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病请描述：下腔静脉滤器的临床意义？ ——后附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 继发于静脉血栓栓塞症(VTE)的肺栓塞(PE)是住院患者主要的可预防的死亡原因。预防性抗凝及机械和药物治疗适用于高危患者。药物抗凝是新诊断VTE和肺栓塞的一线治疗。 对于有静脉血栓栓塞(VTE)和抗凝绝对禁忌证、抗凝治疗失败、抗凝引起的并发症或尽管抗凝治疗充分但深静脉血栓形成(DVT)进展的特定患者，下腔静脉(IVC)滤器是一种预防肺栓塞的治疗选择。 格林菲尔德（Greenfield）下腔静脉滤器于1973年上市。目前使用的IVC滤器有两类： 永久性滤器和可回收滤器。 自2003年和2004年米国食品和药物管理局(Food And Drug Administration, FDA)批准的可回收IVC滤器问世以来，IVC滤器的使用已经增加。 大多数研究表明，接受IVC滤器治疗的深静脉血栓形成(DVT)患者与接受单纯抗凝治疗的患者在全因死亡率方面没有任何差异。 静脉血栓栓塞(VTE)发生风险高的患者，尤其是有抗凝禁忌证的患者，有时会置入预防性IVC滤器。这些研究未显示死亡率方面的获益。事实上，IVC滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加相关。 适应症 米国心脏学会(American Heart Association, AHA)、米国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和米国放射学会(American College of Radiology, ACR)/介入放射学学会(Society of Interventional Radiology, SIR)等指南建议： 对于有静脉血栓栓塞性疾病(VTE)且有抗凝绝对禁忌证、出现需要停止抗凝的并发症或者尽管进行了充分抗凝，但VTE仍复发的患者，应使用下腔静脉(IVC)滤器。 随着可回收滤器的出现，除上述患者外，其他患者的IVC滤器置入数量增加，为IVC滤器置入的扩大适应证/相对适应证铺平了道路。 这些患者包括栓塞复发风险高的VTE和大面积肺栓塞(PE)患者、抗凝剂用药依从性差、心肺储备有限、大的游离近端深静脉血栓形成(DVT)、抗凝剂用药并发症和癌症相关VTE发生风险高的患者。 虽然IVC滤器的相关适应证已经扩大，但许多研究表明，大量此类滤器从未被回收。关于在这种扩大/相对适应证中使用下腔静脉滤器的指南很少。 由于缺乏随机对照试验，在这些病例中使用IVC滤器主要取决于医师的判断。 在临床实践中，临床医师有时会对静脉血栓栓塞(VTE)高危患者预防性使用IVC滤器。这些患者包括长期制动的患者(如继发于广泛创伤和外科手术)，以及某些导致高凝状态的内科疾病(如癌症)。 一项随机对照试验比较了两组被推定为DVT高危的患者。一组使用永久性滤器，另一组使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）并调整剂量静脉注射肝素。接受永久性IVC滤器的组最初显示肺栓塞发生率降低，但死亡率无即时或长期差异。随访2年，IVC滤器组DVT复发率明显较高。 禁忌症 下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。 没有已知的IVC滤器置入绝对禁忌证；使用IVC滤器的一些相对禁忌证包括严重的不可纠正的凝血病和菌血症。 临床意义 由于缺乏前瞻性研究，下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器的使用一直存在争议，医生大多依靠临床判断和经验。 在死亡率获益方面，PREPIC试验是唯一一项评估IVC滤器有效性的随机对照试验，该试验未能确定与单独使用抗凝剂相比，使用IVC滤器有任何显著的生存获益。 虽然PREPIC试验在接受IVC滤器的患者中显示出在预防肺栓塞复发方面的短期和长期优势，但该试验也显示这一人群的DVT复发率显著增加。 临床界迫切需要通过进一步的随机对照试验来确定IVC滤器的益处，减少不必要的使用，并比较不同类型器械的并发症发生率。 静脉血栓栓塞症仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的6倍。由于华法林具有致畸性，因此不推荐这些患者使用华法林；LMWH是合适的选择，但对于前置胎盘或复发性VTE等出血风险高的患者，可考虑置入可回收的IVC滤器。 需要注意的是，由于妊娠期下腔静脉扩张，滤器移位的风险增加。 随着可回收式IVC滤器的出现，IVC滤器的使用增加。 但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重要的问题。不同因素与低回收率相关；这些因素包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，治疗性病例的回收率低于预防性病例。 在有抗凝治疗禁忌证的患者中，置入可回收的IVC滤器最常见。但需要注意的是，在大多数情况下，这些禁忌证是暂时的，因此在合适开始抗凝的时候，应尽快移除IVC滤器，以降低DVT复发和IVC血栓形成的风险，最好在置入后30天内取出。 附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 根据公布的相关资料，静脉血栓栓塞(VTE)，特别是深静脉血栓形成(DVT)导致的肺栓塞(PE)，是米国孕产妇死亡的第六大原因，在英国和爱尔兰是第一大原因。2011—2013年，米国9.2%的妊娠相关死亡是由PE引起。 妊娠相关VTE的风险高达一般人群的6倍，绝对风险高达12.2 / 10,000，而非妊娠女性的这一比例为2 / 10,000。 妊娠是分娩时预防出血的最终准备阶段的一种前血栓状态（prothrombotic state）。凝血因子II、VII、VIII、IX、X、XII、血管性血友病因子和纤维蛋白增加，蛋白S减少，并且对活化蛋白C的抵抗力增加。静脉流速降低、静脉扩张和子宫增大导致静脉回流受阻，导致血流淤滞。 总之，这些因素占妊娠相关DVT的6% ~ 11%。分娩期间的血管损伤，尤其是使用辅助装置和剖宫产时的血管损伤，进一步增加了产后血栓形成的风险。 风险因素 一般人群中VTE最常见的危险因素仍存在于妊娠期。此外，还有妊娠特有的风险。 妊娠期VTE的危险因素： VTE的个人病史 血栓形成倾向 年龄>35岁 体重指数>30 kg/m2（2为上标） 不动 未产妇 多次妊娠 妊娠期糖尿病 前(子痫) 剖腹产 产前出血 产后感染 高血压 糖尿病 吸烟 镰状细胞病 系统性红斑狼疮 治疗 抗凝治疗 IVC滤器 先进疗法 对于肢体严重的近端DVT(表现为产褥股白肿或股青肿)患者，可考虑采用导管导向性溶栓(CDT)或血栓切除术等先进疗法。危及生命的严重PE(持续收缩压<90 mmhg至少15分钟或需要正性肌力药物支持)通常需要先进的治疗方法，包括全身性溶栓、CDT、外科血栓切除术、导管取栓术或体外膜氧合(ECMO)。对于次大面积PE(无全身性低血压，但有右心室[RV]功能障碍或心肌坏死)患者，也可考虑使用一些先进疗法。 滤器 对于接受全剂量药物治疗期间VTE复发或有全身性抗凝禁忌证的患者，置入IVC滤器是一种选择。IVC滤器置入主要是在透视下进行，透视后，国际放射防护委员会认为相关的胎儿辐射暴露量并不大。 目前还没有关于血管内超声引导在妊娠人群中使用的报道，但它可能是消除辐射暴露的一种选择。滤器可经颈静脉或股静脉置入，在安全性、置入难度或对剩余妊娠期的影响方面无差异。 在一篇系统综述中，IVC滤器似乎未显著增加胎儿发病率或死亡率，但与8.8% ~ 11.3%的孕产妇发病率相关，这与非妊娠人群的并发症发生率相似。报道的与置入滤器直接相关的并发症包括： 置入滤器后立即发生先兆早产，经保胎后缓解；腹膜后血肿；以及短暂的腿部肿胀。 一些研究报告了滤器移位、倾斜、断裂和回收等并发症，特别是与分娩时静脉扩张、收缩以及分娩前后下腔静脉直径和位移的变化有关。 考虑到发生这些变化的可能性，对于有IVC滤器的患者，剖宫产可能更好。还需要指出的是，在一般年轻的患者人群中，缺乏关于IVC滤器置入长期安全性的数据。因此，IVC滤器的放置应留给有抗凝治疗禁忌证的患者。 总之，妊娠相关VTE是孕产妇发病和死亡的主要原因。妊娠期间的正常病理生理变化产生了促血栓形成的环境，扩大了基线风险，因此需要进行风险分层，以确定哪些人将从血栓预防中获益最大。 对于有VTE临床特征的患者，诊断策略必须同时考虑胎儿和母亲因素，医务人员应意识到与非妊娠人群相比，检测结果判读发生改变(在灵敏度/特异度方面)的可能性。 孕妇一旦确诊VTE，选择抗凝治疗药物时必须考虑孕周和围分娩期母儿并发症的风险。各种先进的侵入性疗法可以挽救孕妇的生命，但胎儿发病和死亡的风险值得关注。
吕平 2024-01-22阅读量305
病请描述：月经量多、淋漓不尽、痛经、不孕...单出现一个，就足够使女性朋友烦恼了。而子宫腺肌症，是一种可能集这些症状于一身，甚至可以困扰女性一生的疾病。 子宫腺肌病又称子宫腺肌症，是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，属于子宫内膜异位症的一种。子宫内膜跑到子宫肌层中生长，这些跑到子宫肌层里面的内膜都是活的，也会跟正常的子宫内膜一样脱落形成月经，但是因为长在了肌层内所以这些经血流不出来。就在肌层内形成了小血包。每来一次月经它就会积累一点，就这样日积月累，这些小血包就形成了病灶。病灶在子宫里越长越大，就会加重患者的痛苦。 子宫腺肌病的病因不清。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与腺肌病发病密切相关。 子宫腺肌病有哪些临床表现？痛经是子宫腺肌病特异的临床症状，患者可有典型的继发性进行性加重的痛经，但少数痛经症状不典型；同时还可伴有性交痛或慢性盆腔痛等临床症状。 月经失调表现为月经过多、经期延长及月经前后点滴出血。月经过多最常见，严重时可致贫血。与子宫体积增大、子宫腔内膜面积增加及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩等有关。 子宫腺肌病的固有症状、体征，患者几乎均有不同程度的子宫增大。生育力低下有20%以上的患者合并不孕；妊娠后出现流产、早产和死产的概率显著增高，相应的不良产科并发症包括胎膜早破、子痫前期、 胎位异常、胎盘早剥和前置胎盘的发生率也增高。 子宫腺肌病虽然治疗相关症状的传统方法是子宫切除术。但近年来这一趋势已发生变化，更倾向于采用更保守的治疗，主要存在以下两个原因。一方面，现有多种药物治疗可以改善子宫腺肌病患者的症状；另一方面，由于影像技术的应用，已经观察到这种疾病也影响希望保留生育要求的年轻患者，子宫切除术不能被视为一种可行的治疗方式。 激素治疗方法包括复方口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育器或持续孕激素治疗。后两者均作用于子宫内膜，减少经血产生和缓解疼痛。一项随机研究比较了两者的疗效，发现LNG-IUD较OCP能更好地减少出血和缓解疼痛。持续的孕激素治疗可诱导子宫内膜蜕膜化和子宫内膜萎缩，从而改善这些患者的临床症状。 子宫腺肌病患者可短期使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，这些药物可暂时抑制卵巢功能，从而诱导一种低雌激素状态。在计划行辅助生殖技术的患者中，GnRH类似物的使用更为频繁。在辅助生殖技术中，由于使用类似物抑制组织中的炎症反应和血管生成，因此降低了子宫腺肌病的活动程度。 其他非手术方法包括子宫动脉栓塞术。对于合并异常子宫出血和痛经的子宫腺肌病患者，子宫动脉栓塞术已被证实有效。超声引导或磁共振引导下的超声消融术和使用超声射频具有相似的疗效。这三种技术通过破坏子宫腺肌瘤的组织从而改善症状。 保守手术方法包括宫腔镜下充分引流子宫腺肌病的囊腔，可有效改善患者的痛经症状，充分的子宫内膜消融或切除术可治疗合并异常子宫出血者，以及局灶性子宫腺肌病的细胞减灭术。细胞减灭术是一项复杂的手术，只有经验丰富的术者才可能获得满意的结果。 子宫腺肌病的发病和治疗都是一个谜。对于该病的管理完全取决于患者未来的生育愿望。当下，保守疗法应作为子宫腺肌病的一线治疗，保留子宫的手术应作为二线治疗。
蔡玉洁 2023-12-25阅读量314
病请描述：今天看到一则轻笑话与您分享： 老婆怀孕了，忧心忡忡的问：这几个月你会不会出轨？ 我不假思索的说：没你之前，哥20几年都扛过来了，还差这几个月？ 老婆听完，激动的从口袋里掏出2000块钱，找个好点的，别让我知道就行！ 我就想问问大家，什么牌子的护手霜既滑溜又梦幻？ 哈哈哈 面对孕期，很多新手爸妈都手足无措，其中性生活的问题更是一大困扰，很多朋友对于孕期能不能进行性生活这一问题存在疑惑，自己的父母、周围的长辈都告诫怀孕期间不能性生活，可能会造成胎儿流产、早产；周围有些经验的朋友却说孕期是可以进行性生活的，但是对于具体可以进行性生活的时间及保护措施却不太了解。所以夫妇都选择了安全求稳的“十月禁欲”，我知道，这一切都是为了生一个健康的宝宝！ 男科专家在征求了妇产科医师意见后想跟你说：别苦了自己，怀孕生孩子与拥有性爱并不矛盾，可以通过专科医师的指导了解女性妊娠期间特点以及产后的身体变化，可以在保证母亲与胎儿安全、健康的前提下，适当、适度、适时地享受性爱之乐，男性并不用完全依赖“十指姑娘”，还买什么护手霜，不需要的！ 以下我把总结的孕期「性生活」及胎儿防护指导给大家进行解答： 首先，科普一下「妊娠」过程与特点，希望男同胞必须掌握： 一、着床阶段： 女性没什么感觉，性生活男性精子与女性卵子约于受精后6～8天着床或植入侵入子宫内膜。 二、胚胎发育阶段： 渡过着床阶段，受精卵至新生儿出生约需要266天，如果从末次月经第1天算起则需280天左右，这个阶段大致分为3个，我也针对这三个阶段为大家制定安全合理的性生活方案： 1. 妊娠「早期」性生活：受孕到妊娠最初的3个月 特点：这个时期的胚胎其各个器官逐渐发育形成，至第3个月末部分可辨别出性别，胚胎及胎儿比较脆弱，母亲的某些疾病如风疹及母亲接触某些药物、有毒物质可能造成胎儿畸形；胎盘也处于发育阶段，胎盘附着在母体子宫内并不牢固，容易流产，因此我给你以下指导： 1.1妊娠头3个月最好不要性交：因为性高chao时，子宫平滑肌可产生不自主的收缩，此时可能诱发流产；此外，这个阶段由于胎盘尚未发育成熟，胎盘与子宫壁的连接还不紧密，同时，孕激素分泌不足，不能给予胚胎强有力的维护，此时进行性生活，可能会造成流产。 1.2不性交不等于不可以发生性活动：夫妻间可以通过接吻、爱抚等满足的性欲，处在怀孕早期的妻子特别需要丈夫的体贴，更渴望夫妻的相互爱抚和肉体的接触而体验温暖舒适的感觉，以消除怀孕早期给妻子带来的紧张或恐惧心理。 1.3实在想要性生活：需要控制这样的行为，性生活以每月1-4次为最。性生活时体wei有要求，应采取不压迫腹部，如男士手臂屈直支撑的男上女下位、男士平躺女士自控的女上男下位、不压迫腹部的交叉体wei或扩张体wei，动作要缓和，避免剧烈刺激。健康提示：怀孕早期的丈夫应关心休谅妻子，为了母子的健康，怀孕早期尽量减少性生活。 1.4性生活后如女性出现孕期出血怎么办？（推荐：★★★★☆） 孕期出血可能考虑流产、先兆流产，同时也有可能是宫外孕，或者还可能存在其他的一些问题，这个时候是要进行相关妇科检查的，请及时医院就诊。妇产科医师提醒：妇科检查并不是导致流产的原因，若要流产，即使不做妇科检查，也是会流产的，孕早期不必过于排斥相关检查，只需要向接诊医师说明具体的孕期情况。 做妇科检查是为了查清楚血到底是从哪里来的？怀孕后子宫大小是否正常？宫外两边是否有包块、息肉等。对于息肉这种出血，是可以不用管的。同时，这里也说一下其他时期的孕期出血，如孕期晚期出血，考虑可能存在胎盘位置的问题，像前置胎盘盖住宫颈，会出现无痛性的出血；胎盘早破也会导致出血。对于怀孕晚期的出血，建议大家不要掉以轻心，应该及时到医院检查并进行相应的治疗，以免导致不必要的麻烦。 2. 妊娠「中期」性生活：从怀孕13周～28周（4～6个月） 特点：这个时期的胎儿各个系统逐渐发育成熟，胎盘也逐渐形成，妊娠也进入了稳定期。早孕的反应过去了，孕妇的心情开始变得舒畅。孕妇的营养补充显得尤为重要，产前诊断一般在这个时期进行，如羊水检查可早期发现胎儿的某些先天畸形，以便早期终止妊娠。因此我给你以下指导： 2.1适度地进行性生活：这个时期为胎儿各个系统发育成熟，由于激素的作用，孕妇的性欲呈上升的趋势，性反应能力也有所增强，在性交过程中，甚至容易出现多重性高chao。此时，由于胎盘和羊水的屏障作用，可以缓冲外界的刺激，使胎儿得到保护。因此这个时期可以有适当的性生活，这也有益于夫妻感情和睦恩爱，孕妇心情愉悦，从而有益于胎儿的健康发育，据说生下来的孩子反应敏捷，语言发育而且身体健康，[微笑]。 2.2性生活有诸多注意及要求： 2.2.1一般注意事项：双方在性交前要排尽尿液、清洁外阴和男性外生殖器，避免一些外在因素导致不良后果；男士应该尊重孕妇的意愿，在孕妇有健康体质、稳定情绪和良好心态下进行性生活。 2.2.2频次：虽然此时为安全期，但性生活也不是多多益善，须合理安排，性生活以每周1-2次为宜； 2.2.3强度：主张性生活时动作轻柔不粗暴，插入不宜过深，频率不宜太快，每次性交时间不超过10分钟为度。孕妇在性交后应立即排尿并洗净外阴，以防引起上行性泌尿系统感染和宫腔感染。很多血的教训，若性交次数过多或动作过于粗暴，可能会导致不良后果：（1）胎膜破裂，羊水大量流出，胎儿缺氧，严重者可引起死胎；（2）早产，胎膜早破可发生早产；（3）宫内感染，使胎儿在出生前就发生感染，即使胎儿存活下来，因严重感染，轻者使婴儿发育不良或智力低下，重者可危机生命；（4）脐带脱垂，若合并胎膜破坏，脱垂的脐带可脱出于阴道内或阴道外，可使母子之间的血液循环及氧气供应中断，可造成死胎。 2.2.4性交姿势：为了避免对胎儿产生不良影响，性交可采取夫妻双方习惯和舒适的姿势，应尽量不压迫腹部，如男士手臂屈直支撑的男上女下位、男士平躺女士自控的女上男下位、不压迫腹部的交叉体wei或扩张体wei，动作要缓和，避免剧烈刺激。丈夫不要刺激孕妇乳头。孕妇要注意自身调节，不要过度兴奋，以免诱发流产； 2.2.5避孕措施-避孕套：一定要使用避孕套，因为精液中含有大量的前列腺素E和前列腺素F，性交时可经女性的阴道吸收，可引起怀孕后的子宫发生强烈收缩，不仅会引起女性腹痛，还易导致流产和早产； 2.2.6以下情况请避免性生活（涉及妊娠早、末期）（推荐：★★★★★） （1）习惯性流产孕妇：在整个妊娠期间应绝对避免性交，甚至包括性语言、性刺激，因为性兴奋也能诱发子宫强烈的收缩； （2）有早产史孕妇：则应在上次早产的相应月份前一个月开始直至分娩的一段时期内，应绝对避免性生活； （3）确诊为“低置胎盘”或者“重度妊娠高血压疾病”等妊娠并发症的孕妇：最好不要过性生活，以免引起产前大出血、子痫（出现抽搐、昏迷）、早产和胎儿死亡。胎膜早破后，应立即到医院诊治。 3. 妊娠「末期」性生活：怀孕28周以后至足月即40周（后3个月） 特点：这个时期胎儿各个器官系统进一步成熟，身体与体重明显增加，这个时期出生的婴儿可能存活。同时需要注意的是这个时期也是母体易患各种并发症的阶段，如妊娠高血压、糖尿病等。因此我给你以下指导： 3.1尽量避免性生活：妊娠后3个月，尤其是临产前的1个月，孕妇腹部明显膨隆，体型和体重发生明显变化，身体笨重，腰背酸痛，性欲减退，同时子宫敏感性也较前增加，任何外来刺激即使是轻度冲击都易于引起子宫收缩，引发早产，尤其粗暴性交甚至可能导致胎膜破裂、宫内感染和脐带脱垂，也可导致胎儿或新生儿死亡。 3.2怀孕36周后严禁性交：为了母子健康，36周要绝对禁止性交。夫妻可以采用亲吻和拥抱等方式传达爱意，增加交流增进感情，消除孕妇分娩前的恐惧和不安。 三、产后性生活指导 上面说了那么多，十月怀胎很多时候性生活总是让人提心吊胆，可能你还是会选择安全起见尽量避免性生活，那么产后，所有这一切的禁制都解除了之后，是否就可以随性而为了呢？产后什么时候开始过性生活最好呢？ 男科+妇产科医师联合建议：产后3个月后才能拥有正常的性生活哦！ 主要因为产后： 1. 产妇：在产褥早期，由于生产的疲劳体弱，担心性交疼痛以及阴道分泌物增多等原因，多数妇女精神抑郁，性欲降低；产后6～8周产妇阴道的充血、润滑、扩张及强度均降低，产后12周性反应才能恢复到孕期前的状态； 2. 男性：孕期男性性欲上承受了较大压抑和节制，蓄积起来的性能量不能得以释放，产后非但没有格外强烈的性要求，反而会成为一种抑制的情绪，同时，产妇顺产情况下导致阴道条件的改变，家中私密环境的破坏等，这一切都是不良的变化因素，都需要男同胞去承受，可能出现不能勃起、勃起不坚、坚而不久的性功能障碍问题（阳痿、早泄），因此建议男同胞如有上述问题请及时就诊，该好好犒劳一下家中的功臣了，唯有给她满满的性福！
李建辉 2023-09-26阅读量630
病请描述：米国AHA, ACCP, ACR/SIR对下腔静脉滤器的指南建议 下腔静脉滤器（IVC 滤器）适用于预防特定组患者的肺栓塞，这些患者有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或深静脉血栓形成 （DVT） 进展，尽管进行了充分的抗凝。 介绍 继发于静脉血栓栓塞（VTE）的肺栓塞（PE）是住院患者死亡的主要可预防原因。对于高危患者，应使用机械和药物治疗进行预防性抗凝治疗。药物抗凝是新诊断的静脉血栓栓塞和肺栓塞的一线治疗。 下腔静脉 （IVC） 滤器是一种治疗选择，用于预防特定组有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或充分抗凝后仍出现深静脉血栓形成 （DVT） 进展的患者的肺栓塞。 格林菲尔德（Greenfield ）下腔静脉过滤器于1973年上市。目前，有两类 IVC 滤器在使用：永久的和可回收的。 自 2003 年和 2004 年 米国FDA 批准的可回收 IVC 滤器出现以来，IVC 滤器的使用有所增加。 大多数研究显示，与单独接受抗凝治疗的患者相比，接受 IVC 滤器治疗的深静脉血栓形成（DVT）患者的全因死亡率没有任何差异。对于发生静脉血栓栓塞 （VTE） 的高风险患者，有时会置入预防性 IVC 滤器，尤其是在存在抗凝禁忌证的情况下。 这些研究没有显示出任何死亡率的益处。事实上，IVC 滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加有关。 解剖学和生理学 为了准确放置滤器并避免并发症，必须精通下腔静脉的正常和变异解剖结构。当股总静脉通过腹股沟韧带下方时，它继续作为髂外静脉。当与髂内静脉连接时，它形成髂总静脉。左右髂总静脉合并，再 L5 椎水平形成下腔静脉。 下腔静脉由右肾静脉和左肾静脉分为肾上部分和肾下部分，这些静脉在 L1 至 L2 水平汇入到下腔静脉中。 重复下腔静脉 （IVC） 是一种先天性异常，存在于约 2% 的人口中。即使在放置 IVC 滤器后仍复发肺栓塞的情况下，应考虑这种情况。这种异常主要是由于左上主静脉退化失败而发生的。 下腔静脉的另一个常见异常是左肾静脉。在这些患者中，由于肾静脉和髂静脉之间的距离短，将 IVC 滤器放置在肾静脉入口下方可能具有挑战性。在这些情况下，值得考虑使用肾上 IVC 滤器或两个髂总静脉滤器。在影像学检查中，临床医生可能会将这些异常误认为是腹膜后淋巴结肿大。 大于 28 mm 的下腔静脉称为巨型腔静脉。典型的市售 IVC 滤器覆盖直径达28 mm的腔静脉，但鸟巢形滤器是直径达40 mm的IVC中的一种选择。 适应症 米国心脏协会 （AHA）、米国胸科医师学会 （ACCP） 和米国放射学会 （ACR）/介入放射学会 （SIR） 等指南建议，对于有静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证的患者、需要停止抗凝治疗的并发症或尽管进行了充分抗凝治疗但仍有复发性静脉血栓栓塞的患者，应使用下腔静脉 （IVC） 滤器。 随着可回收滤器的出现，除上述患者外，IVC 滤器置入量增加，为 IVC 滤器置入的扩展/相对适应症铺平了道路。这些患者包括静脉血栓栓塞和大面积肺栓塞 （PE） 患者，这些患者复发性栓塞的风险高、抗凝剂使用依从性差、心肺储备有限、大的自由浮动近端深静脉血栓形成 （DVT）、抗凝剂使用并发症和癌症相关静脉血栓栓塞高风险患者。 尽管 IVC 滤器的相对适应症已经扩大，但许多研究表明，大量这些滤器从未被回收。在这种扩展/相对适应症中使用 IVC 滤器的指南很少。由于缺乏随机对照试验，在这些情况下使用 IVC 滤器主要取决于医生的判断。 在临床实践中，临床医生有时会对静脉血栓栓塞 （VTE） 高风险患者预防性使用 IVC 滤器。这些患者包括长期制动（例如，继发于广泛创伤和外科手术）和某些诱发高凝状态的疾病（例如癌症）。 一项随机对照试验比较了两组推定 DVT 高风险的患者;一组接受永久性 IVC 滤器，另一组接受低分子量肝素与调整剂量 IV 肝素。接受永久性 IVC 滤器的组最初显示肺栓塞的发生率降低，但在死亡率方面没有直接或长期差异。随访两年后，IVC 滤器组复发性 DVT 的发生率明显更高。 禁忌症 下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。IVC 滤器放置没有已知的绝对禁忌症；使用 IVC 滤器的一些相对禁忌证包括严重的无法纠正的凝血功能障碍和菌血症。 并发症 与使用下腔静脉滤器相关的并发症分为以下几类；在手术过程中、手术后和取回过程中发生的事件。 手术：在 IVC 滤器置入的血管通路期间，出血和血栓形成是最常见的并发症。在此期间可能发生的其他并发症包括滤器倾斜（沿 IVC 纵轴的角度超过 15 度），滤器迁移（滤器位置变化超过 2 厘米）或操作者错误（滤器放置在不准确的位置或方向不正确）；这些可能导致难以回收以及无效的 IVC 滤器。 术后：1）可发生 IVC 血栓形成，导致双侧下肢疼痛和水肿；这也可能导致肺栓塞的风险增加，因为血栓延伸到滤器上方并栓塞到肺部。2）肾衰竭是另一种可怕的并发症，如果血栓延伸到肾上 IVC，可能会发生。3）IVC滤器有可能穿透下腔静脉。在滤器上添加钩子以减少滤器迁移的发生率，但这已显示显著增加下腔静脉穿孔率。4）可能发生滤器断裂，导致滤器碎裂。这些碎片可以栓塞到心脏和肺部。 回收：滤器保留的时间越长，回收过程中并发症的发生率就越大。滤器回收过程中一些最常见的并发症包括断裂和 IVC 损伤（例如夹层）。因此，强烈建议在不再需要 IVC 滤器时立即将其拆除。 与永久性 IVC 滤器相比，使用可回收的 IVC 滤器更频繁地发生并发症。断裂是可回收 IVC 滤器最常见的并发症，永久性下腔静脉滤器置入故障更常见。 临床意义 由于缺乏前瞻性研究，使用下腔静脉（IVC）滤器仍然存在争议，医生主要依靠他们的临床判断和经验。在死亡率获益方面，PREPIC 试验是唯一评估 IVC 滤器有效性的随机对照试验，未能确定使用 IVC 滤器比单独使用抗凝剂有任何显著的生存获益。 尽管 PREPIC 试验在预防接受 IVC 滤器的患者肺栓塞复发方面显示出短期和长期优势，但它也显示该组患者的 DVT 复发显著增加。迫切需要进一步的随机对照试验来决定 IVC 滤器的好处，减少不必要的使用，并比较正在使用的不同类型的装置的并发症发生率。 静脉血栓栓塞仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的六倍。华法林由于其致畸性，不推荐用于这些患者；LMWH 是合适的选择，但对于出血风险高的患者，如前置胎盘或复发性静脉血栓栓，可以考虑放置可回收的 IVC 滤器。应该注意的是，由于怀孕期间 IVC 扩张，滤器迁移的风险增加。 随着可回收 IVC 滤器的出现，IVC 滤器的使用有所增加。但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重大问题。不同的因素与低回收率有关；其中包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，以及与预防病例相比，治疗机构的回收率较低。 可回收的 IVC 滤器的放置最常见于有抗凝治疗禁忌症的患者。但重要的是要注意，在大多数情况下，这些禁忌症是暂时的，因此一旦适合开始抗凝治疗，应移除 IVC 滤器以降低复发性 DVT 和IVC 血栓形成的风险。理想情况下，移除应在置入后 30 天内进行。
吕平 2023-06-05阅读量830
