病请描述：转自西交一附院妇产科 女性生殖系统生理防御机制：解剖学机制，如阴道前后壁紧贴闭合，宫颈口闭合且有粘液栓，经血冲刷，输卵管的纤毛摆动等使外源性病原微生物不易内侵；阴道生态平衡，如阴道自净作用(雌激素使鳞状上皮增生，富含糖原；乳酸杆菌产生H2O2、细菌素等因子，分解糖原生成乳酸，使阴道内呈酸性，以抗病原菌)。阴道PH多在3.8~4.4之间。阴道的正常菌群：G+需氧菌、兼性厌氧菌（乳杆菌、非溶血性链球菌）；G-需氧菌、兼性厌氧菌（加德纳菌）；专性厌氧菌、支原体及假丝酵母菌等。外阴炎症包括：非特异性外阴炎、前庭大腺炎、前庭大腺囊肿、外阴尖锐湿疣等。①非特异性外阴炎。病因：物理、化学等非病原体因素所致，如经血、阴道分泌物刺激；经期长期使用卫生用品；尿漏、粪漏的长期刺激；糖尿病外阴阴道假丝酵母菌性炎症长期发作等。临床表现：外阴皮肤瘙痒、灼热、疼痛，在活动、性交、排尿排便时加重。急性期外阴充血肿胀、糜烂，抓痕，严重者形成溃疡，长期可形成湿疹、苔癣样变。治疗：消除病因、保持外阴干燥清洁；局部治疗，1:5000高锰酸钾每日2次坐浴，有破溃者局部涂用抗生素软膏。②前庭大腺炎、脓肿、囊肿。病因：多为混合细菌感染，堵塞腺管。临床表现：局部红肿热痛，脓肿形成时有波动感，可自行破溃，若破口较大，引流完全，可自行痊愈；若破口较小，引流不畅，可反复急性发作。少数出现发热等全身症状、腹股沟淋巴结肿大。治疗：喹诺酮或头孢菌素与甲硝唑联合抗感染，口服清热解毒类中药，局部坐浴。前庭大腺脓肿形成应尽早切开引流。③外阴尖锐湿疣。病因：HPV6、HPV11型感染为主。临床表现：外阴乳头状疣。有12%~34%合并淋病，妊娠期生长迅速，分娩后迅速消退。诊断：典型临床表现，细胞学可见挖空细胞。治疗:去除疣体，改善症状、体征。
陈家兰 2020-05-10阅读量9827
病请描述： 前庭大腺位于两侧大阴唇的后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，在性交、分娩等情况污染外阴部时易发生炎症。 前庭大腺炎症由病原体侵入前庭大腺所致，可分为前庭大腺炎、前庭大腺脓肿和前庭大腺囊肿。生育期妇女多见， 幼女及绝经后期妇女少见。 多为混合性细菌感染。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的升高，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也成为常见病原体。 病原体侵犯腺管，初期导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，分泌物积存不能外流，感染进一步加重则形成前庭大腺脓肿。若脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后被黏液分泌物所替代，形成前庭大腺囊肿。前庭大腺囊肿可继发感染，形成脓肿，并反复发作。 前庭大腺炎起病急，多为一侧。初起时局部产生肿胀、疼痛 灼热感，检查见局部 肤红肿 、压痛明显，患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点。若感染进一步加重，脓肿形成并快速增大，直径可达3-6cm ，患者疼痛剧烈，行走不便，脓肿成熟时局部可触及波动感，少数患者可能出现发热等全身症状 ，腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压力增大时，表面皮肤黏膜变薄 ，脓肿可自行破溃。若破孔大， 可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续存在，并反复发作。 前庭大腺囊肿多为单侧，也可为双侧。若囊肿小且无急性感染，患者一般无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现。若囊肿大，可感到外阴坠胀或性交不适。检查见患侧阴道前庭窝外侧肿大，在外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物，多呈圆形、边界清楚。 前庭大腺炎的治疗 1. 药物治疗 :急性炎症发作时，需保持局部清洁 ，可取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养，确定病原体。常选择使用喹诺酮或头孢菌素与甲硝唑联合抗感染。也可口服清热、解毒中药，或局部坐浴。 2.手术治疗前庭大腺脓肿需尽早切开引流，缓解疼痛。切口应选择在波动感明显处，尽量低位以便引流通畅，原则上在内侧黏膜面切开，并放置引流条，脓液可送细菌培养，无症状的前庭大腺囊肿可随访观查；对脓肿较大或反复发作者可行脓肿造口术。 日常卫生保养 要保持前庭大腺的良好生理功能，日常生活中的自我护理也很重要。平时应注意保持外阴部的清洁卫生，特别是房事前，双方都要先清洗外阴， 内裤要勤换并保持干燥清洁。男方更不能用不清洁的手去抚摸女方的外阴，以免将 细菌、病毒等病原微生物带到外阴部，污染前庭大腺引起炎症，甚至因为腺体导管堵塞，发生 庭大腺囊肿，从而使前庭大腺遭到损坏而失去分泌黏液的功能。 倘若前庭大腺是因为女性本身年龄的增长，发生萎缩退化导致黏液量分泌不足的，则可用人工补偿的方法来润滑阴道，以助前庭大腺一臂之力。如在阴道壁涂上经消毒灭菌的液体石蜡油、甘油或涂避孕冻胶或其它润滑油膏，也可缓解阴道的干涩感，同样能起到前庭大腺黏液润滑阴道的作用，从而获得和谐的性生活。
刘艳红 2020-04-28阅读量9300
病请描述： 淋病是淋病奈瑟菌(也称淋球菌)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染。淋病好发于青壮年，是一种常见的性病。主要是通过性交传染，偶尔也可通过马桶、衣裤、毛巾等污染物等间接接触传播。此外淋球菌可垂直传播：引起新生儿淋病。首都医科大学附属北京佑安医院皮肤性病科孙欣在男性，潜伏期2-10天，常为3-5天，通常以尿道轻度不适起病，数小时后出现尿痛和脓性分泌物。当病变扩展至后尿道时可出现尿频，尿急。女性以宫颈炎、尿道炎和前庭大腺炎最为常见，可以表现为阴道分泌物增多，排尿疼痛，但是大多数没有症状。女童淋病多为与患淋病的父母密切接触和共用浴室用具而感染，少数因性虐待所致。新生儿容易发生淋菌性结膜炎，通常发生在出生后的第一周，通常表现为眼睛疼痛、结膜充血红肿，伴脓性分泌物，有可能发展为失明。及时识别和治疗是预防发生永久性损害的重要措施。淋病及时诊治多可治愈，但是如果有治疗不当或酗酒、性交等因素的影响，导致感染进一步发展，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎及盆腔炎；炎症反复发作可引起尿道狭窄，输精管和输卵管狭窄或梗阻，甚至发展为不孕不育。
孙欣 2020-04-01阅读量8823
病请描述： 最近，门诊上治疗的一位淋病患者，一番周折，历时三月，终获痊愈。略感欣慰之余，也有颇多感触。原本是个比较简单的问题，怎奈拖延至如此复杂，不仅要受病痛的折磨，且还费时、伤财、劳神，以致身心俱惫，何苦来哉！ 淋病作为性传播疾病的一种，在男科门诊上十分常见。对于该病，当以预防为主，一旦罹患，又当及早诊治，以防生变。古人有言：授人以鱼，不如授人以渔。兹将这个病例记录下来，顺便把我对淋病的一些浅见作为附录，希望能对有这方面困扰的朋友有所裨益。 案例：房某，男，20岁，未婚。贪图一时之乐，经历了一次无保护措施的性接触。3天后出现尿道前段不适，排尿过程中有烧灼、刺痛感；继而发现尿道口红肿，有稀白色分泌物溢出，量逐渐增多，转而变为淡黄绿色脓液，内裤有大量污斑。患者因此而苦不堪言，遂在附近医院就诊，查为“急性淋病”，静脉输注抗生素（患者不能说出具体药名）7天，除脓液稍有减少外，其它症状毫无改善。又更换为大观霉素输注3天，尿道疼痛及分泌物逐渐消失。不曾想，停药1周后症状反复，再次输注5天而症状消失。然而好景不长，停药3天又有反复。后又改为口服抗生素并加服两种清热利湿中成药，但用药似有减轻，停药随即复发。如此折腾3月余，钱花了不少，药也用了许多，加之吸烟、饮酒、熬夜等不良习惯，以致病情迁延至今未愈。患者倍感苦恼，寻思着来大医院看看，期望能够尽快解除病痛。 患者来诊时表现：晨起尿道口可挤出少量白色分泌物，有痂膜“糊口”现象，内裤可见黄白色污斑，排尿时前、后尿道均有灼热、刺痛，有时亦有瘙痒感。查体：体温正常；包皮不长，尿道口轻微红肿，未见明显分泌物，尿道口可挤出少量白色分泌物。化验结果：尿常规提示白细胞++；前列腺液常规显示白细胞+++；分泌物检查淋球菌、支原体、衣原体均未见异常。 病情分析及治疗：患者有冶游史，3天后发病，表现为典型的急性淋病，但受诸多因素影响，治疗效果不佳，迁延不愈而转为慢性淋病，且炎症已波及后尿道及前列腺部位。就急性单纯性淋病而言，如果早期患者积极配合，用药恰当，短则1日，或3~5日，最长一般不过1周即可痊愈。然而目前已然转为慢性，治疗就较为困难，疗程往往需要2~3月以上。依据我的临床经验，结合患者的体质状态，为其制定了一个中西医结合治疗方案，其实就是几种口服的中成药和抗生素，但需要每1~2周复查一次，根据具体情况随时调换药物及治疗剂量等，贵在坚持与配合。好在患者依从性良好，主动改变不良生活习惯，经过近3个月的治疗，症状完全消失，尿常规及前列腺液常规化验恢复正常。随访观察1月余未见复发。 淋病常识 淋病，是由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。本病主要是通过性接触传播，也可通过接触被淋球菌污染的衣裤、马桶、浴缸、毛巾、床上用品等而被感染。一些无不安全性行为的患者和小孩子就是通过后者被感染的。 需要重视的是，现实中约有10%左右的男性和60%以上的女性在感染上淋球菌以后可以不出现任何自觉症状。然而这些携带者往往是最容易传播的人群。 淋病的潜伏期为1~10天，平均多在2~5天。也就是说，在有过这方面的接触后，在1~10天内皆有可能发病。 早期单纯的淋病并不可怕，只要尽早、正规的治疗，可以很快痊愈。一旦诊治不当或拖延治疗，淋球菌沿着泌尿生殖系统逆行感染或移位至其它部位而出现合并症与并发症时，则治疗起来就比较困难了，甚至可能造成一些不可逆的损害。 在男性，早期常表现为单纯性前尿道炎。若逆行感染，可波及后尿道、射精管、输精管、前列腺、精囊腺、附睾和睾丸等。在女性，早期常表现为单纯的宫颈炎，后期可出现尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、盆腔炎、子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎等。不但影响患者的身心健康，还可能导致不孕不育等。至于身体其它部位的感染，可以出现结膜炎、咽炎、直肠炎、肛周炎、关节炎等。若出现播散性淋病、败血症等，则有可能危及患者生命。 温馨提示： 1.淋病要以预防为主。我们应当洁身自好，避免婚外性行为，改变危险的性行为方式，提倡使用安全套等。 2.在有过接触史而后出现尿道不适、疼痛、流脓等表现时，不可轻视，应尽早去正规医院专科早诊断，早治疗，以免出现不可逆的损害而悔之晚矣。 3.患病后，应在积极寻求治疗的同时，要求性伴侣也应同查同治。还应主动采取一些保护措施，以防止分泌物作为传染源，再传染给配偶、家人和朋友等。 4.在治疗期间应避免性生活，注意局部清洁。同时应适当多饮水，注意饮食清淡，戒烟戒酒，避免熬夜等。 5.据临床经验来看，如果是由于不安全性接触而患上淋病，部分患者可能还会感染上其它种类的性病，最常见的是衣原体、支原体，其它还有梅毒、疱疹、尖锐湿疣等。而由于每种疾病的潜伏期、发病特点等不同而不一定同时发病，此时也不能大意，应当在医生的指导下定期观察和筛查，以免遗留后患。
靳继宏 2020-01-06阅读量9934
病请描述： 本文已由《当代健康报》发表，如需引用，需经本人同意方可转载，多谢！ 小薇今年13岁，因外阴瘙痒反复发作20多天，加重7天到花季呵护中心就诊。据小薇的母亲说，小薇两月前月经来潮，初潮后不久，小薇感到经常白带增多，外阴、阴道瘙痒、灼烧感，有时小便疼痛，母亲去附近药房咨询，被告知女儿可能患有阴道炎症，给甲硝唑一次一片，一天三次服用。女儿服药后，外阴瘙痒不仅不见好转，反而越来越重，以致奇痒难忍，上课时无法安心听讲，晚上不能入睡，孩子的情绪也变得烦躁不安……医生检查发现：小薇外阴周围发红、水肿，表皮发生很浅的水疱丘疹，成群出现；互相接触的皮肤表面潮红糜烂；可见散在微小的白色脓疱及溃疡。实验室检查发现白色念珠菌的孢子和菌丝。由此可知，小薇接受甲硝唑治疗显然是无效的。济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣 点评：少女外阴瘙痒，只使许多疾病的一种症状，病因可能是多种多样。(1)外阴阴道炎或前庭大腺炎，如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、非特异性阴道炎等。(2)经血和阴道分泌物刺激。初潮后如果不注意月经期的阴部卫生，经血和阴道分泌物可污染和刺激外阴部而引起瘙痒。(3)蛲虫、阴虱、阴部疥疮及有些性病也会出现外阴瘙痒。蛲虫病多发于幼女，主要引起肛门周围瘙痒，可以波及外阴，发作于夜间。在少女中的发病率较低。(4)性传播疾病，如淋球菌、衣原体感染也可造成外阴瘙痒等症状。(5)全身性疾患。外阴瘙痒也可能是全身性疾患，如糖尿病、黄疸、白血病、贫血病等的症状之一。(6)衣着不适：喜欢穿化纤内裤，会使外阴皮肤通风不畅，汗渍浸泡，出现瘙痒。(6)外阴局部病变。外阴皮肤病如外阴湿疹、神经性皮炎、慢性外阴营养不良、外阴肿瘤等均能成为引起外阴瘙痒的原因。(7)过敏。全身或外阴局部用药过敏，化学物质过敏比如肥皂、化妆品均可引起外阴瘙痒。(8)精神因素。也有部分病人无法查出引起外阴瘙痒的原因，可能是因为精神过度紧张所致。 综上所述，提醒少女如果发生外阴瘙痒症状要及时诊治，千万不要自己乱用药物耽误病情。而应在医生指导下对症治疗。
孔美荣 2019-01-14阅读量5239
病请描述：淋病是淋病奈瑟菌（简称淋球菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。 1.无合并症的淋病 （1）男性淋病 ①男性急性淋病 潜伏期一般为2～10天，平均3～5天。开始尿道口灼痒、红肿及外翻。排尿时灼痛，伴尿频，尿道口有少量黏液性分泌物。3～4天后，尿道黏膜上皮发生多数局灶性坏死，产生大量脓性分泌物，排尿时刺痛，龟头及包皮红肿显著。尿道中可见淋丝或血液，晨起时尿道口可结脓痂。伴轻重不等的全身症状。②男性慢性淋病 一般多无明显症状，当机体抵抗力减低，如过度疲劳、饮酒、性交时，即可出现尿道炎症状。 （2）女性淋病 ①女性急性淋病 感染后开始症状轻微或无症状，一般经3～5天的潜伏期后，相继出现尿道炎、宫颈炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎及直肠炎等，其中以宫颈炎最常见。70%的女性淋病患者存在尿道感染。淋菌性宫颈炎常见，多与尿道炎同时出现。②女性慢性淋病 急性淋病如未充分治疗可转为慢性。表现为下腹坠胀、腰酸背痛、白带较多等。③妊娠合并淋病 多无临床症状。患淋病的孕妇分娩时，可经过产道而感染胎儿，特别是胎位呈臀先露时尤易被感染，可发生胎膜早破、羊膜腔感染、早产、产后败血症和子宫内膜炎等。④幼女淋菌性外阴阴道炎 外阴、会阴和肛周红肿，阴道脓性分泌物较多，可引起尿痛、局部刺激症状和溃烂。 2.有合并症的淋病 （1）男性淋病的合并症①前列腺炎和精囊炎 如精囊受累，精液中可混有血液。并发前列腺炎时，会阴部疼痛，直肠指诊前列腺肿大、疼痛，精囊腺肿大。②附睾炎与尿道球腺炎 附睾疼痛、肿大及触痛。并发尿道球腺炎时，会阴部可触及肿大腺体，患者感不适或钝痛。并发急性附睾炎时，阴囊红肿、疼痛，附睾肿痛，精索增粗。③淋菌性包皮龟头炎 脓性分泌物的刺激可引起龟头和包皮炎症。④腺性尿道炎、潴留囊肿、淋巴管炎、淋巴结炎及包皮腺脓肿 前尿道的隐窝及腺体可受侵犯，称为腺性尿道炎。这些腺体如被堵塞，可形成潴留囊肿，囊肿破裂后可形成尿道周围囊肿。尿道旁腺或尿道周围炎症可向阴茎海绵体扩延，常并发淋巴管炎、单侧或双侧腹股沟淋巴结炎。阴茎系带两侧的包皮腺也可被累及而形成脓肿。 （2）女性淋病的合并症 ①淋菌性前庭大腺炎 前庭大腺开口处红肿、向外突出，有明显压痛及脓性分泌物，严重者腺管口被脓性分泌物堵塞而不能排泄，形成前庭大腺脓肿，有明显疼痛，行动时感困难，可伴发热、全身不适等症状。②淋菌性尿道旁腺炎 挤压尿道旁腺处有脓性分泌物从尿道外口流出。③淋菌性肛周炎 阴道分泌物较多时可引流至肛周和会阴引起炎症。④淋菌性盆腔炎性疾病 包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等。少数淋菌性子宫内膜炎可上行感染，发生淋菌性盆腔炎、输卵管炎、卵巢炎、附件炎及宫体炎。可引起输卵管阻塞、积水及不孕。如与卵巢粘连，可导致输卵管卵巢脓肿，一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎。多数盆腔炎发生于月经后，主要见于年轻育龄妇女。典型症状为双侧下腹剧痛，一侧较重，发热、全身不适，发热前可有寒战，常伴食欲不振、恶心和呕吐。患者多有月经延长或不规则阴道出血，脓性白带增多等。 3.泌尿生殖器外的淋病 （1）淋菌性结膜炎 此病少见。可发生于新生儿和成人，结膜充血、水肿，有脓性分泌物，严重者可致角膜溃疡和失明。 （2）淋菌性咽炎 多无症状，有症状者可表现为咽喉部红肿、脓性分泌物。 （3）淋菌性直肠炎 多为肛门瘙痒和烧灼感，排便疼痛，排出黏液和脓性分泌物，直肠充血、水肿、脓性分泌物、糜烂、小溃疡及裂隙 4.播散性淋病 即播散性淋球菌感染，罕见。出现低中度发热，体温多在39℃以下，可伴乏力、食欲下降等其他症状。可出现心血管、神经系统受累的表现。 男性急性淋菌性尿道炎涂片检查有诊断意义，但对于女性应进行淋球菌培养。 治疗是抗生素治疗。性伴侣同时治疗。
孙广政 2018-10-22阅读量4172
病请描述：女性性交疼痛的最主要及明显的症状即为性生活时出现的不同程度、不同性质的疼痛，也是患者就诊的主要原因。 1.疼痛的性质及部位 先天性生殖器发育异常，如处女膜肥厚，处女膜伞、阴道闭锁、狭窄或短小、阴道纵隔或横隔，疼痛为表浅性钝性撞击痛，常伴有阴道插入困难；阴唇及阴道口粘连、瘢痕、外阴炎、前庭大腺炎、囊肿等常为局部烧灼样痛、锐痛或撞击时的疼痛；阴蒂或阴蒂包皮过敏时，疼痛呈牵拉性或接触性疼痛。肛门直肠疾病时，疼痛常呈弥漫性；阴道感染性疾病或阴道创伤及阴道萎缩时，由于缺乏雌激素等因素引起阴道、子宫颈内黏液的酸碱度改变，疼痛多在阴道口、阴道内，呈锐痛或轻度疼痛。子宫后倾或伴有子宫肌瘤，表现为月经前期深部性交疼痛。子宫内膜异位常致经前期性交疼痛，随性交动作而深部疼痛。慢性盆腔炎等盆腔病变时多为深部性交痛，而膀胱炎时常有随性交动作的阴道前壁性交痛；脂肪膨出也可引起性交时阴道前壁的疼痛。外阴皮肤由于性传播的疱疹性外生殖器炎症，性交时可引起阴道外部或内部灼痛；尖锐湿疣引起性交时外阴或阴道口烧灼样疼痛；其他如单纯疱疹、带状疱疹、阴虱、疥疮、皮炎等都可引起性交浅部疼痛。 2.相伴的器质性疾病症状 如子宫内膜异位症，有典型的经期下腹部疼痛病史，疼痛呈进行性加重，盆腔检查时常有阴道后穹隆触痛、子宫或附件的压痛、宫颈的举痛、摇摆痛等，有时可触及内膜异位形成的巧克力囊肿；先天性无阴道、阴道短小或狭窄、阴道隔膜、处女膜闭锁或肥厚等，妇科检查时即可明确诊断；各种原因导致的外生殖器萎缩，有阴道干涩、外阴瘙痒、白带少，多有尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染症状；检查时见外阴阴道皮肤、黏膜变薄，缺乏弹性，阴道分泌物减少或性状发生改变，常有反复发作的泌尿生殖道感染史；外阴阴道炎症包括螺旋体类性传播疾病(STDs)时，常有白带异常、外阴瘙痒，妇检见局部充血、红肿溃破及STDs典型的外阴疱疹或赘生物增生等病理损害；分娩、哺乳或绝经特殊生理事件的存在等其他疾病如精神病等的典型表现。 3.精神情绪表现 患者可能述说“不想过性生活，只是尽做妻子的义务”、“害怕或讨厌房事”、“丈夫只顾自己的感受，动作又粗鲁、又不好对他说”、“就是说也说不清楚，有时还被误会为故意找理由躲避性生活”等类似的抱怨，消极对待夫妻性生活；患者情绪或低落、烦躁，或激动、敏感；夫妻关系不和谐，心理压力大；一般不主动谈及性生活问题，但经询问可发现可能因性知识及性经验的不足或缺乏存在的性功能障碍隐患；有些患者在妇检时不由自主地出现紧张焦虑、躯体后移、双腿内收或用手阻挡窥阴器或手的触碰而抗拒检查。 折叠编辑本段用药治疗 性交疼痛的治疗视病因而定。对境遇性女性性交疼痛者，只要改换适宜的性生活环境即可，伴有器质性疾病的应针对病情采用手术或药物治疗。一般地说，婚前接受性教育和患者接受性咨询、性诊断是必要的。 1.女性性交疼痛的器质性疾病的治疗 器质性病变引起的性交疼痛，应治疗原发病，原发病治愈后性交疼痛自然可以痊愈。 生殖器先天缺乏或发育不良，多采用手术治疗。先天性无阴道或阴道短小可行阴道成型术，手术方式应根据患者的情况如有无发育正常的内生殖器、伴或不伴宫颈闭锁等，有针对性地选择手术方式。手术方式基本有二类，即机械压迫法和阴道造口成型术。压迫法即用扩张法借助机械力量从尿生殖窦处用木制模型经常加压力扩张之，逐渐推进模型达一定深度。而阴道成型术则从早期的阴道造穴后置入模型，经皮片移植、皮瓣移植、外阴皮瓣代阴道成型发展至盆腔腹膜移植法，使人工阴道无论从大体形态、组织学及生理特征等更加接近正常阴道，为先天性无阴道患者提供了一系列可供选择的手术治疗方法，解决她们的性困扰，恢复她们作为女人的自信，从根本上解决性功能障碍包括性交疼痛。处女膜闭锁或肥厚可行处女膜切开术或矫形术；阴道隔膜施行隔膜切除术。 泌尿生殖系感染应针对病原或病种进行抗感染治疗；年轻女性切除卵巢，可用雌孕激素替代疗法即常规人工周期疗法；中老年的阴道萎缩、干燥，可适当应用雌激素如尼尔雌醇即长效雌三醇，不引起子宫内膜增生，只需每周服1mg，使用方便安全，可明显改善阴道干涩及性交疼痛，为达到体内性激素平衡，宜同时应用孕激素，如甲羟孕酮(安宫黄体酮)1mg，1次/d，这种服药方法不引起激素水平大的波动，故不会发生人工月经周期，亦不致引起子宫内膜癌，若病人有月经，两药剂量均减半。但子宫内膜癌、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、乳腺癌和反复发作的血栓性静脉炎病人应禁用。目前备受欢迎的是具复合激素作用的替勃龙(利维爱)(2.5mg，1次/d)。替勃龙(利维爱)是一个创新的、有组织特异性的雌激素替代物，对女性主观性唤起、性反应及性感受的各个方面都有改善，能有效缓解阴道干燥和性交疼痛，消除或改善泌尿生殖系统症状，但又不刺激子宫内膜，也不引起乳房胀痛，而且服药后妇女的健康水平、体质、性欲和性生活质量明显增强或改善，有女用“伟哥”之称。不宜使用激素治疗者可用人体滑润剂或阴道雌激素环，也可收到明显的效果。合并子宫肌瘤或子宫内膜异位症者，积极诊治，可明显改善性交疼痛。 2.女性性交疼痛的性治疗 性交疼痛的性治疗即指心理治疗和行为治疗，是女性性功能治疗必不可免的治疗方法。性治疗在西方已较普及，许多夫妻能自行处理和解决他们的程度较轻的性功能障碍，所以目前临床上所见到的性功能障碍要比十几或二十几年前复杂得多。但在国内，许多夫妻缺乏最基本的性知识，遇到问题又讳疾忌医，结果只能长期默默忍受疾病的折磨。 治疗首先应指导他们学习性知识及性技巧，使女性知道阴道上有许多皱褶，阴道有很强的伸展性，可以容纳任何大小的阴茎，甚至在生孩子时可以通过胎儿，所以不必为男子阴茎的大小而担忧。使男性知道，女性在性交前需要由男性的亲吻、爱抚等准备活动来激发女性的性冲动，才能使阴道变得润滑，使阴茎易于插入。在性活动中男方切忌强行、粗暴地插入阴茎，最好由女方将阴茎纳入阴道。 充分认识到性和谐和性相容的重要性。告诉病人心理因素在性反应中的重要影响，性活动是双方的协调活动，与双方的情绪和情感有密切关系，如果女方情绪不佳，不想参加性活动或夫妻感情不和时，最好避免性活动。虽然大多数情况下它还不会造成严重疼痛，如果一旦同时存在某种局部疾患、过度焦虑之类的心理因素，或既往遭受过消极的或痛苦的经历，或近期遭遇重大心理创伤如痛失亲人时，过早过深地插入或强行性交便会给妇女带来疼痛和心理伤害。也可以说先有致痛的疾患或消极的经历，然后对所发生的问题逐渐失去控制，性反应减弱，焦虑则不断加重，最后形成恶性循环。一般说来器质性因素常使疼痛集中在某个固定的区域，而心理因素造成的疼痛则具有游走性和时轻时重的特点，当然，心因性疼痛点也可能固定，需要注意鉴别。认知疗法：对患者进行正确的性教育，改变她们关于性的不合理理念，建立正确的性观念：性是正常的生理及心理需要，性是夫妻生活中非常重要的一环，是男女双方的事，明白夫妻感情在性活动中的重要意义，懂得性生活对人类的真正价值和意义，性交时能密切配合，共同享受性生活的乐趣，是生殖健康赋予她们的权利。 行为治疗：主要包括性感集中训练、凯格尔训练等系统脱敏疗法等。若病人自己在性交开始时先限制阴茎的插入或过深的插入，有助于缓解和减轻性交疼痛的发生，这就提示病人可能存在心理方面或婚姻关系方面的其他问题的可能性，它们的影响可单独存在，也可叠加于已存在的器质性因素上，除治疗器质性疾病外，应安排性感集中训练等行为治疗以求解决并存的其他问题。 治疗应最大限度地减少并发的器质性因素，如使用包括局部麻醉剂在内的使交感神经紧张释放缓解的药物。一旦获得一定程度的舒适与缓解，就可以采用治疗阴道痉挛时经常用的阴道松弛训练方法：让病人在充分松弛的情况下向阴道内插入手指的做法，如果插入导致不适或疼痛，就停止下来继续放松，然后再插入，如果训练很顺利，可尝试插入2指或3指，直至真正性交时也不会引起疼痛为止。 近来采用音乐疗法配合心理疏导治疗原发性性交疼痛取得良好效果。患者均为初次性交即出现剧烈疼痛，并在以后的性交中经常反复发作；疼痛可在外阴部及阴道口周围，也可在阴道深部。患者恐惧、焦虑心理较严重，妇检均为后位子宫，生殖器官经检查均无畸形或异常。 针对患者的心理情况，以定期心理疏导为主，同时嘱其在每次性交之前放送其熟悉喜爱的轻音乐以进入放松状态。如果仍有疼痛不要强行，以欣赏音乐的方式结束。心理疏导的实施在首次检查时，先与她们谈心，取得她们信赖后，嘱其在放松的情况下妇检。先用一指检查，向她们介绍检查时的感受，可能有疼痛，告知配合方法，反复强调其生殖器官是正常的，以减轻其忧惧心理，增强对疼痛的承受力，然后用二指轻缓地将阴道扩张2～3指宽，维持数分钟后结束，如疼痛难忍即结束。以后每周复查1次，均在谈心、了解其回家的状况后行妇检，均指扩阴道2～3cm并维持数分钟后结束。同时，随时电话心理咨询。 Nappi等认为电刺激疗法能有效治疗性交疼痛，方法为对女性性交疼痛患者进行前 折叠编辑本段饮食保健 女性改善性交痛可选用以下药膳： 1.当归红花酒：当归100克，红花100克，白酒500克，红糖适量。将当归、红花和红糖装入纱布袋内，扎紧口。将白酒倒入酒罐，盖好盖，浸泡7天后，即可饮用。 功效：补血散瘀。适用于妇女血虚、血瘀性性交后腹痛等症。 2.丁香煮酒：丁香5粒，黄酒50毫升。将丁香洗净，放入瓷杯中，再将黄酒倒入瓷杯里。将瓷杯上笼煮10分钟即成。 功效：温补下元，止吐，止泻。适于感受风寒，性交后腹痛，腹胀，吐泻等症。 3.板蓝大青茶：板蓝根、大青叶、绞股蓝各30克，茶叶15克。水煎煮取汁代茶饮，1日1剂，水煎服。也可将原方用量加大20倍，研为粗末。每次用50～70克，置于保温瓶中，冲入沸水适量，加盖闷15～20分钟后，代茶频频饮用。饮至将尽时，再冲再饮。 功效：清热解毒，利湿扶正。主治慢性盆腔瘀血综合征，伴有乏力，纳差，恶寒发热，下腹饱胀或疼痛，小便短赤，舌红苔腻，脉浮弦滑等。 4.炖猪腰：猪腰2个，杜仲15克，核桃肉30克。将猪腰切开去肾盏洗净，与杜仲、核桃肉一起炖熟后，去杜仲、核桃肉。用猪腰蘸少许细盐食之，可佐餐。 功效：补肾助阳，强腰益气。主治性交后腹痛腰痛、全身乏力、畏寒肢凉、小便频数、视物不清、性冷淡，对男子阳痿、遗精、精子数量偏少等也有一定的辅助治疗效果。 5.猪腰粥：猪腰2枚，粳米50克，葱白、五香粉、生姜、盐适量。猪腰切开，去肾盏洗净，切细，粳米淘洗干净，同入锅内煮成粥，将熟入葱、姜、盐及五香粉调之。作早餐食之。 功效：补肾强腰。适用于性交后腹痛，以抽痛为主，腹痛而有空虚感，伴有腰膝软弱疼痛、步履艰难、耳聋等症。 以上所讲的是改善性交痛的食疗方法，性交疼痛的治疗方法多种多样，由于个体差异，每个人表现出的情况也会有所不同，因此如有发现异常情况，要及时到正规医院进行检查和治疗，以免起因不必要的后果。 折叠编辑本段预防护理 1.依据病因诊断给予相应的治疗，器质性疾病给予相应的对症治疗。 2.性交疼痛的治疗以心理治疗为主，要帮助夫妻双方认识到性生活是相辅相成、互相关爱的，要互相爱护、体谅和照顾。性生活前要有充分的情感准备和抚触，提高女性的性兴奋程度，增加阴道的润滑，有时性交体位的改变也有助于缓解疼痛的发生。 3.心理医师的协助将会十分有助于治疗的成功。 折叠编辑本段病理病因 性交疼痛通常由较明确的妇科疾病或全身性器质性疾病所致。亦有部分病人以心理因素为主，但在临床上往往器质性疾病与心理因素并存。 1.器质性原因 妇科炎症是性交疼痛的主要原因之一，包括外阴炎、阴道炎、盆腔炎等。外阴炎及其导致的大、小阴唇及阴道前庭部的溃疡，可引起严重的性交疼痛，疼痛部位在外阴口及前庭部。急慢性盆腔炎常出现性交动作引起的盆腔深部疼痛和下腹痛，炎症轻重不同，疼痛程度和持续时间亦不相同。萎缩性阴道炎产生的性交疼痛最为常见，妇女进入围绝经期、绝经后期或手术切除双侧卵巢、药物[如促性腺激素释放激素激动剂(GNRH-a)]导致的体内雌激素水平下降或匮乏均可引起萎缩性阴道炎，其阴道上皮变薄，皱褶减少消失，弹力下降，阴道扩张能力不足，润滑作用减低等，均可在性交时引起阴道口、阴道管以致下腹疼痛。放射治疗引起的卵巢功能低下，阴道纤维化和缩窄，亦可产生性交疼痛和性交困难。1974年美国Abitbol报道75例子宫颈癌单纯放射治疗病人，于放疗后产生性交疼痛和性交困难者占39%。 慢性外阴营养不良和外阴白斑的中晚期，局部皮肤萎缩变薄，弹性减低或消失，在性交时往往产生难以避免的、顽固的、较剧烈的性交疼痛，并常常于性交后或仅接触阴道口后在阴道口下方，会阴体上端产生浅表裂口，触之疼痛不已，愈合缓慢，以致拒绝性交或长期停止性生活。慢性外阴营养不良是性交疼痛的重要原因之一。 贝赫切特综合征(白塞病)是一种自身免疫性疾病，主要表现为口腔、角膜及外阴溃疡。外阴溃疡持续时间较长，多并发感染，性交时可导致阴唇部溃疡剧烈疼痛等。 先天性处女膜肥厚、坚韧或产后，外伤后会阴裂伤畸形愈合，瘢痕较大亦可引起性交疼痛。子宫全切术后阴道断端愈合不良，瘢痕质硬，亦可在术后近期引起阴道深部冲撞疼痛。 子宫内膜异位症是性交疼痛的常见原因，主要为双侧宫骶韧带处有肿物、结节增厚使其弹性降低时，表现为盆腔深部疼痛，持续时间不等，病人往往避免性生活或深部插入。 急慢性尿道炎或绝经后期老年性慢性尿道炎能引起反复的性交时尿道部及下腹部疼痛，往往迁延不断，久治不愈，影响健康。 盆腔充血综合征主要因阔韧带部静脉曲张充血所致，其性交疼痛呈盆腔深部弥散性持续隐痛。糖尿病、下肢骨骼疾病亦可伴性交疼痛。 2.心理性原因 封建、宗教及传统的性教育，以及创伤性性经历均可引起对性生活的恐惧、焦虑及抑制，引起性欲低下，性唤起障碍、性交疼痛和阴道痉挛等。夫妻关系不和，错误的性行为方式也可引起性交疼痛。当性欲低下，性唤起不良时，阴道在正常性反应过程中出现的延长，扩张及充分的润滑作用不足，在性交时则有不适感或下腹隐痛等。 性交疼痛的产生与配偶关系密切，如体位不当，事前缺乏语言或非语言交流，动作粗暴均可引起性交疼痛。相反，如果配偶过于忍让，女方稍有不适则缺乏信心而依从、退让，则亦可能强化女方疼痛感，引起性交困难。
殷莲娣 2018-10-21阅读量1.1万
病请描述： 贾六金（1941～），男，汉族，山西省昔阳人。主任医师，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一。2008年被评为山西省著名中医专家。1961年9月毕业于山西省中国医学研究所及山西省中医学校，留所工作五年，后师从山西名医李翰卿、张光煜。1966年之后近20年，于山西省绛县人民医院工作，先后任业务副院长、院长，绛县第六届、第七届人大常委等职。1988年调至山西中医学院附属医院，先后任儿科主任、内科主任、儿科教研室主任、门诊部主任等职。松原市中医院推拿按摩科赵东奇平顶山市第一人民医院儿科张旭烨从事中医儿科临床及教学四十余载，擅于治疗儿科呼吸系统、消化系统疾病及部分杂症，创制了多首新方如：银柴退热汤治疗外感发热，乳蛾消治疗急性扁桃体炎，复感灵治疗小儿反复呼吸道感染，疗效显著。编著和参与编写出版了《古今特效经验方》（任副主编），荣获1992年山西省医药卫生科技著作三等奖，《医苑英华》（张光煜部分）。在省级以上中医期刊发表论文10余篇，如：《小儿泄泻180例疗效观察》《中医治疗小儿急性传染性肝炎44例疗效观察》《小儿慢性支气管炎疗效观察》《黍米垫预防褥疮》《大头瘟、痄腮、虾蟆瘟同病异证论》《小儿便秘证治》《察咽喉辩寒温》《张光煜治疗小儿时行疾病验案三则》等。学术思想纵横识病 中西贯通 动态辩证纵横识病：是指把西医的诊断理论，融入到中医学中，充分利用其诊疗技术、方法和手段，明确西医诊断，再按中医理论辨别疾病的病因、病位、病性、病势以及病机等，得出证候类型，把中西理论有机的结合起来。动态辩证：指在辩证时牢牢掌握证的动态发展演变。就认识疾病而言，现代医学主要是从纵的方向进行，特别是对传染病和感染性疾病。从一种病的病因病源、发病机制、病理解剖、临床表现、发展演变，最后到预后结局。中医认识疾病主要是从横的方向展开，对疾病过程中某一阶段的本质属性和内部联系，以及证与证之间的区别与联系，认识的比较清楚。在西医辩病的基础上中医辩证，要注意证的动态变化：《内经. 阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。此处所谓 “本”,就是阴阳变化，治疗疾病必须从它的阴阳变化这个根本上出发。治病“必求于本”，那么诊断和辩证也应该“必求其本”。毛泽东的哲学巨著《矛盾论》在谈到矛盾的普遍性时讲了两点，一是“矛盾存在于一切事物的发展过程中”，其二是说“一切事物的发展过程存在着自始至终的矛盾运动”。如果把矛盾替换成阴阳，把事物替换成病症，这两句话就具体为：阴阳存在于一切病症的发展过程中，一切病症的发展过程存在着自始至终的阴阳运动。从哲学的高度毋庸置疑的证明了证是运动的、发展的、变化的。六经辩证、卫气营血辩证已自始至终贯穿了证的动态变化的精神，证的错综复杂的情况有很多经典例证，如在一定条件下出现不同程度的转化；寒热虚实的夹杂和交错；以及病症发展到一定阶段，可出现一些与疾病性质相反的假象等。此外，证的动态变化还有几种情况亦应引起足够的重视：1、证的重迭证的重迭是指两证或两证以上同时并见的一种证型。完全重迭的《伤寒论》称为合病，部分重迭的《伤寒论》称为并病。温病学上也有卫气、气营、营血同病的证型。这种两证或两证以上同时出现的重迭证，主要见于内、儿科的杂病当中。比如儿科疾病，既有肺脾气虚之里证，又有外感风寒之表证；内科疾病中，即有膀胱湿热，又有肝气郁结和气血两虚，像这样的例子不胜枚举。要进一步区分先后、轻重和缓急。2、证的因果交替在疾病过程中，原因和结果交替作用，互相转化，是决定症候不断演变、发展的动力之一。以上呼吸道感染逐渐演变为肺心病为例说明。六淫之邪反复侵袭肺卫，出现反复感冒（上呼吸道感染），肺失宣降为咳，肺气郁滞或肺虚不能化津成痰，或肺热炼液成痰，或灼津成痰，或聚湿成痰。导致经常咳嗽吐痰（慢性支气管炎），痰是病理广物，有转化为病因，浊痰阻塞气道，引起气喘、呼吸困难（肺气肿），肺和心脉相通，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血滞，心气虚衰，无力推动血脉，出现了心悸、结代脉，唇甲紫绀，致脉动甚，因果交替，相互作用，最后形成心血瘀阻（肺心病）。3、证的前瞻性疾病的轻重缓急各不相同，病程长短差别很大，但都是按自身的规律发展变化。传染病、感染性疾病一般发展比较快，辩证时要有提前量。古有“走马看伤寒、回头看痘疹”的警句。目的是争取做出早期诊断，防止疾病的发展演变。比如泄泻（多见于小儿肠炎）要想到伤阴（脱水或酸中毒），肺炎喘嗽（支气管肺炎）要考虑到心阳虚衰（心力衰竭）。在辩证时要注意到病症的发展趋向，提前预防和治疗。《金匮要略. 脏腑经络先后病脉证第一》“夫治本病者，见肝之病，知肝传脾，当先识脾”，讲的就是这个道理。4、分辨证的主要方面，或者叫侧重点虽然很难量化，但可大体上分辨出孰轻孰重。如大青龙汤方证和小青龙汤方证，因为表里同病，因为外有表寒，前者是里有内热，后者是内有寒饮。后世医家进一步辨别为前者为七表三里之证，后者是三表七里之证，把它们的主要方面分辨出来了。再如脾胃虚弱，是以脾虚为主还是以胃虚为主，根据脾主运胃之纳的理论，如以便溏为主是侧重于脾虚，纳少为主是侧重于胃虚。湿热为患就有湿胜于热与热胜于热的不同。绝大部分证型都需要进一步辨别其主要方面。临证体悟一、使用治法中清法，和法多，补法少清法使用依据：1）小儿疾病谱特点：热证多（小儿为纯阳之体）；小儿多见感染性疾病，而感染性疾病多见热证。温病总治法为清法。2）受当时生物医学模式影响：早年贾六金主任为山西绛县人民医院医师，当地缺医少药，中草药广为应用，特别是清热解毒类中药，其对大多微生物、病原菌有杀灭作用。和法使用依据：小儿体质特点：稚阴稚阳，故用药时尽量避免使用峻烈药。贾主任认为和法指：和解少阳谓之和；调理肝脾谓之和；表里双解谓之和；补泻合剂谓之和；寒热并用谓之和。和法还可用于亚健康状态的调理。及疾病恢复期的调理。二、复方化裁 灵活应用“复方”乃“七方”之一。：“七方”之说始于《素问·至真要大论》，至金人成无已在《伤寒药方明理论》才明确提出“七方”的名称，即大、小、缓、急、奇、偶、复是也。并将《内经》的“重”改为“复”。所谓“复方”即以二方或数方结合使用的叫“复方”。适用于病情复杂或慢性久治不愈的患者。《伤寒论》中，桂枝麻黄各半汤，即是取桂枝汤与麻黄汤各三分之一用量，合方组成的发汗轻剂，治疗太阳病经久不解，不得小汗。柴胡桂枝汤是取柴胡汤和桂枝汤各半用量合剂而成，为太少表里双解之轻剂，治疗太阳外证未去又见少阳之里证。贾老临床习惯使用复方，多以两方合用加减化裁，增强其功用，扩大主治范围，拓展方剂对临床表现的覆盖面，以适应各种复杂情况。常用复方为：1、小柴胡汤合银翘散组成：柴胡、黄芩、银花、连翘、牛子、桔梗、大青叶、地丁、板蓝根、荆芥、淡豆豉、姜半夏、炒三仙、甘草。功用：辛凉解，和解消食。主治：上呼吸道感染。急性起病，发热，鼻塞流涕，轻微咳嗽，咽红，咽部不适感等。属于风热感冒挟滞者，一般服2～3剂即可脉静身凉，屡用屡验。2、麻杏甘石汤合银翘散组成：炙麻黄、杏仁、生石膏、甘草、银花、连翘、桔梗、芦根、浙贝母、荆芥、淡豆豉功用：清热解毒，宣肺平喘。主治：小儿支气管肺炎。发热、咳嗽、气促。重者高热持续，呼吸急促，鼻翼扇动。肺部可听到中、细湿罗音。属于风热闭肺者。3、葛根芩连汤合四苓汤组成：葛根、黄芩、黄苓、茯苓、猪苓、泽泻、炒白术、甘草功用：解表清里，利湿止泻。主治：小儿感染性腹泻。发热或无热，大便次数可达数次或十余次，呈黄绿色蛋花汤样或水样，时有腹痛或恶心呕吐，口渴，尿少，苔黄腻，脉数。属于湿热泻者。4、小柴胡汤、银翘散、透脓散合方组成：柴胡、黄芩、银花、连翘、牛子、桔梗、北豆根、射干、板蓝根、当归、皂刺、穿山甲、漏芦、甘草。功用：清热解毒，消肿排脓。主治：小儿化脓性扁桃体炎。发热，咽部不适，扁桃体及舌腭弓表面粘膜充血，扁桃体实质亦明显肿胀，隐窝口有黄白色脓点。或见扁桃体表面有黄白色突起。属于风热乳蛾者。5、汤合芍药汤组成：白头翁、黄柏、黄连、秦皮、黄芩、槟榔、广木香、炒白芍、当归、官桂、甘草。功用：解毒止痢，调和气血。主治：小儿细菌性痢疾。起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻里急后重，大便十数次至数十次不等，迅速转为粘液脓血便。白细胞轻至中度增高，粪便镜检有脓细胞或红白细胞，细菌培养阳性。属湿热痢者。6、四君子汤合平胃散组成：太子参、炒白术、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、炒三仙、莱菔子、鸡内金、甘草。功用：健脾益气，消食导滞。主治：小儿厌食症。食少便溏，脘腹胀满，恶心呕吐，嗳气吞酸，面黄肌瘦，身高体重落后于同龄均值。苔白厚腻，脉缓。属于脾胃虚弱挟滞者。7、厚朴温中汤合小建中汤组成：厚朴、陈皮、茯苓、草豆蔻仁、广木香、官桂、炒白术、乌药、香附、甘草。功用：温中行气，缓急止痛。主治：小儿功能性腹痛。腹痛以脐周为主，发作无规律，常突发突止，检查腹部无明显压痛，需排除器质性疾病引起的腹痛，才可诊断本病。属中虚里寒之腹痛。8、桑螵蛸散合缩泉丸组成：桑螵蛸、远志、菖蒲、乌药、益智仁、破故纸、菟丝子、白果、生麻黄、甘草。功用：调心补肾，缩尿止遗。主治：小儿遗尿及尿频点滴。尿频、尿急、夜间遗尿。属肾气不足，膀胱虚冷者。9、牵正散合半夏白术天麻汤组成：姜半夏、炒白术、天麻、茯苓、橘红、白附子、白僵蚕、全蝎、甘草。功效：祛风化痰。主治：小儿特发性面神经麻痹。一侧表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额，眼裂不能闭合或闭合不全，口角下垂，鼓腮时漏气。属风痰上扰，口眼歪斜者。10、当归六黄汤合牡蛎散组成：当归、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏、黄芪、生龙骨、生牡蛎、浮小麦、麻黄根、甘草。主治：小儿自汗盗汗。属气阴两虚挟热者。三、儿科望诊,重在口咽小儿形质柔脆，易虚易实，毫厘之差，千里之愆。气血尚未充盈，脉无定准。神识未发，不能言其疾苦。由于这些生理上的特点，历代儿科医家都很重视望诊，在望神色形态，审苗窍、辨斑疹、察二便、看指指纹等方面积累了相当丰富的经验。儿科望诊中，口咽部的望诊尤其重要，认真查看口咽部，常能为儿科疾病的诊断提供重要线索，提供早期诊断的客观指标，提供辨认的可靠依据。口咽望诊包括口唇、牙齿、牙龈、颊粘膜、软腭、咽、扁桃体等部位。口唇：唇色苍白为气血虚弱，多见于营养不良和各种原因引起的贫血。唇色深红为脾胃积热。口角歪斜为风斜中络、风痰痹阻，多见于特发性面神经麻痹。口角发白变薄，浅裂呈放射状，有浅溃疡并有黄色渗出及干痂，张口时两唇角疼痛并有出血，此为脾胃湿热，见于维生素B2缺乏症。唇色青紫为血瘀及寒证，多见于各种原因的心力衰竭、哮喘、重症肺炎和紫癜性先天性心脏病。口唇干燥或樱桃红色为伤津或伤阴，多见于轻中度脱水及代谢收酸中毒者。牙齿：齿为骨之余，出牙过晚或乳牙脱落恒牙萌生缓慢为骨气不足，是发育延缓的一个现象，多见于佝偻病、呆小病和先天性痴呆。牙龈：牙龈属胃。牙龈发红肿胀，牙龈乳头由原有尖锐形变为钝圆形，并有出血，为胃大上冲，多见于牙龈炎。脓液自龈缝流出，为胃火旺盛，多见于龋牙继续蔓延，形成牙槽脓肿。颊粘膜：口腔黏膜出现红白色斑块，微高起的斑膜，形如奶块，擦击斑膜后，局部粘膜潮红粗糙，亦可见于舌、腭等处，为虚火上浮的鹅口疮。口腔粘膜充血水肿，颊、舌、龈唇内出现大小不等、境界清楚的溃疡，为心脾积热，见于溃疡性口炎，这两种疾病在儿科很常见。软腭：咽部充血，在软腭粘膜上可见数个或数十个2～4mm大小灰白色小疱疹，围以红晕，属风热之邪客于肺卫，见于急性疱疹性咽峡炎。咽及扁桃体：咽部急性充血，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索也见红肿，为外感风热，最常见于急性上呼吸道感染，急性咽炎。扁桃肿大，周围充血，隐窝口有黄白色脓点，多因肺胃热毒壅盛，见于急性化脓性扁桃体炎。扁桃体慢性充血肥大，为阴虚火旺，见于慢性扁桃体炎。属于中医温病范畴的多达十余种传染病，在其早期、大多有呼吸道感染的症状，如：风疹、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、百日咳、脊髓灰质炎，其早期都有咽部充血的表现。还有的传染病口咽部有特征性表现。如：麻疹：科普利克斑，出现于双侧第一臼齿颊粘膜上。为0.5～1mm针尖大小的白色小点，周围有红晕，逐渐增多，互相融合，似鹅口疮，2～3天消失。见于90%以上的病人。猩红热：又称丹痧，咽峡局部显著充血，并覆以脓性渗出物，腭部可有充血或出血性粘膜疹，可先于皮疹出现。白喉的临床特征为咽喉鼻等处的假膜形成。流行性腮腺炎，腮腺管口早期常有红肿。流行性出血热，软腭和咽部粘膜有针尖样出点。传染性单核细胞增多症，咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，扁桃体可有渗出物或有假膜形成。水痘，大部分患者咽、口腔等处粘膜可发斑丘疱疹，周围有红晕，壁薄易破，形成溃疡。肠道病毒71型感染，大多出现于典型手足口病，主要表现为手足指趾发生米粒至豌豆大小水疱，圆形或椭圆形，疱壁薄，内容澄清，周围有红晕，与皮疹同时或稍前在口腔出现疼痛性水疱。临床经验一、小儿咳嗽证治经验:咳嗽一病，居儿科疾病谱之首，四季皆可发病。病因常分为外感、内伤两大类，儿科以外感为主，外感中以风寒伤肺居多。咳嗽的病程和特点大体上可分为三个阶段：初起一般干咳无痰，中期咳嗽痰多，恢复期有痰咳嗽。在治法上，根据各个阶段不同的病因病机和症候特点，分别治以散邪宣肺、止咳化痰和扶正祛邪。初起外邪从口鼻或皮毛而入，肺卫受邪，肺气郁闭不宣，以散邪空肺为主，祛邪外出，宣通肺气；中期邪气深入肺腑，邪正交争，或化热化火，灼津成痰，炼液成痰，或伤脾伤胃，聚湿成痰，痰阻气道，咳痰并重，治以止咳化痰并重；恢复期正气已虚，邪气留恋，痰少偶咳，痰升即咳。或气虚，或阴虚，或脾虚，或肺虚，一般在健脾补肺、滋阴益气的基础上，加化痰止咳之品即可。其证型归纳为十种：1． 风寒咳嗽主症：咳嗽、咽痒、鼻塞流涕，一般不发热或仅有低热，初起无痰或少许白痰，咽不红，舌苔黄白。治法：宣肺散寒方药：三拗汤合止嗽散加味 。炙麻黄杏仁苏叶荆芥紫菀 百部 白前 冬花 桔梗 川贝姜半夏 桑白皮 甘草。加减：风寒挟热（内热外寒）除上述症状外，还有声音嗄哑、咽痛明显等，上方加入牛子 桔梗 北豆根 射干等。典型病例：女，8岁，2007年1月8日初诊。大约一月前因感冒后出现咳嗽，有痰色白清稀，咽痒，鼻不畅，胃纳欠佳。苔白，舌尖稍红，咽淡，双肺未闻干湿罗音。诊为风寒咳嗽，治以散寒宣肺、止咳化痰。处方：炙麻黄6g、杏仁、苏叶、荆芥、桔梗、陈皮、紫菀、 百部、 白前、 冬花、川贝、炒苏子各10g，姜半夏、地龙各8g， 甘草6g，4副，水煎服。1月18日二诊，咳嗽显著好转，似有少许白痰，自觉咽喉不利。原方减荆芥、炙麻黄、苏叶，加牛子、射干、僵蚕各10g，又服4剂，咳止痰消。按语：风寒咳嗽在儿科咳嗽中占得比重较大，小儿之体卫外不固又喜食生冷，“形寒、寒饮”兼伤肺而致咳嗽。在辨证中，该证一般不发热或仅有短时低热、闭塞流清涕、咳声频繁、咽不红为其要点。2．凉燥咳嗽主症：干咳或咳嗽少痰，咽痒咽干或鼻干，舌苔薄白，少津或干燥。病程较长。治法：轻宣凉燥，宣肺止咳。方药：杏苏散合止嗽散加味。苏叶杏仁 前胡 桔梗 橘红 姜半夏 茯苓 枳壳 紫菀 百部 冬花 甘草典型病例：男，4岁，2006年10月19日初诊。主诉：持续咳嗽1个月，加重2日伴鼻塞。约一月前因感冒引起咳嗽，病初未发热，痰不多，咽痒咽干，时吭咔清嗓，夜间咳甚，纳差，近两天咳嗽加重并鼻出血3次。苔白厚少津，脉数，咽红，双侧扁桃体肿大，双肺听诊呼吸音粗。诊为凉燥咳嗽，燥伤血络，治以轻宣凉燥止咳止血之法。处方：苏叶10g、杏仁10g、紫菀10g、百部10g、白前10g、冬花10g、桔梗10g、川贝母10g、白及10g、仙鹤草10g、沙参10g、甘草6g。连服4剂。10月26日二诊，咳嗽大减，服药期间鼻血一次，胃纳欠佳。于上方加入炒三仙各10g、太子参10g、又服5剂，诸症均失。按语：凉燥一症，余根初述之最详，他在《重订通俗伤寒论.秋燥伤寒》一节中说：“秋风初凉，西风萧杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻。”凉燥与风寒性质相同，程度有别，凉燥次于风寒，多发于秋季。《素问阴阳应象大论》云“燥盛则干”，状若风寒而口干、咽干，干咳连声为辨证要点。3．风热咳嗽主症：发热，鼻塞不畅，咽痛口渴，咳嗽不爽，痰黄，鼻流清涕或黄白相间，口部充血，舌质红，舌苔或黄，脉浮数或滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。方药：银翘散合桑菊饮加减 。银花连翘桑叶 菊花 杏仁 前胡 桔梗 牛子 射干浙贝母芦根 板蓝根蝉蜕 甘草典型病例：女，2岁，初诊时间2007年1月22日。主诉：发热4天，咳嗽一周。一周前发热流清，体温达39°c，口服双黄连口服液、护彤等，于发病第4天热退。但咳嗽逐渐加重，鼻涕变黄，并能咳出黄痰，纳可，二便调。体格检查：面红，口唇干，舌质红黄白厚，咽部充血，脉滑数双肺听诊呼吸音粗糙。诊为风热咳嗽，治以清热解毒，宣肺止咳。处方银花6g、连翘6g、 桑叶6g、菊花6g、 杏仁6g、 前胡6g、桔梗6g、 牛子6g、 射干6g、浙贝母6g、芦根6g、 板蓝根8g、蝉蜕3g、 甘草3g。连服4剂，4天后复诊，咳嗽显著好转，痰涕变白，咽变淡，原方减去银花、连翘，再服3剂而愈。按语：风热咳嗽大多以风热感冒延续而来。风热感冒表邪初解而肺热不清，辨让以黄涕、黄痰和咽喉红赤为要点。如果咽部显著充血，或在咽峡部软腭发现有疱疹或出血点，要考虑到疱疹性咽炎的诊断，原方再加大青叶、地丁、蒲公英；伴有声嗄者，多为咽—气管炎，再加僵蚕等。4．温燥咳嗽主症：干咳无痰或咳嗽少痰，痰粘连成丝不易咳出，或痰中偶带血丝，咽喉干痛，口鼻干燥。初起或伴有鼻塞、头痛、微寒身热等表证，舌质红，苔少，脉细数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：二桑汤加味（自拟方），即桑杏汤和桑菊饮合方加减，桑叶 菊花桑皮 杏仁淡豆豉浙贝母沙参栀子麦冬玉竹知母甘草典型病例：男，13岁，初诊时间2007年3月8日。咳嗽一月，头痛，鼻不畅，咽痒咽干咽痛，咳嗽痰少不利，口干欲饮，大便干燥。体格检查：苔白少津，咽暗红，扁桃体Ⅱ°（双），脉弦数，肺部听诊未见异常。曾在某妇幼保健院诊为咽一气管炎，服用阿莫西林、罗红霉素等不效。诊为温燥咳嗽，治以疏风清肺，润燥止咳。处方：桑叶菊花桑皮杏仁淡豆豉浙贝母知母沙参麦冬玉竹各10g，栀子甘草各6g。4剂水煎服。至4月23日复诊，诉药后病情好转，未坚持服药，仍有干咳、咽痒，晨起咳甚，咽部有异物感，仍用原方去栀子、淡豆豉，加入僵蚕10g，射干10g，玉蝴蝶10g，六剂水煎服，三诊时诸症俱失。按语：《重订通俗伤寒论. 秋燥伤寒》记载：“若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为寒。”温燥咳嗽与风热咳嗽性质大体相似而程度温燥次于风热。暖秋及寒春发病率高，多见于咽一气管炎患者。5．痰热咳嗽主症：咳嗽痰多色黄，稠粘难咳，或喉间痰鸣，发热面赤，目赤唇红，口苦口渴，有时鼻涩，大便干燥，苔黄，脉滑数。治法：清肺化痰方药：二清汤（自拟方）即清气化痰汤合清宁散合方加味。黄芩杏仁瓜蒌陈皮姜半夏枳实胆南星桑白皮浙贝母天竺黄甘草葶苈子典型病例：男，4岁，初诊时间2007年1月22日。咳嗽20天，咳痰黄稠，口有异味，大便干结，3~4天一行，病初有上呼吸道感染史，静点6天头孢类药，仍咳嗽有减，痰多粘稠。舌苔黄厚，咽红，脉滑数。肺部听诊满布罗音。诊为痰热咳嗽，治以清肺化痰。处方黄芩8g、杏仁8g、瓜蒌10g、陈皮10g、姜半夏6g、枳实8g、胆南星8g、桑白皮8g、浙贝母10g、天竺黄6g、甘草6g、葶苈子6g。4剂水煎服。2007年1月29日复诊，咳痰均减，肺部罗音消失，大便变软，舌苔变薄。原方4剂后咳止痰消。按语：痰热型咳嗽多见于气管—支气管炎及支气管肺炎的中期阶段，辨认要点是痰多黄稠，大便干结，或参考肺部听诊，双肺散布或满布痰鸣。6．痰湿咳嗽主症：咳嗽痰多，清稀色白，食欲欠佳，大便稀溏，神疲乏力，苔厚而腻。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：六君子汤合三字养亲汤加味 。太子参炒白术 橘红姜半夏茯苓川贝母桔梗石菖蒲远志炒苏子莱菔子炒芥子甘草典型病例：女，1岁，初诊时间2004年7月14日。主诉：自2月初因咳嗽伴喘诊为支气管肺炎，先后三次住院治疗。喉间痰鸣咳嗽，大便稀糊状，从不成形，一日4—5次不等，流涎，食欲差，精神欠佳。体格检查：面色萎黄，消瘦，体重8kg,，不能站立，舌苔白厚，舌质淡，指纹淡紫，听诊双肺满布痰鸣。诊为痰湿咳嗽，治以健脾燥湿，化痰止咳。处方：太子参4g、炒白术6g、 橘红6g、姜半夏3g、茯苓6g、川贝母6g、桔梗6g、石菖蒲6g、远志6g、炒苏子6g、莱菔子6g、炒芥子6g、甘草3g。5剂水煎服。一周后复诊，喉间痰鸣声明显减轻，大便次数亦减少至每日2次，余症如前。于上方又加黄芪6g、炒三仙各6g、广砂仁6g(后下)，又服5剂，精神增加，食欲增进，气顺痰消咳止，流涎亦大减。按语：本证多见婴幼儿，因脾胃虚弱，痰湿滋生，病程缠绵，六君子汤健脾益气化痰，三子养亲汤针对脾虚食滞、因食生痰。川贝、桔梗为治痰圣药。再加菖蒲、远志通窍化痰，共凑凉湿化痰之良剂。本证以咳痰清稀色白、喉间痰声辘辘，大便稀溏为辩证要点。7．肺热咳嗽主症：咳嗽频作，两腮红赤，耳红，咽干，痰黄稠粘气秽，呼吸急促，舌质红，舌苔黄，脉滑数。治法：泻肺清热，止咳化痰。方药：加味泻白散（《医宗金鉴》方）。 桑白皮地骨皮川贝母知母麦冬桔梗黄芩甘草典型病例：男，2岁，初诊时间2006年10月12日。主诉：咳嗽一月余，加重4—5天，伴低热，咳则气促，有时能咳出少量黄稠痰，口有异味，食欲好，二便调。体格检查：面颊潮红，口唇殷红，舌质红，苔白厚，咽红，体温37.3°c，双肺听诊呼吸音粗糙。诊为肺热咳嗽，治以泻肺清热，止咳化痰。处方：桑白皮6g、地骨皮6g、川贝母8g、知母6g、麦冬6g、桔梗8g、黄芩6g、鱼腥草8g、甘草6g。4剂水煎服。10月16日复诊，面颊唇红俱减，体温36.3°c，咳嗽显著减轻。上方中又加入沙参6g，清肺养阴。又服4剂后病愈。按语：肺热咳嗽一证，乃火热熏扰肺气，遂致咳嗽频作，咳则气促似喘。与痰热咳嗽原因在于，本证以肺热为重，有痰色黄量不多，频喘气促为特征；而痰热咳嗽是以痰为主，黄痰量多，双肺痰鸣，大便必干是其鉴别要点。8．肺寒咳嗽主症：咳嗽痰多，色白清稀，受凉后加重，病情缠绵，时轻时重，舌质淡，苔白薄，脉沉细缓。治法：温肺散寒，止咳化痰。方药：小青龙汤合圣惠橘皮散（《医宗金鉴》方）加减。炙麻黄桂枝杏仁细辛姜半夏五味子太子参 川贝母苏叶陈皮桔梗甘草典型病例：女，8岁，初诊时间2006年8月3日。主诉：间断咳嗽近一年，时轻时重，咳吐白稀痰，发作无规律性，多在受凉后加重。西医曾考虑咳嗽变异性哮喘，做变应原实验阴性结果。体格检查：面色萎白，舌质淡苔薄白，脉弦细。肺部听诊无罗音，胸透视，胸、膈正常所见，双肺纹理增粗，向外围延伸，边缘不清，分布紊乱，以下肺野明显，诊为慢性支气管炎。辩证为肺寒咳嗽，治以温肺散寒，止咳化痰。处方：炙麻黄6g、桂枝6g、杏仁10g、细辛2g、姜半夏10g、五味子10g、太子参10g 、川贝母10g、苏叶10g、陈皮10g、桔梗10g、甘草6g。6剂，水煎服。8月10日二诊，咳嗽见轻，稀白痰明显减少，上方去苏叶加炒白术10g，茯苓10g，10剂，水煎服。8月24日三诊，药后偶有咳嗽，面色转红，每夜安睡，食量有加，改用六君子汤加川贝、桔梗、五味子、百部、冬花善后。按语：肺寒咳嗽者，因平素肺虚，喜食生冷，以致寒邪伤肺，发为咳嗽。以面白，日久不愈，痰白清稀，遇寒则重为辨证要点。9．阴虚肺燥主症:干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或痰中带血丝，舌红，少苔或地图舌，脉细数。治法：滋阴润燥。方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤。沙参麦冬玉竹天花粉川贝母杏仁生地丹皮 牛子桔梗射干僵蚕甘草。典型病例：女，3岁，初诊时间2006年11月30日。主诉：咳嗽3个月，咳嗽有少量粘痰，口干咽干，咽喉不适感，有过两次痰中带血丝，有时干恶心，舌质红，大便干结。体格检查：舌质红，地图舌，脉细数，咽暗红，双肺呼吸音粗，化验血常规正常，直接涂片法查支原体阳性，胸透报告为支气管炎。某妇幼保健院诊为咽一气管炎，用过抗生素效果不显著。辩证为阴虚肺燥咳嗽。治以滋阴润燥。处方：沙参6g、麦冬6g、玉竹6g、天花粉6g、川贝母8g、杏仁6g、生地6g、丹皮6g、 牛子8g、桔梗8g、射干6g、僵蚕6g、甘草6g。5剂水煎服。12月6日再诊，咳嗽症状显著减轻，原方继进10剂后，病愈。按语：阴虚肺燥属内燥，由脏腑精亏液耗所致；温燥和凉燥是外感燥邪引起。两者的区别点在于阴虚肺燥没有表证。10．肺脾气虚咳嗽主症：病程较长，时轻时重，反复发作，咳而无力，痰白清稀，食欲不振，体虚多汗，大便不调，舌质淡嫩，脉细无力。治法：健脾益气，止咳化痰。方药：六君子汤合止咳散。太子参 、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、紫菀、百部、白前、冬花、桔梗、川贝母、甘草。典型病例：主因发热、咳嗽、喘息于2008年9月28日住某妇幼保健院，诊为支气管肺炎。先用头孢类治疗效果不显著，查出支原体抗体阳性后，换用阿奇霉素，住院第六天，发热得以控制，咳喘症状减轻。阿奇霉素用完第二疗程后，仍有咳嗽痰多，大便稀薄，一日3—4次，食欲不好，精神差。推荐中医治疗办出院，共住21天。出院当天来诊，面色萎黄，精神欠佳。肺部听诊：双肺散布痰鸣，咽淡，舌质淡，苔厚，脉细无力。诊为肺脾气虚，治以健脾益气，止咳化痰。健脾益气，止咳化痰。处方：太子参6g、炒白术6g、茯苓6g、陈皮6g、姜半夏6g、紫菀6g、百部6g、白前6g、冬花6g、桔梗8g、川贝母8g、杏仁6g 、甘草6g、炒三仙各8g。服药4剂后，精神、食欲俱增，大便次数减为1～2次，已成形，咳嗽痰多亦好转，听诊肺部罗音消失，之后又连服8剂痊愈。按语：肺脾气虚咳嗽，常见于支气管肺炎恢复期和咳嗽变异性哮喘两病。支气管肺炎在治疗过程中，常用大量抗生素，病情大多被控制，但症状常不能完全消除。咳嗽咳痰时轻时重，精神状态差，胃纳欠佳，大便稀薄，肺部罗音吸收不好。再继续使用抗生素已无效果。一般属中医的正气已虚，邪气留恋，肺脾之气已伤，此时用扶正祛邪，健脾益气，止咳化痰疗效理想。再说咳嗽变异性哮喘，持续或反复发作，病程长在一月以上，临床表现有夜间或清晨发作，活动后加重的特点，多数病例属肺脾气虚型，治疗时在本方基础上加入解痉药。如炙麻黄地龙蝉蜕等，每获良效。二、六妙汤临床应用方药组成：苍术、黄柏、薏苡仁、怀牛膝、苦参、金银花。出处及演变：《丹溪心法》始创二妙散，由苍术 、黄柏各等分组成，为未调服。功能清热燥湿。主治湿热下注，筋骨疼痛，足膝红肿，或带下黄白量多。《医学正传》加入川牛膝，研末为丸，主治湿热下流，两脚麻木。《成方便读》又加薏苡仁，改川牛膝为怀牛膝，水泛为丸即四妙丸，清热利湿作用更佳，主治湿热下注，两足麻木，下肢瘘弱，筋骨疼痛，足胫湿疹痒痛。在前人四妙丸基础上再加苦参、金银花做汤剂，即本文所述六妙汤。苦参味等黄柏、寒类大黄，清热燥湿，内治黄疸泻利，阴痒带下，外治疮痒疥癣，无不奏效。金银花经冬不凋，味甘性寒，功用清热解毒。主治温病发热，热痢热淋，痔漏疮痛，疖肿瘰疠以及一切肿毒，不问已溃未溃，均可使用。清代名医付青主，使用金银花的经验非常丰富。在他的外科专著《青囊秘诀》中，对二十一种疮疡病的治疗，全部用汤剂内消，共用方剂98首，金银花使用率最高，计38首，占39%。用量最多的也是金银花，平均每方用量143.3g，最多一个方中用量达400g。金银花堪称为广谱抗生素。四妙加入苦参、金银花后，清热燥湿功能卓著，可广泛运用于内、外、妇、幼、皮肤等临床各科。笔者用六妙汤治疗婴儿湿疹，脓疮疮，结疖性红斑，下肢丹毒，过敏性紫癜，风湿性关节炎，少儿女科阴道炎，尿路感染，习惯性擦腿动作，前庭大腺炎，均获良效。1、婴儿湿疹典型病例：男，10个月。出生后不久，即发现面颊、额部有红斑及小丘疹，逐渐发展成丘疱疹，局部有创面，渗出及黄痂，四肢外侧亦有红斑及小丘疹分布，患儿夜间哭闹不安，常用手抓搔患处，哺乳尚可，大便稀薄，一日5～6次。用过西药软膏外敷，有短期止痒效果，皮肤损害无明显效果。辨真为湿热内蕴，脾气虚弱。先治以清热燥湿，祛风止痒法。六妙汤加味。处方：黄柏6g、苍术6g、苡仁6g、怀牛膝6g、苦参6g、金银花6g、防风6g、白芷6g、百部6g、蝉蜕2g、甘草3g。水煎服，每日一剂，两次煎出约100毫升，分4～6次服完。服药6剂后，红斑变淡，创面渗出减少，瘙痒好转，睡眠稍安稳。大便次数亦减为一日3～4次。二诊在上方基础上又加入健脾燥湿的炒白术6g，又连服10剂，斑消疹退，结痂脱落，大便成条状，便次亦正常，每日1～2次。按语：婴儿湿疹，中医称“胎毒”、“奶癣”等，是发生于婴儿头面部的一种急性或亚急性的皮肤损害。病因复杂，一般认为与变态反应有一定关系。此类患儿多数都有外观虚胖，大便溏薄的特点，属脾虚湿盛。六妙汤的燥湿之功，即有健脾之效，方中苍术健脾燥湿祛风湿，薏苡仁健脾渗湿，清热排脓，可谓一举多得，再加入炒白术，健脾燥湿功效更佳。所以在治愈湿疹的同时，湿除脾健，便溏亦愈。2、脓疱疮典型病例：男，8岁，口周及鼻孔附近出现红斑和黄豆大小水疱3—4天，溃破后流黄水，辩证为黄水疱湿热证。治以清热燥湿、泻火解毒法。用六妙汤合黄连解毒汤。处方：黄柏10g、苍术10g、薏苡仁10g、怀牛膝10g、咳甚10g、金银花10g、黄连8g、黄芩8g、栀子8g、甘草6g。水煎服，连服4 剂而愈。按语：脓疱疮，属中医黄水疱，是由金葡菌和链球菌引起的急性化脓性皮肤病。多发生在气温高、湿度大的夏秋季节，易在儿童中造成流行，皮损好发于头面部、口鼻附近，严重者可波及四肢及全身。初起为红斑及水疱，迅速变为脓疱，周围有红晕，特别呈丰壶水状时，疱上半为清澈之液体，下半为混浊之脓液，疱破裂后流出黄水，故名黄水疱。糜烂面渗出很严重，一般药膏及粉剂均不能与创面很好接触，故外治法不做首选。本病重者可伴有发热。由链球菌感染引起者，可并发急性肾小球肾炎，应引起足够重视。用六妙汤合黄连解毒汤，治疗过数十例脓疱疮，均获痊愈，轻者4～5剂，重者亦不过十余剂。说明本方有良好的抑菌或杀菌作用。3、结疖性红斑典型病例：女性，38岁，初诊时间1998年5月10日。主诉：双膝关节疼痛，并在小腿胫前发现有3—5结疖20天，用过强地松、消炎痛等西药，疼痛可缓解，停药后症状复如故。去年同期有类似发作，症状一直持续至冬季才逐渐缓解，今年在大约相同时间复发。查体时发现双侧胫前有数个暗红色结疖高出皮面，有压痛，双膝关节亦有压痛感。苔白厚，脉弦缓。辩证为湿热与瘀血互结，治以清热燥湿、凉血散结，用六妙汤加味。处方：黄柏12g、苍术12g、薏苡仁12g、怀牛膝12g、苦参12g、银花15g、忍冬藤15g、连翘15g、丹参12g、赤芍12g、木瓜12g、甘草6g。水煎服，连服10剂。5月22日二诊，诸症均减轻。原方再进10剂，2周后三诊，关节疼痛与红斑俱失。之后随访2年，再未复发。由她介绍的三位相同病例均获治愈。按语：结疖性红斑为急性发生于双侧小腿伸侧对称性皮下结节，隆起皮肤，色暗红，直径约1cm左右，压之有痛感，结疖逐渐增多至十数个至数十个不等，少数病人可有发热。病因尚不十分清楚，一般认为系细菌、病毒、真菌等感染所致血管迟发性过敏反应引起的血管炎和脂膜炎。中医无此病名，但其病因、病机以及临床表现与湿热痺相似。治愈的四位患者，均系近郊村民，常年在潮湿闷热的塑料大棚作业，最易感受湿热之邪，湿热之邪侵袭人体，闭阻经络，留恋日久，气穴运行不畅，导致本证。六妙汤清热燥湿，丹参、赤芍凉血散瘀。连翘、忍冬藤舒筋活络，清湿热而止痛。木瓜舒筋活络化湿，并引药直达病所。4、下肢复发性丹毒典型病例：女性，65岁，初诊时间2007年6月6日。主诉：左小腿大片红斑，痒痛3个月。病史：3个月前，因蚊虫叮咬后抓破不久，皮肤即出现指腹大小红斑，局部发热并有痒痛感，后红斑逐渐增大。用青霉素治疗后，症状显著好转，红斑面积缩小，皮肤颜色仍为暗红。红斑周边有痒感。用青霉素治疗共3个疗程，每次一周。查体：左小腿外侧中部有掌心大小、边界清楚的红斑，触之有发热感。舌苔薄白，脉滑数。辩证为流水挟湿热。治以清热燥、泻火解毒法。方选六妙汤合五味消毒饮。处方：黄柏12g、苍术12g、薏苡仁12g、怀牛膝12g、苦参12g、银花15g、连翘15g、菊花12g、蒲公英15g、紫菀15g、地丁15g、甘草6g。6剂，水煎服。6月13日二诊，药后红斑颜色变淡，痒痛有小减。原方10剂再进。两周后复查，红斑面积缩小过半，仍有痒感。6月17日三诊，红斑渐缩小至指腹大小，发热及痛痒感均已消失。出现脱皮，酌减用量，之后连服20剂告愈。按语：丹毒系由溶血性链球菌感染引起的皮肤及皮下组织内淋巴管及其周围软组织的急性炎症，常反复发作。中医称“流火”，多由火邪热毒侵犯肌肤，血分有热，郁于肌肤而发，发于下肢者常挟有湿热。六妙汤清热燥湿，加入五味消毒饮成分，清热解毒，凉血散结消肿，恰扣病毒病机。5、风湿性关节炎 典型病例：女性，17岁，2005年10月28日初诊。全身关节疼痛近两月。病史：患者于九月初入学，为高一新生，住新建校舍，宿舍潮湿阴冷。军训未结束即出现高热，体温高达40°c，且持续5天不退。并有心愫及膝关节疼痛。当地医院以感冒治疗不效，即赴西安某医院，确诊为风湿热，收住院。用菌及抗风湿药治疗后，发热被控制，关节疼痛未见明显减轻。来诊时病程已近两个月。双膝双踝关节仍有肿痛，双膝甚尤，不能下床活动，需家人搀扶才能行走。白细胞 22×109 /L，血沉130mm/h。长效青霉素、强地松仍继续使用中。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。辩证为风湿热痹，治以清热燥湿、祛风通络法。方选六妙汤合白虎加桂枝汤加减。处方：黄柏12g、苍术12g、薏苡仁12g、怀牛膝12g、苦参10g、银花15g、忍冬藤15g、桂枝10g、知母12g、生石膏30g（先下）。10剂，水煎服。服至6剂后，电话告知病情大减，下肢疼痛显著改善，已能自行上卫生间。11月12日二诊，原方再服6剂。11月19日三诊，关节肿痛消失，生活能自理，复查白细胞已正常，血沉下降至65mm/h。前方去白虎加桂枝汤成份，在六妙汤基础上加海风藤10g、青风藤10g，又连服10剂，诸症消失。血沉18mm/h，恢复上学，强地松逐渐减量后完全撤去。按语：风湿性关节炎是风湿热的主要临床表现。膝、踝、肩、肘、腕关节均可被累及。关节局部出现红、肿、热、痛，活动受限，急性起病，发展迅速。常在病情基本控制后关节疼痛迁延不愈。本病与风湿热痹极为相似。先有湿邪为害，又加风热所侵发病。邪热壅于经络、关节、气穴郁滞而致关节红肿疼痛。因关节疼痛最终仍以双下肢为重，所以后期湿邪偏重仍是其特点。六妙汤合白虎加桂枝汤共凑清热通络、祛风除湿之功效，治疗风湿性关节炎可大大缩短疗程，早日撤除激素。6、过敏性紫癜典型病例：男，12岁，2008年12月15日初诊。主诉：双下肢出血点伴膝关节疼痛3天。病史：发病一周前曾有上呼吸道感染史，在儿童医院化验白细胞3.81×109 /L，中性粒细胞36.5%，中性粒细胞绝对值1.39×109 /L ,淋巴细胞51.4%，血小板系统在正常范围。尿常规隐血＋125cell/ul 。服用西替利嗉、维生素c等无明显效果。查体：心肺未见异常，双下肢膝关节以下伸侧面，密集暗红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色。咽淡，苔白稍厚，脉滑数。诊为过敏性紫癜混合型，辩证为湿热伤络。治以清热利湿、凉血止血法，方选六妙汤加味。处方：黄柏10g、苍术10g、薏苡仁10g、怀牛膝10g、苦参10g、金银花10g、连翘10g、牛子10g、丹皮10g、赤芍10g、白茅根10g、紫草12g、小蓟10g、甘草6g。水煎服，7剂。2008年12月22日复诊，双下肢出血点全部消褪，无明显不适感。复查血常规、尿常规均正常，尿潜血消失。做过敏原检测，共检出41种物体过敏，其中中度以上过敏者9种，计有草类混合物、流空性链球菌、鱼类混合物、乳酸奶、豆奶、可可饮料、香蕉、桃子、辣椒等。原方又服7剂。12月29日三诊，无任何不适感与阳性体征。用六妙汤原方7剂巩固。按语：过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病。临床表现为血小板不减少性紫癜。常伴有关节和胃肠道症状，肾脏亦常受累，多发于学龄前及学龄期儿童。部分病例有复发倾向。临床分为单纯型、腹型、关节型、肾型和混合型。临床上单纯型多见，单纯型又称皮肤型，初起为高出皮面的斑丘疹，压之不褪色，皮疹以双下肢伸侧为多，分布对称，成批出现，有时会合并荨麻疹。以脐周及下腹部疼痛为首发症状的为腹型，以膝、踝等关节疼痛为首发症状的为关节型。以血尿为首发症状的为肾型，亦可表现为肾炎或肾病综合症。在古代医籍中，葡萄疫与本病极为相似。《外科正宗. 葡萄疫第一百二十五》“葡萄疫，其患多小儿，感受四时不正之邪气，邪郁皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。”《医宗全鉴》更认识到“大小青紫斑点，唯腿胫居多。”综上所述，葡萄疫与过敏性紫癜有四点相似。一是发病年龄“患多小儿”与多发于学龄前与学龄儿童相似；二是病因为“感受四时不正之邪气”与发病前多有上呼吸道感染相似；三是“大小青紫斑点”与红色斑丘疹数日转为紫色相似；四是“唯腿胫居多”与以下肢伸侧分布较多相似。可见古人对本病有相当深刻的认识。对本病病因的认识，多认为与风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、心脾两虚等有关。笔者认为湿热伤络应该是过敏性紫癜的主要原因。中医理论中，有审证求因的辩证方法。不同的病因可以引起不同的临床表现，反过来，推求不同的临床表现可以得出不同的病因。过敏性紫癜病程较长，容易反复发作，多侵犯皮肤、关节、下肢、肾和肠道等器官，非常符合湿邪的性质和致病特点。如：湿邪沉着粘滞，感人之后易伤人体皮肤，肌肉、筋骨、下焦（肾膀胱、肠道），病程缠绵，不易清除。可见湿热相持，损伤血络，引起出血，顺理成章。基于此种认识，大胆使用六妙汤为主方，清热燥湿为主，辅以凉血止血之剂，治愈过敏性紫癜逾百例。7、少儿阴道炎典型病例：女，9岁，初诊时间2001年7月4日。家长代诉：发现其女内裤常不干净，每天都需换洗，有淡黄色分泌物，量多且有臭味，外阴有痒痛感。遂介绍到妇幼保健院少儿女科检查。查见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血水肿，有脓性分泌物，诊为阴道炎。辩证为肝经郁热，湿热下注，治以清热利湿，泻肝火。方选六妙汤合易黄汤（《付青主女科》方）加减。处方：黄柏10g、苍术10g、薏苡仁10g、怀牛膝10g、苦参10g、银花10g、土茯苓10g、黄实10g、车前子（另包）10g、山药10g、龙胆草6g、白果6g、甘草6g。6剂，水煎服。7月11日二诊，分泌物明显减少，颜色变淡，外阴疼痛好转，原方10剂继进。7月18日三诊症状全消。按语：少儿阴道炎属中医黄带，多见于10岁以下儿童及幼儿。多由大肠杆菌、葡萄球菌及链球菌感染引起，病原传播常通过母亲、手、衣服、毛巾、脸盆等间接传播。卫生习惯不良，大便污染，也是引起感染的原因之一。本病在儿科临床中并不罕见，常难启齿，得不到及时治疗转为慢性，应引起足够重视。8、习惯性擦腿动作典型病例：女，4岁，初诊时间2008年3月2日。家长代诉：患儿经常两腿交叉伸直夹紧，或骑跨在床边、凳子上摩擦裆部，发作时脸红、出汗，常躲避家长。做过脑电图检查无异常。体格检查无阳性体征。舌、脉正常。辩证为湿热下注、痰热内扰，治以清热利湿、化痰法，方选六妙汤合黄连温胆汤加味。处方：苍术6g、黄柏6g、薏苡仁6g、怀牛膝6g、陈皮8g、姜半夏6g、茯苓8g、枳实6g、竹茹3g、黄连4g、苦参6g、银花6g、甘草6g、龙胆草3g。水煎服，6剂。2008年3月16日二诊，患儿药后再未发现上述症状，原方6剂巩固疗效。按语：中医无此病名，属痰火扰心，湿热下注之证。病因可能是先有会阴部及外阴部刺激，如：湿疹、炎症、蛲虫等发痒而摩擦，尔后在此基础上发展成为习惯性动作。曾用同一方法治愈一女青年，21岁，自幼有此症状，一直持续到大学二年级仍时有发作。自述有快感，可见国外称masturbation(直译为自淫证)有一定道理。9、前庭大腺炎典型病例：女，36岁，初诊时间2002年11月12日。病史：在妇幼保健院确诊为前庭大腺炎，曾形成脓肿，切开排脓一次。用过青霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等，病情时重已半年余，外阴部常有下坠、疼痛及烧灼感，行走不便，有淡黄色分泌物。诊见苔黄厚，脉滑数。辩证为心肝大盛，湿热下注。治以清热燥湿，清心泻肝，方选六妙汤合龙胆泻肝汤加减。处方：苍术12g、黄柏12g、薏苡仁12g、怀牛膝12g、苦参12g、银花12g、车前子12g（另包煎）、泽泻10g、黄芩12g、木通10g、龙胆草8g、甘草6g。10剂，水煎服。11月26日二诊，外阴部烧灼下坠、肿痛均大减，分泌物减少。原方减去木通，又进10剂，尔后到妇幼保健院检查痊愈。按语：中医无此病名，相当于“阴肿”证。《医宗全鉴. 妇科心法要诀》前阴诸症门有“妇人子户肿胀坠痛，乃心肝二经大盛，湿热下流所致”，与本病极为相似。本病复发率很高，彻底治愈困难，用敏感性抗生素治疗后，仍反复发作者，必配合清热利湿，清肝泻火之剂方可治愈。10、泌尿道感染典型病例：女性，6岁，初诊时间2008年10月12日。病史：发热、尿急、尿频、尿痛1天，精神欠佳，不想吃东西。查体：体温37.8°c，舌质红，苔白厚，脉滑数。化验血常规正常范围，尿常规白细胞（＋＋ ），上皮细胞（＋ ），诊断为急性泌尿道感染，辩证为膀胱湿热证，治以清热利湿通淋。方选六妙汤合八正散加减。处方：苍术8g、黄柏8g、薏苡仁8g、怀牛膝8g、苦参8g、银花10g、萹蓄8g、瞿麦8g、车前子8g、甘草6g。4剂，水煎服。10月16日复诊，热退，证消，化验尿常规正常。按语：泌尿道感染是小儿较为常见的感染性疾病，常见的感染性疾病。病初局部症状不明显，容易漏诊或延误治疗。凡遇发热、乏力、食欲不振等症状，一定要做尿常规，特别是女孩，因2岁以后女孩发病率数倍甚至10倍于男孩。
张旭烨 2018-10-18阅读量1.5万
病请描述： 一、概念非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)，又称非淋菌性泌尿生殖道炎，是通过性接触传染的一种临床上有尿道炎的表现，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性传播性疾病。女性患者不仅有尿道炎症，而且还有宫颈炎等生殖道炎症，因此，仅称之为尿道炎显得不够确切，而将其称为非特异性生殖道感染(non specific genital infection，NSGI)。武汉市第三医院皮肤科彭才智二、流行病学及高危因素我们先看一组数字：2003年31个省市共报告7种性病730450例。2003年我国7种性病病种构成比性病名称NGU淋病尖锐湿疣梅毒生殖器疱疹软下疳LGV合计病例数2558632132081549227255332755765384730450构成比（％）35.0329.1921.219.934.480.100.05100.00非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis,NGU)目前在欧美国家已超过淋病跃居性传播疾病之首位，在我国的病例也日渐增多，成为最常见的性传播疾病之一。NGU及其并发症,如不孕不育、附睾炎、盆腔炎等对人们的健康构成了严重的威胁,而且在促进HIV感染传播中的作用也十分引人注目。NGU是美国最常见的性传播疾病,每年约有25万～30万新发病例。英国城市中NGU感染率,普通诊所为2.6%～12%,终止妊娠诊所为28%。美国普通人群流行率为5%,核心人群流行率达20%。(一)年龄在性活跃人群,年龄越小感染NGU的危险越大。低年龄尤其是小于20岁是NGU的高危因素。Hiltunen Back等调查了3686例NGU患者,15～19岁年龄组流行率最高,女性为16%,男性为14%,在20～24岁、25～29岁两个年龄组,流行率明显降低。Hillis等用回顾性定群设计评价38866例女性NGU复发的危险因素,发现年龄是最重要的因素。小于15岁的女性54%复发,15～19岁的女性30%复发,与30～44岁年龄组相比,小于15岁女性复发危险增加8倍,15～19岁增加5倍,20～25岁增加2倍。(二)性别女性的CT感染率高于男性。低龄女性是NGU发病的高危因素,这可能与西方国家的性观念和性行为有关。Vuylsteke等在比利时2784名被研究的女中学生中(平均年龄17岁)进行调查,首次性交的平均年龄是16岁,52%的学生报告至少已有过一次性交行为,而非计划性怀孕的比例相当高,证明其未采取安全避孕措施。在性活跃妇女中NGU流行率为1.4%。相对于年长者,年轻女性更容易延迟就诊,因而更容易引起NGU感染的并发症如盆腔炎。所以加强对青少年尤其是女性的性健康教育是十分必要的。(三)种族在英国Coventry居民中进行调查,NGU流行率最高的群体是15～19岁黑人女性和20～24岁黑人男性,单变量分析结果,男性患NGU最重要的危险因素是黑种人,相对危险度为10.4,P<0.0001。在美国旧金山青少年中,白种人的NGU流行率为180/10万,黑种人的NGU流行率为1673/10万,黑种人的相对危险度为818。黑人女性比白人女性更容易复发。(四)避孕措施服避孕药或使用宫内节育器的妇女CT、UU感染明显增多,原因可能是避孕药和宫内节育器的刺激作用,促进了CT、UU在宫颈上皮细胞的生长。研究发现口服避孕药可增加宫颈异位的发生,使该部位感染CT、UU的机会增多。使用安全套对性传播感染有极大的预防作用,Hiltunen Back等进行的调查中,NGU妇女59%报告服避孕药或用宫内节育器,无感染者使用率为42%;感染者在可能感染阶段使用安全套者为12%,为无感染妇女使用率的一半。(五）活动多个性伴不仅是NGU也是其它性传播疾病感染重要的危险因素。Hiltunen等调查NGU感染者中32%男性和14%女性报告在近12月内有5个或以上性伴,这个比例远高于未感染者。据调查问卷,61%男性和39%女性从偶然性伴感染NGU,37%男性和61%女性从固定性伴感染NGU。许多患者尽管有症状,仍然有性活动。因此在性传播疾病临床工作中有必要了解患者的性伴数,将多性伴者作为安全性行为咨询的目标人群。（六）合并淋病感染合并感染在性传播疾病中常见,其中淋病与NGU的关系尤为密切。如淋病患者CT阳性检出率增高。试验研究表明,淋球菌的存在使CT在宫颈上皮细胞内的复制能力提高100倍。Batteiger等报道74例CT复发,34例合并淋病,其中47%前后为同一血清型。故推测淋球菌有激活CT的作用,并促使CT复发。（七）其他因素Dowe等报告单身女性比已婚或同居者感染率高,分别为41%、27%,OR=212,P=0104。怀孕史、未婚、阴道冲洗有报道是NGU感染的危险因素。三、病原体2002年英国泌尿生殖医学学会(AGUM)修订的《非淋菌性尿道炎的诊疗规范》中的“病原学”部分指出:本病40～50％由沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis，CT)引起，20～30％由解脲脲原体(Ureaplasma urealyticumticm，UU)引起，尚有10％～20％由阴道毛滴虫、白念珠菌、单纯疱疹病毒、生殖支原体、腺病毒和类杆菌等微生物引起。但NGU不包括结核杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和产碱杆菌等引起的尿道炎。这些细菌也可偶然引起尿道的炎症，但一般不是通过性途径传染的。因此，NGU并不是除外淋菌的一切微生物引起的尿道炎，它也有一定的病原体组成，其中主要是沙眼衣原体和支原体，尤其是沙眼衣原体。（一）衣原体本世纪40年代发现沙眼衣原体是沙眼的病原，随后又发现它是性传播和围产期感染的主要病原。衣原体(Chlamydia)是一类能通过细菌滤器、有独特发育周期、严格细胞内寄生的原核细胞型微生物。其特征是①含有DNA和RNA两种类型的核酸；②独特的发育周期，二分裂方式繁殖；③具有肽聚糖组成的细胞壁；④含有核蛋白体；⑤多种抗生素能抑制其生长。衣原体广泛寄生于人类、哺乳动物及鸟类，仅少数致病。其中引起人类疾病的有沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体(鸟类传播致病)。沙眼衣原体是介于细菌和病毒之间的一大属微生物。它能通过细菌滤器，行细胞内寄生。衣原体在细胞内生长繁殖，有特殊的发育周期，可观察到两种不同的颗粒结构，一种为始体（initial body）（繁殖型），呈圆形或卵圆形，另一种为原体（elementary body）（感染型），呈球形。在它的生活周期中有原体和始体两种形态。大量始体和原体聚集在细胞内称之为包涵体。衣原体可接种于6～8日龄的鸡胚卵黄囊中生长，并能使小鼠致病，能在许多原代细胞或传代细胞株例如Hela-229，BHK-21、McCoy等细胞中培养并生长良好。衣原体有三种抗原，即属特异性抗原、种特异抗原和型特异抗原。根据抗原结构的不同，衣原体属(Chlamydia)分沙眼衣原体(C.trachomatis)和鹦鹉热衣原体(C.psittaci)两种。沙眼衣原体有三个生物变种：性病性淋巴肉芽肿生物变种(LGV)、沙眼生物变种、鼠生物变种。沙眼生物变种又可分A～K十五个血清型，A、B、Ba、C四种血清型引起沙眼，D～K十一种血清型引起尿道炎、附睾炎、前列腺炎、直肠炎、宫颈炎、输卵管炎、Reiter病等泌尿生殖系统感染和盆腔炎、肝周炎。LGV可分L1、L2、L3三个血清型，引起性病性淋巴肉芽肿。可见它们的血清型不同，引起的疾病相差甚远。D～K十一种血清型（D、Da、E、F、G、Ga、H、I、La、J、K）：Ga型仅在有症状的男性中检出率14%（与男性尿痛有关），而在有症状的女性中仅检出1%，远远低于男性，且在女性中发现变种。K型与女性分泌物有关，检出率0.45%。无症状沙眼衣原体感染的妇女92%是E型。F型则多见于有症状的妇女，变异的F型也主要感染女性上生殖道。同性恋的肛门感染以D、G型发病率为高，F型感染产生的症状少，炎症也轻。在黑人中，D型在男性尿道中少见，Ia型多见，Ia型也见于黑人女性宫颈。大约5%的新生儿在分娩时已被衣原体感染。最常见D、E、F三型，国外占73%，国内占79.54%，这三型虽检出率高，但与临床上是否有症状尚难联系。F型感染出现临床症状者86.21%，有并发症者占82.76%，迁延不愈者占94.23%，E型感染率居首，但有症状者占43.4%，并发症占31.25%，迁延不愈者者41.30%。（二）支原体支原体(Mycoplasma)广泛分布于自然界，有80余种，与人类有关的支原体有肺炎支原体(M.Pneumonie,Mp)、人型支原体(M.hominis，Mh)、解脲支原体(Ureaplasma urealyticum，Uu)和生殖器支原体(M.genitalium，Mg)，前者主要引起肺炎，且也认为与NGU有关，后三者引起泌尿生殖道感染。有人研究，NGU患者中解脲支原体分离的阳性率比正常人群对照组高，且患者血液中有解脲支原体抗体出现，但在正常人尿道中有时也有解脲支原体，故认为其致病性与血清型有关。在患者尿道中分离出的血清4型比正常对照组高一倍。解脲支原体目前分14个血清型基本已被公认，但是仍存在有交叉反应性，还不能同时很明确地区别解脲脲原体所有14个血清型菌株。14个血清型分两群：生物群1或称Parvo（17kDa多肽）1、3、6、14型。该型又进一步称细小脲原体（Ureaplasma.Parvum,Up），分为3个亚型；生物群2或称T960（16kDa和17kDa多肽）2、4、5、7、8、9、10、11、12型和13型（16kDa多肽）。各型与疾病的关系尚在研究中。致病性报道不完全一致，初步推测第一群四个型中，1型、混合型（1、3/14）、3/14型为最多，以前两型出现症状最明显，而3/14隐性携带较多见，所以非淋菌性尿道炎可能由1型或1，3/14混合型引起。另外，也有研究证实，与性传播疾病密切相关的支原体还有：穿通支原体（M.penetrans,Mpe）、梨支原体（M.pirun，Mpi）和发酵支原体（Mycoplasma fermentaus,Mf）等。近年来，又发现了引起人们关注的新种，它们有：M，pentrans,（系1991年自艾滋病患者尿中分离出，且常伴发卡波西肉瘤）、M.pirun（1968年从真核细胞培养物中分离出，来源不肯定，近年自艾滋病人淋巴细胞培养物及血清中分离出，认为是人类支原体）和M.incognitos（无名支原体，后来命名为Mf.incognitus，是发酵支原体的变异株，此支原体成为艾滋病死亡的原因，最初也是从艾滋病患者尸体中分离出），国外学者认为：这三种支原体新种均为HIV的协同因子。但是，限于条件的原因，目前对于NGU的支原体感染，仍主要局限于Mh、Uu和Mg的检测。支原体属于柔膜体类原核微生物，特点是无细胞壁及前体，细胞器极少，DNA的G十C含量低，由于其缺乏细胞壁，有可塑性并能形成有分支的长丝，在形态上呈多形性，故称为支原体。它可通过一般除菌滤器，是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。支原体大小0.2～0.3μm,很少超过1.0μm。支原体由二分裂繁殖，形态多样，基本为球型和丝型。支原体用普通染色法不易着色，用姬姆萨染色很浅，革兰染色为阴性。支原体可在鸡胚绒毛尿囊膜上或细胞培养中生长。用培养基培养，营养要求比细菌高。支原体能通过细菌滤器，因此被支原体污染的血清必须用一种孔径更小的密滤膜滤器过滤后方能用于细胞培养。支原体在固体或半固体培养基上培养形成“油煎蛋样”特殊形态的集落，这对支原体的鉴定具有重要参考价值。支原体对影响细胞壁合成的抗生素，如青霉素不敏感，但红霉素、四环素、卡那霉素、链霉素、氯霉素等作用于核蛋白体的抗生素，可抑制或影响支原体的蛋白质合成，有杀伤支原体作用。四、致病机理与免疫（一）衣原体衣原体感染人体后，首先侵入柱状上皮细胞并在细胞内生长繁殖，然后进入单核巨噬细胞系统的细胞内增殖。由于衣原体在细胞内繁殖，导致感染细胞死亡，同时尚能逃避宿主免疫防御功能，得到间歇性保护。（1）衣原体的致病机理1.抑制被感染细胞代谢，溶解破坏细胞并导致溶解酶释放2.代谢产物的细胞毒作用3.引起变态反应和自身免疫。（2）抗衣原体感染的免疫抗衣原体感染的免疫包括细胞免疫（表现为特异性迟发型变态反应）和体液免疫。当人体感染衣原体后，产生特异性的免疫，但这种免疫力较弱，持续时间短暂，因此，衣原体感染容易造成持续，反复发生，以及隐性感染。1.细胞免疫方面，大部分活动性已治愈的衣原体患者，给予相应的抗原皮内注射时，常引起迟发型变态反应。2.体液免疫方面，在衣原体感染后，在血清和局部分泌物中出现中和抗体。中和抗体可以阻止衣原体对宿主细胞的吸附；也能通过调理作用增强吞噬细胞的摄入。（二）支原体支原体主要寄生于细胞外，只能粘附在呼吸道或泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上，很少侵入血流及组织细胞内。多数病原性支原体可利用其特殊的烧瓶状顶端结构，特异性粘附于宿主呼吸道或泌尿生殖道的上皮细胞膜上，并使支原体定居于粘膜细胞表面（1）支原体的致病机理1．从细胞吸收营养，从细胞膜获得脂质和胆固醇，引起细胞损伤；2．支原体代谢产生的有毒物质，如溶神经支原体能产生神经毒素，引起细胞膜损伤；3．脲原体含有尿素酶，可水解尿素产生大量氨，对细胞有毒害作用。4．支原体还可粘附于精子表面，从而阻止精子运动，其产生神经氨酸酶样物质可干扰精子与卵子的结合。这就是支原体感染引起不育不孕的原因之一5．支原体感染后诱发机体的免疫应答可加重机体的病理过程，如Mp初次感染多见于婴幼儿，但出现临床症状者多为较大儿童或青年。6．研究者认为，初次感染时使幼儿致敏，促使再次感染时发生较重的临床表现。7．支原体与机体某些组织细胞具有共同抗原，可诱发机体产生自身抗体，引起自身免疫性疾病，如人脑组织中发现有类似支原体糖脂成份的结构，可与抗支原体的抗体发生交叉反应，引起神经系统损伤。（2）抗支原体感染的免疫机体抗支原体感染的免疫机制较为复杂，有非特异性免疫和特异性免疫因素共同发挥作用。1．非特异性免疫：机体有多种非特异性防御机制抵抗支原体的定居作用，如分泌物中的抑制物、补体及吞噬细胞。在特异性免疫尚未建立的感染早期，机体主要通过旁路途径或非特异性交叉反应的IgM激活补体发挥抗支原体的作用。用电镜观察到，在抗体缺乏时，嗜中性粒细胞表面可有支原体的粘附，并能吞噬支原体，但吞噬泡中的支原体仍有活性。故在特异性免疫建立之前，中性粒细胞的保护作用有限，甚至可能有助于感染的扩散。2．特异性免疫：体液免疫应答在抗支原体感染中发挥重要作用。用Mh实验性感染人或动物呼吸道，于血清中可检出特异性IgG、IgM和IgA；在急性非淋球菌性尿道炎患者中，应用ELISA或GIT试验可检出特异性Uu抗体水平增高。五、临床表现1.多数有性接触传染史。主要见于性活跃期的中青年，其中年轻人感染率较高，性伴侣越多，感染机会越大。新生儿可经产道时感染。2.潜伏期：可由数天至数月，平均为1-3周。3男性NGU：男性NGU与淋菌性尿道炎相似，但程度较轻，表现为尿道不适、瘙痒、刺痛或灼热感，少数有尿频、血尿、尿痛，尿道口轻度红肿。分泌物为浆液或粘液性，且稀薄、量少，自行流出者很少，多数为早晨尿道口分泌物结成粘糊状污染内裤或痂样封住尿道口（称为“糊口”）。念珠菌所致者常合并念珠菌性龟头包皮炎，表现为局部潮红，有白色奶酷样斑片，及散在的小丘疹。１／３左右患者可无症状（带菌者），或症状轻微，易被忽视或误诊。4.女性NGU:女性衣原体、支原体感染，主要表现为宫颈炎、生殖道炎症，故也称“非特异性生殖道感染（ＮＳＧＩ）”。多数无症状或症状轻微，临床上主要表现为白带增多、色黄，有时有腥味，念珠菌所致者白带呈水样或脓性，并有白色凝乳样物或豆渣样物；滴虫所致者白带呈黄色或黄绿色，常呈泡沫样，并有阴道、外阴道瘙痒、灼热感，下腹部不适，阴道、子宫颈水肿、糜烂。当出现尿道炎时可有尿道灼热感、尿频、排尿困难或轻度尿痛，尿道口轻度红肿，有少许分泌物。5.合并症（１）男性合并症：①附睾炎(epididymitis)最常见，多为35岁以上，典型症状为尿道炎合并单侧急性附睾炎；可有附睾肿大、发硬、触痛。累及睾丸时可有睾丸疼痛、触痛、阴囊水肿和输精管增粗。②前列腺炎(prostatitis)，非淋病性尿道炎合并亚急性前列腺炎、慢性前列腺炎，表现为会阴钝痛、阴茎痛或无症状；可有会阴道部坠胀、钝痛、性功能障碍。指检有前列腺肿大、结节、压痛。多数患者为亚急性或慢性前列腺炎，部分可无症状，急性期可有尿路梗阻的症状。③Reiter综合征（关节炎－结膜炎－尿道炎三联征），除非淋菌性尿道炎之外还有关节炎和结膜炎，一般发生在尿道炎之后4周左右，患者关节液中可分离到衣原体或支原体。④少见的合并症：有急性滤泡性眼结膜炎、眼色素膜炎、强直性脊柱炎、不育症等。（２）女性合并症：输卵管炎最常见，急性期可有高热、下腹疼痛，可伴有消化道和泌尿道症状。检查腹部一侧附件处有限局性腹膜刺激征，可扪及增粗的输卵管或附件的炎性肿块。慢性输卵炎可表现为下腹部隐痛、腰痛、月经异常；也可无任何症状，仅有不孕症。少见的合并症有异位妊娠、流产、早产、羊膜早破、子宫内膜炎、宫内死胎、肝周炎、盆腔炎、前庭大腺炎等。6、其它包括有新生儿衣原体结膜炎（发生率约25%～５０％）、肺炎（发生率约10%）、肾盂肾炎、绒毛膜羊膜炎、低出生体重新生儿、直肠炎。宫颈癌也可能与本病有关。六、诊断2000年8月我国新部颁《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》中关于NGU的实验室检查规定:1．1—3周内有不洁性交史或配偶感染史。2．临床表现潜伏期1—3周，男性表现为较淋病轻的尿道炎；女性以宫颈内膜炎为主，但也有相当数量的患者症状轻微或无任何临床症状。3．实验室检查①革兰染色镜检末见阴性双球菌，培养淋球菌阴性。②男性尿道分泌物中革兰染色涂片检查多形核白细胞在1000倍镜下平均每个视野>5个为阳性。③晨起首次尿或排尿间隔3—4小时的尿液沉渣，在400倍镜下，平均每个视野>15个多形核白细胞有诊断意义。④男性患者<60岁，无肾脏疾病或膀胱感染，无前列腺炎或尿路机械损伤，但尿白细胞脂酶试验阳性者也可以诊断为非淋菌性尿道炎。⑤女性宫颈黄色、粘液脓性分泌物，在1000倍镜下平均每视野多形核白细胞>10个有诊断意义(但应除外滴虫感染)。目前临床实验室诊断中只需要见到多形核白细胞并排除淋球菌感染即可作出初步诊断，病原学诊断还应检出衣原体、支原体及其他引起NGU的病原体。应与淋菌性尿道炎和宫颈炎鉴别。实验室检查方法（一）直接镜检1.沙眼衣原体沙眼衣原体标本通过涂片染色可直接镜检。沙眼衣原体可在敏感细胞中增殖，在细胞中形成包涵体。临床标本做姬姆萨染色或碘染色，如发现有一定数量的具特征性的包涵体（如行姬姆萨染色，油镜下衣原体包涵体的特点为细胞内紫色或蓝色结构，而周围细胞桨为灰色，细胞核粉红色）则可做出诊断,这是一种简便、价廉的诊断方法。此方法操作简便易行，但仅适用于新生儿眼结膜炎刮片的检查，不适宜用于泌尿生殖道沙眼衣原体感染的诊断，因为在这种情况下，它的敏感性和特异性均极低。2.支原体有报道，支原体借助超高倍显微镜（如：上海复星股份有限公司生产的多媒体多功能THMI-UP型超高倍显微镜，可放大倍数达10000倍），再根据观察需要选择暗视野相差视野进行直接观察，可观察到泳动的支原体和支原体包涵体。（二）沙眼衣原体直接免疫荧光法已有商品化试剂盒。应用直接免疫荧光试验，是将特异的衣原体单克隆抗体用荧光素标记后来检查标本中有无衣原体，如标本中有衣原体抗原(包涵体或原体)，则和抗体结合，在荧光显微镜下，阳性者可见到亮苹果绿的原体和始体。一张涂片中原体颗粒数在l0个以上时，结果为阳性。此法诊断沙眼衣原体感染的敏感性为70％～90％，特异性为83%～99%。因此有些实验室将它和衣原体培养并列为扩大的“金标准”方法。优点是：快速，价廉，操作简便，标本的贮存和运送方便，标本中的沙眼衣原体不必是存活的或是有感染性的。缺点是在低感染率的人群中敏感性差，受实验人员的主观影响大。它最适宜用来检测沙眼衣原体高流行率人群(如性病门诊病人)。由于有可能将某些发光颗粒(白细胞、上皮细胞、色素颗粒)、细菌和酵母菌误认为沙眼衣原体（“人工假象”），因此此法对于实验人员的技术水平要求较高。（三）酶联免疫吸附试验1.沙眼衣原体衣原体的酶免疫测定是用酶标试验检测病人的泌尿生殖道标本中的衣原体抗原。阳性标本最后使液体呈现颜色反应，可用酶标仪测出其吸光度，因此判断结果比较客观。本试验的敏感性为60％～90％，特异性为92％～97％。此法诊断沙眼衣原体感染的敏感性和特异性与直接免疫荧光法相当。试验结果阴性时，不能完全排除沙眼衣原体感染，有可能是沙眼衣原体数量不足或标本采集不当的缘故。此法的一个显著优点是自动化程度高，可同时检测大批量标本，结果判断客观性强。其缺点是一批试验需做5个对照(3个阴性、1个阳性、1个空白对照)，为节约试剂，可将标本积攒起来成批做。它与直接免疫荧光法一样，最适宜用来检测沙眼衣原体高流行率人群。在低流行率的人群中应用时，解释结果宜慎重。2.支原体的鉴定试验酶联免疫吸附试验(ELISA)敏感性高；微量免疫荧光法(MIF)具有快速的特点，间接血凝试验(IHA)和代谢抑制试验(MIT)常用于支原体抗体检测，特异性和敏感性都较高，可作为辅助诊断及流行病学调查。（四）乳胶免疫扩散试验（沙眼衣原体）检测衣原体的Clearview试剂，是将衣原体单抗的乳胶复合物吸附于滤纸上，滤纸夹在两块塑料板中间。如加入的标本中含有衣原体抗原，则标本中的抗原与结合有乳胶的单抗结合，复合物由于毛细作用向前扩散移动，在结果窗中出现一条黑线，标本即为阳性。此法诊断女性宫颈沙眼衣原体感染的敏感性为87％，特异性为98.8％。此法优点是：简易，方便，快速，尤其适用于基层单位（无需复杂的仪器设备，一般可在30分钟内得到结果）。缺点是标本中需要足够数量的沙眼衣原体抗原，抗体含量低时可出假阴性,因而敏感性还不够。如果试验阴性而病人持续有症状则应做衣原体培养。（五）培养法1.沙眼衣原体衣原体是专性细胞内寄生物，只有在活细胞中才能生长增殖。将标本经处理后接种于实验室培养的活细胞上，如标本中有衣原体，则经培养后的细胞中可出现衣原体的包涵体。目前实验室常用的细胞为McCoy细胞、HeLa 229细胞及BHK-21细胞。培养要获得成功，取材是关键。所取材料中必须含有活细胞，因此取材的棉拭一定要插到柱状上皮部位，旋转且放置20秒钟，以便拭子吸附更多的细胞；细胞培养是诊断和鉴定沙眼衣原体的金标准方法，敏感性和特异性均高,在有经验的实验室，敏感性为70%～95％。此法可用作证实试验和治疗后的判愈试验。缺点是操作比较复杂且较耗时、费钱，需一定的实验设备，不过大批量标本同时处理可降低成本。2.解脲支原体的分离培养解脲支原体可以在含有尿素的人工培养基中生长，分解尿素产生氨，使培养基变为碱性，因此，液体培养基由黄变红而液体仍澄清时，则可能有支原体生长。检查时，先用Dienes染液染色，再用低倍镜观察，如见到呈“油煎蛋”样集落，则标本为阳性。（六）血清抗体检测人体感染衣原体和支原体后，血清和泌尿生殖道分泌液中会产生相对应的抗体。利用间接血凝试验、补体结合试验等方法检查相应抗体可作为疾病诊断的依据，而且血清抗体在性病高危人群中有较高的本底检出率。但是，血清学试验对于诊断无并发症的泌尿生殖道感染价值不大，即血清学试验的诊断价值有限，它一般不好区分现症感染与既往感染，原因是：①到目前为止还没有哪一种试验能完全适用于所有种类的衣原体感染。②由于感染早期症状较轻微，往往错过了急性期标本的采集时间。②由于血清抗体可持续很长时间，单一血清标本检测到抗体只能说明以前感染过此菌，只有当恢复期血清抗体与急性期抗体相比有4倍增高，并伴有临床症状时才支持目前有衣原体感染。不过，在性病性淋巴肉芽肿(LGV)和沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎时血清抗体水平明显升高，检测血清抗体水平有助于诊断。新生儿衣原体肺炎也可用血清学方法测定抗衣原体IgM抗体，具有诊断价值。（七）聚合酶链反应(PCR)1.沙眼衣原体这是一种体外扩增特异DNA片段的方法，它诊断泌尿生殖道沙眼衣原体感染的敏感性高，在细胞培养阴性者亦能检测出沙眼衣原体感染。特异性亦达到99％～100%。然而，也有报告由于“残留(carry over)”污染而造成PCR假阳性，或因标本中含有Taq酶抑制物质而使PCR假阴性。临床上，PCR的结果应该结合病史和治疗情况进行分析，必要时重复取材或在另一部位取材作试验。另一种体外核酸扩增试验连接酶链反应(LCR)也已用来检测沙眼衣原体感染。PCR的敏感性和特异性可分别达94.5%和99.5％；阳性预期值和阴性预期值分别是97.5％和98.8％。LCR与PCR法均能一致扩增沙眼衣原体的DNA数量达3个衣原体原体水平。LCR技术于1993年被用于检测Ct的感染。LCR技术要求有两对引物及DNA聚合酶和热稳定DNA连接酶参与反应。LCR技术的优点:①敏感性及特异性均高于其他方法;②适用于女性宫颈拭子、男性尿道拭子、晨尿等标本,LCR技术均可检测出CtDNA,尤其可从尿标本中检测出衣原体,这一非侵袭无损伤性的诊断方法使得对无症状人群进行普查成为可能,且易于接受,这对于女性尤为重要；③LCR技术检测时间更短;④LCR技术亦存在一定的标本抑制,但其抑制率比PCR技术显著降低。尽管人们一直把培养法作为诊断Ct感染的金标准,但即使是在有经验的实验室,细胞培养敏感性只有40%～85%,这降低了它在检测低流行人群中Ct感染的使用价值。LCR技术具有高度敏感性和特异性,适合各种发病率人群的检测,尤其适用于女性尿标本的检测,所以LCR技术有望成为新的金标准。2.支原体支原体目前应用的分子生物学诊断方法主要是应用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术诊断。PCR具有高度特异性和敏感性，快速、简便，但操作要求极为严格。后者已很少开展。目前我国的NGU诊断中采用的PCR试验多不规范，因此有必要向患者和医生宣传正确使用PCR的意义和方法。对国内己在使用的引物和试剂进行考核，淘汰不标准的试剂；对新开发的试剂要经大量标本的考验才推广应用。由于性病的特殊性，目前性病的诊断标准应按卫生部疾病控制司下发的《性病诊断标准》进行，要根据临床和检验的综合结果下结论。七、治疗支原体是一种无细胞壁结构的微生物,临床上多用干扰蛋白合成的抗生素(如四环素类、大环内酯类)及阻止复制的抗生素(如喹诺酮类)这三类抗生素进行治疗。1．治疗初发NGU病例的常用西药是：（1）四环素：每次0.5g，每天4次，至少服7天。一般2-3周。或四环素合剂（由3种四环素合成，每片含盐酸去甲氯四环素69mg，盐酸氯四环素115.5mg，盐酸四环素115.5mg）1～2片，口服，2次/日，连服2～3周。(2)强力霉素:首次口服0.2g，以后每次0.1g，每日2次，共服7-10天。(3)阿奇霉素:首次0.5g，以后每次0.25g，每天1次，共服5天。或1g，一次顿服。(4)美满霉素(二甲胺四环素):每次0.1g，每天2次，共服7～10天。(5)红霉素：口服每天0.25g-0.5g每天3-4次，7-10天疗。(6)罗红霉素:每次0.3g，每天1次，共服7天。或每次0.15g，每天2次，共服7天。(7)红霉素硬脂酸盐:每次0.5g，每天4次，共服7天。(8)红霉素琥珀酸乙酯:每次0.8g，每天4次，共服7天。(9)土霉素250mg，每天4次，连服7天。(10)氟嗪酸（氧氟沙星）：口服200mg-300mg，每天2次，连服7-14天。(11)氟哌酸200mg，每天3次，共用14天。(12)环丙氟呱酸250-400mg，每天2次，连服7-14天。(13)泰力特(红霉素类的抗菌素)口服消炎治疗。(14)壮观霉素：男性2g，女性4g一次肌注。(15)环丙沙星：250-500mg一天分两次口服。可静脉滴注。(16)泰利必妥:每次0.2g，每天2次，共服7天。2．复发性或持续性NGU病例尚无有效疗法，推荐甲硝唑0．2g，单次，加红霉素或琥乙红霉素，7日疗法。3．孕妇NGU病例禁用多西环素和氧氟沙星，推荐红霉素或琥乙红霉素，7日疗法；或阿奇霉素，一次顿服。应遵循及时量，规则用药的原则，根据不同病情选用相应的抗生素治疗。支原体无细胞壁，故β-内酰胺类、万古霉素完全不敏感。磺胺、利福平对衣原体有效，对支原体无效。庆大霉素、新霉素、多粘菌素对衣原体无效。链霉素、壮观霉素对衣原体无效，对支原体有效。孕妇及儿童不宜用四环素、强力霉素、喹诺酮类药物，可选用红霉素。如属淋病和非淋菌性尿道炎双重感染者，则先采用青霉素、淋必治等治疗。目前对四环素、强力霉素、红霉素已有不少菌株产生耐药。新一代合成抗菌药喹诺酮类，不但对衣原体、支原体有效，对淋球菌也高度敏感。4．DNA疫苗的前景和问题用DNA疫苗刺激机体产生保护性免疫来预防感染是理想的方法，使宿主内源性表达病原体基因产物，诱导机体产生特异性细胞介导免疫和体液介导免疫，从而使宿主获得对该病原体抵抗力。因此衣原体DNA疫苗是一个很好的研究方向和前景。衣原体DNA疫苗设计的三个主要方面中研究进展有如下发现：①抗原表位：主要外膜蛋白(MOMP)、MOMP的可变区Ⅳ和Gp8组合的嵌合肽、PorB、Cap1等。②载体：质粒、病毒、树突状细胞(DC)。③免疫佐剂有粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、CpG寡聚脱氧核苷酸等。Eko等以具有很强佐剂特性的重组霍乱弧菌(recombinant Vibrio cholerae ghosts,rVCG)为载体构建了一种MOMP候选疫苗VCG-MOMP,通过肌注接种小鼠后,可诱导生殖道黏膜局部和系统性Th1免疫反应的增高。从免疫后小鼠分离的免疫T细胞,能够将保护作用部分转移给未免疫的小鼠。Igietseme等以具有佐剂特性的亲脂性免疫反应激发复合体(lipophilic immune response stimulatingcomplexes,ISCOMs)为载体构建了另一种MOMP候选疫苗MOMP-IS-COMs,通过肌注免疫BALB/c小鼠后,其生殖道黏膜局部的Th1免疫反应出现快而且水平高。衣原体DNA疫苗亟待解决问题：①需要建立CT生殖道感染的动物模型,以最真实地反应CT疫苗能否预防生殖道、眼的CT感染。②CT的MOMP有多个血清型,激发的保护性免疫反应也是血清型特异性的,既然DNA免疫能同时接种多种基因片段,如果多个衣原体抗原的基因片段一起接种,可能会产生更持久强效的免疫力。③仍有必要寻找沙眼衣原体MOMP-DNA疫苗的免疫佐剂,有效的免疫佐剂将使疫苗的应用更有可能成为现实。八、治愈标准及预后（一）治愈标准1.临床症状消失1周以上，尿道无分泌物，或分泌物中白红胞≤4个/100倍显微镜。2.尿液澄清，沉渣镜检阴性。3.荧光免疫法尿道(宫颈)标本衣原体、支原体检查阴性(有条件时)。(二)注意事项1.诊断NGU，应首先注意排除淋病，如不能排除，可给予头孢三嗪250mg一次肌注或使用对两者都是有效果的药物。2.NGU的治疗，一般沙眼衣原体比支原体较易清除，支原体中解脲支原体较易消除。3.男性治疗效果一般好于女性。4.一般认为阴道滴虫也是NGU的致病菌，临床上部分医院没有将其作为常规检查项目，临床医师对阴道滴虫在NGU发病中的作用缺乏足够的重视。国外有报道涂片检查的阳性率低于培养法和PCR检查，在性病门诊的男性患者中，阴道滴虫的检出率是1.8%～47%。所以当对NGU常规治疗无效或性伴有滴虫感染的患者，要做阴道滴虫检查，必要时可以凭经验给予甲硝唑诊断性治疗。5.利福平是一种广谱抗生素，对CT亦有抑制作用，其对CT的MIC是0.0001μg/ml（组织培养）。耐药少，能进入细胞，泌尿生殖道浓度高，治疗NGU效果优于四环素、强力霉素。（三）治疗后症状仍存在，要考虑原因1．性伴未得到治疗：是最常见的原因。有报道沙眼衣原体阳性，其性伴30.6%衣原体也阳性，解脲支原体阳性患者的无症状性伴34.29%支原体阳性。2．合并前列腺炎：据报道有泌尿道症状的1100例NGU患者，前列腺炎的发病率为74%慢性前列腺炎可能是顽固NGU治疗最困难的原因，病程越长，合并前列腺炎的机会就越大，可做前列腺按摩液检查。3．正常菌群失调：主要是反复大量或长期使用广谱抗生素的患者，也有原发感染者。当性病病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阳性，并在尿道或阴道中可培养出占优势的条件致病菌，应考虑正常菌群失调。4．非细菌性前列腺炎：是慢性前列腺炎中最多见的，其临床症状及指肛检查与分段尿培养无致病性微生物生长，但前列腺液多形核白细胞检查阳性，在排除其它类型的前列腺炎后，可诊断为非细菌性前列腺炎。5．性病恐怖症：当病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阴性时，对有心理素质缺陷，出现过多的非性病性主诉的患者，在排除性病及其合并症的情况下，要考虑性病恐怖症。主要给予心理、暗示治疗，必要时给予三环类抗抑郁药物，如多虑平、阿米替林或安定等精神药物治疗。参考文献1.Cates 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彭才智 2018-10-10阅读量8955
病请描述： 头孢地尼临床应用广泛，常用于体表组织及肝胆、肺胃、肾等组织的感染。头孢地尼为淡黄白色或浅黄色粉末。现在以其胶囊为例，说明它的作用。 1.成份 化学名： (6R，7R) -7-[(Z) -2- (2-氨基-4-噻唑基)-2-羟亚氨基-乙酰氨基]-8二氧代-3-乙烯基-5-硫杂-1-氮杂双环[4.2.0]辛-2-烯-2-羧酸。 分子式：C 14H 13N 5O 5S 2 。分子量：395.41 2.药代动力学 1）血药浓度 健康成人一次空腹口服50、100、200mg头孢地尼时，约经4小时后可达到血药峰浓度，分别为0.64、1.11和1.74μg/ml，其血浆半衰期为1.6～1.8小时。 健康成人一次空腹和进食后口服100mg头孢地尼，约经4小时后，可达到血药峰浓度，分别为1.25、0.79μg/ml。示进食后给药，其吸收有减少。 肾功能受损患者一次口服100mg头孢地尼，血浆半衰期延长的数值，与肾受损程度成正比。 血液透析患者餐后一次口服100mg后，血浆半衰期延长近11倍。进行血液透析者的半衰期缩短，约为未进行血液透析者的1/6，清除率为61%。 2）分布 在患者痰液、扁桃体、上颌窦粘膜组织、中耳分泌物、皮肤组织和口腔组织等均有分布，尚不知是否在乳汁中有分布。 3）代谢 人体血液、尿及粪便中未发现有抗菌活性的代谢产物。 4）排泄 主要经肾脏排泄。 健康成人(空腹)口服50、100、200mg时，尿排泄率(0～24小时)约为26%～33%，4～6小时的尿液峰值浓度分别为44.3、81.5和132μg/ml。 肾功能受损患者头孢地尼，会排泄缓慢，其程度与肾受损程度成正比。 3.药理作用 1）抗菌作用 对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广范围的抗菌谱，特别是对革兰阳性菌中的葡萄球菌属、链球菌属等。 作用方式是杀菌性的。 对多种细菌产生的β-内酰胺酶稳定，对β-内酰胺酶的产生菌也具有优异的抗菌活性。 2）作用机制 是阻止细菌细胞壁的合成。对青霉素结合蛋白(PBP)1(1a，1bs)、2、3的亲和力强。 3）毒理研究 在大鼠和犬等试验动物中，对头孢地尼进行的急性和慢性毒性研究表明，头孢地尼可被很好耐受。未发现其有致畸性和致突变性。 4.适应症 对头孢地尼敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌、消化链球菌、丙酸杆菌、淋病奈瑟氏菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普鲁威登斯菌属、流感嗜血杆菌等菌株，所引起的感染性疾病。 咽喉炎、扁桃体炎 急性支气管炎、肺炎 中耳炎、鼻窦炎 肝胆管炎、胃炎、肾盂肾炎、膀胱炎、淋菌性尿道炎 附件炎、宫内感染、前庭大腺炎 乳腺炎、肛门周围脓肿、外伤或手术伤口的继发感染 毛囊炎、疖、疖肿、痈、传染性脓疱病、丹毒、蜂窝组织炎、淋巴管炎、甲沟炎、皮下脓肿、粉瘤感染、慢性脓皮症 眼睑炎、麦粒肿、睑板腺炎 5.用法用量 口服。 成人服用的常规剂量为一次0.1g，一日3次。 剂量可依年龄、症状进行适量增减，或遵医嘱。 6.不良反应 在使用本品治疗的13,715名患者中，有354例(2.58%)不良反应的报告。 1）主要不良反应为： 消化道症状(110例，0.80%)，如腹泻或腹痛； 皮肤症状(31例，0.23%)，如皮疹或瘙痒。 2）主要的实验室异常包括： 谷丙转氨酶(126例，0.92%)和谷草转氨酶(89例，0.65%)升高； 嗜酸性粒细胞增多(41例，0.30%)。 3）其它不良反应 ①皮肤科：可能发生史-约综合征([0.1%)或毒性表皮坏死松解症(0.1%)。应严密观察患者，若出现发热、头痛、关节痛、皮肤或粘膜出现红斑/水泡、皮肤感觉紧绷/灼烧/疼痛，应立即停药并进行适当处理。 ②过敏反应：可能发生过敏反应，如呼吸困难、红斑、血管性水肿、荨麻疹，发生率0.1%。应严密观察患者，若出现异常情况，应立即停药并进行适当处理。 ③休克：可能发生休克，发生率0.1%。应严密观察患者，若出现感觉不适感、口内不适感、喘憋、眩晕、便意、耳鸣或出汗等症状，应立即停药并进行适当处理。 ④血液学：可能发生全血细胞减少症(0.1%)、粒细胞缺乏症(0.1%，初期症状为发热、咽喉痛、头痛、不适)、血小板减少症(0.1%，初期症状为瘀斑、紫癜)或溶血性贫血(0.1%，初期症状为发热、血红蛋白尿、贫血症状)。应严密观察患者，若出现异常情况，应立即停药并进行适当处理。 ⑤结肠炎：可能发生严重的结肠炎(0.1%)，如经血便证实的伪膜性结肠炎。应严密观察患者，若出现腹痛或频繁腹泻等症状，应立即停药并进行适当处理。 ⑥间质性肺炎或PIE综合征：可能发生经发热、咳嗽、呼吸困难、胸部X光检查异常或嗜酸粒细胞增多证实的间质性肺炎或PIE综合征(0.1%)。若出现此类症状，应立即停药并进行适当处理，如使用肾上腺皮质激素类药物。 ⑦肾脏疾病：可能发生严重肾脏疾病(0.1%)，如急性肾衰竭。应严密观察患者，若出现异常情况，应立即停药并进行适当处理。 ⑧暴发性肝炎、肝功能异常或黄疸：可能发生严重肝炎(0.1%)，如伴有明显谷丙转氨酶、谷草转氨酶或碱性磷酸酶升高的暴发性肝炎、肝功能异常(0.1%)或黄疸(0.1%)。应严密观察患者，若出现异常情况，应立即停药并进行适当处理。 7.禁忌 对青霉素或头孢菌素有过敏史者慎用。 8.注意事项 1）避免与铁制剂合用。如果合用不能避免，应在服用3小时以后，再使用铁制剂。 2）应详细询问过敏史。 3）下列患者应慎重使用 ： ①对青霉素类抗生素有过敏史者； ②本人或亲属中有易发生支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等过敏症状体质者； ③严重的肾功能障碍者：由于头孢地尼在严重肾功能障碍患者血清中存在时间较长，应根据肾功能障碍的严重程度酌减剂量以及延长给药间隔时间。对于进行血液透析的患者，建议剂量一日1次，一次100mg； ④患有严重基础疾病、不能很好进食或非经口摄取营养者、高龄者、恶液质等患者(因可出现维生素K缺乏，要进行严密临床观察)。 ⑤对临床检验值的影响 ： 除试纸法尿糖试验之外，在用Benedict试剂、Fehling试剂和Clinitest试验法进行尿糖检查时，可出现假阳性，要注意。 可出现直接血清抗球蛋白试验阳性，要注意。 与添加铁的产品(如奶粉或肠营养剂)合用时，可能出现红色粪便、红色尿。 9.孕妇及哺乳期妇女用药 有关妊娠期的用药，其安全性尚未确立。对孕妇或怀疑有妊娠的妇女，用药要权衡利弊，只有在利大于弊的情况下，才能使用。 哺乳期妇女用药应权衡利弊，只有在利大于弊的情况下，才能使用。 10.老年用药 老年患者使用时应特别注意以下方面，并根据对患者的临床观察调整剂量和给药间隔： 1.由于身体机能下降，老年患者可能容易出现不良反应。 2.由于维生素K缺乏，老年患者可能会有出血倾向。 11.药物相互作用 与下列药物合用时需慎重。 1）铁制剂 由于可能导致头孢地尼的吸收降低约10%，因此建议避免与此类药物合用。如果合用不能避免，二者的给药间隔应大于3小时。 机制及风险因素：可与铁离子在肠道中结合，形成一种难以吸收的复合物。 2）华法林钾 华法林钾的作用可能加强，但尚无二者相互作用的报告。 机制及风险因素：可能抑制肠道细菌产生维生素K。 3）抗酸药（含铝或镁） 由于可导致头孢地尼的吸收降低而使其作用减弱，因此应在服用本头孢2个小时以后，方可使用抗酸药物。 机制尚不明确。
王劲 2018-10-09阅读量3232