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病请描述：青光眼睫状体炎综合征(简称青睫综合征)，又称Posner-Schlossman综合征是一种反复发作的单眼青光眼合并睫状体炎，其特点为单侧，反复发作，与劳累有关，尤其与脑力疲劳和精神紧张有关；发生机制为前列腺素介导的炎症反应。临床炎症表现轻微，局部充血很轻，眼压升高，通常对视力影响较小，发病初期，对视力有影响，可出现眼前视物不清，呈雾状。眼压中等升高，房角开放，少量灰白色KP，本病多发生在20～50岁，50岁以上者少见，60岁以上者更罕见。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮青-睫综合征是一种自限性眼病，但可再次复发。⑴β受体阻滞剂：可选择0.5%噻吗洛尔滴眼液眼液，1%卡替洛尔滴眼液，0.5%左布洛尔滴眼液，早晚各1 次。⑵皮质类固醇：可控制炎症发展。可选用0.1%地塞米松或1%泼尼松龙滴眼剂，4次/天，在眼压恢复正常时，则应迅速降低点眼频度或停药。⑶非甾体类抗炎剂：0.1%普拉洛芬滴眼液，0.1%双氯芬酸钠滴眼液，4次/天，⑷如眼压显著升高可口服醋甲唑胺25～50mg，2～3次/天，或乙酰唑胺250mg，2～3次/天。⑸如眼压急剧升高，可对视神经造成损害，用20%甘露醇，1～2g/kg，静脉滴注。⑹非甾体消炎药：对一些患者可给予非甾体消炎药如吲哚美辛(消炎痛)口服。虽然青光眼和青睫综合两者都可眼压升高，但青睫综合发病不是房角关闭，而是与前列腺素有关，房角是开放的，不合并原发开角型青光眼的患者，给予抗青光眼手术，有害而无益。手术不但不能预防青睫综合征发病，而会因为手术损伤，导致前列腺素释放，产生炎症反应，加重本病发作。当然这也不是绝对的，部分病例反复发作导致眼压持续升高，药物治疗不能控制眼压，出现神经乳头凹陷性萎缩，进而导致青光眼性视盘及视野损害，也可考虑手术治疗。预防复发你也要注意以下几点：⑴保持心情舒畅，避免情绪过度波动，不能性情暴躁，遇到困难不要过于忧虑。⑵注意生活，饮食起居规律，保证充足睡眠，饮食清淡营养丰富，不要吃咸菜，禁烟酒，浓茶，咖啡，适当控制进水量，一次性饮水不得超过400ml。劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，⑶注意用眼卫生，不要在强光下阅读，暗室停留时间不能过长，光线必须充足柔和，不要过度用眼。⑷如果出现眼红、眼胀等症状要及时就诊。
张明亮 2019-05-29阅读量8832
病请描述：早几天我朋友的儿子来看病，他说：“我患青光眼睫状体炎综合征（青睫综合征）已几年了，发过3 次，过年的这几天，有些劳累眼睛有些红，眼胀，视物有点模糊，可能是青光睫状体炎综合征又发了。”湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮我给他作了相关的检查：视力右眼1.0，左眼1.0。眼压右眼42 mmHg，左眼18 mmHg；右眼轻度睫状充血，角膜上皮水肿，角膜后有4个灰白色呈羊脂状KP。我告诉他：“你真的是又患了青光眼睫体炎综合征。”他说：“张教授，你干脆给我做个手术，以免经常发，好讨厌的。”“你怎么想做手术咧？”“我有个同事患青光眼，头痛厉害，在你们医院做了手术，现在上班蛮好的。”“你患的不是青光眼，是青睫综合征，虽然青光眼和青睫综合两者都可眼压升高，但青睫综合发病不是房角关闭，而是与前列腺素有关，房角是开放的，不合并原发开角型青光眼的患者，给予抗青光眼手术，有害而无益。手术不但不能预防青睫综合征发病，而会因为手术损伤，导致前列腺素释放，产生炎症反应，加重本病发作。当然这也不是绝对的，部分病例反复发作导致眼压持续升高，药物治疗不能控制眼压，出现神经乳头凹陷性萎缩，进而导致青光眼性视盘及视野损害，也要考虑手术治疗，你现在不要手术。”“啊！不手术，哪您就给我开的药吧。”“好，我给你开点降眼压的滴眼液和激素类滴眼液，还有口服降眼压药。明天来复查测眼压，如眼压恢复正常时，则可迅速降低点眼次数或停药。”“好好，啊！张教授：有什么办法预防复发吗？”是的，除治疗外，预防复发你也要注意以下几点：⑴保持心情舒畅，避免情绪过度波动，不能性情暴躁，遇到困难不要过于忧虑。⑵注意生活，饮食起居规律，保证充足睡眠，饮食清淡营养丰富，不要吃咸菜，禁烟酒，浓茶，咖啡，适当控制进水量，一次性饮水不得超过400ml。劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，⑶注意用眼卫生，不要在强光下阅读，暗室停留时间不能过长，光线必须充足柔和，不要过度用眼。⑷如果出现眼红、眼胀等症状要及时就诊。
张明亮 2019-05-29阅读量8161
病请描述：袁医生的点评： 葡萄膜炎的临床诊治主要是 1、避免漏诊，临床上首诊为结膜炎的不在少数 2、规范化治疗，减少复发 3、特殊类型，需风湿免疫科全套检查 4、青睫综合征、急性视网膜坏死、眼内淋巴瘤、病毒或寄生虫性眼底病变等临床类似于葡萄膜炎，容易延误诊断，走弯路，需要医生仔细鉴别 5、关注局部和全身药物的副作用 本文虽然专业，内容复杂，但对所有患者，特别是多次反复的老患者非常有必要了解，需要提醒的是所有诊治必须在专业医生的指导下完成。 郑曰忠教授：葡萄膜炎的药物治疗 葡萄膜炎是全球主要致盲性眼病之一，而药物治疗为其主要治疗方式。 药物治疗目标 葡萄膜炎药物治疗的目标主要是抗炎镇痛预防并发症、散瞳防止后粘连以及保护视力。临床上葡萄膜炎常用的治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂以及抗生素。 糖皮质激素用药途径和原则 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎治疗的一线药物，具有抗炎和免疫抑制的作用。短效的糖皮质激素有氢化可的松、可的松；中效的有强的松和甲强龙；长效的有地塞米松和曲安奈德。临床上中效糖皮质激素的应用较多。 糖皮质激素的应用途径有很多，包括滴眼、眼周注射、玻璃体腔注射、口服以及静脉给药。对于眼前部炎症及黄斑囊样水肿（CME）的治疗，建议局部滴眼；对于伴有后部炎症、CME的患者，可以采取眼周注射或玻璃体腔注射给药。对于双眼炎症、滴眼副作用明显者可口服给药，一些重症炎症或出现视网膜浆液性脱离的患者，则可考虑短期静脉注射给药 糖皮质激素的给药途径 局部应用糖皮质激素 局部糖皮质激素滴眼的原则是早期、足量、持久，依据房水细胞数变化调整用药频次。研究显示1%醋酸泼尼松龙房水中峰浓度最高且维持时间长，抗炎效力好，升高眼压风险相对不高，是推荐的局部用药。 不同的激素滴眼液的房水浓度 糖皮质激素局部应用存在一些副作用值得警惕，包括眼压升高、角膜上皮毒性、角膜伤口愈合迟缓、晶状体后囊膜混浊、诱发单疱病毒感染等。其中激素性青光眼尤为值得注意，开角型青光眼、高度近视、糖尿病、年龄偏小等是激素性青光眼的易感因素。升高眼压的幅度上，地塞米松高于泼尼松龙，氟米龙相对最小。研究显示地塞米松qid连续使用4周，30%受试者眼压中度升高至21~30 mm Hg，约5%可升高至30 mm Hg以上。局部激素应用约2周时出现眼压升高的峰值，此时应注意监测眼压 局部应用激素的眼压变化 全身应用糖皮质激素 部分葡萄膜炎患者需要全身应用激素，一般口服为主，可选用强的松，重症患者可静脉滴注甲强龙。全身应用推荐的起始用量是1 mg/kg，维持剂量为10 mg，递减计划及维持时间因人、因病而异，国外文献也有一些参考推荐，应用原则是尽早、足量、持久。 全身应用激素的递减计划推荐 长期大量全身应用糖皮质激素可能会出现消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发精神病等全身副作用，也可能会诱发多发性中浆等眼部疾病。因此在用药之前应详细告知患者上述风险，并密切监测相关指标，避免医患纠纷。 免疫抑制剂 葡萄膜炎的治疗中，免疫抑制剂的绝对适应证包括常规激素疗效差或副作用严重者、不能耐受常规糖皮质激素治疗者（如糖尿病、高血压患者）、反复发作的慢性葡萄膜炎（特别是中后部葡萄膜炎）、Behcet病性葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。 常用的免疫抑制剂包括T细胞抑制剂（如环孢素、他克莫司）、抗代谢药（如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、麦考酚酸酯）、烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺），还有其他如秋水仙碱、沙利度胺以及中药如雷公藤多甙等。其中T细胞抑制剂最常用。 生物制剂 生物制剂适用于不能耐受免疫抑制剂治疗或对常规免疫抑制治疗不敏感且反复发作的患者。常用的生物制剂有抗肿瘤坏死因子如英夫利昔、依那西普等，可应用于顽固性葡萄膜炎、JIA相关葡萄膜炎以及Behcet病等。干扰素-α也可作为二线用药，联合激素或其他免疫抑制剂用于一些顽固性葡萄膜炎的治疗。生物制剂费用昂贵，应合理选用，并在治疗中注意其副作用。 非甾体类抗炎药与睫状肌麻痹剂 非甾体类抗炎药在葡萄膜炎的治疗中多为辅助或预防用药，抗炎的同时可以预防CME的发生。 睫状肌麻痹剂是葡萄膜炎治疗中非常重要的辅助治疗措施，可以抑制虹膜运动减轻疼痛、预防或治疗后粘连防止瞳孔阻滞、稳定血房水屏障减少渗出。散瞳治疗用药不是千篇一律，轻度炎症时可选用托品卡胺，重度炎症应选用阿托品，必要时可使用复方散瞳剂。 治疗中常见问题 不规范的葡萄膜炎治疗在临床中非常常见，比如结膜下注射过多、用药剂量不够、用药不规则、滥用抗生素等。一些疾病也存在过度治疗现象，比如Fuchs综合征采取激进的全身用药，或青睫综合征盲目采取手术等。一些葡萄膜炎的治疗中忽视了激素性青光眼的监测，另外，睫状肌麻痹剂使用不当也值得重视。并发性白内障采取手术干预时，需炎症稳定3月以上，并注意围手术期的抗炎治疗。免疫抑制剂由于临床应用经验的缺乏，在临床葡萄膜炎的治疗中没有得到合理及时的应用，也需要大家关注。 总结 综上所述，目前糖皮质激素仍是非感染性葡萄膜炎的一线药物，但鉴于其副作用和有时单一药物疗效欠佳的情况，常需要联合免疫抑制剂或生物制剂治疗。临床中应根据不同葡萄膜炎的特点，合理选用敏感制剂，并密切观察疗效和安全性，随时调整用量。药物治疗葡萄膜炎时应权衡利弊，在最低费用且安全性最佳的情况下实现炎症的长期控制。 答疑解惑 QBehcet病是先用激素，激素控制不佳时才选用免疫抑制剂？还是一经确诊就直接应用免疫抑制剂？ 郑曰忠教授：Behcet病在临床治疗中确实比较棘手，单用糖皮质激素治疗效果不佳，建议一经确诊后立即应用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗。 Q复方散瞳剂含有肾上腺素，对葡萄膜炎的炎症控制是否有影响？ 郑曰忠教授：复发散瞳剂含有肾上腺素，可以增加瞳孔散大幅度，对炎症本身控制一般无影响。 Q葡萄膜炎炎症难以控制，在全身应用激素时，局部激素是否应该停用？ 郑曰忠教授：全身应用激素时，局部激素是否停用应视眼前节炎症程度而定，并非直接停用。 Q口服激素相比局部激素点眼，对眼压的影响是怎样的？ 郑曰忠教授：激素局部用药相比全身用药更容易升高眼压。 Q眼前节炎症不明显的后部葡萄膜炎，是否有必要使用睫状肌麻痹剂？ 郑曰忠教授：眼前节炎症不明显时，无需使用睫状肌麻痹剂。 Q葡萄膜炎采用玻璃体腔注射激素治疗的适应证是怎样的？玻璃体腔注射给药和全身用药是否有先后顺序？ 郑曰忠教授：非感染性葡萄膜炎的治疗方式中玻璃体腔注射激素治疗临床中应用较少，前部葡萄膜炎一般局部激素点眼即可。对于一些较难控制的后部或全葡萄膜炎，全身联合局部治疗不奏效或者不能耐受全身药物治疗者，可以考虑玻璃体腔注射激素治疗。 但是玻璃体腔注射治疗是有创性操作，一些顽固性葡萄膜炎可能需要多次频繁注射给药才能维持治疗浓度，大大增加眼内感染风险。 因此，临床中，应该全身用药在先，炎症不能控制或不能耐受全身药物治疗的难治性葡萄膜炎才考虑玻璃体腔注射治疗。 Q环孢素滴眼液和他克莫司滴眼液是否可以作为葡萄膜炎的局部抗炎用药？ 郑曰忠教授：环孢素或他克莫司滴眼液眼部刺激症状较重，而且价格高昂，眼后部穿透性差，一般不作为葡萄膜炎局部用药首选。 Q葡萄膜炎应用激素后炎症好转，出现激素性高眼压，此时是停用激素改为免疫抑制剂，还是加用降眼压药物？ 郑曰忠教授：首先我们需要分析治疗中眼压升高的原因，炎症本身和激素的应用都可能导致眼压的升高。如果明确为激素导致的眼压升高，应该先降低激素用量，同时加用降眼压药物。如果是前葡萄膜炎此时一般无需应用免疫抑制剂，如果是后部葡萄膜炎或全葡萄膜炎建议联合全身糖皮质激素或免疫抑制剂继续治疗。
袁一飞 2018-08-07阅读量5639
病请描述：继发性青光眼(secondary glaucoma)由其他眼病引起，病因比较明确，多为单眼发病。由于原发眼病不同，故临床表现不一。常见的有：一、青光眼睫状体炎综合征（glaucomato - cyclitic syndrome）【临床表现】1．多发于青壮年男性，常为单眼反复发作，与房水中前列腺素的含量显著增加有关，但病因尚不明了。2．发作时有急性闭角型青光眼之症状，但前房不浅，房角开放。睫状充血轻微，角膜上皮水肿，角膜后有半透明较粗大的沉着物，数目可数，也有的沉着物细小如白色尘灰状，房水无明显混浊，瞳孔轻度散大，对光反应存在，眼压中等度升高。3．每次发作持续数天，时间不长，故对视功能、眼底及视野无明显影响。但有的可合并存在原发性青光眼，应于发作间隙期进行有关原发性青光眼诊断之检查。【治疗】 局部滴用皮质类固醇眼药水以控制炎症，应用β受体阻断剂和口服乙酰唑胺降低眼压，口服吲哚美辛（消炎痛）抑制前列腺素的生物合成，拮抗前列腺素的生物效应。二、皮质类固醇性青光眼（steroid – induced glaucoma）【定义】长期滴用或全身应用皮质类固醇在易感的病人中可以导致继发性开角型青光眼。【治疗】 治疗的关键是停用皮质类固醇。如必需使用则选用低浓度和较少可能升高眼压的皮质类固醇（如氟甲松龙、甲羟孕酮等），并加强随访，告之病人可能的并发症。皮质类固醇在停用数周或数月后多数眼压可回复到原来的基础。在此期间可用抗青光眼药物控制眼压。如无效，需行滤过手术。三、色素性青光眼（pigmentary glaucoma）【临床表现】1．见于青年男性，近视眼，为双眼病，我国少见。2．虹膜中周部色素脱失，呈放射状，是由周边部虹膜与晶状体前组小韧带经常摩擦所致，在瞳孔散大或体育锻炼之后色素可游离进入前房，沉积在眼前段——角膜的内皮表面（呈垂直的梭形，称Krukenbarg梭，也可呈弥散型）、虹膜表面、小梁网、晶状体赤道部和小带，如果眼压＜21mmHg，称色素播散综合征，如眼压＞21mmHg，则称色素性青光眼。3．色素播散综合征中约1/3发生青光眼。眼压升高不仅是由于色素积累在小梁网上减少了房水排出所致，而且与小梁内皮细胞吞噬功能异常等有关。【治疗】 色素性青光眼的处理同原发性开角型青光眼或高眼压症。四、剥脱综合征（exfoliation syndrome）【临床表现】1．特征是在眼前段可见灰白色薄片状剥脱物，其化学性质与淀粉样物相近，是一种异常的上皮性基质膜，来源于晶状体、睫状体、虹膜色素上皮和小梁上皮。表皮剥脱物沉着在这些结构上，在小梁网的沉积导致房水排出减少、眼压升高而引起青光眼，亦称假表皮剥脱青光眼。2．单侧或双侧患病，随年龄而增加，特别是在50岁以后，多见于白人，中国人罕见。3．在眼前段也可有色素释放增加，房角镜下在Schwalbe线前面可见一色素线，称Sampaolesis线。而瞳孔缘色素皱褶缺失，虹膜下方有色素脱失斑块。【治疗】 处理同原发性开角型青光眼和高眼压症。五、虹膜角膜内皮综合征（iridocorneal endothelial syndrome）【临床表现】1．表现为角膜内皮异常、进行性虹膜基质萎缩、广泛的周边虹膜前粘连、房角关闭及继发性青光眼的一组疾病。单眼发病，多见于中年女性。2．根据虹膜改变，临床上分三型： （1）进行性原发性虹膜萎缩：瞳孔移位和虹膜萎缩导致远离瞳孔移位象限区孔洞形成。（2）Chandler综合征：虹膜萎缩较轻且不形成孔洞，主要表现是角膜异常，当眼压轻度升高甚至正常时，即可引起角膜实质和上皮的水肿，甚至发生大泡性角膜炎。（3）Cogan—Reese（虹膜痣）综合征：临床表现与Chandler综合征相似，但虹膜表面有多发性色素性小结节。组织学检查虹膜改变具有痣的特征。【治疗】 角膜水肿可局部用高渗药或绷带性软接触镜治疗。青光眼初期局部用β受体阻断剂和全身碳酸酐酶抑制药等减少房水形成的药物，较增加房水排出的药物更有效。大多数此类型青光眼需手术治疗以控制眼压，但成功率比原发性开角型青光眼低。六、晶状体源性青光眼（lens induced glaucoma）（一）与晶状体有关的继发性开角型青光眼由下列情况引起：1. 晶状体溶解性（晶状体蛋白）青光眼。2. 白内障囊外摘除术后残留晶状体蛋白。3. 晶状体蛋白过敏。【治疗】 用药物控制眼压后立即做白内障摘除术或残留皮质取出术。（二）与晶状体有关的继发性闭角型青光眼是由于：1. 晶状体膨胀。2. 晶状体脱位于前房或玻璃体，见于外伤、马凡综合征、高胱氨酸尿症等。3. 小球形晶状体(Weill - Marchesani综合征)。【治疗】 用药物控制眼压后摘除晶状体。如房角广泛关闭，则应行白内障和青光眼联合手术。七、无晶状体性青光眼（aphakic glaucoma）（一）白内障术后早期眼压升高与前房角扭曲变形、炎症、色素播散、玻璃体脱入前房、前房出血、瞳孔阻滞等有关，多于一周内恢复正常，一般不超过4.0kPa(30mmHg)，可不处理。如有症状，可用β受体阻断剂和碳酸酐酶抑制药降眼压，用皮质类固醇控制炎症，用吲哚美辛、阿司匹林抑制前列腺素的合成以减轻术后眼压升高反应。瞳孔阻滞者可点用散瞳剂，做虹膜切除术、虹膜与玻璃体粘连分离术和经睫状体平坦部行玻璃体切割术等。（二）无晶状体性慢性青光眼与虹膜周边前粘连和（或）小梁损伤有关，除可用β受体阻断剂、碳酸酐酶抑制药外，用缩瞳药有效。如眼压在用药后仍不能控制，应考虑手术治疗，如小梁切除术，灼漏术或房水引流物植入术等。八、钝挫伤致青光眼（contusion induced glaucoma）（一）眼钝挫伤后短期内发生急性眼压升高的原因1. 前房积血。引起眼压升高的直接原因是红细胞等血液成分机械性阻塞小梁网。大量出血者血凝块可引起瞳孔阻滞，造成眼压升高。其处理主要是通过限制活动以减少再出血，药物治疗促进积血吸收及降眼压治疗。一般都能较快控制眼压，前房积血也完全吸收。如眼压过高用药不能控制，且有角膜血染趋势，应行前房穿刺排出积血。如果眼压仍不能被控制，则应施行滤过性手术。2. 小梁网损伤后炎性水肿，使房水排出受阻。可滴用皮质类固醇、β受体阻断剂，口服乙酰唑胺等。3. 玻璃体积血可发生溶血性青光眼或血影细胞性青光眼。这是因为巨噬细胞吞噬了血液碎屑、变性的血红蛋白、退变的红细胞（血影细胞）等后体积变大阻塞了小梁网，使房水排出受阻，眼压升高。可用药物降压，必要时冲洗前房。4. 血铁性青光眼。玻璃体积血，红细胞溶解，血红蛋白从红细胞中逸出，被小梁内皮细胞吞噬，而血红蛋白中所含的铁质沉着于小梁，使小梁变性，最后形成小梁铁染；或眼内铁质异物存留过久也发生小梁硬化、铁质沉着症，引起房水排出受阻，眼压升高。处理同原发性开角型青光眼。（二）眼钝挫伤数月或数年后可能发生房角后退性青光眼，临床表现同原发性开角型青光眼，既往有眼钝挫伤史，检查房角异常增宽（后退）。其产生原因是伤后小梁组织增生或退行性变致小梁间隙及Schlemm管闭塞，或睫状肌环形纤维与纵行纤维分离后萎缩消失，或有纤维组织增生膜覆盖小梁网，最终导致房水排出受阻。治疗同原发性开角型青光眼。九、新生血管性青光眼（neovascular glaucoma）【临床表现】1．虹膜红变和纤维血管膜跨前房角生长引起。初起房角是开放的，但小梁处有异常的血管和纤维组织覆盖，继而像拉链似的引起周边前粘连，房角关闭。2．新生血管最初出现在瞳孔缘，然后发展到虹膜面并导致色素缘外翻，最后血管长入房角及小梁上。3．虹膜红变继发于某些全身性疾病和眼病，是由于视网膜缺氧、血管形成因子引起。较常见的有：（1）血管疾病：中央或分支动静脉阻塞，颈动脉阻塞，巨细胞动脉炎。（2）眼病：糖尿病视网膜病变，长期视网膜脱离（如Coats病），慢性葡萄膜炎和交感性眼炎。（3）眼内肿瘤：如视网膜母细胞瘤、脉络膜恶性肿瘤和转移癌肿。（4）手术后引起：如白内障囊外摘除术、玻璃体切除术、视网膜脱离术。4．眼压升高时伴有眼部充血和剧烈疼痛，是一难治性青光眼。【治疗】 直接治疗和预防虹膜红变。青光眼治疗根据视功能而定。1. 全视网膜光凝：能消除缺血性病灶和减轻虹膜改变，在房角粘连关闭之前行全视网膜光凝可预防严重的继发性闭角型青光眼的发生。因此，在处理引起虹膜红变的最常见的两种原因（即糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞）时应抓住时机行全视网膜光凝。2. 药物治疗：局部点用激素和阿托品以治疗因血—房水屏障被破坏引起渗漏造成的眼内炎症，同时阿托品能增加经脉络膜巩膜的流出，当房角整个封闭后，这是房水惟一的出路。应用β受体阻断剂和碳酸酐酶抑制药，甘露醇高渗剂降低眼压，避免使用缩瞳药，除非有足够的房角开放。3. 手术治疗：有视力眼应采用滤过手术，如小梁切除术或房水引流物植入术；无视力眼可用睫状体破坏手术，如睫状体冷冻、睫状体透热术。十、葡萄膜炎性青光眼（uveitic glaucoma）【分型】 除前述青光眼睫状体炎综合征外，各种葡萄膜炎可继发开角型或闭角型青光眼，其机制如下：1. 开角型是由于细胞碎片或蛋白质阻塞小梁网或者炎症直接影响排水道（小梁）所致。2. 闭角型是由于后粘连、瞳孔阻滞或者周边前粘连所致。【治疗】1. 开角型 治疗要在炎症和眼压高之间进行平衡。在局部和全身联合应用皮质类固醇、睫状肌麻痹药治疗葡萄膜炎。必要时加用全身免疫抑制药。局部点用β受体阻断剂、肾上腺素药物和全身使用碳酸酐酶抑制药、甘露醇高渗剂来治疗青光眼。应避免使用缩瞳药。氩激光小梁成形术无效，滤过手术在治疗葡萄膜炎性青光眼时成功率也较低。2. 闭角型 瞳孔阻滞可行激光虹膜切开术或手术虹膜切除术，然后再按上述原则用药物治疗葡萄膜炎和青光眼。有广泛周边前粘连时，需行滤过手术。十一、睫状环阻塞性青光眼（ciliary block glaucoma）【定义】 睫状环阻塞性青光眼又称恶性青光眼，是一种继发性闭角型青光眼。多见于抗青光眼滤过性手术后，发病为晶状体与水肿的睫状环相贴，后房的房水不能进入前房而向后逆流并积聚在玻璃体内，使晶状体虹膜隔被推向前方，前房变浅，虹膜与小梁相贴而房角关闭，眼压升高。晶状体前移也可产生瞳孔阻滞、虹膜膨隆，促使房角关闭。有些病例可在点用缩瞳药后发生，与其睫状环小或晶状体过大，两者间隙狭窄有关。无晶状体眼可发生玻璃体睫状环阻塞。【诊断】1. 青光眼术后前房不形成，眼压高，用缩瞳药病情加重，用睫状肌麻痹药病情缓解。其机制是睫状肌麻痹药使睫状环变大，晶状体悬韧带拉紧，晶状体变薄，位置后移，解除了睫状环阻塞，恢复了房水正常通路，前房加深，房角开放，眼压下降。2. 如角膜小、前房浅，用缩瞳药后前房变得更浅，眼压升高，应该属此病。如行手术要更为谨慎。【治疗】1. 先以药物治疗，尽快滴用1％阿托品眼药水，每日数次，待瞳孔散大、前房恢复后可减少至维持量，每日或隔日一次；局部应用皮质类固醇，以控制炎症减轻睫状体水肿；静脉快速滴注甘露醇溶液，使玻璃体脱水，晶状体虹膜隔后移，加深前房；口服碳酸酐酶抑制药，减少房水生成，降低眼压。部分病人药物治疗后病情缓解，可逐步终止。如用药无效，则行手术治疗。2. 手术治疗，采取的术式有：①睫状体扁平部切开，玻璃体内和玻璃体后液体抽吸术合并前房注入空气术。②如上述手术失败，可行晶状体摘除术和前段玻璃体切除术。③无晶状体眼者可用YAG激光行前玻璃体膜切开术。3. 对侧眼尽早行预防性虹膜周边切除术。
曾海 2017-11-15阅读量1.2万
病请描述： 袁医生的点评： 葡萄膜炎的临床诊治主要是 1、避免漏诊，临床上首诊为结膜炎的不在少数 2、规范化治疗，减少复发 3、特殊类型，需风湿免疫科全套检查 4、青睫综合征、急性视网膜坏死、眼内淋巴瘤、病毒或寄生虫性眼底病变等临床类似于葡萄膜炎，容易延误诊断，走弯路，需要医生仔细鉴别 5、关注局部和全身药物的副作用 本文虽然专业，内容复杂，但对所有患者，特别是多次反复的老患者非常有必要了解，需要提醒的是所有诊治必须在专业医生的指导下完成。 郑曰忠教授：葡萄膜炎的药物治疗 原创 2016-11-07 国际眼科时讯 葡萄膜炎是全球主要致盲性眼病之一，而药物治疗为其主要治疗方式。 药物治疗目标 葡萄膜炎药物治疗的目标主要是抗炎镇痛预防并发症、散瞳防止后粘连以及保护视力。临床上葡萄膜炎常用的治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂以及抗生素。 糖皮质激素用药途径和原则 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎治疗的一线药物，具有抗炎和免疫抑制的作用。短效的糖皮质激素有氢化可的松、可的松；中效的有强的松和甲强龙；长效的有地塞米松和曲安奈德。临床上中效糖皮质激素的应用较多。 糖皮质激素的应用途径有很多，包括滴眼、眼周注射、玻璃体腔注射、口服以及静脉给药。对于眼前部炎症及黄斑囊样水肿（CME）的治疗，建议局部滴眼；对于伴有后部炎症、CME的患者，可以采取眼周注射或玻璃体腔注射给药。对于双眼炎症、滴眼副作用明显者可口服给药，一些重症炎症或出现视网膜浆液性脱离的患者，则可考虑短期静脉注射给药 糖皮质激素的给药途径 局部应用糖皮质激素 局部糖皮质激素滴眼的原则是早期、足量、持久，依据房水细胞数变化调整用药频次。研究显示1%醋酸泼尼松龙房水中峰浓度最高且维持时间长，抗炎效力好，升高眼压风险相对不高，是推荐的局部用药。 不同的激素滴眼液的房水浓度 糖皮质激素局部应用存在一些副作用值得警惕，包括眼压升高、角膜上皮毒性、角膜伤口愈合迟缓、晶状体后囊膜混浊、诱发单疱病毒感染等。其中激素性青光眼尤为值得注意，开角型青光眼、高度近视、糖尿病、年龄偏小等是激素性青光眼的易感因素。升高眼压的幅度上，地塞米松高于泼尼松龙，氟米龙相对最小。研究显示地塞米松qid连续使用4周，30%受试者眼压中度升高至21~30 mm Hg，约5%可升高至30 mm Hg以上。局部激素应用约2周时出现眼压升高的峰值，此时应注意监测眼压 局部应用激素的眼压变化 全身应用糖皮质激素 部分葡萄膜炎患者需要全身应用激素，一般口服为主，可选用强的松，重症患者可静脉滴注甲强龙。全身应用推荐的起始用量是1 mg/kg，维持剂量为10 mg，递减计划及维持时间因人、因病而异，国外文献也有一些参考推荐，应用原则是尽早、足量、持久。 全身应用激素的递减计划推荐 长期大量全身应用糖皮质激素可能会出现消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发精神病等全身副作用，也可能会诱发多发性中浆等眼部疾病。因此在用药之前应详细告知患者上述风险，并密切监测相关指标，避免医患纠纷。 免疫抑制剂 葡萄膜炎的治疗中，免疫抑制剂的绝对适应证包括常规激素疗效差或副作用严重者、不能耐受常规糖皮质激素治疗者（如糖尿病、高血压患者）、反复发作的慢性葡萄膜炎（特别是中后部葡萄膜炎）、Behcet病性葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。 常用的免疫抑制剂包括T细胞抑制剂（如环孢素、他克莫司）、抗代谢药（如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、麦考酚酸酯）、烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺），还有其他如秋水仙碱、沙利度胺以及中药如雷公藤多甙等。其中T细胞抑制剂最常用。 生物制剂 生物制剂适用于不能耐受免疫抑制剂治疗或对常规免疫抑制治疗不敏感且反复发作的患者。常用的生物制剂有抗肿瘤坏死因子如英夫利昔、依那西普等，可应用于顽固性葡萄膜炎、JIA相关葡萄膜炎以及Behcet病等。干扰素-α也可作为二线用药，联合激素或其他免疫抑制剂用于一些顽固性葡萄膜炎的治疗。生物制剂费用昂贵，应合理选用，并在治疗中注意其副作用。 非甾体类抗炎药与睫状肌麻痹剂 非甾体类抗炎药在葡萄膜炎的治疗中多为辅助或预防用药，抗炎的同时可以预防CME的发生。 睫状肌麻痹剂是葡萄膜炎治疗中非常重要的辅助治疗措施，可以抑制虹膜运动减轻疼痛、预防或治疗后粘连防止瞳孔阻滞、稳定血房水屏障减少渗出。散瞳治疗用药不是千篇一律，轻度炎症时可选用托品卡胺，重度炎症应选用阿托品，必要时可使用复方散瞳剂。 治疗中常见问题 不规范的葡萄膜炎治疗在临床中非常常见，比如结膜下注射过多、用药剂量不够、用药不规则、滥用抗生素等。一些疾病也存在过度治疗现象，比如Fuchs综合征采取激进的全身用药，或青睫综合征盲目采取手术等。一些葡萄膜炎的治疗中忽视了激素性青光眼的监测，另外，睫状肌麻痹剂使用不当也值得重视。并发性白内障采取手术干预时，需炎症稳定3月以上，并注意围手术期的抗炎治疗。免疫抑制剂由于临床应用经验的缺乏，在临床葡萄膜炎的治疗中没有得到合理及时的应用，也需要大家关注。 总结 综上所述，目前糖皮质激素仍是非感染性葡萄膜炎的一线药物，但鉴于其副作用和有时单一药物疗效欠佳的情况，常需要联合免疫抑制剂或生物制剂治疗。临床中应根据不同葡萄膜炎的特点，合理选用敏感制剂，并密切观察疗效和安全性，随时调整用量。药物治疗葡萄膜炎时应权衡利弊，在最低费用且安全性最佳的情况下实现炎症的长期控制。 答疑解惑 QBehcet病是先用激素，激素控制不佳时才选用免疫抑制剂？还是一经确诊就直接应用免疫抑制剂？ 郑曰忠教授：Behcet病在临床治疗中确实比较棘手，单用糖皮质激素治疗效果不佳，建议一经确诊后立即应用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗。 Q复方散瞳剂含有肾上腺素，对葡萄膜炎的炎症控制是否有影响？ 郑曰忠教授：复发散瞳剂含有肾上腺素，可以增加瞳孔散大幅度，对炎症本身控制一般无影响。 Q葡萄膜炎炎症难以控制，在全身应用激素时，局部激素是否应该停用？ 郑曰忠教授：全身应用激素时，局部激素是否停用应视眼前节炎症程度而定，并非直接停用。 Q口服激素相比局部激素点眼，对眼压的影响是怎样的？ 郑曰忠教授：激素局部用药相比全身用药更容易升高眼压。 Q眼前节炎症不明显的后部葡萄膜炎，是否有必要使用睫状肌麻痹剂？ 郑曰忠教授：眼前节炎症不明显时，无需使用睫状肌麻痹剂。 Q葡萄膜炎采用玻璃体腔注射激素治疗的适应证是怎样的？玻璃体腔注射给药和全身用药是否有先后顺序？ 郑曰忠教授：非感染性葡萄膜炎的治疗方式中玻璃体腔注射激素治疗临床中应用较少，前部葡萄膜炎一般局部激素点眼即可。对于一些较难控制的后部或全葡萄膜炎，全身联合局部治疗不奏效或者不能耐受全身药物治疗者，可以考虑玻璃体腔注射激素治疗。 但是玻璃体腔注射治疗是有创性操作，一些顽固性葡萄膜炎可能需要多次频繁注射给药才能维持治疗浓度，大大增加眼内感染风险。 因此，临床中，应该全身用药在先，炎症不能控制或不能耐受全身药物治疗的难治性葡萄膜炎才考虑玻璃体腔注射治疗。 Q环孢素滴眼液和他克莫司滴眼液是否可以作为葡萄膜炎的局部抗炎用药？ 郑曰忠教授：环孢素或他克莫司滴眼液眼部刺激症状较重，而且价格高昂，眼后部穿透性差，一般不作为葡萄膜炎局部用药首选。 Q葡萄膜炎应用激素后炎症好转，出现激素性高眼压，此时是停用激素改为免疫抑制剂，还是加用降眼压药物？ 郑曰忠教授：首先我们需要分析治疗中眼压升高的原因，炎症本身和激素的应用都可能导致眼压的升高。如果明确为激素导致的眼压升高，应该先降低激素用量，同时加用降眼压药物。如果是前葡萄膜炎此时一般无需应用免疫抑制剂，如果是后部葡萄膜炎或全葡萄膜炎建议联合全身糖皮质激素或免疫抑制剂继续治疗。
袁一飞 2017-04-06阅读量9664