胃肠动力差病因相关内容 更多>
病请描述：5、胆囊运动功能障碍的治疗原则 有明确病因者对因治疗，无明确病因者应尽力恢复胆囊排空指数，无效时手术切除胆囊。因肝硬化患者手术耐受性较差，行胆囊切除术的死亡率高，宜先采用保守治疗。能促进胆囊收缩的药物很多,但能应用于临床的很少。研究较多的有红霉素、西沙必利等。红霉素为胃动素拟似药，用红霉素喂养家兔可显著减少胆囊结石的形成。红霉素可促使狗和人胆囊产生剂量依赖性收缩，且胆囊收缩素受体的拮抗剂不能抑制或阻断红霉素的这一作用。其机制尚不完全清楚，可能与其激活平滑肌胃动素受体有关。近来的大量临床研究表明，红霉素能改善人胆囊的运动功能不良状态。这为红霉素用于胆囊运动功能障碍的治疗提供了理论基础。 西沙必利是一种全消化道促动力药。它通过非多巴胺、非血清素能通路，选择性地作用于胃肠道肌层的神经丛，刺激胃窦和十二指肠的蠕动，加速胃排空，对胃肠道运动起促进作用。近年来的研究发现，西沙必利对胆囊排空亦有促进作用。尤其是对伴有胃肠运动缓慢者， 西沙必利可促进胃排空，同时显著增加胆囊排空。研究发现，对胆囊结石及2型糖尿病病人应用西沙必利可显著增加胆囊排空，且显著降低胆汁中胆固醇含量。 三、胆囊运动功能的检查方法和胆囊运动功能障碍的诊断 无创性测定胆囊功能主要有口服及静脉胆囊造影、B超以及核素显像法。目前认为核素胆囊显像较口服胆囊造影诊断准确性更高，前者为95%，后者为86%。静脉胆囊造影虽可显示胆管，但对碘过敏、甲亢、严重黄疸、心肝功能严重损害者不能显影，且与口服胆囊造影一样都不能做定量测定。核素肝胆显像受上述因素影响较小（有些影响因素可通过更换显像剂来解决），可直接观察胆汁动力学全过程，并可对胆囊收缩功能进行多种半定量测定。 1. 腹部超声脂餐法 腹部超声可以较准确计算胆囊容积、脂餐后胆囊收缩，观察胆囊容积改变，就可间接反应胆囊运动功能。正常情况下，脂餐后胆囊排空指数可达70％以上，如小于40％则为异常。 2. 逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影术不能进行胆囊运动功能检查，目的是除外上消化道器质性病变以及胆道或胰腺病变，同时逆行胆管造影术后可引流胆汁观察有无胆汁成分改变，除外胆盐沉积物。此外，可进行Oddi括约肌测压，除外Oddi括约肌运动障碍。 3. 核素扫描 放射性核素肝胆显像是判断胆囊功能状态的优选方法，不但能显示胆囊的解剖结构，还能反映胆囊的功能状态和对进食、消化道激素等的应答能力。这是其他影像诊断方法无法做到的。肝胆显像是一项安全、简便、无创、符合生理功能的测定方法，它不仅有助于判定胆 囊结石患者胆囊运动功能损害的严重程度，还有助于胆囊结石治疗方案的选择以及治疗效果的评估，可以作为胆囊功能的常规检查方法。常用显像剂是99mTc-EHIDA，大约85%通过肝脏分泌，15%由肾排泄。血清胆红素5-7mg/dl以下时能显示高质量的肝胆影像。用放射性核素肝胆显像来检测胆囊运动功能，为目前检测胆囊排空最准确方法。 综上所述，肝硬化患者容易并发胆结石，肝功能越差，胆结石发生率越高，且大多数患者无症状，极易被临床医师忽视，反过来胆结石的发生引起的胆囊病变亦可加重肝功能的损害，肝硬变合并胆结石患者一旦出现梗阻，在治疗上亦与一般胆结石患者不同，肝硬化患者手术耐受性较差，手术的危险性及并发症明显高于非肝硬化者。近年来，人们发现胆囊运动功能的异常也是结石好发的重要因素，胆囊动力的减弱，导致胆囊内结石容易形成，而结石形成后又会进一步损害胆囊收缩功能。 本文选自：郝瑞瑞，胆囊运动功能障碍在肝硬化患者胆结石形成中的作用。
赵刚 2023-03-05阅读量447
病请描述：1 诊断评估儿童便秘90%以上为功能性，经过详细的病史采集和彻底查体，即可开始初步治疗，对其中少数提示有器质性病因及初治无效的顽固性慢性便秘患儿，应进行专科检查明确病因，进行对因治疗。2 教育2. 1 教育的必要性 除了靶器官的病理生理机制，患儿与家长的心理以及环境因素对便秘的形成和管理有不可忽略的影响。无论是婴幼儿期正常排便习惯的形成，还是学龄期患儿的憋便和溢粪等行为的纠正，清除嵌塞后的疗效维持及恢复正常排便行为，均需家长配合。但多数家长对治疗的长期性缺乏思想准备，当短期治疗未能达到预期效果时即失去信心，产生焦虑情绪，从而更加重便秘治疗的负面影响。2. 2 教育的目的、内容和实施 教育的目的是帮助患者减轻焦虑，增强信心，配合治疗。教育的内容包括便秘的病理生理机制和长期治疗的目的、措施和必要性。儿童的神经、心理、胃肠发育和生理特点与成人不同，随着胃肠道生理功能的逐渐成熟，从反射性随意排便到有意识自主控制排便，摄入食物也从液体类转换到固体类，故应根据不同月龄、年龄的不同发病机制进行相关解释说明。徐辉等研究充分显示了教育对促进管理依从性的良好效果：研究对象为学龄儿，以罗马Ⅲ为诊断标准，随机分为一般治疗组和健康教育组，除药物、行为干预和生物反馈治疗外，健康教育组加强KAP（knowledge-attitude-practice）模式健康教育，内容包括解释便秘的病理生理，指导各项治疗措施，鼓励家长和患儿的信心，每2周1次 > 15 min的交谈，共8次。研究结果显示，健康教育组的服药依从性和行为依从性明显高于一般治疗组，而症状评分显著降低。3 清除嵌塞长期持续的顽固性便秘患儿，主诉常包括艰难排出粗大粪块堵塞厕所下水道，提示直肠粪便嵌塞。研究显示，患儿为避免痛苦的排便经历而尽力憋便，使便秘难以改善，故清除嵌塞是维持治疗效果的关键。直肠栓剂、灌肠和口服剂均显示临床疗效，但直肠给药会使患儿不适，并增加对医师和家长的抵触，影响长期管理。已有研究证实了聚乙二醇的安全性和有效性，口服1.5 g/（kg·d）连续6 d的嵌塞清除率接近70%，副反应为水样便和便失禁。4 维持治疗一旦清除嵌塞完成，治疗的目标就是采用各种措施以维持疗效，促进形成规律的排便习惯，无痛地排出软便，主要内容如下。4. 1 行为治疗 行为治疗包括通过教育和促进成功排便解除家长和患儿的心理压力，指导具体措施帮助养成正常排便习惯。4. 1. 1 排便习惯与便秘的关系 正常排便习惯是人体正常行为能力的体现，行为特殊儿童如孤独症、肥胖症等有较高的便秘患病率。研究显示，便秘患儿42.1%未经过排便习惯的训练。土耳其儿童便秘的主要危险因素包括2岁仍未能控制排便。儿童期便秘主要发生在 2 ~ 4岁，此期是正常排便习惯形成的关键时期。以上资料均提示排便习惯与儿童期便秘具有相关性。但在小婴儿中未发现排便困难与习惯训练的相关性。4. 1. 2 建立健康排便习惯4. 1. 2. 1 解除排便痛苦 便秘患儿常因避免痛性排便（肛裂）而憋便，使粪便更干硬、粗大、难以排出，久而久之，恶性循环导致直肠粗大，感觉阈值升高，造成更严重便秘。因此，要建立正常排便习惯，软化粪便，治愈肛裂等肛周病症，保证无痛排便是不容忽略的首要步骤。4. 1. 2. 2 心理行为治疗 较大儿童的心理行为与便秘常互为因果，慢性顽固性便秘患儿常合并便失禁而受到家长惩罚、同伴嘲笑，导致患儿产生缺乏自信自重、抑郁、回避交往、易被激怒及其他行为问题，更加重排便习惯失常。应由儿科心理医师和（或）儿科胃肠医师进行心理行为和传统治疗，包括解除排便恐惧、排便痛苦（软化粪便），指导定时排便的如厕技巧训练等。4. 1. 2. 3 方法和技巧指导 （1）婴幼儿：应指导婴幼儿患者家长如何使孩子在适当时间、采用适当方法建立健康的排便习惯。如使用色彩鲜艳、外观吸引儿童（小动物形象）的坐便器；晚餐后进行训练较合适，既可利用胃结肠反射，家长精神情绪又比较放松，每天1次，逐渐形成习惯，并可采用奖励以促进效果。（2）较大儿童：指导在适当时间，一般在晚餐后，可避免因时间紧迫而精神紧张；选用适当坐便器，采取适当的排便姿势，放松腿和脚，双膝稍高于臀部，深呼吸屏气同时向下推进，反复训练，直至正常如厕。彭亚梅研究了80例3 ~ 5岁幼托机构符合罗马Ⅱ标准便秘儿童，除相同缓泻剂治疗外，干预组每天2次规律坐便10 ~ 15 min干预，4周后Bristol粪便性状、排便频率和伴随症状积分改善，干预组显著优于对照组，显示了排便习惯训练的作用。4. 1. 2. 4 生物反馈治疗 生物反馈治疗是近年引入的一种行为治疗，对因盆底协调功能不良的成人慢性便秘的疗效已得到肯定。该法是用电和化学装置（生物反馈治疗仪）增加肛门括约肌生理功能意识，通过给患者提供视觉、口头或听觉信息以提高机体功能的自控。在治疗中患儿可以通过视屏看到自己排便动作时肛门肌肉活动情况，同时被指导根据信号自我调节，模拟排便时放松盆底肌和肛门外括约肌，达到直肠压上升、肛管压下降的正确排便感觉。江米足等研究了47例4 ~ 12岁符合罗马Ⅲ标准，肛管直肠测压有盆底肌协调障碍的便秘患儿，行生物反馈治疗，每周2次，每次20 ~ 30 min，并在家中自我训练早晚各15 ~ 20 min。治疗 > 3次患儿的结果表明，直肠排便压升高，肛门外括约肌肌电值下降，随访3个月至1年，解除便秘总有效率88.9%，显示出该疗法在儿童便秘中的治疗作用。也有研究认为此治疗的局限性是只能在医院进行，应鼓励患儿在家中自我训练。4. 2 饮食治疗4. 2. 1 饮食治疗的内容 饮食治疗应包括：适于患儿所在年龄段的均衡饮食（婴儿期适合各月龄的足量乳类和适当固体食物比例）、适量饮食纤维素和适量的水份摄入。关于膳食纤维素的作用，目前认为适量纤维素摄入对治疗有益，即（年龄 + 5）g/d。文献和临床观察显示，部分婴儿便秘与牛奶蛋白过敏相关，其饮食治疗主要是乳母避食牛奶及人工喂养儿低敏配方替代。关于喝水的作用，少于每天正常需要量的水份摄入肯定不利于粪便排出，但过多的摄入只能增加排尿，而不能软化粪便和增加排便。4. 2. 2 应正确理解饮食治疗 目前存在的问题是不根据患儿月龄、年龄的正常饮食结构，不询问患儿每天的水份摄入量，不加分析地推荐增加水果、蔬菜和水的摄入，常常得不到理想效果，尤其对婴儿期患者甚至会带来影响消化功能和增加肾脏负担的影响。4. 3 药物治疗 在没有形成规律排便前，相当长时期内应辅以缓泻药物维持疗效。4. 3. 1 口服泻剂 （1）容积性泻剂：小麦麸皮、魔芋淀粉、琼脂、车前子制剂，此类制剂作用机制为进入肠道后吸水形成凝胶，增加粪便量并刺激肠蠕动，改善粪便硬度，利于排出；（2）渗透泻剂：乳果糖、山梨醇糖、大麦麦芽浸膏、氢氧化镁、聚乙二醇，此类制剂的作用机制是增加结肠的渗透负荷，扩大粪便量，增加排便；（3）刺激性泻剂：番泻叶、大黄、芦荟，刺激肠蠕动和黏液分泌而导泻，可造成电解质紊乱；（4）润滑剂：石蜡油，因婴幼儿易吸入而不推荐使用。目前，国内外多推荐渗透泻剂如乳果糖和聚乙二醇。一项多中心随机、开放研究中，将227例8 ~ 18岁功能性便秘患儿随机分为聚乙二醇（福松）和乳果糖组，治疗14 d，结果显示两组的粪便性状和排便频率（5 ~ 7次/周）较治疗前有显著改善，前者更优于后者。4. 3. 2 灌肠剂和肛栓剂 水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油均可用作便秘灌肠（在婴幼儿中易造成水电解质失衡），不主张用肥皂水和高渗盐溶液。4. 3. 3 益生菌 近期大样本RCT研究未发现益生菌治疗组与对照组之间疗效的显著差异。4. 4 体育运动 对于学龄期及更年长的患儿，适当增加运动能改善便秘疗效。4. 5 顽固性便秘的治疗和便秘的手术治疗4. 5. 1 寻找病因调整方案 常规传统治疗无效的顽固性便秘患儿，除药物应用不当的原因外，常合并器质性病因，故应再次分析各系统性疾病原因并进行专科检查，如肠道传输试验、肛门直肠测压、排便造影、直肠活检等，可检出巨结-直肠、慢传输和不协调排便等解剖和功能异常。国内张树成等对功能性便秘患儿的排便造影发现，耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征及盆底疝等多种病因占60.42%，为手术或生物反馈治疗提供了依据。4. 5. 2 药物和其他治疗 （1）５羟色胺（5-HT）激动剂和阿片受体拮抗剂：已被用于成人顽固性便秘，作用机制为刺激肠蠕动和逆转阿片的胃肠副反应。（2）电刺激神经调节：方法是在臀部皮下植入电刺激装置的神经调节和在肋缘下、T9 ~ L2脊柱旁4个体表电极的经皮电刺激，显示改善慢传输患儿的结肠运动和生活质量。（3）对有不协调性排便的患儿考虑生物反馈治疗。4. 5. 3 手术治疗 长期顽固性便秘形成结直肠解剖、功能明显异常的患儿需手术治疗。关于采用盲肠造口顺行灌肠，合并极度直乙扩张和低动力患儿的结肠切除、经肛门直乙切除，乙状结肠冗长切除、大龄先天性巨结肠（HD）及HD同源病的结肠切除等，临床已有成功治疗的报道。新生儿和婴儿便秘有较高的肠神经节病变发生率，行肛门直肠测压和直肠黏膜活检能及时明确手术指征。儿童便秘手术前必须明确病因，确定切除范围和（或）术式，以保证手术的近期效果和远期生存质量。5 长期随访以往认为1/3便秘患儿症状可持续至成人期，但近年一项研究表明，401例便秘儿童长期加强管理随访10年，取得较好效果，但16岁时治愈率仅达80%。疗效差的原因考虑发病年龄较大，发病与首次就诊于亚专科门诊延迟时间较长，进入研究时排便频率较低等，提示儿童期便秘必须早期进行专科管理和长期随访，并随时调整治疗方案。
蒋丽军 2022-06-24阅读量8584
病请描述：有一种疾病，目前病因尚不清楚，它病程漫长，反复发作，内科治疗效果差，需要消化内科、胃肠外科的多学科协作诊疗。它往往可以陪伴患者十几年甚至几十年，如此反复不断，消磨了患者的意志，改变了患者的生活，影响了患者的一生，这种疾病叫做溃疡性结肠炎。反复腹泻是溃疡性结肠炎的主要症状，往往缓解与发作交替出现，严重时每天排便多达10余次，发展成结肠癌的几率非常高，严重影响了患者的生活质量，而令人绝望的是，溃疡性结肠炎很难痊愈。被疾病折腾了十几年，终于听闻手术治疗可根治近日，山东省立三院胃肠外科手术治疗了一例溃疡性结肠炎患者，利用手术的方式，从根本上斩断疾病，确保不再复发，令患者看到了痊愈的希望。王老师今年55岁，年轻时，他就被确诊为溃疡性结肠炎，这个病折腾了王老师十几年，光住院治疗就几十次，漫长的病程和反反复复的症状，让王老师逐渐失去了生活的信心。随着年龄增长，基础病增多，王老师身体越来越吃不消。近日，王老师在家人陪伴下来到山东省立三院胃肠外科就诊，胃肠外科医生为王老师进行了全面的身体检查，并收治入院。此时，王老师的溃疡性结肠炎已达到严重程度，内科治疗已不起作用，在胃肠外科主任董淑晓、副主任王宏的带领下，科室专家团队进行了病例讨论，最终认为实施手术治疗是根治病痛的唯一办法。科室与王老师耐心细致的沟通后，王老师坚决要求手术治疗。“这么多年了，我算明白了，一般的治疗对我不起作用，太痛苦了，只要有一丝痊愈的希望，我也不会放弃”。王老师说道。为了保证术后患者生活质量不下降，生活方式不改变，胃肠外科专家团队制定了周密的诊疗计划。手术方案为全结直肠切除并回肠造口术，目前这一手术仍作为处理该病的首选，且安全有效。手术顺利完成后可彻底治愈该疾病。手术切除完整，顽疾终获治愈“医生给我讲诊疗计划及手术方案的时候，非常详细，我非常相信咱们三院的医生，我要手术治疗，我要彻底与溃疡性结肠炎说再见。”病痛多年的折磨，让王老师坚定了手术的信心。胃肠外科主任董淑晓表示，根据多年的临床实践经验证明，手术治疗溃疡性结肠炎要切除整个结肠，还包括直肠。一旦手术没有切除完整，直肠的黏膜或结肠黏膜还存在的话，春风吹又生，完全有可能还会复发。所以一定要切除全部黏膜，这对外科医生的要求很高。对于急性重症患者首选的急诊手术方式是结肠次全切+回肠末端造瘘术，待患者一般情况改善后可行二期手术，进一步改善患者的身体状况。经过详细的术前检查及周密的安排部署，在董淑晓主任的指导下，胃肠外科团队通力合作，为患者成功实施了手术，手术切除彻底，术后患者恢复良好。溃疡性结肠炎虽是顽疾，但山东省立三院胃肠外科多年来积累了丰富的临床经验，坚持根据每一位患者的病情对症施治，力争帮助患者早日解除病痛，重归正常生活。山东省立三院胃肠外科山东省立三院胃肠外科在腹部外科疾病的诊治方面拥有丰富的临床经验，在全省处于领先地位，达到国内先进水平。目前科室开放床位45张，年收治患者2000余人。目前已常规开展腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下结直肠癌根治术、腹腔镜下腹腔间质瘤切除手术，腹腔镜下减重手术，各种腹壁疝腹腔镜手术，食管裂孔疝修补术，腹腔及腹膜后良恶性肿瘤切除术，胰十二指肠切除术；尤其是针对便秘疾病开展腹腔镜下结肠次全切除一期吻合，避免二次手术，减少患者痛苦。目前包括多个临床亚专业：1.胃肠肿瘤专业：以胃癌、结直肠癌、胃肠间质瘤、十二指肠及小肠肿瘤等为主要病种，能熟练开展腹腔镜下的外科治疗，针对晚期胃肠道肿瘤开展腹腔热灌注治疗，通过温控技术加热化疗药物，进行腹腔灌注，能明显改善晚期胃肠肿瘤生存期及生存质量。目前还在积极准备开展机器人手术，胃肠肿瘤治疗水平走在同等医院前列。2.疝与腹壁专业：开展腹股沟疝、脐疝、白线疝、切口疝、食管裂孔疝、造口旁疝等手术治疗。3.减重代谢专业：胃肠外科联合内分泌科、营养科、中医科、消化内科对肥胖患者及糖尿病患者开展多学科治疗，针对于肥胖症、糖尿病等患者开展微创减重手术及旁路手术。4.肠梗阻及便秘专业：针对多学科治疗效果差的便秘患者，开展外科微创手术治疗，取得良好的效果。对各种原因不明、病情复杂的肠梗阻，开展手术为主的多种诊治手段。5.十二指肠及小肠肿瘤专业：针对上述疾病诊断困难，病情复杂，尤其是出血、肿瘤、狭窄等给予明确诊断及规范的外科治疗，针对十二指肠肿瘤开展胰十二指肠切除，术后胰瘘等并发症发生率低，治愈率高。6.内镜外科专业：胃肠镜下熟练进行早癌及癌前病变的局部切除，对其他胃肠粘膜及粘膜下病变能熟练进行微创治疗，避免了外科手术带来的创伤。7.肛肠专业：针对直肠肛周疾病，开展经肛切除直肠病变的微创治疗。8.溃疡性结肠炎的外科治疗：溃疡性结肠炎治疗周期长，病情复杂，容易出现癌变和穿孔，胃肠外科可根据病情发展制定相应的外科治疗方案，效果良好。专家介绍董淑晓，山东省立三院（山东省消化病医院）胃肠外科主任、主任医师，硕士研究生导师，北京协和医学院硕士研究生，日本昭和大学医学院博士研究生。山东省健康管理协会胃肠外科专业委员会常委，山东省普外科学会结直肠学组委员，山东省疼痛学会化疗专业副主任委员。山东省老年学与老年医学会常务理事，胃肠动力专业委员会主任委员等，在研课题有山东省医药卫生计划1项，市级课题2项，已发表论文30余篇，其中SCI收录6篇。擅长：胃肠道肿瘤的诊断外科治疗及综合治疗，肠梗阻及顽固性便秘的诊断及外科治疗，肥胖症及糖尿病的外科治疗出诊时间：周一上午
董淑晓 2021-12-03阅读量9369
病请描述：自主神经功能障碍心血管功能障碍约80%的帕金森病（PD）患者伴随心脏神经功能障碍，其中最常见的表现为位置低血压（OH）、餐后低血压及波动性高血压。动态血压监测表明伴位置性低血压患者常伴随血压波动及夜间仰卧位高血压，进而增加卒中和心血管事件的风险。PD的症状波动对血管功能也有影响，表现为“关”期时静息心率更高，降低的血压差更大。OH是指从仰卧位到直立后3min内收缩压降低≥20mmHg或舒张压≥10mmHg。其中，心率升高＜20bpm时，称为神经源性OH。OH患者站立时可能出现头晕、视力模糊，甚至晕厥等症状。治疗的目标并不是直立时血压正常，而是改善症状。在治疗方面，首先应对患者进行教育，内容包括：①避免长时间站立和卧床休息；②起身时动作缓慢，尤其是晨起、饭后、排尿及排便后；③少食多餐，避免饮酒；④增加液体摄入量，至少饮水2.0~2.5L，增加2.3~4.6g盐。其次，避免服用长效降压药，一些降低血压的药物，如利尿剂血管舒张药物（硝酸盐、磷酸二酯酶E5抑制剂）、α受体阻滞剂、中枢性α2受体激动剂、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物等也应避免服用。如果症状控制不佳，口服药物屈昔多巴、氟氢可的松、米多君可能升高直立时低血压。膀胱功能障碍PD患者泌尿系症状发生率为27%~85%，明显高于健康对照组。泌尿道功能障碍通常会在运动障碍之后的4~6年出现。最常见的症状是夜尿增多，其次是尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿延迟、不完全排空。大多数PD患者都处于可能由于其他因素影响排尿的年龄段，男性可能由于前列腺增大而导致排尿障碍，而女性可能会出现压力性尿失禁、继发于缺血性脑损伤的特发性膀胱过度活动。临床中应该对患者的泌尿症状进行全面评估。症状可分为尿频、尿急、夜尿增多和尿失禁的存储症状，以及尿排空延迟、尿紧张、尿流不畅、排尿不完全及尿潴留的排尿症状。还需注意询问其他可能导致泌尿系症状的合并症，例如脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、糖尿病、便秘、慢性盆腔疼痛、盆腔手术或盆腔恶性肿瘤史。药源性因素如利尿剂、β受体阻滞剂和拟交感神经药会使逼尿肌无力，括约肌增强，进而导致尿潴留。体格检查应包括泌尿科检查、直肠检查（男性前列腺小、女性子宫脱垂、括约肌失弛缓）和基本神经系统检查（认知功能、脊髓反射的完整性）。常用问卷调查如国际前列腺症状评分、下尿路症状评分，膀胱日记都可作为评估症状和指导治疗的重要辅助手段。行为疗法能显著改善泌尿系症状对PD患者的影响。结合患者的生活设施、活动能力和灵活性，行为改变包括诸如饮水习惯，膀胱训练，液体和饮食管理，骨盆底锻炼和生物反馈训练等多方面的策略。药物治疗方面抗胆碱能药如奥西布宁、托特罗定、索利那新、曲司氯铵等能改善泌尿系统症状，但应注意口干，便秘和认知功能障碍等不良反应，在治疗效果和潜在不良反应之间取得平衡。膀胱内注射低剂量A型肉毒毒素是对抗胆碱能药物耐受性降低的PD合并尿失禁患者的潜在治疗策略。胃肠道功能障碍消化系统症状是PD患者最常见的非运动症状之一，可早于运动症状数年至数十年出现，并伴随患者整个病程。PD胃肠功能障碍的病因可能是多因素的。消化系统症状包括唾液过多、吞咽困难、恶心、排便次数减少和排便困难五种特征，症状多种多样，并以流涎、吞咽困难、便秘恶心呕吐、腹胀、早期饱腹感等为主要表现。早期认为流涎是由于患者唾液分泌增加的结果，但实际上PD患者唾液的产生是减少的。目前认为，流涎的主要原因是唾液积聚，吞咽频率及效率的降低使唾液在口中过量积聚，外加PD患者长时间张口及低头弯腰等姿势，更加损害了口腔储留唾液的能力，因而导致流涎。每天3次口服格隆溴铵1mg治疗流涎有效。行为矫正与嚼口香糖对轻度流涎也具有一定的帮助，其它干预手段如服用抗胆碱能药物及肾上腺素受体激动剂、下颌下腺及腮腺注射A型肉毒杆菌毒素、放射手术治疗等有效，使用麦角碱类药物治疗也有效。30%~80%以上的PD患者会出现吞咽困难。这使PD患者吸入性肺炎发生的概率极大增加，并成为晚期PD患者致命的并发症之一。吞咽困难要求PD患者进餐期间减少注意力的分心，并采取小口进食的方法。使用增稠剂或将食物切碎成泥状，以及晚期患者胃管的使用也可减少吸入性肺炎的发生。进行呼气肌肉力量训练、言语吞咽等康复训练也有利于改善吞咽功能。高达80%的PD患者会出现便秘，且发现伴发便秘尤其在运动症状前就出现便秘的PD患者中轴症状更为严重。目前仍未明确便秘的确切机制，多由于药物的不良反应或疾病本身所致，且后者以结肠和肛门直肠症状为特征，即结肠转运速度减慢和肛门直肠排便功能障碍。便秘的评估可采用功能性便秘的罗马Ⅲ标准、便秘评分系统和结肠镜检查；腹部造影；无线运动胶囊；高分辨率肛门直肠测压法（HRAM）；MR排粪造影等。PD药物例如左旋多巴对便秘的影响仍有争议，在改善结肠动力的同时发现它会增加直肠的收缩，而抗胆碱药已有明确的致便秘作用，使用PD药物治疗的患者出现便秘的概率更高。治疗便秘的方法主要包括药物和非药物治疗。非药物治疗以生活方式管理及日常锻炼为主，膳食纤维及液体的摄入。必要时服用聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药有助于改善转运型便秘。比沙可定可用于部分患者。PD患者还存在肛门直肠排便功能障碍，主要表现为肌肉收缩舒张不协调：括约肌松弛不足致肛管直肠角无法打开，外加腹部肌肉松弛致腹腔内压力产生不足，从而阻碍了大便的排出。生物反馈是排便协同障碍的推荐治疗方法。盆底康复锻炼以及肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肉毒毒素注射已被成功用干改善此类患者的排便功能。有研究显示粪菌移植治疗PD患者便秘效果显著，无明显不良反应。胃轻瘫以胃排空延缓为特征，其典型症状包括恶心呕吐、腹胀、早期饱腹、食欲不振等。多潘立酮不易穿透血脑屏障，神经系统不良反应轻微，常用于治疗PD患者胃肠道症状，但由于其有一定的心脏毒性，并有研究发现使用多潘立酮的PD患者死亡风险较不使用者可增加2倍，因而在某些国家其使用受到限制。有推荐依沙必利、内镜下幽门注射肉毒毒素、DBS等改善PD患者的胃肠道症状。
王仕宝 2021-07-15阅读量8649
