病请描述： “骨髓水肿”这一词经常出现在检查报告中，那它到底是什么意思呢？这是一个很严重的病吗？骨髓水肿(bone marrow edema,BME)是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象。常见于关节外伤后的MRI，以股骨和胫骨常见。在这里，我们做了一个简单的梳理，供有兴趣的患者朋友自我了解。但是如果自己不明确，或者是医生建议进一步复查的情况（一般是考虑肿瘤等病变），一定不要自作主张，需要谨遵医嘱！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮骨髓水肿是如何发生的？骨髓水肿在骨伤疾病检查中经常遇到,骨髓和肌肉等软组织一样,随外界环境的改变容易发生动态化,多种疾病可合并有骨髓水肿,如：一过性骨质疏松、反射性交感神经营养不良、外伤、骨感染及肿瘤等。目前国内外学者对BME形成机制主要有两种观点:一种是继发性骨髓水肿,如感染、骨肿瘤、创伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎等,其中以外伤性为主,一些学者认为外伤性骨髓水肿可能是一定能量的外力作用在松质骨上,使骨小梁发生微骨折,造成局部毛细血管通透性增加,细胞液外渗,局部血管灌注量亦增多,并伴有部分毛细血管破裂出血所致。二是生理反应性骨髓水肿,一些学者研究认为长期的外力作用抑或改变骨骼的正常负重,都会使相应骨髓产生生理反应,骨髓局部充血,毛细血管床过度灌注即骨髓水肿。这种骨髓水肿是可逆性的,多在2周后其长T1、长T2信号消失,故认为这种骨髓水肿是骨髓的一种生理反应。哪些情况下会发生骨髓水肿？“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独立的疾病！它的出现可以见于：一、骨感染性疾病：细菌性感染，例如骨关节结核、化脓性感染、或其他类型的病菌或病原体感染，这是由于感染时由于炎性细胞的侵润而使得骨组织中的水成分增多，即骨髓水肿。二、骨关节外伤：由于骨折、骨损伤（虽没有骨干的骨折，但是存在骨小梁的骨折）、疲劳骨折等而使得病骨中水成分增多。三、肿瘤：在某些骨肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤中，由于肿瘤细胞的侵润或或其他伴随的病理因素而导致病变区或邻近骨组织的水成分增多。四、骨的缺血性疾病：由于缺血造成骨组织的坏死，在进展期：病变区骨小梁中断、破碎，这样使得坏死区或相邻骨组织的水成分增多。五、骨关节免疫性疾病：最常见的是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，由于滑膜或肌腱韧带等软组织增生性病变而引起的骨质病变，骨的病变区出现单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞侵润而伴水成分增多。六、退行性骨关节病：由于椎间盘退变或关节软骨的退变与破坏，形成椎体终板炎或软骨下囊变或水肿。七、血液系统的疾病：例如白血病，由于白血病细胞的骨髓侵润而同时伴随骨髓水肿。八、其他：如一过性的原因不明的骨髓水肿（比如常见的股骨头、颈，属于自限性疾病，原因不明）；中毒性骨病，如镉中毒等造成骨溶解而伴骨髓水肿；痛风性关节病（嘌呤代谢异常）等。为什么常常只有MRI才能发现骨髓水肿？由于骨髓水肿未有骨骼轮廓及骨皮质断裂等形态变化,因而X线平片及CT对于骨髓水肿的诊断存在很大的局限性。在现代化影像辅助检查方法中MRI显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性,是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床提供诊治信息,具有重要的临床指导意义。正常骨髓腔内含有较多的脂肪颗粒,T1WI,T2WI均呈较高信号,FE-T2WI及STRI-T2WI骨髓水肿呈相对明显高信号,故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤,呈明显高信号改变。如果常规X线平片、CT未见异常,而患者局部持续疼痛,肿胀者应及时行MRI检查,以明确隐性创伤的存在,否则会延误病情,加重局部骨髓水肿,造成缺血缺氧、微循环障碍,骨小梁微骨折不能及时修复,加重病人的痛苦。骨髓水肿会有哪些临床表现？骨髓水肿有时会出现疼痛和骨关节机能障碍等问题。这些症状往往与导致液体积聚的潜在原因有关。一般外伤导致的骨髓水肿疼痛会很剧烈，但这种疼痛多数是静息痛，稍微活动后疼痛反而减轻。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致，随着MRI骨髓水肿严重程度的减退，患者的疼痛的程度也相应减轻。移动引起轻微疼痛可能与关节结构改变有关。出现骨髓水肿该怎么治疗？对于骨髓水肿，在治疗上首先需要进一步明确病因，根据病因治疗原发病，可以避免长期的并发症和不良后遗症,同时可以避免不必要的治疗。外伤所致及一些不明原因的骨髓水肿是一种自限性疾病,可自行恢复,对于这类骨髓水肿，目前主要对症治疗为主,治疗对策包括减轻负重,缓和的镇痛药和非类固醇类的消炎药,物理疗法。外伤后骨髓水肿一般会持续多久？外伤后的骨髓水肿是由于软骨下骨的骨小梁的微骨折，引起局部的出血水肿，局部微细结构的改变，类似骨折愈合的过程，先形成内部的血肿，经过一段时间后，血肿逐渐机化，重新有骨小梁形成，钙质填充到骨陷窝中，最后是再塑形，软骨下骨的各层重新排列，恢复到正常软骨下骨的解构。因此外伤后骨髓水肿信号一般会持续几个月到半年的时间。我将用我的所学和经验，为您解疑答惑，解决疾病之苦，在此也谢谢广大患友的信赖！ 患者可根据自我病情需要在沈炜亮个人网站中的“文章-分类阅读区”中选择性阅读！（患者在手机上诊后报道成功后，建议登录电脑网页版本查看文章更加快捷和方便——已按特色技术和疾病部位进行分类！）二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢杨景震医生，蒋科卫医生，关天雨医生及陈军等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.8万
病请描述：“中医外治疗法”泛指通过药物、手法或器械施于体表或从体外治疗的方法。较之内治疗法，“外治疗法”有药效耗损少、血药浓度稳定、应用途径广泛、副作用少、直达病所等优势。我科在“中医外治疗法”防治慢性肾脏疾病上有着多年的临床经验，在开展时注重辨证施治、因人而异、灵动组合，取了不错的临床疗效。下面为病友介绍几种我们科室开展成熟、疗效肯定的“中医外治疗法”： 一、 温灸疗法（温灸治疗仪） [原理介绍]指通过点燃艾绒等药物，作用于特定的经络腧穴，起到疏通血脉、温经止血、散寒止痛、通利三焦水道和扶正祛邪等疗效。现代研究表明，艾绒燃烧时产生的红外线，穿透深、能量强，能帮助病患纠正代谢紊乱、调节免疫功能。燃烧时生成的抗氧化物质，附着在穴位上，通过热力渗透入体内，有清除自由基的效能。 [操作方法] 我科温灸有悬灸、百笑灸、隔姜灸、隔盐灸和药物灸等多种形式。指导患者摆放舒适体位，加热艾灸后，通过介质作用于腧穴，时长约25min。 [临床运用]慢性肾病患者多以脾肾两虚为本，故常选“五脏背腧穴”之肾腧、脾腧、膀胱腧为主穴以补益脾肾。肾亏明显者加太溪、命门、三阴交；水湿泛滥者加足三里、复溜、阴凌泉、神阙等；小便不利者加中极、水道、气海；浊阴上泛脾胃者加中脘、内关；皮肤瘙痒者加用血海、膈腧、风市。 二、 贴敷疗法 [原理介绍]指将穴位贴、中药等贴敷于特定穴位上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科选用的穴位贴主要为“远红外穴位敷贴”，该贴能集中发射远红外线，光波能渗入人体细胞，通过共振原理，活化细胞组织，改善人体微循环。此外，还有以皮硝、玄明粉、金黄膏等中药制成的中药穴位贴。 [操作方法] 将穴位贴贴（中药贴）于患者合适穴位，隔天换1次 持续24h。并嘱咐患者按摩穴位 每日三次 每次100次。常用配穴：三阴交 太溪 足三里；阴凌泉 复溜；丰隆 地机；中极 关元；天枢 内关；大椎 定喘；尺泽 血海。 [临床运用]在肾病综合征高度浮肿、大量腹水的病人中，我科常以皮硝外敷。中药皮硝泻热通便、润燥软坚、消炎去肿，外敷神阙及局部能形成高渗状态，促使体内水分通过渗透压转运至体外。临床使用可增加尿量、减轻胃肠道水肿、缩小腹围、促进肠道蠕动、缓解腹胀腹痛、提高利尿剂的疗效。 三、 烫熨疗法 [原理介绍]烫熨是一种热能疗法，通过持久稳定的局部热疗，起到疏通经络、破瘀散结、驱风散寒、消炎镇痛、加速组织修复的作用。 [操作方法]将烫熨贴贴于患者穴位腧穴，高危病人（糖尿病、皮肤循环感觉差、营养不良病人、反应迟钝病人）10h，普通病人15h，建议睡前摘下，避免烫伤。 [临床运用]我科常以烫熨贴敷于肾腧穴，直接辐射双肾，温助肾阳、激发肾气，能很好改善肾虚患者腰间冷痛、腰膝酸软、小腹坠胀、小便不利、夜尿清长等症状。温灸肾腧穴后使用，效果更佳。腹部不适的病人可以贴于中脘、气海等穴位，痛经病人可以贴于中级、关元等穴位。 四、 耳穴压丸 [原理介绍]中医认为“耳者，宗脉之所聚也”、“肾开窍于耳”。现代医学也认同五脏六腑、四肢躯干均在耳廓上有特定的反射区域。我科选用的耳穴贴是华佗磁疗贴，能通过磁力共振刺激耳部穴位，起到疏通经络、镇静止痛及调节植物神经功能的作用。 [操作方法] 根据病友情况，选穴贴敷，建议患者自行按压。常用配穴：神门 肾 内分泌 肾上腺 尿道 听宫 听会 耳门 （1天1耳）。 [临床运用]耳穴压丸在改善肾病病人失眠、心悸、夜尿频多、高血压、胃肠道反应、尿潴留等均有不错疗效。 五、 中医定向透药 [原理介绍]指在中医定向透药治疗仪的导引下，将治病或镇痛的药物直接从皮肤定向送达组织病灶部位的疗法。我科使用的新一代中医定向透药治疗仪具有定向药物导入、中频仿生按摩及热敷的多重功能，将各种治疗机制互相补充，能改善局部血液循环，使药物靶向作用于病灶，充分地调节人体生理机能、增强机体免疫。 [操作方法]通过中医定向透药治疗仪将治疗药物作用于特定穴位产生治疗效果。操作时间：30min。常用配穴：肾腧、腰部阿是穴、颈部阿是穴、肩关节阿是穴、膝关节阿是穴。 [临床运用]配合药物与特定穴位帮助治疗各类内科疾病，改善患者肌肉关节的僵硬、疼痛及神经感觉异常。 六、 远红外线光能治疗（大单片） [原理介绍]该治疗主要通过光化学作用产生生物效能，而非单一的热作用。我科使用的远红外保健治疗仪，结合红外线和红光两种LED激光的优点，能增进细胞的新陈代谢，加速组织粘膜的愈合、神经血管的再生、活化细胞的功能，提升机体的抗病能力。 [操作方法] 将远红外线光能治疗放置于患者治疗部位，比如腹部 双下肢 痛风，治疗时间30min。 [临床运用] 能减轻肾病病人组织间隙水肿，促进患者腹水消退，纠正低蛋白血症，改善下肢血管病变、下肢循环障碍；帮助糖尿病患者调节内分泌失衡，改善糖尿病周围神经病变；减轻痛风病人患处炎症反应、修复溃破损伤。 七、 中药保留灌肠疗法 [原理介绍]指将中药煎剂快速注入人体肠道的方法，又被称为“结肠透析”。研究表明，肾衰后肠道是肾外清除毒素物质的主要途径。我科所研制的灌肠方，效用以益肾降浊、解毒通络为主，药物直接肠道给药，减少了药物的首过效应，提高了生物利用度。灌入的中药煎剂通过弥散和超滤原理，在肠道内直接吸附毒素、排出体外，同时还能减少肠腔内蛋白质的分解和肠源性氮质的吸收。 [操作方法] 嘱病人排空大便。测量药液温度，39℃～41℃，倒入灌肠筒或输液瓶内，挂在输液架上，液面距肛门约30～40cm。摆好体位，根据病变部位取左侧或右侧卧位，臀下垫胶单和治疗巾，并用小枕抬高臀部10cm左右，暴露肛门，注意保暖。润滑肛管前端，与输液器连接，排气后夹紧输液管，轻轻插入肛门约10～15cm，用胶布固定，松开止血钳，调节滴速，每分钟60～80滴。待药液滴完时夹紧输液管或灌肠筒的连管，拔出肛管放入弯盘。用卫生纸轻揉肛门部。协助病人取舒适卧位，嘱咐病人尽量保留药液1小时以上，臀部小枕可1小时以后再撤去。 [临床运用]增加肾外排毒通道、减少尿毒症患者体内毒素的蓄积；减轻病人大便秘结、腹胀恶心等肠道反应。 八、 降压贴 [原理介绍]穴位降压贴是采用中草药制作，再运用中医的经络疗法，从穴位经人体微动脉和全身神经导入药物成份，通过药物刺激神阙穴和涌泉穴，沿着反射区神经网络，对全身接近3万个血压感受器，将药物输送到血液循环系统中，来起到降压、稳压作用。 [操作方法]将降压贴贴于特定穴位。第一天：神阙+涌泉（左）。第二天：神阙+涌泉（右） 24h更换。 [临床运用]应用于高血压患者辅助治疗。 九、 肾病敷贴（冬病夏治） [原理介绍] “春夏养养，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收，“肾病敷贴”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。“肾病敷贴”将肾病治疗药丸，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于双侧肾腧、神阙上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科所选药丸由科室自主研发，分别针对脾肾阳虚和肾虚湿热不同类型病人，通过临床医生辨证裁定。 [操作方法] 临床医生辨病辨证，对脾肾阳虚患者方选肾病一号方药粉，对肾虚湿热患者方选肾病二号方药粉，将药粉用姜汁调配，搓为药饼，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于患者双侧肾腧、神阙上，作用时间为4-6h。 [临床运用] 各类原发性和继发性慢性肾脏疾病，包括慢性肾炎、肾功能不全、高血压肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等；肾病及肾虚患者需要改善乏力体虚、腰酸腿软、少尿浮肿，夜尿频多、小便欠利、小腹坠胀、大便干结、纳差恶心、骨节酸楚等症状；及急慢性尿路感染、肾盂肾炎病人。 [冬病夏治注意事项] （1） 饮食要清淡，避免烟酒、海味，少食辛辣刺激食品、冰冻食品、豆类及豆制品、粘滞性食物及温热易发食物（如狗肉、黄鳝、螃蟹等）。 （2） 治疗当天避免贪凉，不要过度吹电风扇和在过冷的空调房中停留，更要避免空调冷风直接吹到贴敷部位，以利于药物吸收. （3） 治疗前应洗澡，衣着宜凉爽，避免过多出汗；敷贴后避免大量出汗和运动，避免敷贴滑脱。 （4） 糖尿病患者或者皮肤敏感病人可以进行敷贴，但需要注意以下几个问题：1）控制好血糖；2）敷贴时间相对短一点，以免破溃难以愈合；3）对敷贴药物过敏者不宜敷贴；4）特殊情况及时就医。 （5） 治疗期间如有不适需及时请教医生，敷贴、艾灸或者其他中医外治疗法过程中如感到局部灼热痛痒难忍，可以随时揭去药膏。如出现痒、热、微痛等感觉或皮肤有色素沉着，此为正常反应，不必过多担心。 （6） 有以下禁忌症患者不能进行外治法：1、孕妇，多数外贴药物对孕期妇女可能不安全；2、对药物过敏者不宜贴敷；对橡皮膏过敏者应提前告诉医生，换用其他方式固定；3、严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者；4、疾病发作期的患者，如急性咽喉炎、发烧、黄疸、咯血、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等。 以上中医外治均需要在医生指导下，经专业医生护士操作，不可以盲目擅自使用。 以上中医外治均在在上海中医药大学附属龙华医院浦东分院肾病科病房和门诊开展，想要进一步咨询治疗方案和理疗，可以来张权医生门诊就诊，可以关注张权医生“微医”平台了解门诊时间。
张权 2019-10-11阅读量1.1万
病请描述：水肿是临床上常见的一种症状，老百姓常称水肿为“浮肿”，可以是局部水肿（眼睑、下肢等），也可以是全身水肿，严重水肿者体重增加，水肿的原因主要有以下几种： 1.肾源性水肿：常见于肾功能严重减退和大量蛋白尿、低蛋白血症患者，可检查尿常规、肾功能鉴别。 2.心源性水肿：心功能不全时出现，常合并气急、胸闷、无法平卧等，水肿性质坚实，可通过心脏病史、心脏超声、NTpro-BNP等鉴别。 3.肝源性水肿：肝硬化、低白蛋白血症时常见，常伴腹水。可检查肝功能、肝脏超声以鉴别。 4.内分泌性水肿：甲状腺功能减退时，皮肤被粘蛋白和粘多糖浸润，产生特征性的非凹陷性水肿，称为粘液性水肿，常在颜面和下肢发生。可检查甲状腺功能和超声鉴别。 5.营养不良性水肿：慢性消耗疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症、维生素B1缺乏等均可产生水肿。 6.静脉血栓性水肿：多见于下肢静脉血栓，危险因素包括：血液流速减慢、静脉壁的损伤和高凝状态。可行下肢静脉彩超鉴别。 7.药物性水肿：常见于钙离子拮抗剂（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等）、胰岛素、糖皮质激素、甘草制剂、口服避孕药等。 8.其他原因：特发性水肿（可用立卧位试验诊断，预后良好）、自身免疫疾病引起的水肿、淋巴水肿等。 水肿患者，请至肾内科就诊，可以开展上述原因的筛查。告诉大家一个好消息，大部分人的水肿患者都没大问题，避免久坐久站，保持低盐饮食，然后不过量喝水就行啦！
王一梅 2019-08-21阅读量1.1万
病请描述：痔疮：定义痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变痔疮：解剖肛门正常血管结构 需要鉴别：内痔：肛管上段粘膜下的部分，起源于直肠上动脉的三个分支外痔：肛门皮下，起源于直肠下动脉环绕在肛门出口的血管解剖三个痔核功能性解剖参与精细控便：闭合肛管：占15-20%静息压 具有区分感觉和温度的直肠受体痔病的定义“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血，《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》流行病学发病率在4%到86% (!)，高发于45-65岁之间（根据已知的文献显示）大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作占到肛肠科就诊的2/3的病人病生理学最初出现变化 :内痔肿胀,嵌入肛管,括约肌的挤压,感染和肿大,出现的症状:出血伴随或不伴随疼痛.病生理学多重机械和血管因素组织下胶原变性疾病 :伴随动脉侧枝压力增高伴随鲜血外渗.破坏了牵系组织的系统，并损伤了肛管粘膜诱发因素痔核中有雌激素受体.排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻其他：家庭遗传，久坐，运动，饮酒，吸烟，辛辣食物：没有确定的验证病生理学: 怀孕的作用激素改变：在怀孕和生产时候具有重要影响血管高压 在怀孕期间：有导致痔疮肿胀的倾向病生理 : 怀孕的因素便秘，怀孕时期极常见症状：上厕所时候反复努责腹泻时排便次数增加且呈酸性（例如：不耐补铁）生产时用力过度：痔疮屏出，伴有肿胀和血栓并发症根据出现的频率痔病有以下三种情况 :. 1 出血. 2 血栓形成. 3 脱垂1、便血 : 内痔并发症鲜红色血液在排便后点滴而下，或收纸沾血，通常无疼痛发生的情况多样，有时是无意识的储蓄额，有时是用力解便以后可能导致慢性贫血鉴别诊断：低位结直肠溃疡内痔便血和怀孕通常无疼痛的感觉，极少是严重的当出现症状会引起过度焦虑（往往严重性被患者高估）.如果出血很多，会以为是溃疡性出血很少会导致缺铁性贫血2 、血栓性痔 : 主要是外痔诊断 :持续3-8天程度各异的持续性疼痛蓝色肿大包块，单发或多发，有时伴有水肿血栓痔 (suite)转归 :3-8天疼痛消失血栓经过一段时间（2-3周）被吸收有时，在肛门周围形成一个皮丘样隆起，被称为“皮赘”鉴别诊断：肛周脓肿血栓痔和怀孕是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.产后发病率达12%临床表现极其多样:从无痛到极度敏感.血栓痔和怀孕: 诱发因素便秘: 解便困难，又称为出口梗阻型便秘.难产：产后闭经四十周巨大儿血栓内痔有时，血块在肛门内内痔血栓和外翻.这类血栓疼痛剧烈.该病症演变类似于血栓外痔，外痔血栓和怀孕：诱发因素(suite)怀孕初期长时间工作剖腹产可以降低发生率: 4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%血栓内痔：临床表现 - 疼痛明显，肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体 - 脱出物呈暗黑色伴水肿 - 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除血栓痔的鉴别诊断：肛裂问诊发现肛裂症状解便时候有撕裂样疼痛解便后疼痛暂时缓解短暂缓解后出现第二波疼痛诊断：肛管张力增加和裂口3、脱垂痔核脱出肛门局部或环状发展：可以自行回纳，继而需要手托回纳，无法回纳伴渗液排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤内痔脱垂脱垂分期- I期：内痔没有脱出，仅在肛门镜检查有力排时可见- II期：排便时痔核脱出，便后自行回纳.- III期：排便时痔核自行脱出肛门外，便后需要手托才能回纳- IV期：脱垂性痔疮，可以看到痔疮粘膜，无法自行回纳痔病的其它并发症剧烈疼痛的环状多发血栓痔（抗炎性非甾醇类药物治疗，继而即刻手术治疗）粘膜脱垂性痔（外科手术：痔疮切除术）痔疮和怀孕的病生理：治疗方法介绍治疗原则治疗是为了去除症状采取局部治疗的方法并且消除症状药物治疗为首选如果药物治疗无效，则选择器械治疗仅10%的患者需要手术治疗可供选择的治疗方法药物治疗 局部：栓剂，药膏成分：激素局麻抗凝药如肝素维生素 P黄酮类化合物…可供选择的治疗方法没有一种文献比较这多种的治疗方法自我治疗非常重要哺乳期间照样可以使用局部治疗通常在法国使用，除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证治疗方法人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的！！孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选其他治疗方法消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物吗啡类药物使用需要在医生指导下可选择的治疗方法静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药根据症状程度来选择治疗 <小>血栓外痔局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)口服静脉增强剂,但并非必须针对症状的治疗内痔局部用药（栓剂）口服大剂量静脉增强剂（或联合使用扑热息痛药，对乙酰氨基酚 ）如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药：只能用于产后极度疼痛的产后血栓：非甾体类消炎药AINS禁忌症：进行性消化道溃疡- 非哺乳的产妇：PROFENID® (Kétoprofène) （酮洛酚）口服每50mg一枚的胶囊2粒一次，饭后服，2次/天，持续3-5天，同时服用保护消化道的药物- 哺乳的产妇：NIFLURIL® (acide niflumique) （氟尼酸 ）口服250mg/胶囊，每天3次，饭后服，持续5天，建议最好是在母乳分泌减少时候药物治疗失败后如果血栓外痔药物治疗失败，有时可以采取手术治疗如果仅仅是单纯性血栓，没有水肿，可以采用血栓切除术：可以在局麻下将血栓彻底切除，（不能使用肾上腺素）如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底血栓切除术在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后，抗炎药和局部用药无效的情况下：体位:- 采取跪式，1%利多卡因（如果是产后可以加肾上腺素）注入血栓-“T”形切开- 用剪刀剥离血栓切除术做部分皮瓣切除，避免过早开口闭合- 止血. 凝胶海绵. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针器械治疗由肛肠科医生操作很少用于产后出现的血栓痔（是器械治疗的禁忌症）非常常用于内痔脱垂并不严重的患者（否则采取根治手术）器械治疗方法种类红外线照射胶圈套扎冷冻疗法手术产后尽量避免因为，荷尔蒙改变使创面愈合非常困难痔疮症状会随着产后而逐渐减轻总之，仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰痔切除术A proposer en cas de :适应症échec du traitement médical ou : 药物治疗无效PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术 = intervention radicalePrincipe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核libération du sphincter anal interne,松解内括约肌ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉，留下一个可以缝合的创面（闭合式）或（开放式）痔切除术总之，这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛，当肛管创面完全恢复以后总结：痔核脱出：是孕妇和产妇的常见症状局部治疗是首先方法采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的如果是剧烈疼痛的患者：激素用于怀孕期，而非抗炎性非甾醇类药物用于产后如果失败......找肛肠科医师 感谢王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导助产士 Florence ROUANET夫人，认为我会不虚此行
王振宜 2018-07-24阅读量9026
病请描述：癌症病人的镇痛计划复旦大学附属肿瘤医院癌痛治疗专家门诊 陈志扬90%的晚期癌症病人都有疼痛。疼痛使他们的生活质量显著下降，他们在受疼痛折磨时不得不呻吟，使他们的人格和尊严受损，作为一个完整的人的社会属性难以被认可。许多病人是带着满身疼痛去天国的。病人家属往往觉得爱莫能助。有些病人及其家属甚至临床医生都错误地认为癌痛只能忍受，实在痛得厉害就开点止痛药物，胡乱吃点，不痛了就停药。本人认为，有必要针对每个病人的疼痛情况，制定一个详细的镇痛计划，这个计划所涵盖的时间是从他（她）第一次看门诊直到他（她）生命的最后一刻。具体内容如下： 主诉：某部位疼痛多少天，加重多少天 现病史：患者患 癌 转移，某部位疼痛多少天，加重多少天，疼痛的性质是 ，夜间睡眠质量 ，平时有无呕吐；有无肠梗阻、有无胃肠道改道；有无骨转移；有无脑转移等。 既往史：服镇痛药物史（何种药物、用药途径、剂量、每日次数）、药物过敏史、个人史等 体格检查：肿块大小、活动度，是否压迫神经等 实验室检查：血常规肝肾功能血钙血浆蛋白ECT检查有无骨转移MR、CT及PET-CT检查结果 。诊断： 1.原发病（是何种肿瘤？）； 2.癌痛阶梯（WHO三阶梯用药，根据疼痛的程度分为轻度，不影响睡眠、中度，已经影响睡眠、重度，时刻疼痛，痛不欲生）； 3.疼痛严重程度评分（数字分级法评分NRS，0分为完全无痛，10分为无法忍受的疼痛，病人大概可评为几分？） 4.是否为神经病理性疼痛？ 治疗和处理： 1.镇痛药物治疗 a.药物选择：原则上一般选用镇痛效果好、维持时间长、副作用少的镇痛药。一阶梯（3分以下）患者可单用解热镇痛药（对外周性疼痛刺激有效），首选消炎痛、散利痛、去痛片等价廉物美药，也可选用英太青；二阶梯（3-7分）患者在用解热镇痛药的同时加用弱阿片药（中枢性镇痛，有可待因、右旋丙氧酚、曲马多等），初次使用阿片类药物前须用镇吐药，以口服胃复安2片tid为佳；三阶梯（7分以上）患者在用解热镇痛药的同时加用强阿片类药（吗啡控释片或缓释片、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼透皮贴剂等），神经病理性疼痛可加用皮质激素（泼尼松10mg口服1次/每天，共5天）及三环类抗抑郁药（阿米替林等）。骨转移：选用抗破骨、溶骨药（固令）。辅助用药：抗便秘药，酚酞（1-2片每晚睡前服用）、杜秘克、硫酸镁、大黄、番泻叶等，安定或舒乐安定；镇吐药（氯丙嗪、胃复安）。 b．用药途径：病人能口服药物应该尽量选用口服给药，这样就能减少病人看医生的次数。呕吐或肠梗阻病人不能口服药物时，可把药物给病人肛塞（副反应较轻，一般是大便后病人家属戴手套用石蜡油润滑后把镇痛药物经肛门塞入直肠的最深部）。经常肛门塞药，有些病人直肠黏膜损伤，可暂停肛塞数周。病人对阿片类药物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖剂（芬太克、多瑞吉）贴皮肤，不能口服药物的病人可舌下含服阿片类药物、偶可皮下注射吗啡等药物的针剂处理暴发痛。 c．用药时间：以减少病人用药次数、固定时间、规律用药为原则，如吗啡控释片一般选择早8点和晚8点用药。其他药物一般应该有一次选在睡前服用，每次用药间隔时间必须相同。病人千万不要轻易自行停药或换药。 d．副作用的处理：NSAIDS可出现肝肾损害、白细胞减少、出血倾向，因此剂量不可无限制增加（天花板效应），吗啡等麻醉性镇痛药物由于有耐受，必须及时增加剂量（无天花板效应）。使用初期病人一般有恶心、呕吐、嗜睡等表现，数日乃至1周后这些症状一般都将消失。但吗啡（美施康定、美菲康）等引起的便秘，将持续存在，必须同时服用泻药加以拮抗。有些病人出现瘙痒、皮疹，可用抗组织胺药及皮质激素处理。 2，镇痛泵 神经病理性疼痛在药物难以控制时可选用镇痛泵，先选静脉氯胺酮泵，也可用硬膜外泵（7天一换，加局部皮质激素），如果病人经济条件许可亦可慎用蛛网膜下腔吗啡泵。 3，神经毁损技术 通过神经定位，把受影响的神经用药物破坏，也可达到止痛。 4，剧痛和暴发痛的解救 正在疼痛或离下一顿服药时点的空白期疼痛，可用即释型吗啡或将奇曼丁、吗啡或羟考酮控释片或缓释片碾碎，口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒，可在十几分钟内达到止痛。吗啡过量（自杀或急于止痛）的临床表现有：呼吸频率3-5次/min、针尖样瞳孔、严重的胸闷、昏睡、皮肤湿冷等。用纳洛酮0.2mg静脉注射可解救，药效维持30分钟左右，必要时追加同样的剂量。 5，其他症状和体征的处理 营养不良可导致低蛋白血症、腹水，必要时补充白蛋白。晚期癌症病人经常出现水肿，可用泼尼松10mg，每日1次，连用5天，并且辅助用维生素B族。口腔真菌感染可用5%碳酸氢钠漱口。尿潴留可先用热毛巾敷下腹部，无效则必须插导尿管。严重呕吐、谵妄、精神错乱有可能是高钙血症的表现，必要时应降血钙。抽搐的病人应考虑低钙，必要时补充钙剂可奏效。 6，营养支持 病人口干、胃口不好，可用桔子汁漱口或小口喝。完全无法进食的病人，有条件可做胃肠造瘘手术，直接将营养物从体外经胶管注入胃内。无手术条件的病人，必须每日充分静脉营养。同时经常检查病人的血浆蛋白水平、血常规。 7、疗效评估和再评估 镇痛医师必须每周对镇痛效果至少评价1次，以便对镇痛药物的剂量作必要的调整，解热镇痛药的剂量不必增加，以免造成肝肾损害，机体对阿片类药物产生耐受后，必须增加剂量，通常病人说止痛药效果变差了，其实是病人对吗啡等药物形成了耐受，只要增加剂量就可达到最初的镇痛效果。病人家属则根据病人的情况随时向镇痛医师报告。 8、患者家属的配合 病人、病人家属、医生三者的配合是非常重要的，只有三方的共同努力才可使病人战胜癌痛，获得良好的生活质量。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.0万
病请描述：癌痛规范化治疗的临床要点 复旦大学附属肿瘤医院癌痛专家门诊 陈志扬癌痛的规范化治疗（goodpainmanagement,GPM）的目标是消除疼痛及躯体症状（包括药物的不良反应），给病人提供心理治疗，同时提高病人的生活质量。其基本原则是明确疼痛的部位及原因，有无骨转移，评估疼痛的强度、性质，规范用药，非介入治疗，个体化用药考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。要对癌痛病人规范化治疗，临床上最重要的是要从以下方面来着手：1，饭后吃药 对乙氨基酚、非甾体类抗炎药等抑制环氧化酶的活性，使前列腺素的合成减少，而前列腺素对胃黏膜有保护作用，因此这些药物都有不同程度的胃肠道反应，长期用药以及加量会导致胃肠道损伤。口服与从肛门给药理论上都存在胃肠道损伤。阿片类药物由于对s受体的激动作用，使平滑肌收缩，使胃肠道黏膜血管床的痉挛，血供减少，胃酸分泌减少，胃黏膜萎缩，导致患者没有胃口。饭后服药则可减少药物直接对胃肠道黏膜的作用。因此，这两类镇痛药物均要求患者饭后服药。不能正常进食或仅仅进食流质的病人，可先进食牛奶或其他流质，这样也可减轻镇痛药物的胃肠道反应。2，按时吃药 与任何其他药物一样，镇痛药物在人体内的代谢必然经过吸收、消除的过程，血药浓度下降时药效必然下降。只有按时服药、并且及时调整增加用药剂量才可维持血药浓度的稳定，继而达到药效的稳定和持续镇痛。有些临床医生在给病人开好处方后没有充分向病人解释，病人吃药疼痛缓解后，即认为治愈了疼痛，下一顿就不吃药了，当然很快就又会再出现疼痛。GPM要求病人必须按照医嘱按时用药。同时，医生在给病人设计服药时间时，应该以不影响病人睡眠为前提。比如，美施康定一般安排在早8点和晚8点服用。3,不可随意换药 非甾体类抗炎药在病人出现血液系统并发症后应该适当减量，必要时立即换药。但阿片类药物则不可轻易换药，因为从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物时，有可能原来的阿片类药物在血液内消除快而新用的阿片类药物在血液内的浓度未达到有效浓度，这样两者未实现顺利“交接班”，导致病人出现剧烈疼痛，有时甚至影响病人对新药的信任。必须换药时，应充分预计到病人可能出现的疼痛，唯一的办法是用即释型吗啡解救。许多病人甚至是临床医生，在用阿片类药物一段时间后，病人感觉药效下降，医生就给病人换药。这其实是病人出现对阿片类药物的耐受性，正确的方法是给病人适当增加剂量。例如，有些医生给病人用泰勒宁（对乙氨基酚325mg和羟考酮5mg），一开始镇痛效果很好，但一段时间后药效持续时间明显缩短，甚至有病人后来2小时就要用一次药。一些医生和病人这时将泰勒宁抛弃，换用其他药物。其实是病人对泰勒宁里面的对乙氨基酚不产生耐受，而对羟考酮形成耐受，正确的做法是在泰勒宁的基础上，添加奥施康定，弥补病人对羟考酮的耐受。无经济条件的病人也可追加美施康定等阿片类药物。4，维持血药浓度稳定 维持镇痛药物浓度相对稳定是保证病人无痛最根本的原则。有些正在用镇痛药的病人，接受大量输液后出现剧痛。这是由于输液导致尿量增加，镇痛药物的排泄也加快，血内镇痛药物浓度降低出现剧痛。临床上还有灌肠导致体液丢失、出血等，补充液体后，血液内的镇痛药物被稀释，出现剧烈疼痛。适当用即释型阿片类药物解救即可。5，疼痛的滴定与解救 初次使用阿片类药物的病人必须用即释型吗啡滴定。由于目前麻醉品管理要求同一张处方内不能开某一种药物的两种剂型，所以即释型吗啡难以开到。一般我们要求病人立即把10mg缓释型吗啡片用2个汤匙碾碎后口服，再痛时再口服。24小时消耗的吗啡总量除以2，就是第二天应该口服缓释型吗啡的每顿剂量。当然中间有疼痛还需要用即释型吗啡解救。正在处于疼痛的病人、爆发痛、下一顿应该服药的时间点前的空白期疼痛，都须用即释型阿片类药物来进行解救。通常用盐酸吗啡片4mg或更大剂量口服或舌下含服，一般数分钟即可奏效。有些医院的药房内无即释型吗啡，可把美施康定碾碎，当作即释型吗啡给病人口服或舌下含服，可在5-10分钟内缓解疼痛。只不过这样比较浪费，缓释型吗啡价格很高而即释型则比较便宜。6，外周镇痛药和中枢镇痛药 扑热息痛及非甾体类抗炎药物属外周镇痛药，在疼痛任何阶段都是必需的，有些肿瘤病人早期疼痛只是由于肿瘤的外周刺激引起，单用这些药物就可奏效，而到二、三阶梯后必须在外周镇痛药物的基础上加用中枢性镇痛药物，即阿片类药物。许多医生或病人家属在疼痛发展到一定程度，认为用外周镇痛药物仍然有疼痛，即认为外周镇痛药物无效而弃用，单用阿片类药物，这显然是错误的。单独使用阿片类药物会导致其药效降低，并且可使其有效剂量加大、耐受加快。7，通便药的使用 扑热息痛及非甾体类抗炎药物当然不存在便秘问题，然而，医生一旦给病人用上阿片类药物后，病人对阿片类药物唯一不耐受的副作用——便秘就会如影形随，因此必须同时使用通便药！许多病人在吃阿片类药物后出现严重的便秘，呕吐、胃纳差、营养不良、虚弱等就纷至沓来。从某种程度上来说，便秘是病人许多症状和体征的触发点。便秘后患者就没有食欲，明显降低病人的生活质量。一般来说，使用阿片类药物的初期，用酚酞（果导）、三黄片、麻仁丸、开塞露等价廉物美的药物均可奏效。严重的便秘可用大黄、番泻叶、硫酸镁等泻药。8，不可静脉或肌肉注射吗啡 教科书上对于晚期癌症病人的疼痛不建议静脉或肌肉注射吗啡，实际上应该禁止静脉注射吗啡。有些晚期癌症病人疼痛难以控制，特别是神经病理性疼痛，医生实在无好办法时就干脆给病人肌肉或静脉注射针剂吗啡。这是非常不正确的，因为此举势必导致病人对吗啡快速耐受。1、2周内病人对吗啡的需求量会增加很多，导致医生给药每次给药量远远达不到病人的期望值，出现无休止的“疼痛”和“加药”之间的恶性循环。9，预先镇吐 肿瘤引起的胃肠道梗阻、化疗药物、镇痛药物等均可导致病人呕吐，但镇痛门诊许多病人的主诉呕吐则是阿片类药物引起。初次使用阿片类药物、阿片类药物过量都可导致呕吐。因此，在使用阿片类药物前应该预先镇吐。这类病人出现的呕吐一般一周内会耐受，但也有长时间持续出现呕吐的病例。比较好的镇吐药物是胃复安，价廉物美，口服剂量安全范围广。从临床上观察的结果来看，价格昂贵的镇吐药效果并不优于胃复安。10，水肿的处理晚期癌症病人经常会出现水肿，全身性水肿、胸水和腹水的原因有肿瘤因素、维生素B1缺乏和低蛋白血症等，而一侧上肢或下肢水肿主要是由于肿瘤压迫导致静脉回流或淋巴回流障碍引起的。局部水肿可压迫神经末梢，导致疼痛。肾上腺皮质激素、局部肿瘤的放疗、化疗可缩小肿瘤，从而达到减轻水肿、疼痛。另外，许多水肿的病人在补充维生素B1后往往会收到奇效。11，神经病理性疼痛的治疗许多病人出现镇痛药物“难以控制”的疼痛，即所谓“刀割样、闪电样、爆发性”疼痛，这实际上是肿瘤直接压迫、刺激神经干引起的神经病理性疼痛。最有效的办法是神经阻滞或神经切断、毁损。在三阶梯用药的基础上加用三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙咪嗪）一般有效或可以明显减轻疼痛。12，营养支持 由于病人不能进食，尽管卧床不起，强烈的饥饿感和对进食的渴望、疼痛等导致病人的基础代谢率并不一定降低。因此，静脉营养尤其重要。必须通过精确的计算来给病人补充每日的营养需求。许多病人癌症晚期往往死于营养不良导致的全身衰竭。有条件的情况下，胃、空肠造瘘后肠内营养最佳；如果病人有低位肠梗阻则必须结肠造瘘排便。13，定期检查血液非甾体类抗炎药的副作用中最值得注意的就是粒细胞减少和血小板减少等血液系统副反应。有些病人在用药一段时间后出现粒细胞减少和出血倾向，因此，在门诊应告知病人，定期作血常规检查，一旦出现这些副作用应该减量或换药。14，盐酸丁丙诺啡含片应该怎样用？盐酸丁丙诺啡含片在临床上使用相当广泛，由于舌下含服起效快，可作为疼痛的应急解救。但是，盐酸丁丙诺啡是一种兼有阿片受体激动和拮抗作用的阿片类药物，盐酸丁丙诺啡单独使用时在体内仅有激动阿片受体作用，但如果病人体内有大量阿片类药物时，它就表现出阿片受体拮抗作用。癌痛病人在长期服用阿片类药物后，维持有效镇痛的血药浓度越来越高，当病人出现疼痛后，体内也有高浓度的阿片类药物，此时应该追加病人正在服用的阿片类类药物，不恰当地使用盐酸丁丙诺啡含片解救，有可能适得其反，导致病人出现剧烈疼痛。15，认识骨转移 骨转移导致疼痛主要是肿瘤在骨的转移灶诱导cox-2合成前列腺素引起，此外肿瘤在脊椎等处骨转移压迫神经可引起神经病理性疼痛。检查骨转移的方法有X线平片、CT、ECT、MRI、PET-CT等，X线平片、CT、ECT检查非早期诊断方法，也有一定的假阳性率或假阴性率。MRI、PET-CT对骨转移的早期诊断比较有意义。有许多病人疼痛的症状与检查结果矛盾，早期骨转移就出现严重的疼痛，但检查结果还未见明确的骨转移征象，此时诊断性治疗往往有重要有意义。肿瘤骨转移引起的疼痛的治疗应该是综合治疗，如放疗、化疗、双膦酸盐以及镇痛药物治疗，包括外周镇痛药物、中枢性镇痛药物和三环类抗抑郁药物等。16，芬太尼透皮贴剂的应用 芬太尼透皮贴剂由于无创给药，给病人带来了极大的方便，但在临床上有很多病人甚至是临床医生没有掌握它的使用方法。2.5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片25mg，一天2次，5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片50mg一天2次的药效，而初次使用吗啡缓释片的病人一般用10mg一天2次，因此，从没有用过吗啡的病人直接用芬太尼透皮贴剂显得剂量过大，有时病人会出现头晕、呕吐、嗜睡甚至昏迷等表现。不同类型皮肤的病人使用芬太尼透皮贴剂的吸收速度不同，产生的的药效也不同。细嫩的皮肤、温度高的皮肤（患者发热、使用热水袋等）、血流丰富的皮肤吸收速度快。出汗能使芬太尼透皮贴剂失去粘附力，应该尽量避免把芬太尼透皮贴剂贴在容易出汗的部位。17，镇痛泵 镇痛泵有很多种，吗啡静脉泵显然不可取，氯胺酮静脉泵是近年对严重的神经病理性疼痛治疗的一个重要方向。临床运用时应该选用电子泵，因为比较准，一般参数是：液体内浓度是2-5mg/ml，速度1-2ml/h，按压一次追加量为1.5-2ml。每小时氯胺酮的总量不能超过50mg。辅助镇痛药物治疗可明显减少阿片类药物的剂量。蛛网膜下腔安装吗啡泵的镇痛效果也不十分确切，硬膜外吗啡加局麻药泵护理难度大，导管在硬膜外腔内1-2周后很容易粘连、脱落，局麻药泵注的速度有限，难以对椎管内的神经产生完美的阻滞。18，癌痛患者对阿片类药物耐受的处理尽管吗啡等阿片类药物的缓释剂型有助于延缓对阿片类药物耐受的产生，但是连续规则使用阿片类药物1周后患者往往会产生不同程度的耐受。严重的癌痛、神经病理性癌痛等长期大量使用阿片类药物后势必会产生较大的耐受性。大剂量服用阿片类药物可使患者产生紧张、焦虑，担心将来疼痛无药可治。患者口服吗啡90-150mg，每天2次时可考虑用其他办法降低患者对阿片类药物的耐受性。由于完全停用吗啡2周后患者对吗啡的耐受可消失，因此我们只要用其他方法使患者完全不痛，再去积极处理停药后的心理反应，2周后一般患者对阿片类药物的耐受就将消失。使患者完全无痛的方法主要有：（1）神经阻滞上肢、下肢、腹部及盆腔等躯干部位的疼痛可通过硬膜外置管连续注射局麻药镇痛或神经定位下置管连续注射局麻药镇痛。由于这类方法需要让患者住院治疗，护理也有一定的难度，往往不能长时间给病人使用。因此我们可给病人连续使用2周，待患者对阿片类药物的耐受性消失或显著降低后再让患者服用阿片类药物。（2）静脉全身用药 既往给病人静脉注射利多卡因等药物由于心血管毒副作用大，现已少用。静脉小剂量氯胺酮可使患者完全达到镇痛而无需再使用阿片类药物。一般选择用镇痛泵注射，先选择适合病人的负荷量，一般10-20mg静脉注射，再按照5-10mg/小时的速度连续输注或泵注，一次追加量为5mg，间隔时间为5-10分钟，特别虚弱的患者可适当减量。由于氯胺酮镇痛用量显著低于临床麻醉的用量，用药过程中一般是安全的，但也要吸氧，加强监护。19，评估、再评估及癌症病人的镇痛计划 癌痛GPM要求应该及时对病人对镇痛方案的反映做出评估，以便及时了解病人的镇痛效果以及全身反应。此外，还应该持续再评估。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.2万
病请描述：西咪替丁又名甲青米胍，是基层临床上常用的一种H2受体阻断剂，对因化学刺激引起的腐蚀性胃炎有预防和保护作用，且对应激性胃溃疡和上消化道出血也有明显疗效，因而被广泛应用于临床。近年研究发现，西咪替丁除了上述作用之外，还有许多新用途，现介绍如下：一、治疗支气管哮喘方法：沙丁胺醇气雾剂吸入、氨茶碱、糖皮质激素、西咪替丁常规治疗，七天为一疗程。（参考文献:《中国医院用药评价与分析》2016,16（3）:322-324）二、治疗细菌性痢疾因西咪替丁能竞争拮抗组胺、五肽促胃液素、乙酰胆碱的泌酸作用, 保护胃肠黏膜, 抑制出血，抑制前列腺素的释放, 使胃肠运动减弱，分泌减少，增加水、电解质的吸收，有利于胃肠功能的恢复，促进受损的肠上皮细胞修复，故在临床上能够用于治疗细菌性痢疾并大量脓血便。方法：在常规治疗原发病的基础上，加用西咪替丁注射液静脉给药, 每日20 mg/kg，分1-2次用完， 疗程3天。（参考文献：曹锦强,韩宏,陈思明.西咪替丁治疗婴幼儿腹泻.新药与临床,1993,12(1):56.）三、治疗溃疡型结肠炎溃疡型结肠炎是一种病因未明的慢性结肠炎症，属难治性疾病之一，有人用西咪替丁注射液保留灌肠治疗溃疡型结肠炎，效果显著。方法：西咪替丁注射液0.4g，温生理盐水100ml，保留灌肠，每晚一次，十五日为一疗程。（参考文献：《新医学》 1993年 第6期）四、治疗咯血西咪替丁可拮抗组胺的血管扩张作用，故有助于止血。有人用地塞米松联合西咪替丁治疗肺结核大咯血，疗效满意。方法：地塞米松常规治疗的基础之上，口服西咪替丁，200mg/ 次，8 小时1次，3天为1个疗程。结果：应用西咪替丁后，可使复发性咯血停止。（参考文献：激素联合西咪替丁治疗肺结核大咯血的临床观察 《中国误诊学杂志》,2008,8(7):1598-1599）五、治疗流行性腮腺炎因西咪替丁有抗病毒作用，能明显提高 T 淋巴细胞转化率，增强机体免疫功能；氯苯那敏为H1受体阻滞剂，能抑制组胺所致腮腺肿胀，两药联用效果更佳。方法：西咪替丁每日20mg/kg，氯苯那敏每日4～8mg， 分 2～3次口服。（参考文献：西咪替丁联合扑尔敏治疗流行性腮腺炎34例疗效观察 《医学理论与实践》 2006年19卷第10期）六、治疗乙型肝炎乙肝HBeAg 阳性症者，可用西米替丁每日0.8g，联用激素或阿塘腺苷，对于抗原转阴有效。（参考文献：西咪替丁治疗慢性乙型肝炎 《临床肝胆杂志》 1995年第4期）七、治疗银屑病西咪替丁能有效拮抗H2受体，减少和消除组织胺的免疫抑制作用，提高细胞免疫功能。方法：西米替丁0.3g口服2次/日，6-8 周后减至0.2g口服，2次/日，继服4 周；矿泉浴15分钟，1次/日，连洗24次。（参考文献：甲青米胍的临床新用途 《中华现代中西医杂志》 2005,4（8）682）八、治疗皮肤瘙痒西咪替丁治疗泛发性皮肤瘙痒症患者，一般服药2-3天见效。方法：西咪替丁0.2g口服，3 次/日,连服1-2 周。对其他抗过敏药物治疗无效者，应用西咪替丁治疗仍有效。(参考文献：包佐义.西咪替丁在皮肤科的应用.中国医药报,2001,04,28(3)）九、治疗脂溢性脱发方法：0.2g口服，3次/日，连用5周。（参考文献：甲青米胍的临床新用途 《中华现代中西医杂志》 2005,4(8)682）十、治疗带状疱疹带状疱疹是由病毒引起的急性疱疹性皮肤病，常表现为局部肋间神经痛，让人难以忍受，用西咪替丁治疗此病，效果满意。方法一：西咪替丁0.2g口服，2次/日，连服5天（参考文献：李世文,康满珍,李红辉等.老药新用途.北京:人民军医出版社,1993,42.）方法二：西咪替丁每次0.2g口服，3次/日，睡前加服0.2g，用药后24小时见效，7天为一疗程。（参考文献：《中国民康医学》2007年第12期）十一、治疗口腔溃疡西咪替丁为组胺和受体拮抗剂，能够抑制组胺分泌，减轻对神经末梢的刺激。用西咪替丁外敷治疗口腔溃疡，止痛时间明显缩短。方法：将西咪替丁片粉碎成末，外敷于溃疡处，3次/天，涂药后十分钟禁食禁饮。（参考文献：《医药导报》2002年3月第二十一卷第三期）十二、治疗水痘西咪替丁可作为治疗水痘的首选治疗药物。方法: 口服西咪替丁15mg/(kg*d)，分3次，连续服药至症状消失。十三、治疗扁平疣方法：西咪替丁0.4g口服，3次/d，10 天为1个疗程，然后停药观察，10天后无效者加服1个疗程。十四、治疗荨麻疹方法：西咪替丁0.4g口服，3次/d,氯苯那敏4mg口服，1次/d，连用7 天后，有效者再连服28 天。十五、治疗寻常痤疮痤疮是因为皮脂腺管与毛囊孔堵塞，致使皮脂的慢性炎症和与雄激素增多有关的一种多因素皮肤疾病。有人用西咪替丁治疗痤疮，效果显著。方法一：2%西咪替丁溶液，外搽，每日2 次。方法二：西咪替丁0.2口服，3次/日，连用四周。（参考文献：西咪替丁治疗痤疮的疗效观察 《数理医药学杂志》2006(3): 276-276》）十六、治疗褥疮方法一：清洁消毒创面后涂以2％西咪替丁新制水溶液，每日2 次，痂皮形成后停用。方法二：常规消毒之后，用西咪替丁原液(0.2 g/ml)喷洒创面，再用西咪替丁棉球填塞腔道。（参考文献：《护理学杂志》,2008,23(2):50-50）十七、治疗急性胃肠炎急性胃肠炎主要是由于病毒和细菌等感染而引起，史建中用西咪替丁联合左氧氟沙星治疗急性胃肠炎，疗效显著。方法：在常规治疗的基础之上，将西咪替丁注射液0.4g加入5%葡萄糖注射液中静滴，2次/日，0.2g左氧氟沙星注射液加入5%葡萄糖注射液中静滴，2次/日，连用4天。（参考文献：西咪替丁治疗急性胃肠炎的效果分析 《中国医药指南》2015年第13期）十八、治疗病毒性肠炎西咪替丁是一种免疫调节剂，可以通过抗组胺、免疫调节、抑制前列腺素释放等途径等，增强免疫反应而发挥对病毒的清除作用。同时，西咪替丁又能阻断H2受体，减轻肠粘膜炎性水肿，促进绒毛修复。方法：西咪替丁0.2g口服，3次/日，睡前加服0.4 g，连服3-5天。（参考文献：曹锦强,韩宏,陈思明.西咪替丁治疗婴幼儿腹泻.新药与临床,1993,12(1):56.）十九、治疗疱疹性口腔炎西咪替丁能选择性阻断抑制性T淋巴细胞表面的H2受体，降低抑制性T淋巴细胞活性，促进白细胞介素2和干扰素合成，恢复和增强机体免疫功能，并诱导细胞产生抗病毒蛋白，阻止病毒复制。有人用西咪替丁治疗疱疹性口腔炎，疗效满意。方法：西咪替丁10-20 mg/kg·d，分2-3次口服。（参考文献：李世文,康满珍,李红辉等.老药新用途.北京:人民军医出版社,1993,42.）二十、治疗女性多毛症由于西咪替丁具有抗雄激素作用，可使毛发生长速度减慢，Vigerky报道5例妇女多毛症患者，用西咪替丁治疗后，效果显著。方法：0.3g口服，5次/日，连用3月。二十一、治疗慢性结肠炎方法：西米替丁0.2g口服，3次/日，睡前再加服0.4g 。二十二、治疗上消化道出血方法：西米替丁0.2g口服，3次/日，睡前再加服0.4g 。二十三、治疗遗尿病曹渊华用西咪替丁治愈1例遗尿症患者，女，15岁，学生。有12年病史，每晚次数不定，经用多种方法治疗无效。近1周每晚遗尿2-3 次，这次因食鱼发生荨麻疹用西咪替丁0.2g、维生素C0.2g，3次/日。当晚未发生遗尿，连用4d药物，随访4年未复发。以下情况，使用需谨慎：1. 癌性溃疡病患者，使用前应先明确诊断，以免延误治疗；2. 老年患者由于肾功能减退，使用本品，可导致血药浓度升高，发生眩晕、谵妄等症状；3. 本品对骨髓有一定的抑制作用，用药期间应注意检查血象；4. 严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮(SLE)患者、器质性脑病及肝肾功能损害者慎用；5. 幼儿容易出现中枢神经系统毒性反应，故应慎用；6. 由于西咪替丁为肝药酶抑制剂，可抑制和减慢多种药物的肝内代谢。因此，西咪替丁应避免与中枢抗胆碱药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应；避免与氯霉素联用，有诱发缺铁性贫血的可能。
马彩毓 2018-06-27阅读量1.4万
病请描述： 桃子营养丰富、鲜甜多汁，民间有仙果、长寿果之称。虽然桃子营养价值高，但不是人人都适合吃的。那么，哪些人不能吃桃子?一起来看看下面的介绍吧。 一、桃子的营养与功效： 桃肉含蛋白质、脂肪、碳水化合物、粗纤维、钙、磷、铁、胡萝卜素、维生素B1、以及有机酸(主要是苹果酸和柠檬酸)、糖分(主要是葡萄糖、果糖、蔗糖、木糖)和挥发油。每100克鲜桃中所含水分占比88%，蛋白质约有0.7克，碳水化合物11克，热量只有180.0千焦。 中医认为，桃子性热而味甘酸，桃有补益气血、养阴生津的作用。可用于大病之后，气血亏虚，面黄肌瘦，心悸气短者。 桃的含铁量较高，是缺铁性贫血病人的理想辅助食物。桃含钾多，含钠少，适合水肿病人食用。桃仁有活血化淤、润肠通便作用，可用于闭经、跌打损伤等的辅助治疗。桃仁提取物有抗凝血作用，并能抑制咳嗽中枢而止咳。同时能使血压下降，可用于高血压病人的辅助治疗。 桃还具有抗击黑斑的效果，能深层清洁皮肤，防止和修护由紫外线、电脑辐射等有害物对皮肤造成的伤害。经常和使用电脑办公的女性，以及外出工作较多、皮肤时常暴露在强烈阳光下的女性，不妨多吃一些。 二、哪些人不能吃桃子?5类人不适合吃桃子： 1、平时内热偏盛易生疮疖者。桃味甘而性温，过食则生热。对于已经上火的人来说，多吃桃子无异于“火上浇油”。 2、糖尿病患者。桃子的含糖量高，每百克桃含糖7克，糖尿病患者如果不加节制过量进食，就会引起血糖和尿糖迅速上升，加重病情。 3、胃肠功能弱者，桃子中含有大量的大分子物质，吃桃会增加肠胃负担，造成腹痛、腹泻，所以不宜食用。 4、婴幼儿及孕妇。婴幼儿肠胃功能差，无法消化桃子中大量的大分子物质，很容易造成过敏反应。孕妇食桃过量可生热，引起流产、出血等。 5、易过敏人群。有人吃桃会出现过敏，刚开始症状较轻，如嘴角发红、脱皮、瘙痒，这时应停止食用，将脸、手洗净。如果症状比较严重应该立即去医院诊治。此外，桃子味甘性温，容易上火的人也不应过多食用。没有完全成熟的桃子最好不要吃，吃了易引起腹胀或腹泻。 三、桃子如何清洗? 桃子表面的绒毛不易清洗，洗桃也是需要小窍门的。窍门一：先将桃子用水淋湿，抓一撮细盐均匀涂在桃子表面，轻搓几下，放在水中浸泡片刻，最后用清水冲洗几遍。窍门二：桃子不要沾水，用干净的刷子在桃子表面刷一遍，再放入盐水中清洗。窍门三：用碱水浸泡片刻，不用搓，桃毛就能下来。 四、如何挑选优质的桃子? 首先，看果型大小，着色程度，以果个大，形状端正，色泽鲜艳者为佳。其次看果肉，果肉白净，粗纤维少，肉质柔软并与果核粘连，皮薄易剥离者为优。反之，果肉色泽灰暗，粗纤维多，果肉硬，果核易剥离者为次。 看了以上的介绍，现在你知道哪些人不能吃桃子了吧，这5类人少吃桃子为妙哦。
赵金坤 2018-05-30阅读量2.1万
病请描述：桃子是日常生活中很常见的水果，性热而味甘酸，富含蛋白质、糖、钙、维生素B、维生素C及大量的水分等成分，一般而言，桃子的营养价值主要体现在以下几个方面：一、具有补益气血和养阴生津的作用，平时气血亏虚，面黄肌瘦，心悸气短人群可多食用，对于身体健康有益。二、桃子的含铁量比较高，是苹果和梨的4～6倍，是缺铁性贫血病人的理想辅助食物，如能经常食用，有利于身体健康，有一定的调治效果。三、桃子有消肿、利尿之效，可用于治疗浮肿腹水，大便干结，小便不利和脚气足肿。四、桃子含钾多，含钠少，适合水肿病人食用。桃子的营养价值虽高，但是也不是适合所有人食用，有些人群就是不宜食用桃子。如果有以下这些情况的人群，就千万就不要吃桃子，以免对身体造成伤害，如：一、平时内热偏盛易生疮疖者。桃味甘而性温，过食则生热，对于已经上火的人来说，多吃桃子无异于“火上浇油”。二、胃肠功能弱者。桃子中含有大量的大分子物质，吃桃会增加肠胃负担，造成腹痛、腹泻，所以不宜食用。三、婴幼儿及孕妇。婴幼儿肠胃功能差，无法消化桃子中大量的大分子物质，很容易造成过敏反应，并且，孕妇食桃过量可生热，很容易引起流产、出血等，因此最好禁食。四、糖尿病患者。桃子的含糖量比较高，每百克桃含糖7克，糖尿病患者如果不加节制过量进食，就会引起血糖和尿糖迅速上升，加重病情。五、易过敏人群。有人吃桃子会出现过敏症状，一般是刚开始症状较轻，就会出现嘴角发红、脱皮、瘙痒等症状，这时应停止食用，将脸、手洗净，如果症状比较严重就要立即去医院诊治。
夏斯龙 2017-11-23阅读量1.9万
病请描述： 1、临床症状 (1) 腹痛: 是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84 %。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。 (2) 消化不良: 是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。 (3) 体格检查: 约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。 (4) 常见并发症: 当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 (5) 无症状胆囊结石: 随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。 2、仪器检查 (1) B超检查：B超检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。研究显示，胆囊超声的敏感度为97 %，特异度为95 %，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚(≥3 mm)、毛糙;如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。 (2) CT检查： CT的敏感度为79 %，特异度为99 %，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良险钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 (3) 磁共振成像(MRI)检查： 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。 本文引自：中华消化杂志编辑委员会，中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海)
赵刚 2017-03-24阅读量1.6万