钠，出血风险增大，不推荐常规使用。术后12h以后可皮下注射预防剂量的低分子肝素钠。3.常用的预防VTE的药物还有磺达肝葵钠、阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、阿司匹林等。4.有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐常规行药物预防。5.药物预防的时间至少10～14d。近年来，也有建议髋关节置换术后应用抗凝药物4周到35d，有利于进一步减低术后VTE的发生率。四、神经血管损伤腓总神经损伤是TKA术后少见但是患者主诉严重的并发症，主要表现为感觉缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。一旦发生腓总神经损伤，虽然功能多可随着时间慢慢改善，但也可能遗留一定程度的感觉缺失和运动功能损害。据文献报导，我国TKA术后腓总神经损伤的发生率约为0.45%～0.92%。其发生的原因可能与多个因素相关: 1.Hoffman板钩位置不当，钩尖部分划伤腓总神经。2.术中为纠正残余屈曲角度或矫正外翻导致的拉伸伤害。3.术后血肿压迫腓总神经，或体位压迫。4.神经阻滞麻醉过程针刺损伤。5.术中止血带使用时间过长。6.术后包扎过紧等。一旦发生腓总神经损伤，首先应去除加压包扎，保持膝关节屈曲20°～30°，并积极使用营养神经药物，必要时行理疗及激素治疗。但经保守治疗后仍未明显恢复的患者，是否应行神经探查减压术仍未得到众多学者的统一意见。TKA术后血管损伤是发生率低但很严重的并发症，据国外的大规模病例研究显示，发生率约为0.09%～0.17%。其表现主要有动脉切断、动脉假性动脉瘤、动脉血栓栓塞等。一旦发生，截肢手术的可能性高达10%～42%。因此术者必须注意术中操作的谨慎，特别是关节后方的松解、清除骨赘等操作时。五、假体周围骨折TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是围手术期最常见的假体周围骨折，其发生率为0.3%～2.5%。胫骨假体周围骨折较少见，在初次TKA术后发生率约为0.4%。许多因素都与增加假体周围骨折的风险相关，例如术后活动量的增加，手术本身引起的骨量减少、内植物造成的应力遮挡，患者自身骨质疏松、高龄、患有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、患有神经系统疾病等。股骨髁上骨折根据Kim等根据骨量、假体固定状态和位置提出的分型方法:Ⅰ型为假体位置良好的稳定骨折，ⅠA型无位移可手法复位，ⅠB型需要进切开复位内固定；Ⅱ型指股骨假体位置不良但股骨远折端骨量尚好可以进行假体翻修的骨折；Ⅲ型为假体对位对线严重不良的粉碎性骨折，往往需要股骨远端重建。股骨髁上骨折的治疗方式的选择应综合考虑假体的位置、骨折的类型、骨质疏松的程度及患者一般情况等，尽量在保证下肢力线的前提下，对骨折进行复位固定，同时保持膝关节的稳定和活动。六、金属过敏关节置换术后由假体释放的金属成分是潜在的致敏原，金属成分所致的皮肤过敏发病率在一般人群中为10%～15%。而在TKA术后的病人，对金属成分斑贴试验结果呈阳性的有20%～25%。但仅有1%的患者出现典型的过敏症状。其症状常表现为过敏性皮炎，以关节假体周围皮肤的湿疹、水泡、红斑、荨麻疹等常见。其不仅引起局部肿痛，还可能导致滑膜增生及假体松动，需引起关注。治疗上可采取保守治疗，即外用抗组胺药物等控制皮炎，必要时可使用糖皮质激素、氯丙嗪等治疗。过敏严重或出现假体松动者，可取出假体，视患者情况，可于一期翻修换成患者不过敏的金属假体。七、关节不稳目前术后膝关节不稳定义为膝关节冠状位松弛超过15°及前后方向位移超过10mm。因TKA术后膝关节不稳需行翻修者约占翻修总数的10%～22%。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节肿胀、积液、假体间的不协调感、行走出现膝内外翻等。其发生的原因主要是由于膝关节周围软组织不平衡造成的，可能是因为术中屈伸间隙不平衡、下肢力线不良，或是因为内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)术中松弛过多等造成。治疗上可首先采取支具制动及股四头肌功能锻炼等方法。保守治疗无效者，可行翻修手术，其重点在于明确关节不稳的原因并针对原因进行针对性的治疗。若假体旋转对线不良，则翻修假体。若为两侧软组织不平衡，则行软组织平衡手术。八、髌股关节并发症髌股关节围手术期并发症包括髌股关节轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等。其中尤以髌股关节轨迹不良最为常见，这不仅会造成膝前区疼痛、髌骨半脱位或脱位，还会加速聚乙烯磨损等情况，影响着人工关节的寿命。影响髌股轨迹不良的因素包括: 股骨假体外旋不足；股骨或胫骨假体内移；胫骨平台内旋；髌骨半脱位、髌骨厚；股骨假体前移较多；膝外翻。因此在术中应根据存在的危险因素给予对应的处理。在术前明显膝关节外翻和胫骨外旋畸形同时存在时，股四头肌的力量将使髌骨拉向外侧，术后容易出现髌股关节轨迹不良。此时，术中应注意纠正内、外翻畸形，并且可适当将胫骨假体于偏外侧并以3°～5°的外旋位置放置，将减少髌骨被外侧牵拉偏移的力量，并且不影响术后正确的力线。九、术后膝关节屈曲受限一般认为，TKA术后膝关节活动度小于90°即可认为明显受限，关节活动范围在50°以内即被称为僵直膝，其发生率约为2%～13%。Rajgopal等认为术前膝关节的僵直状态是术后僵直的独立危险因素，一方面是源于伸膝装置本身的挛缩，另一方面暴露这类膝关节会更多地损伤伸膝装置及周围软组织，导致术后瘢痕形成。而患有糖尿病、神经系统疾病、心脏疾病等基础疾病也是术后膝关节屈曲受限的高危风险之一。为避免术后膝关节屈曲受限的发生，术中应注意软组织松解适当及假体位置放置正确，术后围手术期应予以良好的镇痛，并行积极的屈伸康复锻炼，避免术后的组织粘连造成屈曲受限。十、其他系统围手术期并发症TKA中大部分患者为老年人，患者的基础疾病较多，自身的健康水平较低。且TKA作为骨科的大手术之一，术后发生心血管疾病、呼吸感染、泌尿系感染等系统并发症的几率较高。这些患者需在术前控制好基础疾病，术后也必须加以关注。综上所述，TKA作为一个骨科中成熟的手术，许多病患者已经从中获益。但是，TKA 围手术期的并发症仍需要进一步的关注，只有做好术前良好的基础疾病控制，术中仔细正确的操作，术后规范预防VTE，良好镇痛，科学康复，及时观察、检查有无并发症的早期发生，才能尽量减少TKA围手术期并发症的发生，才能让更多的患者可以从TKA中获得更优异的效果。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 李志文 廖威明 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9354
病请描述： 一、什么是膝关节交叉韧带损伤?膝关节交叉韧带损伤有哪些症状? 膝关节内有两条重要的韧带,分别是前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带(PCL),前者维持膝关节的前向稳定性,后者维持后向稳定性。前交叉韧带损伤最为常见,损伤时有些患者可听到或者感觉到膝关节內"啪"的响声或者错动感,随后出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、瘀血、活动受限,若受伤时未能及时就诊治疗,后期肿痛虽可因关节内积血吸收而减轻,但随后将出现膝关节松动不稳的症状。典型症状是关节不稳、打软腿、松动感,不敢急停或急转等。运动时不能发力,甚至不能参加运动等。后交叉韧带损伤相对少见,但损伤时往往有很大的直接暴力。 二、交叉韧带损伤后,是保守治疗好还是手术治疗好? 85%以上前交叉韧带损伤患者是韧带完全撕裂,漂浮在关节腔内,韧带断裂后没有自我愈合能力。随着时间的推移,残端疤痕化或者被吸收,并继发关节内其他结构的损伤,所以前交叉韧带断裂后应及时诊治,行关节镜微创手术重建,才能恢复膝关节稳定性和运动能力,避免并发症和残疾。保守治疗虽在短期内能消肿止痛,但不能恢复膝关节稳定性和预防并发症。关节镜下是目前有效、成熟治疗膝关节前交叉韧带断裂的方法。患者总体满意度约为90%，对于合并有半月板、软骨损伤的交叉韧带断裂患者，更应及时手术治疗，否则不稳定的膝关节会导致原有的半月板、软骨损伤加重，就诊较晚的患者可能需要把半月板摘除或者行膝关节置换手术，并且远期疗效不及一期重建手术。 对于后交叉韧带损伤，II度以内损伤可保守治疗，III度以上损伤需关节镜下行后交叉韧带重建术。 三、膝关节交叉韧带损伤后有后遗症吗? 膝关节交叉韧带损伤后,如不及时治疗会导致关节内其他结构的继发退变和损伤。据我国运动损伤硏究所统计资料显示,膝关节前交叉韧带损伤后，内侧半月板损伤由急性期(3周内)22.5%，1年后增至43.9%，2年后增至62.8%，2年以上增至79.2%，合并外侧半月板损占53.5%。随着时间延长,软骨损伤的部位逐渐增多,程度也逐渐加重。 四、什么是关节镜下微创前交叉韧带重建术? 关节镜下微创前交叉韧带重建术指在关节镜辅助下微创小切口,通过微创钻孔,引入并固定移植韧带恢复膝关节稳定性的手术;同时可对关节内其他结构进行检査和修复;是治疗膝关节前交叉韧带断裂的唯一有效、成熟和经典的治疗方法。总体满意率在90%左右。
颜毅 2019-09-04阅读量9229
病请描述： 广东省中医院二沙岛分院骨科位于风景优美的广州市二沙岛内，集中西医结合骨科的临床、教学、科研于一身，本科学科带头人是名中医邓晋丰教授、刘军教授、林定坤教授，目前的二沙骨科科主任是许树柴主任医师；有教授5名，副教授2名，博士生导师2名，硕士导师3名，多位医生为全国名老中医药专家学术继承人。拥有雄厚的技术力量，先进的技术设备，舒适的住院条件，本着“一切以病人为中心”的精神，精心为广大病人提供优质高效的治疗和服务。我们的口号是：“中医骨科创一流，西医骨科很优秀”。二沙岛上有广东美术馆，星海音乐厅及广东体育运动学院等。广东省中医院骨科许树柴 二沙岛医院骨科每年骨关节与脊柱病/骨折病等门诊病人五万余人次，收治住院900多人次/年。本科室主持有国家11.5支撑课题1项，国家自然科学基金1项，及多项省/局级课题。广东省中医院骨科罗斌 广州 二沙岛医院骨科人员集体照片 二沙岛广东美术馆馆长罗一平教授作品 《 沧江好烟月，门系钓鱼船》 广州 二沙岛医院骨科行政主任许树柴教授在广东省关节镜年会上演讲 业务范围： 本科开设骨关节病/脊柱退行性疾病及骨折病各专科： ⑴ 膝骨关节炎专科（关节镜下关节游离体摘除、骨关节炎清理术等）；⑵ 运动创伤专科（关节镜下半月板损伤修复、前/后交叉韧带损伤重建、创伤骨科；）；⑶ 脊柱专科（颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、脊柱畸形等脊柱疾病）；⑷ 髋关节病专科（先天性髋关节发育不良、股骨头坏死及老年髋部骨折等）；⑸小儿骨科（小儿骨折、先天畸形矫形）；（6）风湿骨科及骨病骨肿瘤。 业务特点： 1．在学科带头人刘军教授/林定坤主任的带领下，二沙骨科中西并重治疗颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱疾病，对病变尚处于早期的患者，用中医中药辨证施治，配合牵引、按摩、理疗、针灸、“四子散”药物熏蒸等中医传统疗法，结合多种本院骨伤专科制剂，取得良好的疗效，并有效减少了复发机会。对病变严重的患者，根据病情开展微创髓核摘除技术或椎板开窗减压髓核摘除术，对于脊柱不稳的患者进行椎弓根螺丝钉固定融合手术，围手术期配合中医药治疗，使病人达到满意的效果。 2．关节专科历来是二沙骨科的强项，许树柴主任等运用各种人工关节置换术、关节镜、关节周围截骨术、关节融合术以及肌腱移位术等方法治疗股骨头坏死、各种骨与关节畸形的矫正、功能重建，处于国际国内先进水平。并且通过对人工关节病人细致全面的随访分析，更好地为病人选择适合的假体，改进手术技术，提高病人满意率。杨仁轩副教授，周英祝，陈伯建，刘岩大夫等多次到美国/德国/瑞士/北京/上海/天津等地学习交流，掌握最先进的技术。是广东省内三甲医院关节镜手术台次较多的骨科之一。 3．运动损伤也必将成为我国骨科医生要面对的全新挑战。为迎接这一挑战，许树柴主任、周英祝组长、陈伯健/刘岩主治组成了运动创伤（关节镜）医疗组。目前主要以膝、肩关节为主体开展较大规模的关节镜下手术，包括膝关节前、后交叉韧带及多发韧带重建及半月板损伤缝合等膝关节镜下治疗，肩关节不稳定、肩袖损伤等各类肩关节镜下手术；以及肩关节创伤重建及人工肩关节置换等切开重建手术。治疗理念与手术技术均与国际先进水平同步。 许多广东省的运动员及教练到二沙岛医院诊治及手术治疗,是广东省运动员及教练员运动损伤手术最多的科室之一。膝关节软骨全厚较大面积的缺损修复，二沙岛骨科走在广东省骨科的前面，有较长的随访报告。 4．在骨质疏松及脊柱关节退变等老年骨病方面，杨仁轩/程志安/肖祥池等教授注重老年性骨质疏松症与骨关节疾病的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。对骨质疏松性骨折如椎体骨折使用经皮微创椎体骨水泥成形术，取得了满意的效果。相信通过我们不懈的防治工作，将会对骨质疏松这一危害人类健康和生命安全的严重社会问题，在早期诊断和取得最佳治疗途径方面做出贡献。 5．创伤骨科以诊治四肢骨关节创伤为主要临床任务和研究方向。多年来诊治骨关节损伤患者，积累了大量研究成果和临床经验。刘军教授，许树柴主任/杨仁轩副教授等对于陈旧骨折、复杂关节内骨折有丰富的临床经验。许多基层医院把复杂病例转到二沙岛医院。二沙骨科在二沙岛分院拥有独立的创伤急诊室。创伤急诊室每周七天，每天24小时接诊急性创伤患者。在国际交流方面，多位医生长年和欧美、澳洲、香港保持着密切的交流与学习的关系。 6．在儿童骨折方面，二沙骨科坚持“能闭合复位决不动刀手术”的理念，使75%的骨折患儿不做手术，采用保守治疗就可以恢复健康。刘岩主治医师专门到天津医院儿童骨科进修儿童骨科；对陈旧性桡骨小头脱位、先天性马蹄足等疾病进行矫形手术具备国内先进水平。 二沙骨科门诊有专门的副教授以上的医生作诊。梁志强副主任医师对骨病骨肿瘤进行中西结合诊治，对风湿骨科尤有研究，采取中西医结合综合手段治疗，取得良好的效果。 中西医结合优势： 1．拥有一套防治围手术期并发症如术后低氧血症、术后谵妄、胃肠功能减退、疲劳综合症等有效中西医结合临床方案。具体包括中药、针灸、传统理疗等。通过调理，术后并发症明显减少，功能恢复快，死亡率和致残率明显降低。 2．运用益气活血法可有效预防和治疗下肢严重骨折及关节置换术后患者下肢深静脉血栓，使我科术后患者并发深静脉血栓的发病率远远低于国际报道水平。 3．肩锁固定带获得国家11.5支撑计划支持，已取得了实用技术新型专利权（专利号ZL 2008 2 0200649.8），有专门厂家生产并在临床推广，使用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位（部分患者），部分不愿作手术的严重脱位患者。 先进设备： 二沙岛医院拥有MR，三维CT， C- 臂机、显微镜、肩/膝/踝关节镜、深低温冰箱、高速磨钻系统、高速汽钻系统、骨折电脑治疗仪、四肢功能康复器和四肢循环泵、内固定器械更是配套齐全，各种规格/型号的内固定物，各种大小型号的人工关节等先进的医疗设备等一大批先进设备。 国际交流： 多位医生曾先后到欧美、新加坡以及香港著名医院进行学术交流，并成功地举办了多次国内、国际学术活动。 专家风采 刘军 主任医师、广州中医药大学博士研究生导师；广东省中医院副院长；中华中医药学会骨伤科分会常委、中华中西医结合学会脊柱病分会委员、广东省中医药学会脊柱病专业委员会主任委员，广东省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员，全国老中医药专家（北京罗氏伤科）学术继承人。主要研究方向是中西医结合治疗骨与关节退行性疾病，中西医结合提高围手术期安全性等。 擅长：中西医结合诊治颈肩腰腿痛包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、老年性骨质疏松症、肩周炎、膝、髋关节骨性关节炎和桡骨远端骨折、各种复杂骨折；其他骨科疑难病的中西医诊治。 应诊：周二下午（大德路总院），周四下午（二沙岛分院）。 林定坤 主任医师、博士生导师、广东省中医院大骨科主任，中华医学会广东省骨科学会副主任委员；中国老年病学会骨科专业委员会副主任委员。中华医学会骨科学会脊柱学组全国委员。 广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一。全国名老中医药专家学术继承人，师承多家骨伤科全国名医。 擅长：脊柱疾病，特别是颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱骨折及畸形矫正，各种复杂骨折及其他骨科疑难病的诊治。 许树柴，男，主任医师，医学博士,广州中医药大学骨伤科硕士导师;二沙岛医院骨科主任，中华医学会骨科学会中西医结合学组委员；广东省创伤学会常委；第五届华裔骨科学会关节外科分会理事，脊柱分会委员；中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员；《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委；广东省中西医结合骨伤科委员会常委。中国医师协会中西医结合骨伤科专业委员会委员；广州中医药大学七年制中西医结合硕士班《中西医结合骨伤科》教学组组长；曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市骨伤科研究所、德国汉堡 ＥＮＤＯ – KLINIK 人工关节中心进修学习;北京大学运动医学研究所（北医3院运动医学所）进修及参加中国卫生部内镜诊疗技术培训班多次；多次参加北京大学及南京大学主办的ICRS（国际关节软骨修复协会）及OARSI（国际骨性关节炎协会）研讨会；参加了2012年北美关节镜学会在ARIZONA凤凰城主办的31届关节镜年会并专门接受关节镜培训。多次到瑞士国际内固定学会AO中心参观学习，于08年AO成立50周年之际，参加瑞士DAVOS 的AO年会及创伤 Master Courses；国际内固定学会会员（AOAA），多次（第三/四/五届）担当广东省中西医结合骨科AO技术培训班主讲老师（讲者），推广AO国际内固定学会最新技术，为广东省培养了大批中西医结合骨科人才；全国名老中医药专家学术继承人，同时也发展了中医骨科的几门技术。广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一；国家11.5科技计划的一个（农村项目）项目的主持人，肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的适宜技术及保守治疗处于相关专业领域的领先位置；其项目目前仍获得有关部门的资金支持研究及推广。广东省中医院医学伦理委员会委员，对诸多广东省内的中医及中西医结合领域的临床研究进行伦理审查。 有骨科专利2个，拥有骨科医疗器械产品1种。多项国家及省厅级科研课题。近年多次参加中华骨科学会COA大会的专业演讲。 参加北美31届AANA年会 擅长：各种严重的创伤骨折/脱位的中西医结合治疗;运动医学:所在的骨科是广州市膝关节镜手术较多的科室之一；膝关节半月板损伤的关节镜手术，膝关节交叉韧带关节镜下修复及重建手术；膝关节骨性关节炎中早期的综合治疗及晚期的关节置换手术;肩/腰腿痛（腰椎间盘突出及椎管狭窄症等）中西结合治疗。股骨头坏死的保髋治疗及关节置换术;特别是髋／膝人工关节返修术，是广东省中医院骨科作人工关节返修手术最多的几个医生之一；也是广东省为专业运动员及教练员做手术最多的骨科医生之一，曾为中国著名的拳击冠军，男子曲棍球冠军队队员，广东省及香港羽毛球教练/羽毛球国际裁判，广东女曲教练，广东女子体操队队员，广东男/女棒球队队员,广东摔跤队队员等做过成功的手术及骨折整复固定等。所带领的团队为影视/电台/相声/足球明星/政府中高级干部及家属做过诸多骨科手术及整复固定术。各类关节炎晚期的的中西医结合治疗。四肢肢体畸形，肢体短缩的矫形及延长术，如髋内翻短缩畸形；膝内翻及外翻畸形/踝关节畸形截骨矫形；Ilizalov外固定支架矫形术等。 目前在广东省中医院二沙岛骨科住院部工作，其骨科的髋/膝人工关节置换及微创关节镜手术在广州市较多，采用综合技术治疗了大量的骨性关节炎病例（关节镜清理、微骨折技术，骨软骨移植，膝关节置换术等）。对于年轻患者膝关节软骨缺损的修复走在广东省骨科的前列，目前使用异体骨软骨修复大面积全厚层软骨损伤的病例数居于全省前列，其随访时间长达10年。多次在省内，国内骨科专业讲坛上发表此专题的演讲，目前仍获得有关部门的资金支持研究。 在中文核心/统计源期刊等以第一作者发表论文近50篇。 程志安 主任医师，医学博士，硕士研究生导师 曾以博士后身份在德国ESSEN大学医学院学习，师从广东省名老中医著名骨科专家萧劲夫教授、中国著名骨科专家刘尚礼教授以及广东省著名骨科专家林道贤教授。 长期从事脊柱及关节退行性疾病、骨质疏松症、创伤骨科及骨肿瘤等骨科疾病的中西医结合临床及研究工作。目前主持国家自然科学基金1项、国家教育部与国家中医药管理局留学归国人员科研课题各1项、广东省自然科学基金与广东省社会发展计划项目各1项。先后完成广东省社会发展计划项目2项，广东省中医药管理局以及中山大学科研课题3项，参与省部级科研项目10余项，发表学术论文40余篇。曾获国家教育部科技进步三等奖，2004获得中华医学会优秀论文奖。 擅长：脊柱疾病、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、小儿先天性畸形（先天性马蹄内翻足、斜颈以及髋臼发育不良）、各种创伤、骨折、以及骨肿瘤的手术治疗。对脊柱、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、复杂创伤、骨折、颈肩腰腿疼痛的中西医结合治疗具有较深的造诣。 在临床与科研工作的同时，注重老年性骨关节疾病与骨质疏松症的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。 梁志强 副主任医师，硕士研究生导师 从事骨科临床、教学、科研工作近二十年，临床经验丰富。主持或参与卫生部等各级课题多项，发表论文20篇。主编卫生部教学软件《骨折整复手法》，并获全国优秀中医教学软件二等奖。主编卫生部教学VCD《关节脱位的整复手法》。广州中医药大学《中医骨病学》主讲老师。 擅长：各种良、恶性骨与软组织肿瘤。使用中西医结合的方法治疗膝关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质增生、骨质疏松等骨关节疾病。各种严重骨折、筋伤、各类风湿骨痛如痛风性关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等。 周英祝 主治医师 骨科医疗组长 曾在上海瑞金医院及美国匹兹堡大学医学院进修关节镜,广东省医学会关节镜组成员，国际内固定协会（AO）高级班学员。多次参加国内外关节镜培训。 擅长：对于关节镜治疗各种膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前/后交叉韧带重建，膝关节骨关节炎等有丰富的临床经验。使用中西医结合的方法治疗颈椎病，腰腿痛、关节疾病；擅长处理复杂创伤、脱位，特别是关节内骨折的内固定。用中西医方法治疗各种骨关节炎等疑难杂症。 肖祥池 副主任医师 擅长：治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症，膝关节炎等疑难杂症。脊柱骨折，四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。 刘岩 主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症；特别擅长四肢骨折/脱位的治疗，专门到儿童骨科最有名的天津医院进修小儿骨科，对于小儿疑难病尤有研究。 陈伯健 医学硕士，主治医师 擅长：关节镜治疗各种肩/膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前后交叉韧带重建及肩关节疾病等。用中西医方法治疗腰椎间盘突出症等骨关节退变性疾病。 卢颂华 医学硕士主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症。中医手法治疗。 黄江发 医学硕士 主治医师 治疗运动创伤，颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等。四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。骨科疾病的中医手法治疗。 二沙岛骨科门诊出诊时间表： 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 周英祝 梁志强 梁志强 刘岩 肖祥池 程志安 邓晋丰 刘军 梁志强 卢颂华 许树柴 刘军教授每周四下午、许树柴主任周六上午、程志安主任周三下午、梁志强主任全天在二沙岛医院门诊开诊。 二沙岛骨科急诊24小时开通。病房电话：020－87351238－63622（护士站）
罗斌 2018-10-19阅读量9147
病请描述： 一、ACL损伤概述上海长征医院骨科周琦膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所曾回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，初期后背可倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
周琦 2018-10-19阅读量9011
病请描述：儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤的自然进程目前未见详细/系统记载，仅仅见于个案报道中。广东省中医院骨科许树柴中国医生参加2012.北美AANA 31届关节镜年会，休会期间合影;后排右三是许树柴教授Intrasubstance tears of the posterior cruciate ligament and posterolateral structures of the knee are very rare in children and adolescents. Most injuries of the posterior cruciate ligament in this age-group are osteochondral avulsions of either the femoral or tibial attachment. When nonoperative treatment or primary repair of a torn or avulsed posterior cruciate ligament fails and a child or adolescent experiences instability, meniscal damage, and early degenerative changes, the physician is confronted with a dilemma: continued nonoperative treatment will probably result in progressive deterioration of the knee, but surgical intervention may cause an iatrogenic physeal injury.虽然儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤少见，但是因为儿童后交叉韧带重建时常失败，或者医生因为担心失败而行保守治疗或者担心今后骨骺生长发育的影响而不愿意手术后交叉韧带撕裂后由于关节不稳，小孩又好动，容易造成半月板损伤及软骨损伤，关节蜕变等；但是重建手术可能对骨骺有影响。对于生长潜力大的儿童，一般使用a physeal sparing intra-articular reconstruction of the posterior cruciate ligament and an extra-articular reconstruction of the posterolateral structures. （骨骺保护重建，和关节外后外侧结构重建）The primary reason for concern about reconstructing posterior cruciate ligaments in adolescents is the potential consequence of iatrogenic physeal injury.儿童后交叉韧带重建的担心主要的原因是今后单侧肢体的骨骺损伤及不等长与内外翻畸形，肢体旋转等。Some adolescent patients have a great deal of growth remaining, while others have minimal growth of the distal femoral and the proximal tibial physis. The relative surgical risk of growth disturbance can be estimated by considering the chronologic age of the patient, the skeletal age as determined by radiographs, and the physiologic age as established by the Tanner staging system of sexual maturation.有些儿童生长潜力大，有些潜力则小，手术的方法就不一样。Studies of normal growth can be used to estimate the consequences of limb-length discrepancy. Pritchett reported that the distal part of the femur grows 1.3 cm per year until the last two years of maturity, when the growth rate decreases to 0.65 cm per year. The rates of the proximal tibial growth are 0.9 cm per year and, in the last two years, 0.5 cm per year. The average boy at thirteen years and six months old would then have just over 4 cm of growth remaining in the distal femoral and proximal tibial physes.Although there was a potential for substantial limb-length discrepancy in the patient in the present report, this risk was thought to be relatively small because the physeal sparing drill-holes were unlikely to cause a complete arrest of both the tibial and femoral physes. Therefore, our greatest concern was not length discrepancy but angular deformity. Wester et al. estimated that, in the worst-case scenario, a fourteen-year-old boy with 2 cm of remaining distal femoral growth could have development of a 14 度angular deformity with femoral epiphysiodesis or an 11度 angular deficiency （成角畸形）with partial arrest of the proximal tibial physis.对儿童的生长潜力的评估很重要。有人说男孩14.5岁，女孩13.5岁生长潜力就不大了。即使年龄大的少年，手术对他/她的身高影响不大，但是有时下肢膝关节的成角畸形也使人麻烦。The risk of angular deformity was minimized in our patient by the use of a soft-tissue graft, creation of all epiphyseal femoral and fibular tunnels, placement of the tibial tunnel exit inferior to the tibial physis, and avoidance of soft-tissue dissection near the perichondrial ring of either the tibial or femoral physes.一般来说，应该根据小孩的发育情况，X片骨骺开合/关闭情况，家庭成员身高，儿童的个人特性，如喜好动/静，年龄，及Tanner Stage 分期来综合评定。不能死守年龄，完全按年龄来排序式手术；也不能不看年龄来定术式。有时，年龄确实太小，么个时候确实长得太快，适当的等待也是容许的，应该个体化治疗。一般对于Tanner Stage 分期1-3级，肯定要考虑骨骺生长影响，多使用骨骺保护术式（即使通过骨骺的隧道，移植物也是软组织的，有良好的顺应性；隧道尽量中央化，防止因不对称引起的成角畸形）或关节外非解剖修复术式；另外移植物及固定方式要考虑对骨骺的影响；对于4级，可使用成人方法的术式（解剖重建）的情况下适当兼顾骨骺。未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法刘洪亮，许树柴＊，李敏龙（广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广州 510105）【关键词】未成年人；前交叉韧带；重建术未成年人的前交叉韧带损伤占同期住院未成年人膝关节病的26.9%[1]。有人认为，未成年人骨骺未闭合，韧带重建时胫骨隧道钻孔可能损伤骨骺生长板，造成对未成年人的生长影响、旋转及成角畸形[2]。有人主张先保守治疗，待骨骺闭合完全后，再行前交叉韧带重建手术。也有人认为，保守治疗会有造成半月板损害和软骨损伤的风险[3]，因此主张对前交叉韧带完全断裂的未成年患者，行前交叉韧带重建术。现就目前未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法作一综述。1.重建方法1.1经骨骺的重建术经骨骺型（transphyseal）重建术又分为部分经骨骺型和完全经骨骺型，对于年长的未成年患者而言，这种方法是可以接受的。Lauren H.Redler等对18例平均年龄在14.2岁的自体肌腱移植重建前交叉韧带的未成年病人进行了回顾性评估[4]，发现利用四股的腘绳肌肌腱进行自体肌腱移植前交叉韧带重建术均获得满意的功能性结果，并没有发现对骨骼生长的抑制。未成年前交叉韧带重建术的关键就是在于尽可能避免或减少对于骨骺的损伤，尽量保证解剖和等长重建。在钻取隧道的过程中，骨骺虽有损伤，但软的移植物本身可以作为防止骨桥形成的填充物，所以在胫骨和股骨隧道内未见骨桥形成。Christian Mauch等采用关节镜下同侧股四头肌肌腱自体移植部分经骨骺重建术的方法治疗49例[5]。其中48例都没有生长干扰，1例由于股骨后外侧生长板中的骨块放置不当，在身高停止生长后，出现屈曲外翻畸形。所有病人在生长停止前不需要翻修，5例病人由于骨骺闭合后的运动创伤而进行翻修治疗，10例病人需要在局麻下进行胫骨固定螺钉拆除术。其具体重建方法见图1。图1正位图示中，胫骨隧道穿过了骺板，在侧位图示中，股骨隧道没有穿过骺板，从而保护了股骨骨骺。有人对平均年龄为12.1岁的患者进行经骨骺型重建术手术[6]，均未出现明显的生长抑制和骨骼的成角及旋转畸形情况，经骨骺型的前交叉韧带重建适用于tanner分期3-4期的未成年人。俸志斌等认为适宜的手术年龄在14岁[7]。1.2骨骺保护重建术 骨骺保护型（physeal sparing）重建术又分为关节外技术和关节内技术，是指胫骨及股骨隧道不穿过骨骺，保护骨骺不被隧道破坏。骨骺保护型重建术最早见于1976年，由D.L.Macintosh 和T.A.Darby最先使用髂胫束的一部分作为移植物进行的关节内/外重建[9]。关节外重建术的方法如图2所示。如果隧道的位置是在股骨远端和胫骨近端的骨骺内，有文献称之为全骨骺（all-epiphyseal）重建术[8],将肌腱及其隧道和固定物全部放置在未成年患者的膝关节骨骺之内，保持生长板不受影响（如图3）。Christian Mauch描述了常用的骨骺保护型关节内重建术的方法（如图3）。图2 髂胫束或股二头肌腱的部分重建前交叉韧带图3 股骨侧隧道不通过骨骺，胫骨侧隧道部分过骨骺其后，为了使这项全骨骺内技术应用于未成年人，很多人使用了改良后的方法，Marios G.Lykissas等用分裂的胫骨隧道进行骨骺保护型的前交叉韧带重建[10]，分裂胫骨隧道可以使隧道的大小从7-8mm缩小至4.5-5.5mm,因为只有移植物总直径的一半穿过每条分裂的胫骨隧道。这除了可以避免对生长板造成损害以外，还提高了将隧道置于胫骨骨骺之内的安全系数（见图4）。图4如图4所示的前交叉韧带的重建：（A）分裂的胫骨隧道分别地放置在胫骨近端骨骺之内，股骨隧道在股骨骨骺远端（B）界面螺钉将移植物固定在股骨隧道之内；胫骨两分裂隧道中间保持1CM骨桥，但关节内又趋于集中。（C）侧面图展示了股骨隧道在侧位的正确位置，以及胫骨平台前方骨骺部移植物的环形末端。作者特别提到韧带中央的12cm不要缝线缝合，以免影响骨骺生长的顺应性；必须先做好胫骨隧道后再做股骨侧隧道。Marios G.Lykissas认为通过分裂的胫骨隧道进行重建的方法，其适应症是前交叉韧带完全撕裂希望今后参加剧烈活动且年龄小于等于14.5岁男孩和小于等于13.5岁的女孩。而对于不打算以后继续剧烈运动，且没有复发性膝盖不稳定情况的孩子，骨骼年龄大于14.5岁的男孩，或是大于13.5岁的女孩，则不提倡用此方法[10]。对于骨骺保护型重建术，其优点在于：可以避免钻穿和束缚生长板，将抑制患者骨骼生长的风险降到最低，通过解剖上的移植物安放恢复肢体等距，降低膝关节不稳定引发软骨损伤的风险，胫骨隧道较小直径提高了保持隧道置于胫骨骨骺内的安全系数，而两条胫骨隧道之间的骨桥充当可靠的小型固定物的角色。同时，这项技术也有一些风险，例如钻入胫骨隧道方法不当可能损伤生长板，从而刺激骨骺的血运，使得肢体的一侧过度生长，对胫骨骨骺附近的骨膜进行手术也可能刺激肢体的一侧生长，最终造成内翻或外翻畸形。Marios G.Lykissas[10]在做全骨骺的节约型重建术时，特别强调了许多手术技巧。这些手术技巧可能减少术中对于骺板的损害，提高手术的成功率，降低生长抑制和畸形的风险。Moira M. McCarthy等设计了一种特殊的胫骨隧道钻，在C臂机监视及关节镜直视下，有效保护胫骨隧道正确又不损伤胫骨骨骺；通过全骺内、全内前交叉韧带重建技术（图5）治疗了44例患者，并进行了平均5.3年的随访[11]。其中2例失败，其余患者均没有出现成角及旋转畸形或骨骼生长抑制。图5 Moira M. McCarthy等设计的一种特殊的胫骨隧道钻法所做病例Mininder S. Kocher等认为，骨骺保护型的关节外/内结合的重建术（作者主要用二头肌腱/髂胫束的部分重建，平均年龄10.3岁）适用于前交叉韧带完全撕裂的青春期前的tanner1、2期的未成年患者，而不适合于tanner 3以上的未成年人。研究表明对于tanner1、2期的未成年人进行包括康复、支具、限制运动的非手术治疗都是失败的[12]。这些患者有膝盖旋转损伤或更进一步的半月板损伤的症状，或者是膝关节不稳所致的软骨损伤。Mininder S. Kocher等也研究了61例tanner 3-4期的前交叉韧带重建病例，平均年龄14.7岁，Mininder S. Kocher更推荐自体腘绳肌腱的经骨骺重建术，两端避开生长板进行固定，而不是选择关节外技术修复，重建的韧带位置更接近于解剖位置。不愿意配合进行术后康复的患儿也不推荐使用手术治疗。2.术后康复计划Patrick N.Siparsky和Mininder S.Kocher认为，由于未成年人较差的依从性，对于未成年人的手术治疗，康复计划的优化尤为重要[13]。应根据术式与儿童具体情况制定个体化方案。对于术后康复计划Christian Mauch的做法是，早期的机能康复治疗方案包括被动型的运动训练、肌肉电刺激以及股四头肌和腘绳腱的闭链运动。最多两个星期内，关节在完全伸展的情况下开始进行全负重的主动活动。手术后的第一天就要求开始在持续的被动运动机上进行被动康复运动，8周内患儿用膝支具进行活动，手术后六个月开始运动，手术后九个月开始剧烈运动和旋转运动。[5]潘昭勋也认为术后应即刻开始进行康复锻炼[14]，如股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动等。3 并发症未成年人正处在生长发育阶段，骨骺未完全闭合，未成年人的前交叉韧带重建术主要的并发症为骨骺的损伤，造成的生长抑制和成角畸形。其因素多种多样，主要包括，移植物的固定装置过于靠近或穿过骨骺，隧道没有被移植物充分的填充而形成骨桥，隧道位置不正等[15]，P.Vavken和M.M.Murray统计了47篇符合要求的文献[16]，共585例未成年前交叉韧带重建术后的患者得到至少6个月的随访，其中479位患者采用了至少1个经过骨骺型隧道的方法，有3位患者出现了成角畸形，2位患者出现双下肢不等长。另外106名患者采用了骨骺保护型重建术，并没有发现有生长障碍。骨骺保护型重建术在未成年人的前交叉韧带重建的目标，是在最小的生长干扰的影响下，纠正膝关节的松弛，尽可能恢复到受伤前的运动状态。选择利用股骨或胫骨中心放置隧道时，要尽可能保证最小的适配直径，自体肌腱移植物的固定装置尽可能远离骺板，避免切开骺板附近，使用较细小的隧道和软组织移植物可以最小化骨骺闭合的风险。胫骨隧道应中央化，以避免发生成角畸形，避免切开骺板附近而破坏血运，保持固定装置远离骨骺防止出现生长干扰或刺激。使用骨膜钢板（periosteal buttons）代替一些可能跨过骨骺的固定装置，如界面螺钉。Christian Mauch报道了通过经过骨骺的方法治疗的49例，其中有1例因为骨栓位置不当而破坏生长板，造成患者的生长抑制。4移植物未成年人前交叉韧带重建术常用的移植物包括，自体半腱肌腱，股薄肌腱，髌韧带，髂胫束，腘绳肌腱等，异体肌腱也可选择。Robin Fuchs等用异体髌韧带作为移植物，采用经过骨骺型重建术的方法治疗了10例9-15岁的儿童，并进行了平均40个月的随访[17]。其中9例恢复到受伤前的运动水平，以此说明了异体韧带移植也可作为重建手术的移植物，并提出在使用异体髌韧带经过骨骺移植时，应注意界面螺钉与骨栓的位置，尽可能减少对于骨骺早期生长的风险。在保证胫骨和股骨隧道尽可能小的同时，又要保证移植物肌腱的强度足以负荷患者术后的活动。Karl-Heinz Frosch等推荐采用直径约8mm+的四股半腱肌腱[18]，用骨膜钢板（periosteal buttons）固定，这样的做法对于未成年人会有较小的失败率。5固定方式前交叉韧带重建术的固定方法主要包括Endo-Button、IntraFix/RigidFix螺钉、门形钉或其他挤压螺钉、自制锚钉等，但使用不当的固定装置对于骨骺更容易造成损伤。Kocher等教授的一则文献报告，调查了15例患肢生长发育明显异常的患者，造成此并发症的原因都是固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致[19]。潘昭勋、孙越等推荐采用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物远离骨骺，从而有效避免固定物对于骨骺的损伤[14]。对于股骨侧的固定技术，Pisit Lertwanich等的报告通过生物力学的角度比较了2种未成年人前交叉韧带重建股骨固定的方法，既ott （over-the-top）固定和经过骨骺型固定，结果表明2种固定方法都可以承受胫前负荷和组合旋转负荷[20]。6新器械的研究为了使未成年人的前交叉韧带重建技术在手术操作中更能够保护患者的骨骺，有文献报道了多项新器械的研究，如可在膝关节腔中象“伞”样打开，在胫骨隧道中“逆向”旋转切割器（Flip Cutter）的使用[11]，使术者在钻取隧道时，能获得更高的安全系数和更精确的操作。7动物模型研究美国特种外科医院的Steven Chudik等以犬为动物模型[21]，模拟未成年犬前交叉韧带修复技术的实验，他们选取了25周大的犬，进行经过骨骺型、骨骺保护型等的修复技术，16周后处死模型动物，进行X线、MR和组织形态学检查。结果：作者并没有得出某一种技术具备绝对优势的结论。8结语不少文献报告了在决定未成年人前交叉韧带修复的手术方式前，Tanner分期（Tanner stage）在临床的参照价值（详见附录）。Tanner分期是根据未成年人的外貌特征用于评估未成年人生长发育状态的一项标准。医生制定修复计划及术式时应考虑儿童发育分期，不能仅仅通过年龄去评估患者所处的生长和发展的阶段。最重要是评定患者的骨骼生长空间，如生理年龄、骨骼年龄、生长速率和家庭其他成员的骨骼生长情况等。单一的用某一项指标去评定都可能造成不正确的指引，医生需要结合以上多种因素，综合评定后选择术式。Christopher C.Kaeding等搜索了1966年到2009年7月中的文献进行统计，结果表明无论经骨骺型或是骨骺保护型手术都可以在Tanner 2-3期的患者降低骨骺生长并发症的发病率。而Tanner 1期的患者在接受骨骺保护型重建术（关节内/外）后同样取得很好的临床效果。相反，在Tanner 1期接受经骨骺型重建术的临床效果并没有足够的文献支持。对于Tanner 4期的患者，更多倾向于采用经过骨骺型重建术。对于年龄更大的青少年，骨骼生长已接近成熟，具有很小的生长空间，则可以用接近成年人的重建术去治疗[22]。综上所述，对于Tanner 1、2期的未成年患者，为了更好的保护患者的骨骺，预防生长抑制和成角畸形的并发症，推荐使用骨骺保护型（关节内/外结合技术）的重建技术进行前交叉韧带的重建。对于Tanner 3、4期的未成年患者，趋向于使用经骨骺型的重建技术，并且使胫骨隧道尽量中央化，手术的细节也极为重要，术中及固定时注意保护骨骺。对于Tanner 5期的患者，骨骺接近闭合，则使用更接近于成年人的重建技术。参考文献：[1]王建，敖英芳.青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志,2002,9:471-474[2] H.E.Robert and C.Casin.Valgus and flexion deformity after reconstruction of the anterior cruciate ligament in a skeletally immature patient.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1369-1373[3] J.Henry,F.Chotel,J.Chouteau,et al,Rupture of the anterior cruciate ligament in children:early reconstruction with open plyses or delayed reconstruction to skeletal maturity?.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2009,17:748-755[4] Lauren H.Redler,Rebecca T.Brafman,Natasha Trentacosta,et al.Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients With Transphyseal Tunnels.arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28:1710-1717[5]Christian Mauch, Markus P Arnold,André Wirries,et al,Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft for adolescents with open physes- a technical note.Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011, 3: 7[6]N.A.Streich,A.C.Rettig,k.D.Shelbourne, Transphyseal reconstruction of Anterior cruciate ligament in prepubescent athletes.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1481-1486[7] 俸志斌，米琨，刘鹏飞，等，青少年膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2012,6：541-542[8]V.Guzzanti,F.Falciglia,C.L.Stanitski,Physeal-spring intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction in preadolescents.American Journal of Sports Medicine.2003(6):949-953[9] D.L.Macintonsh,T.A.Darby.Lateral substitution reconstruction.Journal of Bone and Joint Surgery British,1976(58),article 142[10] Marios G. Lykissas，Senthil T. Nathan，Eric J. Wall.All-Epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients: A Surgical Technique Using a Split Tibial Tunnel.Arthroscopy Techniques,2012,1:e133-e139[11] Moira M. McCarthy，All-Epiphyseal.All-Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique for Skeletally Immature Patients.Arthroscopy Association of North America,2012,1:e231-e239[12]Mininder S. Kocher, Lyle J. Micheli. Transphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Pubescent Adolescents.J Bone Joint Surg,2007,89（12）:2632-2639[13]Patrick N.Siparsky，Mininder S.Kocher.Current Concepts in Pediatric and Adolescent Arthroscopy.The Journal of arthroscopic and Related Surgery,2009.25:1453-1469[14]潘昭勋，孙超，曲连军，等，青少年前交叉韧带损伤经骺端重建术.中国骨与关节外科,2010.6（3）：227-229[15]Joshua L.Hudgens,Diane L.Dahm.Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury in Skeletally Immature Patients.International Journal of Pediatrics,2012,Article ID932702[16]Patrick Vavken,Martha M.Murray.Treating Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients.The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2011,27(5):704-716[17]Robin Fuchs,William Wheatle,John W.Uribe,et al.Intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon allograft in the skeletally immature patient.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2002,18:824-828[18]Karl-Heinz Frosch,Dirk Stengel,Tobias Brodhun,et al.Outcomes and Risks of Operative Treatement of Rupture of the Anterior Cruciate Ligament in Children and Adolescents.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010,26:1539-1550[19]Kocher MS,Saxon HS,Hovis WD,et al.Management and complicationsof anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group.J Pediatr Orthop,2002,22:452-457[20]Pisit Lertwanich,Yuki Kalo,Cesar A Q Martins,et al.A Biomechanical Comparison of 2 Femoral Fixation Techniques for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients:Over-the-Top Fixation Versus Transphyseal Technique.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2011,27:672-680[21]Steven Chudik,Leslie Beasley,Holiis Polter,et al.The Influence of Femoral Technique for Graft Placement on Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Skeletally Immature Canine Model With a Rapidly Growing Physis.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2007.23(12)1309-1319.e1[22]Christopher C.Kaeding,David Flanigan,Christopher Donaldson.Surgical Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent Patients.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010.11(26):1530-1538对于儿童及青少年未成年人重建交叉一定要熟悉Tanner stage,分级如下。什么是Tanner stage呢？详见：In Males（男孩）: Stage I - Prepubertal appearance - Testicular volume less than 1.5 ml - Penis 3 cm or smaller Stage II - Small amount of light downy hair at the base of the penis and scrotum - Scrotum skin thins - Testicles continue to enlarge (up to 6 ml) - Scrotal enlargement begins - Penis size remains unchanged Stage III - Pubic hair begins to darken and become more coarse - Pubic hair begins to extend from just above penis to more of a triangle shape - Testicular size around 6-12 ml - Scrotum continues to enlarge - Penis begins to enlarge, first in width, then in length (up to about 6 cm) - Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarily Stage IV - Pubic hair has quality of adult, but has not extended to the legs - Testicular volume about 12-20 ml - Scrotum continues to enlargen - Scrotum begins to darken in color - Penis continues to enlarge, first in length (up to about 10 cm), then in width - Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarily Stage V - Pubic hair extends to medial thigh - Testicular volume 18-20 ml or larger - Adult sized and colored scrotum - Penis length around 15 cm - Gynecomastia, if present, regresses __________________________________________________________ In Females （女孩）Stage I - No pubic hair at all - Prepubertal appearance - No breast gland tissue present - Areola is not elevated above skin of the chest Stage II - Small amount of long downy hair beginning to grow on labia majora - Breast buds form - Small area of glandular tissue in breast is present - Areola begins to get larger - Menarche often occurs in late stage I or in stage II Stage III - Pubic hair begins to darken and become more curly and coarse - Pubic hair begins to spread to pons pubis and then laterally - Breast begins to elevate above surface of chest - Breast development beyond borders of aerola Stage IV - Adult-like pubic hair on mons pubis, but does not extend to upper thigh - Increased breast size and elevation - Areola develops a second elevated region that extends beyond the plane of the rest of the breast. Stage V - Adult pubic hair distribution and texture - Breast is adult in size - Areola's secondary elevated region begins to regress to the same plane as the rest of the breast - Papilla remains projected以下是对于需要做的全断裂的儿童（Tanner Stage 1-3）骨骺保护的方法重建后交叉韧带的示意图（图片来源于JBJS杂志，2007.89-A）。
许树柴 2018-08-09阅读量9254
病请描述：广东省中医院二沙岛分院骨科位于风景优美的广州市二沙岛内，集中西医结合骨科的临床、教学、科研于一身，本科学科带头人是名中医邓晋丰教授、刘军教授、林定坤教授，目前的二沙骨科科主任是许树柴主任医师；有教授5名，副教授2名，博士生导师2名，硕士导师3名，多位医生为全国名老中医药专家学术继承人。拥有雄厚的技术力量，先进的技术设备，舒适的住院条件，本着“一切以病人为中心”的精神，精心为广大病人提供优质高效的治疗和服务。我们的口号是：“中医骨科创一流，西医骨科很优秀”。二沙岛上有广东美术馆，星海音乐厅及广东体育运动学院等。广东省中医院骨科许树柴二沙岛医院骨科每年骨关节与脊柱病/骨折病等门诊病人五万余人次，收治住院1000多人次/年。本科室主持有国家11.5支撑课题1项，国家自然科学基金1项，及多项省/局级课题。 广州 二沙岛医院骨科人员集体照片 二沙岛广东美术馆馆长罗一平教授作品《 沧江好烟月，门系钓鱼船》 广州 二沙岛医院骨科行政主任许树柴教授在广东省关节镜年会上演讲; Peking university业务范围：本科开设骨关节病/脊柱退行性疾病及骨折病各专科：⑴ 膝骨关节炎专科（关节镜下关节游离体摘除、骨关节炎清理术等）；⑵ 运动创伤专科（关节镜下半月板损伤修复、前/后交叉韧带损伤重建、肩/肘/踝/髋关节镜手术，创伤骨科；）；⑶ 脊柱专科（腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等脊柱疾病）；⑷ 髋关节病专科（先天性髋关节发育不良、股骨头坏死及老年髋部骨折等）；⑸小儿骨科（小儿骨折、先天畸形矫形）。业务特点：1．在学科带头人刘军教授/林定坤主任的带领下，二沙骨科中西并重治疗颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱疾病，对病变尚处于早期的患者，用中医中药辨证施治，配合牵引、按摩、理疗、针灸、“四子散”药物熏蒸等中医传统疗法，结合多种本院骨伤专科制剂，取得良好的疗效，并有效减少了复发机会。对病变严重的患者，根据病情开展微创髓核摘除技术或椎板开窗减压髓核摘除术，对于脊柱不稳的患者进行椎弓根螺丝钉固定融合手术，围手术期配合中医药治疗，使病人达到满意的效果。2．关节专科历来是二沙骨科的强项，许树柴主任等运用各种人工关节置换术、关节镜、关节周围截骨术、关节融合术以及肌腱移位术等方法治疗股骨头坏死、各种骨与关节畸形的矫正、功能重建，处于国际国内先进水平。并且通过对人工关节病人细致全面的随访分析，更好地为病人选择适合的假体，改进手术技术，提高病人满意率。杨仁轩副教授，周英祝，陈伯建，刘岩大夫等多次到美国/德国/瑞士/北京/上海/天津等地学习交流，掌握最先进的技术。是广东省内三甲医院关节镜手术台次较多的骨科之一。3．运动损伤也必将成为我国骨科医生要面对的全新挑战。为迎接这一挑战，许树柴主任、周英祝组长、陈伯健/刘岩主治组成了运动创伤（关节镜）医疗组。目前主要以膝、肩关节为主体开展较大规模的关节镜下手术，包括膝关节前、后交叉韧带及多发韧带重建及半月板损伤缝合等膝关节镜下治疗，肩关节不稳定、肩袖损伤等各类肩关节镜下手术；以及肩关节创伤重建及人工肩关节置换等切开重建手术。治疗理念与手术技术均与国际先进水平同步。许多广东省的运动员及教练到二沙岛医院诊治及手术治疗,是广东省运动员及教练员运动损伤手术最多的科室之一。膝关节软骨全厚较大面积的缺损修复，二沙岛骨科走在广东省骨科的前面，有较长的随访报告。4．在骨质疏松及脊柱关节退变等老年骨病方面，程志安等教授注重老年性骨质疏松症与骨关节疾病的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。对骨质疏松性骨折如椎体骨折使用经皮微创椎体骨水泥成形术，取得了满意的效果。相信通过我们不懈的防治工作，将会对骨质疏松这一危害人类健康和生命安全的严重社会问题，在早期诊断和取得最佳治疗途径方面做出贡献。5．创伤骨科以诊治四肢骨关节创伤为主要临床任务和研究方向。多年来诊治骨关节损伤患者，积累了大量研究成果和临床经验。刘军教授，许树柴主任/杨仁轩副教授等对于陈旧骨折、复杂关节内骨折有丰富的临床经验。许多基层医院把复杂病例转到二沙岛医院。二沙骨科在二沙岛分院拥有独立的创伤急诊室。创伤急诊室每周七天，每天24小时接诊急性创伤患者。在国际交流方面，多位医生长年和欧美、澳洲、香港保持着密切的交流与学习的关系。6．在儿童骨折方面，二沙骨科坚持“能闭合复位决不动刀手术”的理念，使75%的骨折患儿不做手术，采用保守治疗就可以恢复健康。刘岩主治医师专门到天津医院儿童骨科进修儿童骨科,师从杨建平教授；对陈旧性桡骨小头脱位、肱骨髁上骨折，先天性马蹄足等疾病进行矫形手术具备国内先进水平。二沙骨科门诊有专门的副教授以上的医生作诊。梁志强副主任医师对骨病骨肿瘤进行中西结合诊治，对风湿骨科尤有研究，采取中西医结合综合手段治疗，取得良好的效果。中西医结合优势：1．拥有一套防治围手术期并发症如术后低氧血症、术后谵妄、胃肠功能减退、疲劳综合症等有效中西医结合临床方案。具体包括中药、针灸、传统理疗等。通过调理，术后并发症明显减少，功能恢复快，死亡率和致残率明显降低。2．运用益气活血法可有效预防和治疗下肢严重骨折及关节置换术后患者下肢深静脉血栓，使我科术后患者并发深静脉血栓的发病率远远低于国际报道水平。3．肩锁固定带获得国家11.5支撑计划支持，已取得了实用技术新型专利权（专利号ZL 2008 2 0200649.8），有专门厂家生产并在临床推广，使用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位（部分患者），部分不愿作手术的严重脱位患者。先进设备：二沙岛医院拥有MR，三维CT， C- 臂机、显微镜、肩/膝/踝/髋关节镜、深低温冰箱、高速磨钻系统、高速汽钻系统、骨折电脑治疗仪、四肢功能康复器和四肢循环泵、内固定器械更是配套齐全，各种规格/型号的内固定物，各种大小型号的人工关节等先进的医疗设备等一大批先进设备。国际交流：多位医生曾先后到欧美、新加坡以及香港著名医院进行学术交流，并成功地举办了多次国内、国际学术活动。专家风采 刘军 主任医师、广州中医药大学博士研究生导师；广东省中医院副院长；中华中医药学会骨伤科分会常委、中华中西医结合学会脊柱病分会委员、广东省中医药学会脊柱病专业委员会主任委员，广东省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员，全国老中医药专家（北京罗氏伤科）学术继承人。主要研究方向是中西医结合治疗骨与关节退行性疾病，中西医结合提高围手术期安全性等。擅长：中西医结合诊治颈肩腰腿痛包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、老年性骨质疏松症、肩周炎、膝、髋关节骨性关节炎和桡骨远端骨折、各种复杂骨折；其他骨科疑难病的中西医诊治。应诊：周二下午（大德路总院），周四下午（二沙岛分院）。 林定坤 主任医师、博士生导师、广东省中医院大骨科主任，中华医学会广东省骨科学会副主任委员；中国老年病学会骨科专业委员会副主任委员。中华医学会骨科学会脊柱学组全国委员。广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一。全国名老中医药专家学术继承人，师承多家骨伤科全国名医。擅长：脊柱疾病，特别是颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱骨折及畸形矫正，各种复杂骨折及其他骨科疑难病的诊治。 许树柴，男，主任医师，医学博士,广州中医药大学骨伤科硕士导师;二沙岛医院骨科主任，中华医学会骨科学会中西医结合学组委员；广东省创伤学会常委,创伤学会运动医学学组副组长；华裔骨科学会关节外科分会理事，脊柱分会委员；中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员兼运动医学-关节镜学组委员；《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委；广东省中西医结合骨伤科委员会常委。中国医师协会中西医结合骨伤科专业委员会委员；广州中医药大学七年制中西医结合硕士班《中西医结合骨伤科》教学组组长；曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市骨伤科研究所、德国汉堡 ＥＮＤＯ – KLINIK 人工关节中心进修学习;北京大学运动医学研究所（北医3院运动医学所）进修及参加中国卫生部内镜诊疗技术培训班多次；多次参加北京大学及南京大学主办的ICRS（国际关节软骨修复协会）及OARSI（国际骨性关节炎协会）研讨会；参加了2012年北美关节镜学会在ARIZONA凤凰城主办的31届关节镜年会并专门接受关节镜培训；2013年8月参加美国波士顿 Andover Knee Master Course，与国际运动医学专家面对面学习。多次到瑞士国际内固定学会AO中心参观学习，于08年AO成立50周年之际，参加瑞士DAVOS 的AO年会及创伤 Master Courses；国际内固定学会会员（AOAA），多次（第三/四/五届）担当广东省中西医结合骨科AO技术培训班主讲老师（讲者），推广AO国际内固定学会最新技术，为广东省培养了大批中西医结合骨科人才；全国名老中医药专家学术继承人，同时也发展了中医骨科的几门技术。广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一；国家11.5科技计划的一个（农村项目）项目的主持人，肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的适宜技术及保守治疗处于相关专业领域的领先位置；其项目目前仍获得有关部门的资金支持研究及推广。广东省中医院医学伦理委员会委员，对诸多广东省内的中医及中西医结合领域的临床研究进行伦理审查。 有骨科专利2个，拥有骨科医疗器械产品1种。多项国家及省厅级科研课题。近年多次参加全国中西结合骨伤科委员会大会主持及演讲；经常参加中华骨科学会COA大会的关节外科及运动医学等专业演讲，如2011-2014年每年至少2个大会演讲，是较受欢迎的讲者之一。 参加北美31届AANA年会 许树柴与国内/外知名教授及运动员合影（如与最知名的运动医学大师在北大医学院解剖楼前合影）。右下角图片与国民党陆军总司令张发奎将军的大女儿访问及交谈。擅长：各种严重的创伤骨折/脱位的中西医结合治疗;运动医学:所在的骨科是广州市膝关节镜手术较多的科室之一；膝关节半月板损伤的关节镜手术，膝关节交叉韧带关节镜下修复及重建手术；膝关节骨性关节炎中早期的综合治疗及晚期的关节置换手术;肩/腰腿痛（腰椎间盘突出及椎管狭窄症等）中西结合治疗。股骨头坏死的保髋治疗及关节置换术;特别是髋／膝人工关节返修术，是广东省中医院骨科作人工关节返修手术最多的几个医生之一；也是广东省为专业运动员及教练员做手术最多的骨科医生之一，曾为中国著名的拳击冠军，男子曲棍球冠军队队员，广东省及香港羽毛球教练/羽毛球国际裁判，广东女曲教练，广东女子体操队队员，广东男/女棒球队队员,广东摔跤队队员等做过成功的手术及骨折整复固定等。所带领的团队为影视/电台/相声/足球明星/政府中高级干部及家属做过诸多骨科手术及整复固定术。各类关节炎晚期的的中西医结合治疗。四肢肢体畸形，肢体短缩的矫形及延长术，如髋内翻短缩畸形；膝内翻及外翻畸形/踝关节畸形截骨矫形；Ilizalov外固定支架矫形术等。 目前在广东省中医院二沙岛骨科住院部工作，其骨科的髋/膝人工关节置换及微创关节镜手术在广州市较多，采用综合技术治疗了大量的骨性关节炎病例（关节镜清理、微骨折技术，骨软骨移植，膝关节置换术等）。对于年轻患者膝关节软骨缺损的修复走在广东省骨科的前列，目前使用异体骨软骨修复大面积全厚层软骨损伤的病例数居于全省前列，其随访时间长达10年。多次在省内，国内骨科专业讲坛上发表此专题的演讲，目前仍获得有关部门的资金支持研究。在中文核心/统计源期刊等以第一作者发表论文近50篇。 Dr Shuchai Xu Orthopaedic Speciaty Center Sports Medicine Division , S.Burlington, VT程志安 主任医师，医学博士，硕士研究生导师曾以博士后身份在德国ESSEN大学医学院学习，师从广东省名老中医著名骨科专家萧劲夫教授、中国著名骨科专家刘尚礼教授以及广东省著名骨科专家林道贤教授。长期从事脊柱及关节退行性疾病、骨质疏松症、创伤骨科及骨肿瘤等骨科疾病的中西医结合临床及研究工作。目前主持国家自然科学基金1项、国家教育部与国家中医药管理局留学归国人员科研课题各1项、广东省自然科学基金与广东省社会发展计划项目各1项。先后完成广东省社会发展计划项目2项，广东省中医药管理局以及中山大学科研课题3项，参与省部级科研项目10余项，发表学术论文40余篇。曾获国家教育部科技进步三等奖，2004获得中华医学会优秀论文奖。擅长：脊柱疾病、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、小儿先天性畸形（先天性马蹄内翻足、斜颈以及髋臼发育不良）、各种创伤、骨折、以及骨肿瘤的手术治疗。对脊柱、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、复杂创伤、骨折、颈肩腰腿疼痛的中西医结合治疗具有较深的造诣。在临床与科研工作的同时，注重老年性骨关节疾病与骨质疏松症的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。梁志强 副主任医师，硕士研究生导师从事骨科临床、教学、科研工作近二十年，临床经验丰富。主持或参与卫生部等各级课题多项，发表论文20篇。主编卫生部教学软件《骨折整复手法》，并获全国优秀中医教学软件二等奖。主编卫生部教学VCD《关节脱位的整复手法》。广州中医药大学《中医骨病学》主讲老师。擅长：各种良、恶性骨与软组织肿瘤。使用中西医结合的方法治疗膝关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质增生、骨质疏松等骨关节疾病。各种严重骨折、筋伤、各类风湿骨痛如痛风性关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等。周英祝 主治医师 骨科医疗组长曾在上海瑞金医院及美国匹兹堡大学医学院进修关节镜,广东省医学会关节镜组成员，国际内固定协会（AO）高级班学员。多次参加国内外关节镜培训。擅长：对于关节镜治疗各种膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前/后交叉韧带重建，膝关节骨关节炎等有丰富的临床经验。使用中西医结合的方法治疗颈椎病，腰腿痛、关节疾病；擅长处理复杂创伤、脱位，特别是关节内骨折的内固定。用中西医方法治疗各种骨关节炎等疑难杂症。肖祥池 副主任医师擅长：治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症，膝关节炎等疑难杂症。脊柱骨折，四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。刘岩 主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症；特别擅长四肢骨折/脱位的治疗，专门到儿童骨科最有名的天津医院进修小儿骨科，对于小儿疑难病尤有研究。陈伯健 医学硕士，副主任医师擅长：关节镜治疗各种肩/膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前后交叉韧带重建及肩关节疾病等。专门到北京大学第三附属医院运动医学所进修；用中西医方法治疗腰椎间盘突出症等骨关节退变性疾病。卢颂华 医学硕士，主治医师用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症。中医手法治疗。黄江发 医学硕士 主治医师治疗运动创伤，颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等。四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。骨科疾病的中医手法治疗。二沙岛骨科门诊出诊时间表：星期一星期二星期三星期四星期五星期六上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午周英祝梁志强梁志强刘岩肖祥池程志安邓晋丰刘军梁志强卢颂华许树柴 刘军教授每周四下午、许树柴主任周六上午、程志安主任周三下午、梁志强主任全天在二沙岛医院门诊开诊。二沙岛骨科急诊24小时开通。
许树柴 2018-08-09阅读量1.5万
病请描述： 今天，在徐州医科大学附属医院骨科（徐州二院骨科））膝肩髋关节门诊，我（备注：高绪仁 副主任医师 副教授）遇到了两个膝关节内侧疼痛的患者。经体格检查和影像学检查，均确诊为膝关节内侧副韧带损伤。徐州医科大学附属医院骨科高绪仁 什么是膝关节内侧副韧带损伤？ 膝关节内侧副韧带位于膝关节的内侧面，但是膝关节内侧副韧带并不位于膝关节腔里面。膝关节内侧副韧带上面连着大腿骨（股骨），下面连着小腿骨（胫骨），起到维持膝关节稳定性的作用。 膝关节内侧副韧带损伤又称为膝关节内侧副韧带膝关节内侧副韧带拉伤。内侧副韧带损伤可以出现膝关节韧带的牵拉或者撕裂。膝关节内侧副韧带损伤常常是由于直接暴力所致。如直接暴力作用于膝关节内侧，从而出现膝关节内侧副韧带的拉伸或撕裂。膝关节内侧副韧带损伤分为哪几种类型？ 膝关节内侧副韧带损伤可以分为1度、2度和3度。 膝关节内侧副韧带损伤1度：最轻微的膝关节内侧副韧带损伤。这意味着您的膝关节内侧副韧受到了拉伸，但是还没有被撕裂。 膝关节内侧副韧带损伤2度：意味着您的膝关节内侧副韧带部分撕裂。这样在一定程度上会出现膝关节的不稳。 膝关节内侧副韧带损伤3度：最严重的膝关节内侧副韧带损伤。膝关节内侧副韧带完全撕裂。膝关节不稳明显。膝关节内侧副韧带损伤有什么临床症状？ 膝关节内侧副韧带损伤的症状和膝关节其它结构损伤的症状有相似之处。所以，建议您去找专业的医生帮您确诊是否存在膝关节内侧副韧带损伤。 膝关节内侧副韧带损伤的症状常包括： 1、膝关节内侧副韧带损伤时出现膝关节内侧“嘭”的一声响 2、您的膝关节内侧出现疼痛及压痛 3、膝关节内侧肿胀 4、当您膝关节用力的时候感觉膝关节不稳 5、膝关节有时可出现卡住或绞索感 体格检查如果发现有膝关节不稳，往往意味着您的膝关节内侧副韧带是2度或3度的损伤。如何诊断膝关节内侧副韧带损伤？ 我一般通过膝关节体格检查就会告诉我的患者您可能存在膝关节内侧副韧带损伤。我会一手稳住患者的小腿，一手扶住患者膝关节的外侧，然后膝关节外侧加压，这样我就能感受到您的膝关节内侧是否存在松弛。当然，我会双膝检查对照。 在我给您做膝关节体格检查的时候，您需要放松肌肉。这样我就能够比较准确、容易地判断出您是否存在膝关节韧带的不稳。但是，在体格检查的过程中，您可能会感觉到一些疼痛或压痛。 我会给您开膝关节的正侧位X片一辅助诊断您的膝关节损伤。膝关节的正侧位X片目的是看看您的膝关节周围的骨头有没有受伤。这样有助于排除其他的膝关节损伤问题。我们拍X片一般都是到放射科，让您躺在检查床上，由我们的影像科技师为您拍片子。在搬动的您的膝关节的时候，可能会有稍许疼痛。 我还会给您开膝关节磁共振MRI片子以判断是否存在肌肉、韧带、半月板的损伤。您会躺在磁共振检查室的检查床上，磁共振机子会发出响声，但是您不需害怕，您可以通过麦克风和磁共振室的技师随时进行沟通和交流。怎么治疗膝关节内侧副韧带损伤？ 膝关节内侧副韧带损伤要根据不同的损伤程度采用不同的治疗方法。大部分的膝关节内侧副韧带损伤通过休息几个星期都可以自我愈合。 受伤后的即可治疗措施： 膝关节内侧副韧带损伤后，要紧急处理，以减轻疼痛、辅助稳定住您的膝关节。主要包括以下措施： 1、冷敷（冰水）以减轻肿胀。 2、抬高膝关节高于心脏，以减轻肿胀。 3、服用非甾体消炎药以减少疼痛、减轻肿胀。 4、用弹力绷带对膝关节加压包扎 5、休息 6、扶双拐以减少受伤侧膝关节的受力。怎么康复？ 膝关节内侧副韧带损伤的康复，我们要重获膝关节周围肌肉的力量、预防进一步的损伤。 主要包括以下治疗措施： 1、理疗增加膝关节周围肌肉力量、增加膝关节活动范围。 2、可带膝关节保护支具。 3、限制可能导致再受伤的活动。比如：剧烈体育活动。怎么手术？ 少数情况下，膝关节内侧副韧带损伤需要手术修复。如果膝关节内侧副韧带损伤并且不能够自我修复，那么就需要手术修复。有时膝关节内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤等等的时候也需要手术修复。 在手术修复膝关节内侧副韧带的时候，我会先用关节镜进行全膝关节腔的探查，看看是否存在前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、半月板损伤，以进行相应的处理。关节镜微创手术就是在膝关节两个膝眼处做两个长约0.5厘米的小孔，把关节镜探查插到膝关节内，通过连线将膝关节内部的情况显示在电视屏幕上，这样就可以不需要大切开手术也能全面了解您的膝关节内部所存在的问题了。关节镜检查及相应的处理完毕后，我会在您的膝关节内侧做个小切口，探查膝关节内侧副韧带损伤的情况。如果发现您的膝关节内侧副韧带在股骨侧（大腿侧）或胫骨侧（小腿侧）撕裂，那么我就会用带线锚钉来修复您的膝关节内侧副韧带损伤。如果发现您的膝关节内侧副韧带是从中间断裂的那么我会采用缝合或重建的方法修复您的膝关节内侧副韧带。膝关节内侧副韧带损伤治疗的预后怎么样呀？ 我们膝关节内侧副韧带损伤大多数（95%）的治疗效果都是非常满意的。康复时间一般和您的膝关节内侧副韧带损伤的程度有关。1度损伤一般需要2到4周的时间康复。2度损伤一般需要4到8周康复。3度损伤一般需要8周或更长的时间才能愈合。 要特别注意预防什么？防异位骨化。有的人会出现膝关节内侧异位骨化，导致膝关节内侧长期疼痛。
高绪仁 2018-08-01阅读量5423
病请描述： 2014年骨科-关节镜培训班、学习班、研讨会国家级继续医学教育项目部分小结江苏省徐州医学院附属医院骨科 膝肩肘踝腕髋关节镜微创手术、骨科运动创伤方向 高绪仁 总结徐州医科大学附属医院骨科高绪仁具体举办日期以各单位实际邀请函通知为准2014年1月2014年2月2014/02/13-2014/02/16 肩肘外科新理论新技术学习班 第二军医大学附属长海医院 汪滋民姓名所在单位讲授题目姜春岩北京积水潭医院反球肩的临床应用赵金忠上海市第六人民医院肩袖重建的观念和技术王蕾上海瑞金医院肩袖部分损伤的诊治汪滋民第二军医大学附属长海医院肘关节镜的应用及体会康一凡第二军医大学附属长海医院肩峰下滑囊炎的诊治徐卫东第二军医大学附属长海医院SLAP损伤的诊治王志伟第二军医大学附属长海医院肩关节肿瘤的手术干预纪方第二军医大学附属长海医院肩肘关节内骨折的治疗李明第二军医大学附属长海医院微创技术的昨天、今天与明天汪滋民第二军医大学附属长海医院巨大肩袖损伤的治疗汪滋民第二军医大学附属长海医院肩关节不稳的关节镜下治疗康一凡第二军医大学附属长海医院肘关节镜下治疗肱骨外上髁炎2014/02/15-2014/02/15 2014年肩肘外科沙龙学习班 《中华肩肘外科电子杂志》编辑部 张殿英姓名所在单位讲授题目姜保国北京大学人民医院肩关节置换术付中国北京大学人民医院肘关节置换沈惠良首都医科大学附属宣武医院桡骨远端骨折的临床治疗姜春岩北京积水潭医院肩外展功能重建的进展2014年3月2014/03/07-2014/03/11 金陵关节镜新技术高层论坛 南京医科大学第一附属医院 王青姓名所在单位讲授题目吴海山上海第二军医大学附属长征医院关节镜技术向深度和广度发展刘玉杰解放军总医院肩关节不稳定的关节镜治疗赵金忠上海交通大学附属第六人民医院膝关节脱位的治疗崔国庆北京医科大学附属第三人民医院肩袖损伤的治疗范卫民南京医科大学第一附属医院半月板损伤的治疗王青南京医科大学第一附属医院肩关节镜入路及相关疾病物理检查刘锋南京医科大学第一附属医院膝关节镜相关技术要领吕征南京医科大学第一附属医院膝关节镜手术并发症顾晓园南京医科大学第一附属医院关节镜下技术操作崔维顶南京医科大学第一附属医院关节镜下技术操作陈哲峰南京医科大学第一附属医院关节镜下技术操作万斌南京医科大学第一附属医院关节镜下技术操作郭敦明南京医科大学第一附属医院关节镜下技术操作2014/03/09-2014/03/13 关节镜下交叉韧带重建技术 齐齐哈尔医学院第二附属医院 李晓光姓名所在单位讲授题目刘雪峰哈医大四院关节镜下前交叉韧带重建技术李晓光齐医第二附属医院关节镜下前后交叉韧带重建注意要点崔白日齐医第二附属医院关节镜下交叉韧带重建术后康复2014/03/24-2014/03/27 4.0天/ 关节镜基础培训班 北京积水潭医院运动损伤科 冯华姓名所在单位讲授题目王雪松北京积水潭医院膝关节镜手术体位、入路及镜下解剖张辉北京积水潭医院膝关节核磁检查王雪松北京积水潭医院半月板的关节镜外科洪雷北京积水潭医院前交叉韧带损伤冯华北京积水潭医院后交叉韧带损伤王雪松北京积水潭医院髋关节运动损伤姜春岩北京积水潭医院肩关节检查法朱以明北京积水潭医院肩关节镜基础姜春岩北京积水潭医院撞击综合症与肩袖损伤的关节镜治疗鲁谊北京积水潭医院肩关节不稳定姜春岩北京积水潭医院Work shop saw bone冯华北京积水潭医院Work shop saw bone冯华北京积水潭医院手术直播姜春岩北京积水潭医院手术直播2014/03/26-2014/03/30 上海肩关节外科新技术新进展学习班 上海交通大学医学院附属新华医院 王建华陈世益上海复旦大学附属肩袖损伤的治疗进展谭徳炎上海复旦大学医学院肩关节应用解剖陈德松上海复旦大学附属腋神经及肩胛上神经损伤陆骅上海交通大学医学院附属新华医院肩胛骨骨折的手术治疗策略王栋梁上海交通大学医学院附属新华医院肩锁关节脱位与肩锁关节炎沈雷上海交通大学医学院附属新华医院锁骨骨折的手术治疗王建华上海交通大学医学院附属新华医院不可修复性肩袖损伤和反肩置换王建华上海交通大学医学院附属新华医院翼状肩胛王英伟上海交通大学医学院附属新华医院肩关节围手术期麻醉与术后镇痛何继业上海交通大学医学院附属新华医院肱骨近端骨折与肩关节置换2014年4月2014/04/11-2014/04/13 运动创伤与关节镜新技术 苏州大学附属第二医院 董启榕姓名所在单位讲授题目陈世益复旦大学华山医院肩关节不稳的诊断及治疗选择姜春岩北京积水潭医院肩袖损伤的诊断治疗薛庆云北京医院肩锁关节脱位的治疗进展董启榕苏州大学附属第二医院浮肩的诊断及治疗周海斌苏州大学附属第二医院肱骨近端骨折的治疗徐炜苏州大学附属第二医院肘关节恐怖三联症的诊断及治疗徐又佳苏州大学附属第二医院肩关节置换在复杂肱骨近端骨折治疗中的运用周海斌苏州大学附属第二医院肘关节镜的临床运用谢宗刚苏州大学附属第二医院前交叉韧带损伤重建陈海南苏州大学附属第二医院膝关节后外侧角损伤汪益苏州大学附属第二医院关节造影在MRI检查中的运用范志英苏州大学附属第二医院运动康复2014/04/11-2014/04/13 关节镜技术与新进展学习班 南方医科大学附属南海医院 高立华姓名所在单位讲授题目敖英芳北京大学第三医院关节镜技术的新进展与新挑战容树恒香港威尔斯亲王医院运动医学科肩关节镜下Bankart损伤修补术陈百成河北医科大学第三医院交叉韧带重建中移植物的选择王健全北京大学第三医院小关节镜的应用新进展蔡道章南方医科大学第三附属医院膝关节后外侧结构的重建李卫平中山大学孙逸仙纪念医院关节镜下半月板修补的相关问题黄华扬广州军区广州总医院单隧道双束重建膝关节前交叉韧带高立华南方医科大学附属南海医院膝关节交叉韧带重建术后的功能康复2014/04/17-2014/04/20 足踝关节镜基础 上海交通大学附属上海市第六人民医院 施忠民姓名所在单位讲授题目施忠民上海交通大学附属上海市第六人民医院足踝部大体及关节镜解剖梅国华上海交通大学附属上海市第六人民医院踝关节不稳的诊断和治疗华英汇复旦大学附属华山医院距骨骨软骨损伤的诊治徐海林北京大学附属人民医院关节镜下踝关节融合术薛剑锋上海交通大学附属上海市第六人民医院关节镜距下关节融合术陈国彪香港屯门医院Haglund畸形及跟后滑囊炎的关节镜治疗皇甫小桥上海交通大学附属上海市第六人民医院关节镜设备、器械及相关技巧邹剑上海交通大学附属上海市第六人民医院足踝部体格检查姚伟武上海交通大学附属上海市第六人民医院足踝部影像学检查及诊断朱家安上海交通大学附属上海市第六人民医院超声技术在足踝外科的应用钟健炜新加坡中央医院关节镜激光及射频消融技术江少华香港屯门医院腱鞘镜的临床应用赵金忠上海交通大学附属上海市第六人民医院踝关节撞击综合症的关节镜治疗陈国彪香港屯门医院足踝部小关节镜的应用施忠民，钟健炜上海交通大学附属上海市第六人民医院踝关节镜操作陈国彪，薛剑锋香港屯门医院，上海交通大学附属上海市第六人民医院足部关节镜操作梅国华，江少华上海交通大学附属上海市第六人民医院腱鞘镜操作2014/04/17-2014/04/20 4.0天 膝关节镜规范化操作学习班 南方医科大学南方医院 李郅涵 姓名所在单位讲授题目史占军南方医科大学南方医院膝关节镜下后交叉韧带重建示范及标本操作练习徐达传南方医科大学解剖教研室膝关节解剖李郅涵南方医科大学南方医院膝关节常见疾病诊断及鉴别诊断许乙凯南方医科大学南方医院膝关节X线片及MRI阅片张洋南方医科大学南方医院膝关节查体王健南方医科大学南方医院关节镜器械介绍及镜检规范流程蔡道章南方医科大学附属第三医院前交叉韧带重建技术一览史占军南方医科大学南方医院膝关节镜下前交叉韧带重建示范及标本操作练习史占军南方医科大学南方医院关节镜下前交叉韧带重建手术示范李郅涵南方医科大学南方医院膝关节镜下半月板缝合示范及标本操作练习李郅涵南方医科大学南方医院半月板损伤的治疗史占军南方医科大学南方医院自体（异体）腱单束重建前交叉韧带技术王健南方医科大学南方医院膝关节镜检示范及标本操作练习2014/04/18-2014/04/20 全国关节镜新技术及规范化操作学习班 中国生物医学工程学会 陈坚姓名所在单位讲授题目孙铁铮北京大学人民医院骨关节中心膝关节软骨损伤的关节镜治疗陈坚北京大学人民医院骨关节中心半月板损伤的关节镜治疗王健北京大学第三医院运动医学科前交叉韧带损伤关节镜治疗王永健北京大学第三医院运动医学科后交叉韧带损伤的关节镜治疗2014/04/18-2014/04/20 2.5天 关节镜技术与骨科运动医学新进展学习班 浙江省人民医院 夏冰姓名所在单位讲授题目朱丹杰浙江省人民医院运动创伤的踝关节镜下诊治叶祥明浙江省人民医院膝关节交叉韧带重建术后康复毕擎浙江省人民医院肩袖损伤的镜下治疗邱斌松浙江省人民医院Bankhart损伤的治疗策略杨威斌浙江体育职业技术学院体育医院力量素质训练与运动伤病的预防陈世益复旦大学附属华山医院1.关节镜下肩袖修补术2.骨科运动医学与关节镜微创技术夏冰浙江省人民医院1.关节镜技术和骨科运动医学现状2.关节镜下膝关节前交叉韧带重建3.关节镜下后交叉韧带重建2014/04/20-2014/04/22 国际腕关节镜操作及腕关节新进展学习班 北京积水潭医院 陈山林姓名所在单位讲授题目田文北京积水潭医院腕关节的影像学精要李文军北京积水潭医院腕关节的体格检查法郭阳北京积水潭医院急性舟骨的诊治新进展刘波北京积水潭医院腕关节骨折与脱位----从切开到关节镜陈山林北京积水潭医院舟骨骨折不愈合的诊治新进展李忠哲北京积水潭医院尺腕撞击综合征的诊治新进展刘波北京积水潭医院腕关节镜在腕关节疾患诊治中的应用及新进展易传军北京积水潭医院桡骨远端骨折合并腕关节骨与韧带损伤的诊治新进展朱瑾北京积水潭医院腕关节镜的基本知识，技巧及入路朱瑾北京积水潭医院腕关节镜的三角定位练习朱瑾北京积水潭医院桡腕关节的结构辨识和关节镜检查陈山林北京积水潭医院腕中关节的结构辨识和关节镜检查刘波北京积水潭医院腕关节镜下滑膜切除术操作刘波北京积水潭医院腕关节镜下桡骨茎突切除术操作刘波北京积水潭医院腕关节镜下三角纤维软骨复合体的检查，清创和修复陈山林北京积水潭医院舟骨骨折经皮微创螺钉内固定手术操作陈山林北京积水潭医院尺骨精确截骨系统辅助下的尺骨短缩手术操作2014/04/23-2014/04/27 肩关节外科基础学习班 上海交通大学医学院附属新华医院 王建华姓名所在单位讲授题目陈世益上海复旦大学附属肩袖损伤的治疗进展谭徳炎上海复旦大学医学院肩关节应用解剖陈德松上海复旦大学附属腋神经及肩胛上神经损伤陆骅上海交通大学医学院附属新华医院肩胛骨骨折的手术治疗策略王栋梁上海交通大学医学院附属新华医院肩锁关节脱位与肩锁关节炎沈雷上海交通大学医学院附属新华医院锁骨骨折的手术治疗王建华上海交通大学医学院附属新华医院不可修复性肩袖损伤和反肩置换王建华上海交通大学医学院附属新华医院翼状肩胛王建华上海交通大学医学院附属新华医院弹响肩胛王英伟上海交通大学医学院附属新华医院肩关节围手术期麻醉与术后镇痛何继业上海交通大学医学院附属新华医院肱骨近端骨折与肩关节置换李德上海交通大学医学院附属新华医院冻结肩王建华上海交通大学医学院附属新华医院肩关节专科查体刘彩龙温州医学院附属医院关节镜下打结技术2014/04/24-2014/04/27 关节镜下关节软骨损伤修复、移植、组织工程学治疗新进展学习班 南昌大学第四附属医院 孙贵才姓名所在单位讲授题目熬英芳北京大学第三附属医院《膝关节韧带损伤对软骨损伤治疗的影响》卢世璧解放军总医院（301医院）《软骨损伤的生理与病理》于长隆解放军总医院（301医院）《运动医学与软骨损伤》郭全义解放军总医院（301医院）《软骨组织工程支架研究的进展》华英汇上海华山医院《踝关节软骨损伤的治疗》蒋青南京市鼓楼医院《骨性关节炎软骨损伤与修复机制》张仲文武警总医院《软骨损伤的组织工程学治疗》孙贵才南昌大学第四附属医院《微骨折、软骨移植治疗软骨损伤》华英汇上海华山医院手术演示孙贵才南昌大学第四附属医院手术演示张仲文武警总医院手术录像2014年5月2014/05/11-2014/05/15 运动医学及关节镜微创新技术学习班 中国民族卫生协会 李彦林姓名所在单位讲授题目陈世益复旦大学附属华山医院肩关节疾病诊断及肩关节镜技术新进展陈世益复旦大学附属华山医院肩关节盂肱不稳的评价及关节镜治疗李彦林昆明医科大学第一附属医院关节镜在肩关节病损中的应用及关节镜下前交叉韧带的解剖定位李彦林昆明医科大学第一附属医院冻结肩的关节镜微创治疗崔国庆北京大学第三医院关节镜下肩袖损伤的修复、肩袖缝合桥技术李 箭四川大学华西医院膝关节脱位多发韧带损伤的急性期修复与重建、膝关节前交叉韧带损伤的解剖重建王福科昆明医科大学第一附属医院关节软骨缺损的治疗进展王福科昆明医科大学第一附属医院半月板损伤的关节镜下治疗丁晶成都军区昆明总医院关节镜在髋关节疾病诊治中的应用尹 勇云南省第二人民医院运动疗法在康复中的应用陈鸿昆明医科大学第二附属医院关节镜下保留残端或残束的ACL重建吕昭萍昆明医科大学第一附属医院骨关节炎的内科治疗陈鸿昆明医科大学第二附属医院关节镜术后早期康复的注意事项、关节镜术后护理的体会2014/05/13-2014/05/18 湖南省运动医疗高峰论坛暨膝关节与关节镜新技术学习班 中南大学湘雅医院 雷光华姓名所在单位讲授题目王万春中南大学湘雅二医院人工膝关节置换新进展赵金忠上海第六人民医院关节镜下交叉韧带重建的新进展胡一郃中南大学湘雅医院后交叉韧带保留型表面膝关节置换标准操作雷光华中南大学湘雅医院后交叉韧带替代型表面膝关节置换标准化操作何洪波中南大学湘雅医院定制人工膝关节治疗膝关节周围侵袭性骨肿瘤陈游中南大学湘雅二医院膝关节半月板损伤治疗新进展吴松中南大学湘雅三医院关节镜治疗关节外软组织疾病曲铁兵首都医科大学膝关节置换的软组织平衡吴海山上海长征医院膝关节置换骨缺损的处理策略崔国庆北京大学运动医学研究所肩袖损伤治疗策略及进展敖英芳北京大学运动医学研究所交叉韧带重建失败翻修2014/05/15-2014/05/18 第三期肩关节周围损伤的诊断与治疗 第三期肩关节周围损伤的诊断与治疗 邢丹谋姓名所在单位讲授题目邢丹谋武汉市普爱医院 武汉市骨科医院不同内固定方式治疗肱骨近端复杂性骨折的疗效王蕾上海瑞金医院肱骨近端粉碎性骨折的内固定治疗与人工关节置换的比较姜春岩北京积水潭医院肩袖损伤的全关节镜下修复与疗效分析王洪华中科技大学协和医院肩关节创伤性不稳的关节镜下治疗刘国辉华中科技大学协和医院肱骨近端骨折后不同手术方法治疗的选择黄继峰广州军区武汉总医院肩胛骨骨折的治疗策略蔡林武汉大学中南医院肩关节肿瘤的治疗策略罗政恩施州中心医院肱骨干骨折不连接的不同治疗方法的效果评价彭昊武汉大学人民医院锁骨骨折的分类与治疗易成腊华中科技大学同济医学院同济医院肩关节复合性创伤的救治张青松武汉市普爱医院、武汉市骨科医院创伤性肩关节僵硬的防治2014/05/16-2014/05/18 肩关节临床的相关解剖学基础及生物力学 北京航天总医院 赵文姓名所在单位讲授题目赵文北京航天总医院肩关节解剖及临床应用彭海洲北京航天总医院肩关节创伤的尸体模拟手术演练骨与关节损伤吉乐天北京航天总医院肩关节的临床解剖学特点唐佩福中国人民解放军总医院肩关节置换的手术操作要点魏晓松北京航天总医院尸体模拟手术的临床价值赵太茂北京航天总医院肩关节置换的尸体模拟演示讲解2014/05/22-2014/05/25 全国关节镜高级研讨会暨河南省关节镜诊疗中心第六届关节镜—运动创伤高级论坛 郑州市骨科医院 刘宁姓名所在单位讲授题目敖英芳北京大学第三医院关节镜下重建前交叉韧带陈百成河北三院后交叉韧带的治疗现状刘玉杰北京解放军总医院关节镜下治疗半月板损伤陈世益上海华山医院人工韧带治疗交叉韧带的现状赵金忠上海六院关节镜下治疗膝关节多发韧带损伤崔国庆北京大学第三医院呢关节镜下治疗肩袖损伤冯华北京积水潭医院关节镜下前后交叉韧带治疗现状刘宁郑州市骨科医院关节镜下治疗膝关节多发韧带损伤梁振雷郑州市骨科医院关节镜下重建前交叉韧带2014年6月2014/06/04-2014/06/08 2014海峡两岸暨国际肩、膝关节研讨班 厦门长庚医院、福建省医学会骨科分会 郭继阳姓名所在单位讲授题目Jih-Young ParkDepartment of orthopaedic surgery, Konkuk Medical School, KoreaAnatomic repair of rotator cuff tearJih-Young ParkDepartment of orthopaedic surgery, Konkuk Medical School, KoreaSLAP injury in throwing athletesMinoru YonedaOsaka Kosei-Nenkin Hospital，JapanThe TAFF Technique using JuggerKnot Soft Anchor, True Transosseous-equivalentMinoru YonedaOsaka Kosei-Nenkin Hospital，Japan“Net-like” DAFF Technique using JuggerKnot Soft Anchor, Not to Need a Knot-tying at All冯华北京积水潭医院髌股关节不稳定姜春岩北京积水潭医院膝关节交叉韧带之重建手术Yong Girl RheeHanyang University Medical Center, South Korea肩关节不稳定症之stabilization周一新北京积水潭医院膝关节置换术之手术要点蔡谞解放军总医院肩反复脱位之手术疗法陈继营解放军总医院人工膝关节重建之尺寸选择关振鹏北京大学人民医院人工膝关节置换之VTE预防对策张耀南卫生部北京医院肩袖部分撕裂的诊断与治疗赵力天津骨科医院MR影像中前交叉韧带角度测量的临床意义林建华福建医科大学附属第一医院肱骨上段肿瘤的保肢治疗夏春厦门大学附属中山医院KD-III型膝关节脱位的关节镜治疗夏春厦门大学附属中山医院膝关节OA关节镜治疗后的人工关节置换术翁文能台湾林口长庚纪念医院TKA术后感染的原因分析及治疗许文蔚台湾嘉义长庚纪念医院计算机导航人工膝关节置换术许文蔚台湾嘉义长庚纪念医院髌骨置换于人工膝关节置换术的角色王清贞台湾高雄长庚纪念医院ESWT对膝退化软骨之影响李炫升台湾嘉义长庚纪念医院人工膝关节置换之力学探讨及临床应用江清泉台湾大学附设医院Patient Satisfaction after TKA江清泉台湾大学附设医院Cartilage Regeneration詹益圣台湾林口长庚纪念医院Arthroscopy-Assisted Reduction of Posteromedial Tibial Plateau Fractures with Buttress Plate and Can詹益圣台湾林口长庚纪念医院Arthroscopic Suture Fixation for Avulsion Fractures in the Tibial Attachment of the Posterior Crucia邱方遥台北荣总医院Infected TKA or ALBC in TKA施信农台湾林口长庚纪念医院Recision TKA with allograft谢邦鑫台湾林口长庚纪念医院人工膝关节置换之侵入法及手术原则黄国钦台湾嘉义长庚纪念医院How to avoia stiffner after TKA林柳池台湾三军总医院ACL necorstiuction陈志华台北医学大学SLAP lection and the claseification李健和台北医学大学肩关节不稳定症之查体及诊断马筱笠台北荣总医院Arthroscopic Rotator Cuff Repair古鸣洲台湾彰滨秀传医院微创全膝人工关节术新髓外导引技术, 于髓内问题案例应用郑诚功台湾阳明大学人工膝关节置换之设计袁立仁厦门长庚医院、台湾林口长庚纪念医院髌骨股骨关节炎治疗郭继阳厦门长庚医院、台湾高雄长庚纪念医院计算机导航人工膝关节置换之应用张文明福建医科大学附属第一医院人工膝关节感染的微生物诊断与治疗2014/06/05-2014/06/09 肩关节镜手术及其新进展学习班 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 施培华 姓名所在单位讲授题目施培华浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科肩关节镜检查和镜下手术范顺武浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科肩部疾病和颈椎病的鉴别诊断陈世益上海华山医院肩关节功能评分系统崔国庆北京大学附属第三医院肩关节脱位的镜下治疗王蕾上海瑞金医院肩袖损伤的镜下治疗欧阳宏伟浙江大学医学院自体软骨细胞移植临床进展施培华浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科关节镜下肩峰成形术龚向阳浙江大学医学院附属邵逸夫医院肩关节损伤的MRI表现黄悦浙江大学医学院附属邵逸夫医院肩袖急性钙化性肌腱炎的治疗虞和君浙江大学医学院附属邵逸夫医院肩关节的体格检查与诊断施培华浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科关节镜下治疗复发性肩关节前脱位（Bankart损伤）蔡宏歆浙江大学医学院附属邵逸夫医院关节镜下微骨折术治疗关节软骨缺损黄悦浙江大学医学院附属邵逸夫医院肩关节镜手术冲洗液外渗施培华浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科肩关节镜下肩袖损伤的手术治疗黄悦浙江大学医学院附属邵逸夫医院肩关节镜下手术操作技术2014/06/06-2014/06/08 3.0天 中韩关节镜高峰论坛暨第7届盛京医院运动医学及关节镜技术研 中国医科大学附属盛京医院关节运动骨科 白伦浩姓名所在单位讲授题目Kim Seung-HoMADI医院The Comparison between Arthroscopic Finding and MR-arthrogram in Traumatic Posterior Shoulder Instab李彬中国医科大学附属盛京医院慢性踝关节不稳的本体感觉变化及N73的治疗作用白伦浩中国医科大学附属盛京医院自体与异体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带对比研究傅永慧中国医科大学附属盛京医院关节镜下经后中隔入路重建后交叉韧带的临床应用敖英芳北京医科大学附属第三医学膝关节前交叉韧带前内束和后外束股骨止点位置的解剖研究李国平国家体育总局运动医学研究所奥运会与运动医学王广斌中国医科大学附属盛京医院愿前交叉韧带单束断裂治疗分析陈世益复旦大学全关节镜与关节镜辅助下小切口肩袖修补术临床疗效的比较2014/06/10-2014/06/15 湖南省关节外科关节镜新技术新进展学习班 湖南省人民医院 李晓声姓名所在单位讲授题目李晓声湖南省人民医院膝关节镜下半月板缝合技术王万春中南大学湘雅医学院附二院膝骨关节炎诊疗规范冯华北京积水潭医院髌股关节脱位治疗王立德大连医科大学附属第一医院膝关节前后交叉韧带损伤移植物选择陈世益上海华山医院大范围肩袖损伤治疗余家阔北京大学第三医院膝关节前后交叉韧带损伤自体肌腱双束重建敖英芳北京大学第三医院关节镜技术进展李晓声湖南省人民医院踝关节镜手术技术刘玉杰解放军总医院髋关节镜治疗盂唇损伤郭全义解放军总医院组织工程软骨治疗软骨损伤王雪松北京积水潭医院髋关节镜处理早期股骨头缺血性坏死雷光华中南大学湘雅医院痛风性膝关节炎关节镜治疗林建平上海中山医院腘窝囊肿的关节镜治疗朱以明北京积水潭医院肩关节运动创伤的影象学诊断陈疾忤上海华山医院肩关节脱位镜下重建技巧陈游中南大学湘雅附二院同种异体韧带重建膝关节前后交叉韧带损伤冯华北京积水潭医院同种异体半月板移植技术李晓声湖南省人民医院严重膝关节内外翻畸形的全膝置换技术2014/06/13-2014/06/15 膝关节镜新技术学习班 第三军医大学西南医院创伤关节外科 郭林姓名所在单位讲授题目郭林西南医院关节外科关节镜外科基础郭林西南医院关节外科关节镜外科基础段小军西南医院关节外科关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科关节镜外科基础陈光兴西南医院关节外科关节镜外科基础郭林西南医院关节外科膝关节镜外科疾病治疗杨柳等西南医院关节外科膝关节镜外科疾病治疗郭林等西南医院关节外科膝关节镜外科疾病治疗杨柳等西南医院关节外科膝关节镜外科疾病治疗段小军西南医院关节外科膝关节镜外科疾病治疗杨柳等西南医院关节外科关节镜操作训练 2014年7月2014/07/04-2014/07/06 关节镜下膝关节多发韧带损伤诊疗新技术学习班 河南省人民医院 黄遂柱 姓名所在单位讲授题目黄遂柱河南省人民医院关节镜外科学基础李 箭成都华西医院膝关节多发韧带损伤赵甲军河南省人民医院膝关节多发韧带伤重建术后康复计划黄遂柱河南省人民医院关节镜基本操作WROKSHOP冯华北京积水潭医院全关节镜下膝关节后外侧复合体重建技术冯华北京积水潭医院尸体标本WROKSHOP及手术演示赵金忠上海第六人民医院关节镜下前、后交叉韧带一期重建技术赵金忠上海第六人民医院尸体标本WROKSHOP及手术演示2014年8月2014/08/15-2014/08/17 第五届肩胛骨、肩关节、肘关节创伤修复与功能重建研讨会暨学习班 中华骨科杂志编辑部 辛景义姓名所在单位讲授题目姜保国北京大学人民医院损伤性全肘关节置换的指征与临床效果王蕾上海瑞金医院肱骨近端骨折的手术并发症邢丹谋武汉普爱医院CT测量在尺骨鹰嘴骨折螺钉内固定中的作用彭昊武汉大学人民医院肘关节置换治疗肘关节严重骨折潘志军浙江大学附属第二医院锁骨骨折治疗探讨付中国北京大学人民医院肱骨近端骨折半肩置换大结节处理王秋根上海第一人民医院肘关节恐怖三联征的诊断和治疗姜春岩北京积水潭医院肘关节镜的临床应用陈雁西上海东方医院数字化技术在肩肘外科中的应用王亚梓淅江大学附属第二医院创伤性肘关节功能障碍的治疗2014/08/15-2014/08/19 运动医学与关节镜微创新技术学习班 昆明医科大学第一附属医院运动医学科 李彦林姓名所在单位讲授题目尹勇云南省第二人民医院如何促进运动医学与康复医学的相互发展李国平国家体育总局运动员应力性骨折陈鸿昆明医科大学第二附属医院膝关节单髁置换冯华华西医科大学髌股关节不稳定临床检查与放射学治疗李箭四川大学华西医院膝关节大小骨折与膝关节稳定性的关系段洪昆明市第一人民医院复发性髌骨脱位的诊治现状李彦林昆明医科大学第一附属医院实用骨科运动医学注射疗法丁晶成都军区昆明总医院膝脱位一期手术和保守治疗的前瞻性对照研究吕昭萍昆明医科大学第一附属医院骨关节炎的内科治疗邱冰贵州省骨科医院髌股关节习惯性脱位治疗深讨敖丽娟昆明医科大学第二附属医院肩膝关节镜术后的康复治疗王福科昆明医科大学第一附属医院自体腘绳肌移植重建前交叉韧带张小梅昆明医科大学第一附属医院肩膝关节疾病的镇痛治疗朱梅昆明医科大学第一附属医院肩袖撕裂的超声诊断韩睿昆明医科大学第一附属医院糖尿病及肥胖症运动疗法2014/08/18-2014/08/22 5.0天 《骨科运动医学与关节镜技术新进展》研讨班 兰大二院骨科研究所 夏亚一 姓名所在单位讲授题目韵向东兰州大学第二医院髌股内侧韧带重建治疗髌骨脱位李慎松兰州军区总医院膝关节疾病的诊断夏 春厦门中山医院ACL解剖双束重建：现状与发展冯 华北京积水潭医院膝后外侧角损伤：诊断及手术技术张春礼西京医院骨骺未闭合的青少年ACL重建张春礼西京医院骨骺未闭合的青少年ACL重建张 军中国中医科学院望京医院ACL重建失败及对策夏亚一兰州大学第二医院膝多发韧带伤诊治夏亚一兰州大学第二医院膝关节镜下半月板切除、缝合崔国庆北京大学第三人民医院肩关节疾病的鉴别诊断敖英芳北京大学第三人民医院关节镜的现状与未来姜春岩北京积水潭医院肩袖损伤的诊断与治疗吴 萌兰州大学第二医院膝关节镜下半月板修复术2014/08/20-2014/08/24 运动医学与关节镜技术新进展 甘肃省医学会运动医学专业委员会 夏亚一姓名所在单位讲授题目敖英芳北京大学第三医院运动研究所我国关节镜发展现状及未来张春礼第四军医大学骨骺未闭合的青少年ACL重建夏春厦门中山医院ACL解剖双束重建：现状与发展冯华北京积水潭医院膝后外侧角损伤：诊断及手术技术冯华北京积水潭医院膝关节镜下修复前后交叉韧带李慎松兰州军区总医院膝关节疾病的临床诊断夏亚一兰州大学第二医院膝多发韧带伤诊治夏亚一兰州大学第二医院膝关节镜下半月板切除、缝合技术张磊中国中医科学院望京医院ACL重建失败原因及对策崔国庆北京大学第三医院肩关节疾病的鉴别诊断姜春岩北京积水潭医院肩袖损伤的诊断与治疗吴萌兰州大学第二医院膝关节镜下关节软骨修复术韵向东兰州大学第二医院髌股内侧韧带重建治疗髌骨脱位2014年9月2014年10月2014/10/03-2014/10/05 全国肘关节镜技术培训班 第三军医大学西南医院关节外科中心 郭林姓名所在单位讲授题目杨 柳西南医院关节外科肘关节镜外科基础段小军西南医院关节外科肘关节镜外科基础陈 昊西南医院关节外科肘关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科肘关节镜外科基础杨柳西南医院关节外科肘关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科肘关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科肘关节镜外科基础古凌川西南医院关节外科肘关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科肘关节镜外科基础郭 林西南医院关节外科肘关节镜手术治疗张 颖西南医院关节外科肘关节镜手术治疗杨柳、郭林等西南医院关节外科关节镜手术操作训练2014/10/12-2014/10/15 膝关节镜及关节置换学习班ISAKOS 哈尔滨医科大学附属第一医院 王文波 姓名所在单位讲授题目王文波哈尔滨医科大学附属第一医院1、全髋关节置换适应症及术后感染处理注意事项 2、膝关节置换术后感染诊断与治疗 3、髋关节关节翻修术手术细节谷文光哈尔滨医科大学附属第一医院1、髋关节关节翻修 2、膝关节半月板损伤分型杨国夫哈尔滨医科大学附属第一医院1、髋关节置换假体选择 2、膝关节翻修术 3、膝关节镜下重建交叉韧带注意事项赵哲哈尔滨医科大学附属第一医院1、膝关节置换 2、膝关节镜简介及膝关节滑膜炎关节镜治疗李雪松哈尔滨医科大学附属第一医院1、膝关节置换假体选择 2、膝关节感染关节镜下治疗策略2014/10/22-2014/10/26 肩肘关节周围骨折新理念及应用解剖学习班 复旦大学附属华山医院 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高绪仁 2018-08-01阅读量1.1万