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病请描述： 案例分享：他眉间的大黑疙瘩去哪了？ 在上周五的门诊手术日，昝涛主任为一位患者进行了眉间皮肤肿物切除术。这是一位中年男性患者，他眉间有一颗直径约3cm*2cm的深色圆形皮肤肿物。该患者自述肿物无体感不适，主要困扰来自于该肿物位于眉间且颜色较深体积较大，略过分夺目，有碍美观。患者来院就诊的诉求为面部美容，优化观感。 皮肤肿物切除术，临床常见痣切除，局部麻醉使患者痛感减轻后，即可进行手术。今天就该临床案例和大家分享一下皮肤肿物切除术的手术流程。 【提示：本文内含手术图片可能令人不适。】 1、皮肤切口设计 在整形外科手术中，皮肤切口不仅仅是为了充分暴露手术部位，亦需要到考虑手术切口愈合后留下一个能为患者接受的切口瘢痕。 因此在术前会根据手术的部位进行切口设计。 这位患者的皮肤肿物（生长部位）位于面上部的眉间部位，本手术顺皮纹长轴设计梭形切口。 图片1.昝主任根据皮肤肿物的形状设计梭形手术切口 2、切开皮肤 保持皮肤肿物两侧皮肤张力，沿设计线切开皮肤肿物边缘皮肤。 图片2.皮肤肿物边缘皮肤切开 3、皮肤肿物切除 提起皮肤肿物一端，进行皮肤肿物与深层组织的分离，彻底切除皮肤肿物。 切除及分离的步骤根据患处的解剖结构，需要注意对手术部位深层的血管、神经、肌肉等重要组织。 *原则上切除的黑痣标本均应送病理检查。病理检查用于明确切除部位的性质与来源。该手术组织已送病理。 图片3.皮肤肿物的彻底切除 4、两侧边缘游离 对皮肤肿物切缘两侧的皮肤进行充分游离，避免切口张力过大，利于后期皮肤创面的生长愈合，减少瘢痕生成的可能性。 5、皮下减张缝合 两侧皮肤游离完成后，首先对合皮肤确定缝线位置。考虑到该患者的皮肤切口位于额部，周边有较明显皮肤皱纹，因此在确定部位时关注了皮纹的对合。 本案例中考虑到患者的肿物生长部位还特别注意了眉形的对称性。 图片2.对合皮肤确认 先缝合第一针将两侧皮肤中间位置在相应的眉间肌部位进行定位。 图片5.定位缝针 然后用可吸收缝线减张缝合皮下。 知识卡片 【减张缝合】 减张缝合为整形外科较为特色的缝合技术。 张力的大小会直接对术后瘢痕的形成、瘢痕明显程度及瘢痕是否拉宽产生影响。 该案例面部减张缝合在皮下筋膜层（带少量真皮）、真皮层及表皮层，共3个层次分别进行了对合并缝合。缝合时使伤口两侧的皮肤尽可能的靠近或稍稍隆起，可以在后续的愈合过程中随部分周边力量的回收逐渐平展。 采用减张缝合技术，结合医生有经验的缝合技巧，相应减少切口两侧张力进行皮下缝合，可以最大可能的减小术后疤痕的明显程度。 图片6.减张缝合的示意图 图片7.减张缝合完成后 图片8.最后一步皮肤缝合完成后 侧面的微小隆起 6、猫耳的修整 在减张缝合完成后，切口两侧的皮肤基本完成对合。此时基于切口的部位及切除深度情况，线状闭合伤口的两端会有部分多余隆起皮肤，突起的部分形状尖尖，形似小猫的耳朵，因此也称“猫耳畸形（英语称狗耳畸形）”。 这种突起不经修整不能自行舒平。面部手术后即使留下1mm的猫耳畸形，也会令患者和医师们遗憾。 该患者在减张缝合后出现了较为明显的猫耳，昝医生非常细致地对其进行了修整。 图片9.修整猫耳朵 7、皮肤缝合 最后，用外缝线对位缝合表面皮肤切口。 图片10.皮肤缝合完成后的正面及侧面照 8、皮肤减张贴 术后外贴减张胶布可以进一步减少切口张力。 图片12.粘贴减张胶布的过程 图片13.术前术后对比图 知识卡片 术后护理小贴士 1. 一般头、面、颈部在术后7日拆线。 2. 术后保持伤口干燥，避免感染。 3. 术后使用减张胶布或者减张器可以减少瘢痕的形成。 4. 术后半年，建议饮食控制减少食用辛辣刺激食物。 皮肤肿物切除术是整形外科中很常见的手术，手术完成后即刻可回家。手术切除过程相对简单，缝合是该术式较为关键的步骤，精巧的缝合能使瘢痕最小化，对整形外科医生的基本功有较高的要求。 本文素材已取得患者知情同意，非常感谢本案例患者的配合与支持。 对于黑痣切除相关问题请咨询昝涛医疗组： - END - 撰稿/孙映菲 审核/昝涛、黄昕、夏文政 编辑/孙映菲 References： 1. 《中国整形外科学》王炜，浙江科学技术出版社，2019. 2. Ogawa R. Ideal Wound Closure Methods for Minimizing Scarring After Surgery. 2020 Dec 8. In: Téot L, Mustoe TA, Middelkoop E, Gauglitz GG, editors. Textbook on Scar Management: State of the Art Management and Emerging Technologies [Internet]. Cham (CH): Springer; 2020. Chapter 21. PMID: 36351136. 部分图片源自网络，侵权请联系。 瘢痕｜鼻整形｜皮肤扩张器｜就诊｜转载
昝涛 2023-12-05阅读量338
病请描述：马显杰 丁健科 作者单位：空军军医大学第一附属医院整形外科 西安 710032 引用本文：马显杰, 丁健科. 皮肤软组织扩张术在儿童体表病损修复中的应用[J]. 中华烧伤与创面修复杂志. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211019-00359. 摘要 皮肤软组织扩张术能够提供与受区颜色、质地类似的皮肤组织，是体表病损修复中较为理想的修复方法之一。然而，由于皮肤扩张术手术周期长，在儿童患者中并发症相对较高，仍面临很多挑战。因此，本文结合临床实践及皮肤软组织扩张术修复进展，对扩张术后的皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治等方面作简要探讨，以期为临床儿童皮肤扩张术的应用提供参考。 关键词：皮肤；扩张术；儿童；体表病损 皮肤软组织扩张术是通过皮下埋置扩张器、规律注水获取额外皮肤软组织修复局部病损的。自1957年，Neumann［1］将气球置入耳后皮下，并将增加的皮肤用于耳畸形修复以来，皮肤软组织扩张术就成为整形修复领域一项基本技术。扩张的皮肤组织能够提供与受区颜色、质地、毛发、感觉相近的组织，是修复体表病损的理想方法，扩张术的供区通常能直接缝合，术后瘢痕小，一般不遗留继发功能障碍［2-3］。 皮肤扩张术在临床上常应用于体表肿瘤切除、创伤、瘢痕等大面积皮肤缺损的修复［4-6］。皮肤扩张术虽然效果好，继发损害小，但相比植皮、局部皮瓣转移等传统手术方式周期长，并发症相对较高，需要患者良好的配合及家属精心的照护［7］。对于患儿的一些大面积体表肿瘤以及瘢痕畸形，扩张术能够取得优于传统手术的效果［8-9］。然而文献报道，儿童皮肤扩张术并发症发生率高达13%~40%，可能与≤12岁患者依从性低，对扩张区域保护意识差，扩张难度大有关［10］。对于儿童扩张术的应用，需要严格把握适应证，术前精细设计，术中精准操作，术后进行良好护理及宣教。鉴于此，本文将结合国内外文献及笔者经验，对扩张术后皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治作简要探讨，以期更好地指导临床实践。 1 扩张术后皮肤组织学变化 皮肤在扩张过程中，各层组织均有明显变化。在扩张器置入早期，由于异物的置入，外周血中大量单核-巨噬细胞聚集于扩张器表面，这些单核-巨噬细胞能够分泌炎症因子，参与清除局部坏死组织细胞、微生物以及异物，并参与扩张器周围包膜的形成。研究表明，这些单核-巨噬细胞不仅参与早期炎症反应，而且还是扩张条件下皮肤再生的关键细胞［11］。 病理研究提示，皮肤在扩张过程中其表皮基底层细胞有丝分裂活跃，表现为表皮增厚、过度角质化，表皮的厚度在扩张过程中既可能持续增加也可能逐渐恢复到初始水平［12］。尽管皮肤扩张后真皮中的胶原纤维占比会增加、排列更加整齐，但真皮在扩张过程中会变薄30%~50%。真皮持续变薄也是限制皮肤扩张程度重要原因之一，过度扩张将导致皮肤出现张力纹、破溃，扩张器外露等并发症。皮肤中毛囊及附属器在扩张过程中并不会增加，但毛囊间距在扩张后会变宽，目前没有证据表明毛囊及附属器在扩张后会发生退化。皮肤在扩张过程中，毛囊干细胞增殖活跃，毛囊干细胞作为皮肤祖细胞可能是参与扩张皮肤再生的重要细胞之一［13］。扩张过程中，皮下脂肪组织萎缩消失最高可达50%，无论扩张器置入肌肉上或是肌肉下，肌肉都会逐渐萎缩。受扩张的肌肉可出现变性或者纤维化，在扩张器移除后肌肉容量可能会逐渐恢复。 2 扩张术在儿童患者中的应用 皮肤扩张术能够获取与受区外观质地类似组织，并且对供区损害小，手术效果好，是儿童患者体表病损理想的治疗方法。然而，扩张术手术周期较长，手术次数多，手术并发症相对较高，要获得理想手术效果需要患者有较高的依从性［14］，这就导致整形医师在对儿童患者适应证选择时处于两难境地。在临床工作中要根据实际情况，把握皮肤扩张术应用的适应证及患儿年龄。 2.1 儿童患者临床适应证 儿童患者体表面积小，用于一些较大体表病损修复的皮肤组织常不足。如果将局部皮瓣进行预扩张后转移，则能提供足够的皮肤组织。例如儿童常见的体表先天性色素痣，利用扩张术能够一次性切除病变，术区遗留瘢痕小［15］。此外，体表瘢痕、小耳畸形，连体儿术后皮肤软组织重建都是扩张术的适应证。扩张器置入后在扩张周期内会导致外观上的暂时畸形，这对年长一些的患儿造成一定的心理负担，所以在某些情况下，扩张术可以尽早进行［16］。理论上，只要患儿身体健康，能耐受手术均可采用扩张术，但考虑到1岁以内婴儿发育较快且囟门未闭，扩张器置入可能导致局部生长发育受限，目前文献报道仅在连体儿分离前应用较多。根据笔者经验，采用扩张术治疗体表病损，3岁以上患儿基本可以配合完成治疗［17］。在临床工作中，要根据手术复杂程度，患者及其家属的依从性综合慎重考虑，对于一些病损不大，手术设计简单，例如扩张头皮皮瓣修复秃发、额部色素痣的患者可以适当放宽患儿年龄；对于手术较复杂，需要行多次手术的患儿，例如需扩张胸三角皮瓣修复面部病损、扩张前臂皮瓣修复鼻部病损的患儿由于Ⅱ期手术后需特定身位配合，需要严格把控扩张术的适应证［18］。 2.2 儿童患者手术特点 术前要根据修复的部位、形态，病变的范围选择不同形状的，不同大小的扩张器。扩张区域，即供皮区的选择原则应以修复区的相邻区域为首选，因为邻近区域与术区皮肤软组织色泽，质地，毛发分布最相似。由于儿童皮肤较薄，扩张器埋置时尽量位于皮肤深面，如头皮部位扩张器的埋置应位于帽状腱膜深面、骨膜表面，额部位于额肌深面，面部位于皮下深层，躯干及四肢位于深筋膜深面。扩张器注水宜早不宜晚，多数情况下可于扩张器埋置术后3~5 d注液，早期注液有利于减小扩张器周围腔隙，促进瘀血引流。尽管扩张器注液方法有内置阀门法以及外置阀门法，考虑到儿童患者特殊心理，外置阀门能极大降低患儿注水不适，增加患儿配合度。且外置阀门法的感染率等并发症发生率与内置阀门法无明显区别［19］。 由于儿童皮肤薄、弹性好，扩张速度较成人快。而且Ⅱ期手术修复时因周围组织松动性大，皮肤弹性回缩少，可较成人取得更大面积的组织。儿童修复头部体表病损效果最好，面部次之，躯干及四肢效果较差。扩张皮瓣设计基本原则与成人扩张皮瓣设计一致，包括：（1）充分舒张扩张后呈半球型的皮肤组织可获得最大限度的利用；（2）顺血供方向设计皮瓣，任意皮瓣长宽比可比未扩张皮瓣略大一些，轴型旁皮瓣不应超出其血供范围；（3）手术设计尽可能减少辅助切口，无法避免的手术切口设计与发际线，皮纹方向一致；（4）转移扩张皮瓣远端携带未扩张皮瓣不宜超过3~5 cm，以保证远端血运。常用皮瓣设计包括滑行推进皮瓣，旋转皮瓣，易位皮瓣等。术后适当加压包扎，常规留置负压引流管，一般2~3 d后拔管。 3 儿童患者扩张术并发症及其防治 皮肤扩张术治疗周期长达3~4个月，需要至少2次手术，2个月左右的注液扩张期，整个治疗过程涉及的环节多，并发症发生率相对较高。儿童患者的依从性较低，配合不理想，并发症发生率更高。Elias等［10］早期报道儿童患者扩张术相关并发症高达40%；Adler等［20］统计显示，感染是儿童扩张术患者最常见的并发症，在扩张期间，患儿感染率为9.9%；与此同时，扩张器外露也被认是儿童发生率较高的并发症，Cunha［21］的回顾性分析显示儿童烧伤后，有近50%的瘢痕患儿出现了扩张器外露。不同并发症的出现可能由不同原因导致，临床儿童患者扩张术中可能出现的并发症有：血肿/血清肿、感染、扩张器外露、扩张器不张、扩张皮瓣坏死、疼痛、头发脱落等，扩张术后一旦出现并发症要及时处理，否者将导致难以挽救的后果。 3.1 血肿/血清肿 血肿/血清肿是皮肤扩张术早期最常见的并发症。血肿多发生于扩张器埋置后24 h内，血清肿发生于扩张术的中后期。无论采用哪种扩张器埋置方法都可能出现血肿，即使技术很熟练的医师也无法完全避免［22］。血肿临床表现为扩张局部张力高，切口渗血，皮肤表面青紫。为预防血肿的发生，术中彻底止血并留置负压引流管是必要步骤，如在头部埋置扩张器，适当的加压包扎也能有效预防术后血肿的发生；如果血肿已经发生，早期可适当调整引流管位置，如仍无好转，可在急诊手术条件下行血肿清除。对于儿童患者，为预防血肿发生，扩张器埋置后早期要尽量减少患儿活动，术区冰敷，并尽早开始注液扩张。 3.2 感染 扩张器作为异物置入体内，加上注水阀门外置，任何一个环节无菌操作不严格，都有可能引发感染［23］。儿童患者活动量大，无菌观念淡薄，发生感染风险较成人高。由于扩张器注水周期长，术区感染多发生扩张器埋置术后及注水过程中。扩张器感染的临床表现为出现局部红、肿、热、痛等，部分患儿有发热、白细胞升高等全身表现。感染一旦出现，要及时全身应用敏感抗生素；加强切口及导水管换药消毒；还可将新鲜蒲公英捣碎后酒精浸泡敷于扩张皮肤表面，减轻局部炎症。扩张器感染早期要尽量去控制，不宜轻易取出扩张器终止治疗，如果感染发生在扩张术中后期，扩张皮肤基本满足修复需要则可提前取出扩张器进行Ⅱ期手术。扩张器取出后感染一般能得到有效控制。 3.3 扩张器外露 扩张器外露常是多种并发症最终表现的结果，例如血肿、感染、切口张力过大、扩张皮肤坏死等。扩张器外露类型包括从切口外露以及扩张皮瓣坏死导致外露。扩张器如果从切口外露，在条件允许下，应及时予以清创，将切口重新缝合［24］。如果扩张器从扩张皮瓣表面外露，则应终止扩张，提前行Ⅱ期手术切除部分病变，待局部完全愈合后的3~6个月可再次行扩张器置入术。扩张器注液过程中要嘱咐患儿家属积极看护，防止因局部撞击、摩擦引起局部皮瓣感染、坏死导致扩张器外露。 3.4 其他 扩张术常见的并发症还包括扩器不张、皮瓣坏死等。扩张器不张，可能是导水管折叠、扩张器破裂等原因导致，在扩张器埋置前后，要检查扩张器及导水管的通畅性及水密性。扩张皮瓣坏死，可能是剥离扩张囊腔时皮肤过薄或者扩张速度过快导致。儿童患者皮肤及皮下组织较为薄弱，对缺氧敏感，因此在分离扩张囊腔时要减少皮下血管网的损伤和破坏［25］。皮瓣坏死一旦出现要停止注水，积极处理，局部皮肤坏死无法逆转时应终止扩张，提前行Ⅱ期手术。 4 儿童患者围手术期护理 4.1 术前宣教 皮肤扩张术周期长，需要患儿及其家属配合的环节多，因此术前要以图片、视频的方式给患儿家属讲清手术过程，交代可能发生的相关并发症。对于患儿来说，任何操作都可能是一种很强的心理刺激，术前适当的宣教能够有效减轻因对手术和相关操作不了解产生的恐惧和焦虑。对于一些头面部先天性体表肿瘤患儿，因局部畸形常导致自卑、胆小等心理问题，大部分患儿希望通过手术解除心理上的忧虑，恢复原有容貌［26］。因此，医师一定要耐心讲解手术相关问题，取得患儿及其家属的信任，让他们积极配合医师治疗，以取得最佳治疗效果。 4.2 扩张器注液期间护理 扩张器置入后，一般需要2~3个月注液扩张才能进行Ⅱ期手术［27⁃28］。为减轻患儿注液的疼痛，现基本已将扩张器注液阀门外置。但由于注射阀门与扩张囊腔直接相通，不恰当的护理可能会导致局部感染、破溃，因此扩张器注液扩张期间的护理是整个手术周期中关键的一环。目前，患儿注液可以选择门诊注液或培训后家庭注液，无论选择哪种注液扩张方式，家属的正确护理都起至关重要的作用。为确保注液扩张规范，住院期间医师要向患儿家属演示如何进行导水管消毒和注液扩张，并将录制的标准操作流程发送给患儿家属学习；术后出院前要制定合理的注水方案，一般一周注液2次，注液量约为额定容量的10%~15%，注水后做好注水时间、注水量的记录；术后导水管附近皮肤需要每日消毒，如在头皮内则需定期进行毛发修剪，保持局部清洁；注水时应保持导水管绷直，防止折叠，如果注射后表面皮肤变白，充血反应消失，应等待5~10 min，如血供仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到表面皮肤血流恢复；注水中后期最好佩戴护具保护扩张皮瓣防止撞击。整个扩张过程中有任何问题要通过门诊或电话及时向主管医师寻求专业意见。 5 总结 尽管儿童患者依从性较差、生理发育不完善，扩张术并发症相对较多，但是对于一些头面部体表病损的患儿，扩张术能够提供与病损周围类似的组织，并能够一次性切除病损。因此，皮肤扩张术依然是儿童患者体表病损修复的一线治疗方法。对于儿童患者，医师需要有丰富的临床经验，从术前宣教开始，耐心指导，术中精细操作，术后妥善护理，为患儿恢复正常容貌提供有效的手术方法。 利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献略 相关文献（点击文章标题浏览全文） 1.皮肤软组织扩张器置入部位感染风险的临床预测模型的构建与验证 引用本文: 董琛, 余州,刘维, 等. 皮肤软组织扩张器置入部位感染风险的临床预测模型的构建与验证[J]. 中华烧伤杂志, 2021, 37(9): 846-852. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200619-00314. 2.扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果 引用本文: 计鹏, 胡大海, 韩夫, 等. 扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果[J]. 中华烧伤杂志, 2021, 37(8): 752-757. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200613-00306. 3.预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕的临床效果 引用本文: 侯健, 宋慧锋,陈保国, 等. 预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕的临床效果[J]. 中华烧伤杂志, 2021, 37(4): 350-355. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20201023-00445. 4.预扩张胸三角皮瓣修复面颈部病损的临床效果 引用本文: 王占统, 董琛, 唐银科, 等. 预扩张胸三角皮瓣修复面颈部病损的临床效果[J]. 中华烧伤杂志, 2020, 36(5): 363-369. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200113-00019. 5.扩张后额部皮瓣修复面中部病损的临床效果 引用本文: 彭湃, 丁健科,刘士强, 等. 扩张后额部皮瓣修复面中部病损的临床效果[J]. 中华烧伤杂志, 2019, 35(12): 855-858. doi:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.12.005. 版权声明：原文刊发于《中华烧伤与创面修复杂志》，卷（期）：起止页码 守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！ 业务简介： 1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）； 2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget's病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗； 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邓丹 2023-08-28阅读量9962
病请描述：1. 什么是招风耳 招风耳，即外耳横突畸形，是一种常见的先天性外耳畸形，具有一定的遗传性。通常患者双侧均有变异，且左右不对称，形态各异，是最为常见的先天性耳廓形态畸形。典型的招风耳有如下表现：耳廓大、上半部扁平，与颅骨间的角度常大于30°，甚至呈90°，耳廓上端与颅侧壁距离大于2.0cm，两耳不完全对称。耳舟及耳轮正常形态消失，耳甲与耳舟间的角度大于90°，且多在150°以上。耳甲腔过深、过大。 2. 招风耳对听力的影响 本病不会对患者的听力有影响，但需要注意的是，本病会影响面部美观，且会对患者心理健康产生影响。 3. 为什么会得招风耳 外耳横突畸形的具体致病原因尚不完全明确，很多因素均可造成耳廓畸形。主要是由于胚胎期对耳轮形成不全或耳甲软骨发育异常引起的，有一定的遗传性。 ① 遗传因素：家族中有如脆性X染色体综合征等的先天性遗传疾病病史的患者更容易发生本病。 ② 发育因素：耳胚胎形成期后，在耳廓软骨支架发育时期，受到某些因素的影响，可致皮下耳软骨发育出现异常，导致结构缺损，进而出现耳廓的结构畸形。 ③ 压迫因素：比如宫腔内胎位不正压迫耳廓、产道分娩时挤压耳廓等，均可能引起耳廓支架变形，发生本病。 4. 如何治疗招风耳 外耳横突畸形的治疗目的是重塑对耳轮形态，缩小耳甲腔宽度，使耳轮至乳突的距离小于2cm，使患耳更加接近正常的耳廓形状。目前临床上主要通过手术技术矫正畸形，但近些年随着无创矫正技术的兴起，在新生儿上应用矫正器、物理治疗等技术也取得不错的疗效。 ① 无创矫正技术 耳廓畸形的无创矫正技术是近两年在国内开展的一项新技术，推荐新生儿期即采取矫正器、耳夹板、耳模具等方式利用新生儿耳软骨可塑性强的特点进行早期矫正。 本科室外耳一科研发耳廓畸形矫正器 新生儿出生时耳廓软骨较柔软，软骨可塑性高，应尽早进行畸形矫正，最佳矫正时间是出生后前6周内。因此，如观察出生1周后耳廓畸形无自行改善，应立即进行无创矫正干预，一般2周时间左右完成治疗，且不易反弹。 随出生后年龄的增加，婴儿的耳廓逐渐发育成型，软骨可塑性下降，绝大多数超过6个月的患儿不再适合无创矫正。 此外，若无创方式矫正效果不佳，则依然建议学龄前接受手术治疗。 ② 物理治疗 多是指激光辅助的软骨重塑形治疗，通过激光的热作用穿透耳软骨，以达到塑性的效果。此方法矫正成功率高，无瘢痕残留，效果可与手术矫正相媲美，甚至外耳轮廓更显自然，但是矫正过后还需佩戴矫正器塑性。 ③ 手术治疗 招风耳目前临床上主要通过手术进行矫正。治疗招风耳有多种手术方式，但由于畸形形态千变万化，在临床治疗中往往为多种方法联合应用。 常用术式有： ① Mustardé法，即永久性褥式缝合埋线法塑造对耳轮矫正招风耳，但目前很少单独应用，通常与其他术式联合使用； ② Stenstrom划痕法，在软骨表面进行破坏性操作，如切开、擦刮或刻痕等，可使打破其表面的交互应力平衡，软骨将自动地向软骨表面被破坏的一侧弯曲，从而使软骨凸向破坏侧； ③ Converse法，在保留软骨前软骨膜的情况下于舟状窝位置，平行于对耳轮的方向切开耳软骨，然后利用水平褥式缝合法将软骨折叠成管状，以形成对耳轮的形状，从而达到矫正畸形的目的。 近年随着技术的发展，不少学者对经典术式进行改进、整合、创新，大量文献报道联合多种术式矫正招风耳取得良好效果。 ④解剖分离耳后皮肤、直视下行耳后耳软骨及软骨膜划痕联合Mustarde缝合技术； ⑤在伴有耳甲肥大的患者采用耳甲腔软骨-乳突骨膜缝合、Mustarde褥式缝合和耳甲腔软骨切除三联术式 ⑥不伴耳甲腔肥大的患者则采用耳甲腔软骨-乳突骨膜缝合(Furnas缝合)和Mustarde褥式缝合二联术式；⑤ 应用小切口半穿刺、划痕、折叠、耳后褥式缝合固定4种方法联合矫正等。 5. 预后 外耳横突畸形采取的矫正手段不同，其恢复效果也有所不同。如果进行非手术治疗，对治疗的时机要求较高，成人复发的可能性较大；手术治疗虽可以彻底矫正形态，但是需要较长时间的住院观察，术后会遗留瘢痕，术后并发症也多，而且若术后不满意外形，再次整形的难度则非常高。 6. 术后并发症及其处理 经手术治疗，术后可能会出现切口感染、坏死、不愈合、出血或血肿形成，以及耳后术后瘢痕增生、软骨膜炎、缝线脱出等并发症，还可能会出现残余畸形和两耳不对称。为尽量避免此类并发症的发生，一定要重视术前准备和后期护理。 外耳横突畸形术后可能会有双侧耳廓不对称、矫正过度、术后“电话耳畸形”等情况，长期可能发生畸形复发。如术后效果不满意，可于拆线后佩戴矫正器，或在术后6个月行二期手术再次修复。
潘博 2022-10-28阅读量3022
病请描述：不用手术啦，先天性耳廓形态畸形，可以通过无创矫形来矫正！ 宝宝的出生带给家庭无尽的喜悦，家长左看也喜欢，右看也喜欢，但是看着看着，有时候会发现宝宝的耳朵有点不对劲，什么不对劲呢？简单来说，结构上好像一样不缺，但就是形态上有种讲不清楚的怪异，左右还不对称。这下可着急了，刚出生的宝宝怎么就长残了？此时家长心急如焚，一查网上信息，发现很可能是耳廓畸形，这下麻烦你了，得马上看医生做手术，还我漂亮宝宝啊。 这是我们经常在门诊看到的病例。其实，家长如果发现新生儿耳廓畸形，大可不必过度紧张，因为，耳廓畸形并非人人都要手术，大部分耳廓畸形，属于形态畸形，早期进行无创矫形即可避免之后的手术。 先天性耳廓畸形都是严重畸形吗？不是的，耳廓畸形包括耳廓结构畸形和耳廓形态畸形，图1和2显示耳廓结构畸形，由于耳廓萎缩或发育不良导致皮肤或软骨组织缺失，图3和4显示耳廓形态畸形，可以看到，耳廓发育完善但形态异常。显然，结构畸形比形态畸形要严重的多。 先天性耳廓畸形的发病率高不高？事实上，耳畸形的存在是一个普遍的现象。总发病率高达20-50%，而其中的结构畸形发病率仅为1/6000，其余均为形态畸形。美国的研究显示，在耳廓形态畸形的新生儿中，出生一周后30%可自我矫正，70%需要人工矫形。我国的调查研究表明，部分地区新生儿先天性耳畸形发病率高达57.47%，其中，31.55%前期可自愈，68.45%需进一步持续畸形。 耳廓形态畸形主要是哪几种呢？临床上常见的耳廓形态畸形分为8种（图5），包括：垂耳、Stahl’s耳、耳轮畸形、环缩耳、杯形耳、招风耳、conchal crus耳、隐耳。或者是含2种或以上畸形的混合畸形。 耳廓形态畸形是怎样形成的？主要是由于遗传因素、胚胎发育期耳廓软骨异常折叠、妊娠期间胎位睡姿或产程挤压导致的外力损伤等。 耳廓畸形对儿童有哪些影响？ ① 听力和美观：文献研究表明，不同程度的耳廓形态畸形，不仅是美学意义上的缺憾，还会削弱幼儿的听力，影响听觉发育。除了日常交流的不便、同时影响戴眼镜、耳机、口罩等配饰，对患儿的生活质量也造成严重影响。 ② 影响患儿性格，易产生自卑、孤僻的行为，不愿与人交流。耳廓形态畸形对患儿的心理影响大于耳畸形本身。 ③ 波及到家长的情绪，出现焦虑、抑郁等负面情绪。 耳廓形态畸形怎么治疗呢？一般来说，观察2-3天如若不能有明显改善的宜尽早进行干预治疗。而目前，无创矫形器是治疗耳廓形态畸形的主要方法（图6）。传统的手术治疗年龄在4-6岁为宜，且通常需要二次手术，创伤较大。另外术后耳廓可能出现不同程度的后遗症。相对于手术治疗来说，无创矫形在患儿出生后6周内的新生儿即可实施，且有效率达90%以上。是一种可靠、有效、安全的首选治疗方式。在设计治疗方案时遵循正常耳的3C线条，制定规范、个性化的方案。合适的牵拉力度、循序渐进的局部施加压力、适时地调整治疗方法是无创矫形器治疗中的关键。 无创矫形器治疗原理是什么？由于母体循环系统内提供的雌激素的作用，新生儿的耳软骨在出生最初几天内有着不同寻常的可塑性，这些母体雌激素的峰值会在婴儿出生后第三天开始衰减，在六周内降至基础水平。循环系统内升高的雌激素会升高透明质酸的水平，而透明质酸恰好是造成新生儿耳朵可塑性的一个重要因素。因此，新生儿出生后会有一个短期的可以避免外科手术治疗来纠正耳廓形态畸形的时机。 如何选择治疗时机呢？无创矫形的有效率与患儿年龄成反比，即年龄越小效果越好。时间窗是出生后2-3个月之内。大部分的耳廓形态畸形的最佳治疗时机为出生后3周内，特别是耳轮缘皮肤紧张度较高的杯装耳、垂耳及耳轮软骨粘连环缩耳。此时间点易被家长忽视而错过，需要医患共同努力，加强健康宣教等工作。但隐耳在6个月以上矫治仍有明显效果。 需要矫治多长时间？矫正治疗过程分为塑形时间和巩固时间。一般情况下巩固时间要比塑形时间长一些，除耳甲腔异常凸起外，大部分畸形1~2周后耳廓形态便可接近正常，后期的巩固非常重要，尤其是杯状耳、环缩耳和耳廓软骨比较柔软的耳廓形态畸形。 无创矫形器治疗期间可能会有并发症吗？因新生儿代谢旺盛，佩戴部位无法清洗或护理不当易导致分泌物污染。局部粘连、耳轮缘皮肤高紧张度等诱因可能造成以下并发症： ① 皮肤红肿及表皮点状皮损：为最常见的并发症，一般月龄越小患儿皮肤基础条件越好，局部红肿或皮损的概率越低。相反较大月龄儿或湿疹患儿，皮损发生率明显增高。皮损好发部位如耳甲腔凸起部，耳轮缘处。若出现皮肤破损，则应暂停佩戴矫形器，让皮肤休息2-3天，待伤口收干结痂再涂抗生素软膏，保持患处皮肤干燥。等皮肤恢复好再继续治疗。 ② 过敏：主要是对胶带或硅胶过敏，表现为耳周皮疹、分泌物增多，有时还伴有皮肤破溃。轻度过敏可将耳模取下，清洁消毒外耳，观察1小时左右如皮肤发红症状消失即可重新佩戴。 ③ 湿疹：有湿疹患儿在佩戴矫形器后出现耳周皮肤湿疹激化情况，皮肤渗液增多，因暂停佩戴，先治疗耳周皮肤湿疹，评估后再继续治疗。 ④ 感染：若应处理不及时致严重皮肤感染情况，及时就医。 治疗期间需要复诊吗？合理安排复诊周期对于整个治疗过程也非常重要，在第一周内的复诊频次可相应缩减，例如在治疗后第四天复诊，可教会家长如何拆除矫形器，以及拆除后的皮肤护理方法，拆除后可让皮肤休息1小时，再佩戴上，并告知家长拆除时机。 上海九院部分治疗案例展示 【张治华主任医师专家门诊信息】 每周一上午 每周五上午 南部1号楼1楼（黄浦区制造局路639号） 每周一下午 每周五下午 北部1号楼3楼（宝山区漠河路280号） 每周三上午 浦东院区A栋4楼（浦东新区高科西路1908号）
张治华 2022-03-23阅读量8764
