病请描述： 现在是信息时代，好多慢阻肺患者及其家属会通过互联网获得治疗慢性阻塞性肺疾病的新药信息，会直接来咨询，我能不能用度普利尤单抗治疗慢性阻塞性肺疾病？我能不能用Ensifentrine恩塞芬汀治疗慢性阻塞性肺疾病？ 对于这些问题，还是要专业医生给慢性阻塞性肺疾病患者找到靶点，才有可能精准治疗取得疗效。这里就谈谈慢性阻塞性肺疾病的2型炎症问题。 慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease , COPD ，简称"慢阻肺"）的药物治疗至今仍局限于吸入支气管扩张剂，如长效抗胆碱药（ long - acting muscarinic antagonist , LAMA ）和长效β₂受体激动剂（ long - acting beta2- agonist , LABA )，或在此基础上联合吸入性糖皮质激素（ inhaled corticosteroid , ICS )，疗效有限；主要制约因素在于慢阻肺发病机制的异质性，涉及多种炎症细胞的活化，包括淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞（ eosinophil , EOS ）等。近年来的研究显示，2型炎症可能在慢阻肺发病机制中发挥作用。2型单克隆抗体，如抗白介素( interleukin , IL )-5、抗 IL -4R、抗 IL -33、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（ thymic stromal lymphopoietin , TSLP ）等，最初用于重症哮喘的治疗，目前陆续开展了针对具有2型气道炎症特征的慢阻肺的临床试验，有的研究结果令人鼓舞，有的令人期待。 一、2型炎症在慢性阻塞性肺疾病中的意义 2型炎症是指以 EOS 、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、Th2细胞、固有淋巴样细胞2( type 2 innate lymphoid cell , ILC -2）和产 IgE 的 B 细胞在组织内积聚为特征的炎症反应。经典的2型炎症细胞因子包括 IL -4、 IL -5和 IL -13，在上述免疫细胞的增殖、活化、动员和积聚中发挥主要作用。2型免疫的主要功能是保护宿主抗御细胞外的寄生虫，维持组织稳态，以及促进组织损伤后修复。但在某些易感个体可发生2型免疫失调，导致2型细胞因子和效应细胞过度产生，引发如哮喘、鼻息肉、嗜酸性食管炎等疾病。在呼吸系统，持续性2型炎症环境可导致气道结构改变：上皮增生和化生，引起黏膜渗漏；黏液腺体增大，引起黏液分泌增多和黏液栓形成；血管重构，引起黏膜下血管增多和血管高渗透；平滑肌肥大和增生，引起气流阻塞和气道高反应性。尽管上述特征有的可见于慢阻肺，但大多数慢阻肺患者并不存在持续的经典2型气道炎症。 EOS 在慢阻肺发病机制中是否作为一种效应细胞，仍需研究明确；但 EOS 作为糖皮质激素治疗反应的生物标志物，已被广泛认可。对于慢阻肺则采用血 EOS 计数来反映慢阻肺的2型炎症，尽管确切的界值仍存在争议，大多采用≥300/μ l 表示"嗜酸性粒细胞增多"。血 EOS 的中位数在健康人和慢阻肺人群都是约为150/μ l ；因此，绝大多数具有"嗜酸性粒细胞增多"(≥300/μ l ）的慢阻肺患者，其血 EOS 计数实际上位于临床实验室检测值的正常范围；只有极少数（<1%）慢阻肺患者的血 EOS 计数超过正常范围的上限（>500/μ l )。 所谓嗜酸性粒细胞性慢阻肺（ eosinophilic COPD )，就是基于血 EOS 计数提出的一种慢阻肺表型：与 EOS 计数较低者相比，血 EOS 计数较高（如≥300/μ l ）的患者总体上对 ICS 的反应更好，急性加重的风险通常较高，特别是在有吸烟史的患者。不过需要说明的是，慢阻肺的血 EOS 计数并不能准确地反映气道的 EOS 。目前的研究资料不支持 EOS 是慢阻肺发病机制中关键性的2型炎症效应细胞。但值得关注的是，近年来的大型队列研究进一步证实血 EOS 计数是慢阻肺的独立危险因素。例如，韩国的一项纳人359456例成年人（排除有哮喘病史的个体）的队列研究发现，血 EOS 计数与发生阻塞性肺疾病【支气管扩张剂前的一秒率（ forced expiratory volume in one second / forced vital capacity ,FEV1/FVC)<0.7且第1秒用力呼气容积（ forced expiratory volume in one second ,FEV1)<80%预计值】的风险呈正相关；在从未吸烟、曾吸烟和现吸烟亚组中，这一相关性也是如此。丹麦的一项研究也发现，在慢性气道疾病（包括慢阻肺）人群中血 EOS 计数和呼出气一氧化氮( fractional exhaled nitric oxide , FeNO ）水平较高与 FEV1 加速下降相关。这些结果提示，进一步明确 EOS 和2型炎症在慢阻肺发生发展中的作用和意义是将来推进精准治疗策略所亟须的。 如上所述，经典的2型细胞因子包括 IL -4、 IL -5、 IL -13和嗜酸性粒细胞趋化因子（ eotaxin ）等，一起促进炎症细胞如 EOS 的趋化和外渗至气道损伤部位。虽然这些细胞因子的作用存在明显重叠，但它们的功能也有其特异性。例如， IL -5对于 EOS 前体在骨髓中的分化和成熟发挥关键作用，诱导其释放到循环，延长其在循环和组织中的存活。 IL -5对其他2型效应细胞如肥大细胞和嗜碱性粒细胞也有类似作用。 EOS 在组织中存活2~5天，然后发生凋亡；如果微环境中含有促进 EOS 的细胞因子（如 IL -5)，其存活可延长。 IL -5的主要来源是Th2细胞；但是其他免疫细胞如 ILC -2、肥大细胞和 EOS 也能产生 IL -5。 IL -13和 IL -4具有相似的功能，而 IL -13在气道中的丰度要高于 IL -4。 IL -13主要通过调节杯状细胞、黏液合成、气道平滑肌细胞，引起黏液高分泌和气道收缩性增加。 IL -13还可以上调巨噬细胞和其他免疫细胞一氧化氮的产生。在高 IL -13环境中（如哮喘）, FeNO 浓度升高。与哮喘不同，大多数慢阻肺患者 FeNO 水平正常甚或降低，提示 IL -13单独并不在慢阻肺发病机制中发挥重要作用。 IL -13还可通过诱导上皮细胞嗜酸性粒细胞趋化因子产生和释放促进 EOS 趋化。在2型炎症中， IL -4的主要功能是促进初始 T 细胞向Th2细胞分化。 IL -4也增加内皮细胞的黏附分子表达，促进 EOS 动员、附着到内皮表面，向组织渗出。 除上述功能外， IL -4和 IL -13在 B 细胞类别转换和 IgE 产生，以及肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒方面发挥关键作用。 IL -4和 IL -13增多能增加气道黏膜表面的渗透性，还能诱导气道内的巨噬细胞向M2表型分化，活化转化生长因子﹣β1( transforming growth factor -β1, TGF -β1)，增加上皮下基质中的纤维素沉积，引起气道重构。需要指出的是，尽管 IL -4和 IL -13都利用共同的 γ链相关 IL -4受体或 α 链（ IL -4Rα）进行信号转导，但只有 IL -4能通过1型受体（ IL -4Rα- γc ）进行信号转导，而 IL -13是通过2型受体(IL4Rα-IL13Rα1）进行信号转导。因此，同时消减 IL -4和 IL -13相关炎症级联反应的有效方法是抑制IL4- Rα，亦即同时关掉1型和2型受体的信号通路。 二、2型炎症作为慢性阻塞性肺疾病的可治疗特质 以2型炎症通路为靶点的生物制剂在慢阻肺治疗中的临床试验结果可以说是"有喜有忧"。例如，前几年发表的针对 IL -5、 IL -33和 IL -33受体的 Ⅲ期或 II 期临床试验结果并未取得预期效果。考虑慢阻肺中2型炎症的特点，亦即 FeNO 水平或血清 IgE 水平在正常范围甚或降低，单独针对某一细胞因子的单抗可能疗效有限，而更好的策略是阻断 IL -4Rα以同时靶向 IL -4和 IL -13通路。度普利尤单抗（ dupilumab ）是一种人源化单克隆IgG4抗体，特异性结合 IL -4和 IL -13受体复合物 IL -4Rα亚单位。在一项 III 期、双盲、随机对照试验（ BOREAS 研究）中，研究者纳入血 EOS 计数≥300/μ l 、在标准三联（ ICS / LABA / LAMA ）治疗基础上仍有急性加重高风险的慢阻肺患者（ n =939)，分别接受度普利尤单抗300 mg 皮下注射（ n =468）或安慰剂( n =471)，每2周1次，持续52周。结果发现，度普利尤单抗治疗显著减少1年的中度或重度急性加重风险达30%,改善 FEV 1超过80 ml ，同时显著减少症状，提高生活质量。导致停药的不良事件、严重不良事件以及导致死亡的不良事件在两组无显著性差异。在最新发表的重复性 III 期临床试验（ NOTUS 研究）中，上述获益得到进一步证实。 度普利尤单抗在两项研究中明显的疗效获益，带来的问题是为什么靶向 IL -4/IL-13的策略在慢阻肺是有效的，而靶向单一的 IL -13、 IL -5、 IL -33或其他2型细胞因子的策略没有产生疗效。确切的答案目前还不清楚，推测可能与以下几个问题有关。 第一，慢阻肺的2型炎症与重症、未控制的哮喘是不同的，一个明显的差异就是 EOS 的作用；哮喘患者的气道内存在明显的 EOS 浸润，而慢阻肺患者的气道内更突出的免疫细胞是中性粒细胞和巨噬细胞／单核细胞；而且对于慢阻肺患者，血 EOS 并不能很好地反映气道内的 EOS 。 第二，2型炎症的炎症信号非常复杂，存在很大程度的冗余性，或许单独抑制 IL -4或 IL -13能下调气道中的2型免疫，但由于在功能上的冗余和重叠，仅通过抗体的抑制可能不足以把2型免疫压制到产生有效的临床意义的程度；而对于多条通路的联合抑制，则有可能产生有临床意义的治疗结局。 第三，考虑慢阻肺中2型炎症的复杂性，要达到有意义的临床治疗反应，可能有必要靶向多个炎症特征，包括 NO 通路、 EOS 增多、免疫球蛋白类别转换、气道高反应性、黏液高分泌等。 第四，临床研究纳入的病例特征也是一个重要问题，度普利尤单抗的两项研究都是纳入血 EOS 较高的病例，目前进行的多个靶向2型炎症的生物制剂临床试验也采用了类似的病例纳入标准。无论如何，既然观察到了临床疗效，就需要通过进一步研究明确抑制 IL -4/IL-13通路改善慢阻肺健康结局的机制；这将有助于促进新的生物标志物的研发，促进更为精准的表型分型和靶向治疗，以及发现新的、效果更好的治疗靶点。 总之，目前认识到 EOS 在慢阻肺的作用远不如哮喘显著，而且在慢阻肺中血 EOS 并不能可靠地反映2型气道炎症，因此靶向 EOS 及其相关通路的治疗策略，估计在慢阻肺疗效可能有限。度普利尤单抗治疗慢阻肺的"成功"，表明靶向 IL -4/IL-13分子及其相关2型通路，会改善慢阻肺患者的健康结局。靶向其他2型细胞因子的治疗策略仍值得期待，目前进行中的 III 期临床试验结果有待观察。与其他重大慢性疾病不同，慢阻肺的患病率、致残率和病死率仍在持续升高，迫切需要更为有效的治疗策略。进一步认识慢阻肺中的2型炎症通路，揭示在气道炎症中发挥关键作用的分子，进而开发新的治疗药物，是亟须推进的重要工作。 综上所述，治疗慢性阻塞性肺疾病的新药的疗效还是有限的，需要临床医生根据研究成果谨慎使用和临床实践为慢阻肺患者服务。
王智刚 2024-12-27阅读量5435
病请描述：糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物，也是目前国内外广泛应用的治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的药物，其作用原理是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成，进而使胶原合成减少；诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解增加，进而使瘢痕萎缩，体积缩小。 目前临床上常用的药物有曲安奈德(triamcinolone acetonide)和复方倍他米松注射液(得宝松)。得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应， 适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩，有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩，曲安奈德能取得更快的治疗效果。通常建议躯干部位大面积严重瘢痕选用曲安奈德，其它部位建议尽量选用得宝松。 注射治疗前需照相，同时与患者沟通，向患者及其家属交代瘢痕内药物注射治疗的必要性、可能达到的效果及出现的并发症风险，消除患者紧张及恐惧心理，完成治疗同意书签字。 使用方法：曲安奈德每次用量为不超过80mg,每4周一次，3-6次为一个疗程。注射前加入2%的利多卡因溶液，以缓解注射时的疼痛。若治疗有效，注射后1～2周可见局部变软、变薄，症状明显减轻，颜色与周围皮肤接近。得宝松每次用量为7~14mg或1.4mg/cm²,每4周一次，4-6次为一个疗程。 注射时建议采用1ml螺旋形针头注射器，将药物分点、均匀注射到瘢痕实质内，以使瘢痕组织发白为宜。注射量：约0.2ml/cm²。注射时需注意缓慢注射，避免药物渗入正常皮肤后造成周围组织萎缩；药物注射范围应严格控制在瘢痕内，注射部位不宜过浅，以免引起表皮坏死，不宜过深，以免引起皮下组织萎缩；对于面积较大的瘢痕，以分次注射为宜，每次注射应控制药物用量，一次用量曲安奈德不超过80mg、得宝松不超过14mg(2支)、5-FU不超过50mg为宜；仅用于注射于隆起的瘢痕；应避免对感染部位的瘢痕注射；在注射过程中需经常摇动注射器以防药液沉淀；注射后应嘱咐患者充分压迫止血；经数次治疗后瘢痕逐渐软化萎缩，可逐渐降低5-FU及类固醇药物的浓度，并逐渐延长药物注射间隔期，逐步过渡到每6周、每2个月、每4个月和每6个月注射一次。 尽管糖皮质激素治疗瘢痕效果显著，但术后容易复发，目前临床多推荐糖皮质激素联合5-Fu尿嘧啶联合注射，2002年Mustoe TA等[1]在PRS发表国际瘢痕管理临床建议局部皮质类固醇联合5-Fu尿嘧啶注射。2013年Kim S等[3]发表亚洲瘢痕治疗指南，将5-氟尿嘧啶与其他治疗模式结合使用，也可能在治疗和预防瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕方面取得更佳的效果。2014年关于瘢痕治疗的最新国际临床治疗建议认为多年累积的临床证据支持5-氟尿嘧啶在肥厚疤痕和瘢痕疙瘩的治疗中的重大作用，尤其是与皮质类固醇相结合的作用。 2017年上海瑞金医院夏照帆院士在《中华损伤与修复杂志》发表“中国临床瘢痕防治专家共识”，推荐对于手术或外伤引起的线性瘢痕，建议糖皮质激素联合5-FU尿嘧啶联合注射[5]。 2021年上海第九人民医院章一新教授组在《中华烧伤杂志》发表“瘢痕早期治疗全国专家共识2020版”，推荐如成年患者如出现瘢痕明显变硬、隆起，应尽早考虑局部注射治疗(糖皮质激素结合5-FU)控制[6]。 2018年上海九院刘伟教授在《中国美容整形外科杂志》发表“中国瘢痕疙瘩临床诊疗推荐指南”，推荐低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。 注意事项：1、糖皮质激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用，应注意把药物注射到瘢痕内，并掌握适当的剂量。如果注射到瘢痕外可能会出现组织萎缩或者血管栓塞，导致听力丧失等危险。治疗过程中应注意询问病情，如出现副作用应停药观察。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。2、曲安奈德和得宝松与5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光、冷冻疗法等联合应用，效果会更好。3、停药后，瘢痕可能复发，可再次局部注射治疗。 注射后护理：注射后24小时内瘢痕处避免沾水，保持创面清洁、干燥，适当的压力固定包扎，以防感染；部分患者有疼痛不适，可服用止痛药；如创面有水泡和分泌物流出，应及时换药，外用抗生素软膏，预防感染，促进愈合；如无异常，一般于治疗后2天去除敷料，继续外用治疗瘢痕的药物或制剂。不需要应用抗生素。饮食和活动不受影响，建议清淡饮食。 参考文献： [1] Mustoe T A, Cooter R D, Gold M H, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(2):560-571. [2] 武晓莉, 刘伟, 曹谊林. 低浓度5-氟尿嘧啶抑制血管增生在瘢痕疙瘩综合治疗中的作用初探[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(1):44-46.DOI:10.3760/j.issn:1009-4598.2006.01.012. [3] Kim S, Choi T H, Liu W, et al. Update on scar management: guidelines for treating Asian patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(6):1580-1589.DOI:10.1097/PRS.0b013e3182a8070c. [4] Gold M H, Berman B, Clementoni M T, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1--evaluating the evidence[J]. Dermatol Surg, 2014,40(8):817-824.DOI:10.1111/dsu.0000000000000049. [5] 吕开阳, 肖仕初, 夏照帆. 中国临床瘢痕防治专家共识[J]. 中华整形外科杂志, 2018,34(12):985-990.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.12.001. [6] 中国整形美容协会瘢痕医学分会. 瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)[J]. 中华烧伤杂志, 2021,37(2):113-125.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300. [7] 中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组. 中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南[J]. 中国美容整形外科杂志, 2018,29(5):前插3-前插14.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2018.05.001 [8] 王炜. 中国整形外科学，第二版，北京：浙江科学技术出版社；2019年.
付记乐 2024-12-25阅读量6024
病请描述： 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，可以分为多种类型。垂体瘤是临床最常见的良性肿瘤之一，对患者的影响主要表现在影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力等。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上，垂体瘤可以根据肿瘤的性质分为泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）和促甲状腺激素腺瘤等功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤等类型。不同类型的的脑垂体瘤症状表现并不一样，治疗也有不同。 一、泌乳素型垂体瘤 1、定义：泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起。 2、症状：①男性性功能低下、不育、乳腺增生；②育龄女性泌乳、月经周期改变或闭经、不孕；③绝经女性主要症状是头痛和视力丧失。 3、治疗：①药物治疗是侵袭性泌乳素腺瘤治疗首选；②药物效果差或有药物抵抗时，可考虑手术。 二、促肾上腺皮质激素腺瘤 1、定义：促肾上腺皮质激素腺瘤即“库欣病”，是由于垂体瘤造成垂体激素ACTH过度产生而导致肾上腺的皮质醇过度分泌。 2、症状：①皮质醇过度分泌引起体重增加、肌容积减少和肌无力；②抑郁、精力集中和记忆困难、睡眠障碍、易怒；③皮肤变薄易擦伤、高血压、糖尿病；④免疫系统降弱引起发生感染的风险增高。 3、治疗：手术治疗是首选治疗方法。内镜下经鼻蝶入路手术多可取得满意的手术效果。 三、促甲状腺激素型垂体瘤 1、定义：由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，是垂体瘤分泌激素中最少见的类型，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。 2、症状：TSH过度分泌刺激甲状腺导致甲状腺功能亢进表现出：①体重减轻、易激惹、心率增快、睡眠障碍、肠蠕动增加；②女性患者还可有经量减少或闭经。 3、治疗：手术切除垂体腺瘤是首选治疗方法，主要目的是尽量切除肿瘤，充分给视神经减压。可选经蝶窦入路或开颅手术。 四、垂体生长激素腺瘤 1、定义：垂体生长激素（GH）腺瘤仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂体瘤的第三位。是因为体内产生过量生长激素（GH），长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。 2、症状：生长激素型垂体瘤主要表现为肢端肥大症及巨人症，其中单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症。 3、治疗：大部分垂体GH腺瘤首选手术切除。基本的手术入路分为经鼻蝶垂体瘤切除术和经颅垂体瘤切除术。对于不能耐受手术或术后因肿瘤残留，生长激素仍高者，可选择药物（生长抑素）治疗。侵袭性GH腺瘤术前短期使用生长抑素可以缩减肿瘤体积，为手术全切提供条件。术后肿瘤残留还可选择辅助放射治疗。 五、无功能垂体腺瘤 1、定义：绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，并产生相应的临床症状，当垂体腺瘤并不使血中激素水平升高，也无激素过多症状是就成为无功能垂体腺瘤。 2、症状：①男性性功能障碍和女性闭经及绝经前不孕；②视力下降和/或甲状腺功能减退（甲状腺激素水平低）或肾上腺机能不全（皮质醇水平低）。 3、治疗：外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可辅助放射治疗。大多无功能腺瘤体积小，无压迫症状可以观察。 总的来说，不同类型的垂体瘤患者症状表现也有不同，治疗的方式也不同，对于患者而言最重要的就是在出现症状后及时到医院就诊，诊断明确后配合医生做个体化治疗。
赵天智 2024-12-23阅读量4150
病请描述：一、概述： PFAPA（periodic fever，aphthous stomatitis，pharyngitis，and adenitis，PFAPA）综合征是一种原因不明的慢性病，主要表现为反复或周期性发热，常伴有咽炎、阿弗他口炎和/或淋巴结炎。一般从儿童早期（1-4岁）开始发作，大多数患者会在10岁前停止发作，但少数发作可持续至成年。 二、发病机制： PFAPA发病机制尚未完全阐明，环境因素被认为在该综合征发病中起着重要作用。部分PFAPA病例可有家族聚集性，但对家族性病例进行基因组学分析并未发现有意义的单一基因突变。另有一些队列研究发现，与复发性阿弗他口炎和白塞病综合征相关的几个基因组非编码区共有突变也与PFAPA综合征密切相关。 三、临床表现： PFAPA综合征最特征性的表现是周期性发热（发热时体温38.5℃-41℃，每2-8周规律发作1次，每次病程持续3-7天），通常可以预测下次发作时间。其他主要表现包括咽炎、阿弗他口炎及颈部淋巴结肿大。PFAPA患者咽炎可呈渗出性改变，也可伴有扁桃体炎。40-80%患者在发作期间出现阿弗他口炎，表现为唇或颊粘膜的溃疡，偶尔见于咽部。60%-100%患者同时有颈部淋巴结炎，肿大的淋巴结常有压痛。同时，PFAPA发作前或发作期间可有畏寒、疲倦、腹痛、呕吐、头痛或关节痛等非特异性症状，但患儿的生长发育不受影响。 图1 PFAPA患者阿弗他口炎和咽炎 四、实验室检查： PFAPA综合征目前无诊断性实验室检查。发作期可有血常规白细胞增多、中性粒细胞增多、C反应蛋白升高和血沉增快，发作间期以上指标恢复正常。 五、诊断： PFAPA综合征目前尚无公认的诊断标准，仍是基于临床的排除性诊断。1989年发布的PFAPA综合征诊断标准包括以下几点： 1.儿童期早期发病； 2.规律的反复发热发作； 3.发作期至少伴有其中一种特征：阿弗他口炎、咽炎和/或颈部淋巴结炎； 4.患儿在无症状发作间期正常生长，没有症状，实验室检查结果正常； 5.发作期未见呼吸道感染体征，并排除了周期性中性粒细胞减少症、其他已知的周期性发热综合征、免疫缺陷或自身免疫性疾病。 除此之外，接受口服糖皮质激素治疗（1-2剂）后几小时内症状(发热和咽炎)缓解也可作为临床诊断PFAPA的依据。 六、治疗： 在发作开始时给予单剂量的糖皮质激素 (1–2 mg/kg) 或可以在几小时内快速缓解发热，而咽炎、阿弗他溃疡和颈部淋巴结肿大需要更长时间缓解。如果一剂不能有效缓解发作，则可在第二天给予第二剂糖皮质激素。秋水仙碱和西咪替丁可以用于预防PFAPA发作，有助于延长发作间隔时间。扁桃体切除术可以用于对内科治疗(糖皮质激素联合或不联合预防性治疗)无效或发作频率严重干扰生活的患者。
王汉久 2024-11-25阅读量1.1万
病请描述： 面部表情是指通过颜面部肌肉的变化来表现各种情绪状态，是人际交流中强大的非语言沟通方式之一。面部呆板，毫无表情，像是戴了一副面具，很多帕金森病患者身上经常会见到这样的情况，这就是帕金森病患者会出现的症状之一——“面具脸”。 帕金森患者由于面部肌肉僵硬产生面部表情减少，常常面部呆板，无表情，双眼转动减少且瞬目减少，像是戴了一副面具，因此被称为“面具脸”。然而这种情况并不是反应情绪异常导致的，而是由于患者面部表情肌活动减少所致。 作为帕金森病常见的非运动症状，“面具脸”主要表现为面部运动的幅度下降和速度减慢，累及面部的上、下部分。在上面部，表现为自主眨眼期间眼睑闭合的停顿时间延长、自发眨眼次数减少；在下面部，表现为下颌和口唇运动幅度减小、速率下降。 帕金森病患者的表情减少不仅累及情绪化面部表情（喜怒哀乐不明显），也累及非情绪化面部表情（自然表情呆板）。那是不是表情减少就一定考虑帕金森病呢？其实不然，临床中，确实有一些PD患者因面部表情症状明显或者早期受累而就诊，但是仅凭表情减少就和帕金森病划上等号也是不科学的。首先，面部表情减少除了累及帕金森病等一类疾病以外，尚可出现在重症肌无力、锰中毒、皮肌炎等病症中。此外，即使患者出现了表情减少，又合并了肢体震颤、运动迟缓、肢体僵硬等情况，临床医生也需要排除其他症状体征，同时结合辅助检查，才能进行最终诊断。 如果大家发现自己出现了表情减少的情况，一定要及时就诊。出现了这样症状的帕友也不用因此会心丧气，配合科学合理的康复训练等可以对帕金森治疗起到辅助作用。
王学廉 2024-11-06阅读量4264
病请描述： 55岁的张先生（化名），十年前由于脊柱外伤损伤到神经，随后出现排尿困难、排尿费力、下腹部不适、排便困难，以及尿频尿急、夜间经常出现尿床的现象，白天也有尿失禁的症状，随后到到北京就诊，进行留置导尿管解决尿潴留的问题，还做了膀胱造瘘手术，留置3个月后又拔除了造瘘管，随后一直自行排尿，但是一直没有进一步治疗。但是近一个月症状加重，为了进一步治疗，到西安交通大学第一附属医院泌尿外科盆底疾病与神经调控专业组李旭东教授门诊就诊。 经过B超、尿动力学等详细评估，张先生有膀胱过度活动、逼尿肌无力、残余尿有172ml、膀胱容量小，诊断为神经源性膀胱、神经源性肠功能紊乱，目前的治疗方案可以进行骶神经调控手术，联合括约肌肉毒素注射，术后还可能服用扩大膀胱的药等。 一般情况下，神经源性膀胱的患者采用多种方法同时进行，效果会更好，比如骶神经调控手术联合括约肌肉毒素注射术，将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿，骶神经调控减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。多种方法联合进行，是西安交通大学第一附属医院泌尿外科尿控专家组的治疗优势。
李旭东 2024-11-01阅读量2605
病请描述：①本药可用于哪些疾病？ 本药首选用于单纯饮食及体育锻炼控制血糖无效的2型糖尿病，可单用，也可与磺酰脲类药或胰岛素联用。②如何使用这个药品？口服。（1）本药普通制剂（盐酸二甲双胍片）和缓释制剂（盐酸二甲双胍缓释片）应随餐服用。（2）缓释制剂须整片(粒)吞服，不得碾碎或咀嚼后服用。（3）缓慢可增加本药的剂量可提高胃肠道耐受性。常见用量： 本药应从小剂量开始使用，根据患者状况，逐渐增加剂量。推荐剂量如下（具体用量须遵医嘱）：（1）普通片（以500mg/片为例）：通常本品（盐酸二甲双胍片）的起始剂量为一次500mg，每日二次；或一次850mg，每日一次；随餐服用。可每周增加500mg，或每2周增加850mg，逐渐加至每日2000mg，分次服用。（2）缓释片（以500mg/片为例）：通常起始剂量为500mg，每日一次，随晚餐服用。根据血糖水平，每周剂量增加500mg，最大剂量至2000mg，每日一次，随晚餐服用。如果用至2000mg，每日一次，血糖仍没控制满意，可以考虑改用一次1000mg，2次/日试验性治疗。③服用本药时有哪些注意事项？（1）1.用药期间饮酒可能导致乳酸性酸中毒。请您避免突然或长期过量饮酒。（2）建议用药期间定期监测肾功能(至少每年监测1次)。（3）二甲双胍可能影响维生素B12的吸收，维生素B12和钙摄入或吸收不足的病人更容易出现维生素B12水平降低，建议这类病人在用药期间每隔2-3年检查一次血清维生素B12。（4）为更好地控制血糖，用药期间建议您在医生指导下控制饮食，坚持适度体育锻炼。开始用药和调整剂量期间请检查空腹血糖，以确定治疗效果和最小有效剂量。此后，每3个月检查一次糖化血红蛋白。请根据医生的建议进行血糖自我监测，或者按照以下方法监测：² 在剂量调整期间每天检测1-2次。² 达到稳定剂量和目标血糖后，您可能只需要一周检测几次，通常可在清晨或餐前测。² 如果您正在生病、需要长时间开车或坐车、饮食和运动习惯发生了改变，您可能需要更频繁地监测血糖。（5）血管内注射碘造影剂进行放射检查(如静脉泌尿系统造影、静脉胆道造影、血管造影和静脉注射造影剂的CT检查)需提前告知医生日常服用二甲双胍。肾功能正常的病人请在检查前至检查结束后48小时内停用二甲双胍，肾功能异常者请在检查前48小时停用二甲双胍，待肾功能恢复后才能继续用药。（6）二甲双胍可能会导致无排卵的绝经前妇女出现排卵，进而导致意外怀孕。请根据需要采取避孕措施。（7）树脂类胆汁酸螯合药(如考来烯胺、猪去氧胆酸)可能减少二甲双胍的吸收，降低疗效。如需合用，请间隔至少2小时使用并监测血糖水平。④本药常见的不良反应有哪些？ 刚开始用药时最常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲差等，继续用药可自行缓解。⑤特殊人群可以服用本品吗？（1）儿童 不推荐10岁以下儿童使用本药。儿童的剂量信息参见说明书“用法与用量”项。（2）老人² 老人使用本药更易发生低血糖。² 老人可能出现肾功能减退，应定期检查肾功能并根据肾功能调整本药的剂量。² 65岁以上老人慎用本药。（3）妊娠期妇女 妊娠期妇女使用本药的数据有限，导致重大出生缺陷或自然流产的风险尚不明确。不推荐妊娠期妇女或计划妊娠的妇女使用本药。（4）哺乳期妇女 本药可随人类乳汁排泄，不推荐哺乳期妇女用药期间哺乳。⑥如何保存该药品？ 请在遮光、阴凉处，密封保存。
微医科普君 2024-10-28阅读量4446
病请描述：1.胆固醇等血脂正常为何还得动脉粥样硬化? 糖尿病1年，刚做了检查，血液综合检查各项都正常，胆固醇、血脂指标等也属正常值，但是颈动脉B超却显示是早期动脉粥样硬化。 胆固醇、血脂等指标都正常，为什么还会得动脉粥样硬化?可以通过治疗使其回复原状? 动脉粥样硬化的发病是一个复杂的过程，迄今仍未得到完全阐明。同时，动脉粥样硬化又是一个漫长的过程，其形成与多种因素有关。 年龄是一个不可改变的因素，随着年龄的增长，动脉粥样硬化的几率增加。血压增高、血脂异常、血糖升高、吸烟等因素均可以促进动脉粥样硬化的进展。危险因素的存在与动脉硬化的发生发展密切相关，危险因素的聚集可以使病人成为动脉硬化／冠心病的高危人群，但没有危险因素的人同样具有患病的危险。因为除了上述的主要危险因素以外，还有很多因素与动脉硬化相关，另外，动脉粥样硬化可能还与社会心理因素有关，例如工作紧张、生活压力过大、情绪抑郁焦虑等都会加快动脉粥样硬化的形成。血脂异常是动脉粥样硬化的一个重要的危险因素，但不是唯一的因素。 2. 高同型半胱氨酸血症（Hcy）如何导致动脉粥样硬化？ Hcy是一种强有力的兴奋性神经递质，它可以与N一甲基一D一天冬氨酸受体结合导致氧化应激、细胞质钙内流、细胞凋亡和血管内皮功能障碍。 许多研究者认为血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现 。Hcy能够促进氧化，导致内皮功能受损，导致内皮细胞一氧化氮合酶活性降低，一氧化氮生成减少，NO介导的血管内皮舒张功能出现障碍。通常，动脉粥样硬化的发生、发展被认为是一种慢性炎症。Hcy能够增强促炎性因子的表达。综上，氧化应激和炎症会导致血管内皮功能障碍，而血管内皮功能障碍又会加重氧化应激和炎症，它们之间相互作用，最终导致动脉粥样硬化。 3.纤维蛋白原水平与动脉粥样硬化相关？ 纤维蛋白原含量增高导致凝血机制激活，使血小板黏附和聚集于血管壁，形成血栓，由纤维蛋白原转变的纤维蛋白及其产生的纤维蛋白降解物，可以沉积于血管内皮细胞，由于血管内皮受损有利于平滑肌细胞生成，脂质沉积于血管壁，促进动脉粥样硬化发生，它还可诱发机体的炎症反应和免疫反应。这些过程促使斑块易损，加速动脉粥样硬化的程度。 4. 低高密度脂蛋白血症 4.1 Tanginer病 Tangier病是由于三磷酸腺苷结合盒转运体1（ABCA1）基因突变所致导致三磷酸腺苷结合盒转运体1功能异常，属于常染色体显性遗传，使细胞内的胆固醇不能转运到细胞外与载脂蛋白AI 结合形成成熟的HDL，导致血清HDL和apo AI缺乏或极度降低，血清TC低而细胞胆固醇积聚。可以无症状，由于低HDL使纯合子及杂合子患者早发动脉粥样硬化的风险增加，尽管低胆固醇，但胆固醇在巨噬细胞积聚，促进AS的发生。有些表现为扁桃体桔黄色肿大、肝脾和淋巴结肿大、角膜浸润和神经系统异常。没有有效的方法，可以采取低脂饮食及对症治疗。降胆固醇治疗并不合适，因为胆固醇低。 4.2.卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）缺陷 卵磷脂胆固醇酰基转移酶将盘状的前β-HDL和球形的α-HDL表面的游离胆固醇转化为胆固醇酯。缺陷时导致成熟的HDL颗粒形成障碍。 4.3.血浆胆固醇酯转移蛋白（CFTP） 血浆胆固醇酯转移蛋白将HDL的胆固醇酯转移到其他脂蛋白（CMs,VLDL及HDL）,其转移比例与HDL基LDL的代谢率密切相关，如果CETP活性高，将导致HDL的胆固醇水平减低，影响其逆向转运胆固醇的功能。现在期望通过抑制其功能来升高HDL水平。 4.4.乳糜颗粒潴留（Anderson’s 病），由于SAR1B基因突变导致乳糜颗粒向血液转运障碍所致。导致apoB48和富含apoB48的脂蛋白缺乏，导致血清胆固醇降低，CM降低，LDL低，HDL低，以及脂溶性维生素吸收不良(E,A) 4.5apo AI由肝及小肠合成后直接释放入血，CMs也含有apo AI在LPL作用下，释放apo AI。在血浆HDL的代谢过程中，肝酯酶水解HDL的甘油三酯使HDL颗粒变小，同时释放apo AI。apo AI缺乏会导致低HDL。临床可以表现黄色瘤、角膜弓。 5.低CFTP如何引起AS? 低活性出现高HDL,这反映体内HDL-CE的转换率低，大颗粒的HDL促进巨噬细胞对CE等脂质的吞噬作用，诱发AS;另外血中异常的LDL与细胞膜LDL受体的亲和力降低，导致血中LDL升高，这也是诱发AS的原因。相反高活性的CFTP增加HDL的胆固醇逆向转移，减低HDL。通过抑制酶活性来提高HDL，能否逆转AS。 6.ABCA1 人类ABCA1的基因位于9q3l，在结构上有共价结合的两个相似部分组成。每部分含核苷酸结合区，有称为WalkerA和WalkerB的两部分组成，能与ATP结合，为跨膜提供能量。同时，每部分还含有一个跨膜结合域，由6个a螺旋即l2个跨膜部分组成 。转运分子的特殊性即由该跨膜区决定。 ABCA1如何转运脂质到目前还不是特别清楚，根据其他ATP一结合盒转运蛋白推测，ABCA1可能是以ATP为能源来转运脂质和其他代谢产物穿过细胞膜的ATP一结合转运蛋白超家族中的一员 。ABCA1协助胆固醇等脂质与载脂蛋白结合。 这一转运过程又是如何实现的呢?通过抑制剂研究实验发现ABCA1介导转运脂质的过程涉及到了高尔基体 。ABCA1不仅仅存在于细胞膜表面，在胞浆和高尔基体中也有发现， 因此推测ABCA1可能以泡状运输的方式来往于细胞膜和高尔基体之间。 可能有两种机制解释这一过程：一是细胞内过剩的胆固醇和磷脂在高尔基体内组装在一起，形成囊泡再转位至含有ABCA1的浆膜结合区域。脂质转运到浆膜与载脂蛋白结合，转运出细胞。另外一种是载脂蛋白与ABCA1一起经胞吞作用进入细胞内，与高尔基体结合。脂质被转运至囊泡腔内与载脂蛋白结合，形成囊泡后于细胞膜融合，脂质一载脂蛋白复合物就被转运出细胞“ 。而具体是哪种或两种同时存在，还需进一步研究。 7.胆固醇逆向转运 肝外组织过剩的胆固醇被转运到肝，然后分泌至胆汁，最终排出的过程。 细胞内胆固醇经ABCA1排出，其接受体apoAI，HDL及前β-HDL;还有巨噬细胞表达的ABCG1也参与其中，活性增加可以诱导胆固醇的排出（到HDL2，HDL3）。在CEFP作用下，胆固醇从血液转运到肝脏，当然也可以被其他组织器官摄取，为无效的逆向转运。HDL 能够从泡沫细胞乃至外周As 斑块中将蓄积的胆固醇转运到肝脏，代谢转化为胆汁排出体外，进而产生抗As 的作用。 其他途径：通过肝脏肝细胞上的清道夫受体B,SR-BI;HDL颗粒被肝脏吞噬及被溶酶体降解。 8.高密度脂蛋白逆转运胆固醇 HDL 大小：5-17nm 密度：大于1.063 组成：三酰甘油、胆固醇脂、 磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白apoB100 还有：apoAs,Cs,E，D等 前β-HDL由ABCA1把细胞内的磷脂及胆固醇至细胞外的apoAI形成。ABCA1缺陷将导致tangier病，血液HDL及含apoAI的脂蛋白降低。 低浓度的血浆高密度脂蛋白(HDL) 与动脉粥样硬化(As) 进程密切相关，是导致缺血性心脏病的危险因素之一。其后基础研究发现低浓度的血浆HDL 可以损伤动脉壁上脂质的清除功能，加快As 进程，病理过程涉及血管舒缩功能、血小板活化、血栓形成、细胞黏附、细胞凋亡和细胞增殖，以及细胞胆固醇的体内平衡等各个环节。 HDL 是一组大小不同、成分各异的异质性颗粒，包含大约等量的脂质( 胆固醇和磷脂) 和蛋白质，主要由肝脏和小肠分泌，其中70% ～ 80%来自于肝脏，是循环系统中HDL 的主要来源。 HDL 颗粒的密度范围介于1. 063～ 1 .210 g /L 之间，直径大约5 ～ 17 nm。根据所含的脂质、载脂蛋白( apolipoprotein，Apo) 、酶和脂质转运蛋白的不 同及亚组间颗粒的密度、大小、电荷等差异，再以不同物理和化学方法，可产生不同的亚组分类方法。 HDL 负载的外周游离胆固醇( 包括泡沫细胞和血管内皮细胞中的胆固醇) 被酯化为胆固醇酯(CE) 后，经过HDL 的转运到达肝细胞，经肝细胞代谢成为胆汁，随粪便排出体外，这一过程被称为HDL 的ＲCT。流行病学研究表明，HDL 浓度降低是心脑血管疾病的独立危险因素，循环中HDL 的浓度每降低10 mg /L，则冠心病的发病概率增加2%～3%。 HDL 在将游离胆固醇代谢排出的过程中，需要各种受体和酶的参与，包括ATP 结合盒转运体A1( ATP-binding cassette transporter A1，ABCA1 ) 、 ABCG1 和B 族1 型清道夫受体(SＲ-B1) 等。其中位于细胞膜上的ABCA1 负责 调节细胞内胆固醇和磷脂到ApoA1 的转运，形成盘状的新生HDL; 在卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT) 、胆固醇酯转移蛋白(CETP) 、磷脂转运蛋白(PLTP) 等参与下，新生的盘状HDL 转化为成熟的球形HDL; ABCG1 虽然不参加新生HDL 的装配，但可促进游离胆固醇流出到成熟HDL，增加HDL 的胆固醇含量。SＲ-B1 的功能在不同的细胞有所差异，在泡沫细胞SＲ-B1 调节细胞内的游离胆固醇到成熟HDL，而在肝脏和类固醇合成组织中，SＲ-B1主要作为受体，选择性摄取HDL 上的CE。 SＲ-B1表达升高会减少ABCA1 的调节能力，但不影响磷脂的流出。增加SＲ-B1 的表达会抑制ABCG1 诱导游离胆固醇流出能力。 HDL 的分解包括HDL 上脂质CE 和ApoA1 的分解。其中CE 被SＲ-B1 转运进肝细胞内，合成胆汁酸或者中性脂质，作为胆汁分泌，形成粪便，排出体外。研究表明，SＲ-B1 表达升高，HDL 的清除也会明显增加，使血液中HDL 水平降低，而当SＲ-B1发生基因突变，HDL 水平明显增高。ApoA1 主要在肝脏和肾脏中分解，其中2 /3 在肝脏，1 /3 在肾脏。血液中的成熟HDL 被脂肪酶处理后，转化为贫脂的ApoA1，ApoA1 被肾小球过滤，进入肾小管上皮细胞被降解。
杨春华 2024-10-24阅读量3906
病请描述：心脏生物瓣膜置换是心外科常见术式，术后一般要求患者规律服用华法林半年，但对于合并房颤或者其它体循环栓塞高危的患者仍需要长期服用华法林，频繁的抽血监测给患者带来了不便。可以更换利伐沙班，用于非瓣膜性房颤的成年患者，降低卒中和体循环栓塞的风险。 推荐剂量是 20 mg 每日一次，但对于低体重和高龄（＞75 岁）的患者，可根据患者的情况，酌情使用 15 mg 每日一次。 注意利伐沙班不同的剂型，如:10mg可与食物同服，也可以单独服用。 利伐沙班15mg或20mg,要求与食物同服。 华法林更换为利伐沙班时，监测国际标准化比值INR＜3.0时开始利伐沙班治疗。在医生评估利伐沙班预防卒中和体循环栓塞的获益大于出血风险的情况下，应接受长期治疗。如果发生漏服，应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。
盛开 2024-10-22阅读量3879
病请描述： 对于肺康复治疗，我发布过三个科普，一个科普是视频学习八段锦促进肺康复，这个科普同时附上了慢性阻塞性肺疾病肺康复的临床进展。另一个科普是实用肺康复训练。第三个科普就是慢性阻塞性肺疾病稳定期如何呼吸锻炼。 今天我们来谈谈危重症患者在危重治疗期的肺康复。 对于呼吸危重症患者合并各种原因导致的呼吸衰竭，临床上会给予常规氧疗、经鼻高流量氧疗、无创机械通气、有创机械通气乃至体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation.ECMO）等措施进行呼吸支持，从而改善患者的氧合，纠正呼吸衰竭。许多患者常需要接受数周乃至数月的机械通气，由此导致这部分患者被限制在床上，容易继发呼吸机相关性肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓、压疮等并发症。 既往研究显示，对膈肌完全失活的脑死亡患者在接受有创机械通气18~96h后进行膈肌活检，病理显示膈肌纤维显著萎缩。这提示患者在机械通气早期即可出现膈肌失用性萎缩。相类似地，当临床给予患者过度的呼吸支持、深度镇静、肌松治疗时，包括膈肌在内的呼吸肌收缩负荷显著降低、肌原纤维内在张力负荷下降，导致呼吸肌失用性萎缩，从而引起撤机困难。但如果给予的呼吸支持力度明显不够则会导致呼吸肌疲劳，同样会造成撤机困难。研究表明，在重症监护病房（intensivecareunit,ICU）的第一周内，机体肌肉质量的下降可能超过10%。2014年有学者提出了ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW)的概念，是危重症患者常见的获得性神经肌肉功能障碍，会导致肢体和呼吸肌无力。除机械通气外，长期制动、脓毒症、多器官功能障碍、高血糖、神经阻滞剂、糖皮质激素等也是导致ICU-AW的高危因素。ICU-AW是导致撤机困难、增加再插管率、延长住ICU时间和总住院时间、降低出院率、增加住院病死率、严重影响健康相关的生活质量等的重要因素。而早期开展肺康复是缓解治疗ICU-AW的有效手段，可以降低病死率，减少医疗消耗。 根据美国胸科学会／欧洲呼吸病学会的定义，肺康复是一种基于个体化治疗，对患者深入评估后采用的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、健康教育、行为干预，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理状态，促进长期坚持的健康行为。肺康复最早是在慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者中开展。一项旨在针对英国慢阻肺患者每个质量调整寿命年成本的研究显示，肺康复的医疗成本远低于使用噻托溴铵等吸入药物的成本。目前肺康复已不仅针对患有诸如慢阻肺、间质性肺疾病、肺动脉高压等慢性呼吸系统疾病的患者，也针对包括机械通气、气管切开等的危重症患者。 ICU中通过肺康复主要希望达到如下目标：①减少气道分泌物潴留，改善肺不张、肺炎：②维持或改善肺容量：③优化通气，改善氧和；④降低气道阻力，改善顺应性，降低呼吸做功；⑤降低对机械通气的依赖。研究显示，机械通气超过7天， ICU - AW 的发生率高达26%~60%，而在72h内开始康复干预能够防治 ICU - AW 的发生，减少机械通气时间和澹妄时间，减少住 ICU 和住院时间。有鉴于此，建议患者进入 ICU 后一旦病情相对稳定即可开展肺康复，最好是在入 ICU 后72h内给予康复干预。考虑到 ICU 中患者病情危重，因此在开展肺康复前需要从心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、吸氧浓度、呼气末正压、神志等方面对患者进行综合的安全性评估，开展过程中要密切观察患者的生命体征，必要时应及时终止康复干预。 呼吸危重症患者的肺康复手段主要包括3个方面：① 体 位摆放；②气道廓清；③运动训练。 一、 体 位摆放 最简便的 体 位摆放是定期翻身，也可根据患者肺部病变的部位进行 体 位引流，有条件的 ICU 还可配备电动起立康复床。俯卧位通气已被广泛应用于急性呼吸窘迫综合征患者。通过俯卧位通气可以减少心脏、膈肌等对肺组织的压迫，改善肺的通气功能；重力再分布，使得肺顺应性更均一，减少机械通气相关性肺损伤；促进肺后背部分泌物的引流，改善肺不张，这些作用机制有助于改善顽固性低氧血症和高碳酸血症。既往俯卧位通气多应用于给予镇静的气管插管患者，但清醒俯卧位通气在此次新型冠状病毒感染的治疗中发挥了重要作用。我国的诊疗方案指出，具有高危因素、病情进展较快的普通型患者就应当给予规范的俯卧位治疗。 二、气道廓清 气道廓清技术有助于气道分泌物的引流。相比中央气道，分泌物更多的产生于外周气道。外周气道主要依靠黏液﹣纤毛清除分泌物，而中央气道主要依靠呼气气流或咳嗽来清除分泌物，因此，气道廓清技术分为以下两大类。 1．松动气道分泌物，降低其黏稠度，促进分泌物由外周气道向中央气道移动① 体 位和活动：早期活动，翻身， 体 位引流；②胸壁外振荡：拍背，叩击与振动，高频胸壁振荡；③气道内振荡：气道内振荡＋呼气正压，MetaNeb，肺内叩击通气。 2．将气道分泌物从中央气道移除 ①增加通气：呼吸锻炼，诱发肺量计，无创呼吸支持，间歇正压通气；②主动性清除（咳嗽）：指导性咳嗽，用力呼气技术，主动循环呼吸技术，自然引流，机械性吸﹣呼气；③被动性清除：经鼻／口／导管内吸引，床旁纤维支气管镜吸引。 翻身、 体 位引流是依赖重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流，促进肺部的扩张。高频胸壁振荡技术是先让患者穿戴可充气的背心，脉冲主机将少量气体以一定频率和幅度，快速交替注入背心或撤回，来产生高频率低振幅运动（2~25Hz)。它均匀地作用于整个胸壁，并通过胸壁传到肺部各级支气管，反复产生类似咳嗽的剪切力，使气道分泌物松解，促使其从外周气道向中央气道移动。气道内振荡＋呼气正压装置是通过吹气，振动装置上的摇杆，直接带动气道振动，通过剪切力使黏在气道内的痰液等分泌物松动，使其从气道表面脱离。Acapella装置的振动频率（10~23Hz）还与肺纤毛的振动频率（5~20Hz）相似，还可以产生共振，更加有利于分泌物的松动。肺内叩击通气则是设备在患者吸气时向气道内注入短而快速的脉冲气流，在气道内产生一个正压，进而依赖胸壁弹性回缩力引起被动呼气，有利于纤毛的清理能力。MetaNeb设备通过持续呼气正压模式防止肺不张，促使肺膨胀；持续高频振荡模式促进分泌物排出；此外还具有雾化模式。床"旁气管镜不仅可以清除气道分泌物，也是评估气道廓清效果的手段。 2020年发表的《重症患者气道廓清技术专家共识》详细介绍了气道廓清相关技术的使用原则，包括适应证、使用目的、治疗流程、禁忌证以及注意事项等，并且给出了气道廓清技术流程。对于有创机械通气的患者尤其应注重气道廓清，同时要关注患者自身的咳嗽能力和肺功能。对于有创机械通气时间超过24h的患者，在拔管前建议评估患者的咳嗽能力和肺功能。患者在清醒意识状态下通过插管测定呼气峰流速评估咳嗽能力，通过插管检测用力肺活量评估肺通气功能，从而评估患者的拔管潜力，并且给予不同的气道廓清方法；拔管后通过测定咳嗽峰流速同样需要评估患者的咳嗽能力，并给予不同的气道廓清措施，从而有效降低拔管后再插管的风险性。开展气道廓清后要对疗效进行评估，诸如患者的氧合状况、呼吸力学参数、影像学、肺功能等指标有无改善。 三、运动训练 运动训练包括耐力训练、抗阻训练、经皮神经肌肉电刺激，以及呼吸机训练。通过制定科学合理的训练处方，提高患者的运动心肺功能，从而尽量缩短其机械通气的时间。抗阻训练相比耐力训练有着更大的增加肌肉质量和力量的潜能，可以减少运动期间呼吸困难症状，患者更易耐受。重症患者接受经皮神经肌肉电刺激可以提高骨骼肌肌力，从而缩短卧床时间。呼吸肌训练包括吸气肌训练和呼气肌训练。有研究显示，在运动员中单纯进行吸气肌训练、联合吸气肌与呼气肌训练均能提高运动员的成绩，但单独进行呼气肌训练则无显著改善。而临床上很多患者也正是因为吸气肌疲劳导致呼吸衰竭进而实施机械通气。实践中可以使用阻力型吸气训练器、诱发性肺量计等锻炼患者的呼吸肌。膈肌是最主要的呼吸肌，可以采用体外膈肌起搏器增加膈肌移动度、膈肌肌力及耐力，从而改善患者的通气功能。对于机械通气的患者应及早开展运动训练。可以根据RASS镇静程度评分和Glasgow昏迷量表评分，结合患者的肌力分级，给予患者不同程度的运动训练。 尽早开展肺康复有利于缩短呼吸危重症患者住ICU和总住院时间，提高患者出院时的身体功能，但也面临着诸多方面的障碍。一方面，患者处于镇静状态、有机械通气、血流动力学不稳定、身上管路过多等因素限制了肺康复的实施。另一方面，医护人员对肺康复重要性的认识程度不够，担心并发症的出现，缺乏专业从事肺康复的团队，以及缺少细致可行的规范、流程同样影响了肺康复的实施。危重症患者在危重治疗期的肺康复的开展可谓任重道远。
王智刚 2024-10-15阅读量5333