病请描述：膝关节是人体最复杂的负重关节，由股骨、胫骨和髌骨组成，包括三个关节间室：前方的髌股关节间室（前间室）、内侧胫股间室（内侧间室）和外侧胫股间室（外侧间室）。内、外侧间室内分别有内侧半月板和外侧半月板，行走和负重时起到吸收和缓冲震荡的作用，并避免股骨和胫骨表面的关节软骨直接发生接触和磨损。关节内有前交叉韧带和后交叉韧带，两侧有内侧副韧带和外侧副韧带等共同维持关节的稳定性和灵活性。 中老年人膝关节疼痛非常多见，病因也较复杂，最常见的病因主要包括以下几种。 1. 退变性骨关节炎 膝关节退变性骨关节炎，是中老年膝关节疼痛最常见的病因，多见于50岁以上的中老年患者，以女性、肥胖者比例更高。与年龄、体型、生活方式、损伤、下肢力线异常、遗传等多因素相关。膝关节疼痛的部位可以局限在膝关节内侧也可以表现为膝前痛或全膝痛，站立、行走、上下台阶时加重，休息后缓解，可伴有关节僵硬，肿胀，下蹲受限等不适。X线摄片检查可发现骨质增生、关节间隙狭窄，MRI检查可表现为半月板退变性损伤、撕裂，关节软骨的磨损，骨髓水肿，关节腔积液和滑膜增生等。 2. 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病，可造成骨关节在内的全身多器官功能受损。主要特征是关节滑膜的炎性增生以及对关节软骨和软骨下骨的侵蚀和破坏。手、足等小关节对称性肿胀、变形，晨僵明显，髋、膝、肩、肘等大关节亦可受累，导致关节肿胀、畸形、疼痛和功能障碍。 3. 痛风 痛风最常见发生足部的第一跖趾关节，但发生膝关节的也有一定比例。痛风属于代谢性疾病，病理基础是高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积在关节软骨、滑膜、关节囊等部位造成关节内炎性反应和关节内结构的破坏。典型的痛风急性发作常起病急骤，关节有明显的红、肿、热、痛，且疼痛程度剧烈。 4. 髌骨软化症 又称髌骨软骨炎、髌骨软骨磨损，发病与多种因素相关，主要病理改变为髌骨软骨的肿胀、纤维化、脱落、磨损，部分患者伴有髌股关节的对位不良。主要症状是膝前疼痛、膝关节屈伸、下蹲，以及上、下台阶时症状加重。 5. 运动损伤 多有明确的膝关节损伤史或过度运动史。常见的损伤类型包括：半月板损伤、侧副韧带损伤，前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤等。半月板损伤典型的表现是关节线附近的疼痛与压痛、关节弹响，有的甚至出现关节交锁现象。交叉韧带损伤早期多明显的膝关节肿胀、疼痛、活动障碍，后期主要表现为膝关节失稳，不敢急转、急停。 6. 其他因素 如：炎症性关节病，滑膜炎，肿瘤，髌腱炎，髂胫束综合症，鹅足滑囊炎，以及关节外因素导致的膝关节周围疼痛等
陈道运 2022-12-05阅读量1672
病请描述： 病史 详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。主要询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。 膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部病变等等。 外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。 发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。另外，发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也具有重要意义。损伤的半月板是否要修补，修补的难易程度如何，根据受伤时间可以有一定的评估；急性期的前交叉韧带损伤伴内侧副韧带损伤应当行保守治疗，在内侧副韧带的愈合期过后则可以行前交叉韧带的重建；急性期的前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤应当尽早行所有受损韧带结构的修补或重建。 疼痛诱发和加重的诱因要详细询问；持续性疼痛一般是炎症发作期，严重疼痛一般涉及到骨骼，如常见的痛风等；活动时加重一般与劳损和损伤有关；如果是夜间疼痛则重点考虑骨质的改变，要重视排除肿瘤等因素的影响。 体检 膝关节的体检较为复杂，一种损伤或病变可能有不同的检查方法。 一、膝关节力线——站立位 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。 正常膝关节的解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线则为0°，即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈一直线。在一般体检中，主要大致了解膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。如果膝关节不能并拢则意味着膝内翻，如果踝关节间距过大则说明膝外翻，内外翻角度通过目测进行估算。 膝关节力线的测定对于关节疼痛的诊断，手术方案的选择都具有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，常提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。国人内翻膝出现机会较多，因而内侧半月板的切除要慎重，否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板可以使内翻力线有轻度矫正，有利于应力在关节内外间隙的重新分布，因而切除外侧半月板后，有时却能获得良好的效果。相反，西方人外翻膝较多，对外侧半月板的重视程度远较我们高，损伤的外侧半月板是他们千方百计修补的对象，当然，这其中还有外侧胫股关节较内侧吻合程度差，外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨关节炎，关节镜下清创及软骨治疗虽然能够缓解膝关节疼痛，其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。 二、髌骨相关检查——仰卧位 髌骨既是股四头肌应力传导的支点，也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。 1．关节积液：患者仰卧，伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生，滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态，但是于髌上囊加压时，没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。 急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿，陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复，无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。 2．髌后撞击痛：屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况，但是一来该方法检查的阳性率不高，对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高，第二，无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲，髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应当导致外侧的髌后撞击痛，但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛，这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成，髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激，产生营养障碍而退变。 3．髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位，如果髌骨内移活动度正常，外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势，应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。 4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型：Ⅰ型为发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹，Ⅱ型为正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触，Ⅲ型为异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。 5．恐惧症（Apprehenshion test）：完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。 6．股四头肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。 三、膝周压痛点——仰卧位 膝周压痛点是确定膝关节疼痛具体病因的最可靠的依据。根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。 膝关节外侧压痛点：腓骨头处——股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效；外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤；股骨外上髁——髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效；股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。 膝关节前侧压痛点：髌骨上缘——股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90° 伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。 膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。 关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。 四、膝关节活动度——仰卧位 膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。 膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝130°，则记录为10°-0°-130°，如果一膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。 五、内外侧稳定性检查——仰卧位 由于对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。 完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。 内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。 在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。同样，在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。 屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。 屈膝20° 时，后内侧角和后外侧角松弛，膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带；膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。 结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查，可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤；屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。 六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。 轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况，反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。 在做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝接近40° 时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度：一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性；二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表明前交叉韧带松弛，二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。 反向轴移试验并非用来诊断后交叉韧带损伤，其阳性结果表明后外侧角损伤。 七、半月板检查——仰卧位 有关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。 研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。 McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中有几点需要注意：一、该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。四、该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和准确性方面讲，还是以McMurray试验占优。 八、前后抽屉试验——仰卧位 前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。 胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。 行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；第二，在屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。 后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。 九、Lachman试验——仰卧位或坐位 Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。 比起前抽屉试验，Lachman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。 十、大腿周径差别——仰卧位 于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。 大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。一些膝关节疾病，特别是儿童的膝关节疾病，常常仅表现为股四头肌的萎缩，此项检查则有助于诊断。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。 十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验——仰卧位 腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。 伸膝抗阻试验：仰卧位，检查者一手托患膝，让患者做伸膝动作，另一手置于踝关节前侧施以阻挡力。出现膝前疼痛则为阳性。 伸膝抗阻试验主要用来检查伸膝装置的劳损和髌股关节的退变，根据髌骨上缘、髌骨尖、髌韧带部以及髌骨后等具体出现疼痛的部位可以进行进一步诊断。伸膝装置的劳损可以在膝关节任何伸屈度进行检查，髌股关节的退变则须在屈膝45°-90°时进行检查。 十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查——俯卧位 股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。 长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。 屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。 屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。
安丙辰 2022-05-05阅读量8754
病请描述：膝关节作为人体最复杂的关节之一任何一个零件出了问题都可能引发膝关节疼痛感其实不仅是老人，不少年轻人也有膝盖疼的问题接下来医遛君就带领大家了解几种常见的膝盖疾病非化脓性关节炎我们常常听到，身边的中老年朋友抱怨膝盖不好，上下楼梯会疼。也偶尔听到年轻人说起过度运动等原因导致的膝关节疼痛。下面就给大家介绍一下几种膝关节疾病。01骨性关节炎骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为症状的慢性关节疾病。疾病累积关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于老年人，且女性多于男性。主要症状：1.关节疼痛及压痛：早期为轻度或中度间断性隐痛。休息时好转，活动时加重。疼痛和天气变化有关2.晨僵3.关节肿大4.摩擦音5.关节无力，活动障碍02类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种病因尚未明确的关节病变为主的非特异性炎症。以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现。多发生在20-40岁，女性居多。早起会出现乏力、全身肌肉痛、低热、手足麻木、刺痛等症状。❖基本病理改变：滑膜炎主要症状：1.关节疼痛、压痛和关节肿胀；2.晨僵、关节摩擦音，关节活动受限、畸形；3.关节疼痛的轻重通常和其肿胀程度相平行，关节肿胀越明显，疼痛愈重。在急性期和进一步退化期，发生于动作中、承重时以及步行的疼痛中，都可能会影响到工作。易受限或难以控制动作，比如坐下或从椅子上站起来等需要作出膝关节屈曲承受的动作时。后期身体活动明显缩减，较少从事体育活动和家事活动。软组织损伤软组织通常指人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑囊、滑膜和神经、血管等。凡是因不同原因引起的上述组织病理损害，都称为软组织损伤。01半月板损伤半月板的作用：增加关节的适应性，分散和缓冲压力，吸收震荡。损伤机制：当脚承重时，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股骨猛烈内旋。内侧半月板在股骨髁和胫骨之间受到旋转压力，导致内侧半月板撕裂。膝关节屈曲会使撕裂面积加大，外侧半月板损伤机制相同，但作用力相反。临床表现：疼痛：但是疼痛出现在恒定的一侧；肿胀：轻微的屈曲或伸直受限；肌肉萎缩：股四头肌部分萎缩；关节卡锁：膝关节无法伸直，被动伸直关节时，会有弹簧一般的感觉。02前交叉韧带损伤前交叉韧带位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位。它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。损伤机制：接触性损伤：1.外翻外旋应力；2.过伸；3.胫骨后方直接暴力非接触性损伤：1.骤停；2.纵向暴力、剪切和旋转暴力损伤症状：1.疼痛；2.肿胀：受伤后膝关节会很快肿胀，伤后12小时以内肿胀会达到最高峰；3.受伤时感觉到关节内有断裂声，后即关节内疼痛；4.受伤后不能立即参加运动，膝关节不稳、腿软，不能急停、急转、突然加速。多数运动创伤患者有典型的损伤部位，小腿外翻外旋半屈曲位，多在单脚落地时发生。03后交叉韧带损伤作用：限制胫骨后移，限制外旋。损伤机制：损伤常见的原因是胫骨近端的直接撞击、足伸直位时压上膝关节或膝关节过屈；不常见原因是过伸或伴随旋转应力。损伤有可能是单独的后交叉损伤，也有可能是连带多发韧带损伤或膝关节脱位。损伤症状：撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀。初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧。逐渐出现皮下淤血斑，表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙。若合并膝内外侧副韧带损伤，可出现内、外翻异常运动和内、外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀。髌股关节疼痛综合髌股关节疼痛综合征又称膝前痛，是最常出现于体育运动人群中的下肢损伤之一。病因：由于反复使用导致髌股关节压力增高引起髌骨周围疼痛。可能引起不正常髌股关节压力的原因有很多：膝关节伸肌和臀部力量下降；平足或高弓足；Q角过大；胫骨旋转增加和胫骨旋前；股四头肌、腘绳肌或髂胫束的弹性减低；膝内外翻。髌骨外侧支持带紧张；高低位髌骨；髌骨不稳定。症状和体征：1.向前走路或爬楼梯时髌骨不稳；2.过度使用或训练损伤；3.疼痛：可能是弥散的，也可能不连续分布在髌腱，内外侧支持度、股四头肌、肌腱或髌骨下极。4.破裂音5.肿胀：膝明显肿胀伴随着髌股关节疼痛，常见于滑膜炎和脂肪组织炎性增生6.无力7.夜间痛8.继发性髋外展肌无力膝关节过度使用综合症膝关节过度使用综合征较常见跳跃膝、髌腱炎和肌腱炎。典型表现为髌骨下极韧带附着点处疼痛。较少见症状出现在髌腱远端附着于胫骨结节处或股四头肌肌腱附着于髌骨上极处。01髌腱炎典型病史是以膝前隐痛开始，疼痛处于受伤部位，并发展为在反复的跑步及跳跃活动时出现或活动后迅速出现。02髂胫束综合征反复活动使软组织间摩擦，在跑步运动中很常见。髂胫束的主要作用是限定髂内收和膝内旋。当膝关节由完全伸直到屈伸时，髂胫束从股骨外侧髁的前方移至后方。跑步时反复屈伸膝关节使得髂胫束在股骨外侧髁前后运动使得它发生摩擦。
汪方 2021-03-28阅读量1.0万
病请描述： 浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮膝关节（knee joint）由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，是人体最大且构造最复杂，损伤机会也较多的关节。膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它。膝关节疼痛是常见的关节疼痛疾病，那么出现膝关节疼痛可能是得了什么病呢？以下情况供患者参考和自我评估~~膝关节骨性损伤：1.膝部骨折：如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等，应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能，膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。2.膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位，可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。膝关节韧带、肌腱、半月板损伤：膝关节周围存在半月板及较多韧带、肌腱，有内侧副韧带，外侧副韧带，髌韧带，前后交叉韧带，髌腱，股四头肌肌腱等，半月板及不同韧带、肌腱的损伤导致不同的症状，处理要结合相关检查，患者体征及磁共振等，必要时行关节镜检查。最常见的有以下几种病因：1.半月板损伤：大部分患者有外伤史，伤后逐渐肿胀，伤侧较显著；疼痛往往发生在运动中的某种体位，体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。行走可，但乏力，上下楼梯时尤为明显，且伴有疼痛或不适。病程长者，股四头肌会逐渐萎缩。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为“关节交锁”，是损伤的半月板卡住关节的缘故，部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。2.内、外侧副韧带损伤：本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有淤斑，膝关节不能完全伸直。①内侧副韧带损伤：因膝外翻暴力所致，即膝关节处于伸直位，膝或胫腓骨外侧受暴力，使膝关节过度外展，从而使内侧副韧带断裂，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处。②外侧副韧带损伤：主要因膝内翻暴力所致，即膝关节或小退内侧受暴力，使膝过度内收，从而发生外侧副韧带断裂，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 在严重暴力时，侧副韧带、 交叉韧带及内外侧半月板可同时损伤。3.前、后交叉韧带损伤：①前交叉韧带损伤：当膝关节处于伸直位，受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位，受到外翻暴力而导致断裂，屈膝90°后检查前抽屉试验阳性。②后交叉韧带损伤：当膝关节无论处于屈曲位或伸直位，胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂， 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。4. 髌腱或股四头肌腱断裂：运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时，膝部肿胀，不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂）。应及时手术修复。膝关节炎及滑膜炎疾病：1、膝关节骨关节炎：又称老年性骨关节病，膝关节退变等，是临床较常见的膝关节疾病，步行受限，上下楼梯时明显，检查示可见骨摩擦音，X线检查可见骨质增生，关节腔变小等，治疗主要是多休息，避免劳累及负重，减肥，消炎止痛药物治疗，进一步治疗可行膝关节注射，关节镜治疗等，很少需要手术置换。2、痛风性关节炎: 痛风因为尿酸微结晶引起非特异炎性反应,通过白细胞吞噬、 崩解,从而释放大量胞质和溶酶体酶,使得膝关节软骨破坏、 溶解, 同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素,从而造成疼痛。该类疼痛一般夜间起病较大，多为食用含嘌呤类物质较多的食物引起，严重的膝关节可见红肿，该类患者多有痛风病史或高尿酸血症病史，治疗主要是控制饮食，抑制尿酸的生成或促进尿酸的代谢或排泄。3、类风湿关节炎：类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，有时也可累积膝关节等大关节，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。4.滑膜炎：膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节就会产生积液。主要表现为膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨，不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎，存在很大的致残危机。关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。5.皱襞综合征:皱襞可分膝关节为两个腔, 而膝关节滑膜液可在两个腔内滑动。 皱襞可形成一活瓣, 促进滑膜液流动。 如果膝关节内压力改变, 可导致关节滑膜产生炎性反应, 导致疼痛，若皱襞失去弹性, 可影响髌股关节的滑动, 导致髌股骨的关节面软骨破坏。局部膝关节劳损及髋关节源性、 腰椎源性累及膝关节 ：1.局部劳损：股四头肌肌腱劳损、 髌前皮下滑囊炎、 髌下滑囊炎、 髌尖末端病、 髌下脂肪垫损伤、 胫骨结节骨突炎、 髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤,因为肌肉起止端发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症，从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。2.髋关节源性疼痛：股神经和闭孔神经分支为膝关节的主要神经支配, 但股神经以及闭孔神经分支同时还支配着髋关节, 当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时, 因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛。3.腰源性疼痛：膝关节是由腰骶神经丛神经支配,主要支配为 L3～S2 脊髓节段,研究认为：腰源性膝前疼痛：是因为 L3～L4 后关节损伤激惹闭孔神经引起, 腰源性膝后疼痛：是 L3～S1 神经根受刺激股神经后支损伤引起，腰源性膝外侧疼痛：是由股神经外侧皮支受刺激所引起,腰源性膝内侧痛：主要由于隐神闭孔神经嵌压所致。膝关节肿瘤性疾病：患者往往有肿瘤病史或慢性疼痛史，疼痛厉害，一般的止痛药物难以缓解，常见于老年朋友或有肿瘤病史的患者。检查主要性膝关节磁共振、肿瘤标记物及相关检查。膝关节感染：多为外伤所致，因处理不当或不及时，也有的患者为医源性导致，比如做膝关节穿刺无菌要求不严格，也有一部分患者因免疫力低，败血症等原因引起，处理要对症对因处理。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢王礼彬医生及谢子康等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8871
病请描述： 1浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮剥脱性骨软骨炎关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。2髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。3内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。4鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。 X线摄片一般无异常所见。5韧带损伤侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤韧带的复合损伤6半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩， McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断）X线平片阴性。MRI：诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂 。7感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。关节穿刺见浑浊的关节液WBC>50000/mm （50 × 109L）多形核细胞>75％蛋白质>3g/dL （30g/L）葡萄糖<50％血糖浓度细菌培养 （＋）：金葡菌常见血象WBC升高多形核细胞增加（核左移）ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高8骨关节炎常见（>50岁）膝关节痛早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛短时晨僵 （<20分钟），活动后消失可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少关节摩擦音，轻～中度关节积液X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。9结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜。痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶。10腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。11前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。鉴别诊断髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffa’s disease)髌骨活动异常 髌骨下／髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢膝膝相关的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8659
病请描述： 一、ACL损伤概述上海长征医院骨科周琦膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所曾回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，初期后背可倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
周琦 2018-10-19阅读量9017
病请描述： 膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起，因而确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。也正因为半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起，所以对关节镜外科医师来讲，如何通过术前详细的病史询问和系统的体格检查，对关节疼痛的病因有初步的甄别，显得尤其重要。这样既可减少关节镜检查的盲目性，也可提高关节镜手术的疗效。烟台山医院疼痛科高建东 病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。 引起膝关节症状的原因常具有提示性。外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。 发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。另外，发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也具有重要意义。损伤的半月板是否要修补，修补的难易程度如何，根据受伤时间可以有一定的评估；急性期的前交叉韧带损伤伴内侧副韧带损伤应当行保守治疗，在内侧副韧带的愈合期过后则可以行前交叉韧带的重建；急性期的前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤应当尽早行所有受损韧带结构的修补或重建。 体检 膝关节的体检较为复杂，一种损伤或病变可能有不同的检查方法。在这里我们不想罗列各种方法，只想叙述平时最常用的、我们认为最具有诊断价值的体检手段，对其具体检查过程、意义进行分析。对于膝关节外科医师来讲，在日常诊疗中，形成自己的一套较为系统的检测程序非常重要。一、膝关节力线——站立位 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。 正常膝关节的解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线则为0°，即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈一直线。在一般体检中，主要大致了解膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。如果膝关节不能并拢则意味着膝内翻，如果踝关节间距过大则说明膝外翻，内外翻角度通过目测进行估算。 膝关节力线的测定对于关节疼痛的诊断，手术方案的选择都具有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，常提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。国人内翻膝出现机会较多，因而内侧半月板的切除要慎重，否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板可以使内翻力线有轻度矫正，有利于应力在关节内外间隙的重新分布，因而切除外侧半月板后，有时却能获得良好的效果。相反，西方人外翻膝较多，对外侧半月板的重视程度远较我们高，损伤的外侧半月板是他们千方百计修补的对象，当然，这其中还有外侧胫股关节较内侧吻合程度差，外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨关节炎，关节镜下清创及软骨治疗虽然能够缓解膝关节疼痛，其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。二、髌骨相关检查——仰卧位 髌骨既是股四头肌应力传导的支点，也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。1．关节积液：患者仰卧，伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生，滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态，但是于髌上囊加压时，没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿，陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复，无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。2．髌后撞击痛：屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况，但是一来该方法检查的阳性率不高，对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高，第二，无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲，髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应当导致外侧的髌后撞击痛，但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛，这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成，髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激，产生营养障碍而退变。3．髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位，如果髌骨内移活动度正常，外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势，应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型：Ⅰ型为发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹，Ⅱ型为正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触，Ⅲ型为异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。5．恐惧症（Apprehenshion test）：完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。6．股四头肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。三、膝周压痛点——仰卧位膝周压痛点是确定膝关节疼痛具体病因的最可靠的依据。根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。膝关节外侧压痛点：腓骨头处——股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效；外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤；股骨外上髁——髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效；股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。膝关节前侧压痛点：髌骨上缘——股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90° 伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。四、膝关节活动度——仰卧位膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝130°，则记录为10°-0°-130°，如果一膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。五、内外侧稳定性检查——仰卧位由于对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。同样，在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。 屈膝20° 时，后内侧角和后外侧角松弛，膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为交叉韧带；膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供，其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。 结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查，可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤；屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤，屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。 轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心，而是围绕着另外一个异常的轴心，也就是说，胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动，因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况，反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。 在做轴移试验时，在完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝接近20°时，后外侧角松弛，对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝接近40° 时，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度：一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立时轴移试验阴性；二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表明前交叉韧带松弛，二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。 反向轴移试验并非用来诊断后交叉韧带损伤，其阳性结果表明后外侧角损伤。七、半月板检查——仰卧位 有关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤，在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤。 研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。 McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中有几点需要注意：一、该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。四、该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和准确性方面讲，还是以McMurray试验占优。八、前后抽屉试验——仰卧位前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。 胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。 行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：首先，对于急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；第二，在屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。九、Lachman试验——仰卧位或坐位 Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。 比起前抽屉试验，Lachman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。十、大腿周径差别——仰卧位 于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查，并行双侧对比。也可以用手粗测。 大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。一些膝关节疾病，特别是儿童的膝关节疾病，常常仅表现为股四头肌的萎缩，此项检查则有助于诊断。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验——仰卧位 腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。 伸膝抗阻试验：仰卧位，检查者一手托患膝，让患者做伸膝动作，另一手置于踝关节前侧施以阻挡力。出现膝前疼痛则为阳性。 伸膝抗阻试验主要用来检查伸膝装置的劳损和髌股关节的退变，根据髌骨上缘、髌骨尖、髌韧带部以及髌骨后等具体出现疼痛的部位可以进行进一步诊断。伸膝装置的劳损可以在膝关节任何伸屈度进行检查，髌股关节的退变则须在屈膝45°-90°时进行检查。十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查——俯卧位 股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。 长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。 屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。 屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。
高建东 2018-07-29阅读量6885
病请描述： 一、概念 膝关节骨性关节炎，是由于关节软骨，关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨的破坏或增生性变化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是关节软骨的退化和损伤，其发病的类型分为二类：1．无特定原因的原发性骨关节炎。2．有明显原因的继发性骨关节炎。无论哪种类形都有滑膜炎。邯郸市第二医院疼痛科范勇民二、中医认为 膝骨性关节炎属于风湿的范畴，合并关节水肿时或关节肿大时，膝关节类似鹅头样，因此，中医称为“鹅头疽”；当合并炎症时，中医称为附骨疽；中医统称本病为风湿癖症。常受风湿寒症的人也叫做“老寒腿”。中医书中对本病早有描绘，并提出相应的治疗方法。当膝关节变形内翻时，称为"O"型腿。当外翻时，称为 "X"型腿或"K"型腿。三、病因 本病因分为四种： 1．生物力学病因； 2．化学病因； 3．炎症病因； 4．免疫学病因；四、病理及病态 膝骨性关节的病理变化如下：1．关节软骨的变形，破坏，侵食、骨外露。2．软骨下骨硬化，骨象牙变，囊肿形成和骨刺增生。3．滑膜的炎症和关节囊的肥厚。4．滑膜血管翳对软骨和骨的破坏。5．关节内游离体。骨性关节炎一旦发病，就将持续的发展，永不停止。直到关节软骨的完全破坏，关节脱位，半脱位，关节僵硬。关节软骨在初期仅限于关节软骨表面的变化，如果进一步发展，关节软骨从表面到深部，破坏并出现龟裂现象。晚期，负重面软骨消失，软骨下骨坏死，象芽变，囊肿形成及骨质增生。五、生化学的变化 一般认为，关节软骨由多糖，胶原，水构成。但是，当膝发生骨性关节炎时，关节软骨胶原网状结构松懈，含水的能力提高。因此，膝骨性关节炎关节软骨内的水份含量增加。但是，蛋白多糖结合体的减少，蛋白多糖从软骨施放出来的能力减弱，软骨胶原大半，是2型胶原，全部胶原的量与正常没有变化。其它的胶原还有3型、9型、7 型、6型等，只占胶原蛋白的5-10%，因此，称为“小胶原”。胶原纤维和蛋白多糖结合使网状结构稳定，对关节软骨是非常重要的。人们对关节软骨不大理解，当您打开鸡或猪的关节时，关节内有一种滑溜溜的东西，颜色是白色，这叫是"关节软骨"。蛋白多糖能够自由的出入关节软骨，当关节负重时，蛋白多糖进入其关节软骨；而当关节不负重时，蛋白多糖又从关节软骨内跑出来，聚集在关节腔内，成为正常的"关节液"。所以，人的关节才不会有骨与骨之间相碰撞，其原因就在于关节软骨及蛋白多糖。关节软骨内不含钙，因此，X线拍片不显影。关节软骨没有血管及血液供应，所以，关节软骨一旦破坏，就永远不会修复。生物力学因素表 肥胖，运动过多，职业，体育运动，膝盖不稳定（韧带损伤），关节表面不对称（骨头坏死引起），软骨直接损伤，全身性疾病（黑尿酸症，痛风，慢性类风湿性关节炎化脓性膝关节炎，结核性关节炎等） 其中生物力学因素最确切，主要是肥胖，职业，体育运动引起的运动过多，膝关节发育不全，膝关节韧带损伤，膝关节不稳定，膝关节内外侧韧带损伤，膝关节前十字和后十字韧带损伤，膝关节脱位，膑骨脱位或半脱位，胫骨髁间棘骨折，胫骨平台骨折，半月板损伤等等。作为全身性疾病引起的有：有尿黑酸症，痛风，还有慢性类风湿性关节炎，化脓性关节炎，结核性关节炎等引起的关节软骨破坏。骨与软骨的比较表 软 骨 骨 成 分 胶原、蛋白多糖 胶原、钙 硬 度 稍柔软（类似轮胎的橡胶） 硬 弹 性 有 无 表 面 光 滑 粗 糙 血液循环 无 丰 富 关节软骨的变化与软骨变化的同时，软骨细胞的聚集形成骨性关节炎进一步发展，软骨减少，在负重部，软骨龟裂--破坏--骨露出--骨的硬化--象牙露出，骨内形成囊肿，关节周边骨刺形成，称为"增生性关节炎" 这种增生如果发生在膑骨关节，称为"髌骨关节症"或"髌骨软化症"。滑膜称细肉状，充血性的活动性滑膜，有邹折，圆形；病理观察，淋巴球，浆细胞侵溶，病情进一步发展，关节囊肥大，滑膜下的组织纤维化，有时有碎骨片，关节游离体。关节间隙狭窄的一侧，半月板常被压碎。 初期--无强烈的自觉症状 发展缓慢，发病时间不明，膝骨性关节炎随着病情的发展，上下台阶、外出步行，以及站立久坐等日常活动受限，行动不便。不过，这类情况并非是一下子就严重的，通常要经过多年的缓慢发展过程。因而，膝骨性关节炎的症状依据病期（发展的程度）有很大的差异。对于病情的发展情况，本文分为三个阶段。膝骨性关节炎通常是一点点地发病的，因此，当问患者“从什么时候开始痛”时，多数都说不出确切的时间。来北京骨髓炎医院就诊的患者，多数人的膝骨性关节炎已相当严重。据X线片推断，其患病时间已长达10-15年。当问起：“何时得的病”时，一般都回答“从五六年前起”。这样的回答是中老年人所特有的，即相当长时间以前的事情，却认为是最近几年的事情。之所以这样，是因为这种病在开始时，症状轻得微不足道，没能留在患者的记忆中。膝骨性关节炎最初期的症状是"清晨一开始活动时膝盖发硬"，这是清晨一开始走路时所感到的情况。即时间在4-5分钟，走路的距离为100-200步之内，感到膝盖发硬、沉重、迟钝且有点痛。或者总感到膝盖的" 齿轮"咬合的不那么滑润。然而，这种膝盖的发硬的感觉只是在清晨活动开始时的4-5分钟以内，多数人白天无任何不适感。于是，患者本人并不在意。这个阶段的时间长短因人而异，有的人1-2个月，也有的人则持续数年。时而症状缓解，时而又出现症状。也有的人无这个阶段，即马上出现下面的疼痛情况。疼痛从初期持续到末期 膝关节挫伤后，在正坐（正坐是日本人特有的坐姿）、曲膝、上下楼梯、上下坡道等需膝盖用力时，会有痛感。此外，在变换动作时，如活动后欲坐下时，从坐姿变站姿时，也会有痛感。这类疼痛是最典型的膝骨性关节炎的痛苦症状。在下述的发展期，还有膝骨性关节炎发展的末期，常有这种症状。随着病情的发展疼痛越来越历害。几乎所有的患者从膝盖前侧到外侧都有痛感。在初期，这种疼痛稍作休养即可好转。随着病情的发展，该疼痛难以去除。膝关节的活动受限，疼痛导致的挛缩 关节是由两根骨头相连的活动部位。骨的两端都有一定的活动范围，在专业上称之为可动域。膝关节的可动域为将膝关节伸得笔直时的状态定为0度，那么，正坐时膝盖作深度弯曲的角度则有150°～155°。 患有膝骨性关节炎者，如前所述，膝盖深度变屈时有痛感，为此，有意无意地不作深度弯曲动作，不久，便不能彻底地弯曲。此外，由于膝关节完全伸展时也有痛感，不久也不能彻底伸展。上述这样的关节不能彻底地弯曲和伸展的状态被称为挛缩。从膝骨性关节炎初期开始，多少会出现这种挛缩。膝关节的挛缩与疼痛的均属于膝关节炎的一大症状。挛缩将导致两个问题的产生。其一，因动作不能达到必要的正常角度范围，给活动带来诸多不便。如因膝关节不能完全弯曲，致使无法下蹲、正坐。再如因不能完全伸展，则无法很好地站立，步行时膝盖部稍带弯曲，迈着小步行走，姿态不自然。其二，与一的情况相反，由于挛缩，造成膝关节伸展、弯曲时有痛感。患有膝骨性关节炎者必然会有："不能正坐，不能下蹲、正坐就痛、下蹲就痛"这类症状。这是膝关节疼痛和挛缩所致。当正坐有痛感时，就不正坐，因为避免正坐并不能去除挛缩这一症状。这个时期的症状并非是持久性的，通常可以自然恢复，或者可采中西医结合综合治疗，基本上均可治愈。如找附近的医生诊治，只需治疗一到二次，其症状即可消失。一旦发生膝骨性关节炎，通常病情会逐步发展，不久会出现中期的症状。不过，也有病情发展缓慢的，有的患者在轻症的状态下度过一生。中期--症状不易去除 有明显的痛感上述初期的症状逐步发展，便进入中期。症状是相同的，如果说膝骨性关节炎的初期和中期有何差别，一言以蔽之，发展到中期，其症状难以自我（在二三天内）去除。在初期阶段，感到膝关节疼痛时，睡上一天，第二天就好了。或者中西医治疗，二三天内即减轻。然而，到了中期，要消除症状并非那么简单。此外，到了中期，除了原有的初期症状以外，还出现新的症状。膝骨性关节炎一到中期，首先是能明显地感到疼痛。这种疼痛会促使你产生去医院接受诊治（或者接受针疗、炙疗及推拿等民间治疗）的念头。其次，由于痛得历害，诸如正坐，深度弯曲及下蹲等姿势基本上做不到。这有上下楼梯时疼痛，特别是上楼比下楼更痛。平时则拖着腿走路（跛行），外人看了会问："是腿有毛病吗"？肿胀、发热--骨关节内战争状态的反映 如上所述，该病的真正原因是关节软骨的磨损所致。并进一步导致关节内发生炎症，到了中期，该炎症的结果就显露在外了。其临床表现为：肿胀。患病的腿与对侧的腿对比明显，其肿胀的程度一眼便可看出。用手触摸患部有浮肿感，有时会觉得有点发热（称为热感）。由于软骨的磨损多见于内侧，因此，该热感通常是由膝盖的前侧到内侧，再从外侧给人以一种发烧感。肿胀和热感这类症状是膝关节内部战争状态的反映。即针对膝关节内的异常状态，膝盖组织（特别是滑膜组织）从血管内部补充白血球、淋巴球等。膝关节内积水 膝关节内的"积水"（专业语方称之为水肿）。在膝关节内，通常有关节液。该关节液无色透明，带有一定的粘性（可拔出细丝）是一种起着多种作用的液体。关节液是由滑膜产生的，其作用是润滑关节，为软骨提供营养。它是包覆在关节表面类似于润滑剂之类的物质。膝骨性关节炎所产生的软骨磨损物质，在关节内部成为一种渣滓的异物。该渣滓刺激滑膜，引起炎症，促进关节液的分泌，使关节液积存多达30-50毫升，甚至100毫升以上。水肿本身并非是疼痛的起因，而是由于这么多的积水引起关节发胀、发酸感。积水达到一定程度，膑骨的上部会出现肿胀、突起。另外，膝盖的后部也会鼓起，这是关节内部积水所致。在膝关节内，本来就有一个由关节囊包着的间隙（称之为关节腔）。平时该关节腔是扁的，然而，有了积水就相应地鼓了起来。经常有患者说："照着镜子一看，膝盖的上面部位鼓了起来"严重时像鹅头一样，中医称为"鹅头疽"。不过，也有从来未出现过积水的膝骨性关节炎患者。因此可以认为膝骨性关节炎有各种不同的类型。另外， "有积水"时，有的人就担心这是得了一种严重的病，反之，当说起"没有积水"时，有的人就松了一口气。总之，通常人们普遍认为，水肿这个症状是在膝骨性关节炎中较严重的不祥的病症。但是，从医学的角度来看，并不能说因有水肿就严重，或者因无水肿而可以放心。两者都只不过是膝关节有炎症的一种症状而已。与初期相比活动更加不便 与初期阶段的挛缩情况相比病症加剧，膝关节不能完全弯曲，也不能完全伸展，即挛缩更加明显。由于挛缩，日常生活的动作，如步行、上下楼梯、膝盖作深度弯曲的正坐及下蹲等非常困难。随着疼痛的加剧，行动更加不便。挛缩的原因何在？首先可以认为是疼痛。膝盖的上下骨由一个被称作关节囊的纤维包团团地包裹着，在其周围有许多韧带肌腱等组织。例如，膝关节伸直时，膝盖后侧的关节囊、韧带和肌腱被绷得紧紧的；膝盖前侧的关节囊和肌腱则处于松驰折叠的状态。这种现象可以从如下的情况中理解。即当膝盖伸直时，膝盖前侧的皮肤被折叠，于是就出现了褶皱。然而，后侧的皮肤却绷得紧紧的无褶皱。反之，当膝关节深度弯曲时，膝盖前侧的关节囊和肌腱绷得紧紧的，后侧的关节囊和肌腱被折叠了好几层。总之，关节囊和肌腱具有能够根据不同的情况，又伸又缩，柔软应付的性质。当患膝骨性关节炎时，滑膜和关节囊出现炎症。这时，膝关节伸直时，后面的关节囊被绷紧，有炎症的部位就会有痛感；当膝关节深度弯曲时，前侧有炎症的关节囊被绷紧，出现疼痛，于是，发生了不能伸展和弯曲的症状。膝骨性关节炎发展到中期以后，其炎症持续的结果导致关节囊增厚，失去原有的柔软性。此外，与肌腱相连的肌肉其柔软性也减少。最终，挛缩状态得以固定，发展到不易治愈的程度。膝盖形成O型腿，活动时有声响 膝骨性关节炎患者，关节的软骨有一定程度的磨损，这在外观上也会显露出来，那就是膝关节变形。变形的多数情况为O型腿。也有少数情况是外侧软骨出现磨损，这时与上述的O形腿正相反，变成X形腿。病情发展到中期，会有不少人发觉到"从这以前起腿就变形"了，从年轻的时候起就有O形腿的情形。这是因膝关节内侧的软骨特别容易磨损所致，由于只是单侧磨损，故造成关节的内侧略短。关节表面的软骨是很光滑的，是一个磨擦少的部位。病情到了中期，该软骨的磨损明显，软骨的表现粗糙或出现凹凸，磨擦就增大。所以，当膝关节处于用力状态时，如下蹲、站立、上下楼梯时会感觉到膝盖部有声响。实际上发出声音，专业上称之为磨擦音。这是膝骨性关节炎病加剧的一个信号。后期--影响日常生活疼痛加剧 膝骨性关节炎发展到后期，疼痛严重。上述的各种症状进一步加剧，日常生活受限。即，行走、正坐、下蹲、上下楼、上下车等活动大受限制。为此，患者不能随心所欲地从事工作、购物及外出旅游等社会活动。膝骨性关节炎的后期，在膝关节内部，反而几乎不出现积水现象。外观关节变形明显，外人一看即可明白膝关节有病。在日本人中，有94%的患者是O形腿；其余的6%患者是X形腿。到了后期，膝关节本身发生变形，进而出现结节、内外侧突出。即使穿长统袜也能看得出来。中国已进入高龄化社会，患膝骨性关节炎的患者越来越多，并有庞大的后备军。骨与软骨不同，一旦出现异常时，具有增生的能力。当发生骨折时，正是由于活泼的增生能力，才得以治愈。当软骨发生磨损时，相应地会使上下骨承受更多的刺激，这时，骨头也要设法应付膝关节的异常状态。然而，在磨损面上，总是要承受压力，故无法增生。这种增生的骨被称作骨刺。社会活动受影响 膝骨性关节炎到了后期，不仅日常生活，而且社会活动也受到影响。步行、乘车有困难，外出很不方便有时硬挺着外出时，会给同行的人带来很多麻烦，于是，只好呆在家里。从此，与这些友人同乐的念头从心头消失。患者活动天地的缩小，使得个人乐趣减少，变得孤单。在日常生活中，总是被关节痛所困扰，心情忧郁最终普遍成为"孤独老人"。在受外界刺激减少的生活中，使人变得顺从、灰心、闷闷不乐，过着毫无意义的生活。不久，因精神活动的不活跃而导致健忘、少喜怒哀乐，进而，很有可能加入痴呆症的后备军行列。治疗：去正规的医院找疼痛科医生进行正确的诊断和评估，制定合理的诊疗计划，争取早日康复。
范勇民 2018-07-29阅读量5090
病请描述：出现关节疼痛的原因可能是多种病因,没有明确诊断,很难彻底治愈或有针对性的治疗.所以需要就医检查才行.1,是否有过外伤?2,发病的原因和第一次发病时是否有什么原因?3,要除外局部的病变（建议拍片检查一下是否有骨改变）;4,是否有风湿或类风湿的问题,一般需要通过化验检查;5,个别人有痛风的原因,这需要化验尿酸才能确定.同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞膝关节疼痛病人我们需要从哪些方面考虑呢？1. 膝关节前部痛：髌骨脱位或半脱位，胫骨结节骨骺炎，髌腱炎，髌股关节疼痛综合征2. 膝关节内则痛：内则副韧带损伤，内则半月板损伤，鹅足滑囊炎，内则滑膜皱襞综合征3. 膝关节外则痛：外则副韧带损伤，外则半月板损伤，髂胫束肌腱炎4. 膝关节后部痛：腘窝囊肿，后交叉韧带损伤膝关节前部痛：5. 膝关节上部疼痛：可能是股四头肌腱出现了问题，严重的外伤、运动不当、运动场地温度过低湿度过大等是其病因。一般而言，股四头肌腱损伤的患者在跑步启动加速时大腿伸直那一刻会感觉到大腿突然疼痛，轻度的仅仅是局部有血肿或轻度的肿胀，按压髌骨上端会有疼痛，抬小腿困难，严重的会导致膝关节弯曲困难，疼痛，尤其是在伸小腿屈大腿时会疼痛特别明显。 膝关节前部痛1.髌骨脱位或半脱位：伤处肿胀知觉明显髌骨压痛活动熟人明显受限感觉本来膝部发软行走困难和蔼伸膝及用手轻推可复位关节镜检查多说及X线品质检查可见髌骨脱位。2.胫骨结节骨骺炎：主要为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛，无明显功能障碍。病人多有外伤史。 本病多见于12—18岁的青少年，男多于女，多为单侧，亦可双侧（约占30%），好发于喜爱剧烈运动（如跑跳、球类等）的中学生，发病缓慢。不治可自愈，骨骺骨化后，症状自消，但时间较长。3.髌腱炎：是运动过量或者运动不当引起的膝盖髌腱炎，髌腱撕裂，又称髌腱末端病。蹲跳时疼痛，行走平路不受影响，查体可及髌下深压痛，超声检查和核磁共振检查有助于诊断，非手术治疗包括减少活动、热敷、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，不应行局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕裂4.髌股关节疼痛综合征：最常见慢性膝关节损伤，当髌骨功能失常时，会导致膝关节疼痛；下肢对线问题或髌骨过度使用会导致关节髌骨软骨磨损。这些过程会引起疼痛，肌无力，膝关节肿胀。5. Hoffa 病 Hoffa’s Disease：病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大，某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化，症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。膝关节内侧痛：1.内侧副韧带损伤：又称为胫侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内上髁，日常运动、生活中、常较之其他请韧带（膝外侧副韧带，膝交叉韧带等）易遭受损伤。内侧副韧带损伤后，膝关节内侧剧痛，肿胀，行走困难，膝关节不能完全伸直。有明显压痛，压痛点常在股骨和胫骨的内髁部。应将膝关节置于略屈曲位制动，使副韧带松弛，利于愈合。外敷接骨散治疗,消除肿胀，减轻疼痛，帮助愈合。完全断裂的应尽早手术，修补断裂的韧带，避免以后关节不稳定，影响膝关节功能。2．内侧半月板损伤：1、2度损伤可以进行保守治疗，3度损伤应该进行关节镜手术治疗3. 鹅足滑囊炎：又叫胫骨内髁炎，鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间，由于三个肌腱有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名。局部经常的反复小创伤，例如骑马等常是本病的病因。膝关节内下特征性的疼痛(针刺样痛)，局部压痛是诊断本病的主要依据。常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。病因鹅足滑囊炎。病因可能是长期慢性刺激、牵托或者损伤所致，引起滑囊充血、变性、增生、挛缩，并与周围组织及骨面形成粘连、变性，刺激神经末稍。针刀治疗，能够刺破滑囊，使充盈的囊液外溢，囊内的压力得到快速降低，使疼痛迅速缓解。还能准确松解周围软组织粘连，切开瘢痕，使血管能长人病变组织，改善局部循环，消除无菌性炎症对神经末梢的刺激，为病变的自我修复提供条件，并能有效地防止病变部位冉粘连，从根本上解除了鹅足滑囊炎的病理基础4.内侧滑膜皱襞综合征：滑膜皱襞是胚胎时期膝关节内隔板退化不完全的残留物,正常情况下滑膜皱襞随着膝关节的伸屈活动而发生伸展和皱缩,无不适症状。部分滑膜因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化导致其异常增生。膝关节外则痛：1.外侧副韧带损伤：有强度膝内翻外伤史，膝外侧疼痛，肿胀及压痛，在肋骨小头附近最明显，膝关节内收应力试验(+)，可确定诊断。膝x线片可见排骨小头撕脱骨折。小腿内收位双膝X线正位片，膝外侧间隙明显加宽，对判断外侧副韧带损伤程度价值较大。2.外侧半月板损伤：外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大，3.髂胫束肌腱炎：大腿外侧的一条韧带，它从骨盆外侧向下延伸，从臀部一直到膝盖，最后插入膝盖下方。这条韧带是固定膝盖的重要韧带之一，当膝盖持续弯曲和伸直时，该韧带和股骨之间的持续摩擦会导致韧带发炎，肿胀和疼痛，甚至结缔化。一般把这种类型的运动伤害统称为髂胫束综合症。膝盖外侧有刺痛感，或在膝盖伸直弯曲时膝盖外侧股骨接头处的疼痛感，一般可在膝盖外侧摸到韧带的肿胀和痛点。在运动期间症状不一定会发作，但运动之后疼痛可能会持续很长时间。膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重，股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛，Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显，可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液，X线摄片阴性。膝关节后部痛：1. 腘窝囊肿：腘窝囊肿 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst )常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响，多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近，B超、CT、MRI。2. 后交叉韧带损伤：交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧。感 染 Infection：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛关节穿刺：– 浑浊的关节液– WBC>50000/mm （50 109L），多形核细胞>75％– 蛋白质>3g/dL （30g/L）– 葡萄糖<50％血糖浓度< p="">– 细菌培养 （＋）：金葡菌常见* 血象– WBC升高，多形核细胞增加 （核左移）– ESR加快 （>50mm/hr ）– CRP升高结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy:急性炎症表现，无外伤史,红、肿、热、痛、活动受限,痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶关节穿刺– 澄清或轻度浑浊的关节液– WBC 2000～75000/mm– 蛋白质>32g/dL（320g/L ）– 葡萄糖75％血糖浓度– 偏振光显微镜痛风－双折射阴性的针状结晶,假痛风－双折射阳性的菱形结晶。膝关节本身的问题－和膝关节有关的肌肉群－和膝关节有关的神经通路－骶髂关节和腰部的问题。膝关节本身的问题－局部治疗膝关节有关的肌肉群－找到病变肌肉群，对应处理。比如，臀部酸痛，如果是臀部外侧，则可能和髂筋束有关。膝关节有关的神经通路－髋关节的问题，闭孔神经，股神经。骶髂关节和腰部的问题：检查骶髂关节，对应处理。检查中段腰部，对应处理。膝关节炎的患者，多能从第l一3腰椎棘突同侧旁找到压痛点，经端坐位旋转复位后，膝关节疼痛症状明显缓解或消失.
王祥瑞 2018-07-20阅读量6769
病请描述：22种引起膝关节疼痛的常见疾病 髌骨半脱位 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大（>15°）。髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。 2胫骨结节骨骺炎 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）。 3Sinding-Larsen-JohanssonDisease 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极 4髌腱炎 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。 5分裂（二分）髌骨 常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。 症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。 6股骨头骨骺滑脱 膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。 7剥脱性骨软骨炎 关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。 X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。 8髌股关节痛综合征 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theatersign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。 9内侧滑膜皱襞综合征 容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。 10鹅足滑囊炎 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。 没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。 11髂胫束肌腱炎 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。 Noble’stest(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。 12Hoffa病 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。 13韧带损伤 侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤 14半月板损伤 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性。 MRI：诊断半月板损伤的注意事项 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。 仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。 15感染 可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。 关节穿刺 见浑浊的关节液 WBC>50000/mm（50×109L） 多形核细胞>75％ 蛋白质>3g/dL（30g/L） 葡萄糖<50％血糖浓度 细菌培养（＋）：金葡菌常见 血象 WBC升高 多形核细胞增加（核左移） ESR加快（>50mm/hr）CRP升高 16骨关节炎 常见（>50岁） 膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解； 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 短时晨僵（<20分钟），活动后消失 可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少 关节摩擦音，轻～中度关节积液 X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。 17结晶引起的炎症性关节病 急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。 痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。 关节穿刺 澄清或轻度浑浊的关节液 WBC2000～75000/mm 蛋白质>32g/dL（320g/L） 葡萄糖75％血糖浓度 偏振光显微镜。 痛风－双折射阴性的针状结晶 假痛风－双折射阳性的菱形结晶 18特发性骨坏死 较高龄者（>55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。 19隐神经卡压 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经（L2～L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。 20近侧胫腓关节不稳定症 好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl’sKnee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。 21腘窝囊肿 常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。 22前膝关节疼痛 髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。 鉴别诊断 髌骨软骨软化症状性膝关节折叠 髌骨不齐脂肪垫综合征(Hoffa’sdisease) 髌骨活动异常髌骨下／髌骨前滑囊炎 髌骨腱炎足鹅状滑囊炎 髂胫束高张支持带神经瘤 半月板病变外侧支持带张力高 疼痛性双髌骨术后神经瘤 钝挫伤，隐裂髋部牵涉痛 髌骨骨软骨炎腰骶棘的放射性疼痛 辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。
付国建 2017-12-23阅读量9606