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病请描述：下腔静脉滤器的临床意义？ ——后附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 继发于静脉血栓栓塞症(VTE)的肺栓塞(PE)是住院患者主要的可预防的死亡原因。预防性抗凝及机械和药物治疗适用于高危患者。药物抗凝是新诊断VTE和肺栓塞的一线治疗。 对于有静脉血栓栓塞(VTE)和抗凝绝对禁忌证、抗凝治疗失败、抗凝引起的并发症或尽管抗凝治疗充分但深静脉血栓形成(DVT)进展的特定患者，下腔静脉(IVC)滤器是一种预防肺栓塞的治疗选择。 格林菲尔德（Greenfield）下腔静脉滤器于1973年上市。目前使用的IVC滤器有两类： 永久性滤器和可回收滤器。 自2003年和2004年米国食品和药物管理局(Food And Drug Administration, FDA)批准的可回收IVC滤器问世以来，IVC滤器的使用已经增加。 大多数研究表明，接受IVC滤器治疗的深静脉血栓形成(DVT)患者与接受单纯抗凝治疗的患者在全因死亡率方面没有任何差异。 静脉血栓栓塞(VTE)发生风险高的患者，尤其是有抗凝禁忌证的患者，有时会置入预防性IVC滤器。这些研究未显示死亡率方面的获益。事实上，IVC滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加相关。 适应症 米国心脏学会(American Heart Association, AHA)、米国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和米国放射学会(American College of Radiology, ACR)/介入放射学学会(Society of Interventional Radiology, SIR)等指南建议： 对于有静脉血栓栓塞性疾病(VTE)且有抗凝绝对禁忌证、出现需要停止抗凝的并发症或者尽管进行了充分抗凝，但VTE仍复发的患者，应使用下腔静脉(IVC)滤器。 随着可回收滤器的出现，除上述患者外，其他患者的IVC滤器置入数量增加，为IVC滤器置入的扩大适应证/相对适应证铺平了道路。 这些患者包括栓塞复发风险高的VTE和大面积肺栓塞(PE)患者、抗凝剂用药依从性差、心肺储备有限、大的游离近端深静脉血栓形成(DVT)、抗凝剂用药并发症和癌症相关VTE发生风险高的患者。 虽然IVC滤器的相关适应证已经扩大，但许多研究表明，大量此类滤器从未被回收。关于在这种扩大/相对适应证中使用下腔静脉滤器的指南很少。 由于缺乏随机对照试验，在这些病例中使用IVC滤器主要取决于医师的判断。 在临床实践中，临床医师有时会对静脉血栓栓塞(VTE)高危患者预防性使用IVC滤器。这些患者包括长期制动的患者(如继发于广泛创伤和外科手术)，以及某些导致高凝状态的内科疾病(如癌症)。 一项随机对照试验比较了两组被推定为DVT高危的患者。一组使用永久性滤器，另一组使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）并调整剂量静脉注射肝素。接受永久性IVC滤器的组最初显示肺栓塞发生率降低，但死亡率无即时或长期差异。随访2年，IVC滤器组DVT复发率明显较高。 禁忌症 下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。 没有已知的IVC滤器置入绝对禁忌证；使用IVC滤器的一些相对禁忌证包括严重的不可纠正的凝血病和菌血症。 临床意义 由于缺乏前瞻性研究，下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器的使用一直存在争议，医生大多依靠临床判断和经验。 在死亡率获益方面，PREPIC试验是唯一一项评估IVC滤器有效性的随机对照试验，该试验未能确定与单独使用抗凝剂相比，使用IVC滤器有任何显著的生存获益。 虽然PREPIC试验在接受IVC滤器的患者中显示出在预防肺栓塞复发方面的短期和长期优势，但该试验也显示这一人群的DVT复发率显著增加。 临床界迫切需要通过进一步的随机对照试验来确定IVC滤器的益处，减少不必要的使用，并比较不同类型器械的并发症发生率。 静脉血栓栓塞症仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的6倍。由于华法林具有致畸性，因此不推荐这些患者使用华法林；LMWH是合适的选择，但对于前置胎盘或复发性VTE等出血风险高的患者，可考虑置入可回收的IVC滤器。 需要注意的是，由于妊娠期下腔静脉扩张，滤器移位的风险增加。 随着可回收式IVC滤器的出现，IVC滤器的使用增加。 但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重要的问题。不同因素与低回收率相关；这些因素包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，治疗性病例的回收率低于预防性病例。 在有抗凝治疗禁忌证的患者中，置入可回收的IVC滤器最常见。但需要注意的是，在大多数情况下，这些禁忌证是暂时的，因此在合适开始抗凝的时候，应尽快移除IVC滤器，以降低DVT复发和IVC血栓形成的风险，最好在置入后30天内取出。 附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 根据公布的相关资料，静脉血栓栓塞(VTE)，特别是深静脉血栓形成(DVT)导致的肺栓塞(PE)，是米国孕产妇死亡的第六大原因，在英国和爱尔兰是第一大原因。2011—2013年，米国9.2%的妊娠相关死亡是由PE引起。 妊娠相关VTE的风险高达一般人群的6倍，绝对风险高达12.2 / 10,000，而非妊娠女性的这一比例为2 / 10,000。 妊娠是分娩时预防出血的最终准备阶段的一种前血栓状态（prothrombotic state）。凝血因子II、VII、VIII、IX、X、XII、血管性血友病因子和纤维蛋白增加，蛋白S减少，并且对活化蛋白C的抵抗力增加。静脉流速降低、静脉扩张和子宫增大导致静脉回流受阻，导致血流淤滞。 总之，这些因素占妊娠相关DVT的6% ~ 11%。分娩期间的血管损伤，尤其是使用辅助装置和剖宫产时的血管损伤，进一步增加了产后血栓形成的风险。 风险因素 一般人群中VTE最常见的危险因素仍存在于妊娠期。此外，还有妊娠特有的风险。 妊娠期VTE的危险因素： VTE的个人病史 血栓形成倾向 年龄>35岁 体重指数>30 kg/m2（2为上标） 不动 未产妇 多次妊娠 妊娠期糖尿病 前(子痫) 剖腹产 产前出血 产后感染 高血压 糖尿病 吸烟 镰状细胞病 系统性红斑狼疮 治疗 抗凝治疗 IVC滤器 先进疗法 对于肢体严重的近端DVT(表现为产褥股白肿或股青肿)患者，可考虑采用导管导向性溶栓(CDT)或血栓切除术等先进疗法。危及生命的严重PE(持续收缩压<90 mmhg至少15分钟或需要正性肌力药物支持)通常需要先进的治疗方法，包括全身性溶栓、CDT、外科血栓切除术、导管取栓术或体外膜氧合(ECMO)。对于次大面积PE(无全身性低血压，但有右心室[RV]功能障碍或心肌坏死)患者，也可考虑使用一些先进疗法。 滤器 对于接受全剂量药物治疗期间VTE复发或有全身性抗凝禁忌证的患者，置入IVC滤器是一种选择。IVC滤器置入主要是在透视下进行，透视后，国际放射防护委员会认为相关的胎儿辐射暴露量并不大。 目前还没有关于血管内超声引导在妊娠人群中使用的报道，但它可能是消除辐射暴露的一种选择。滤器可经颈静脉或股静脉置入，在安全性、置入难度或对剩余妊娠期的影响方面无差异。 在一篇系统综述中，IVC滤器似乎未显著增加胎儿发病率或死亡率，但与8.8% ~ 11.3%的孕产妇发病率相关，这与非妊娠人群的并发症发生率相似。报道的与置入滤器直接相关的并发症包括： 置入滤器后立即发生先兆早产，经保胎后缓解；腹膜后血肿；以及短暂的腿部肿胀。 一些研究报告了滤器移位、倾斜、断裂和回收等并发症，特别是与分娩时静脉扩张、收缩以及分娩前后下腔静脉直径和位移的变化有关。 考虑到发生这些变化的可能性，对于有IVC滤器的患者，剖宫产可能更好。还需要指出的是，在一般年轻的患者人群中，缺乏关于IVC滤器置入长期安全性的数据。因此，IVC滤器的放置应留给有抗凝治疗禁忌证的患者。 总之，妊娠相关VTE是孕产妇发病和死亡的主要原因。妊娠期间的正常病理生理变化产生了促血栓形成的环境，扩大了基线风险，因此需要进行风险分层，以确定哪些人将从血栓预防中获益最大。 对于有VTE临床特征的患者，诊断策略必须同时考虑胎儿和母亲因素，医务人员应意识到与非妊娠人群相比，检测结果判读发生改变(在灵敏度/特异度方面)的可能性。 孕妇一旦确诊VTE，选择抗凝治疗药物时必须考虑孕周和围分娩期母儿并发症的风险。各种先进的侵入性疗法可以挽救孕妇的生命，但胎儿发病和死亡的风险值得关注。
吕平 2024-01-22阅读量306
病请描述：米国AHA, ACCP, ACR/SIR对下腔静脉滤器的指南建议 下腔静脉滤器（IVC 滤器）适用于预防特定组患者的肺栓塞，这些患者有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或深静脉血栓形成 （DVT） 进展，尽管进行了充分的抗凝。 介绍 继发于静脉血栓栓塞（VTE）的肺栓塞（PE）是住院患者死亡的主要可预防原因。对于高危患者，应使用机械和药物治疗进行预防性抗凝治疗。药物抗凝是新诊断的静脉血栓栓塞和肺栓塞的一线治疗。 下腔静脉 （IVC） 滤器是一种治疗选择，用于预防特定组有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或充分抗凝后仍出现深静脉血栓形成 （DVT） 进展的患者的肺栓塞。 格林菲尔德（Greenfield ）下腔静脉过滤器于1973年上市。目前，有两类 IVC 滤器在使用：永久的和可回收的。 自 2003 年和 2004 年 米国FDA 批准的可回收 IVC 滤器出现以来，IVC 滤器的使用有所增加。 大多数研究显示，与单独接受抗凝治疗的患者相比，接受 IVC 滤器治疗的深静脉血栓形成（DVT）患者的全因死亡率没有任何差异。对于发生静脉血栓栓塞 （VTE） 的高风险患者，有时会置入预防性 IVC 滤器，尤其是在存在抗凝禁忌证的情况下。 这些研究没有显示出任何死亡率的益处。事实上，IVC 滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加有关。 解剖学和生理学 为了准确放置滤器并避免并发症，必须精通下腔静脉的正常和变异解剖结构。当股总静脉通过腹股沟韧带下方时，它继续作为髂外静脉。当与髂内静脉连接时，它形成髂总静脉。左右髂总静脉合并，再 L5 椎水平形成下腔静脉。 下腔静脉由右肾静脉和左肾静脉分为肾上部分和肾下部分，这些静脉在 L1 至 L2 水平汇入到下腔静脉中。 重复下腔静脉 （IVC） 是一种先天性异常，存在于约 2% 的人口中。即使在放置 IVC 滤器后仍复发肺栓塞的情况下，应考虑这种情况。这种异常主要是由于左上主静脉退化失败而发生的。 下腔静脉的另一个常见异常是左肾静脉。在这些患者中，由于肾静脉和髂静脉之间的距离短，将 IVC 滤器放置在肾静脉入口下方可能具有挑战性。在这些情况下，值得考虑使用肾上 IVC 滤器或两个髂总静脉滤器。在影像学检查中，临床医生可能会将这些异常误认为是腹膜后淋巴结肿大。 大于 28 mm 的下腔静脉称为巨型腔静脉。典型的市售 IVC 滤器覆盖直径达28 mm的腔静脉，但鸟巢形滤器是直径达40 mm的IVC中的一种选择。 适应症 米国心脏协会 （AHA）、米国胸科医师学会 （ACCP） 和米国放射学会 （ACR）/介入放射学会 （SIR） 等指南建议，对于有静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证的患者、需要停止抗凝治疗的并发症或尽管进行了充分抗凝治疗但仍有复发性静脉血栓栓塞的患者，应使用下腔静脉 （IVC） 滤器。 随着可回收滤器的出现，除上述患者外，IVC 滤器置入量增加，为 IVC 滤器置入的扩展/相对适应症铺平了道路。这些患者包括静脉血栓栓塞和大面积肺栓塞 （PE） 患者，这些患者复发性栓塞的风险高、抗凝剂使用依从性差、心肺储备有限、大的自由浮动近端深静脉血栓形成 （DVT）、抗凝剂使用并发症和癌症相关静脉血栓栓塞高风险患者。 尽管 IVC 滤器的相对适应症已经扩大，但许多研究表明，大量这些滤器从未被回收。在这种扩展/相对适应症中使用 IVC 滤器的指南很少。由于缺乏随机对照试验，在这些情况下使用 IVC 滤器主要取决于医生的判断。 在临床实践中，临床医生有时会对静脉血栓栓塞 （VTE） 高风险患者预防性使用 IVC 滤器。这些患者包括长期制动（例如，继发于广泛创伤和外科手术）和某些诱发高凝状态的疾病（例如癌症）。 一项随机对照试验比较了两组推定 DVT 高风险的患者;一组接受永久性 IVC 滤器，另一组接受低分子量肝素与调整剂量 IV 肝素。接受永久性 IVC 滤器的组最初显示肺栓塞的发生率降低，但在死亡率方面没有直接或长期差异。随访两年后，IVC 滤器组复发性 DVT 的发生率明显更高。 禁忌症 下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。IVC 滤器放置没有已知的绝对禁忌症；使用 IVC 滤器的一些相对禁忌证包括严重的无法纠正的凝血功能障碍和菌血症。 并发症 与使用下腔静脉滤器相关的并发症分为以下几类；在手术过程中、手术后和取回过程中发生的事件。 手术：在 IVC 滤器置入的血管通路期间，出血和血栓形成是最常见的并发症。在此期间可能发生的其他并发症包括滤器倾斜（沿 IVC 纵轴的角度超过 15 度），滤器迁移（滤器位置变化超过 2 厘米）或操作者错误（滤器放置在不准确的位置或方向不正确）；这些可能导致难以回收以及无效的 IVC 滤器。 术后：1）可发生 IVC 血栓形成，导致双侧下肢疼痛和水肿；这也可能导致肺栓塞的风险增加，因为血栓延伸到滤器上方并栓塞到肺部。2）肾衰竭是另一种可怕的并发症，如果血栓延伸到肾上 IVC，可能会发生。3）IVC滤器有可能穿透下腔静脉。在滤器上添加钩子以减少滤器迁移的发生率，但这已显示显著增加下腔静脉穿孔率。4）可能发生滤器断裂，导致滤器碎裂。这些碎片可以栓塞到心脏和肺部。 回收：滤器保留的时间越长，回收过程中并发症的发生率就越大。滤器回收过程中一些最常见的并发症包括断裂和 IVC 损伤（例如夹层）。因此，强烈建议在不再需要 IVC 滤器时立即将其拆除。 与永久性 IVC 滤器相比，使用可回收的 IVC 滤器更频繁地发生并发症。断裂是可回收 IVC 滤器最常见的并发症，永久性下腔静脉滤器置入故障更常见。 临床意义 由于缺乏前瞻性研究，使用下腔静脉（IVC）滤器仍然存在争议，医生主要依靠他们的临床判断和经验。在死亡率获益方面，PREPIC 试验是唯一评估 IVC 滤器有效性的随机对照试验，未能确定使用 IVC 滤器比单独使用抗凝剂有任何显著的生存获益。 尽管 PREPIC 试验在预防接受 IVC 滤器的患者肺栓塞复发方面显示出短期和长期优势，但它也显示该组患者的 DVT 复发显著增加。迫切需要进一步的随机对照试验来决定 IVC 滤器的好处，减少不必要的使用，并比较正在使用的不同类型的装置的并发症发生率。 静脉血栓栓塞仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的六倍。华法林由于其致畸性，不推荐用于这些患者；LMWH 是合适的选择，但对于出血风险高的患者，如前置胎盘或复发性静脉血栓栓，可以考虑放置可回收的 IVC 滤器。应该注意的是，由于怀孕期间 IVC 扩张，滤器迁移的风险增加。 随着可回收 IVC 滤器的出现，IVC 滤器的使用有所增加。但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重大问题。不同的因素与低回收率有关；其中包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，以及与预防病例相比，治疗机构的回收率较低。 可回收的 IVC 滤器的放置最常见于有抗凝治疗禁忌症的患者。但重要的是要注意，在大多数情况下，这些禁忌症是暂时的，因此一旦适合开始抗凝治疗，应移除 IVC 滤器以降低复发性 DVT 和IVC 血栓形成的风险。理想情况下，移除应在置入后 30 天内进行。
吕平 2023-06-05阅读量831
病请描述： 如果一个孕妇28周后突然出现无痛性阴道流血，这时候要首先考虑前置胎盘。 前置胎盘就是妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，成为前置胎盘。是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因。  那么导致前置胎盘的原因有哪些？1：子宫内膜病变或者损伤（多次刮宫，子宫手术史，产褥感染等）；2：胎盘面积过大（双胎妊娠，副胎盘）;3：不良生活习惯（吸烟、吸毒）；4：其他。 前置胎盘的临床表现：主要是突发性无诱因的无痛性阴道流血；出血过多导致母体贫血休克；胎位异常。 那么怎么诊断前置胎盘呢？有多次刮宫、子宫手术史等诱因；出现无痛性阴道流血、胎先露高浮、子宫软无压痛；再结合彩超。就能明确诊断了。注意：28周前不宜过早诊断前置胎盘，因为子宫增大，带着胎盘往上，有可能就不会前置了！ 对母儿影响：增加产后出血，胎盘植入，产褥感染几率。 治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。 如果孕妇一般情况良好，阴道流血量不多，胎儿良好时，我们就可采取期待疗法，目的延长孕周至36周以上，提高围产儿存活率。期待治疗的方法：1一般治疗：左侧卧位，卧床，镇静，吸氧；避免不必要的阴道检查，禁止肛查；常规备血做好急诊剖宫产准备；2纠正贫血；3止血：可酌情给予宫缩抑制剂；4糖皮质激素促胎肺成熟；5出血时间长时给予抗生素预防感染。 但是当出现以下情况，就不得已终止妊娠了。1反复多量出血，孕妇发生休克；2胎儿窘迫征象，胎儿已可存活；3临产后诊断的前置胎盘，出血量多，估计短时间不能分娩者，也要剖宫产；4妊娠＞36周，胎儿已经熟了，应择期剖宫产。 前置胎盘多选择剖宫产，最好由技术娴熟的医师实施，子宫切口应该避开胎盘，术中如果发现胎盘植入，就要做好抢救胎儿准备，如果胎盘植入，可能需要切除子宫。前置胎盘剖宫产后，要格外注意止血！ 祝广大孕妈平安顺利！
吴安芹 2023-04-13阅读量912
病请描述：糖尿病患者做试管婴儿助孕应该怎么控制血糖？ 妊娠期糖尿病危害大，该如何预防呢？孕期控制血糖怎么做？不少女性试管成功怀孕之后，由于本身患有糖尿病，那么糖尿病患者做试管婴儿助孕应该怎么控制血糖？ 妊娠期糖尿病对妈妈和宝宝都会有一定的影响，比如会造成宝宝发育异常、流产、早产、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、肺部发育不成熟，出生后低血糖等问题，妈妈也可能会合并妊娠期高血压、发生感染、羊水过度、难产、酮症酸中毒等问题。 只要孕期血糖控制良好，发生不良结局的几率还是比较低的。那糖妈妈们应该如何控制血糖呢？是不是不吃饭就行了呢？ 妊娠期糖尿病的血糖控制包括饮食控制、运动调节和药物治疗。不少糖妈妈们通过饮食和运动调节，血糖都是可以控制在理想水平的。 妊娠期糖尿病血糖控制目标：餐前及餐后 2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L，夜间血糖不低于 3.3mm ol/ L，妊娠期HbAlc宜＜5.5％。 1、饮食控制 ：管住嘴，迈开腿，吃的什么与血糖的高低有着非常重要的关系。不过我们说控制饮食并不是单纯的一味少吃，而是要在把血糖控制在正常范围的同时，也要保证孕妇和胎儿的正常营养摄入，保证宝宝的发育，减少并发症的发生。 少食多餐、定时定点、不能控制太严，也不能过量。 2、食物的选择：为了避免造成血糖波动，保持血糖平稳，最好选择低升糖指数（GI）的食物。最好选择杂粮饭作为主食，关于蛋白质和脂肪，最好选择鱼、瘦肉、牛肉、鸡肉等脂肪含量低的肉类，为了减少脂类的摄入，最好选择植物油以及低脂奶、无糖酸奶。 3、如何运动：运动可以改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，对糖妈妈们的血糖控制有明显的益处。孕期进行低到中等强度的有氧运动对于健康孕妇是安全的。针对有宫缩、前置胎盘、先兆流产等问题的孕妇，一般是不建议运动。如果经过饮食控制及运动，血糖仍无法达到理想标准，就应该尽快去医院复诊，尽早保胎。
吴世洪 2022-08-13阅读量8643
