病请描述：最近有粉丝咨询黄闰月大夫：“我最近半个月睡完觉，总是感觉全身关节疼痛难忍，很痛苦，去医院就诊后，说我是反应性关节炎，但什么是反应性关节炎啊？我都没听过。” 为此，今天黄闰月大夫就带大家一起来看看什么反应性关节炎。 图片 什么是反应性关节炎？ 图片 反应性关节炎的临床特点是不对称性的关节炎，伴或不伴有典型关节外表现，如结膜炎、皮疹等，发病常出现于消化道或泌尿系统感染之后。 现代医学认为，本病是继关节以外病灶感染后，出现的关节非化脓性炎症。从出现关节病变这一临床阶段看，本病与其他关节病变类似，属于中医学“痹证”范畴。 图片 反应性关节炎病因 图片 反应性关节炎的发病机制尚未完全明确，目前认为多数由某些病原微生物引起的泌尿生殖系统或肠道感染所诱发，常见微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至是病毒、衣原体及原虫等。 已有研究证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。 图片 反应性关节炎在中国古籍中并无记载，但根据其临床症候，反应性关节炎应属“痹证”的范畴。 《内经》中论及“风、寒、湿三气杂至合而为痹，”认为风湿湿邪为致病外因，但更强调“邪之所凑，其气必虚”而突出以“正气虚”为内因。 反应性关节炎的病因病机为肝肾不足，气血虚弱，复感风寒湿邪，日久化热成瘀，湿热相搏，侵袭关节所致。 图片 警惕这8大症状 图片 1一般症状 常见的全身症状有疲乏、全身不适、肌痛及低热。少数患者可有中度发热。 2关节症状 反应性关节炎的主要表现为关节受累，其程度轻重不一。 轻者可仅感关节疼痛，重者则出现明显的多关节炎，甚至活动受限。 典型的表现为渐进性加重的非对称性单关节或少关节炎，以下肢关节受累最为常见，如膝、踝和髋关节。 肩、肘、腕及手足小关节也可受累。出现关节局部红肿、疼痛、皮温增高，或伴有皮肤红斑。足小关节的腊肠趾比较常见。在部分患者，可出现下腰背及骶髂关节疼痛。 3肌腱端炎 肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛。以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。 重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩。 4皮肤黏膜 皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性的表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症。这种皮肤损害以及在部分患者出现的指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病的皮肤表现。 主要见于淋球菌感染后反应性关节炎，其他类型的反应性关节炎则很少出现，其原因尚不清楚。 结节性红斑仅见于部分患者，以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现，HLA-B27的表达可能与结节性红斑的发生无关。 图片 5肠道病变 肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。 肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。 6泌尿道表现 患者可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状，且多发生于关节炎之前。但是，许多患者可无明显自觉症状。 7眼损害 眼损害在反应性关节炎常见。而且，可以是本病的首发症状。患者可出现结膜炎、巩膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡。此外，可有内眼炎如虹膜炎及虹膜睫状体炎。 因此，可表现有畏光、流泪、眼痛、内眼受累则可视力下降。 出现眼损害的患者应常规行眼科检查，并予以相应的局部治疗，如可的松滴眼液点眼、散瞳等，以免出现永久性眼损害。 8内脏受累 反应性关节炎偶可引起心脏传导阻滞，主动脉关闭不全，中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。 曾有反应性关节炎患者出现心脏传导阻滞，并安装心脏起搏器的个案报道。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿。但一般无严重肾损害。 图片 反应性关节炎需要做哪些检查？ 图片 尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培养对诊断及鉴定致病菌类型有重要意义。 血沉、C-反应蛋白、关节液及自身抗体检查对反应性关节炎的诊断无特异性，但是，有助于对病情估计及与其他关节病的鉴别诊断。 典型病例的诊断无需HLA-B27测定，在不典型患者，HLA-B27阳性提示反应性关节炎的可能性，但其阴性并不能除外本病的诊断。 图片 图片 4步教你如何诊断 图片 1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎； 2）前驱感染的证据： ①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎（实验室检查阳性有助于诊断，但非必备条件）； ②如果缺乏感染的临床证据，则必须有感染的实验室证据； 3）排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎； 4）HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节炎的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。 图片 反应性关节炎该如何治疗？ 图片 中医治疗反应性关节炎以祛风除湿、活血止痛为主，而按证型分别进行辨证施护，对于肿胀、疼痛、活动不便等症状都有明显的改善。 但是本病有复发的倾向，肠道、泌尿生殖道及呼吸道感染是复发的直接诱因，加强正规西药药物同时配合中药治疗对改善反应性关节炎有着重要作用，同时应去除感染灶，嘱患者加强体育锻炼，增强体质，可以更好地预防本病的复发。 温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。 参考文献： [1]周宇番."反应性关节炎."中国社区医师 .(2002):24-25.Print. [2]刘小萍,储兰芳."反应性关节炎的中西医结合护理."现代中西医结合杂志 .(2011):130-131.Print.
黄闰月 2024-02-05阅读量343
病请描述：近年来人们逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺病)是一种全身性疾病，即慢阻肺病不仅会影响到呼吸道，还会与某些疾病合并发生，包括肺癌、肺动脉高压、肺栓塞、自发性气胸、支气管扩张症，甚至心血管疾病、焦虑/抑郁、代谢性疾病如骨质疏松症等，而这些合并疾病也会显著影响慢阻肺病的病程变化和预后。 这些合并疾病可能与慢阻肺病本身没有关系，也可能与它相关，合并疾病的风险会随着慢阻肺病的加重而增加。合并疾病可发生于任何严重程度的慢阻肺病患者中，且鉴别比较困难。作为患者如何进行自我识别，增强预防意识，尽早科学干预，对提高生活质量，延长生存时间至关重要，同时可大幅度减轻患者家庭及社会的医疗经济负担。 眼泪汪汪还头痛、胸痛难忍不能躺、间断咳血人消瘦、声音嘶哑或干咳、下肢肿胀夜尿多……这些症状看似都是不同系统的疾病，但其实它们都和同一个疾病密切相关，那就是慢阻肺病。慢阻肺病常见症状有咳嗽、咳痰、胸闷或活动后气喘。如果我们能细心观察，当出现一些新症状时，就可以对疾病的变化做一个自我判断。 眼泪汪汪还头痛：慢阻肺病患者出现头痛不适，尤其是经过较为兴奋不易入睡阶段，进而转为白天嗜睡，就要高度怀疑存在由于呼吸功能衰竭而导致血液里二氧化碳的过多潴留的可能。而二氧化碳的潴留，可导致患者球结膜水肿，就会出现双眼“水汪汪”甚至出现昏迷。这时可测动脉血气明确二氧化碳潴留的严重程度，必要时行呼吸机通气治疗。值得注意的是对于中重度慢阻肺病的患者，多有不同程度的低氧血症合并二氧化碳潴留现象，此时患者的呼吸运动靠低氧刺激其呼吸神经中枢。如果予以高浓度吸氧过快纠正患者的低氧状态，便会抑制了患者的呼吸运动，导致患者的二氧化碳潴留现象更加严重，诱发肺性脑病，出现头痛甚至昏迷，因此慢阻肺病患者平时应多采用持续低流量氧疗。 胸痛难忍不能躺：慢阻肺病患者突然发生一侧胸痛，且多是在持重物，屏气或剧烈咳嗽之后出现，存在比平时更为严重的呼吸困难，甚至不能平躺时，就要警惕发生气胸的可能。患者需及时摄片，必要时行胸腔穿刺引流促进气体排出帮助压缩肺的复张。此外若出现胸痛，钝痛多见，有时为胸骨后疼痛，深吸气时伴疼痛加剧且有不明原因的呼吸困难及气促，伴或不伴有晕厥，这可能与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关，更需警惕肺栓塞等可能，需尽 快到医院行CT肺动脉造影明确诊断，针对性治疗。 间断咯血人消瘦：病程较长的慢阻肺病患者，或有咯血症状发生，咯血量多少不一，初期少许痰中带鲜红血丝，除考虑因长期或剧烈咳嗽导致毛细血管破裂外，还需意识到有并发肺癌可能，故定期随访复查胸CT是必要的。此外还需警惕存在支气管扩张症，因慢阻肺病患者反复感染导致支气管结构破坏，血管曲张增粗破裂出血。另有因长期慢性消耗，免疫下降，部分患者易合并结核感染，破坏气管支气管粘膜及血管出血。一旦出现大咯血（24小时内咯血大于500mL或1次咯血大于100mL），除针对病因的治疗外，护理上需让患者绝对卧床休息，患侧卧位，尽量保持呼吸道通畅防止血块堵塞气管引起窒息，需要立即联系救护车就近救治。医生评估使用如垂体后叶素等药物止血治疗，若药物治疗无效的情况下，可考虑血管介入（支气管动脉栓塞术）治疗。 下肢肿胀夜尿多：慢阻肺病患者若出现双下肢浮肿，用手指按压小腿前侧或足背出现“凹陷”，且夜间不能平躺，夜间小便增多，再结合头颈部浮肿、颈部血管显现怒张、腹部肝区疼痛、多为肺源性心脏病（简称肺心病）。这主要是由于长期慢阻肺病导致肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，进而使右心扩大，伴或不伴右心功能衰竭。肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药并进一步心内科就诊。 声音嘶哑或干咳：慢阻肺病患者一般伴有慢性咳嗽咳痰经常规抗感染及舒张气道等治疗后，若止咳效果不佳，干咳为主伴有返酸、嗳气等症状则需考虑长期消化道缺血引起反流性食管炎可能。同时出现顽固的声音嘶哑伴眼睑下垂，临床上要排除是否合并肺尖部的肿瘤引起机械压迫喉返神经，需完善检查如胸部CT等，针对性处理肺部相关疾病的同时。唯有解除原发病因的基础上，症状才能好转。 心灰意冷伴焦虑：焦虑和抑郁是慢阻肺病的常见且容易忽视的合并症，与较小年龄、女性、吸烟、肺功能差、独居、生活质量差等有关，发生率约为8%~24%。患者会因体力活动下降而出现一系列症状，如：孤僻、疲劳乏力、失去活力、食欲减退、睡眠障碍和难以集中注意力等。对这些患者须注意护理关注患者情绪变化，以降低自杀风险，有必要对每个有相关抑郁症状患者进行评估。焦虑和抑郁患者如合并慢阻肺病时，应按照慢阻肺病的常规方法进行治疗，对于焦虑及抑郁的治疗包括认知行为疗法、抗抑郁药和抗焦虑药等。 总之，慢性阻塞性肺疾病是一种可预防可治疗的疾病，病友只要谨遵医嘱，规范治疗的同时加强自身的管理，多留意相关症状的变化；提高防范疾病的意识，多掌握些判断病情的知识，医患通力合作密切配合，定能延缓病情的进展，延长寿命提高生活质量。希望所有的慢阻肺病患者可以畅享生活，自由呼吸，你我同行。
贾维 2023-12-11阅读量3085
病请描述：妙龄少女相亲屡屡失败！竟然是因为这个病……温州医科大学附属第一医院第一医院风湿免疫科朱鸯 撰写 孙莉 审校人见人爱 花见花开妙龄 美少女为什么她 总是 相亲失败 ？ 难道……近日，一位母亲求助：自己25岁的女儿小朱情绪低落，成天把自己关在家里。原来多年前，小朱原本姣好的面容出现变化：最初只是眼干和口干，她并没有太在意。可慢慢地，小朱还出现龋齿，双腿也长满了皮疹。由于容貌的改变，每次相亲小朱均遭到拒绝，一次次打击令她心灰意冷。经过医院的系统检查，发现原来小朱是得了一种叫做 “干燥综合征”的疾病。什么是干燥综合征？干燥综合症（Sjogren's Syndrome, SS）是以泪腺、唾液腺分泌减少，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润为特点的全身性自身免疫性风湿病,除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多脏器多系统受累。干燥综合征具体病因未知，研究提示可能与EB病毒感染和潜在的遗传因素下免疫调节失常有关。临床发病的高危人群为40-50岁年龄段、女性人群。有哪些临床表现？干燥综合征起病不易察觉，多数患者无法确切指出发病时间，且临床表现多样，病情轻重差异较大。局部表现口干燥症：70%-80%的患者诉有口干，此症状易被忽视；50%的患者出现猖獗性龋齿，是本病的特征之一；50%的患者出现间歇性腮腺肿痛，多数在10天内自行缓解；其他常见表现还有舌痛、舌面干裂、口腔黏膜溃疡或感染等 干燥性角结膜炎：患者可出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者会有“痛哭无泪”的感觉其他外分泌腺均可受到波及，例如鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖系统等系统表现可出现全身症状，如乏力、低热等，约有2/3患者出现外分泌腺体外的系统损害。皮肤：局部血管受损，特征性表现为紫癜样皮疹骨骼肌肉：关节疼痛、肌炎血液系统：白细胞减少或（和）血小板减少，严重者可有出血现象消化系统：胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状心肺系统：呼吸困难、乏力、运动耐量减低、晕厥甚至心力衰竭肾脏：肾小管性酸中毒，引起低血钾性肌肉麻痹，出现乏力、多尿等症状肝脏：黄疸、恶心纳差、腹胀、肝区不适、腹水、肝脾大等非特异症状 会导致哪些并发症？干燥综合征若未得到及时、有效的控制，还会引发各种并发症：眼部干燥所致的结角膜病变，如结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、眼部感染约30%-50%的患者伴有肾脏损害，最常见的为肾小管间质性病变萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状肺间质性病变、肺动脉高压等约20%的患者伴有肝脏损害以及自身免疫性肝病心脏损害，导致左室舒张功能障碍、心包积液、心律失常等约5%的患者伴有神经系统损害患者出现淋巴瘤的风险远高于普通人群什么情况下要及时就医？如果有长时间伴有口干、眼干的症状，同时伴或不伴有其他病变，应及时去医院风湿免疫科就诊。口腔症状：持续3个月以上，每日都感到口干舌燥，需要频繁饮水但仍不能缓解；吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；成人期后有腮腺反复或者持续性肿大；有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。眼部症状：持续3个月以上，每日都感到眼睛干燥，难以忍受；每日需用人工泪液3次或以上；反复感觉有沙子吹进眼睛的异物感；其他症状：长期的阴道干涩、皮肤干痒突然出现四肢无力，不能行走、甚至不能下床活动各系统不能以相关专科解释的情况如胸闷、长期咳嗽、皮肤出血点、夜尿增多、低钾乏力、白细胞血小板降低、晕厥、麻木等有哪些治疗方法？目前干燥综合征尚无法根治，治疗目的主要是缓解临床症状，阻止疾病进展和延缓内脏损害。治疗方法主要包括：局部症状的治疗眼干者应用人工泪液滴眼，一般建议使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液，难治性或严重眼干者可局部使用含有免疫抑制剂的滴眼液等；口干者可采用酸柠檬含片等刺激患者唾液分泌，多饮水，并定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。系统症状的治疗当干燥综合征出现血管炎及神经、肺、肾、肝、血液等多系统损害时，可根据病情，在专科医师指导下选用系统性治疗的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗等。当肾脏受累出现肾小管酸中毒时，需补钾并纠正酸中毒。日常需要注意什么？由于干燥综合征患者唾液腺分泌减少，抗菌能力下降，导致口腔的炎症，日常应保持口腔湿润、清洁，多饮水，可使用非药物来刺激唾液腺分泌，如无糖的酸性糖片、木糖醇或无糖口香糖等，同时禁烟禁酒。使用防龋牙膏，避免咀嚼坚硬的食物，保持口腔卫生，定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。眼干燥者可采用人工泪液滴眼，睡前可涂眼膏保护角膜，避免使用减少泪液产生的药物，同时保持良好的睑缘卫生，避免强光直射眼睛及长时间用眼。皮肤干燥者可使用皮肤润滑剂和保湿剂，以减少皮肤干燥和瘙痒。阴道干燥者过性生活时可使用表面有润滑剂的安全套，或使用水润性润滑液，保持外阴清洁，预防感染。由于发热及口腔黏膜干燥引起的食欲减退，宜进食富有营养的清淡软食，忌食辛辣及过冷、过热、过酸等刺激性食物，确保充足的蔬菜和水果。保持室内适宜的温度及湿度，温度保持在18-21℃，湿度保持在50%-60%，可缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状，并预防感染。外出佩戴口罩、墨镜、手套等，注意关节保护，避免寒冷、情绪激动，忌饮咖啡等饮料以免刺激血管收缩。急性期应卧床休息，待病情好转后可逐渐增加活动量，但要注意避免激烈运动。应定期进行专科门诊复查，遵医嘱坚持正确服药，勿随意减用或停用激素，了解药物副作用，如有异常及时就医。本病预后较好，特别是病变仅限于唾液腺、泪腺、皮肤黏膜外分泌腺体者。有内脏损害者早期及时给予有效治疗和处理，大多是可以控制病情，从而避免疾病对机体造成长期损伤的危险。
孙莉 2021-05-29阅读量9360
病请描述： 类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称类风湿病。北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)风湿免疫科张舸 病因 病因尚未完全明确。类风湿关节炎是一个与环境，细胞，病毒，遗传，性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 （一） 细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在与体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所持有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。 （二） 病毒因素 RA与病毒，贴别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒一胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。 （三） 遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。 （四） 性激素 研究表明RA发病率男女比例为1；2-4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性提高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。 寒冷，潮湿，疲劳，营养不良，创伤，精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患病前常无明显诱因可查。 病状 （1） 关节疼痛与压痛 绝多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭型肿胀是类风湿患者的经典症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。 （2） 关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，二肩髋等大关节肿胀却不易发现。 （3） 晨僵 95%以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常识关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。 （4） 关节摩擦音 类风湿关节炎症期，运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘，膝关节为典型，这表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节，髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。 治疗 治疗方案；目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗，外科治疗和心理康复治疗等。 1. 药物治疗 当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAIDs），改善病情的抗风湿药（DMARDs）,如羟氯喹，糖皮质激素和植物药。 2. 外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术，关节形成术，软组织松解或修复术，关节融合术。 3. 心理和康复治疗 关节疼痛，害怕残废或已经面对残废，生活不能自理，经济损失，家庭，朋友等关系改变，社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的治疗。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注意类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。 4. 其他治疗 生物制剂如抗肿瘤坏死因子- α （TNF- α ）国外已开始用于类风湿关节炎的治疗。至今有两种抗TNF- α制剂（infliximab和tanercept）.infliximab是TNF- α单克隆抗体，tanercept是一种重组的人可溶性TNF- α受体融合蛋白。 自体外周血干细胞移植治疗法国内已开始用于难治性类风湿关节炎的治疗，其确切远期疗效还有待更多病例的积累和随诊观察。 治疗策略 在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的目标。因此，治疗时机非常重要。尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生DMARDs治疗是减少致残的关键。必须指出，药物选择要符合安全，有效，经济和简便的原则。 类风湿关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗，推荐首选MTX，也可选用柳氮磺胺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性，预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。 必须再次强调指出；无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并与治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规，肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除弊较治疗前后的关节压痛，肿胀程度和关节数，受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体平评估。 对所有患者都应检测病情的活动性。对早期，急性期或病情持续活动的患者应当密切随访，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。 应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治疗类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。 姿势护理 风湿病人的姿势动态异常，往往会影响病人今后的活动功能和今后的生活与工作。姿态护理的目的是时时注意纠正病人不良的姿态，体位，有利于今后恢复健康，正常进行工作。 风湿病患者由于肢体麻木，酸痛，屈伸不利，僵硬等情况，常常采取种种不正确的姿态和体位，以图减轻疼痛。因此在护理时患者的坐，立，行走，睡眠等姿态均须注意，及时纠正，防止遗憾终生。 护理时还要注意生理姿态的保持。如为预防强直性脊柱炎患者脊柱，髋膝关节发生畸形，僵直，一般要求病人站立时应尽量挺胸，收腹和两手叉腰，避免懒散松弛的驼背姿态，床铺不可太软，以木板床为佳，睡眠时忌用高枕，卧姿采取以俯卧姿态为佳等。 以上介绍了类风湿关节炎的姿势护理，大家可能也了解了，类风湿关节炎的姿势非常重要，所以如有不正确的姿势，药及时纠正。 康复治疗操 （1） 颈部运动；放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。 （2） 肩部运动；向前后，左右，上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。 （3） 手腕运动；手腕上下，左右运动。 （4） 手指运动；手指分开，并拢，手指屈曲，伸直，拇指与其他手指一个个地对指。 以上治疗操简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少做10次。 手指发病如何保养？1. 按揉捻指法；坚持每天双手交替捻动十指关节，按揉各关节和相关穴位，以达到缓解痉癴，疼痛，消肿的作用。 2. 由于手部经常暴露于外，与外界接触最多最广，最易感手风寒湿邪。所以患者平时应注意手部的保暖，防风，防湿。还应注意保持各关节的正常功能姿势，以免发生强直畸形。 3. 摇法；每天晨起后坚持自我摇动腕，指掌，指间关节以达到消肿定痛的作用，维护和帮助恢复关节的正常功能。 定期随访 类风湿关节炎是一种慢性病，药物见效较慢，各人对药物反应也不一样，医生需了解病人对药物的疗效和副反应等，并对药物进行调整。有些病人服用一段时间药物后关节不痛了，以为就根治了，不再吃药，也不再来复诊，最终复发了，又要重新开始治疗。这样反复停药，反复复发，病情得不到有效控制，就会失去治疗的最好时机。有些病人长期服药物不进行化验检查，结果血象异常，肝功能损害也不知道，到发现时就晚了。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
张舸 2021-03-11阅读量8579
病请描述： 2016-04-13 华夏病理学网来源：朱明恕主任医师博客 第一章 概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ即为高级别胶质瘤。本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤和室管膜瘤的诊治。近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为1%～2%，在老年人群尤为明显。胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高机神经功能缺失。胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。目前胶质瘤治疗效果欠佳。第二章 影像学评价目前的影像学检查主要包括CT、MRI和PET等。一、胶质瘤影像学检查流程二、胶质瘤影像学诊断要点低级别胶质瘤（Ⅱ级） 弥漫性星形胶质细胞瘤信号相对均匀，T1W低信号，多无强化，T2W和FLAIR高信号：少突胶质细胞瘤MRI表现痛弥漫性胶质瘤，但信号不均匀，常有大块状钙化。 PXA多见于额叶，位置表浅，有多发小囊变、强化显著和邻近脑膜强化是其特征。 第三脑室脊索瘤样胶质瘤位于第三脑室内。 毛黏液样型星形细胞瘤实性为主，常见于鞍上。间变胶质瘤（Ⅲ级） 当MRI考虑的星形细胞瘤或少突细胞瘤出现强化时，提示间变可能性大。Ⅳ级胶质瘤 胶质母细胞流最主要特征为不规则形周边强化和中央大量坏死。强化外可见脑水肿。 胶质肉瘤依肉瘤或胶质瘤成分优势，分别表现实性不均匀强化肿块或胶母样表现。大脑胶质瘤病 MRI要求累及2个脑叶或以上。常见T2/FLAIR弥漫信号异常，或局部脑灰白质增厚。多数无强化，有强化区域提示病理学Ⅲ级或以上。室管膜瘤 室管膜瘤边界清楚，位于脑室内，信号可混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好发于马尾。三、胶质瘤影像学边界确定1. CT平扫难以确定肿瘤边界，增强CT可以显示部分胶质瘤强化边界。2. MRI增强后T1强化仅代表血脑屏障破坏的边界，不代表胶质瘤浸润的真实边界。3. MRI T2/FLAIR信号异常：这些异常表现均非特异性，需结合其他有关检查，加以鉴别。四、胶质瘤影像学分级1. 推荐使用常规MRI T1W增强。2. 采用多功能MRI检查。五、胶质瘤治疗后的影像学评价1. 推荐使用RANO标准评价治疗反应。2. HGG术后≦72h（最好<24h）需要复查MRI增强，LGG术后任何时间至12周，查T2/FLAIR，作为基线MRI。3. 假性进展：常表现为原强化增加，需结合临床谨慎判断。4. 假性反应：5. 放射性坏死：推荐采用常规MRI增强+多模态MRI辅助判断。影像学评价结果分类1. 完全缓解（CR)：2. 部分缓解（PR）：3. 稳定（SD）：4. 进展（PD）：第三章 病理学诊断剂分子生物学标记一、胶质瘤的病理学诊断胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称，是颅内最常见原发性肿瘤。1. 胶质瘤定性和分类：强烈推荐：GFAP（推荐克隆号：6F2）对胶质瘤进行免疫组织学标记。GFAP为胶质细胞特有的一种中间丝蛋白，广泛分布与星形胶质细胞质和突起内。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%～79%少突起胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达（Ⅰ级证据）。强烈推荐：IDH1（推荐克隆号：H09）基因第132位点的杂合突变出现于80%以上的低级别胶质瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤，进一步研究显示IDH1突变型的预后明显好于野生型。因此，对于IDH1基因突变的确定是病理学诊断和预后评估的重要参考指标。同时，可通过免疫组织化学方法检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体，有利于胶质瘤标记和鉴别诊断（Ⅰ级证据）。推荐：ATRX（推荐Lot No：E97092，多克隆）在大部分星形细胞胶质和混合型少突星星胶质瘤中表达缺失，而在毛细胞型星形细胞瘤中未见表达缺失，对鉴别毛细胞型和弥漫性星形细胞瘤具有重要的参考价值，尤其是在小活检样本时。ATRX突变、联合IDH突变及1p/19q状态，有助于高级别胶质瘤患者的预后评估（Ⅰ级证据）。推荐：少突胶质细胞特异性核转录因子（O1ig2)(（推荐Lot No：1B-327，多克隆）对少突胶质细胞瘤进行标记，但不具有特异性。O1ig2主要表达在少突胶质细胞核，也较为广泛表达于星形细胞肿瘤，采用免疫组化技术与其他抗体联合使用，对鉴别少突细胞及星形细胞来源的胶质瘤具有一定参考价值，其表达缺失有助于中枢神经细胞瘤或室管膜瘤诊断（Ⅰ级证据）。推荐：上皮膜抗原（EMA）（推荐GP1.4)对室管膜肿瘤进行免疫组织化学标记。在室管膜瘤中，瘤细胞核旁呈特征性的点状阳性表达（Ⅰ级证据）。强烈推荐：p53蛋白（p53protein)(tj DO-7)对星形细胞肿瘤进行免疫组织化学标记。TP53是一种抑癌基因，分为野生和突变2种亚型，其基因的表达产物p53蛋白存在于多种肿瘤组织中。TP53基因突变或缺失是导致肿瘤发生的原因之一。同时，p53蛋白也是细胞凋亡的调控因子。在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率大65%以上。P53免疫组化显示，10%以上弥漫星形细胞肿瘤细胞呈强阳性表达，高度提示TP53基因突变（Ⅰ级证据）。推荐：表皮生长因子受体vⅢ（EGFRvⅢ）对高级别胶质瘤进行免疫组织化学标记，EGFR过表达和突变体均与肿瘤发生发展有密切关系，基于此优点成为目前肿瘤治疗的新靶点。EGFR突变体广泛存在于肿瘤细胞，正常组织不表达。目前发现3中EGFR胞外缺失突变体以EGFRvⅢ最常见。由于EGFRvⅢ仅表达于肿瘤组织，采用特异性EGFRvⅢ单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（Ⅰ级证据）。推荐：对高级别胶质瘤进行MGMT检测。MGMT为一种DNA修复酶。细胞内MGMT的水平直接反映了它能耐受的DNA损伤程度。一般认为，没有或低水平表达MGMT的肿瘤细胞对烷化剂类药物有效；反之意味着耐药。利用免疫组化检测胶质瘤细胞MGMT活性操作简单易行，但缺乏特异性，因为，MGMT在正常神经元、胶质细胞、淋巴细胞和血管内皮细胞广泛表达，需要有经验的神经病理医生进行观察和计数。因此，对有条件单位提倡检测MGMT启动子甲基化与免疫组化 相结合，结果更可靠，对临床进行疗效观察和预后判断有一定帮助。然而，对于低级别胶质瘤，检测MGMT酶的水平与术后辅助治疗及临床预后无关。强烈推荐：细胞增殖活性标志物Ki67抗原（推荐MIB-1)对胶质瘤进行免疫组织化学检测。Ki67抗原为一种细胞增殖的核抗原，主要用于判断肿瘤细胞的增殖活性。研究表明，Ki67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一（Ⅰ级证据）。推荐：神经元特异核蛋白（NeuN）（推荐A60)特异性地与趋于成熟的神经元细胞核的抗原结合，该抗体可以与中枢神经系统多种类型的神经细胞反应，包括来自小脑、大脑皮层、海马椎体神经元、丘脑和脊髓的神经细胞。采用免疫组化技术，抗原性主要定位与神经细胞的细胞核，特异性强，对判断肿瘤中的神经元成分具有重要意义，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断（Ⅰ级证据）。推荐：最近发现BRAFV600E错义突变常发生于小脑外毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤及节细胞胶质瘤。运用免疫组化检测BRAF(VE1)抗体的表达与BRAFV600E错义突变具有较好的一致性，因此BRAF(VE1)免疫标记在毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤及部分上皮样胶质母细胞瘤等鉴别诊断中具有重要意义（Ⅰ级证据）。2. 胶质瘤分级：强烈推荐：采用2007版WHO分级标准对胶质瘤进行分级（Ⅰ级证据）。3. 胶质瘤病理学诊断流程4. 病例报告格式二、胶质瘤的分子病理学组织形态学改变仍然是病理学诊断的基础。强烈推荐：⑴IDH1基因第132位点的杂合突变出现于80%以上的低级别胶质瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤，间变性星形细胞瘤突变率约为70%，原发胶质母细胞瘤重金为5%，IDH1突变型的预后明显好于野生型。因此，IDH1基因突变是病理学诊断和预后评估的重要参考指标，已被国内外研究证实并被Cochrane数据库引用。目前，检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体已经商品化，可通过免疫组织化学方法对胶质瘤进行标记和鉴别诊断（Ⅰ级证据）。⑵对少突胶质细胞瘤进行1p/191LOH检测。1p/19q杂合性缺失的患者对烷化剂抗肿瘤药物敏感，无瘤生长期延长（Ⅰ级证据）。目前，检测1p/19q杂合性缺失的方法有PCR、FISH和CGH等，有条件医院可选择开展。推荐：⑴星形细胞肿瘤p53蛋白免疫组织化学标记（见前述）。⑵表皮生长因子受体（EGFR)及其表皮生长因子受体vⅢ（EGFRvⅢ）对高级别胶质瘤进行免疫组织化学标记或PCR测序，EGFR过表达和突变体均与肿瘤发生发展有密切关系（见前述）。⑶胶质母细胞瘤的MGMT检测。⑷端粒酶逆转录酶（TERT）启动子区突变。⑸毛细胞型星形细胞瘤的KIAA1549-BRAF融合基因检测。通过FISH或RT-PCR等方法对KIAA1549-BRAF融合基因进行检测，在低级别胶质瘤的鉴别诊断中能发挥一定作用。第四章 手术治疗脑胶质瘤是否实施手术需要考虑下述因素：患者年龄、身体状况、肿瘤数目和部位、新发或是复发肿瘤、复发距离前次手术时间、是否存在其他非肿瘤疾患、手术与非手术的利弊及预计生存期等。弥漫性胶质瘤通常呈浸润性膨胀生长，但局部易受脑沟、脑回的限制，多沿白质纤维束走向扩展，手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤，即以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除（强烈推荐）。基于胶质瘤浸润膨胀的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术及术中导航技术，以脑沟、脑回为边界，沿着肿瘤的可识边界作解剖性切除，如果可行则力争以皮质及皮质下重要功能结构为临界做超范围切除。胶质瘤手术活检的推荐适应证：⑴老年患者或患有严重合并疾病；⑵术前神经功能状况较差（KPS<70)；⑶优势半球浸润性生长广泛或侵及双侧半球；⑷位于功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切除的病灶；⑸脑胶质瘤病。活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。手术切除辅助新技术有助于实现最大范围地安全切除脑胶质瘤。推荐：常规时间影像导航、功能衰竭影像导航、术中神经电生理监测技术和书中MRI实时影像神经导航。可推荐：荧光引导的显微手术和术中B超影像实时定位；术前及术中以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系和BOLD-fMRI作皮质功能定位。脑胶质瘤手术是否全切及切除程度的判断：一、高级别胶质瘤对于高级别胶质瘤，如果可行，强烈推荐最大限度地安全切除。新手术辅助技术有助于高级别胶质瘤的最大范围地安全切除。推荐术后72h内进行影像学复查。可用于判断肿瘤的手术切除程度。二、低级别胶质瘤对于低级别弥漫性胶质瘤，如果可行也推荐最大程度的安全切除肿瘤。手术切除目标：明确阻滞病理学和分子病理学诊断；降低肿瘤细胞负荷，为辅助化疗创造有利条件；降低颅内压；缓解神经功能障碍；维持可接受的生活质量；延长患者生存期。新手术辅助新技术，尤其是脑功能定位，可以增加患者影像学全切除和次全切除比例，减少术后永久性神经功能障碍可能。唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征。三、支持推荐意见的证据第五章 放射治疗一、高级别胶质瘤高级别胶质瘤以手术治疗为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。高级别胶质瘤术后放疗可以取得生存获益（Ⅰ级证据）。强烈推荐术后尽早开始放疗（Ⅱ级证据），建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量≦60Gy，常规剂量分割的方式进行。新一代烷化剂替莫唑胺（TMZ）在治疗高级别胶质瘤中的疗效得到肯定，TMZ同步化疗加辅助化疗联合治疗已经成为新制度GBM的标准治疗（Ⅰ级证据）。1. 放射治疗的时机与模式：2. 靶区的确定：3. 放疗和TMZ同步应用：4. 疗效的影像学评估：5. GBM复发后的再放疗：二、低级别胶质瘤本节主要讨论WHOⅡ级胶质瘤放疗。放疗是治疗低级别胶质瘤的重要手段，但对术后放疗的最佳时机和远期放射性神经毒性风险一直存在争议。通常根据患者预后风险高低来制定治疗策略。1. 影响预后的因素：2. 放疗时机：3. 放疗剂量：4. 靶区确定：5.放疗技术：6. 远期放射性毒性：7. 复发后再治疗：三、大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病（GC）是一种少见的原发脑恶性肿瘤。2007年版WHO神经系统肿瘤分类中将GC归类于神经上皮组织肿瘤中的星形细胞肿瘤，其生物学行为相当于WHOⅢ级。GC的诊断标准：弥漫浸润性的星形细胞瘤，累及≧2个脑叶，主要累及脑白质，常侵犯双侧大脑半球可累及脑干、小脑、甚至延伸至脊髓。GC的标准治疗并为确定，外科手术可取肿瘤组织进行病理学检查和环境颅内压，主要治疗依赖于个体化的放疗和（或）化疗。1. 放疗的作用：2. 靶区和剂量：四、室管膜瘤手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法，WHOⅡ、Ⅲ级的室管膜瘤术后需要辅助放疗。通常采用局部放疗或全脑全脊髓照射。1. 放疗的作用：2. 靶区和剂量：目前，应用于室管膜瘤放疗后还需要巩固性化疗，化疗方案主要包括以铂类为基础的方案，或依托泊苷和环磷酰胺。第六章 化学治疗一、高级别胶质瘤近来国际大型随机对照研究提示，辅助化疗能延长高级别胶质瘤患者的生存时间。1. 胶质瘤化疗基本原则：⑴绝大多数化疗药物作用与增殖活跃的肿瘤细胞，且遵循一剂药代动力学原则，即每次化疗药物只能杀灭一定数量肿瘤细胞。当肿瘤体积较小时，增殖细胞的比例最大，化疗效果最好，因此，在化疗前，应在保留脑功能的前提下，尽量切除肿瘤，以减轻肿瘤负荷。⑵术后尽早开始化疗，并可与放疗同步进行化疗，以取得较好的肿瘤控制结果。⑶联合化疗。⑷充分合理，采取最大耐受化疗剂量病以尽可能短的间歇期以获得最佳的治疗效果。⑸合理的化疗疗程，并注意保护患者的免疫力。⑹根据病理学诊断和分子标志物检查结果，选择化疗药物。⑺某些抗肿瘤药物（如BCNU、顺铂）可能会导致抗癫痫药物的血清浓度降低，而诱发癫痫发作。因此要注意化疗药物与抗癫痫药物的相互作用。⑻由于抗癫痫药物诱导肝酶活性增强，降低了某些经P-450肝酶途径代谢的抗肿瘤药物的血清浓度（如伊立康唑、洛莫司汀、长春新碱、他莫昔芬、紫杉醇、依托泊苷）；在医院这类抗癫痫药物时，应酌情调整化疗药物的剂量。2. 胶质瘤化疗药物概况：目前高级别胶质瘤的主要化疗药物有：⑴TMZ：⑵亚硝脲类：⑶丙卡巴肼⑷植物类药物⑸铂类抗肿瘤药物⑹以VEGF为靶标的分子靶向药物（贝伐珠单抗）3. 胶质瘤化疗应用概况：⑴化疗与放疗同步进行：⑵TMZ化疗：⑶PCV方案：⑷亚硝脲类化疗药物：⑸化疗局部应用：⑹动脉用药和骨髓移植：⑺基因标志物：二、低级别胶质瘤以往低级别胶质瘤的化疗一直存在争议。随着研究不断深入，化疗在低级别胶质瘤患者中的作用逐渐得到重视和肯定，主要用于高危新制度或者的辅助化疗和复发后再的挽救化疗。新发低级别胶质瘤患者的辅助治疗，应根据是否存在高危因素实施个体化的治疗方案。高危患者术后辅助治疗推荐：放疗联合PCV方案化疗（Ⅰ级证据），或放疗联合替莫唑胺化疗（Ⅱ级证据），或放疗联合替莫唑胺同步和辅助化疗。但对1p/19q联合缺失的患者可以选择单纯化疗。复发后再的挽救化疗根据患者的情况实施个体化的化疗。1. 术后化疗：2. 化疗药物：3. 基因标志物：4. 支持推荐意见的证据：三、儿童胶质瘤手术切除是大部分胶质瘤的首选治疗方法，对位置深在如脑干胶质瘤以及不能全切的肿瘤，辅助放化疗有重要作用。四、大脑胶质瘤病外科治疗主要局限于诊断和减压，放疗是GC的主要治疗方法，可以局部或全脑放疗。GC化疗可参考高级别胶质瘤进行。五、室管膜瘤室管膜瘤的治疗原则为手术切除+放射治疗。第七章 复发胶质瘤大多数高级别胶质瘤患者初次治疗后都会复发，胶质瘤复发或进展是指在治疗过程临床症状恶化，影像学表现为明显肿瘤增大和（或）出现新的肿瘤病灶。病理学诊断仍是判断复发的金标准。目前公认的胶质瘤复发的影像学诊断标准为RANO标准。弥漫性低级别胶质瘤如果复发后仍为低级别胶质瘤，治疗方案参照低级别胶质瘤治疗，如果复发后进展为高级别胶质瘤，治疗方案参照复发高级别胶质瘤治疗。复发胶质瘤治疗较为复杂，需要多学科参与，建议采用MDT诊疗模式。1. 复发高级别胶质瘤的手术治疗：2. 复发高级别胶质瘤再次放射治疗：3. 复发高级别胶质瘤化学治疗和靶向治疗：4. 复发高级别胶质瘤其他治疗：5. 小儿复发胶质瘤6. 复发室管膜瘤：7. 随访内容、时间和间隔：第八章 对症治疗脑胶质瘤的对症治疗对最终治疗结果十分重要。对胶质瘤伴发的脑水肿颅内压增高、癫痫、深静脉血栓及精神症状、疼痛等伴随症状进行有效治疗，可以改善患者的基础临床状态，提高患者接受手术、放疗和化疗的依从性，有助于延长生存时间，保持或提高生活质量。脑水肿、颅内压增高是脑胶质瘤治疗中最常见的症状之一，高渗性脱水剂（甘露醇、甘油果糖、高渗盐水和白蛋白等）、利尿剂和皮质醇类固醇激素是目前治疗脑水肿降低颅内压的最常用手段。第九章 康复治疗目前，已有许多研究表明，康复治疗能使脑肿瘤患者获得显著的功能进步。1. 胶质瘤所致的常见康复问题：2. 胶质瘤所致功能障碍的康复治疗：3. 康复的模式：第十章 神经肿瘤多学科团队（MDT）MDT是序贯循证地应用医疗技术进行神经肿瘤个性化、系统化合综合治疗的组织保障。因此，对于复杂的、单一治疗无法解决的脑胶质瘤临床治疗推荐采用MDT模式。MDT目标是整合神经肿瘤相关多学科优势，以患者为中心，提供一站式服务。MDT有医疗相关专科医生和专业人员组成，将分散的知识整合成连贯、循证和个性化的治疗原则。指南推荐根据疾病诊治的不同阶段，以关键临床症状为导向，组织MDT核心成员，包括神经外科、神经影像、神经病理、血液病、内分泌、神经心理、神经康复、临床护理、生物样本库、病案库和临终关怀等。神经外科医生是MDT的核心。推荐MDT在固定时间组织脑肿瘤会议和联合门诊，可推荐新型移动医疗模式。MDT基于循证医学原则实施医疗决策，引导个性化精确医疗。【本资料由朱明恕主任医师根据《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）》编写】（本指南刊登于《中华医学杂志》2016年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文） 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
韩大力 2020-12-15阅读量9071
病请描述： 一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度：常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。（二） 取材要求。1. 活检标本。（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。⑥切取非肿瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（4）推荐取材组织块体积：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。（1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 （2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4. 病理类型。（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2）肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类（附件1）。5.病理报告内容。（1）活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。③如有癌变，区分组织学类型。（2）手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。 四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0 T2a，N1，M0 T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0 T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0 T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0 任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。 （1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。 （2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 （3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。 （4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 （5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 （6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。 （7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 （8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。 （9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证。 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。 4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。7.防护。采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。 （1）一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。 局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2） 白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。 （4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 （5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。 ④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 ②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。 ④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 ⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。 ⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 （六）小细胞肺癌分期治疗模式。 1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访（一）肺癌诊疗流程。 肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。 （二）随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。附件：1. 2004年WHO肺癌组织学类型 2. Karnofsky评分(KPS，百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8. 肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌，乳头状亚型鳞状细胞癌，透明细胞亚型鳞状细胞癌，小细胞亚型鳞状细胞癌，基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌，非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变 原位鳞状细胞癌 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS，百分法) 10090807060 504030 20100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动，有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。生活可自理，但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。生活大部分不能自理，经常治疗和护理。生活不能自理，需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。病情严重，必须接受支持治疗。垂危，病情急剧恶化，临近死亡。死亡。 附件3WHO实体瘤疗效评价标准 1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。3.病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。4.病变进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%。 附件4RECIST疗效评价标准 目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价：最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件5急性放射性肺损伤RTOG分级标准 0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。 附件6Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法) 0 1 2 3 4 5 正常活动。 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理。 病重卧床不起。 死亡。 附件7常用的NSCLC一线化疗方案 化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP： 长春瑞滨25d1，d8 顺铂80d1q21d×4TP： 紫杉醇135-175d1 顺铂75d1 或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP： 吉西他滨1250d1，d8 顺铂75d1 或卡铂AUC=5-6d1q21d×4DP： 多烯紫杉醇75d1 顺铂75d1 或卡铂AUC=5-6d1q21d×4 附件8肺癌诊疗流程 影像学检查肺癌相关标记物检测组织病理学检查门诊拟诊肺癌患者继续随访可切除性评估 不可切除可切除排除诊断明确诊断与TNM分期多学科以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗随访复发转移 《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》编写专家组（按姓氏笔画排序）组长：支修益 吴一龙 参加人员:马胜林 王天佑 王长利 王 洁 石远凯 卢 铀刘伦旭 刘德若 杨 跃 杜 祥 步 宏 周清华姜格宁 韩宝惠 程 刚 程 颖 焦顺昌 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
秦建军 2020-11-18阅读量9836
病请描述：肝炎到肝癌，这些危险信号不能忽视，关键时刻能救命 7月28日是第十个世界肝炎日，相信这天有很多人肯定在小区、公园、广场，甚至菜市场看到了这样一个场景：一群穿白大褂的疾控中心医生，打着横幅，手拿宣传单，脖子上挂着听诊器，旁边摆着桌子，甚至喊着“大喇叭”，在不停的宣传肝炎防治知识，教你如何如何的预防肝炎，认识肝炎、了解肝炎，你可别嫌烦，他们可都是为了你的“小心肝”好。 据不完全统计我国目前有肝炎患者已超过1.2亿，而且还有明显的增长趋势。现有乙肝病毒携带者约7000万，作为曾经的“乙肝大国”，我们的乙肝防治任务可谓相当艰巨。 从肝炎到肝癌要经历一个过程，也就是俗称的“肝病三部曲”：肝炎--肝硬化--肝癌。如果及时有效地治疗，肝炎是能够控制，甚至治愈的，相反，如果治疗不及时，肝炎会慢慢发展为肝硬化，最后演变为肝癌，这只是时间的问题。所以得了肝炎后，我们要及早规范诊治，阻止其进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌。 1、认识肝炎、呵护我们的“小心肝” 肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。在我国，引起肝炎的原因主要是病毒性肝炎，我们老百姓生活中所称的肝炎，大都是指乙肝等病毒性肝炎。 2、重视身体的这些信号，拒绝“爆肝” 肝炎只是肝脏病变的第一步，初期病情并不严重，但如果不重视，不及时规范治疗，一不留神，就很有可能发展成肝硬化甚至是肝癌，死亡率极高。 其实从肝炎发展为肝癌，身体会及时的给出我们一些“暗示”，提示我们要注意自己的身体变化，及时就医，所以我们要注意身体的这些信号，特别是本身就是肝炎的患者。 （1）腹部肝区疼痛 这个信号最常见，也最明显，大多数肝癌患者会出现肝区疼痛加重。肝炎的时候，因为有炎症，肝区也会疼痛，但是不明显，有时可能需要你用力的按压，才会有疼痛的感觉。但是当到了后期，肝炎进行恶化，发展到肝硬化或者肝癌时，会让你即使很轻的动作，也会感觉到肝区疼痛。而且是持续性的钝痛或者胀痛。这是因为肿瘤长得过快，肝脏包膜被牵拉所致，如果自发破裂，还可导致急性腹痛和休克。有时吃止痛药都不能缓解。出现这一情况，我们一定要引起高度重视，必须及时去医院检查、治疗。 （2）转氨酶升高 肝炎患者在抽血化验时，发现转氨酶升高，而且高的离谱。正常情况下，人的转氨酶是0—40IU/L。如果检查发现你的转氨酶数值持续在120IU/L以上，你就要注意了，这可能是肝脏的病变进一步加重了，有潜藏肝硬化、肝癌的风险。此时，你一定要听从医生的建议，切不可讳疾忌医，一定要遵医嘱，及时规范的治疗，防止病情进一步恶化。 （3）不明原因的体重减轻 一般情况下，很多人看到自己变瘦，是一件很高兴的事情，因为减肥成功了。但是对于肝炎患者则不然，在没有刻意减肥的情况下，排除其他消耗性疾病，如果你发现自己一天比一天瘦，那就要多注意了，这很可能是癌变的信号。需要你对自己的体重时刻保持警惕，一有异样，及时就医。 （4）身上皮肤发黄 本来人好好的，红光满面，可是在某个时期突然发现皮肤变的黄黄的，还有眼珠子也发黄，这种黄是比较明显的，自己和家人包括外人都是能看到的，刚开始你会以为是没睡好或者是没吃好，误认为是这几天太累了，皮肤才变黄的。其实不然，正常情况下，肤色的发黄不会变化这么快的，一个人的肤色正常情况下几乎是没有大变化的。还有就是尿液都是黄的，喝再多的水，尿出来还是黄的，正常人多喝一点水的时候尿出来的尿液大多就看不出发黄的感觉了，当遇到这些情况的时候，一定要第一时间去医院就诊，因为这很可能就是肝癌的信号。 （5）食欲减退，不想吃东西 食欲明显下降，见啥啥饱，特别是对于油性大的东西，严重的会出现恶心呕吐的感觉，进食后出现上腹饱胀、嗳气等，这个时候一定不要掉以轻心，不要认为这是一般的闹肚子，过两天就好了，更不要误解为这是胃部的消化不良，这种腹部胀满的感觉有很大的闷的感觉，其实有可能是肝炎恶化的表现。需要要马上到医院检查，以便确诊和治疗。 （6）不明原因的发热 肝炎转化为肝癌的时候，有部分患者会表现为明显的高烧症状。而且高烧持续一段时间之后，体温会有所下降。 （7）右侧肩膀痛 肝炎转肝癌，会引起右肩部疼痛，也就是所谓的牵涉痛，这可能是肿瘤压迫附件的膈肌或肺部以下的肌肉神经导致的，这些神经接连右肩，就会导致肩痛。 （8）出血 牙龈出血、皮下淤斑等出血偏向，主要是因为肝功能受损、凝血功能障碍所致，它在肝癌兼并肝硬化的患者中尤其多见 此外，还有患者会出现腹泻，全身酸痛、肝掌、蜘蛛痣等症状，此时都需要及时就医，以免延误病情。 3、捞点“肝货”，及时预防 （1）、戒酒 戒酒是护理肝脏的基本要素。长期饮酒会对肝脏造成很大伤害，所以肝炎患者必须戒酒，而且是绝对的忌酒。 （2）、合理用药 肝功能出现损伤的人，要注意药物的合理使用，用药一定要在医生的指导下进行，不可擅自用药，大多数药物都会影响到肝肾的代谢功能，增加肝脏的负担。 （3）、合理作息 合理安排作息，注意好休息，可以让肝脏进行自我调控，比如在半夜11：00~1：00之间，是肝脏自行护理的最佳时期，此时要防止熬夜，帮助肝脏尽早的恢复功能。日常生活中也要注意多休息，避免过度劳累，这样也会加重肝脏的损伤。 总之，肝癌是非常严重的一种癌症，其治愈可能性是比较小的，要想有效的预防肝癌，还是应该要从保护肝脏做起，当发现自己患有肝炎之后，应该要积极进行治疗，同时要改变自己原本的不良作息习惯以及饮食习惯，尽量做到不抽烟不喝酒，不吃辛辣刺激的食物，也不吃太过油腻的食物，多加强身体锻炼，每天注意清淡的饮食。这样你才能更好地保护你的“小心肝”。
崔海浪 2020-07-29阅读量8784
病请描述： 转中国风湿病公众论坛1．缓解精神紧张：部分患者精神紧张是诱发皮疹加重的因素，对这部分患者应善于调理自己，缓解精神压力。2．饮食：有研究显示，银屑病可引起营养缺乏，合适的营养对个人健康很重要。补充蛋白质、叶酸、水和热量对清除皮疹不一定有好处，但能改善全身状态。推荐低脂平衡饮食，饮食多样化，每天吃多种蔬菜和水果，限制饮酒、高盐和腌菜，禁止吸烟。有人注意到，爱斯基摩人大量吃鱼，他们很少得银屑病。动物实验发现，鱼油对心血管系统和免疫系统很有好处，因此推测鱼油对改善银屑疹有好处，但在人类的研究尚有争论。3．体育锻炼：体育锻炼有助于保持关节力量和活动范围，常用等长锻炼。如锻炼后疼痛持续2小时，提示锻炼过度或锻炼方法错误。有脊柱受累者避免长期卧床休息，应常行伸展锻炼，同时可用钙剂和维生素D防止骨质疏松或轻微外伤后骨折，必要时用降钙素和双膦酸盐。在游泳池游泳时，水中氯气可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹区涂一薄层的凡士林或矿物油，游泳后用自来水冲洗，在皮肤尚未干燥前，涂上润肤霜。4．理疗：理疗（如温水浴、热疗和冷疗等）及康复治疗可大大改善关节功能和缓解疼痛。有炎症的关节肿胀区可制动，并冷敷可减少肿胀和改善活动范围。5．日光浴：日光浴对寻常型和急性滴状银屑疹疗效好，对红皮型和全身型（面积>60%）皮疹患者疗效较好，但治疗时间要短，日晒光线要少，而脓疱型和皱折处银屑病疗效不肯定，手足银屑疹疗效不佳。建议去海滩作日光浴及用盐水游泳。有规则和持之以恒的日光浴是治疗成功的关键，推荐每次时间短而次数多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治疗，避免暴晒和灼伤（可使银屑病复发和加重），往往需几周或几周以上才能见效。应避免过度日晒，防止引起皮肤癌和早衰。日光浴治疗的最佳时间是6月、7月和8月。推荐日光浴最好的地方是死海。据文献记载，约80%-90%的患者在死海治疗可得到极大改善，不到1%的患者无变化或恶化。其优势是：（1）死海在海平面以下1200尺，有独特的气候，使人们享受日光浴而不晒伤；（2）因含盐量（含盐量为33%，而海水仅3%）和矿物质量高，对皮肤有治疗作用；（3）高浓度的矿物质使水密度很高，人躺在水面上不费力，有助于肿痛关节的活动。患者可用死海泥土敷在受累关节上，在含硫池子中洗澡，并联合日光浴治疗。注意事项包括：（1）1月不宜去，因那时的天气常多云；（2）日晒时间应逐渐延长到3-6小时/天；（3）在死海中游泳的时间限于每天2次，每次30分钟；（4）治疗时间一般需2-4周，2周开始有缓解，但多数3周才有较大改善。（5）为减少在死海的治疗时间，可在去死海前先用达力士软膏治疗2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意达力士应在日光浴后使用，以防该阻挡紫外线和紫外线对该药的失活；（6）皮肤有破损者，只有等到所有开放性皮损愈合才能去死海；（7）有光过敏或服药后引起光过敏者应小心，第一次去或皮肤很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴时要带保护镜（标记为100%紫外线A和B保护），以过滤紫外线A和B，防止产生白内障；（9）局部用维生素A衍生物或焦油产品者应避免晒太阳，因它们能增加皮肤对日光的敏感性，引起晒伤。6．避免皮肤损伤：即使轻微的损伤如晒伤、刮伤及紧身衣服擦伤在某些患者也可出现银屑疹恶化。有时银屑病在皮肤损伤区发生，尤其是病情活动期。在穿耳的地方也可出现皮疹，然而，这种皮疹对局部治疗反应良好，只要无感染，可愈合。7．防治感染：包括链球菌（咽部链球菌）的感染可触发银屑疹，一旦感染应尽快用抗生素治疗。对于常因扁桃体炎或咽痛引起复发的患者应尽早用抗生素，而不是等到咽很痛时应用。8．指甲护理：指甲应经常修剪，指甲外伤易使指甲银屑病恶化或发病，用手工作时最好带手套。对指甲进行清洗和刮除脏物时动作要轻柔。可经常浸泡指甲，在一碗温水中放三盖焦油液，泡手20分钟，然后每个指甲涂擦上润肤霜。也可用指甲硬化剂来改善指甲外表。足趾甲可先用温水浸泡10分钟，再用砂板轻轻挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲无阻碍地生长。要穿宽松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。9．避免用使银屑病复发的药物：（1）抗疟药：有报道，31%服用抗疟药物如奎宁、氯喹、羟氯喹的银屑病患者有急性全身性爆发，通常在服药2-3周之后发生，虽然者三种药物都引起这种副反应，但以羟氯喹的作用最小，仅有11%的发生率。（2）锂剂：锂剂常用于治疗偏执型精神抑郁症及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使银屑疹恶化。（3）心得安和其他β-受体阻滞剂：有报道服心得安者有25%-30%使银屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β-受体阻滞剂会加重银屑病，但它们有这种可能性。（4）奎尼丁：有报道它与银屑病恶化相关；（5）糖皮质激素：全身性用激素撤药时可引起银屑病恶化，甚至爆发全身性脓疱型银屑病。一般来说，皮损直接注射激素到或外用激素软膏剂者不会出现这种情况，除非用大量高强度激素及突然中断治疗。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治疗关节炎可用其他很多同类药替代。10．服用药物注意事项：（1）多数患者使用了甲氨蝶呤及爱若华等免疫抑制剂，使用这些药物的患者应定期行肝肾功能和血尿常规检查。不能酗酒。因服用药物出现恶心者可先饮牛奶后服药或与饭同时服用。对于有口腔溃疡疼痛者，可口服叶酸1-5mg/d。想怀孕的男性或女性，在应药期间应避免怀孕，至少要停用这些药物半年以上才能怀孕。（2）服用非甾类抗炎药需行手术者，应在术前5天停用。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
张伟明 2020-07-23阅读量8328
病请描述：患者吴XX，男，67岁。现病史： 患者8天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染， 并逐渐加重， 伴尿色变黄， 伴饱腹感， 无发热、 腹痛、 皮肤瘙痒等， 无陶土样便。 外院就诊行生化检查提示：总胆红素116umol/L， 直接胆红素105.6umol/L。 行腹部MRI+MRCP示： 肝内胆管、 肝门部胆管及胆总管扩张， 胆总管下端软组织影； 肝门区及腹膜后淋巴结影。此次为进一步诊治以“梗阻性黄疸、 胆总管癌”收入院。 患者发病以来， 精神、体力、 食欲、 睡眠可， 大小便正常， 近期体重无明显变化。既往史： 24年前行右半结肠切除术， 术后病理提示结肠良性肿瘤。 余无殊。个人史： 无饮酒嗜好， 长期大量吸烟史（30年×1包/天） 。 余无殊。婚育史： 适龄结婚， 育有1子1女， 爱人及子女体健。家族史： 否认家族遗传病史。 查体：视诊：外形正常，皮肤黄染，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，右下腹见8cm手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无部位压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块。肝：未触及；胆囊：未触及，无压痛，Murphy征（-）；脾：未触及；肾：未触及，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线Ⅰ肋间，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音部位。术前检查：血常规、 便常规、 凝血 基本正常；尿常规： 胆红素Bil 50umol/L ↑， 尿胆原定性UBG 34.0umol/L ↑；生化： ALT 237U/L ↑， AST 261U/L ↑， TBIL 126umol/L ↑， DBIL 99.1umol/L ↑， 总胆汁酸TBA 138.2umol/L ↑， 白蛋白 41g/L， 前白蛋白PAB 14mg/dL ↓；肿瘤标记物： CA199 268U/ml ↑， CEA 6.3ng/ml ↑；胸片、 心电图： 未见明显异常。胆总管下段管壁增厚， 管壁可见一软组织密度影， 最大截面约1.6×0.8cm， 增强扫描呈渐进性强化。 肝内胆管明显扩张， 左肝内胆管主干管腔内可见软组织密度影， 最大截面大小约为2.5×1.6cm， 边界不清， 增强扫描呈轻度渐进性强化， 考虑恶性。 经过全科讨论后，术前诊断：梗阻性黄疸，胆总管中下段癌？左肝管癌？有手术指征，决定为其实施肝胆外科最大的手术：胰十二指肠切除、 左半肝+尾状叶切除，以求达到根治肿瘤的效果。 术后黄疸和肝功能很快恢复正常 ，未出现严重感染、胰漏和出血，术后第6天开始恢复进食，术后第8天 拔除左腹引， 术后第12日拔除右腹引。 术后14天顺利出院。老年患者胆总管癌、合并肝内胆管细胞癌，如果同时切除肝脏、胰十二指肠，相当于同时经历肝胆外科2个最大的手术，其手术的挑战对患者来说不亚于攀登珠峰的挑战。经过我们术前精心准备、术中精准操作、术后科学合理的治疗护理，老人顺利度过了危险期。也使老人获得了肿瘤治愈。胆道系统双原发癌是少见疾病，该手术对患者、对医生都是巨大的挑战。整个手术需要医生团队术者、助手、麻醉师、 护士、辅助科室、内科团队的协作，保证手术及围手术期的顺利。北京医院作为老年病专科医院，有着优秀的外科团队、麻醉团队、内科团队为患者保驾护航，保证合并有多种疾病的老年患者成功接受手术、顺利度过围手术期、快速康复出院。北京医院 肝胆胰外科 刘燕南主任医师、副教授门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量9439
病请描述：患者卢女士是一位风湿性心脏病8年的患者，多年的风心病破坏了心脏瓣膜，使得她平日不能平卧，不能爬楼，经常发生心功能衰竭，同时常年的心衰、用药，导致肾功能不全，正准备进行心脏手术、修复瓣膜的时候，突然CT发现肝癌，辗转多家医院，都因为有风湿性心脏病、心衰，不敢为其实施肝癌切除手术。最后听说了北京医院，来门诊找到了我。现病史：发现肝占位1月余入院。患者1月余前于北京朝阳中西医结合医院行腹部CT：2019-11-7 腹部CT平扫：肝左叶可见4.8cm*4.0cm低密度肿物。患者平素饱餐后腹胀，无腹痛、恶心、呕吐。无发热、黄疸。无尿色加深便色变浅，无皮肤瘙痒。2019-11-21 外院超声引导下肝穿刺活检提示：上皮来源恶性肿瘤；免疫组化CK系列表达、支持腺癌，需鉴别肝内胆管细胞癌。为求手术治疗以“肝恶性肿瘤”收入我科。患者自患病以来，一般情况差。既往病史：风湿性心脏病8年余，心功能不全1年。患者进1年活动耐力下降，夜间呼吸困难、端坐呼吸。2019-11-4超声心动提示主动脉瓣关闭不全、大量返流；二尖瓣关闭不全、大量返流，LVEF55%，拟行主动脉瓣、二尖瓣置换术。高血压8年余，血压最高200/100mmhg，目前服苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、螺内酯控制，血压控制不满意。1年前诊断肾功能不全。1年前当地医院诊断“脑梗死”，行溶栓治疗，术后恢复可。9年前因异位妊娠行腹部手术，曾输血浆，具体不详。查体：端坐位。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐。心尖部及胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期吹风样杂音，4/6级。皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，腹部中上腹发现包块，4.0×4×cm，质韧，可活动。无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。辅助检查：2019年11月04日超声心动主动脉瓣关闭不全、大量返流；二尖瓣关闭不全、大量返流，LVEF55% ；2019年11月07日 CT 肝左叶可见4.8cm*4.0cm低密度肿物 ；2019年11月21日肝穿活检 上皮来源恶性肿瘤；免疫组化CK系列表达、支持腺癌，需鉴别肝内胆管细胞癌；2019年12月11日 肝功 2019/12/11 17:28:02 直接胆红素(D-Bil)测定 肌酐303umol/L、钾3.8mmol/L、*总胆红质6.8umol/L、直接胆红质3.2umol/L、谷草转氨酶25U/L、谷丙转氨酶13U/L ；2019年12月11日 心肌酶 2019/12/11 17:51:36 肌酸激酶-MB同工酶质量(CK-MBmass)测定(急) B型钠酸肽1593.74pg/ml、肌钙蛋白I（急）已复查0.37ng/ml、肌红蛋白（急）91ng/ml、肌酸激酶同工酶（急）0.8ng/ml。经过与心外科、麻醉科反复沟通，全院多学科会诊，我们认为，肿瘤进展较快、肾功能不全，如果先行心脏换瓣手术会使肿瘤进展，失去手术时机，同时心脏换瓣手术创伤较大，术后患者可能面临肾功能衰竭、长期透析，同时行心脏换瓣、肿瘤切除患者无法耐受。但目前心功能、肾功能，如果术中精准监测、精准手术、减少术中出血、保证术中循环稳定，患者可以耐受肝癌切除手术。经过充分准备，我们为她施行了全麻下、开腹左半肝切除，术中通过食道超声监测心脏功能，控制中心静脉压和动脉压，保护心脏功能，术中精准手术，精确的断开左肝动脉、门静脉，使得左肝无血供，顺利切除左半肝，同时进行了肝十二指肠淋巴结清扫。患者术后经过精心的护理，保护心功能、肾功能、保肝药物治疗、抗感染、止血治疗，患者恢复顺利，终于战胜了肿瘤，术后9天，顺利出院。当患者合并心脏、肺脏、肾脏、肝脏疾病，这时发现胆管癌、胰腺癌、肝癌等等，需要手术时，就需要全面评估，术前充分准备。需要综合医院内科、外科、麻醉科共同努力，保证患者术中、术后的安全，顺利康复。这些在专科的肿瘤医院、传染病医院往往难以达到。建议患者，到专业的国家老年病中心就诊，以保证手术及围手术期的安全。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量9344