病请描述：导语：中医科专业的细化，有利于提高中医医生对疾病专一的研究和治疗，也为患者问医就诊提供了方便。 下面，小编就中医科常见的几个分科做下简单的介绍。 一、中医内科 1.诊治范围： 包括外感病和内伤病两大类。外感病是由外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫及疫疠之气所致疾病。内伤病主要指脏腑经络病、气血津液病等杂病。 2.诊治疾病举例： (1)肺系病：包括感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿等； (2)心系病：包括心悸、胸痹、不寐、癫狂、癫痫、痴呆、厥证等； (3)脾胃病：包括胃痛、痞满、呕吐、噎膈、反胃、呃逆、泻泄、痢疾、便秘等； (4)肝胆病：包括胁痛、黄疸、萎黄、积聚（如肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊乱等）、鼓胀（如肝硬化腹水）、头痛、眩晕、中风、瘿病（以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病）等； (5)肾系病：包括水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精、早泄等； (6)气血津液病：包括郁证、血证（如鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等）、痰饮、消渴、自汗、盗汗、内伤发热、虚劳、肥胖、癌病等； (7)肢体经络病：包括痹症、痉证、痿证、颤证、腰痛等。 二、中医外科 1.诊治范围： 包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩（癌）、肛门直肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、其他外科疾病与周围血管病等。 2.诊治疾病举例： (1)疮疡：是各种致病因素侵袭人体后引起的一切体表化脓感染性疾病的总称，包括急性和慢性两大类。是中医外科疾病中最常见的一大类病证。包括痈、疽、疖、疔、丹毒（民间叫流火）、骨髓炎、骨结核、淋巴结结核、淋巴肿大等； (2)乳房疾病：包括乳痈、乳发、乳痨、乳漏、乳癖、乳疬、乳核、乳衄、乳疽、乳头风等； (3)瘿：是是颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。包括气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿等； (4)瘤：是瘀血、痰滞、蚀气停留于人体组织之中而产生的赘生物。其临床特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般没有自；觉症状，长期不易消散。包括气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、脂瘤、骨瘤等； (5)岩（癌）：是发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。包括舌菌、茧唇、失荣、乳岩、肾岩等； (6)肛门直肠疾病：包括痔、息肉痔、肛隐窝炎、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、锁肛痔、悬珠痔、肛门湿疡等； (7)男性前阴病：包括子痈、囊痈、子痰、水疝、尿石症、脱囊、血精、精浊、精癃、阴茎痰核、男性不育症等； (8)皮肤病及性传播疾病：包括皮炎、湿疹、色斑、痤瘰、赘疣、癣、红斑狼疮、硬皮病、粉刺、面游风、酒齄鼻、多形红斑、牛皮癣（银屑病）、白驳风、鹅掌风、白癜风、脐疮、麻风、淋病、非淋菌性尿道炎、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹等； (9)周围血管病：包括股肿、臁疮、脱疽等；(10)其他外科疾病：包括冻疮、疝气、狐疝、水火烫伤、破伤风、毒虫咬伤、毒蛇咬伤、蜈蚣螫伤、蜂螫伤、蝎螫伤、狗咬伤等。 三、中医妇科 1.诊治范围： 包括月经病、带下病、妊娠病、产后病、妇科前阴病、妇科杂病。 2.诊治疾病举例： (1)月经病：包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、痛经、经间期出血、闭经、崩漏、经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经断复来、经行眩晕、经行身痛、经行口糜、经行风疹块、经行吐衄、经行泄泻、经行浮肿、经行情志异常、绝经前后诸病等； (2)带下病：指带下的量、色、质、味发生异常，或伴全身、局部症状者，包括白带、黄带、赤带、杂带等。本病可见于现代医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、卵巢早衰、闭经、不孕、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多或减少； (3)妊娠病：包括妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、葡萄胎、小产、胎萎不长、胎死不下、子烦、子肿、子满、子晕、子痫、子悬、子嗽、子淋、转胞、难产、胞衣不下、孕痈等； (4)产后病：包括产后血晕、产后血崩、产后痉病、产后腹痛、产后身痛、恶露不绝、恶露不下、产后大便难、产后遗粪、产后发热、产后汗症、缺乳、产后乳汁自出、产后小便不通、产后小便频数、产后尿血、产后遗尿、产后交肠病等；(5)妇科前阴病：包括阴痒、阴疮、阴吹等； (6)妇科杂病：包括癥瘕、阴挺、脏躁、不孕、热入血室、妇人腹痛等。 四、中医儿科 1.诊治范围： 包括新生儿病、儿科肺系病、儿科脾胃病、儿科心肝病、儿科肾系病、儿科时病、儿科虫病。 2.诊治疾病举例： (1)新生儿病：包括胎怯、胎黄、脐风、脐湿、脐血、脐突、脐疮、赤游丹、硬肿症、五硬等； (2)儿科肺系病：包括小儿感冒、小儿咳嗽、肺炎喘嗽、小儿哮喘等； (3)儿科脾胃病：包括鹅口疮、口疮、乳蛾、呕吐、食积、腹痛、泄泻、厌食、积滞、疳证等； (4)儿科心肝病：包括夜啼、汗证、紫癜、惊风、癫痫、病毒性心肌炎、儿童多动症等；(5)儿科肾系病：包括五迟、五软、佝偻病、小儿痿病、小儿尿频、遗尿、小儿水肿、性早熟等； (6)儿科时病：包括奶麻、风痧、丹痧、痄腮、顿咳、软脚瘟、小儿疫毒痢、夏季热、麻疹、水痘、白喉、幼儿急疹、猩红热、百日咳、手足口病等； (7)儿科虫病：包括小儿蛔虫病、小儿绦虫病、小儿钩虫病、小儿蛲虫病、小儿姜片虫病、小儿血吸虫病、小儿丝虫病、小儿囊虫病等。(8)眼底寄生虫：如视网膜下猪囊虫尾蚴等。五、中医五官科 1.诊治范围： 包括眼科病、耳科病、鼻科病、咽喉病、口齿病等。 2.诊治疾病举例： (1)眼科疾病：包括胞睑疾病、两眦疾病（如冷泪病、漏睛、漏睛疮、赤脉传睛、胬肉攀睛）、白睛疾病（如暴风客热、天行赤眼、天行赤眼暴翳、风轮赤豆、金疳、火疳、白睛青蓝、白涩、白睛溢血、时复症）、黑睛疾病（如聚星障、花翳白陷、蟹睛、凝脂翳、黄液上冲、混睛障、白膜侵睛、赤膜下垂、血翳包睛、宿翳）、瞳神疾病（如瞳神紧小、瞳神干缺、绿风内障、青风内障、圆翳内障、胎患内障、惊震内障、云雾移睛、暴盲、视瞻昏渺、青盲、高风内障、视直如曲、血灌瞳神）、外伤眼病（如异物眯目、振胞瘀痛、真睛破损、撞击伤目、电光伤目、酸碱伤目、热烫伤目）、眼科其他（如近视、远视、老花眼、疳积上目、风牵偏视、辘轳转关、眉棱骨痛、鹘眼凝睛、突起睛高、神水将枯、目痒病）等； (2)耳科病：包括耳疖、耳疮、旋耳疮、耳廓痰包、断耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、脓耳变症、耳根毒、脓耳口眼喁斜、黄耳伤寒、耳鸣耳聋、耳眩晕、异物入耳、耵耳、耳壳流痰、暴聋、久聋、聋哑症、耳瘘、耳痔等；(3)鼻科病：包括鼻疔、鼻疳、伤风鼻塞、鼻窒、鼻槁、鼻鼽、鼻息肉、鼻渊、鼻损伤、鼻衄、鼻腔异物等； (4)咽喉病：包括乳蛾、喉痹、喉痈、喉癣、喉喑、喉风、梅核气、骨鲠、喉关痈、里喉痈、颌下痈、上颚痈、异物梗喉等； (5)口齿病：包括牙痛、牙痈、牙宣、飞扬喉、口疮、口糜、唇风、骨槽风、龋齿等。六、针灸推拿科1.诊治范围： 包括针刺、艾灸、推拿的治疗。 2.诊治疾病举例： (1)针灸疗法：即针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等手法来治疗疾病。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用艾灸的温热刺激来治疗疾病。针灸是中国古代常用的治疗各种疾病的手法之一。包括治疗中风、眩晕、痴呆、神经衰弱、帕金森病/颤证、过敏性鼻炎、肥胖症、面瘫病、疲劳综合征、月经不调、高脂血症、高血压病、焦虑症、失眠、肌筋膜炎、肩周炎、颈椎病、偏头痛、三叉神经痛、骨关节炎、腰痛等、小儿弱智、小儿自闭、小儿痫证、小儿多动症、小儿脑瘫等； (2)推拿：是以人疗人的方法，通常指医者运用自己的双手作用于病患的体表、受伤的部位、不适的所在、特定的腧穴、疼痛的地方，运用形式多样的推拿手法，以期达到疏通经络、推行气血、扶伤止痛、祛邪扶正、调和阴阳的疗效。分为成人推拿和小儿推拿治疗，成人推拿治疗包括伤科疾病（如颈椎病、落枕、脊柱小关节紊乱、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、腕管综合征、退行性膝关节炎、膝关节损伤、踝关节扭伤、跟骨痛等）、内科疾病（如高血压病、失眠、感冒、支气管哮喘、呃逆、慢性胃炎、胃下垂、便秘、慢性非特异性结肠炎、面瘫、中风等）、妇科疾病（如痛经、月经不调、闭经、围绝经期综合征等）、五官科疾病（如牙痛、慢性鼻窦炎、失瘖、颞下颌关节紊乱症等）、其他疾病（如晕厥、抽搐、中暑、高热、类分湿关节炎、糖尿病）等；小儿推拿治疗包括脾胃系病证（如小儿流涎、呕吐、厌食、便秘、婴幼儿泻泄、腹痛、疳积等）、肺系病证（如感冒、发热、咳嗽、哮喘等）、其他病证（如小儿肌性斜颈、夜啼、遗尿、小儿脑瘫）等。 七、中医骨伤科 1.诊治范围： 防治骨关节及其周围筋肉的损伤。 2.诊治疾病举例： (1)各种骨折：包括锁上肢骨折、下肢骨折、躯干骨骨折等； (2)脱位与关节错缝：包括颞下颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位、月骨脱位、髋关节脱位、膝关节脱位、下颌关节错缝、上肢关节错缝、下肢关节错缝、躯干关节错缝等； (3)筋伤：包括上肢筋伤（如冻结肩、肱骨外上髁炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、指肌腱断裂、屈指肌腱腱鞘炎）、下肢筋伤（如髋关节一过性滑膜炎、状肌综合征、臀肌挛缩症、膝关节侧副韧带损伤、膝交叉韧带损伤、膝关节半月板损伤、踝关节扭伤、跟腱损伤、跟痛症）、躯干筋伤（如落枕、颈椎病、腰部扭伤、第三腰椎横突综合征、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）等； (4)骨病：包括化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、膝骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤等； (5)内伤：包括损伤血证、损伤疼痛、损伤昏厥、伤后发热、损伤眩晕、外伤惊悸、心烦不寐、伤后健忘、损伤呕吐、伤后便秘、损伤痿软、损伤痹证、损伤麻木等。 八、中医保健科 1.养生保健范围： 包括预防疾病、增强体质、益寿延年。具体而言是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行生化收藏之变化规律，对人体进行科学调养，保持生命健康活力。精神养生是指通过怡养心神，调摄情志、调剂生活等方法，从而达到保养身体、减少疾病、增进健康、延年益寿的目的。 2.养生保健举例： (1)四季养生：关键在于顺应阴阳气化，按照春、夏、秋、冬四季寒、热、温、凉的变化来养生，即养生要和天时气候同步； (2)顺时养生：是根据气候时间变化防寒避暑，顺从四季、时辰、气候等特点调养身体，从而达到养生保健之目的，如夏季养生要顺应夏季阳盛于外的特点，注意养护阳气； (3)情志养生：是中医养生学里极为重要的内容之一，是在中医“形神一体”观的指导下，根据个人的形神气质类型，综合运用各种调神的方法，保持心身处于健康的状态。如养生要首先培养知足常乐的心态，精神乐观，则气舒神旺； (4)体质养生：根据不同人群八种不同的体质，因人而异，从饮食、生活起居、精神、药物、经络养生； (5)膳食养生：是按照中医理论，调整饮食，注意饮食宜忌，合理地摄取食物，以增进健康，益寿延年的养生方法。； (6)药物养生：是运用具有抗老防衰作用的药物，称为延年益寿药物来达到延缓衰老，健身强身目的的方法； (7)房事养生：是根据人体的生理特点和生命规律,采取健康的性行为,以防病保健、提高生活质量,从而达到健康长寿的目的。 (8)其他养生：如经络养生、气功养生、睡眠养生、起居养生、环境养生。 小编提醒：不同医院的门诊中医科分科会有差异，以上分科仅供参考，具体还要以就诊医院内的分科为准。如果您不知自己具体患何种疾病，或者所就诊的医院没有您所要就诊疾病所属的具体专科，建议您选择普通中医科门诊就诊。更多中医科就诊攻略，请点击《门诊攻略 | 中医科门诊就诊小贴士》 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2017-07-13阅读量4.5万
病请描述： 积极的病因治疗，在保证器官灌注的基础上进行限制性液体管理，肺外器官功能支持是ARDS的基础治疗措施，并根据患者ARDS严重程度进行分层治疗（图1）。在ARDS治疗中，需要遵循以下十个原则。 1.积极治疗原发病至关重要：ARDS是由多种病因导致的临床综合征。在积极支持治疗的基础上，原发病的治疗及转归往往决定患者最终的预后。因此，针对导致ARDS的病因的原发疾病进行有效的治疗至关重要。 2.评估ARDS严重程度：首先需要对ARDS患者进行严重程度评估。ARDS严重程度的评估是分层治疗的基础，不同严重程度需要的治疗不尽相同。根据柏林标准分为轻中重度ARDS，在治疗24h后依据PEEP及氧合情况进行再次评估，有利于选择合适治疗措施。 3.轻度ARDS可尝试采用高流量氧疗和无创通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）：当患者神志清楚、血流动力学基本稳定，在严密监测下可以尝试NPPV治疗。预计病情能够短期缓解的早期ARDS的患者和合并有免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用NPPV治疗。研究显示，对于轻度ARDS患者，无创通气成功率可达70%，NPPV明显改善轻度ARDS病人的氧合，有可能降低气管插管率，有改善患者预后趋势。需要注意的是，当ARDS患者存在休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒，常常预示NPPV治疗失败。因此，NPPV期间需要严密监测，观察1~2h后病情不能缓解，迅速转为有创通气。高流量氧疗在轻度ARDS患者应用逐渐引起重视。近期多项研究显示是临床简便易行，与无创通气和常规氧疗比较，高流量氧疗降低无创通气相关并发症，同样改善低氧血症，改善高碳酸血症，对病情稍重的ARDS患者降低气管插管率，甚至降低90d病死率，但仍然需要更多的临床研究证实。 4.小潮气量并限制气道平台压：小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要措施，也是预防ARDS发生的手段。2000年的ARDSnet研究显示，小潮气量降低ARDS患者病死率，明显改变了临床医生的临床行为。实施小潮气量通气的同时，需要限制平台压在28cmH2O以下，减少肺损伤。最近的研究显示，限制驱动压在15cmH2O以下可明显改善患者预后。因此，以驱动压导向的潮气量设定可能成为未来的方向，更好实现肺保护。部分重症ARDS患者可能需要更小的潮气量，实施超级肺保护性通气策略。Terragni等研究显示6ml/kg的潮气量仍可导致1/3的ARDS患者出现肺泡过度膨胀，将潮气量进一步降低至4ml/kg左右、平台压控制在25~28cmH2O时，肺部炎症反应进一步减轻，肺损伤明显减轻。因此，对于设定6ml/kg小潮气量的患者，若平台压在28cmH2O以上，需要进一步降低潮气量，减缓肺损伤。ARDS患者降低潮气量的同时，不可避免的导致肺泡通气量下降，当肺泡通气量下降不能通过增加呼吸频率代偿时，出现高碳酸血症。“允许性高碳酸血症”是小潮气量保护性通气不良反应之一。目前通过体外CO2清除（extracorporealCO2removal，ECCO2R）技术可以部分克服“超级肺保护性通气”（Vt3~4ml/kg）导致的高碳酸血症。临床可通过动静脉（无泵）或静静脉低流量CO2清除系统实现CO2清除。小潮气量通气不仅适用于ARDS患者，对于非ARDS患者也可预防ARDS发生，减少肺内外并发症。近期多项研究显示，对于非ARDS手术患者，术中采用小潮气量保护性通气明显降低患者肺部及肺外并发症。因此应重视对非ARDS的患者实施保护性通气策略。 5.肺可复张性评估：肺可复张性评估是评估ARDS患者是否需要肺复张及PEEP设置的前提。可复张性是指肺组织具有的可被复张并且保持开放的能力。ARDS患者之间肺组织的可复张性差异很大，可复张的肺组织从几乎可以忽略到超过50%不等，均值约为（13±11）%。可复张性低的ARDS患者即使采用肺复张手法也很难实现塌陷肺组织的开放，对于此类患者，积极的肺复张还可能导致过度膨胀，同时也无需设置高PEEP。反之，对于可复张性高的ARDS患者，肺复张及高PEEP可能有益。ARDS可复张性受到多种因素的影响，ARDS病因、病程和病变类型等都影响肺的可复张性。一般来说，肺外源性、早期、弥漫性病变的ARDS肺可复张性高。CT法仍是评价肺可复张性的金标准，一般可复张肺组织超过10%为高可复张性。氧合法临床应用操作较简单，根据肺复张后患者氧合是否改善进行初步判断，肺复张后氧合改善的患者肺可复张性较高。此外床旁还可以通过PV曲线、超声、（functionalresidualcapacity,FRC）或氧合法进行评估。
王智刚 2017-02-23阅读量1.2万
病请描述： 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是各种肺内或肺外原因如严重感染、创伤、休克及烧伤等导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，X线胸片呈现斑片状阴影为其影像学特征；肺容积减少、肺顺应性下降和严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。虽然近年来对ARDS认识不断深入，诊断治疗手段明显进步，病死率仍居高不下，重度ARDS患者病死率高达40%。如何预防ARDS发生，避免ARDS肺损伤加重，并根据病理生理紊乱导向的分层诊断和治疗应该成为ARDS常规，我们总结ARDS救治中需要遵循的十大原则，希望给临床医生带来帮助。 一、ARDS流行病学变迁 自1967年首次描述ARDS以来，ARDS的定义及诊断标准几经变迁，但没有统一的诊断标准，导致发病率及病死率可比性较差。1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会召开联席会议（American-EuropeanConsensusConferenceCommittee，AECC），提出急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）和ARDS诊断标准。ALI的诊断标准为：①急性起病；②动脉PaO2/FiO2≤300mmHg（不论是否使用呼气末正压通气）；③X线胸片示双肺浸润影；④肺动脉楔压（Paw）≤2.4kPa（18mmHg）或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤200mmHg外，其余与ALI相同，简单明了，临床上广泛应用。随着对ARDS认识的不断进步，AECC的标准暴露出ARDS诊断标准的重要缺陷，如诊断缺乏对急性起病时间的界定，没有考虑呼气末正压对氧合的影响等。为此，欧洲重症医学会2012年提出ARDS的柏林标准，对ARDS诊断标准进行了修订，并对ARDS的严重程度进行轻、中、重度分级（表1），提出了分层诊断的概念，不再使用ALI的诊断。 ARDS发病率和病死率仍然居高不下。10年来欧洲ARDS的发病率基本维持在（5.0~7.2）/10万人之间，低于美国ARDS的发病率（33.8/10万人），但我们缺乏近年来中国的流行病学资料。早年ARDS病死率从70%逐渐下降到40%，近10年来即使ARDS治疗取得较大进展，病死率仍然维持在40%左右。ARDS病因不同，发病率也明显不同。导致ARDS的危险因素可以分为直接肺损伤（肺源性）因素和间接肺损伤（肺外源性）因素。直接肺损伤中肺部感染是最常见的ARDS危险因素，误吸、肺外伤次之；间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见；严重感染时ARDS发生率可高达25%~50%，大量输血可达40%，多发性创伤时达11%~25%，严重误吸ARDS患病率也可达9%~26%。若同时具有二种或三种危险因素，ARDS发病率显著升高。危险因素暴露时间越长，ARDS发生率就越高，危险因素持续24、48及72h，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。
王智刚 2017-02-23阅读量2.1万
病请描述： 2.危重患者的感染 G.呼吸机相关性肺炎的预防与诊断气管插管后，来自口咽部的病原菌可快速地在下呼吸道进行定植。对此，采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管可实现更持久的密闭效果，在临床前研究中已取得可观的结果。但是一项多中心开放标签临床研究却未能发现新型气囊设计的长处，该研究结果表明插管后第二天约2/3的患者出现下呼吸道微生物定植，但真正继发呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者仅占14.4%。其他用于预防大量病原菌在下呼吸道定植的方法也被研究过，包括声门下分泌物引流，床头抬高30-45℃，选择性肠道去污，洗必泰漱口，益生菌等。Branch-Elliman及其同事研究了一组最佳的VAP预防措施：声门下气管导管内吸引、益生菌、医疗保健改善研究所VAP预防Bundle。对于VAP预防的必要性，述评文章指出因耐药菌所致的VAP发生率的增加可使得预防措施的成本支出更加昂贵。为了质量提高，促进VAP监测数据的可靠性，美国国家医疗安全网提出了另一种定义：呼吸机相关性事件（VAEs）。该定义背后的一个关键点在于呼吸机相关的条件：根据呼吸机设置发现的呼吸恶化可能在一些情况下会归类为感染相关的呼吸机相关性条件，或者会归类为可疑VAP或确定是VAP。然而迄今为止，VAEs是否可以预防、如何预防、能够多大程度上进行预防，这些问题都没有证据可供回答。Klompas及其同事从事了一项关于使用SBT和自主唤醒试验预防VAE的多中心研究，他们观察到实验组机械通气时间以及ICU与医院住院时间显著缩短，每个机械通气的VAE发生率显著降低，但并不显著降低VAP发生率或影响整个住院死亡率。快速发现VAP并准确选择抗生素是临床重要的目标。有很大一部分患者在符合VAP诊断前可能出现细菌感染。在一项前瞻性单中心队列研究中，Douglas及其同事得出的结论是，与临床培养结果相比，采用新型的自动光镜检测VAP相关性病原菌的敏感性（100%）和特异性（97%）明显更高，而且时间短（4.5h） H.社区获得性肺炎当患者病情危重、无法鉴别是SIRS还是感染时，临床医师通常会使用经验性抗生素治疗。然而，我们也有希望看到通过高通量生物技术获得更好的脓毒症生物标志物，表达谱就是这样一种能快速筛选出数千种mRNA的方法。Scicluna及其同事定义了一个包含78个基因的基因谱，它可以将被治疗的肺炎（很多后来被发现并没有肺炎）中的严重社区获得性肺炎（CAP）筛选出来。在这78个基因中，FAIM3：PLAC8被证实是区别有无严重CAP最准确的预测因子。 I.脓毒症 I1.优化抗生素治疗：连续or间断？是严重脓毒症中很有可能改进治疗结局的干预措施。β-内酰胺类抗生素发挥时间依赖性活性，其杀菌与治疗效果与维持时间有关。Dulhunty及其同事在一项RCT研究中比较了严重脓毒症患者连续与间断给予β-内酰胺类的治疗效果，然而令人失望的是患者20/90天存活率、ICU-free天数、临床治愈率、第14天器官衰竭-free天数、菌血症持续时间的差异均未见统计学意义。值得一提的是，其他临床研究却有表明连续性输注的长处。 I2.真菌感染：用or不用？对假丝酵母菌属感染认识的不足以及缺乏敏感培养方法的事实促使经验性使用抗真菌治疗，尤其是最近使用过广谱抗生素或免疫抑制的患者。然而，一项纳入1491例非中性粒细胞减少和非移植的ICU患者的观察性研究发现，经验性抗真菌治疗后30天死亡率或侵袭性念珠菌病的发生并无变化。因此在没有确证侵袭性念珠菌感染的依据下进行抗真菌治疗是否能获益已经受到挑战，甚至包括具有多种真菌感染风险的ICU人群。 I3.导管相关性感染（CRIs）：封or不封？尽管实施了中心静脉置管bundle，CRIs仍然与危重患者并发症及死亡率增加有关。乙醇封管液(ELS)封管是一种新型的治疗和预防CRIs的方法,因其可致蛋白质变性而具有广泛的杀菌作用。Souweine及其同事为预防CRI在1460例成人ICU患者中评估了2分钟ELS对透析导管的抗感染效果。但结果却是：ELS组与对照组CRI发生率分别为2.3%和1.6%（P>0.05），而且ELS组导管相关性的脓毒症比例竟然更高（P=0.03）。因此，该研究是对类似于ELS封管预防CRI的挑战。 I4.SIRS很多非感染性情况可能导致SIRS的发生，但SIRS标准以往常用于脓毒症bundle并作为临床试验的入选标准。而需要两项或更多的SIRS标准用于定义严重脓毒症确实会排除很大一批具有类似表现的患者。另一方面，Churpek及其同事在一项研究中发现将近一半的病房患者至少一次符合SIRS标准，该研究强烈建议使用SIRS两项或以上标准作为脓毒症筛查工具不切实际。对此，最新的sepsis-3定义不再沿用SIRS标准。
王智刚 2017-02-16阅读量8379
病请描述： 呼吸道合胞病毒（RSV）是一种可引起呼吸症状的常见病毒。由RSV引起的感染包括上呼吸道感染（感冒），毛细支气管炎（肺通道感染），和肺炎。感染的人群咳嗽或打喷嚏，使得携带的病毒通过唾液或粘液滴的形式进行人与人之间的传播。幼儿，尤其是1岁以内的婴儿是感染RSV的最高风险人群。但RSV感染可发生于任何年龄段。低龄、高龄以及免疫系统弱的人群可发展为严重感染。即使既往感染过这种病毒，日后仍可感染RSV。 RSV的症状大多数患者在病毒暴露后的3~7天开始出现症状。常见症状包括发热，流涕，或鼻塞，咳嗽，胸闷，喘息和呼吸困难。感染RSV的婴儿可能偶见呼吸暂停期。 RSV的诊断，RSV的诊断通常基于临床症状。但是，有一些特殊的测试可检测病毒，使用通过鼻子至喉咙后部的拭子进行检测。这些测试大多用于医院和急诊部门。治疗目前没有RSV特异性治疗，抗菌素对这种感染无帮助。有一些药物可以缓解症状，如对乙酰氨基酚可治疗发热，沙丁胺醇治疗喘息，但无针对病毒的特异性药物。大多数患者的症状可在1~2周内改善。重度疾病患者可能需短暂入院治疗。 RSV感染的预防，有RSV或其他流感样症状咳嗽和打喷嚏时应遮挡，勤洗手。避免与流感人群接触。
王智刚 2017-02-13阅读量1.5万
病请描述： 院内获得性肺炎（HAP）是住院患者常见的重症感染。HAP患者中发生耐抗菌药物致病菌和多重耐药菌株感染也越来越常见。但是，目前大多数HAP研究关注的是需要重症监护治疗的HAP患者，即呼吸机相关肺炎（VAP）患者。很少有研究评估过不需机械通气院内获得性肺炎（NVHAP）患者转归。 美国密苏里州Barnes-Jewish医院Micek药学博士等进行研究指出，NVHAP患者死亡率、重症监护室（ICU）住院率、机械通气发生率和住院天数均显著增加。文章发表在近期出版的Chest上。该回顾性病例对照研究自2014年1月1日起至2014年在12月31日在美国密苏里州圣路易斯市Barnes-Jewish医院招募了174名成人NVHAP患者。研究同时随机选取了696名年龄、性别、种族和入院时间相匹配的患者作为对照。研究主要终点是院内死亡率。次要终点是ICU住院率、机械通气发生率和住院天数。研究发现，174名NVHAP患者中，98名（56.3%）患者病原体检查结果为阴性。42名（24.1%）患者发现呼吸道病毒阳性，其中19例为鼻病毒，7例甲型流感病毒，6例副流感病毒，5例冠状病毒，4例人偏肺病毒，4例呼吸道合胞病毒。25名（14.4%）患者的标本中分离出革兰阴性菌，其中9例为铜绿假单胞菌，4例大肠埃希菌，4例流感嗜血杆菌，3例肺炎克雷伯杆菌，2例肠杆菌群，2例嗜麦芽窄食单胞菌，卡他莫拉菌、柠檬酸杆菌和氧化木糖无色杆菌各1例。20名（11.5%）患者的标本中分离出革兰阳性菌，其中17例为金黄色葡萄球菌，2例β溶血性链球菌，1例肺炎链球菌。 研究发现，相比对照组，NVHAP患者死亡率更高、需要重症监护治疗的比例更高、机械通气发生率更高、住院天数更长。NVHAP与院内死亡率之间具有显著的关联；NVHAP患者死亡率是对照组患者死亡率的8.4倍。上述结果说明，NVHAP患者死亡率、ICU住院率、机械通气发生率和住院天数均显著增加。研究也发现，呼吸道病毒感染是NVHAP的重要病因之一。 这些研究结果均提示：成功预防NVHAP可改善患者转归、降低医疗费用支出。
王智刚 2017-02-09阅读量1.7万
病请描述：第三预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择(GOLD2016)改为常规基础治疗。2.LAMA(长效抗胆碱能药)vsLABA(长效β2激动剂):LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。3.LABA+LAMA:LABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA。4.ICS(吸入糖皮质激素)推荐和停药：2016GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率;2017GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。5.三联疗法：三联可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。6.常规评估吸入技术：新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。第四稳定期的管理指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。A组患者所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)，评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗;若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药;若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA;若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。D组患者对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：1.研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA;2.在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;3.D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。4.某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益;5.对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA;6.若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足;降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。第五急性加重期的管理慢阻肺急性加重期(AECOPD)定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。2016GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。短效β2受体激动剂(SABA)加或不加短效抗胆碱能药(SAMA)被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。2016GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤(茶碱类)因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。2016GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。第六慢阻肺与合并症详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略。概述共患病和多重用药的复杂问题。
王智刚 2017-01-20阅读量8692
病请描述：1.成人流感患者的抗病毒治疗：实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病48h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗.2.婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：2岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，40周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为“1.0mg/kg,2次/d”、“1.5mg/kg,2次/d”和“3.0mg/kg,2次/d”.3.老年流感患者的抗病毒治疗：老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等.老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗.4.妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群,中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS,可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠女性发病2d内未行抗病毒治疗者病死率明显增加，反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据.因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗,推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。5.重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益.重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（Peramivir）治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150mg,2次/d）
王智刚 2017-01-10阅读量1.1万
病请描述：扎那米韦扎那米韦无口服剂型，一般吸入给药，药物直接进入呼吸道.扎那米韦可与流感病毒神经氨酸酶活性部位紧密结合，高选择性地抑制神经氨酸酶。扎那米韦鼻内或经口吸入给药后平均有10%~20%被吸收，1~2h达最大血浆浓度，其生物利用度平均为2%,约90%以原型经尿液排泄，清除半衰期约为3h，扎那米韦可使成人流感患者症状缩短0.6d,但不减少肺炎发生率，在儿童中对肺炎的作用也不显着[37].在扎那米韦预防性用药研究中，受试者症状性流感发生率从3.26%降至1.27%，目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症的发生尤其是肺炎，或降低住院率和病死率。除可能诱发支气管痉挛外，扎那米韦在成人和儿童受试者中的耐受性良好，WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。对于甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及其他流感，扎那米韦在成人和儿童中治疗和预防有其应用策略和方案。帕拉米韦帕拉米韦口服吸收迅速，用药后2~4h可达最大血浆浓度。帕拉米韦以原型药从肾脏清除，其清除缓慢，半衰期约为7.7~20.8h.因此可每日给药1次.临床研究表明，对于季节性流感，静注帕拉米韦300mg或600mg的疗效均非劣于口服奥司他韦治疗，严重不良反应率差异无统计学意义,且帕拉米韦对儿童及有意识障碍等严重并发症的患者同样具有良好的疗效及安全性，WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择.我国《人感染H7N9禽流感诊疗方案》推荐，重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液[18].我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出其为流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择。目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者中的报道。
王智刚 2017-01-07阅读量1.1万