病请描述： 田 文1，王 宇2，郗洪庆1，马 奔2，王 冰1，魏文俊2吉林大学第一医院甲状腺外科王培松中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78 摘要 近年来，超声引导下射频消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发甲状腺癌。然而，甲状腺疾病的射频消融治疗存有争议。射频消融的操作者在熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的理论基础上更要严格把握其应用指征。甲状腺良性结节的治疗中射频消融不被推荐作为常规手段，无症状者无须行侵入性处理；另外消融技术由于缺乏相关安全性、有效性的循证医学证据，分化型甲状腺癌的治疗中射频消融更不能作为其初始治疗手段，只有当病人病情较重无法手术或身体条件无法耐受手术时，才可将射频消融作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。国内多家甲状腺治疗中心均报道了一批射频消融后甲状腺癌残留再次手术的病例。对于消融后再手术的甲状腺癌病人，由于手术风险难度增加，手术方法可部分参考局部晚期的甲状腺癌病人诊治策略，建议由经验丰富的甲状腺外科医生实施来降低手术并发症发生率。基金项目：上海市科委西医引导项目（No.14411962402，16411966700）；上海市卫计委面上项目（No.201640174）作者单位：1中国人民解放军总医院普通外科，北京100853；2复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；王宇，E-mail：Neck130@hotmail.com近年来，随着医学发展及科技进步，超声引导下消融技术在临床上应用较广泛，其被应用于肝脏、肾脏、肺等部位病灶的治疗。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同，分为超声引导下经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融（laser ablation，LA）等。随着甲状腺疾病发病率上升，超声引导下消融技术，尤其是RFA应用最多最广，作为消融技术的代表被应用于疾病的临床治疗中。RFA是一种微创的原位介入治疗，其基本原理是利用波长为460～500 kHz的射频交变电流，通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，高速震荡的摩擦将机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺，从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的［1］。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤［2-3］，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，但临床中严格把握其应用指征是关键。本文就RFA在甲状腺疾病中的应用现状和争议问题做一评述。1RFA在甲状腺良性疾病中的应用1.1 应用现状 近些年，超声引导下经皮热消融术逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗［4］，并成为良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择［2-3］，RFA最早被应用于甲状腺良性结节的治疗始于2006年，Kim等［5］研究发现RFA可有效减小甲状腺结节（特别是囊实性结节）的体积，改善局部症状，在甲状腺良性结节的治疗中安全有效。Kim等［5］开启了RFA治疗甲状腺良性结节的先河，此后国内外多家临床中心将RFA作为良性结节的一种治疗方式。同时，关于消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升，据统计2015-2017年文献发表量达68篇，同期治疗者也达4300余例（图1~2）。 从目前的报道来看，热消融技术在良性甲状腺结节的治疗中疗效肯定，在创伤、甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统手术比较具有自身独有的优势，其安全性尚可接受［6］。但须注意，该项治疗依然存在喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等并发症，对其具体操作流程中的关键部分如术前穿刺病理、术中B超、术后随访体系尚须通过严格团队合作予以实施，并不断改进相关操作、指征［3，7-8］。1.2 展望及思考 尽管RFA用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷，随访后显示出一定效果，具有手术不具有的优越性，但对于RFA是否可用于甲状腺良性结节的治疗还须谨慎看待。甲状腺结节临床上较为常见，通过触诊其检出率为3%～7%，而如果借助高分辨率超声检出率可达20%～76%［9］。绝大多数多数良性结节可观察随访，不需要特殊治疗，但当其出现以下状况：如产生局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、胸骨后或纵隔内甲状腺肿、倾向恶性等情况，则需要考虑以外科手术为主的治疗［10］。对于甲状腺良性结节的诊治，除韩国和意大利之外，包括美国甲状腺协会（ATA）诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》［10］均未建议应用RFA进行治疗，临床中无症状的良性结节无须处理，随访观察即可。 韩国在2012年由甲状腺放射学会执行委员会发布的专家共识中虽然不反对应用RFA治疗甲状腺良性结节，但建议要严格遵循适应证［11］。2015年意大利甲状腺结节RFA治疗共识颁布［12］，其适应证与韩国共识如出一辙。韩国共识中严格指出，在行RFA前，必须至少行2次独立的超声引导下细针穿刺和（或）粗针活检以确认结节的良性性质，而对于部分超声下表现有恶性特征（如粗大钙化等）的结节进行RFA时，即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质，谨慎处理。在我国，很多医生在对良性甲状腺结节行RFA前，对上述提到的消融前提不能很好的执行，经常只是通过1次超声检查对甲状腺结节进行影像学评估即确定结节的良恶性随后行RFA，工作缺乏足够的严谨性。 总之，无症状的良性结节无须行侵入性处理，包括RFA治疗。有手术适应证的甲状腺良性结节应首选手术治疗，只有下列情况才考虑消融：（1）有手术禁忌证。（2）病人强烈拒绝手术治疗，结节穿刺病理诊断为良性病变。2RFA在甲状腺癌中的应用2.1 应用现状 RFA在复发的甲状腺恶性肿瘤中的应用要早于良性肿瘤。Dupuy等［13］于2001年首次将RFA用于分化型甲状腺癌颈部复发灶的治疗，随访10.3个月未发现治疗部位再次复发，初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部复发灶的有效性及安全性。随后，RFA被越来越多的应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。随着RFA技术的不断发展，超声科医生逐渐的尝试对分化型甲状腺癌（特别是甲状腺微小乳头状癌）的原发灶行RFA治疗。李建如［14］对53例甲状腺微小乳头状癌病人的53枚直径＜1 cm的恶性结节进行RFA治疗，随访1年，除1例在术后6个月时原发灶局部复发外，其他52例1年即达到无瘤生存，且所有病人治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生，他认为RFA治疗甲状腺微小乳头状癌预后好，无瘤存活率可＞95%，术后并发症少，RFA是治疗甲状腺微小乳头状癌安全有效的方法。Lim等［15］也认为RFA可作为甲状腺微小乳头状癌初始治疗的手段之一。然而，随着时间的推移，临床发现甲状腺乳头状癌经RFA治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，因而越来越多的外科医生提出对RFA的反对意见。 近年来，部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议。从现有的报道看，各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）［16］。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。马奔等［17］对2例经热消融治疗的原发性甲状腺癌病人再次行手术治疗，术后病理学检查均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移，认为RFA不能用于原发性甲状腺癌的初始治疗，会发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留。董文武等［18］报道了该院甲状腺外科收治的5例经外院RFA治疗后病理学检查证实为甲状腺乳头状癌病人，为该5例病人再次行手术治疗，术中见严重的局部粘连和水肿，术后病理学检查见中央区淋巴结转移4例，颈侧方淋巴结转移1例，认为RFA可造成肿瘤残留，不能将其作为甲状腺癌的初始治疗，RFA治疗后反而增加手术的难度和并发症的发生率。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。2.2 展望及思考 相比于甲状腺良性结节，RFA可否用于甲状腺癌的治疗更受医生们的关注，极具争议。RFA主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于RFA用于分化型甲状腺癌的初始治疗，国内报道越来越多，局面混乱，反对此种做法的声音也越来越强烈，分析其原因有以下3点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，前述良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。同时，甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而RFA仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。（3）不规范的RFA直接会带来如下并发症：①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时［6］。②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%［19］。③气管及食管损伤。④消融后结节破裂及再生。⑤皮下种植。不规范的治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。RFA治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。RFA治疗甲状腺癌临床中尚存争议，还需要更多的循证学证据加以验证，需要更权威的指南及共识加以规范，临床医生须谨慎思考，客观看待。3结语 综上所述，RFA不被推荐作为治疗甲状腺良性结节的常规手段，无症状者无须行侵入性处理，不能将其作为分化型甲状腺癌的初始治疗，只有当病人病情较重无法手术和身体条件无法耐受手术时，可将RFA作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。RFA操作者应熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的基础理论知识，以求RFA过程的安全性和有效性。目前，关于RFA与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，因此，临床中应严格把握RFA的应用指征，重视结节性质，遵循“合理选择，规范应用”的原则，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。（参考文献略）（2017-12-13收稿）版权声明本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
王培松 2018-07-10阅读量8177
病请描述： 2017-09-08来源：选自医学空间战略合作伙伴《医学与哲学》2017年第38卷第7B期（总第577期），22-23,27页吉林大学第一医院甲状腺外科王培松甲状腺结节为临床常见疾病，高分辨率超声检出率可高达20%~76%。多数良性结节并不需要特殊治疗，观察随访即可；如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规治疗方法。甲状腺结节为临床常见疾病，高分辨率超声检出率可高达20%~76%。多数良性结节并不需要特殊治疗，观察随访即可；如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规治疗方法。近年，超声引导下经皮热消融术如射频消融术（radiofrequency ablation,RFA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。在韩国KSThR（Korean Society of Thyroid Radiology）、KSR（Korean Society of Radiology）[1]及意大利SIUMB（Societa'Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia）[2]的指南中也被提示可应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发的甲状腺癌，多数专家均反对消融技术用于初治可手术的甲状腺癌。然而，近年来部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议[3-4]。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌患者，需进行再次手术。本文根据现有报道及笔者接触到的病例就甲状腺乳头状癌（PTC）消融治疗后再手术策略进行探讨。RFA其原理主要是应用振荡频率在200Hz～1 200 Hz的交流电产生的能量，使组织中的极性分子和离子依照交流电的方向变化在电极周围发生振动、摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死。目前，消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发的甲状腺癌，但包括韩国（KSThR，KSR）、意大利（SIUMB）的多数专家均反对消融技术用于初治可手术的甲状腺癌。可能的机制如下：（1）对于原发灶的治疗，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘、甚至覆盖至肿瘤以外5mm~10mm的安全边缘。而由于解剖特性甲状腺的体积与肝、肾有巨大差别，临近器官组织如气管、喉返神经、动脉、甲状旁腺等均制约了安全边缘的建立。同时，甲状腺癌尤其是PTC具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能，也增加了反复消融操作导致的并发症。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际。对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）外科治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而热消融技术仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要脏器组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅳ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感性很低，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。目前部分文献报道了对可手术PTC进行RFA，但这些文献所列随访时间仅仅3个月~18个月，这么短的随访时间不足以评估消融术后复发转移的状况。最近，多个甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的患者，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例因消融后残留或复发而需要手术。基于RFA的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死（见图1），并随时间推延而表现为水肿和粘连，再次手术时，术者将很难区分是肿瘤侵犯还是消融造成。可涉及临近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食道、动静脉等。手术原则应参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，尽可能地切除病变组织，保障切缘阴性。图1甲状腺上极病灶射频消融后一周表现，可见损伤延伸至肩胛舌骨肌术前需按甲状腺肿瘤外科规范进行评估，包括病史收集、体检、辅助检查等等，其中，建议通过FNA获取肿瘤残留的病理证据，通过平扫及增强CT（必要时MRI）了解原发灶、转移灶状况及其累及周围组织器官的情况。评估后确定治疗目的（根治或姑息）、确定手术范围（甲状腺，淋巴结清扫区域、其他器官组织切除与否）、最后确定手术入路及切口。具体对受累周围组织器官处理建议如下。1肌肉受累的处理由于甲状腺体积较小，RFA治疗后多数原发灶区域均有表面肌肉黏连，甚至可延至肩胛舌骨肌及颈阔肌，多数因灼伤导致的肌肉间的粘连可以辨别，如果原发灶区域带状肌的粘连与肿瘤的外侵较难区分，则建议将受累肌肉与病灶予以广切。由于部分医生对于侧颈淋巴结进行RFA操作，胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌、斜角肌也可受累，处理方式与上述相同。2神经受累的处理目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致神经受累，但考虑到文献报道甲状腺良性结节消融后有部分患者出现声嘶，预计随消融后手术患者的增多，此类患者会逐步出现。对其处理，临床病史、出现声嘶与消融的时间等等，可辅助判别喉返损伤是否为RFA引起。CT（或MRI）对于原发灶与喉返区关系、喉返区淋巴结是否存在包膜外侵犯等等也有利于术前判别可能受累的区域。手术中应尽量从解剖结构清楚的部位进行神经解剖，可选的部位包括喉返神经入喉处、甲状腺下血管交叉处、气管食管沟。术中也可酌情选用IONM辅助进行神经辨别、损伤节段的判别。对于考虑由射频烧灼引起受累者尽量予以保留神经的物理及功能完整性。而对于较明显证据为肿瘤侵犯、神经无功能者酌情考虑切除受累神经。迷走神经的处理方式及原则同上。颈丛、副神经存在外侵受累者由于相对重要性低于迷走、喉返，可适当放宽切除指征。3侵犯呼吸道的处理目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致气管受累，但与前述相同原因，也需对可能的状况予以考虑。甲状腺原发肿瘤或转移淋巴结均可侵犯呼吸道，可侵及气管外膜、气管软骨甚至侵犯至气管腔内[5]。甲状腺癌侵犯呼吸道的症状包括呼吸困难、喘鸣；伴有气管腔内受侵犯者可有痰中带血、咳嗽、发音改变。CT或MRI检查可明确气管及腔内受侵的范围，而使用喉镜和气管镜检查可获取病理。RFA引起气管粘连者往往不会侵及腔内，上述这些检查可以帮助予以区分。对于甲状腺癌累及呼吸道者，手术范围包括从剔除肿瘤到气管甚至喉切除。RFA引起者可表现为围绕气管、紧密粘连或有限地侵犯气管，可选择剔除肿瘤、切除受累的喉外肌。但如获取病理证据证实为肿瘤侵犯至气管内或喉内则需考虑气管甚至喉的切除及重建。4食道受侵犯的处理在目前的报道及我科处理的消融后病例，尚未发现由于消融所致食道受累。甲状腺癌患者食道受侵犯较为常见，大多仅侵犯肌层，黏膜及黏膜下很少累及；常见症状为吞咽困难；通过CT或MRI检查可见食管受侵犯，通过食道镜检查除观察病变外尚可作活检。对于考虑食道受侵者建议术前置胃管，便于识别食道并对切除深度进行预估。切除原发灶时，广切病变至边缘无肿瘤。如仅侵犯肌层而黏膜下层完整，切除后可直接缝合肌层；如侵犯食道全层，需进行食道部分切除及修补。术后缺损中等的病例，可用肌皮瓣或肌筋膜瓣对食道进行修补。如出现较大的环状缺损，则需参考食道癌术进行更复杂修复。5血管受累的处理笔者科室已处理数例颈淋巴结消融患者，均出现颈内静脉受累。与肿瘤直接侵犯者比较仍存在一些不同，如消融淋巴结与静脉粘连更为牢固难以剥离，较淋巴结直接侵犯静脉者更少出现静脉至淋巴结的新生血管分支。由于消融后淋巴结更难剥除，对于无法剔除者需考虑颈内静脉部分切除+修补甚至全切；双侧颈内静脉受累者可考虑分期手术，切除后以自体移植物重建，并尽量保留未受累的颈外甚至颈前静脉。消融导致颈动脉受累者，尚未见报道，但如出现此类病例，由于粘连严重，剔除的可能性下降，需考虑采用结扎及切除受侵犯部分血管。直接行受累颈总动脉切除，术后神经并发症发生率及病死率分别达70%及40%~50%。术前须通过CT、MRI、DSA、TBO等辅助检查，了解肿瘤大小、侵犯范围、颈总动脉受侵狭窄程度、大脑Willis环、患侧侧支循环是否完好通畅。这些均可帮助确定术中颈动脉切除及重建计划。RFA后甲状腺癌再次手术，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战，对于此类患者需要更有经验的头颈外科及甲状腺外科医生在重复评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性。解决此问题的根本仍在于规范甲状腺癌治疗。而热消融技术治疗甲状腺癌后癌灶残留风险较高，在无明确安全有效性证据下，尚不能作为可手术原发性甲状腺癌的常规治疗手段。对其潜在应用价值研究，尚需要进行符合伦理的临床、基础实验研究。参考文献[1]NA D G,LEE J H,JUNG S L,et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers:consensus statement and recommendations[J].Korean J Radiol,2012,13(2):117-125.[2]GARBEROGLIO R,ALIBERTI C,APPETECCHIA M,et al.Radiofrequency ablation for thyroid nodules:which indications?The first Italian opinion statement[J].J Ultrasound,2015,18(4):423-430.[3]董文武,张浩,张平,等.甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术5例临床分析[J].中国实用外科杂志,2015,35（6）：653-655.[4]马奔，王宇，嵇庆海,等.原发性甲状腺癌热消融治疗后再手术2例分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(8):875-879.[5]MCCAFFREY J C.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invaion by well differentiated thyroid carcinoma[J]．Cancer Control,2000,7(3):246-252.
王培松 2018-07-10阅读量7847
病请描述： 随着超声仪器性能的不断改善，分辨率越来越好，加上穿刺活检，超声造影等新技术的应用，人们体检意识的提高，健康体检人数越来越多，发现的甲状腺疾病也越来越多。特别是甲状腺肿瘤和一些特殊的炎症越来越受到医疗界和百姓们的关注与重视。甲状腺瘤采用触诊检查方法时，自然人群中的发病率约为5%，而使用现代高档超声波仪器检查后，发病率约30%~65%。触诊（即通常所说的用手触摸）对于1cm以上的肿瘤可以比较可靠地检出，而超声波可以检出许多触诊阴性的毫米级肿瘤。武汉科技大学附属天佑医院超声介入科余松远 总体来说，甲状腺肿瘤中良性瘤占大多数，但是由于放射线过度暴露、碘摄入增多、遗传因素等等的影响，甲状腺恶性肿瘤即通常所说的癌也呈上升趋势，据统计，甲状腺癌发病率约万分之一或者10/10万。 尽管开放性外科手术几乎可以治疗所有甲状腺结节，但是微创化手段已经成为甲状腺外科领域的研究热点和趋势，关于甲状腺结节的临床处置一直存在着争议，有学者认为甲状腺结节多数为良性，若结节本身没有导致临床症状，尤其是小结节，应以积极的随访观察为主，然而尴尬的是，这种处置方式无法使患者摆脱对结节真实性质的焦虑与担忧，患者常有明显的被动等待和不安全感。另有人则认为尽管绝大部分甲状腺结节为良性，但也有潜在的恶性风险，尤其是某些良性结节中存在局域性可疑恶变组织时应予手术干预，但是一旦手术后病理证实结节无恶性之虞，患者面对颈部皮肤疤痕或者声音嘶哑甚至终生服药等后遗症时又不乏抱怨情绪。因此，研究和开发疗效确切，治疗快捷，创伤轻微且不易产生并发症的治疗方法，显然有助于化解这种争议。 另一种内镜下切除甲状腺瘤，由于切口小，且不在颈部，因此手术后颈部皮肤没有任何痕迹，为许多患者在治疗好疾病的同时带来了美容的效果。但是，内镜下的创伤是不容被忽视的，很多外科医生也意识到，这种手术方式还不能够称为微创。微波生热的特性被巧妙地运用到肿瘤的治疗中，在肝肿瘤、肾肿瘤、子宫肌瘤等等疾病的微波消融，较为成熟的应用。因为治疗过程与超声、CT、MRI等影像方法结合在一起，治疗的器械被制成很细的穿刺针状，在针尖有个发热点，进入肿瘤快速产热，凝固死肿瘤。因此非常地精准，创伤轻微，效果彻底。自2001年美国Brown Medical School的Dupuy在Surgery杂志报道射频消融治疗甲状腺癌术后复发1例和颈部转移淋巴结7例，并随访10.3个月后原位复发着因发生纵膈转移死亡，7例淋巴结患者效果满意，病灶不同程度缩小。2003年韩国Baek教授、Rhim教授等开始进行甲状腺射频消融。我国学者近十余年尝试将热消融技术应用于甲状腺中。2009年韩国Baek教授报道Moving Shot移动射频消融方式进行甲状腺大结节消融，甲状腺热消融真正进入快速发展的成熟阶段。在微波消融治疗肝肿瘤临床应用10多年后，章建全主任于2005年运用移动式消融技术治疗甲状腺结节，解放军301医院介入超声科在国内联合多家医院积极开展甲状腺结节射频和微波消融治疗的多中心临床研究，并与韩国、意大利等外国同行开展经常性的学术交流。 我科在研究应用超声引导微波消融治疗肝肿瘤、子宫肌瘤、脾功能亢进多年的基础上，2011年在我夫人李昌红女士的甲状腺结节上开启了武汉地区的甲状腺结节微波消融治疗，之后，我们边治疗边总结，并且是北京解放军301医院介入超声科甲状腺结节消融全国多中心之一，研究结果的文章已发表在RADOLOGY杂志，到目前我已为2000多名患者进行了甲状腺结节的微波消融治疗，均取得了技术成功，无并发症，使武汉地区的甲状腺结节患者也有机会享受到无颈部疤痕的经皮消融的微创治疗。 微波热消融治疗过程安全、可控，操作流程不复杂，几乎没有并发症。经过最长6年的随访证实所有结节均发生完全凝固坏死，有效率100%，少部分较大结节需要多次治疗的微波消融微创治疗患者完全能承受，存留于体内的消融坏死结节没有给患者造成负面影响，显示出超声引导下经皮射频和微波消融甲状腺结节具有较好的临床应用远景。此方法可以治疗多种类型的甲状腺结节，包括甲状腺微小乳头状癌。对于体积较小（直径≤2cm）的实质性结节效果尤佳，对于高功能结节还可以使患者的甲状腺功能及结节外甲状腺组织被抑制的摄碘功能恢复正常，功能亢进的临床症状得到明显的改善。超声引导下射频或微波消融治疗甲状腺结节具有创伤小，精确度高，可控性强，并发症少，疗效显著的，是传统开放性手术的良好补充，值得临床进一步推广。目前，已确证以下几种甲状腺疾病适合热消融治疗：一、良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）二、恶性结节：甲状腺乳头状策小癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌患者不愿手术者。 但是，以下情形还没有纳入热消融治疗的范畴：一、青少年期的甲状腺功能亢进二、髙碘性甲状腺功能亢进三、甲状腺炎症（亚急性甲状腺炎、桥本氏病容易伴随甲状腺功能低下），除非是在桥本氏病的背景中发生了肿瘤 那么，什么样的甲状腺结节需要热消融治疗呢？应该强调的是，甲状腺热消融治疗是外科治疗范畴内技术的革新，理念的转型，对外科手术治疗是很重要的补充。所以，选择热消融治疗的前提是患者的病情需要进行外科手术干预，在此基础上那些病灶太小令外科医师触摸困难、病灶太多而又弥散分布令外科难以逐一清除、既往外科手术导致颈部疤痕粘连而又发生新的病灶，则是选择超声引导下经皮穿刺热消融治疗的最佳适应症。 甲状腺疾病热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑，都不失为可以信赖、可以首选的方案。至于是选择微波消融还是射频消融，介入医师会根据病灶的大小、位置等情况进行综合研判。
余松远 2018-06-13阅读量9337
病请描述：颈部淋巴结肿大在生活中十分常见。据估计，颈部淋巴结约有300多个，约占全身淋巴结的37%。颈部淋巴结肿大多由炎症引起，只有少部分与肿瘤相关。那么发现颈部淋巴结肿大要怎么办呢？会有什么危害吗？颈部淋巴结肿大的常见原因及临床特征① 炎症：一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染等，表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。经抗炎后肿块多可消退。慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，多位于颌下，可有局部轻微压痛。这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。② 结核：常见于青壮年及儿童，可为原发性或继发于肺部、腹腔的结核病灶。病程长，患者常有结核病史或接触史。肿大淋巴结可单发也可多发，呈串珠状，缓慢增大，质地中等，可活动，无明显疼痛或触痛，可互相粘连成团。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。③ 转移性恶性肿瘤：为颈部淋巴结肿大原因之一，原发灶多位于头颈部，肿块多为逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸、腹、盆腔和四肢的淋巴引流。头颈部的器官主要是甲状腺、鼻咽部、下咽、喉、食管等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。因此对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。鼻咽癌、扁桃体癌、喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻、鼻窦、口、面部的恶性肿瘤常侵及下颌下淋巴结，食管癌则易转移至锁骨上淋巴结。④ 恶性淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤患者多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大为首要症状，也可累及深部（如纵隔、腹膜后）淋巴结，由于扁桃体、鼻腔、鼻窦为好发部位，患者可伴有鼻咽部症状，后期可出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经，出现相应的症状和体征。而霍奇金淋巴瘤患者则常出现发热、消瘦以及肝脾肿大等症状。⑤ 其他良性病变：如反应性增生、坏死性淋巴结炎等。保持淡定还是提高警惕？只要某个区域有炎症或病菌入侵，局部的淋巴结免疫功能就会被激活，表现为肿大，起到杀灭病菌和阻止炎症扩散等功能。比如牙痛、咽喉炎等，就可能摸到颈部的肿大淋巴结。门诊就诊的淋巴结肿大患者中， 95%以上都属于上述情况，中医俗称“上火”。大部分都是因为淋巴结附近器官的炎症，或者生活不规律（熬夜、抽烟、吃辛辣刺激食物等）引起。这类肿大的淋巴结一般都是孤立的，摸起来比较光滑，可以来回推动。炎症消退后，绝大多数淋巴结会恢复到之前的大小，摸不到了。然而，有些淋巴结肿大却不容忽视！肿瘤导致的淋巴结肿大与良性淋巴结肿大不同。肿瘤性的淋巴结肿大往往摸起来不够光滑，而且硬度较高，甚至像石头一样坚硬，也不像良性淋巴结肿大那样可以自由推动，经常是多个淋巴结连成一片，位置比较固定。一般来说，需要特别注意的淋巴结肿大有三类：①无痛性、质地比较硬的淋巴结。②淋巴结肿大伴有发热。③淋巴结肿大伴咳嗽或消瘦。如果出现上述情况，可能预示着炎症、结核甚至肿瘤的发生，因此要注意及时就医，以免延误治疗。颈部淋巴结肿大的治疗当摸到颈部淋巴结肿大，到医院就医时，医生通常会让您抽血查血象，同时做颈部彩超等检查。当彩超异常时，医生会根据您的病史、临床表现等综合分析，决定是短期复查，还是在超声引导下淋巴结穿刺针吸涂片或是直接切除肿大淋巴结行病理检查等。根据肿大淋巴结的性质进一步决定后续治疗① 炎症：对于急性淋巴结炎者主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。而慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无需治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗，反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理治疗，避免反复发作。② 结核：处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。③ 颈部淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤：主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者是颈侧区淋巴结清扫。相信大家对颈部淋巴结肿大已经有了一定的了解，当您为颈部淋巴结肿大需不需要手术切除而苦恼不已时，请一定选择正规医院的就诊。
陈强 2018-02-03阅读量1.5万
病请描述：创建人： 曾海 主任医师 重症医学科 重庆市北碚区中医院 审核人 专家委员会 提交时间 2018-01-31 15:33:56 症状信息 伴随症状：发热疼痛消瘦体重下降乏力盗汗 发病部位：颈部 症状概述：颈部淋巴结作为机体免疫系统的重要组成部分，起到防御炎症侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障作用，因此口腔颌面部的许多疾病，特别是炎症和肿瘤，常引起相应引流区域的淋巴细胞和组织细胞增生，使淋巴结肿大。 家庭治疗 颈部淋巴结肿大病因很多，因此，需根据病因不同而选择不同的治疗方案。 如果是慢性淋巴结炎，在家庭医生指导下给予抗生素治疗或临床随诊就可以了； 如果是淋巴结核就必须去正规医院抗结核治疗，如果是肿瘤导致的必须治疗原发肿瘤才有效果。 病因 可能疾病：颈部淋巴结结核 疾病描述：颈淋巴结核以右颈和双颈上部多见，也可见于锁骨上窝淋巴结等处。按其病程发展分为四型： （1）结节型：起病缓慢，一侧或双侧一个或整个淋巴结肿大，质较硬，活动，微痛或压痛。 （2）浸润型：明显的淋巴结周围炎，淋巴结明显肿大。自觉疼痛与压痛，与周围组织粘连、移动受限。 （3）脓肿型：肿大的淋巴结中心液化，形成脓肿，局部有波动感，继发感染时有明显的红肿热痛。 （4）溃疡型：脓肿自破或切开引流，创口经久不愈 可能疾病：化脓性颈部淋巴结炎 疾病描述：主要表现是颈部淋巴结快速的肿大，同时伴有局部的红、肿、热、痛，局部的组织肿胀，并且有疼痛感。 可能疾病：颈部淋巴结转移癌 疾病描述：临床表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结，初起常为单发，无痛，可被推动，以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。早期，肿块呈结节状，固定，有局部或放射性疼痛，晚期肿块可发生坏死，以致破溃、感染、出血，外观呈菜花状，分泌物带有恶臭。 可能疾病：颈部淋巴结继发恶性肿瘤 疾病描述：颈部的结构较为复杂，部位不同，临床表现各异，最常见的是颈部和颌面部肿块，不同的部位可表现为不同的肿瘤。如在颈部正中和气管两侧发现的，早期可随吞咽活动的肿块多为甲状腺结节。颈部两侧和颏下颌下可触及淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大可为炎症的结果，也可是转移癌和恶性淋巴瘤的征象。 可能疾病：恶性淋巴瘤 疾病描述：常伴有发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒、颈部淋巴结肿大等 预防 当前暂无内容 警示症状 当前暂无内容 健康问答 什么是淋巴结反应性增生？ 当淋巴结受到各种损伤和抗原刺激后，如扁桃体反复感染、EB病毒感染、腺样体肥大等，可引起淋巴结内的部分或全部细胞增生、结构改变及淋巴结肿大，称之为淋巴结增生。包括非特异性反应性淋巴结滤泡增生和血管滤泡性淋巴结增生两种。淋巴结触之无压痛，质地较坚韧，与周围组织无黏连，局部皮肤温度正常。此类患儿肿大淋巴结可长期存在，不易消退。因为淋巴结反应性增生可能是某些疾病前期病变的首发症状，建议定期随访，长期观察。
曾海 2018-02-02阅读量1.3万
病请描述：颈部淋巴结肿大是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，这种情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊。 一、颈部淋巴结转移癌的诊断1颈部淋巴结转移癌的临床表现 ⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状 颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨庄窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。 2颈部淋巴结转移癌的辅助检查 ⑴肿大淋巴结相关检查 ①影像学检查 触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用 超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，经济且可以行，超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，须行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。 ②细针抽吸细胞学检查 操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。 ③颈部肿块切取或切除活检 颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才行颈部活检。 ⑵查找原发灶的相关检查 主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。 二、颈部淋巴结转移癌的处理1能找到明确原发灶的 若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2原发灶不明的 临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。
张才云 2017-10-10阅读量1.5万
病请描述： 颈部淋巴结肿大在生活中十分常见。据估计，颈部淋巴结约有300多个，约占全身淋巴结的37%。颈部淋巴结肿大多由炎症引起，只有少部分与肿瘤相关。那么发现颈部淋巴结肿大要怎么办呢？会有什么危害吗？今天小编带您了解一下颈部淋巴结肿大到底是怎么回事。 颈部淋巴结肿大的常见原因及临床特征 ① 炎症：一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染等，表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。经抗炎后肿块多可消退。慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，多位于颌下，可有局部轻微压痛。这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。 ② 结核：常见于青壮年及儿童，可为原发性或继发于肺部、腹腔的结核病灶。病程长，患者常有结核病史或接触史。肿大淋巴结可单发也可多发，呈串珠状，缓慢增大，质地中等，可活动，无明显疼痛或触痛，可互相粘连成团。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。 ③ 转移性恶性肿瘤：为颈部淋巴结肿大原因之一，原发灶多位于头颈部，肿块多为逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸、腹、盆腔和四肢的淋巴引流。头颈部的器官主要是甲状腺、鼻咽部、下咽、喉、食管等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。因此对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。鼻咽癌、扁桃体癌、喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻、鼻窦、口、面部的恶性肿瘤常侵及下颌下淋巴结，食管癌则易转移至锁骨上淋巴结。 ④ 恶性淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤患者多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大为首要症状，也可累及深部（如纵隔、腹膜后）淋巴结，由于扁桃体、鼻腔、鼻窦为好发部位，患者可伴有鼻咽部症状，后期可出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经，出现相应的症状和体征。而霍奇金淋巴瘤患者则常出现发热、消瘦以及肝脾肿大等症状。 ⑤ 其他良性病变：如反应性增生、坏死性淋巴结炎等。 保持淡定还是提高警惕？ 只要某个区域有炎症或病菌入侵，局部的淋巴结免疫功能就会被激活，表现为肿大，起到杀灭病菌和阻止炎症扩散等功能。比如牙痛、咽喉炎等，就可能摸到颈部的肿大淋巴结。门诊就诊的淋巴结肿大患者中， 95%以上都属于上述情况，中医俗称“上火”。大部分都是因为淋巴结附近器官的炎症，或者生活不规律（熬夜、抽烟、吃辛辣刺激食物等）引起。这类肿大的淋巴结一般都是孤立的，摸起来比较光滑，可以来回推动。炎症消退后，绝大多数淋巴结会恢复到之前的大小，摸不到了。 然而，有些淋巴结肿大却不容忽视！肿瘤导致的淋巴结肿大与良性淋巴结肿大不同。肿瘤性的淋巴结肿大往往摸起来不够光滑，而且硬度较高，甚至像石头一样坚硬，也不像良性淋巴结肿大那样可以自由推动，经常是多个淋巴结连成一片，位置比较固定。一般来说，需要特别注意的淋巴结肿大有三类： ①无痛性、质地比较硬的淋巴结。 ②淋巴结肿大伴有发热。 ③淋巴结肿大伴咳嗽或消瘦。 如果出现上述情况，可能预示着炎症、结核甚至肿瘤的发生，因此要注意及时就医，以免延误治疗。 颈部淋巴结肿大的治疗 当摸到颈部淋巴结肿大，到医院就医时，医生通常会让您抽血查血象，同时做颈部彩超等检查。当彩超异常时，医生会根据您的病史、临床表现等综合分析，决定是短期复查，还是在超声引导下淋巴结穿刺针吸涂片或是直接切除肿大淋巴结行病理检查等。 根据肿大淋巴结的性质进一步决定后续治疗 ① 炎症：对于急性淋巴结炎者主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。而慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无需治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗，反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理治疗，避免反复发作。 ② 结核：处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。 ③ 颈部淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤：主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者是颈侧区淋巴结清扫。 相信大家对颈部淋巴结肿大已经有了一定的了解，在此小编提醒您，当您为颈部淋巴结肿大需不需要手术切除而苦恼不已时，请一定选择正规医院的耳鼻咽喉头颈外科就诊。专业的耳鼻咽喉头颈外科医生将根据您的病情做出准确判断和适合的治疗，为您的健康和幸福保驾护航！
王海俊 2017-06-05阅读量2.6万
病请描述： 甲状腺结节很常见，触诊的检出率为3%-7%，借助高分别率超声检出率可高达20%-76%。 1、大多数良性结节可观察随访，无需特殊治疗；其余甲状腺结节符合下述情况：产生局部压迫症状、合并甲亢且内科治疗无效、胸骨后或纵膈内甲状腺肿、倾向恶性或合并甲状腺癌高危因素等情况，外科手术是常规考虑的主要治疗方法。 2、近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation, RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation, MWA）及经皮激光消融术（laser ablation, LA）等逐渐应用于甲状腺结节疾病的治疗。 3、超声引导下经皮热消融术被认为是良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择，其有效性和安全性业已被证明。 4、2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会专家共识以及近期意大利甲状腺结节射频消融治疗共识中均反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。 近年来国内外部分临床医生探索了超声引导下经皮热消融术在甲状腺肿瘤初次治疗中的应用，相关的临床研究报道很少，因此笔者通过报道2015年10月-11月收治的2例超声引导下经皮热消融术治疗的原发性甲状腺癌病例并复习相关文献，总结相关经验，为临床医生提供参考。 热消融技术应用于原发性甲状腺肿瘤的报道很少，笔者查到具有较完整记录报道的文献共7篇，6篇英文报道，1篇中文报道，其中2篇为论著，其他5篇均为病例报道，详见表1。综合前人研究报道和本文的2例病例，纳入分析的患者共有40例，1例穿刺细胞病理为滤泡性肿瘤，6例为Thy3结节（滤泡性病变或滤泡性肿瘤）8，1例为甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC），其余32例为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）；热消融治疗后继而行手术治疗的共有12例，均获得组织病理结果；40例中37例为单侧病灶，其余3例为双侧病灶。经组织病理证实，热消融治疗后有9例发生肿瘤残留，1例为滤泡性肿瘤，1例为滤泡性癌，1例为MTC，其余6例均为PTC，肿瘤残留发生率为20.9%（9 43）；肿瘤直径＞25px的病灶残留率为55.6%（59），而肿瘤直径≤25px的病灶残留率为11.8%（434），两组之间存在显著差异（P=0.011），单因素回归分析显示肿瘤残留的危险因素包括肿瘤直径＞25px（OR=9.38, 95%CI：1.75-50.22，p=0.009）和多病灶（OR=6.00, 95%CI：1.12-32.14，p=0.036）（见表2）；12例手术患者中有5例发生颈部淋巴结癌转移，其中有5例文献未提及是否发生淋巴结转移，其余2例未见癌转移，转移灶遗留发生率为41.7%（512）。 2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会专家已达成共识，射频消融术可用于良性甲状腺结节以及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤（follicular neoplasm，FN）或原发性甲状腺癌6。日前发表的意大利甲状腺结节射频消融治疗共识称良性甲状腺结节符合一定适应症以及手术禁忌且I131治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐射频消融治疗，而甲状腺滤泡肿瘤或原发性甲状腺癌不是射频消融治疗的适应症7。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗新技术，根据热消融原理和设备的不同，分为射频消融、微波消融和激光消融9。由于热消融技术可以有效地减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤4, 5，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，尤其是在韩国和意大利。 2012年韩国发表了甲状腺结节射频消融治疗共识6，推荐的适应症包括： 1 良性甲状腺结节符合以下情况：（1）出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽等（患者用视觉模拟评分0-10分方法自测），（2）影响外观（外观自测评分：1，未触及肿块；2，可触及肿块不影响外观；3，吞咽时影响外观；4，影响外观），（3）自主功能性结节合并甲亢；2 复发性甲状腺癌，患者为手术禁忌或拒绝手术者；同时提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频消融治疗。在此基础上，2015年6月Garberoglio R等7发表了意大利版甲状腺结节射频消融治疗适应症声明，内容如下：1 绝对适应症：（1）非功能性良性结节（体积大于20ml）出现局部症状或影响外观，手术禁忌或拒绝手术者，（2）自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或拒绝者，（3）不可手术及放射性碘无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗；2 相对适应症（大部分赞同）：非功能性良性结节（体积小于20ml）伴有早期局部不适，呈迅速增大者；3相对适应症（少部分赞同）：联合低剂量放射性碘治疗自主功能性甲状腺结节（体积大于20ml）改善局部症状；4 禁忌症：（1）囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首选，（2）原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。 目前国内就甲状腺结节的热消融治疗缺乏统一规范的意见，有部分医生除了应用于良性结节外有将热消融技术作为原发性甲状腺癌治疗手段的现象。依据现有的研究报道，笔者认为热消融技术用于原发性甲状腺癌尚未成熟，需要考虑以下问题： 一、局部消融治疗最早多数是作为姑息治疗手段用于不能手术及复发恶性肿瘤的治疗，即使在目前也主要用于严格指征控制下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。但不同的器官特性及其与周围组织关系，决定了在该手段不能完全复制到甲状腺癌的治疗中。以目前治疗研究较多的原发性肝癌为例，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘、甚至建立一个安全边缘（5-10mm），对于周围脏器、大血管关系密切的病灶也需要限制适应症或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返、动脉、旁腺等重要组织器官严重制约了改安全边缘的建立，对于原发灶靠近这些组织器官者此问题更为突出。如操作者参照此安全边缘操作必然手术并发症巨大。其次甲状腺乳头状癌具有多灶性特点，一方面多灶性增加了残留可能，另一方面多灶处理时反复消融操作更容易造成并发症的增加。为控制消融并发症，理智的选择是降低单次功率及安全边际；对于良性结节只要结节缩小即可完成治疗目的，但从甲状腺癌根治角度则造成了不可避免的残留风险。笔者报道的2例病例即为热消融治疗不完全导致病灶残留，回顾已有的病例报道可发现热消融术后肿瘤残留发生率高达20.9%，其中25px以上的结节全部发生残留，≤25px结节发生率为14.3%，可见肿瘤病灶越大消融越不完全，而微小病灶也可能由于热消融范围、剂量及时间不够导致残留。笔者也注意到了，有部分文献对于乳头状癌射频消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例无伦理申明，且随访时间仅仅3-18个月，对于甲状腺癌判断复发转移是远远不够的。 二、热消融术在甲状腺癌颈部淋巴结转移癌治疗上存在严重缺陷，有报道称可通过超声发现可疑转移淋巴结并经穿刺证实后进行治疗性处理10，首先甲状腺乳头状癌常见的转移部位为颈部VI区，其淋巴结分布为喉前、气管前以及气管食管沟，其中气管食管沟的淋巴结转移癌消融术是无法处理的，其次超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感性很低分别为51%和62%11，而甲状腺乳头状癌临床阴性颈部淋巴结转移（cN0）发生率为25%-63.83%12，即使是cN0的乳头状微癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）颈部淋巴结转移发生率高达42.4%22，如果这部分患者选择热消融治疗淋巴结转移癌很容易遗留，再者根据颈部淋巴结分布和引流特点，对颈部淋巴结转移癌的处理，外科治疗强调区域性淋巴结清扫，即使是鼻咽癌等放疗敏感的头颈部肿瘤放射治疗也需注重照射野覆盖淋巴结分布和引流区域，而热消融技术仅仅做到了选择性地消除部分淋巴结转移癌，文献回顾性分析显示热消融术后12例手术患者中有5例发生颈部淋巴结癌转移，遗留发生率高达41.7%。 三、滤泡状癌主要特点为肿瘤的包膜和血管侵犯，其较甲状腺乳头状癌更具侵袭性，远处转移发生率增加，热消融技术不适用于该类肿瘤的处理。甲状腺细针穿刺细胞病理结果为滤泡性肿瘤者恶性率为15%-30%13，2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）发布的成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南14指出滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时推荐手术切除来确定诊断。Dobrinja C等15证实RFA不应该作为穿刺细胞病理为Thy3结节的一线治疗方法，在其研究中6例RFA治疗的Thy3结节患者观察随访期间2例由于病灶增大进行手术，均被证实为恶性，因而他们认为RFA不仅没有消除病灶反而延误了患者的手术治疗。Lee CU等16报道了一例穿刺为滤泡性肿瘤患者，经RFA治疗两次后随访2年后原病灶复发、颈阔肌出现新发肿块，手术切除后复发病灶和颈阔肌肿块均被证实为乳头状癌。肝癌的RFA治疗研究显示不完全的RFA可加快残存肿瘤细胞的演进而导致肿瘤再生长17，Park KW等18报道了在不可手术的复发性甲状腺癌的RFA治疗后出现了肿瘤再生长。RFA是否可能促进滤泡细胞肿瘤转化或者不完全的RFA治疗是否会导致残留癌细胞加快演进需要进一步研究来证实。 热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留风险较高，尚不能作为可手术原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤的常规治疗手段，即使对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。
王宇 2016-03-01阅读量1.5万
病请描述： 刚从繁重的工作岗位上卸任下来，无任何经济和家庭负担的赵大爷可谓一身轻松，正计划如何度过幸福的晚年生活，可最近不明原因的声音嘶哑和吞咽疼痛让赵大爷有些不安。赵大爷老伴认为是赵大爷近期接待朋友较多，吸烟过度引起，劝赵大爷戒烟。 赵大爷这次还真的听从老伴的劝告－戒烟。然而，戒烟一周后，赵大爷的声音嘶哑和吞咽疼痛仍丝毫不见好转。无奈之下，赵大爷来我院耳鼻咽喉头颈外科就诊。经医生检查诊断为喉癌颈部淋巴结转移。由于病期太晚，手术不得不切除全喉。如今的赵大爷不得不依赖发音管发音，给自己幸福的晚年生活带来了很大的不便。其实赵大爷一年前即发现右颈部有一肿块，只不过不痛不痒，赵大爷自认为是“金疙瘩”而未重视。医生告诉他，他颈部的“金疙瘩”其实是颈部淋巴结转移癌。若一年前即来就诊，及时手术治疗，可能不需要切除全喉，手术后仍能自由地说话。赵大爷闻后，真是后悔莫及。 中老年男性应重视颈部肿块的就诊 颈部肿块甚为常见，其正确诊断与及时处理非常重要。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，发现颈部肿块应及时到医院就诊。 颈部肿块通常分为三类，即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤。如果颈部肿块在1-2周内迅速长大，多为炎症性肿块，炎性病变包括急慢性炎症和结核。良性病变包括先天性疾病及良性肿瘤。如果颈部肿块已存在一年乃至多年以上（甲状腺颈转移癌除外）一般为良性肿块；如果肿块出生后即存在，其后缓慢长大或无明显变化，则为先天性肿块。恶性肿瘤包括原发于颈部恶性肿瘤及转移瘤。成年人尤其是中老年男性若出现颈部淋巴结一至几个月内进行性增大、无痛、质地较硬大多数为恶性肿瘤。此时应根据疑为转移的颈淋巴结部位仔细查找相应部位的原发灶。 颈部肿块以甲状腺肿块最为常见（约占50%），除去甲状腺肿块及炎性病变外，颈部肿块绝大多数（70~80%）为恶性肿瘤，而恶性肿瘤中又绝大多数（70~80%）为淋巴结转移癌。颈淋巴结转移癌绝大多数（70~80%）是原发于头颈部恶性肿瘤。所以当发现颈部肿块时应及时到医院就诊，由医生根据病史、体检、影像学检查及活检来排除或确诊是否是颈部淋巴结转移癌。颈部淋巴结转移癌大多数原发于甲状腺癌、口腔癌（包括唇癌、舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌）、口咽癌（包括扁桃体癌和舌根癌）、喉癌、下咽癌、鼻腔鼻窦癌、腮腺颌下腺癌。若转移淋巴结位于锁骨上，其可能原发为锁骨以下器官，如肺、胃肠、乳腺、胰腺、前列腺、卵巢、膀胱及子宫等。 由于非头颈肿瘤外科专业医生对颈部淋巴结转移癌的特点缺乏足够的认识，加之很多颈部淋巴结转移癌的原发灶比较隐蔽且早期缺少明显的症状，临床工作中常发生颈部淋巴结转移癌被误诊为炎症或结核而给予一个月乃至几个月以上的错误治疗。颈部淋巴结转移癌的误诊误治将给患者今后治疗效果带来无法挽回的损失。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，颈部淋巴结肿大为淋巴结转移癌者较多见。因此，当中老年男性发现颈部肿块时应当及时到医院耳鼻咽喉头颈外科就诊，以期得到正确的诊断和治疗。
徐先发 2015-12-24阅读量8422