病请描述：在尿路结石的复杂世界里，有一种结石虽然少见，却常让患者和医生倍感头疼——它就是胱氨酸结石（Cystine Stone,以下简称“CS”）。胱氨酸结石患者，不仅面临疾病本身的挑战，还需要应对长期管理和治疗的艰难之路。今天，让我们通过一篇有趣又严谨的文章，一起了解这位“结石界的异类”。什么是胱氨酸结石？胱氨酸结石是由于遗传性疾病——胱氨酸尿引起的尿路结石。胱氨酸尿是一种代谢缺陷，患者肾小管无法有效地重吸收胱氨酸，导致胱氨酸在尿液中过度排泄并形成结晶，最终发展为结石。从患病率来看，胱氨酸尿被定义为罕见疾病。全球范围内，这一疾病的患病率因种族和地区而异，例如，利比亚犹太人的患病率为1/2500，而瑞典的这一数字仅为1/100000。临床急需进步或重视发病率虽低，但复发率高，治疗棘手…诊断问题，早期易误诊/漏诊，基层医院缺乏检测手段，基因检测推广受限…诊断标准不统一：认知和应用存在差异，尿胱氨酸定性定量检测方法及结果判读不统一…药物治疗差异：种类、剂量、疗程不统一，副作用管理不同，影响治疗效果和患者依从性。手术治疗水平不均：不同地区医院手术设备和技术有差距，并发症发生率和术后恢复情况不同，影响患者预后。调查研究，约90%CS患者的诊断年龄＜30岁，中位诊断年龄12~14 （尤其婴儿或青春期出现鹿角形结石累及肾盏或双侧肾结石、具阳性肾结石家族史，或患有阻塞性急性肾损伤的幼儿，临床应高度怀疑CS）。胱氨酸结石“罕见”，但“难缠”尽管胱氨酸结石仅占所有尿路结石的1%-2%（部分研究认为这一数字被低估），它却常常伴随着频繁发病、复发难以控制的特点。数据表明：1在儿童结石中，胱氨酸结石的占比达到6%-8%。2男性患者的首次发病中位年龄为12岁，女性为15岁。3男性每年平均结石发作次数为0.42次，女性为0.21次。尤其令人关注的是，部分患者在3岁时便开始发病，而多数患者的症状会伴随终生。这种复杂的疾病特性让胱氨酸结石成为泌尿外科医生的重要研究课题。遗传学：胱氨酸结石的根源胱氨酸结石背后的基因缺陷已经被明确——它是由SLC3A1和SLC7A9基因的突变引起的。虽然携带这些突变的个体在尿液中的胱氨酸水平较高，但发病风险仍然受到环境和其他基因的影响。比如，研究发现，带有相同基因突变的兄弟姐妹中，可能因为性别差异、饮食习惯、生活环境而有截然不同的症状。“三步走”治疗策略：预防、清除、依从胱氨酸结石的治疗不仅复杂，还需要患者和医生共同努力。主要分为以下三步：预防结石的形成通过大量饮水稀释尿液，控制尿液酸碱度（使用碱化剂）。清除现有结石包括体外震波碎石术（ESWL）、内镜取石术甚至开放手术。由于胱氨酸结石硬度较高，常对碎石治疗反应不佳，这增加了治疗难度。长期管理依从性患者需要长期遵医嘱进行随访和用药，但依从性较差一直是治疗的主要障碍。教育患者并开发更便利、更安全的药物是未来的方向。随访要点个性化治疗及终身随访对于预防CU患者的CKD和肾衰竭至关重要，基于一个分步策略，通过增加尿量和尿碱化增加胱氨酸的溶解度，提高患者接受度及其HRQoL，可将手术干预率降低一半！1水化保持充足尿量保证尿液＞3.0L/d（儿童2L/1.73m2），目标是保持尿液胱氨酸浓度<250 mg/L和特异性尿比重≤1.005。2尿液碱化维持pH在7.5~8.0，首选柠檬酸钾（60-80mEg/d）或碳酸氢钠，保证24小时尿液碱化。3低钠和低蛋氨酸饮食钠摄入量成人<100mEq/d，儿童1-1.5mEq/kg/d，蛋白质≤1 g/kg/d。未来之光：基因治疗近年来，基因治疗为胱氨酸尿的根治带来了希望。科学家已经开始尝试将基因转导入肾脏近曲小管的技术。这一研究虽然尚处于早期阶段，但为未来治愈这种遗传病打开了一扇窗。同时，国际胱氨酸尿基金会（ICC）正在积极推动公众和医药界对这一疾病的关注。更多的基础研究和国际协作，或许能为胱氨酸结石患者带来更加个性化的治疗方案。与“罕见”疾病共舞胱氨酸结石虽然罕见，但它带来的挑战却无比真实。作为一种复杂的结石病，它需要医生、患者和科研界的紧密合作。未来，我们期待更高效的治疗、更便捷的管理方式，以及有朝一日从根本上治愈这一疾病的突破。（本文图片由AI生成，部分来源网络，如有侵权请联系删除）作者介绍黄云腾主任医师上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，新华医院“匠心医者”。学术任职：担任国际尿石症联盟（IAU）委员；中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员；中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师；上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员；中国尿石症联盟-EMS结石培训学院讲师；中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授；中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员；《泌尿外科杂志》(电子版)编委；美国克利夫兰医学中心高级访问学者。科研成果：以课题第1责任人完成省部级课题2项，厅局级课题1项。科研成果：国家发明专利两项，实用新型专利十项。以通讯作者/第一作者发表SCI论文和中文核心期刊论文数十篇。医疗专长：从事泌尿结石临床工作20余年，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，荣获2020年度新华医院“匠心医者”称号。擅长各种泌尿泌尿系结石的腔内微创治疗，包括输尿管软、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，以及各种复杂性泌尿结石的综合处理。熟练掌握目前国际上最主流、最新的结石微创技术。包括：标准通道 EMS 经皮肾镜取石术，超细经皮肾镜（UMP，带涡流冲石）、超微经皮肾镜（SMP， 带负压吸引），F4.8 可视经皮肾镜（Micro-perc，2 毫米以下通道），斜仰卧截石位双镜（输尿管软镜+肾镜）联合碎石手术，局麻下高危复杂肾结石的处理，小儿泌尿系结石的微创治疗等。门诊地点：上海交通大学医学院附属新华医院门诊时间：周一下午泌尿系结石主任门诊周二上午泌尿外科主任门诊周二下午泌尿外科特需门诊周四上午儿泌尿结石特需门诊门诊地点：民航上海医院-瑞金医院古北分院门诊时间：周六上午泌尿外科专家门诊（预约方式：瑞金医院古北分院——医院服务——门诊预约——泌尿外科——黄云腾主任医师专家门诊）
黄云腾 2025-01-10阅读量2486
病请描述： 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，可以分为多种类型。垂体瘤是临床最常见的良性肿瘤之一，对患者的影响主要表现在影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力等。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上，垂体瘤可以根据肿瘤的性质分为泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）和促甲状腺激素腺瘤等功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤等类型。不同类型的的脑垂体瘤症状表现并不一样，治疗也有不同。 一、泌乳素型垂体瘤 1、定义：泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起。 2、症状：①男性性功能低下、不育、乳腺增生；②育龄女性泌乳、月经周期改变或闭经、不孕；③绝经女性主要症状是头痛和视力丧失。 3、治疗：①药物治疗是侵袭性泌乳素腺瘤治疗首选；②药物效果差或有药物抵抗时，可考虑手术。 二、促肾上腺皮质激素腺瘤 1、定义：促肾上腺皮质激素腺瘤即“库欣病”，是由于垂体瘤造成垂体激素ACTH过度产生而导致肾上腺的皮质醇过度分泌。 2、症状：①皮质醇过度分泌引起体重增加、肌容积减少和肌无力；②抑郁、精力集中和记忆困难、睡眠障碍、易怒；③皮肤变薄易擦伤、高血压、糖尿病；④免疫系统降弱引起发生感染的风险增高。 3、治疗：手术治疗是首选治疗方法。内镜下经鼻蝶入路手术多可取得满意的手术效果。 三、促甲状腺激素型垂体瘤 1、定义：由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，是垂体瘤分泌激素中最少见的类型，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。 2、症状：TSH过度分泌刺激甲状腺导致甲状腺功能亢进表现出：①体重减轻、易激惹、心率增快、睡眠障碍、肠蠕动增加；②女性患者还可有经量减少或闭经。 3、治疗：手术切除垂体腺瘤是首选治疗方法，主要目的是尽量切除肿瘤，充分给视神经减压。可选经蝶窦入路或开颅手术。 四、垂体生长激素腺瘤 1、定义：垂体生长激素（GH）腺瘤仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。是因为体内产生过量生长激素（GH），长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。 2、症状：生长激素型垂体瘤主要表现为肢端肥大症及巨人症，其中单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症。 3、治疗：大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。对于不能耐受手术或术后因肿瘤残留，生长激素仍高者，可选择药物（生长抑素）治疗。侵袭性GH腺瘤术前短期使用生长抑素可以缩减肿瘤体积，为手术全切提供条件。术后肿瘤残留还可选择辅助放射治疗。 五、无功能垂体腺瘤 1、定义：绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，并产生相应的临床症状，当垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状是就成为无功能垂体腺瘤。 2、症状：①男性性功能障碍和女性闭经及绝经前不孕；②视力下降和/或甲状腺功能减退（甲状腺激素水平低）或肾上腺机能不全（皮质醇水平低）。 3、治疗：外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可辅助放射治疗。大多无功能腺瘤体积小，无压迫症状可以观察。 总的来说，不同类型的垂体瘤患者症状表现也有不同，治疗的方式也不同，对于患者而言最重要的就是在出现症状后及时到医院就诊，诊断明确后配合医生做个体化治疗。
赵天智 2025-01-07阅读量4454
病请描述： 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，可以分为多种类型。垂体瘤是临床最常见的良性肿瘤之一，对患者的影响主要表现在影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力等。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上，垂体瘤可以根据肿瘤的性质分为泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）和促甲状腺激素腺瘤等功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤等类型。不同类型的的脑垂体瘤症状表现并不一样，治疗也有不同。 1、泌乳素型垂体瘤 定义：泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起。 症状：男性性功能低下、不育、乳腺增生；育龄女性泌乳、月经周期改变或闭经、不孕；绝经女性主要症状是头痛和视力丧失。 治疗：药物治疗是侵袭性泌乳素腺瘤治疗首选；药物效果差或有药物抵抗时，可考虑手术。 2、促肾上腺皮质激素腺瘤 定义：促肾上腺皮质激素腺瘤即“库欣病”，是由于垂体瘤造成垂体激素ACTH过度产生而导致肾上腺的皮质醇过度分泌。 症状：皮质醇过度分泌引起体重增加、肌容积减少和肌无力；抑郁、精力集中和记忆困难、睡眠障碍、易怒；皮肤变薄易擦伤、高血压、糖尿病；免疫系统降弱引起发生感染的风险增高。 治疗：手术治疗是首选治疗方法，内镜下经鼻蝶入路手术多可取得满意的手术效果。 3、促甲状腺激素型垂体瘤 定义：由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，是垂体瘤分泌激素中最少见的类型，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。 症状：TSH过度分泌刺激甲状腺导致甲状腺功能亢进表现出：体重减轻、易激惹、心率增快、睡眠障碍、肠蠕动增加；女性患者还可有经量减少或闭经。 治疗：手术切除垂体腺瘤是首选治疗方法，主要目的是尽量切除肿瘤，充分给视神经减压。可选经蝶窦入路或开颅手术。 4、垂体生长激素腺瘤 定义：垂体生长激素（GH）腺瘤仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。是因为体内产生过量生长激素（GH），长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。 症状：生长激素型垂体瘤主要表现为肢端肥大症及巨人症，其中单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症。 治疗：大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。对于不能耐受手术或术后因肿瘤残留，生长激素仍高者，可选择药物（生长抑素）治疗。侵袭性GH腺瘤术前短期使用生长抑素可以缩减肿瘤体积，为手术全切提供条件。术后肿瘤残留还可选择辅助放射治疗。 5、无功能垂体腺瘤 定义：绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，并产生相应的临床症状，当垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状时就成为无功能垂体腺瘤。 症状：男性性功能障碍和女性闭经及绝经前不孕；视力下降和/或甲状腺功能减退（甲状腺激素水平低）或肾上腺机能不全（皮质醇水平低）。 治疗：外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可辅助放射治疗。大多无功能腺瘤体积小，无压迫症状可以观察。 总的来说，不同类型的垂体瘤患者症状表现也有不同，治疗的方式也不同，对于患者而言最重要的就是在出现症状后及时到医院就诊，诊断明确后配合医生做个体化治疗。
赵天智 2024-12-27阅读量4184
病请描述： 现在是信息时代，好多慢阻肺患者及其家属会通过互联网获得治疗慢性阻塞性肺疾病的新药信息，会直接来咨询，我能不能用度普利尤单抗治疗慢性阻塞性肺疾病？我能不能用Ensifentrine恩塞芬汀治疗慢性阻塞性肺疾病？ 对于这些问题，还是要专业医生给慢性阻塞性肺疾病患者找到靶点，才有可能精准治疗取得疗效。这里就谈谈慢性阻塞性肺疾病的2型炎症问题。 慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease , COPD ，简称"慢阻肺"）的药物治疗至今仍局限于吸入支气管扩张剂，如长效抗胆碱药（ long - acting muscarinic antagonist , LAMA ）和长效β₂受体激动剂（ long - acting beta2- agonist , LABA )，或在此基础上联合吸入性糖皮质激素（ inhaled corticosteroid , ICS )，疗效有限；主要制约因素在于慢阻肺发病机制的异质性，涉及多种炎症细胞的活化，包括淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞（ eosinophil , EOS ）等。近年来的研究显示，2型炎症可能在慢阻肺发病机制中发挥作用。2型单克隆抗体，如抗白介素( interleukin , IL )-5、抗 IL -4R、抗 IL -33、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（ thymic stromal lymphopoietin , TSLP ）等，最初用于重症哮喘的治疗，目前陆续开展了针对具有2型气道炎症特征的慢阻肺的临床试验，有的研究结果令人鼓舞，有的令人期待。 一、2型炎症在慢性阻塞性肺疾病中的意义 2型炎症是指以 EOS 、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、Th2细胞、固有淋巴样细胞2( type 2 innate lymphoid cell , ILC -2）和产 IgE 的 B 细胞在组织内积聚为特征的炎症反应。经典的2型炎症细胞因子包括 IL -4、 IL -5和 IL -13，在上述免疫细胞的增殖、活化、动员和积聚中发挥主要作用。2型免疫的主要功能是保护宿主抗御细胞外的寄生虫，维持组织稳态，以及促进组织损伤后修复。但在某些易感个体可发生2型免疫失调，导致2型细胞因子和效应细胞过度产生，引发如哮喘、鼻息肉、嗜酸性食管炎等疾病。在呼吸系统，持续性2型炎症环境可导致气道结构改变：上皮增生和化生，引起黏膜渗漏；黏液腺体增大，引起黏液分泌增多和黏液栓形成；血管重构，引起黏膜下血管增多和血管高渗透；平滑肌肥大和增生，引起气流阻塞和气道高反应性。尽管上述特征有的可见于慢阻肺，但大多数慢阻肺患者并不存在持续的经典2型气道炎症。 EOS 在慢阻肺发病机制中是否作为一种效应细胞，仍需研究明确；但 EOS 作为糖皮质激素治疗反应的生物标志物，已被广泛认可。对于慢阻肺则采用血 EOS 计数来反映慢阻肺的2型炎症，尽管确切的界值仍存在争议，大多采用≥300/μ l 表示"嗜酸性粒细胞增多"。血 EOS 的中位数在健康人和慢阻肺人群都是约为150/μ l ；因此，绝大多数具有"嗜酸性粒细胞增多"(≥300/μ l ）的慢阻肺患者，其血 EOS 计数实际上位于临床实验室检测值的正常范围；只有极少数（<1%）慢阻肺患者的血 EOS 计数超过正常范围的上限（>500/μ l )。 所谓嗜酸性粒细胞性慢阻肺（ eosinophilic COPD )，就是基于血 EOS 计数提出的一种慢阻肺表型：与 EOS 计数较低者相比，血 EOS 计数较高（如≥300/μ l ）的患者总体上对 ICS 的反应更好，急性加重的风险通常较高，特别是在有吸烟史的患者。不过需要说明的是，慢阻肺的血 EOS 计数并不能准确地反映气道的 EOS 。目前的研究资料不支持 EOS 是慢阻肺发病机制中关键性的2型炎症效应细胞。但值得关注的是，近年来的大型队列研究进一步证实血 EOS 计数是慢阻肺的独立危险因素。例如，韩国的一项纳人359456例成年人（排除有哮喘病史的个体）的队列研究发现，血 EOS 计数与发生阻塞性肺疾病【支气管扩张剂前的一秒率（ forced expiratory volume in one second / forced vital capacity ,FEV1/FVC)<0.7且第1秒用力呼气容积（ forced expiratory volume in one second ,FEV1)<80%预计值】的风险呈正相关；在从未吸烟、曾吸烟和现吸烟亚组中，这一相关性也是如此。丹麦的一项研究也发现，在慢性气道疾病（包括慢阻肺）人群中血 EOS 计数和呼出气一氧化氮( fractional exhaled nitric oxide , FeNO ）水平较高与 FEV1 加速下降相关。这些结果提示，进一步明确 EOS 和2型炎症在慢阻肺发生发展中的作用和意义是将来推进精准治疗策略所亟须的。 如上所述，经典的2型细胞因子包括 IL -4、 IL -5、 IL -13和嗜酸性粒细胞趋化因子（ eotaxin ）等，一起促进炎症细胞如 EOS 的趋化和外渗至气道损伤部位。虽然这些细胞因子的作用存在明显重叠，但它们的功能也有其特异性。例如， IL -5对于 EOS 前体在骨髓中的分化和成熟发挥关键作用，诱导其释放到循环，延长其在循环和组织中的存活。 IL -5对其他2型效应细胞如肥大细胞和嗜碱性粒细胞也有类似作用。 EOS 在组织中存活2~5天，然后发生凋亡；如果微环境中含有促进 EOS 的细胞因子（如 IL -5)，其存活可延长。 IL -5的主要来源是Th2细胞；但是其他免疫细胞如 ILC -2、肥大细胞和 EOS 也能产生 IL -5。 IL -13和 IL -4具有相似的功能，而 IL -13在气道中的丰度要高于 IL -4。 IL -13主要通过调节杯状细胞、黏液合成、气道平滑肌细胞，引起黏液高分泌和气道收缩性增加。 IL -13还可以上调巨噬细胞和其他免疫细胞一氧化氮的产生。在高 IL -13环境中（如哮喘）, FeNO 浓度升高。与哮喘不同，大多数慢阻肺患者 FeNO 水平正常甚或降低，提示 IL -13单独并不在慢阻肺发病机制中发挥重要作用。 IL -13还可通过诱导上皮细胞嗜酸性粒细胞趋化因子产生和释放促进 EOS 趋化。在2型炎症中， IL -4的主要功能是促进初始 T 细胞向Th2细胞分化。 IL -4也增加内皮细胞的黏附分子表达，促进 EOS 动员、附着到内皮表面，向组织渗出。 除上述功能外， IL -4和 IL -13在 B 细胞类别转换和 IgE 产生，以及肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒方面发挥关键作用。 IL -4和 IL -13增多能增加气道黏膜表面的渗透性，还能诱导气道内的巨噬细胞向M2表型分化，活化转化生长因子﹣β1( transforming growth factor -β1, TGF -β1)，增加上皮下基质中的纤维素沉积，引起气道重构。需要指出的是，尽管 IL -4和 IL -13都利用共同的 γ链相关 IL -4受体或 α 链（ IL -4Rα）进行信号转导，但只有 IL -4能通过1型受体（ IL -4Rα- γc ）进行信号转导，而 IL -13是通过2型受体(IL4Rα-IL13Rα1）进行信号转导。因此，同时消减 IL -4和 IL -13相关炎症级联反应的有效方法是抑制IL4- Rα，亦即同时关掉1型和2型受体的信号通路。 二、2型炎症作为慢性阻塞性肺疾病的可治疗特质 以2型炎症通路为靶点的生物制剂在慢阻肺治疗中的临床试验结果可以说是"有喜有忧"。例如，前几年发表的针对 IL -5、 IL -33和 IL -33受体的 Ⅲ期或 II 期临床试验结果并未取得预期效果。考虑慢阻肺中2型炎症的特点，亦即 FeNO 水平或血清 IgE 水平在正常范围甚或降低，单独针对某一细胞因子的单抗可能疗效有限，而更好的策略是阻断 IL -4Rα以同时靶向 IL -4和 IL -13通路。度普利尤单抗（ dupilumab ）是一种人源化单克隆IgG4抗体，特异性结合 IL -4和 IL -13受体复合物 IL -4Rα亚单位。在一项 III 期、双盲、随机对照试验（ BOREAS 研究）中，研究者纳入血 EOS 计数≥300/μ l 、在标准三联（ ICS / LABA / LAMA ）治疗基础上仍有急性加重高风险的慢阻肺患者（ n =939)，分别接受度普利尤单抗300 mg 皮下注射（ n =468）或安慰剂( n =471)，每2周1次，持续52周。结果发现，度普利尤单抗治疗显著减少1年的中度或重度急性加重风险达30%,改善 FEV 1超过80 ml ，同时显著减少症状，提高生活质量。导致停药的不良事件、严重不良事件以及导致死亡的不良事件在两组无显著性差异。在最新发表的重复性 III 期临床试验（ NOTUS 研究）中，上述获益得到进一步证实。 度普利尤单抗在两项研究中明显的疗效获益，带来的问题是为什么靶向 IL -4/IL-13的策略在慢阻肺是有效的，而靶向单一的 IL -13、 IL -5、 IL -33或其他2型细胞因子的策略没有产生疗效。确切的答案目前还不清楚，推测可能与以下几个问题有关。 第一，慢阻肺的2型炎症与重症、未控制的哮喘是不同的，一个明显的差异就是 EOS 的作用；哮喘患者的气道内存在明显的 EOS 浸润，而慢阻肺患者的气道内更突出的免疫细胞是中性粒细胞和巨噬细胞／单核细胞；而且对于慢阻肺患者，血 EOS 并不能很好地反映气道内的 EOS 。 第二，2型炎症的炎症信号非常复杂，存在很大程度的冗余性，或许单独抑制 IL -4或 IL -13能下调气道中的2型免疫，但由于在功能上的冗余和重叠，仅通过抗体的抑制可能不足以把2型免疫压制到产生有效的临床意义的程度；而对于多条通路的联合抑制，则有可能产生有临床意义的治疗结局。 第三，考虑慢阻肺中2型炎症的复杂性，要达到有意义的临床治疗反应，可能有必要靶向多个炎症特征，包括 NO 通路、 EOS 增多、免疫球蛋白类别转换、气道高反应性、黏液高分泌等。 第四，临床研究纳入的病例特征也是一个重要问题，度普利尤单抗的两项研究都是纳入血 EOS 较高的病例，目前进行的多个靶向2型炎症的生物制剂临床试验也采用了类似的病例纳入标准。无论如何，既然观察到了临床疗效，就需要通过进一步研究明确抑制 IL -4/IL-13通路改善慢阻肺健康结局的机制；这将有助于促进新的生物标志物的研发，促进更为精准的表型分型和靶向治疗，以及发现新的、效果更好的治疗靶点。 总之，目前认识到 EOS 在慢阻肺的作用远不如哮喘显著，而且在慢阻肺中血 EOS 并不能可靠地反映2型气道炎症，因此靶向 EOS 及其相关通路的治疗策略，估计在慢阻肺疗效可能有限。度普利尤单抗治疗慢阻肺的"成功"，表明靶向 IL -4/IL-13分子及其相关2型通路，会改善慢阻肺患者的健康结局。靶向其他2型细胞因子的治疗策略仍值得期待，目前进行中的 III 期临床试验结果有待观察。与其他重大慢性疾病不同，慢阻肺的患病率、致残率和病死率仍在持续升高，迫切需要更为有效的治疗策略。进一步认识慢阻肺中的2型炎症通路，揭示在气道炎症中发挥关键作用的分子，进而开发新的治疗药物，是亟须推进的重要工作。 综上所述，治疗慢性阻塞性肺疾病的新药的疗效还是有限的，需要临床医生根据研究成果谨慎使用和临床实践为慢阻肺患者服务。
王智刚 2024-12-27阅读量5827
病请描述：糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物，也是目前国内外广泛应用的治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的药物，其作用原理是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成，进而使胶原合成减少；诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解增加，进而使瘢痕萎缩，体积缩小。 目前临床上常用的药物有曲安奈德(triamcinolone acetonide)和复方倍他米松注射液(得宝松)。得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应， 适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩，有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩，曲安奈德能取得更快的治疗效果。通常建议躯干部位大面积严重瘢痕选用曲安奈德，其它部位建议尽量选用得宝松。 注射治疗前需照相，同时与患者沟通，向患者及其家属交代瘢痕内药物注射治疗的必要性、可能达到的效果及出现的并发症风险，消除患者紧张及恐惧心理，完成治疗同意书签字。 使用方法：曲安奈德每次用量为不超过80mg,每4周一次，3-6次为一个疗程。注射前加入2%的利多卡因溶液，以缓解注射时的疼痛。若治疗有效，注射后1～2周可见局部变软、变薄，症状明显减轻，颜色与周围皮肤接近。得宝松每次用量为7~14mg或1.4mg/cm²,每4周一次，4-6次为一个疗程。 注射时建议采用1ml螺旋形针头注射器，将药物分点、均匀注射到瘢痕实质内，以使瘢痕组织发白为宜。注射量：约0.2ml/cm²。注射时需注意缓慢注射，避免药物渗入正常皮肤后造成周围组织萎缩；药物注射范围应严格控制在瘢痕内，注射部位不宜过浅，以免引起表皮坏死，不宜过深，以免引起皮下组织萎缩；对于面积较大的瘢痕，以分次注射为宜，每次注射应控制药物用量，一次用量曲安奈德不超过80mg、得宝松不超过14mg(2支)、5-FU不超过50mg为宜；仅用于注射于隆起的瘢痕；应避免对感染部位的瘢痕注射；在注射过程中需经常摇动注射器以防药液沉淀；注射后应嘱咐患者充分压迫止血；经数次治疗后瘢痕逐渐软化萎缩，可逐渐降低5-FU及类固醇药物的浓度，并逐渐延长药物注射间隔期，逐步过渡到每6周、每2个月、每4个月和每6个月注射一次。 尽管糖皮质激素治疗瘢痕效果显著，但术后容易复发，目前临床多推荐糖皮质激素联合5-Fu尿嘧啶联合注射，2002年Mustoe TA等[1]在PRS发表国际瘢痕管理临床建议局部皮质类固醇联合5-Fu尿嘧啶注射。2013年Kim S等[3]发表亚洲瘢痕治疗指南，将5-氟尿嘧啶与其他治疗模式结合使用，也可能在治疗和预防瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕方面取得更佳的效果。2014年关于瘢痕治疗的最新国际临床治疗建议认为多年累积的临床证据支持5-氟尿嘧啶在肥厚疤痕和瘢痕疙瘩的治疗中的重大作用，尤其是与皮质类固醇相结合的作用。 2017年上海瑞金医院夏照帆院士在《中华损伤与修复杂志》发表“中国临床瘢痕防治专家共识”，推荐对于手术或外伤引起的线性瘢痕，建议糖皮质激素联合5-FU尿嘧啶联合注射[5]。 2021年上海第九人民医院章一新教授组在《中华烧伤杂志》发表“瘢痕早期治疗全国专家共识2020版”，推荐如成年患者如出现瘢痕明显变硬、隆起，应尽早考虑局部注射治疗(糖皮质激素结合5-FU)控制[6]。 2018年上海九院刘伟教授在《中国美容整形外科杂志》发表“中国瘢痕疙瘩临床诊疗推荐指南”，推荐低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。 注意事项：1、糖皮质激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用，应注意把药物注射到瘢痕内，并掌握适当的剂量。如果注射到瘢痕外可能会出现组织萎缩或者血管栓塞，导致听力丧失等危险。治疗过程中应注意询问病情，如出现副作用应停药观察。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。2、曲安奈德和得宝松与5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光、冷冻疗法等联合应用，效果会更好。3、停药后，瘢痕可能复发，可再次局部注射治疗。 注射后护理：注射后24小时内瘢痕处避免沾水，保持创面清洁、干燥，适当的压力固定包扎，以防感染；部分患者有疼痛不适，可服用止痛药；如创面有水泡和分泌物流出，应及时换药，外用抗生素软膏，预防感染，促进愈合；如无异常，一般于治疗后2天去除敷料，继续外用治疗瘢痕的药物或制剂。不需要应用抗生素。饮食和活动不受影响，建议清淡饮食。 参考文献： [1] Mustoe T A, Cooter R D, Gold M H, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(2):560-571. [2] 武晓莉, 刘伟, 曹谊林. 低浓度5-氟尿嘧啶抑制血管增生在瘢痕疙瘩综合治疗中的作用初探[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(1):44-46.DOI:10.3760/j.issn:1009-4598.2006.01.012. [3] Kim S, Choi T H, Liu W, et al. Update on scar management: guidelines for treating Asian patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(6):1580-1589.DOI:10.1097/PRS.0b013e3182a8070c. [4] Gold M H, Berman B, Clementoni M T, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1--evaluating the evidence[J]. Dermatol Surg, 2014,40(8):817-824.DOI:10.1111/dsu.0000000000000049. [5] 吕开阳, 肖仕初, 夏照帆. 中国临床瘢痕防治专家共识[J]. 中华整形外科杂志, 2018,34(12):985-990.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.12.001. [6] 中国整形美容协会瘢痕医学分会. 瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)[J]. 中华烧伤杂志, 2021,37(2):113-125.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300. [7] 中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组. 中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南[J]. 中国美容整形外科杂志, 2018,29(5):前插3-前插14.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2018.05.001 [8] 王炜. 中国整形外科学，第二版，北京：浙江科学技术出版社；2019年.
付记乐 2024-12-25阅读量6450
病请描述： 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，可以分为多种类型。垂体瘤是临床最常见的良性肿瘤之一，对患者的影响主要表现在影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力等。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上，垂体瘤可以根据肿瘤的性质分为泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）和促甲状腺激素腺瘤等功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤等类型。不同类型的的脑垂体瘤症状表现并不一样，治疗也有不同。 一、泌乳素型垂体瘤 1、定义：泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起。 2、症状：①男性性功能低下、不育、乳腺增生；②育龄女性泌乳、月经周期改变或闭经、不孕；③绝经女性主要症状是头痛和视力丧失。 3、治疗：①药物治疗是侵袭性泌乳素腺瘤治疗首选；②药物效果差或有药物抵抗时，可考虑手术。 二、促肾上腺皮质激素腺瘤 1、定义：促肾上腺皮质激素腺瘤即“库欣病”，是由于垂体瘤造成垂体激素ACTH过度产生而导致肾上腺的皮质醇过度分泌。 2、症状：①皮质醇过度分泌引起体重增加、肌容积减少和肌无力；②抑郁、精力集中和记忆困难、睡眠障碍、易怒；③皮肤变薄易擦伤、高血压、糖尿病；④免疫系统降弱引起发生感染的风险增高。 3、治疗：手术治疗是首选治疗方法。内镜下经鼻蝶入路手术多可取得满意的手术效果。 三、促甲状腺激素型垂体瘤 1、定义：由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，是垂体瘤分泌激素中最少见的类型，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。 2、症状：TSH过度分泌刺激甲状腺导致甲状腺功能亢进表现出：①体重减轻、易激惹、心率增快、睡眠障碍、肠蠕动增加；②女性患者还可有经量减少或闭经。 3、治疗：手术切除垂体腺瘤是首选治疗方法，主要目的是尽量切除肿瘤，充分给视神经减压。可选经蝶窦入路或开颅手术。 四、垂体生长激素腺瘤 1、定义：垂体生长激素（GH）腺瘤仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。是因为体内产生过量生长激素（GH），长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。 2、症状：生长激素型垂体瘤主要表现为肢端肥大症及巨人症，其中单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症。 3、治疗：大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。对于不能耐受手术或术后因肿瘤残留，生长激素仍高者，可选择药物（生长抑素）治疗。侵袭性GH腺瘤术前短期使用生长抑素可以缩减肿瘤体积，为手术全切提供条件。术后肿瘤残留还可选择辅助放射治疗。 五、无功能垂体腺瘤 1、定义：绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，并产生相应的临床症状，当垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状是就成为无功能垂体腺瘤。 2、症状：①男性性功能障碍和女性闭经及绝经前不孕；②视力下降和/或甲状腺功能减退（甲状腺激素水平低）或肾上腺机能不全（皮质醇水平低）。 3、治疗：外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可辅助放射治疗。大多无功能腺瘤体积小，无压迫症状可以观察。 总的来说，不同类型的垂体瘤患者症状表现也有不同，治疗的方式也不同，对于患者而言最重要的就是在出现症状后及时到医院就诊，诊断明确后配合医生做个体化治疗。
赵天智 2024-12-23阅读量4365
病请描述：一、概述： PFAPA（periodic fever，aphthous stomatitis，pharyngitis，and adenitis，PFAPA）综合征是一种原因不明的慢性病，主要表现为反复或周期性发热，常伴有咽炎、阿弗他口炎和/或淋巴结炎。一般从儿童早期（1-4岁）开始发作，大多数患者会在10岁前停止发作，但少数发作可持续至成年。 二、发病机制： PFAPA发病机制尚未完全阐明，环境因素被认为在该综合征发病中起着重要作用。部分PFAPA病例可有家族聚集性，但对家族性病例进行基因组学分析并未发现有意义的单一基因突变。另有一些队列研究发现，与复发性阿弗他口炎和白塞病综合征相关的几个基因组非编码区共有突变也与PFAPA综合征密切相关。 三、临床表现： PFAPA综合征最特征性的表现是周期性发热（发热时体温38.5℃-41℃，每2-8周规律发作1次，每次病程持续3-7天），通常可以预测下次发作时间。其他主要表现包括咽炎、阿弗他口炎及颈部淋巴结肿大。PFAPA患者咽炎可呈渗出性改变，也可伴有扁桃体炎。40-80%患者在发作期间出现阿弗他口炎，表现为唇或颊粘膜的溃疡，偶尔见于咽部。60%-100%患者同时有颈部淋巴结炎，肿大的淋巴结常有压痛。同时，PFAPA发作前或发作期间可有畏寒、疲倦、腹痛、呕吐、头痛或关节痛等非特异性症状，但患儿的生长发育不受影响。 图1 PFAPA患者阿弗他口炎和咽炎 四、实验室检查： PFAPA综合征目前无诊断性实验室检查。发作期可有血常规白细胞增多、中性粒细胞增多、C反应蛋白升高和血沉增快，发作间期以上指标恢复正常。 五、诊断： PFAPA综合征目前尚无公认的诊断标准，仍是基于临床的排除性诊断。1989年发布的PFAPA综合征诊断标准包括以下几点： 1.儿童期早期发病； 2.规律的反复发热发作； 3.发作期至少伴有其中一种特征：阿弗他口炎、咽炎和/或颈部淋巴结炎； 4.患儿在无症状发作间期正常生长，没有症状，实验室检查结果正常； 5.发作期未见呼吸道感染体征，并排除了周期性中性粒细胞减少症、其他已知的周期性发热综合征、免疫缺陷或自身免疫性疾病。 除此之外，接受口服糖皮质激素治疗（1-2剂）后几小时内症状(发热和咽炎)缓解也可作为临床诊断PFAPA的依据。 六、治疗： 在发作开始时给予单剂量的糖皮质激素 (1–2 mg/kg) 或可以在几小时内快速缓解发热，而咽炎、阿弗他溃疡和颈部淋巴结肿大需要更长时间缓解。如果一剂不能有效缓解发作，则可在第二天给予第二剂糖皮质激素。秋水仙碱和西咪替丁可以用于预防PFAPA发作，有助于延长发作间隔时间。扁桃体切除术可以用于对内科治疗(糖皮质激素联合或不联合预防性治疗)无效或发作频率严重干扰生活的患者。
王汉久 2024-11-25阅读量1.2万
病请描述： 面部表情是指通过颜面部肌肉的变化来表现各种情绪状态，是人际交流中强大的非语言沟通方式之一。面部呆板，毫无表情，像是戴了一副面具，很多帕金森病患者身上经常会见到这样的情况，这就是帕金森病患者会出现的症状之一——“面具脸”。 帕金森患者由于面部肌肉僵硬产生面部表情减少，常常面部呆板，无表情，双眼转动减少且瞬目减少，像是戴了一副面具，因此被称为“面具脸”。然而这种情况并不是反应情绪异常导致的，而是由于患者面部表情肌活动减少所致。 作为帕金森病常见的非运动症状，“面具脸”主要表现为面部运动的幅度下降和速度减慢，累及面部的上、下部分。在上面部，表现为自主眨眼期间眼睑闭合的停顿时间延长、自发眨眼次数减少；在下面部，表现为下颌和口唇运动幅度减小、速率下降。 帕金森病患者的表情减少不仅累及情绪化面部表情（喜怒哀乐不明显），也累及非情绪化面部表情（自然表情呆板）。那是不是表情减少就一定考虑帕金森病呢？其实不然，临床中，确实有一些PD患者因面部表情症状明显或者早期受累而就诊，但是仅凭表情减少就和帕金森病划上等号也是不科学的。首先，面部表情减少除了累及帕金森病等一类疾病以外，尚可出现在重症肌无力、锰中毒、皮肌炎等病症中。此外，即使患者出现了表情减少，又合并了肢体震颤、运动迟缓、肢体僵硬等情况，临床医生也需要排除其他症状体征，同时结合辅助检查，才能进行最终诊断。 如果大家发现自己出现了表情减少的情况，一定要及时就诊。出现了这样症状的帕友也不用因此会心丧气，配合科学合理的康复训练等可以对帕金森治疗起到辅助作用。
王学廉 2024-11-06阅读量4578
病请描述： 55岁的张先生（化名），十年前由于脊柱外伤损伤到神经，随后出现排尿困难、排尿费力、下腹部不适、排便困难，以及尿频尿急、夜间经常出现尿床的现象，白天也有尿失禁的症状，随后到到北京就诊，进行留置导尿管解决尿潴留的问题，还做了膀胱造瘘手术，留置3个月后又拔除了造瘘管，随后一直自行排尿，但是一直没有进一步治疗。但是近一个月症状加重，为了进一步治疗，到西安交通大学第一附属医院泌尿外科盆底疾病与神经调控专业组李旭东教授门诊就诊。 经过B超、尿动力学等详细评估，张先生有膀胱过度活动、逼尿肌无力、残余尿有172ml、膀胱容量小，诊断为神经源性膀胱、神经源性肠功能紊乱，目前的治疗方案可以进行骶神经调控手术，联合括约肌肉毒素注射，术后还可能服用扩大膀胱的药等。 一般情况下，神经源性膀胱的患者采用多种方法同时进行，效果会更好，比如骶神经调控手术联合括约肌肉毒素注射术，将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿，骶神经调控减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。多种方法联合进行，是西安交通大学第一附属医院泌尿外科尿控专家组的治疗优势。
李旭东 2024-11-01阅读量2710
病请描述：①本药可用于哪些疾病？ 本药首选用于单纯饮食及体育锻炼控制血糖无效的2型糖尿病，可单用，也可与磺酰脲类药或胰岛素联用。②如何使用这个药品？口服。（1）本药普通制剂（盐酸二甲双胍片）和缓释制剂（盐酸二甲双胍缓释片）应随餐服用。（2）缓释制剂须整片(粒)吞服，不得碾碎或咀嚼后服用。（3）缓慢可增加本药的剂量可提高胃肠道耐受性。常见用量： 本药应从小剂量开始使用，根据患者状况，逐渐增加剂量。推荐剂量如下（具体用量须遵医嘱）：（1）普通片（以500mg/片为例）：通常本品（盐酸二甲双胍片）的起始剂量为一次500mg，每日二次；或一次850mg，每日一次；随餐服用。可每周增加500mg，或每2周增加850mg，逐渐加至每日2000mg，分次服用。（2）缓释片（以500mg/片为例）：通常起始剂量为500mg，每日一次，随晚餐服用。根据血糖水平，每周剂量增加500mg，最大剂量至2000mg，每日一次，随晚餐服用。如果用至2000mg，每日一次，血糖仍没控制满意，可以考虑改用一次1000mg，2次/日试验性治疗。③服用本药时有哪些注意事项？（1）1.用药期间饮酒可能导致乳酸性酸中毒。请您避免突然或长期过量饮酒。（2）建议用药期间定期监测肾功能(至少每年监测1次)。（3）二甲双胍可能影响维生素B12的吸收，维生素B12和钙摄入或吸收不足的病人更容易出现维生素B12水平降低，建议这类病人在用药期间每隔2-3年检查一次血清维生素B12。（4）为更好地控制血糖，用药期间建议您在医生指导下控制饮食，坚持适度体育锻炼。开始用药和调整剂量期间请检查空腹血糖，以确定治疗效果和最小有效剂量。此后，每3个月检查一次糖化血红蛋白。请根据医生的建议进行血糖自我监测，或者按照以下方法监测：² 在剂量调整期间每天检测1-2次。² 达到稳定剂量和目标血糖后，您可能只需要一周检测几次，通常可在清晨或餐前测。² 如果您正在生病、需要长时间开车或坐车、饮食和运动习惯发生了改变，您可能需要更频繁地监测血糖。（5）血管内注射碘造影剂进行放射检查(如静脉泌尿系统造影、静脉胆道造影、血管造影和静脉注射造影剂的CT检查)需提前告知医生日常服用二甲双胍。肾功能正常的病人请在检查前至检查结束后48小时内停用二甲双胍，肾功能异常者请在检查前48小时停用二甲双胍，待肾功能恢复后才能继续用药。（6）二甲双胍可能会导致无排卵的绝经前妇女出现排卵，进而导致意外怀孕。请根据需要采取避孕措施。（7）树脂类胆汁酸螯合药(如考来烯胺、猪去氧胆酸)可能减少二甲双胍的吸收，降低疗效。如需合用，请间隔至少2小时使用并监测血糖水平。④本药常见的不良反应有哪些？ 刚开始用药时最常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲差等，继续用药可自行缓解。⑤特殊人群可以服用本品吗？（1）儿童 不推荐10岁以下儿童使用本药。儿童的剂量信息参见说明书“用法与用量”项。（2）老人² 老人使用本药更易发生低血糖。² 老人可能出现肾功能减退，应定期检查肾功能并根据肾功能调整本药的剂量。² 65岁以上老人慎用本药。（3）妊娠期妇女 妊娠期妇女使用本药的数据有限，导致重大出生缺陷或自然流产的风险尚不明确。不推荐妊娠期妇女或计划妊娠的妇女使用本药。（4）哺乳期妇女 本药可随人类乳汁排泄，不推荐哺乳期妇女用药期间哺乳。⑥如何保存该药品？ 请在遮光、阴凉处，密封保存。
微医科普君 2024-10-28阅读量4724