病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。裘法祖对青年外科医生的几点期望：做人、做事、做学问——(一) 青年外科医生的成长青年外科医生的年龄一般在30岁左右。按正常情况，他们已有5～10年的临床实践经验，但其中有一部分人由于种种原因缺少临床锻炼机会或者没有受到较系统的训练。还有少部分的人毕业后立即攻读研究生3～6年，获得了硕士或博士学位，在这个时期中没有或很少有机会接触临床实践，也就是成为所谓“眼高手低”的外科医生。尽管这些研究生在某一个专题上有很深入的研究，但要胜任一个外科医生的工作，需要掌握的知识和技术远远超出在研究一个专题中所需要的。所以研究生在取得学位后进入临床仍然要从零开始学习，这是我近年来的深刻体会。外科学是一门科学、技术和艺术的综合，也就是外科医生不但要有科学的思维，还需要掌握熟练的操作，并且要操作得很精巧，犹如一个雕刻家雕刻出一个精美的艺术品一样。所以，一个外科医生必须具有将手和脑的工作高度结合的能力，用精湛的操作技术来完成各种手术，以达到最佳的效果。鉴于这个高度的要求，我们老一辈的外科医生究竟应该用什么态度对待上述两种青年外科医生的实际情况呢?是放之任之，还是要关心他们，我看，应该是满腔热情地去鼓励他们、指点他们、帮助他们，让他们很快地补上所缺的课，从而很好地挑起承上启下的艰巨担子。那么，如何能够使他们补上所缺的课呢?坦率地说，还是要靠他们自己的刻苦努力，抓紧时间做到多听、多看、多做，从而掌握会做、会讲、会写三项过硬的本领。1．多听是要利用各种不同的场合，听老一辈医生的讲述。在查房、手术、会诊，病例讨论时，有不少知识是可以从讲述中学到的。要知道，有不少临床经验没有写在书本上，或者，尽管写在书本上，并没有引起读者的重视，而正是这种讲述常常是提醒大家重视的最好方法。我们老一辈的外科医生也应该多讲自己的临床经验。不但要讲成功的，更重要的要讲一些失败的教训，从而使青年外科医生不重犯我们的错误，这才是真心的帮助。另外，要争取多参加各种不同的学术讨论会、学术报告会。我的老师曾经说过：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那就已经值得去听这个报告了。当然，听报告也受时间、交通、经费等问题的限制，这些应该要求各医院的领导、组织来很好地解决。但我也看到，有的医生连就近在本单位的报告也推托种种原因不去参加，坐失了这种良机，实在可惜。2．多看包括多方面的，如观察每个病人的病情经过，手术时注意术者的方法、步骤和操作等。但更重要的是要多阅读书籍和文献。我们不强调要阅读外文文献，但至少应该阅读国内文献。目前，国内外科刊物中除了《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》以外，还有各种专科杂志，这些刊物的内容相当丰富，也具有较高的水平。可惜在青年外科医生中还有人不习惯于多阅读专业刊物，不经常注意国外的新技术、新进展，而满足于现状，这必须引起重视！3．多做多做，决不意味着去抢做手术，也不是要争做大手术的术者，而是在有机会时多做各种手术，不论是大的或是小的。一例乳房脓肿切开引流也会获得新的体会，做第一或者第二助手拉好钩同样会学到不少经验。我曾经遇到这样的事：一个晚上要一位实习医生参加阑尾手术，当这位实习医生进手术室后知道是要拉创钩，就转身扬长而去，并说什么“阑尾切除我做够了”。这种不良现象是十分有害的。可以断言，如不改正，这个实习医生也决不会成为一个好的外科医生。当然，在多做这一点上老一辈的外科医生负有重大责任，必须做到大胆放手。手术在外科工作中毕竟是一个重要手段，也是治疗成败的重要关键，不放手又怎么能使他们学到手呢?但在放手的同时一定要加以具体指导；仅仅在旁边站着看他们做手术还是不够的，应该要自己洗手上台直接帮助他们。在帮助做手术的时候又一定要严格，一丝不苟地要求他们进行操作。这就叫大胆放手，具体指导，严格要求。经过多听、多看、多做这些手段，就可以逐渐掌握会做、会讲、会写的为病人服务的过硬本领。4．会做就是要能够自己独立地做好每一例手术，特别是做好常见手术。会做的内容当然要包括术前准备、术后处理等重要环节。要做到：做一例手术，好一例病人；让病人很快痊愈，很快出院。这才叫会做。一位搞普通外科的医生，如果能很好地掌握胃大部切除术，包括其适应证、术前准备和术后处理，而效果很好，他就是一位很好的外科医生。5．会讲这是需要锻炼的，要讲出自己的意见、论点，既要概括，不拖泥带水，又要达意。当然，每一个人的口才是不同的，但仍然是可以锻炼出来的。要讲给学生听，讲给实习医生听，在学术讨论会中要发言讲给大家听。这样，才能起到相互交流、共同提高的作用。6．会写就是要学会总结经验，将它记录下来，这就更需要刻苦学习了。先应从写好病史开始，再可写病案分析，进一步再写出自己在临床工作中的点滴体会。要写得重点突出，深入浅出，层次清楚，标点准确。要使他人阅读后懂得你所写的内容及用意。老一辈的外科医生一般都有写作经验，要督促青年外科医生去写、多写和写好。要给他们出题目，审修他们写好的文章，不但要求他们写的内容具有科学性、逻辑性，即使错用的标点符号，也要认真给予改正，这就要求我们老一辈的耐心和细心了。(二)外科医生如何才能做好工作1.做人如何做人?这个问题很难回答，只能靠自己去感悟、去思考。有两篇文章很值得一读：一篇是周恩来总理的外交秘书李慎之先生写的——做学问首先要做人；另一篇是北京积水潭医院已故的手外科韦加宁医生的讲稿——最重要的是做人。这两篇文章读后感受甚深，思考了好久，更感到要做一个医生，一个好医生，首先应该做一个好人。什么是好人，就是要诚实、正直，要谦虚、本分，要关心别人胜于关心自己，要成为一个胸襟开阔的人。第一，要做诚实的人。不久前，我遇到两件事情，使我很不平静。一件是我院的一位硕士研究生，带着一封倍加称赞的推荐信去我的母校上海同济大学同济医院就职。但他工作甚差，表现不好，一查询那封推荐信是假的，是他自己写的。当然，他也就此被辞退。另一件是某院的一位医生，在德国进修后写了一篇论文，2002年在我院院刊(英文版)发表。论文的第一作者是他本人，另两位是德国人(导师及一位医生)。由于投稿时附有这两位德国人同意发表的两封信件，当然，我院院刊编辑部就刊出了。2003年，被这两位德国作者发现，不同意他发表此论文，因为研究工作不是他一个人做的。我们再查询，发现这两封德国作者的信是假的，是他自己写的并代其签名。德国两位作者坚持要他以英文、德文两种文字在我院院刊（英文版）公开道歉，并要求取消此论文。中国有句老话：要想人不知，除非己莫为。做了不诚实的事，迟早会出问题的。我一直认为：最老实、最诚实的人，是最聪明的人。第二，做谦虚的人。有的人从国外回来，或获得了博士学位，我相信他在某个专业的某个领域做了很多有成效的工作。但他在其他方面缺少知识，还需要多多请教别人，比如说临床处理病人。孔夫子有句话：三人行，必有我师：还有句话：不耻下问。我已92岁，对新技术、新理论如计算机、纳米技术、细胞因子、基因等都不太懂了，我总是请教我的研究生，我并没有因此掉面子，相反，他们更加尊重我。现在，有的年轻人学成回国，有点不愉快或目的未达到，就拿架子，甚至扬言要走人，这是极不可取的。做了一个外科医生，或获得了一个博士学位，不要以为高人一等。想一想，一个司机，一个电工，如果他们有机遇学医，也会成为一个很好的外科医生。第三，要尊重他人，尊敬老师。尊重人是相互的，要想别人尊重你，你就必须先尊重别人。要尊敬老师，理由很简单，因为每一个人都要老的。你不尊敬你的老师，等你老了，你的学生也不会尊敬你的。韦加宁医生在他写的《最重要的是做人》文中说：每一个医生都有他光辉灿烂的事业顶峰，也都会有他衰老退休的时期。如何对待退休的老师?他们已无力和你争什么，至少在你的心底，应该给他留一块尊重的领地。这句话是何等深刻!何等高尚！第四，要做能容人的人。要团结人，要能原谅别人不足的地方。要胸襟开阔，与人为善，特别是做为一个科室领导或上级医生，更要注意做到这一点。2、做事这里说的做事，就是应该如何做医生，特别是做外科医生。1939年，我在德国慕尼黑大学医院开始了我的外科生涯。在我做外科工作1年以后，我的导师才允许我做第1个阑尾炎手术。记得我做第3个阑尾切除手术时，病人是一位中年妇女。手术后第5天这位女病人忽然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有什么问题，但我的导师盯住我的目光严肃而冷峻。他对我说：“她（死者）是一个4个孩子的妈妈”！60多年前的这一句话深深地印在我的记忆中，始终在教育我，并影响我60年外科生涯中的作风和态度。1947年，我远渡重洋回国从医。在上海工作时，一位女教师来就诊。10年前她有过一次剖腹产手术，从此常发生消化不良、便秘，还经常腹痛。我反复检查她的腹部(当时还没有超声检查)，摸到一个成人拳头大的包块，决定为她做手术。术中看到的景象使我大吃一惊，原来是一条手术用的布巾，缩成一团，被肠襻牢牢包裹着。这异物在腹腔留置竟达10年之久！这位女教师在恢复健康后亲笔书写了一张横幅：“生枯起朽”，非常高兴地送给我。当然，这样的事件虽属罕见，但也说明了一个问题，那就是医生在工作中只要有一点疏忽，就会造成病人多年的痛苦，甚至终身残疾。我想，如果这位病人是主刀医生的亲人，手术完毕时他一定会非常仔细地反复检查腹腔，惟恐遗留异物。要知道，一个病人愿意在全身麻醉失去知觉的状态下，让医生在他(她)的肉体上动刀，这是对医生寄予多么大的信任呀！病人对医生的高度信任，理应赢得医生以亲人的态度相待！医生的态度，即使只是片言只字，都会严重影响病人的情绪和生活。记得20年前，一位银行女职员哭着来找我，说她患了不治之症—“甲状腺癌”。这是某医院门诊一位外科医生草率作出的诊断。当天，她全家四人相抱大哭，通宵达旦。我仔细询问她的病史，又检查了她的颈部，认为她患的是一种病毒感染所致的“亚急性甲状腺炎”。经过药物治疗，3周后甲状腺肿消退了，症状也消失了。病人全家自然庆幸不已。这件事说明：如果医生不假思索地、轻率地下了一个“误诊”，会引起病人和他(她)全家人的悲痛。医生的一言一语应该何等谨慎呀!医生要做到“急病人之所急”已经很不容易，再要做到“想病人之所想”则更困难。记得在“***”期间，我被安排到门诊工作。有一次，一位老妇人来门诊就诊，说她肚子不适好久了。我询问了病史，再让她躺下，又仔细按摸检查她的腹部。检查后她紧紧握住我的手，久久不放，说：“你真是一位好医生。我去了六七家医院，从来没有一个医生按摸检查过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生”。这几句话给我的印象极深。我想，像这样一项每一个医生都应该做的简单的常规检查，竟会对病人产生这样巨大的安慰。这说明我们很多医生没有去想：病人在想什么?又有一次，一位儿科老医生患了十二指肠溃疡，来找我会诊。我看到X线片上十二指肠球部有一龛影，诊断已经很明确，就不再给他作腹部检查。这位老医生回去后说：“我很失望，裘医生虽然说了治疗意见，但没有摸一下我的肚子”。这又使我想到，一个医生生了病会有这种想法，那么，一个普通病人有这种想法就更能理解了。30多年前的一个星期天，我到汉口中山大道一家很大的国营钟表店去修理手表。我问一位值班的女同志：“这只手表摇起来有响声，请你看一看。好吗?”她将手表摇了一摇，立刻就还给我，说：“无法修理，没有零件”。我小心地重复了一句：“请你打开来看一看”，她很不耐烦地白了我一眼，说：“能走就行了，没有零件”。我再问，她再也不理我了。我只得到对面的另一家大的钟表店去试一试，遇到了一位男同志，但得到的是类似的答复、类似的态度。这时，我偶然发现了这家店的另一角落里，坐着老胡同志，他是我的病人，也是这家店的职工。我立刻走了过去，请他查一查这只手表摇起来有响声的原因。他打开手表背面的盖子，发现一个螺丝松脱了。他将螺丝旋到原位上，手表就这样修好了。我很高兴，但又很生气，用手指着说：“那位同志说无法修理，连看一看也不愿意，我要去责问他”。老胡同志忽然大笑起来，说：“裘医生，算了，算了!还不是和你们医生看病一样吗?”我听了这句话，禁不住有点面红耳赤，打个哈哈，道谢而别。几十年来，我一直记住了这句话：“还不是和你们医生看病一样吗?”这句话深深地启发了我，使我的心情久久平静不下来。我从事外科工作已经60多年了，在这60多年中看到了、听到了不少在医疗工作中发生的差错，甚至事故。我姑且不谈这些差错或事故，愿意先谈谈上面提起的几件小事，因为这些小事是在城市或乡镇的每个医院、每个门诊、每日都会发生的。可能有的医护人员听了这些“小事”会付之一笑，认为不值一谈，但我却觉得不应等闲视之。扪心自问，我在工作中有没有“无法修理，没有零件”的态度和作风呢?我的答复是“肯定有的”。当然，医护人员的工作十分辛苦，绝大多数是在很好地为病人服务。但也应该承认，少数医护人员对病人态度生硬，没有耐心，不愿倾听病人的诉说。在医院门诊部，看到不少病人不远千里而来，他们抱着很大的希望，希望得到帮助，作出诊断，获得治疗。但是捱到就诊时，有的医生却是三言两语，不作任何解释：有的甚至冷脸相待，训斥病人。让我们设身处地想一想，您去商场买一件日用品，售货员态度生硬，爱理不理，这时将心比心，你会有什么感受呢!何况，对待人的健康问题怎能与买一件日用品相比。我想，我们医护工作者在给病人看病治病的时候，在思想上应该形成这样一个概念，这就是——假如坐在或躺在你面前的病人是你的亲人的话，你当如何?3.做学问做学问，就是怎样多为人民做出点贡献来。第一，要勤奋。一个人在一生中要有些成就，需要三个条件：①智商；②机遇；③勤奋。其中，勤奋完全掌握在你自己手中。最近，我在报纸上读到一篇短文，文中说：要想知道一分钟的价值，可以去问误了火车的旅客；要想了解一秒钟的价值，可以去问差一点出事故的人；要想知道千分之一秒的价值，获得奥运会银牌的运动员可以给你很好的答案。这就是我们一定要珍惜度过每一分钟!记得8年前在湖北省某市召开全国外科学术会议期间，我们进行了一个半天的义诊。我检查了一位甲状腺肿的女病人，需要手术。这位女病人请求我，要求手术安排在周二、周三、周四。当时我很不理解，就问她为什么。她说，星期日这里的外科医生通宵打麻将，星期一没有精神了，而星期五又要打麻将，又开始不专心了。我听了大吃一惊，尽管这种现象是少数的，但有其普遍性。如何爱惜时间多读点书，对自己对病人都是有益的。第二，要打好基础．扩大知识面。我一直提倡年轻医生轮转制度，不要马上定专科；专科是需要的，但太专不好。也是在某市召开外科学术会议期间，听说骨科中有的医生专门搞脊柱，有的在脊柱外科中专门搞颈柱，甚至只管上面三个颈椎，这样显然不利于年轻医生的成长。要知道基础是根基，根深才能叶茂。只有在宽广坚实的基础上才能学好扎实的专业知识，并进一步形成创造的能力。第三，要勤于思考，善于探索。吴阶平教授曾在“外科医生的成长”中，谈到在阑尾炎手术前，应该考虑一下：急性?阑尾的位置?尖端指向哪里?现在先进的设备很多，如CT、MRI、B型超声等等，不少年轻医生诊断疾病太依赖这些先进的检查了，而忘记了进行最必要的体检。我的老师曾经说：阅读x线片就能分辨出三种医生：不好的医生，只看报告，不看片子；较好的医生先看报告，再看片子；最好的医生是先看片子，再看报告。微生物学奠基人法国的Pasteur曾经说过：在观察事物之际．机遇偏爱有准备的头脑。这个头脑就是善于思考的头脑，准备随时接受新事物的头脑。(三)创新是外科医生成才的关键临床外科医生的工作非常繁重，一般没有时间到实验室去进行研究工作，如何在科研方面有所建树、有所创新，是令许多临床外科医生感到困惑的问题。实际上，临床外科医生完全可以在科研方面有所创新，甚至有所突破。在医学发展的历史上，有许多在外科临床工作中取得突破性成果、取得杰出成就的例子。比如，行甲状腺大部切除术治疗甲状腺功能亢进的瑞士外科医生Kocher于1909年获得了诺贝尔医学奖；法国外科医生Carrel由于创造缝合血管技术而于1912年获得诺贝尔医学奖。临床外科医生要有所创新必须具备二个条件：其一是要全面掌握外科学的基本知识，其二是在专业方面必须具有丰富的实践经验。临床外科医生全面掌握外科学基本知识非常重要。人体各部分是不可分割的，任何一种疾病，或多或少地涉及整体，完全局限于一个系统或一个器官的疾病很少，因此不能孤立地考虑临床问题。我国医学界的老前辈，如吴英恺、张孝骞教授，特别强调一个医学生毕业后不要立即进入一个专业，必须先轮转学习。以普通外科专业为例，至少要有1年时间去轮转。例如：创伤外科3个月，泌尿外科2个月，影像学科2个月，麻醉科及加强治疗科(ICU)2个月，胸心外科2个月，妇科1个月。然后要担任普通外科总住院医生1年，这样才能了解和熟悉外科的全貌。即使是外科研究生，我也主张是临床型的，就是一面做研究，同时参加临床工作。“临床研究生”是我在20年前提出来的，事实证明，临床研究生较实验型研究生能更好地解决临床实际问题。努力丰富实践经验是开展创新性工作的前提和基础。我再次强调前面讲过的几句话，也就是在专业临床工作中要努力做到“多听、多看、多做、多想”。多听，就是要争取参加各种不同的专业学术报告会或病例讨论会。著名的内科学家张孝骞教授曾经说过一句名言：“一个病例就是一本书”，也就是讨论一个病例可以获得不少在书本上没有的知识。我的德国老师曾经对我说过一句话：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那么听这个报告就是值得的。多看，就是要多阅读书刊。我们不强调一定要阅读外文书刊，但至少应该阅读国内书刊，目前国内书刊的内容相当丰富，也具有较高的水平，可惜有些青年外科医生还不习惯于阅读书刊。多做，就是要亲自检查病人，多做各种手术，做第一或第二助手拉好拉钩同样会学到不少技术。只有不断磨练，才能学到扎实的专业临床技能。多想，就是要习惯于向自己提出问题，来培养自己的独立思考能力和善于探索的精神。举例来说，面对一个闭合性腹部外伤的病人，如何通过详细了解受伤史和腹部的触诊、叩诊、听诊以及几项简而易行的辅助检查(如B型超声和腹部X线平片检查)做出诊断，而手术又证实了诊断的正确性，这样经过几年的实践锻炼就能积累丰富的专业临床经验。所以，“多听、多看、多做、多想”实际上就是在贯彻“学习是基础，实践是根本、思考是关键”这个基本原则。我之所以要强调上面两个必须具备的条件，因为“机遇只偏爱有准备的头脑”。这是法国学者Pasteur的一句名言。人人都有机遇，如果是没有准备的头脑，则视而不见、听而不闻。有准备的头脑也就是上面讲的两个必备的条件。英国细菌学家 Fleming于1929年发现青霉素就是一个最好的说明“机遇只偏爱有准备的头脑”的例子。当他在进行葡萄球菌平皿培养时．观察到培养皿中靠近霉菌的一些葡萄球菌落都死了，他意识到这种现象可能具有重大意义，就进行了深入研究，终于发现了青霉素，Fleming因此于1945年荣获诺贝尔医学奖。著名俄国诗人普希金说过“灵感是在人们不断的工作中产生的”。什么是灵感?简单地说就是“直觉”。在科学思维中，直觉的例子不胜枚举，但“灵感”或“直觉”只有在丰富的实践经验中才能感悟出来。我在这里举四个例子：(1)浙江大学医学院彭淑牖教授在多年的临床实践中发明了捆绑式小肠胰腺吻合术式，减少了胰漏，提高了手术成功率，已在国内外近100家医院推广应用，并因此而获得美国外科学院荣誉院士称号。(2) 20世纪50～60年代期间，长江流域血吸虫病十分严重，当时我任全国血吸虫病防治协作组外科组长，组织了小分队深入农村为病人切除巨脾，效果非常显著，但切除巨脾时由于严重粘连常引起大出血，而在广大农村缺少血源。我忽然想起，巨大的脾脏里积蓄着大量的病人自己的血液，为什么不利用而白白地丢去呢?于是在将巨大脾脏切除下来后，立刻将脾血经过过滤，溶入枸橼酸钠溶液，然后再重新输给病人，这样就解决了当时农村缺乏血液的难题。当然，这只是一个小小的改进，只能说是在实践中的“直觉”，算不上创新。但这是在长期下农村，在简陋条件下悟出来的。(3)从20世纪50年代起，我就开始研究门静脉高压症引起上消化道大出血的手术治疗，曾做过几百例各种不同的分流手术，但效果不满意，术后再出血率较高，肝性脑病的发生率也高。一直到70年代初在农村巡回医疗时，遇到一位血吸虫病性肝硬化的农民病人发生大出血，他已经历了两次不同分流手术，仍然无效。当时我决定给他行Phemister手术，也就是食管下段胃底切除术。当我将胃底及食管下段周围的血管完全离断后，由于没有血源，只好停止手术，不能按原计划切除食管下段和胃底。出乎我意料之外的是，术后病人恢复良好，从此也不再大出血。这使我感悟到，是否只要彻底离断贲门周围的血管就可以达到止血效果?带着这个问题，我进一步做了解剖学研究，发现了胃冠状静脉分出的显著扩张的高位食管支和异位高位食管支，我从而提出了“贲门周围血管离断术”这一术式，这是一种损伤较小，易于操作而效果满意的断流手术。当然，这也是一个小小的技术改进，算不了创新，但这个手术是在积累的临床实践中产生了“直觉”而创建的。(4)华中科技大学同济医学院***教授发现截瘫的病人仍有膝反射，通过长年深入的动物实验，将脊髓损伤平面以下的废用体神经与支配膀胱的内脏神经接联起来，创建了一个人工体神经-内脏神经反射弧，在手术后8～9个月病人就恢复了膀胱功能，解决了截瘫病人尿潴留的问题，这是一项突破性创新。现在己将这种手术治疗扩大到腰骶部脊髓膨出的儿童，也成功地解决了这类病儿的尿失禁问题。这项发明也是在丰富的临床实践中悟出来的。加拿大外科医生Osler曾经说过：在临床实践中，如果没有理论，犹如在海上航行没有海图的指引，但如果只有理论没有实践，则根本没有行驶在海上。所以理论必须联系实际，在实践中发现问题，从而去研究问题，再回到临床来解决问题。临床外科医生就能在这种情况下产生灵感，从而有所创新。这就是我要说的外科医生在丰富的实践中是可以出成果的。现在是知识经济时代，知识经济时代就是要创新，而创新的希望寄托在年轻的一代。我们需要创新人才，但必须是德才兼备的人才。我愿意送给青年外科医生两句话共勉：(1)勤于学习，善于实践，勇于探索，敢于创新；(2)做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。
施宝民 2021-06-18阅读量1.4万
病请描述：随着体检的频繁，甲状腺问题被发现的越来越“及时”，发现其出现了问题，大家不免慌张起来，想要知道它到底是个好东东呢？还是个坏东东呢？ 来自苏州的杨女士，今年36岁，一年前体检时无意间发现甲状腺有多个结节，期间杨女士很注意，除了积极调整工作、生活方式以外，还定期每3个月去医院复查甲状腺B超，一直建议其密切随访。今年2月份偶然一个机会来到上海，到瑞金康复医院做甲状腺B超检查，其中提示右侧叶中极、下极，左侧叶中极结节性病灶，拟TI-RADS 4A类，建议其穿刺和基因检测。 颈部CT提示：两侧甲状腺见多发的直径约2-3mm低密度灶，与周围甲状腺正常组织界限尚清晰。 杨女士和家人商量之后，决定留在上海继续检查，随即入院接受了多点穿刺和基因检测。细针穿刺结果很快出来了，几个点位的病理都没有支持肿瘤的证据；但是基因检测报告却提示BRAF V600E（T1799A）突变。咨询了专家过后，杨女士决定还是手术切除病变的甲状腺，免除自己的一块心病。手术过程中，杨女士的两侧甲状腺组织都送了术中冰冻，其中左侧甲状腺乳头状微小癌，术中还给清扫了了颈部淋巴结；几天后最终石蜡病理也提示：左侧甲状腺乳头状微小癌（两灶，长径分别为0.3cm和0.2cm），右侧甲状腺多灶性甲状腺乳头状癌（三灶，长径0.1-0.2cm）。并且左侧颈部中央区淋巴结也有1枚淋巴结转移。经过此次手术经历，杨女士感觉自己非常幸运，首先是积极的随访甲状腺B超，当B超分级不好时，能够果断接受细针穿刺和基因检测；当细针穿刺不明确肿瘤，只有基因突变的时候，果敢的决定做手术，并且术中冰冻提示左侧甲状腺乳头状微小癌，医生也相应帮助她做了淋巴结清扫，避免了二次手术。杨女士经历的就是2+1 >3的方法，即判断甲状腺结节良恶性的方法。 其中“2”是彩超和细针穿刺活检，“1”就是基因检测了。这样说，是不是很好理解呢？注：多项研究表明，双侧甲状腺多发乳头状癌，即使癌结节直径较小，仍然具有淋巴结转移的风险。如果你的甲状腺是双侧多发的结节更应该重视了。 1.甲状腺基因检测是什么?基因检测是一种新的基于分子生物学的诊断方法，只需从细针穿刺时得到几个细胞，然后提取这些细胞的DNA，通过一定的方法，检测是否存在基因突变，从而得出良恶性的诊断。基因检测还能帮助甲状腺癌患者了解甲状腺癌的预后、局部复发和远处转移的可能性。据最新研究发现，当同时存在BRAF基因和TERT启动子基因突变时，往往表示预后不良，容易发生局部转移和远处转移。随着分子检测技术发展，对于一些诊断比较困难的穿刺或手术切除组织，综合BRAF，RET和PPARG基因的检查结果，可区分甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌。在研究中所开发使用的甲状腺癌易感性基因测序技术，为今后临床患者的早期诊治和家系成员的筛查提供了便利的检测手段。2.会不会癌变可通过基因预测有医生可能会建议甲状腺癌患者检测BRAF-V600E基因，BRAFV600E是一个突出的甲状腺乳头状癌基因，占BRAF基因突变的80%，BRAF基因突变对甲状腺乳头状癌具有较好的特异性，BRAF突变阳性,几乎就可以确诊为甲状腺乳头状癌。因此，BRAFV600E对于乳头状甲状腺癌来说是一种重要的诊断标记物，可以指导医师为细胞学诊断不能确诊的患者选择最佳的治疗方案。 3.甲状腺癌患者基因检测的意义细针穿刺是诊断甲状腺癌最好的手段之一，创伤小，准确率也比较高。但是仍然有20-30%的患者不能完全确诊。如果联合检测BRAF-V600E基因，如果检测到基因突变，那么就基本可能诊断为甲状腺乳头状癌，特异性几乎可以达到100%。随着分子生物学的发展，基因检测在甲状腺癌诊断中的地位愈显突出，为甲状腺癌的早期诊断、术前诊疗及预后判断提供重要帮助。特别是多个基因的联合检测，与甲状腺癌的诊断、治疗和判断预后都有重要联系。甲状腺癌基因检测能提供最适合临床医生的参考方案，将患者靶向治疗、放化疗、预后评估及耐药基因综合一起，做出个性化的诊疗建议。检测越全面，方案越完善。基因检测不仅可以从本质上对甲状腺活检中不确定的结果进行重新划定，还可以大幅减少不必要的手术。除了单基因遗传的癌症，经过长期研究，其他许多癌症的易感基因也都已被找到，携带某种癌症易感基因的患者，患癌症的几率要比普通人高。并非人人有必要做全套，一般建议有家族史的患者，可以根据亲属所患癌症，单检测某一项癌症基因即可。
费健 2021-04-27阅读量1.8万
病请描述： 甲状腺结节穿刺通常就是?️细针穿刺抽吸活检（FNAB），就是用类似抽血的细针抽取甲状腺病变部位的细胞，并把这些细胞染色在显微镜下检查。 术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%~98%），特异度为92%（72%~100%），阳性预测率为75%（50%~96%），假阴性率为5%（1%~11%），假阳性率为5%（0~7%）。有经验的医院或医生穿刺的准确率还要更高。 当然，FNAB还是有一定的局限性，比如不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。但是，随着基因检测技术的应用，穿刺的确诊率有了更长足的进步。 因此，当你为你的甲状腺结节担心不已，也为是否要手术切除万分纠结，做个穿刺吧！术前 FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，更可以帮助手术医生制订恰当的手术方案。 撰写：顾建华（上海市瑞金康复医院外科副主任医师） 审阅：费健
费健 2021-03-02阅读量1.3万
病请描述： 近年来，随着甲状腺癌发病率的升高，越来越多的患者需要手术切除甲状腺，术后还要长期甚至终身吃药，让很多病友倍感烦恼。而与此同时，一种微创治疗方法悄然兴起，那就是热消融治疗，这种方法用一根消融针扎入肿瘤，通过加热（微波、射频或者激光）的方法让肿瘤细胞坏死，从而达到治愈的目的。这种既不用开刀、没有刀疤、术后也不用终身吃药的微创手段广受关注，但同时大家也有很多困惑：效果如何？有没有并发症？会不会复发？万一复发了还能开刀吗？下面，我们就一个真实的案例给大家进行分析。 张女士，女，46岁，体检发现甲状腺结节半年余，平时无声音嘶哑、呛咳及呼吸困难，无吞咽困难，无多汗怕热、纳亢消瘦、脾气急躁等，饮食及睡眠可，二便正常，无进行性消瘦史。去当地医院进一步检查：B超发现左叶结节0.5*0.4cm，右叶结节0.7*0.9cm，穿刺结果提示:右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。于当地医院行右侧甲状腺结节消融术治疗，术顺无殊，无特殊不适。术后2月行B超复查，提示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小约7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。因为患者消融术后结节较以前增大，特别担心，特来我门诊就诊。体格检查 神清，无突眼，颈前无疤痕，气管居中，无压痛，左侧甲状腺未及明显结节，右侧甲状腺可扪及大小约1.5*1cm肿块，质中，随吞咽运动，无触痛，未闻及血管性杂音。辅助检查：2020.5.4 **省中医院B超（影像号200504103236）：甲状腺左叶见0.5*0.4cm低回声，纵向生长，边界欠清，甲状腺右叶见0.7*0.9cm低回声，边界欠清，TI-RADS 4A类；颈部未见肿大淋巴结，双侧甲状旁腺未见肿大甲状旁腺及包块图像。2020.5.7 **医院穿刺（C20200566）：右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。2020.7.6 瑞金医院B超(影像号300401099)示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。颈部未见明显异常淋巴结。入院后检查甲状腺B超：双侧甲状不规则明显低回声区(TI-RADS 4B)可能，建议FNA检查，请结合临床；右侧甲状腺散在点状强回声区，双侧颈部未见明显异常，双侧甲状旁腺因甲状腺遮盖探测不清。血常规：白细胞计数:4.4*10^9/L、中性粒细胞数:2.36*109/L、红细胞计数:3.46*10^12/L↓、血红蛋白:106g/L↓、血小板计数:63.00*1^9/L↓、甲状腺功能:TSH3:0.98、TT3MAb:1.55、FT3:5.00、FT4:10.02、T4:115.70、 TPOAB:1.70、TgAb:1.00。其他术前常规检查无手术反指征。B超图片如下图1、双侧甲状腺结节（4B类）临床诊断1.右甲状腺癌（消融术后）2.左甲状腺结节治疗经过 入院后完善术前检查及术前准备，排除手术禁忌症，行相关术前谈话后，于静吸复合全麻下行右甲状腺癌改良根治术+左侧甲状腺全切术，术后病理提示：1（A20-14893）：右侧甲状腺见一区域纤维组织增生，透明变性，淋巴、组织细胞浸润，散在钙化及巨细胞反应，未见癌成分。图2、原本穿刺确诊的右侧甲状腺癌完全消失2（A20-14588）：左侧甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎，局部纤维组织增生伴透明变形。图3、左侧甲状腺是慢性炎症3（A20-14006）：气管前下淋巴结1枚，见乳头状癌转移；左中央区淋巴结2枚，其中1枚见乳头状癌转移（1/2，长径0.2-0.5cm），气管前上淋巴结未见淋巴结，右中央区淋巴结1枚未见癌转移。术后患者一般情况可，咽部少许不适，轻微咳嗽咳痰，无胸闷、呼吸困难、无声音嘶哑、无饮水呛咳、无手足抽搐。图4、切除下来的淋巴结还是能找到癌细胞讨论1. 甲状腺乳头状癌消融手术能够杀灭癌细胞吗? 答案是肯定的，无论是微波、射频还是激光，热消融的基本原理就是利用高温杀灭癌细胞，而癌细胞不耐热是不争的事实，从这个病例身上，我们也可以从病理报告中清晰地判断出，她原先的甲状腺癌灶结节中的癌细胞已经被全部杀灭。2. 甲状腺乳头状癌能通过消融手术达到根治效果吗? 通常的甲状腺癌根治手术不仅要切除部分或者全部甲状腺，还要进行相应范围的淋巴结清扫，毕竟甲状腺乳头状癌偏好淋巴结转移，从该病例的病理报告中我们不难发现：虽然原发病灶被消融清除，但是手术清扫出的淋巴结还是有一定的转移比例，所以在选择消融前，我们需要对病情做充分评估，包括病灶的大小、位置、淋巴结的转移可能性等，从而确保消融治疗的安全性和彻底性。3. 消融治疗有哪些并发症? 消融治疗的并发症跟常规手术的并发症相似，包括术后出血、声音嘶哑、局部感染等。不过总体来讲，由于消融条件的选择远比手术来的苛刻，而且成熟的微创消融治疗团队会有一系列的措施来最大幅度较少并发症的发生，所以总体并发症的发生概率并不高。4. 消融后再次手术的难度是否有什么影响? 我们从这个病例以及其他类似病例的手术体验来看，消融后再次手术的难度并没有明显增加，不过我个人体会这里面有两点很重要：一是手术距离消融治疗的时间，要么距离消融两周以内，要么隔半年以上，毕竟消融会增加局部的炎症反应。二是消融的范围尽量不要超过1.5厘米，消融范围越大，周围的组织粘连越严重，对手术造成的困难越大。 总之，热消融治疗是甲状腺乳头状微小癌的治疗方法之一，只要掌握严格的消融指征，做好术前严谨的评估分析，加上术中精准的操作规范，我相信这种微创操作技术会给越来越多的甲状腺癌的患者带来福音。
费健 2021-01-28阅读量1.7万
病请描述：1、细针穿刺术：有条件的情况下可通过在超声引导下行细针穿刺活检，对于较大的结节或者怀疑是恶性的结节进行细针穿刺细胞学检查，是一种经济有效的检查方法。2、合并有颈部淋巴结转移的情况：一侧有甲状腺结节（B超怀疑恶性可能），且同侧的颈部淋巴结肿大较硬者，应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。3、甲状腺结节的个数：单个结节癌变的可能性远高于多结节性甲状腺肿，如果是多个结节，而且都不大，可以继续观察。也有人认为，多结节与单个结节癌变几率一样，但对多年一直为单个结节者需要多加重视。4、结节的生长速度：生长快的结节提示可能为癌，但有些患者是在咳嗽或突然用力后突然发现甲状腺结节明显长大了，这种情况大多是腺瘤内出血引起的，一般不是癌症。5、结节的大小：目前认为，小于1cm的结节，除非有其他的高度怀疑是癌的因素而需进一步诊治，否则可以继续观察。6、甲状腺结节引起显著压迫症状：表现为呼吸或吞咽困难，或声音嘶哑者，应手术治疗。7、结节的质地：质地较软、光滑，可以用手推动的结节大多为良性。坚硬、固定、不痛的结节，恶性的可能性大。8、B超检查有无钙化：钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一，但对于甲状腺，要具体对待。结节如呈砂粒样钙化，且小于1mm，则是癌的可能性大，但如呈大块的钙化就不一定了。9、病史及家族史：如果以前头颈部曾做过放射治疗，那甲状腺发生恶性病变的可能性就比较大；直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤，甲状腺发生恶性肿瘤的概率也较高。10、有一些针对甲状腺肿块鉴别的特殊检查（如甲状腺核素扫描、血降钙素等指标）对区分肿块的良恶性也有一定的参考价值。 撰写：顾建华（上海市瑞金康复医院外科副主任医师） 审订：费健
费健 2021-01-19阅读量1.2万
病请描述：甲状腺上发现的结节都是恶性的吗？ 甲状腺上的结节可能是甲状腺癌（这是一种恶性肿瘤），也可能是甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等其他良性疾病，在没有明确其性质以前统称为甲状腺结节，其中只有甲状腺癌是恶性病。因此，甲状腺上发现的结节未必都是恶性的。判断甲状腺结节的良恶性，主要依靠病史、体格检查、放射性核素扫描和穿刺细胞学检查，目前通过B超引导下穿刺活检进行细胞学检查以及基因检测，可以帮助术前明确诊断，或者避免不必要的手术。 撰写：上海市瑞金康复医院外科顾建华副主任医师，审订：费健
费健 2021-01-15阅读量1.3万
病请描述：1、 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿是引起结节性甲状腺肿最常见的原因。患病时间一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，在检查时偶然被发现。结节是腺体在生长和代偿过程中发展而成的，大多数呈多结节甲状腺肿，少数为单个结节。大部分结节为胶质性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿。患病较久的人群中部分区域内会出现较多纤维化或钙化，甚至骨化。由于结节的病理性质不同，其大小、硬度、外形都不一样。2、甲状腺腺瘤：甲状腺结节由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节导致。可能出现一个或者多个，有时与甲状腺肿同时出现或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，直径常在3cm以内，质地大多比周围的甲状腺组织更硬，按压不痛。在核素扫描图上显示结节摄入碘131功能为正常、增加或减低；甲状腺摄入碘率可正常或偏高。3、甲状腺囊肿：囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，张力往往较高，直径很小超过3~4cm，一般按压后不痛，无摄入碘131能力，故在核素扫描图上系一种“冷结节”，B超检查常有助诊断。4、甲状腺腺内出血：往往存在突然肿、痛病史，腺体内有像囊肿样肿块；有胶性结节的患者，质地较硬；有钙化及骨化的患者，质地坚硬。5、甲状腺炎（1）亚急性甲状腺炎：结节的大小根据病变范围会有所不同，质地常较硬。有典型的病史，起病较急，有发热、咽喉痛及显著的甲状腺区疼痛和局部压痛等症状。急性期，甲状腺摄碘率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。（2）侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬而且与腺体外邻近组织粘在一起。起病和发展过程缓慢，有时会有局部隐痛和按压痛，同时存在明显压迫症状，其临床表现和甲状腺癌较像，但局部淋巴结不大，摄碘率正常或偏低。（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：常为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，形状似结节，硬如橡皮，无按压痛。此病发病缓慢，呈慢性发展过程，但与甲状腺癌可同时并发，临床上不易作出鉴别，需引起注意。 撰写：顾建华（上海市瑞金康复医院外科副主任医师） 审订：费健
费健 2021-01-15阅读量1.4万
病请描述： 当下体检中甲状腺的检查非常热门，因为甲状腺结节的发生概率非常高，那么甲状腺结节是什么？ 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。部分甲状腺结节虽然能通过触摸诊断摸的到，但通过超声检查却又不能明确诊断的“结节”，不能称为甲状腺结节。虽然体检未能摸到但通过B超、CT等影像学检查发现的结节称作“甲状腺意外结节”。甲状腺结节很常见，正常人群中通过触摸诊断能够发现3%~5%的人群存在甲状腺结节，通过高分辨率超声的检查能够发现高达20%~60%的人有甲状腺结节。5%~15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的治疗方式不同，对患者生活质量（quality of life, QOL）的影响和所需要的医疗花费也有较大差异。因此，甲状腺结节进行治疗前区分出是良恶性非常重要。 （撰文：顾建华，上海市瑞金康复医院外科副主任医师，审订：费健）
费健 2021-01-15阅读量2.0万
病请描述：LOXO-292 甲状腺髓样癌患者招募复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 4天前尊敬的患者朋友：您好！复旦大学附属肿瘤医院头颈外科正在开展一项治疗 RET突变的晚期甲状腺髓样癌的国际多中心临床研究，比较LOXO-292与卡博替尼或凡德他尼治疗甲状腺髓样癌患者的3期试验。本研究已获得本院伦理委员会的批准，计划招募进展性、晚期、RET突变型、既往未接受过激酶抑制剂治疗的甲状腺髓样癌患者。目前，LOXO-292已在国外上市，国内正在同步进行2期注册研究。LOXO-292为RET激酶的一种高效、特异性小分子抑制剂，具有持久抗肿瘤活性的证据，可能有助于其延缓治疗失败和疾病进展并改善生存率。而且有别于现有治疗，因不良事件停药的发生率较低，和卡博替尼或凡德他尼等其他激酶抑制剂相比尤其如此。如果您符合以下所有条件，将有可能入选本研究：1、年龄在18周岁及以上；2、局部晚期或者转移性甲状腺髓样癌患者；3、RET基因突变；4、既往未接受过及酶抑制剂治疗；5、既往4周未接受过抗肿瘤药物治疗或者放疗；6、主要器官功能正常。入选研究的患者将随机接受LOXO-292或卡博替尼或凡德他尼治疗，接受卡博替尼或凡德他尼的患者进展后有机会交叉进入LOXO-292进行治疗。卡博替尼和凡德他尼均已在国外上市。在您正式参加研究前我们会向您详细介绍研究内容，您需要符合更详细的入选标准，如符合资格并获得您的书面同意后将接受研究药物或标准疗法药物，以及与研究相关的医学检查及与研究相关的实验室检测；所有这些均免费提供。如您需要了解更多信息，请联系_魏文俊_医生，每周一至复旦大学肿瘤医院头颈外科门诊207室详询。
费健 2021-01-15阅读量1.6万
病请描述： 诊断出甲状腺癌对每个人来说都难以承受。如果您被诊断患有最为罕见的甲状腺髓样癌，则更为糟糕。不过，您知道您依然心存希望，并循着这丝希望寻找未来——参与医疗研究可能是您的一种选择。所有甲状腺癌中仅有 1%-3% 是髓样癌。甲状腺髓样癌的许多症状与其它甲状腺癌相同。您很可能注意到喉咙/颈部有个肿块，或感到疼痛或吞咽困难。诊断过程从小小的一次针穿活检开始，现在您的生活却发生了彻底地改变。甲状腺髓样癌和其它甲状腺癌的区别在于病情的严重程度。对于重度癌症，稳健的治疗计划至关重要。LIBRETTO-531 Study 正在探索一种新的试验性治疗方案，而您有可能符合参加的资格。关于LIBRETTO-531 Study 我们正在招募年满 18 岁且诊断患有进展性、晚期、未接受过激酶抑制剂治疗、RET 突变型甲状腺髓样癌的成人。LIBRETTO-531 Study 旨在通过测定无治疗失败生存期来比较每日服用研究药物Selpercatinib 与标准疗法药物（卡博替尼或凡德他尼）的情况。将对每位患者进行评估，以确定其是否符合参加本研究的资格。符合资格的每位患者将接受研究药物或标准疗法药物，以及与研究相关的医学检查及与研究相关的实验室检测；所有这些均免费提供。接受标准疗法的患者在其癌症进展后，也可能有资格接受研究药物Selpercatinib。可能还会提供交通补偿。 研究中心全国组长单位:浙江省人民医院地址:浙江省杭州市下城区上塘路158号主要研究者:葛明华研究者:徐加杰 研究者助理:章金良
费健 2021-01-15阅读量9873