病请描述： 人工全膝关节置换术(TKA)是骨科常见手术之一，它作为治疗终末期膝关节疾病的主要手段，有着提高患者的生活质量、减轻疼痛等良好效果。但是，TKA围手术期所发生的并发症需得到进一步的重视和及时的处理。因此，本文就TKA的围手术期的常见并发症作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮我国患骨关节炎和类风湿关节炎的病例数已达4000万，并且每年新增数量不少于30万，且随着人口老龄化的进展，需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)并可以从中受益的病人将越来越多。而TKA作为关节外科相对较大的手术，术中操作复杂，对患者创伤较大。在治疗患者膝关节疾病的同时，TKA也可能给患者带来一系列并发症，其中尤以围手术期的并发症较多。因此，为了获得TKA术后预期效果，需正确认识TKA围手术期并发症及其预防措施，这对患者的安全及术后快速康复有着极其重要的意义。一、切口愈合不良据研究报道，中国行TKA术后切口愈合不良的发生率约在1.3%～3.9%。切口的并发症发生不仅影响患者的术后康复，更重要的是，一旦造成切口感染，很容易导致TKA的失败，需要后续长时间的处理。一般认为，TKA术后切口并发症的发生主要与两方面因素相关：患者的自身情况及医源性操作。切口愈合不良可参照Dennis有关TKA切口并发症的分类方法来进行分类；切口愈合不良可表现为切口脂肪液化、拆线后切口坏死、裂开等。一旦出现切口愈合不良，就意味着需要对患者进行及时、有效的治疗。据众多研究表明，切口愈合不良的发生与患者的自身健康状况有着密切的关系，类风湿性关节炎、贫血、高血压、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟等基础疾病和生活习惯都会增加患者术后切口愈合不良的几率。因此，术前针对具有这些高危因素的患者，应做好术前充分的准备，改善患者自身基础情况再进行TKA手术治疗。其次是医源性因素，研究表明，手术时间长、切口周围软组织损伤过多、手术器械牵拉过度等都将造成切缘损伤，而TKA术中长时间使用止血带，将使切缘处于缺血缺氧的情况，这些操作都将增加切口术后愈合不良的发生率。为尽量避免切口愈合不良对患者造成的伤害，需要采用各种措施减少切口愈合不良的发生，还需要对其早期表现做出关注及治疗。早期切口愈合问题多出现在术后3d左右，初始多表现为切口持续渗液、切缘颜色发红等。此时就需尽早对其进行处理，可采用切口换药、酒精湿敷、切口行红外烤灯等，必要时尽早行局部清创、局部切口敞开、植皮、甚至皮瓣等积极干预。并且密切关注是否存在深部关节腔内感染。二、切口及深部感染感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其发生率一般为1%～2%。深部感染可由切口感染蔓延至深部而成。一旦发生感染，不仅使手术失败，还会使膝关节内解剖结构改变，造成骨缺损、软组织挛缩等，导致膝关节翻修手术难度的增加。因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。TKA术后感染多表现为患膝关节红、肿、热、痛，主被动活动受限，关节部疼痛拒摁，浮髌试验（+）等。Parvizi J提出可结合是验室检查如血沉、C反应蛋白、白细胞总数及中性粒比例来结合判断，也可采用白介素-6、白介素-8、血管内皮生长因子、α-2巨球蛋白、X线平片、CT、MRI、关节穿刺检查等辅助鉴别诊断。膝关节感染一旦发生，往往要经历长期的抗生素治疗，而其中仅约22%的患者保守治疗成功，免受再次手术的风险，因此大部分患者需要进行翻修。多数学者认为，采用二期手术较一期翻修能够更好地控制感染，即首先行原先假体取出，彻底清创，使用骨水泥旷置，术后使用抗生素治疗，待感染控制后行二期骨水泥取出，安装新的翻修假体而感染组织彻底清除后放入的占位器分静态型和动态型两种，清除感染的效果相近。但是与静态型占位器相比，动态型占位器能够保留更多的骨量、防止软组织挛缩，并且在术后有更大的膝关节活动度[(82.9°～92°)vs.(100°～100.1°)]。两者在再感染率、并发症发生率及再手术率上是否有差别还尚待进一步的研究支持。一期假体取出、再次植入假体翻修需要基于一定的条件，包括是否早期发现、细菌培养及药敏、身体状况、局部骨质条件等。三、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。国内TKA术后未行预防性抗凝治疗的患者的DVT的发生率约为30.8%～58.2%。但接受了规律的预防治疗后，中国TKA术后DVT的发生率可降至3.19%，PTE的发生率约为0.17%。VTE常表现为下肢肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，并常有Neuhof征和Homans征阳性的表现，当栓子脱落引起肺动脉栓塞时会出现突发性呼吸困难、咯血、胸闷胸痛、低氧血症等，严重时可致命，需行紧急处理。手术时长超过2h、使用止血带、双侧手术、患者高龄、女性、高身体质量指数等都被认为是TKA术后发生VTE的高危因素。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防VTE的发生，必须从基本预防措施、物理预防及药物预防的方面控制。首先，术中操作轻柔，减少使用止血带的时间，术后抬高患肢，注意围手术期补液等都可以降低VTE的发生率。术后采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，也可达到目的。在药物预防方面，指南建议: 1. 术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物。2.手术前12h使用低分子肝素钠，出血风险增大，不推荐常规使用。术后12h以后可皮下注射预防剂量的低分子肝素钠。3.常用的预防VTE的药物还有磺达肝葵钠、阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、阿司匹林等。4.有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐常规行药物预防。5.药物预防的时间至少10～14d。近年来，也有建议髋关节置换术后应用抗凝药物4周到35d，有利于进一步减低术后VTE的发生率。四、神经血管损伤腓总神经损伤是TKA术后少见但是患者主诉严重的并发症，主要表现为感觉缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。一旦发生腓总神经损伤，虽然功能多可随着时间慢慢改善，但也可能遗留一定程度的感觉缺失和运动功能损害。据文献报导，我国TKA术后腓总神经损伤的发生率约为0.45%～0.92%。其发生的原因可能与多个因素相关: 1.Hoffman板钩位置不当，钩尖部分划伤腓总神经。2.术中为纠正残余屈曲角度或矫正外翻导致的拉伸伤害。3.术后血肿压迫腓总神经，或体位压迫。4.神经阻滞麻醉过程针刺损伤。5.术中止血带使用时间过长。6.术后包扎过紧等。一旦发生腓总神经损伤，首先应去除加压包扎，保持膝关节屈曲20°～30°，并积极使用营养神经药物，必要时行理疗及激素治疗。但经保守治疗后仍未明显恢复的患者，是否应行神经探查减压术仍未得到众多学者的统一意见。TKA术后血管损伤是发生率低但很严重的并发症，据国外的大规模病例研究显示，发生率约为0.09%～0.17%。其表现主要有动脉切断、动脉假性动脉瘤、动脉血栓栓塞等。一旦发生，截肢手术的可能性高达10%～42%。因此术者必须注意术中操作的谨慎，特别是关节后方的松解、清除骨赘等操作时。五、假体周围骨折TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是围手术期最常见的假体周围骨折，其发生率为0.3%～2.5%。胫骨假体周围骨折较少见，在初次TKA术后发生率约为0.4%。许多因素都与增加假体周围骨折的风险相关，例如术后活动量的增加，手术本身引起的骨量减少、内植物造成的应力遮挡，患者自身骨质疏松、高龄、患有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、患有神经系统疾病等。股骨髁上骨折根据Kim等根据骨量、假体固定状态和位置提出的分型方法:Ⅰ型为假体位置良好的稳定骨折，ⅠA型无位移可手法复位，ⅠB型需要进切开复位内固定；Ⅱ型指股骨假体位置不良但股骨远折端骨量尚好可以进行假体翻修的骨折；Ⅲ型为假体对位对线严重不良的粉碎性骨折，往往需要股骨远端重建。股骨髁上骨折的治疗方式的选择应综合考虑假体的位置、骨折的类型、骨质疏松的程度及患者一般情况等，尽量在保证下肢力线的前提下，对骨折进行复位固定，同时保持膝关节的稳定和活动。六、金属过敏关节置换术后由假体释放的金属成分是潜在的致敏原，金属成分所致的皮肤过敏发病率在一般人群中为10%～15%。而在TKA术后的病人，对金属成分斑贴试验结果呈阳性的有20%～25%。但仅有1%的患者出现典型的过敏症状。其症状常表现为过敏性皮炎，以关节假体周围皮肤的湿疹、水泡、红斑、荨麻疹等常见。其不仅引起局部肿痛，还可能导致滑膜增生及假体松动，需引起关注。治疗上可采取保守治疗，即外用抗组胺药物等控制皮炎，必要时可使用糖皮质激素、氯丙嗪等治疗。过敏严重或出现假体松动者，可取出假体，视患者情况，可于一期翻修换成患者不过敏的金属假体。七、关节不稳目前术后膝关节不稳定义为膝关节冠状位松弛超过15°及前后方向位移超过10mm。因TKA术后膝关节不稳需行翻修者约占翻修总数的10%～22%。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节肿胀、积液、假体间的不协调感、行走出现膝内外翻等。其发生的原因主要是由于膝关节周围软组织不平衡造成的，可能是因为术中屈伸间隙不平衡、下肢力线不良，或是因为内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)术中松弛过多等造成。治疗上可首先采取支具制动及股四头肌功能锻炼等方法。保守治疗无效者，可行翻修手术，其重点在于明确关节不稳的原因并针对原因进行针对性的治疗。若假体旋转对线不良，则翻修假体。若为两侧软组织不平衡，则行软组织平衡手术。八、髌股关节并发症髌股关节围手术期并发症包括髌股关节轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等。其中尤以髌股关节轨迹不良最为常见，这不仅会造成膝前区疼痛、髌骨半脱位或脱位，还会加速聚乙烯磨损等情况，影响着人工关节的寿命。影响髌股轨迹不良的因素包括: 股骨假体外旋不足；股骨或胫骨假体内移；胫骨平台内旋；髌骨半脱位、髌骨厚；股骨假体前移较多；膝外翻。因此在术中应根据存在的危险因素给予对应的处理。在术前明显膝关节外翻和胫骨外旋畸形同时存在时，股四头肌的力量将使髌骨拉向外侧，术后容易出现髌股关节轨迹不良。此时，术中应注意纠正内、外翻畸形，并且可适当将胫骨假体于偏外侧并以3°～5°的外旋位置放置，将减少髌骨被外侧牵拉偏移的力量，并且不影响术后正确的力线。九、术后膝关节屈曲受限一般认为，TKA术后膝关节活动度小于90°即可认为明显受限，关节活动范围在50°以内即被称为僵直膝，其发生率约为2%～13%。Rajgopal等认为术前膝关节的僵直状态是术后僵直的独立危险因素，一方面是源于伸膝装置本身的挛缩，另一方面暴露这类膝关节会更多地损伤伸膝装置及周围软组织，导致术后瘢痕形成。而患有糖尿病、神经系统疾病、心脏疾病等基础疾病也是术后膝关节屈曲受限的高危风险之一。为避免术后膝关节屈曲受限的发生，术中应注意软组织松解适当及假体位置放置正确，术后围手术期应予以良好的镇痛，并行积极的屈伸康复锻炼，避免术后的组织粘连造成屈曲受限。十、其他系统围手术期并发症TKA中大部分患者为老年人，患者的基础疾病较多，自身的健康水平较低。且TKA作为骨科的大手术之一，术后发生心血管疾病、呼吸感染、泌尿系感染等系统并发症的几率较高。这些患者需在术前控制好基础疾病，术后也必须加以关注。综上所述，TKA作为一个骨科中成熟的手术，许多病患者已经从中获益。但是，TKA 围手术期的并发症仍需要进一步的关注，只有做好术前良好的基础疾病控制，术中仔细正确的操作，术后规范预防VTE，良好镇痛，科学康复，及时观察、检查有无并发症的早期发生，才能尽量减少TKA围手术期并发症的发生，才能让更多的患者可以从TKA中获得更优异的效果。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 李志文 廖威明 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9380
病请描述： 前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）在膝关节完全伸直时紧张而在屈曲时松弛，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节过度伸直和过度旋转；后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位及膝关节过度屈曲。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮本文讨论前交叉韧带（ACL）损伤/病变的一些常见 MRI 征象。正常 ACL由前内侧和后外侧两束相互缠绕而成，从而在膝关节由屈曲到伸直的位置变化中能相互绷紧。在 T2 MRI 像上呈现中等信号强度，矢状位图像上可看到明显的分层。前边缘在图像中看起来色泽更深。图 1 正常 ACL（A）图中可见前后两束纤维相互缠绕（两个白色箭头），从胫骨走向股骨，其韧带纤维连续。（B）图中可见纤维走行（白色箭头）的坡度与髁间切迹一致（黑色箭头）图 2 在横断面和冠状面图像上可见到 ACL 在髁间切迹（箭头所示）右侧ACL 损伤征象1. 直接征象：T2 像上见韧带不连续。韧带方向走行异常。韧带缺损甚至消失。2. 间接征象：脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象，部位包括：股骨外侧髁、胫骨平台外后侧骨挫伤，对吻性骨挫伤。读片实例图 3 ACL 断裂，图中可见 ACL 走行与髁间切迹不相平行，呈轻微波浪状且有高信号不连续处（白色箭头）图 4 急性 ACL 损伤。左图： ACL（红线）相对于髁间切迹（黄线）坡度过于平整，右图： 在黄色箭头处 ACL 显得不连续图 5 慢性 ACL 断裂，慢性损伤有时难以辨别，可表现为疤痕组织导致韧带走行改变，或坡度降低。上图中白色箭头处显示 ACL 慢性损伤后的残留断端图 6 80% 的 ACL 损伤可在 MRI 图像上观察到骨挫伤，一般在股骨外侧髁和外侧胫骨平台图 7 ACL 撕裂，左图：ACL 撕裂伴外侧髁骨挫伤；右图：股骨髁前部与胫骨后部撞击，由于过度牵拉而使 ACL 撕裂图 8 ACL 撕裂。如图所示，ACL 纤维（黄色箭头）相对于髁间切迹（Blumensaat 线，图中黄线）过于平缓，坡度不够，提示 ACL 有撕裂。该矢状位图像上 ACL 走向突然发生变化源于 ACL 与 PCL 的瘢痕连接（红线）。红色箭头所指为后交叉韧带图 9 冠状位图像上较清楚地显示 ACL 股骨端撕裂。左图：ACL（黄色箭头）虽然坡度正确，但与股骨附着点之间有断裂；右图：在股骨外侧髁内侧与 ACL之间有液体形成（绿色箭头）（韧带缺失征。正常情况下 ACL 与外侧髁之间应当无液体存在）图 10 横断位图像上显示 ACL 股骨端撕裂，在此横断位上本应该清楚看到韧带与股骨附着点的连接，但上图可清楚看到断端（韧带缺失征）（黄色箭头）。从左到右扫描的平面依次下降，看到右边二图中可见 ACL 与 PCL 相互连接（绿色箭头），该征象在慢性 ACL 撕裂中较常见，是由 ACL 断端与 PCL 之间形成瘢痕连接所形成的。但即便 ACL 撕裂后与 PCL 形成瘢痕连接，依然无法很好地保持膝关节的稳定性，因此仍需进行重建图 11 右侧 X 片可见胫骨外侧平台撕脱骨折（Segond fracture），为 ACL 撕裂的重要间接征象。在内旋或内翻应力下导致的外侧韧带附着点的撕脱性骨折，75%-100% 的病人合并有 ACL 撕裂此外力下易导致经典的 O'Donoghues 综合征（The unhappy triad），表现为：1.ACL 撕裂2.MCL（内侧副韧带）撕裂3. 内侧半月板撕裂后有研究报道，在此外力损伤下，LCL（外侧副韧带）损伤比 MCL 更常见。图 12 股骨外侧髁凹陷征 可见外侧股骨髁有一凹陷（condylopatellar sulcus），为另一可靠的 ACL 撕裂的间接征象图 13 ACL 粘液变性。上图 PD 像中可见 ACL 既无方向问题也无不连续的问题，仅有整体略微的肿大。如需更仔细地观察 ACL 病变，则需在 T2 像上读片图 14 ACL 粘液变性伴骨内囊肿形成。正常骨以及周围软组织随着年龄增长老化的现象。黏液样物质从 ACL 纤维被挤压进骨组织内，其临床意义较小，关节镜下所见骨质与 ACL 均无异常图 15 ACL 腱鞘囊肿。退行性病变的一种，与上述黏液样变性的不同是临床上通常表现出相应的症状。可在超声引导下以粗针引流处理。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢骨科时间 Lamjikpaang 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9231
病请描述： 1浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮剥脱性骨软骨炎关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。2髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。3内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。4鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。 X线摄片一般无异常所见。5韧带损伤侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤韧带的复合损伤6半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩， McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断）X线平片阴性。MRI：诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂 。7感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。关节穿刺见浑浊的关节液WBC>50000/mm （50 × 109L）多形核细胞>75％蛋白质>3g/dL （30g/L）葡萄糖<50％血糖浓度细菌培养 （＋）：金葡菌常见血象WBC升高多形核细胞增加（核左移）ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高8骨关节炎常见（>50岁）膝关节痛早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛短时晨僵 （<20分钟），活动后消失可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少关节摩擦音，轻～中度关节积液X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。9结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜。痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶。10腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。11前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。鉴别诊断髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffa’s disease)髌骨活动异常 髌骨下／髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢膝膝相关的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8665
病请描述： 一、什么是膝关节交叉韧带损伤?膝关节交叉韧带损伤有哪些症状? 膝关节内有两条重要的韧带,分别是前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带(PCL),前者维持膝关节的前向稳定性,后者维持后向稳定性。前交叉韧带损伤最为常见,损伤时有些患者可听到或者感觉到膝关节內"啪"的响声或者错动感,随后出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、瘀血、活动受限,若受伤时未能及时就诊治疗,后期肿痛虽可因关节内积血吸收而减轻,但随后将出现膝关节松动不稳的症状。典型症状是关节不稳、打软腿、松动感,不敢急停或急转等。运动时不能发力,甚至不能参加运动等。后交叉韧带损伤相对少见,但损伤时往往有很大的直接暴力。 二、交叉韧带损伤后,是保守治疗好还是手术治疗好? 85%以上前交叉韧带损伤患者是韧带完全撕裂,漂浮在关节腔内,韧带断裂后没有自我愈合能力。随着时间的推移,残端疤痕化或者被吸收,并继发关节内其他结构的损伤,所以前交叉韧带断裂后应及时诊治,行关节镜微创手术重建,才能恢复膝关节稳定性和运动能力,避免并发症和残疾。保守治疗虽在短期内能消肿止痛,但不能恢复膝关节稳定性和预防并发症。关节镜下是目前有效、成熟治疗膝关节前交叉韧带断裂的方法。患者总体满意度约为90%，对于合并有半月板、软骨损伤的交叉韧带断裂患者，更应及时手术治疗，否则不稳定的膝关节会导致原有的半月板、软骨损伤加重，就诊较晚的患者可能需要把半月板摘除或者行膝关节置换手术，并且远期疗效不及一期重建手术。 对于后交叉韧带损伤，II度以内损伤可保守治疗，III度以上损伤需关节镜下行后交叉韧带重建术。 三、膝关节交叉韧带损伤后有后遗症吗? 膝关节交叉韧带损伤后,如不及时治疗会导致关节内其他结构的继发退变和损伤。据我国运动损伤硏究所统计资料显示,膝关节前交叉韧带损伤后，内侧半月板损伤由急性期(3周内)22.5%，1年后增至43.9%，2年后增至62.8%，2年以上增至79.2%，合并外侧半月板损占53.5%。随着时间延长,软骨损伤的部位逐渐增多,程度也逐渐加重。 四、什么是关节镜下微创前交叉韧带重建术? 关节镜下微创前交叉韧带重建术指在关节镜辅助下微创小切口,通过微创钻孔,引入并固定移植韧带恢复膝关节稳定性的手术;同时可对关节内其他结构进行检査和修复;是治疗膝关节前交叉韧带断裂的唯一有效、成熟和经典的治疗方法。总体满意率在90%左右。
颜毅 2019-09-04阅读量9242
病请描述： 一、ACL损伤概述上海长征医院骨科周琦膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所曾回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，初期后背可倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
周琦 2018-10-19阅读量9031
病请描述：关节镜是一只长杆状的光学仪器，中央有几组透镜，外面为金属包壳，直径 4mm，长度 20cm左右。它的一端可以插入关节，另一端连接到摄像装置上，通过图像转换器将关节内的图像显示在电视屏幕上。医生根据电视中的图像观察关节内的情况，进行诊断和治疗。关节镜有放大作用和超高清晰的分辨力，所以很多切开关节在肉眼直视下都无法分辨的病变在关节镜下却一目了然。 关节镜是一项标准的骨科技术，用于诊断全身主要关节的关节疾病。借助于特殊的微创手术器械，可以做很多关节手术。一般来说，肩关节、肘关节、膝关节和踝关节的诊治使用标准型号的关节镜，髋关节使用特殊加长的关节镜，腕关节使用小直径的关节镜。与关节镜手术相配的微创手术器械有多种，包括刨削刀、射频电刀和各种手动器械，直径都很细小，可以通过关节镜的戳口插入关节，将病变的组织打碎汽化后吸引出来。对于较大较硬的组织，如游离体，可相应扩大皮肤切口后取出。另外，关节的修复重建手术也有专用的器械，包括切骨器、取腱器、定位器、螺钉和锚钉等，也都很微小，可以进行关节内的缝合和固定，并不像开放手术那样，粗针大线进行组织缝合。目前，这些器械和材料主要靠进口，价格比较贵，手术技术也需专门训练。因此，关节镜是一项对手技要求较高、设备要求较高、费用也相对较高的微创精细手术。这和我们大家平时理解的所谓小手术是两码事。 开放手术是开大刀、出血多、术后疼、感染率高、疤痕难看，而微创手术创伤小、恢复快、并发症少、伤口美观。目前绝大多数关节手术除了安放假体外，大都采用关节镜技术．最常用于膝关节病诊治膝关节镜占全部关节镜手术的 90%左右。 膝关节由上方的股骨、下方的胫骨和前方的髌骨构成。在骨头表面被覆着软骨，起着润滑关节的作用。在股骨和胫骨之间有两块半月板，起着缓冲的作用。在关节中央有两条交叉韧带，负责关节的稳定。整个关节由关节囊包裹，里面衬着滑膜，分泌滑液，润滑关节。关节周围还有负责活动的肌肉和负责稳定的韧带结构。这些结构中的任何部分发生病变或损伤都会产生症状，影响人的活动。半月板损伤这是最常见的膝关节疾病，大约占膝关节镜手术的一半。损伤可由外伤引起，也可是老化退变的结果。目前，MRI 是诊断半月板损伤的最好的无创检查，准确率可达 95%。半月板损伤分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅲ度损伤表示半月板完全撕裂。半月板是纤维软骨组织，只有周围1/3 宽度有血运，所以半月板完全撕裂后几乎不可能愈合。因此，Ⅲ度半月板损伤需要手术治疗。对于年龄较轻、损伤新鲜、有血运的垂直纵形半月板撕裂，可以做半月板缝合修补，愈合率约为 90%。其他类型的半月板损伤大多需要进行修整。对于严重退变性损伤，MRI 显示有脱位的，需要切除。骨关节炎膝关节骨关节炎的基本病变是软骨的老化磨损缺失，如果伴随半月板的损伤脱位和游离体形成，则疼痛会加重。对于软骨磨损，目前尚没有好的解决方法，但通过关节镜切除脱位的退变性损伤的半月板、取出游离体、松解髌骨外侧支持带，可以使症状减轻。前交叉韧带损伤这是体育活动中常见的损伤。前交叉韧带负责膝关节的前向稳定，一旦损伤就会导致关节不稳，继发半月板和软骨损伤，所以要积极治疗。目前标准的方法是关节镜下韧带重建。关节镜手术的优点是定位准确，使重建的韧带更符合原有的解剖结构，可较好地恢复体育运动能力。后交叉韧带损伤更常见于交通损伤，且往往合并其他韧带结构的损伤甚至骨折。因此，急性损伤多需要分期手术，分别修复和重建各种韧带结构。对于慢性损伤，如果能够手法消除胫骨后脱位，则需要进行韧带重建；如果已经形成顽固性的半脱位，则治疗非常棘手。因此，后交叉韧带损伤需要积极治疗。滑膜炎滑膜炎通常是作为全身风湿性疾病的一部分出现的。如果药物治疗不能有效控制膝关节肿胀积液，就需要积极手术。因为滑膜一旦侵蚀软骨，就会造成关节病变，所以，滑膜切除应该在软骨侵蚀之前进行才更有意义。另外，对于诊断不确定的滑膜炎，通过关节镜观察和切取病理标本，有助于诊断。软骨损伤软骨损伤分为三类，第一类是退变性的，目前没有很好的治疗方法，可对关节面进行修整，防止更大面积的磨损和剥脱。第二类是外伤性的，如果面积不太大，就可以做骨软骨移植，这是目前修复软骨损伤的技术最成熟的手术方法。第三类是发育性的，最常见的是剥脱性骨软骨炎，常见于骨骼发育未成熟的青少年。这种损伤常常深达骨质，同时伴有游离体形成。可先通过关节镜取出游离体，同时或待骨骼发育较大时做骨软骨移植。腘窝囊肿在半腱肌和股薄肌腱之间有一个正常的解剖间隙，如果有反复的关节炎，关节内的液体就会单向挤压到这个间隙内，形成囊肿。通过关节镜将这个通道口扩大，把单向液体流动变成往返流动，这个所谓的囊肿就会逐渐消失。这是关节镜治疗腘窝囊肿的基本原理。过去采用从腘窝后方开刀切除囊肿的方法，因为没有消除关节内炎性液体单向流动的问题，所以手术复发率很高。肘腕髋踝关节病要早治肘关节滑膜炎类风湿性关节炎常常累及肘关节，早期手术效果好。如不积极治疗，可引起关节的屈曲挛缩、关节强直。由于疾病早期单侧的肘关节可以不做太多的活动，所以多数病人对治疗不积极，直到双侧关节问题严重，无法吃饭、刷牙时才来医治，但此时往往已经丧失治疗时机。肘关节滑膜炎一定要早治疗。肘关节游离体多为外伤性，手术方法与膝关节相似，但技术难度稍高一些。腕关节滑膜炎最常见的是类风湿性关节炎引起的腕关节炎，如不积极治疗，关节很快就会僵硬。但由于有其他关节的代偿，和肘关节一样，大多数病人并不重视，直到生活不能自理才来医治，可是为时已晚。三角纤维软骨损伤 在腕关节内的尺侧也有一个软骨盘，和膝关节的半月板一样，损伤后会引起腕部疼痛。通过关节镜可以十分清晰地看到这个结构，并进行相应的处理，包括缝合修补或修整成形。 创伤性关节炎这是最常见的踝关节疾病，多由于各种外伤引起。踝关节由胫骨内踝、腓骨外踝和距骨构成，长期慢性损伤可使骨质增生、软骨磨损，并导致滑膜炎。通过关节镜可清理关节面，消除炎症刺激，减轻疼痛。踝关节滑膜炎和其他关节一样，各种滑膜炎（包括痛风）在踝关节都可有所表现。关节镜有助于建立诊断，同时滑膜切除对于防止软骨发生破坏至关重要。除了上述介绍的关节镜在关节的主要应用外，还有许多关节疾病和损伤都可以应用其进行诊断和治疗，如距下关节、颞下颌、指尖关节等。另外，关节镜还可以诊治滑膜病变、软骨损伤、韧带损伤、关节骨折等疾病。有些软组织疾病也可以借助关节镜建立微创通道，进行经皮松解术，如臀肌筋膜挛缩症等。
李正勋 2018-08-23阅读量7640
病请描述： 经常有患者咨询膝关节疼痛的原因，这里总结一下。 东方医院关节外科 袁锋 1.髌下脂肪垫增生，肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫增生嵌顿的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗可首先考虑保守治疗，口服非甾体药物，如果对患者生活影响较大，发病3个月未有明显好转，甚至加重。则可考虑行关节镜下清理术，可明显缓解症状。值得一提的是，如果患者膝关节无法伸直，则建议尽快关节镜手术治疗，否则时间一长，膝关节会挛缩，导致严重后果。宝鸡市中心医院骨关节科陈长春2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如踢足球时候转身射门的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。当然也有些半月板损伤的患者仅表现轻微疼痛不适，负重走路时会有所加重。关节表现出肿胀和滑落感，并且部分患者在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。一般半月板损伤很难自愈，很多患者需要行关节镜手术。一般我建议的手术适应症：1、MRI达到三度损伤；2、MRI达到1-2度损伤，保守治疗3个月仍未好转；3、膝关节有嵌顿；4、症状严重，影响日常生活。3.膝关节滑膜炎，包括痛风性滑膜炎、创伤性滑膜炎、绒毛结节性滑膜炎等，膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗首先考虑保守治疗，如3个月以上无好转，或者经常反复发作，则可考虑关节镜手术治疗。4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年，，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗，目前严重膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。东方医院关节外科尹峰教授开展的关节表面置换手术，取得很好的疗效。对于骨关节炎适合关节镜手术的情况，仅用于伴随半月板损伤、游离体等情况。5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。还有常见损伤就是前交叉韧带或者后交叉韧带损伤，对于此类情况，影像关节稳定性，需行关节镜下重建术。6.寒冷：在日常生活中，多数关节疼痛并不是由外伤引起的，寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展，人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化，人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季，很多人也不再身着厚厚的棉服，而是尽可能地减轻身上的负担，以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时，人们不得不付出关节损害的代价，因为寒冷可导致肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。7.高强度运动或者运动不当：有些老年人喜欢登山，但如果没做好准备活动或运动量太大，也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人，更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中，下山时，全身的重量完全加在一侧膝关节上，膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时，也会出现同样的情况。所以我的建议是，对于中老年人，登山或者上下楼梯，下蹲等动作，都要少做。值得一提的是，太极拳的一个半蹲旋转的动作，尽量不要做。8.不良走路习惯：例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。9.滑膜皱襞综合征：是一种髌股关节内侧滑膜皱襞增生，卡在髌股关节内从而导致上下楼梯、下蹲等疼痛的情况。一般x片显示，关节未见明显异常。但做磁共振，可显示髌股关节内积液。这种情况，可行关节镜下清理术，将增生的滑膜皱襞清除即可恢复。10.半月板及游离体等引起的关节嵌顿：患者有感觉突然无法伸直或者屈曲膝关节的情况，疼痛剧烈，无法下地负重。此类情况，对于年轻的患者，均建议行关节镜手术，接触嵌顿。对于年龄较大，身体一般情况较差的患者，可试行手法复位。 11.髌骨脱位：多发生于女性，一般有x型腿，即膝关节外翻。患者往往Q角变大，从而导致下蹲或者上下楼梯时明显疼痛，发作时一般突发内侧撕裂疼痛，然后膝关节明显肿胀。患者会感觉到髌骨的明显脱位感，来医院时，往往已经自行复位，从而拍x片会显示正常。医生通过体格检查会明确诊断。磁共振检查可发现髌骨内侧支持带的明显撕裂，积液。这种情况，需要行关节镜下髌骨脱位三联术。以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。如果有以上疼痛特点，还是要尽快请医生明确诊断，以免贻误治疗的最佳时机。可至同济大学附属东方医院，挂关节骨病科-袁锋医生的专科门诊就诊。
陈长春 2018-08-15阅读量7312
病请描述：儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤的自然进程目前未见详细/系统记载，仅仅见于个案报道中。广东省中医院骨科许树柴中国医生参加2012.北美AANA 31届关节镜年会，休会期间合影;后排右三是许树柴教授Intrasubstance tears of the posterior cruciate ligament and posterolateral structures of the knee are very rare in children and adolescents. Most injuries of the posterior cruciate ligament in this age-group are osteochondral avulsions of either the femoral or tibial attachment. When nonoperative treatment or primary repair of a torn or avulsed posterior cruciate ligament fails and a child or adolescent experiences instability, meniscal damage, and early degenerative changes, the physician is confronted with a dilemma: continued nonoperative treatment will probably result in progressive deterioration of the knee, but surgical intervention may cause an iatrogenic physeal injury.虽然儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤少见，但是因为儿童后交叉韧带重建时常失败，或者医生因为担心失败而行保守治疗或者担心今后骨骺生长发育的影响而不愿意手术后交叉韧带撕裂后由于关节不稳，小孩又好动，容易造成半月板损伤及软骨损伤，关节蜕变等；但是重建手术可能对骨骺有影响。对于生长潜力大的儿童，一般使用a physeal sparing intra-articular reconstruction of the posterior cruciate ligament and an extra-articular reconstruction of the posterolateral structures. （骨骺保护重建，和关节外后外侧结构重建）The primary reason for concern about reconstructing posterior cruciate ligaments in adolescents is the potential consequence of iatrogenic physeal injury.儿童后交叉韧带重建的担心主要的原因是今后单侧肢体的骨骺损伤及不等长与内外翻畸形，肢体旋转等。Some adolescent patients have a great deal of growth remaining, while others have minimal growth of the distal femoral and the proximal tibial physis. The relative surgical risk of growth disturbance can be estimated by considering the chronologic age of the patient, the skeletal age as determined by radiographs, and the physiologic age as established by the Tanner staging system of sexual maturation.有些儿童生长潜力大，有些潜力则小，手术的方法就不一样。Studies of normal growth can be used to estimate the consequences of limb-length discrepancy. Pritchett reported that the distal part of the femur grows 1.3 cm per year until the last two years of maturity, when the growth rate decreases to 0.65 cm per year. The rates of the proximal tibial growth are 0.9 cm per year and, in the last two years, 0.5 cm per year. The average boy at thirteen years and six months old would then have just over 4 cm of growth remaining in the distal femoral and proximal tibial physes.Although there was a potential for substantial limb-length discrepancy in the patient in the present report, this risk was thought to be relatively small because the physeal sparing drill-holes were unlikely to cause a complete arrest of both the tibial and femoral physes. Therefore, our greatest concern was not length discrepancy but angular deformity. Wester et al. estimated that, in the worst-case scenario, a fourteen-year-old boy with 2 cm of remaining distal femoral growth could have development of a 14 度angular deformity with femoral epiphysiodesis or an 11度 angular deficiency （成角畸形）with partial arrest of the proximal tibial physis.对儿童的生长潜力的评估很重要。有人说男孩14.5岁，女孩13.5岁生长潜力就不大了。即使年龄大的少年，手术对他/她的身高影响不大，但是有时下肢膝关节的成角畸形也使人麻烦。The risk of angular deformity was minimized in our patient by the use of a soft-tissue graft, creation of all epiphyseal femoral and fibular tunnels, placement of the tibial tunnel exit inferior to the tibial physis, and avoidance of soft-tissue dissection near the perichondrial ring of either the tibial or femoral physes.一般来说，应该根据小孩的发育情况，X片骨骺开合/关闭情况，家庭成员身高，儿童的个人特性，如喜好动/静，年龄，及Tanner Stage 分期来综合评定。不能死守年龄，完全按年龄来排序式手术；也不能不看年龄来定术式。有时，年龄确实太小，么个时候确实长得太快，适当的等待也是容许的，应该个体化治疗。一般对于Tanner Stage 分期1-3级，肯定要考虑骨骺生长影响，多使用骨骺保护术式（即使通过骨骺的隧道，移植物也是软组织的，有良好的顺应性；隧道尽量中央化，防止因不对称引起的成角畸形）或关节外非解剖修复术式；另外移植物及固定方式要考虑对骨骺的影响；对于4级，可使用成人方法的术式（解剖重建）的情况下适当兼顾骨骺。未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法刘洪亮，许树柴＊，李敏龙（广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广州 510105）【关键词】未成年人；前交叉韧带；重建术未成年人的前交叉韧带损伤占同期住院未成年人膝关节病的26.9%[1]。有人认为，未成年人骨骺未闭合，韧带重建时胫骨隧道钻孔可能损伤骨骺生长板，造成对未成年人的生长影响、旋转及成角畸形[2]。有人主张先保守治疗，待骨骺闭合完全后，再行前交叉韧带重建手术。也有人认为，保守治疗会有造成半月板损害和软骨损伤的风险[3]，因此主张对前交叉韧带完全断裂的未成年患者，行前交叉韧带重建术。现就目前未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法作一综述。1.重建方法1.1经骨骺的重建术经骨骺型（transphyseal）重建术又分为部分经骨骺型和完全经骨骺型，对于年长的未成年患者而言，这种方法是可以接受的。Lauren H.Redler等对18例平均年龄在14.2岁的自体肌腱移植重建前交叉韧带的未成年病人进行了回顾性评估[4]，发现利用四股的腘绳肌肌腱进行自体肌腱移植前交叉韧带重建术均获得满意的功能性结果，并没有发现对骨骼生长的抑制。未成年前交叉韧带重建术的关键就是在于尽可能避免或减少对于骨骺的损伤，尽量保证解剖和等长重建。在钻取隧道的过程中，骨骺虽有损伤，但软的移植物本身可以作为防止骨桥形成的填充物，所以在胫骨和股骨隧道内未见骨桥形成。Christian Mauch等采用关节镜下同侧股四头肌肌腱自体移植部分经骨骺重建术的方法治疗49例[5]。其中48例都没有生长干扰，1例由于股骨后外侧生长板中的骨块放置不当，在身高停止生长后，出现屈曲外翻畸形。所有病人在生长停止前不需要翻修，5例病人由于骨骺闭合后的运动创伤而进行翻修治疗，10例病人需要在局麻下进行胫骨固定螺钉拆除术。其具体重建方法见图1。图1正位图示中，胫骨隧道穿过了骺板，在侧位图示中，股骨隧道没有穿过骺板，从而保护了股骨骨骺。有人对平均年龄为12.1岁的患者进行经骨骺型重建术手术[6]，均未出现明显的生长抑制和骨骼的成角及旋转畸形情况，经骨骺型的前交叉韧带重建适用于tanner分期3-4期的未成年人。俸志斌等认为适宜的手术年龄在14岁[7]。1.2骨骺保护重建术 骨骺保护型（physeal sparing）重建术又分为关节外技术和关节内技术，是指胫骨及股骨隧道不穿过骨骺，保护骨骺不被隧道破坏。骨骺保护型重建术最早见于1976年，由D.L.Macintosh 和T.A.Darby最先使用髂胫束的一部分作为移植物进行的关节内/外重建[9]。关节外重建术的方法如图2所示。如果隧道的位置是在股骨远端和胫骨近端的骨骺内，有文献称之为全骨骺（all-epiphyseal）重建术[8],将肌腱及其隧道和固定物全部放置在未成年患者的膝关节骨骺之内，保持生长板不受影响（如图3）。Christian Mauch描述了常用的骨骺保护型关节内重建术的方法（如图3）。图2 髂胫束或股二头肌腱的部分重建前交叉韧带图3 股骨侧隧道不通过骨骺，胫骨侧隧道部分过骨骺其后，为了使这项全骨骺内技术应用于未成年人，很多人使用了改良后的方法，Marios G.Lykissas等用分裂的胫骨隧道进行骨骺保护型的前交叉韧带重建[10]，分裂胫骨隧道可以使隧道的大小从7-8mm缩小至4.5-5.5mm,因为只有移植物总直径的一半穿过每条分裂的胫骨隧道。这除了可以避免对生长板造成损害以外，还提高了将隧道置于胫骨骨骺之内的安全系数（见图4）。图4如图4所示的前交叉韧带的重建：（A）分裂的胫骨隧道分别地放置在胫骨近端骨骺之内，股骨隧道在股骨骨骺远端（B）界面螺钉将移植物固定在股骨隧道之内；胫骨两分裂隧道中间保持1CM骨桥，但关节内又趋于集中。（C）侧面图展示了股骨隧道在侧位的正确位置，以及胫骨平台前方骨骺部移植物的环形末端。作者特别提到韧带中央的12cm不要缝线缝合，以免影响骨骺生长的顺应性；必须先做好胫骨隧道后再做股骨侧隧道。Marios G.Lykissas认为通过分裂的胫骨隧道进行重建的方法，其适应症是前交叉韧带完全撕裂希望今后参加剧烈活动且年龄小于等于14.5岁男孩和小于等于13.5岁的女孩。而对于不打算以后继续剧烈运动，且没有复发性膝盖不稳定情况的孩子，骨骼年龄大于14.5岁的男孩，或是大于13.5岁的女孩，则不提倡用此方法[10]。对于骨骺保护型重建术，其优点在于：可以避免钻穿和束缚生长板，将抑制患者骨骼生长的风险降到最低，通过解剖上的移植物安放恢复肢体等距，降低膝关节不稳定引发软骨损伤的风险，胫骨隧道较小直径提高了保持隧道置于胫骨骨骺内的安全系数，而两条胫骨隧道之间的骨桥充当可靠的小型固定物的角色。同时，这项技术也有一些风险，例如钻入胫骨隧道方法不当可能损伤生长板，从而刺激骨骺的血运，使得肢体的一侧过度生长，对胫骨骨骺附近的骨膜进行手术也可能刺激肢体的一侧生长，最终造成内翻或外翻畸形。Marios G.Lykissas[10]在做全骨骺的节约型重建术时，特别强调了许多手术技巧。这些手术技巧可能减少术中对于骺板的损害，提高手术的成功率，降低生长抑制和畸形的风险。Moira M. McCarthy等设计了一种特殊的胫骨隧道钻，在C臂机监视及关节镜直视下，有效保护胫骨隧道正确又不损伤胫骨骨骺；通过全骺内、全内前交叉韧带重建技术（图5）治疗了44例患者，并进行了平均5.3年的随访[11]。其中2例失败，其余患者均没有出现成角及旋转畸形或骨骼生长抑制。图5 Moira M. McCarthy等设计的一种特殊的胫骨隧道钻法所做病例Mininder S. Kocher等认为，骨骺保护型的关节外/内结合的重建术（作者主要用二头肌腱/髂胫束的部分重建，平均年龄10.3岁）适用于前交叉韧带完全撕裂的青春期前的tanner1、2期的未成年患者，而不适合于tanner 3以上的未成年人。研究表明对于tanner1、2期的未成年人进行包括康复、支具、限制运动的非手术治疗都是失败的[12]。这些患者有膝盖旋转损伤或更进一步的半月板损伤的症状，或者是膝关节不稳所致的软骨损伤。Mininder S. Kocher等也研究了61例tanner 3-4期的前交叉韧带重建病例，平均年龄14.7岁，Mininder S. Kocher更推荐自体腘绳肌腱的经骨骺重建术，两端避开生长板进行固定，而不是选择关节外技术修复，重建的韧带位置更接近于解剖位置。不愿意配合进行术后康复的患儿也不推荐使用手术治疗。2.术后康复计划Patrick N.Siparsky和Mininder S.Kocher认为，由于未成年人较差的依从性，对于未成年人的手术治疗，康复计划的优化尤为重要[13]。应根据术式与儿童具体情况制定个体化方案。对于术后康复计划Christian Mauch的做法是，早期的机能康复治疗方案包括被动型的运动训练、肌肉电刺激以及股四头肌和腘绳腱的闭链运动。最多两个星期内，关节在完全伸展的情况下开始进行全负重的主动活动。手术后的第一天就要求开始在持续的被动运动机上进行被动康复运动，8周内患儿用膝支具进行活动，手术后六个月开始运动，手术后九个月开始剧烈运动和旋转运动。[5]潘昭勋也认为术后应即刻开始进行康复锻炼[14]，如股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动等。3 并发症未成年人正处在生长发育阶段，骨骺未完全闭合，未成年人的前交叉韧带重建术主要的并发症为骨骺的损伤，造成的生长抑制和成角畸形。其因素多种多样，主要包括，移植物的固定装置过于靠近或穿过骨骺，隧道没有被移植物充分的填充而形成骨桥，隧道位置不正等[15]，P.Vavken和M.M.Murray统计了47篇符合要求的文献[16]，共585例未成年前交叉韧带重建术后的患者得到至少6个月的随访，其中479位患者采用了至少1个经过骨骺型隧道的方法，有3位患者出现了成角畸形，2位患者出现双下肢不等长。另外106名患者采用了骨骺保护型重建术，并没有发现有生长障碍。骨骺保护型重建术在未成年人的前交叉韧带重建的目标，是在最小的生长干扰的影响下，纠正膝关节的松弛，尽可能恢复到受伤前的运动状态。选择利用股骨或胫骨中心放置隧道时，要尽可能保证最小的适配直径，自体肌腱移植物的固定装置尽可能远离骺板，避免切开骺板附近，使用较细小的隧道和软组织移植物可以最小化骨骺闭合的风险。胫骨隧道应中央化，以避免发生成角畸形，避免切开骺板附近而破坏血运，保持固定装置远离骨骺防止出现生长干扰或刺激。使用骨膜钢板（periosteal buttons）代替一些可能跨过骨骺的固定装置，如界面螺钉。Christian Mauch报道了通过经过骨骺的方法治疗的49例，其中有1例因为骨栓位置不当而破坏生长板，造成患者的生长抑制。4移植物未成年人前交叉韧带重建术常用的移植物包括，自体半腱肌腱，股薄肌腱，髌韧带，髂胫束，腘绳肌腱等，异体肌腱也可选择。Robin Fuchs等用异体髌韧带作为移植物，采用经过骨骺型重建术的方法治疗了10例9-15岁的儿童，并进行了平均40个月的随访[17]。其中9例恢复到受伤前的运动水平，以此说明了异体韧带移植也可作为重建手术的移植物，并提出在使用异体髌韧带经过骨骺移植时，应注意界面螺钉与骨栓的位置，尽可能减少对于骨骺早期生长的风险。在保证胫骨和股骨隧道尽可能小的同时，又要保证移植物肌腱的强度足以负荷患者术后的活动。Karl-Heinz Frosch等推荐采用直径约8mm+的四股半腱肌腱[18]，用骨膜钢板（periosteal buttons）固定，这样的做法对于未成年人会有较小的失败率。5固定方式前交叉韧带重建术的固定方法主要包括Endo-Button、IntraFix/RigidFix螺钉、门形钉或其他挤压螺钉、自制锚钉等，但使用不当的固定装置对于骨骺更容易造成损伤。Kocher等教授的一则文献报告，调查了15例患肢生长发育明显异常的患者，造成此并发症的原因都是固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致[19]。潘昭勋、孙越等推荐采用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物远离骨骺，从而有效避免固定物对于骨骺的损伤[14]。对于股骨侧的固定技术，Pisit Lertwanich等的报告通过生物力学的角度比较了2种未成年人前交叉韧带重建股骨固定的方法，既ott （over-the-top）固定和经过骨骺型固定，结果表明2种固定方法都可以承受胫前负荷和组合旋转负荷[20]。6新器械的研究为了使未成年人的前交叉韧带重建技术在手术操作中更能够保护患者的骨骺，有文献报道了多项新器械的研究，如可在膝关节腔中象“伞”样打开，在胫骨隧道中“逆向”旋转切割器（Flip Cutter）的使用[11]，使术者在钻取隧道时，能获得更高的安全系数和更精确的操作。7动物模型研究美国特种外科医院的Steven Chudik等以犬为动物模型[21]，模拟未成年犬前交叉韧带修复技术的实验，他们选取了25周大的犬，进行经过骨骺型、骨骺保护型等的修复技术，16周后处死模型动物，进行X线、MR和组织形态学检查。结果：作者并没有得出某一种技术具备绝对优势的结论。8结语不少文献报告了在决定未成年人前交叉韧带修复的手术方式前，Tanner分期（Tanner stage）在临床的参照价值（详见附录）。Tanner分期是根据未成年人的外貌特征用于评估未成年人生长发育状态的一项标准。医生制定修复计划及术式时应考虑儿童发育分期，不能仅仅通过年龄去评估患者所处的生长和发展的阶段。最重要是评定患者的骨骼生长空间，如生理年龄、骨骼年龄、生长速率和家庭其他成员的骨骼生长情况等。单一的用某一项指标去评定都可能造成不正确的指引，医生需要结合以上多种因素，综合评定后选择术式。Christopher C.Kaeding等搜索了1966年到2009年7月中的文献进行统计，结果表明无论经骨骺型或是骨骺保护型手术都可以在Tanner 2-3期的患者降低骨骺生长并发症的发病率。而Tanner 1期的患者在接受骨骺保护型重建术（关节内/外）后同样取得很好的临床效果。相反，在Tanner 1期接受经骨骺型重建术的临床效果并没有足够的文献支持。对于Tanner 4期的患者，更多倾向于采用经过骨骺型重建术。对于年龄更大的青少年，骨骼生长已接近成熟，具有很小的生长空间，则可以用接近成年人的重建术去治疗[22]。综上所述，对于Tanner 1、2期的未成年患者，为了更好的保护患者的骨骺，预防生长抑制和成角畸形的并发症，推荐使用骨骺保护型（关节内/外结合技术）的重建技术进行前交叉韧带的重建。对于Tanner 3、4期的未成年患者，趋向于使用经骨骺型的重建技术，并且使胫骨隧道尽量中央化，手术的细节也极为重要，术中及固定时注意保护骨骺。对于Tanner 5期的患者，骨骺接近闭合，则使用更接近于成年人的重建技术。参考文献：[1]王建，敖英芳.青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志,2002,9:471-474[2] H.E.Robert and C.Casin.Valgus and flexion deformity after reconstruction of the anterior cruciate ligament in a skeletally immature patient.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1369-1373[3] J.Henry,F.Chotel,J.Chouteau,et al,Rupture of the anterior cruciate ligament in children:early reconstruction with open plyses or delayed reconstruction to skeletal maturity?.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2009,17:748-755[4] Lauren H.Redler,Rebecca T.Brafman,Natasha Trentacosta,et al.Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients With Transphyseal Tunnels.arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28:1710-1717[5]Christian Mauch, Markus P Arnold,André Wirries,et al,Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft for adolescents with open physes- a technical note.Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011, 3: 7[6]N.A.Streich,A.C.Rettig,k.D.Shelbourne, Transphyseal reconstruction of Anterior cruciate ligament in prepubescent athletes.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1481-1486[7] 俸志斌，米琨，刘鹏飞，等，青少年膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2012,6：541-542[8]V.Guzzanti,F.Falciglia,C.L.Stanitski,Physeal-spring intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction in preadolescents.American Journal of Sports Medicine.2003(6):949-953[9] D.L.Macintonsh,T.A.Darby.Lateral substitution reconstruction.Journal of Bone and Joint Surgery British,1976(58),article 142[10] Marios G. Lykissas，Senthil T. Nathan，Eric J. Wall.All-Epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients: A Surgical Technique Using a Split Tibial Tunnel.Arthroscopy Techniques,2012,1:e133-e139[11] Moira M. McCarthy，All-Epiphyseal.All-Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique for Skeletally Immature Patients.Arthroscopy Association of North America,2012,1:e231-e239[12]Mininder S. Kocher, Lyle J. Micheli. 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Stage V - Adult pubic hair distribution and texture - Breast is adult in size - Areola's secondary elevated region begins to regress to the same plane as the rest of the breast - Papilla remains projected以下是对于需要做的全断裂的儿童（Tanner Stage 1-3）骨骺保护的方法重建后交叉韧带的示意图（图片来源于JBJS杂志，2007.89-A）。
许树柴 2018-08-09阅读量9262
病请描述： Posterior Cruciate Ligament Injuries 后交叉韧带损伤广东省中医院骨科许树柴 广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 翻译整理 The posterior cruciate ligament is located in the back of the knee. It is one of several ligaments that connect the femur (thighbone) to the tibia (shinbone). The posterior cruciate ligament keeps the tibia from moving backwards too far. 后交叉韧带位于膝盖的后面。它是众多连接股骨和胫骨韧带中其中一条。其功能为防止胫骨过度向后移动。An injury to the posterior cruciate ligament requires a powerful force. A common cause of injury is a bent knee hitting a dashboard in a car accident or a football player falling on a knee that is bent. 致后交叉韧带损伤一般是受到暴力冲击。损伤的常见原因包括车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是足球运动员摔倒时膝盖着地。 Anatomy 解剖学 Two bones meet to form your knee joint: your thighbone (femur) and shinbone (tibia). Your kneecap sits in front of the joint to provide some protection. 股骨和胫骨共同结合形成膝关节。髌骨位于在膝关节的前方，可以保护膝关节。 Bones are connected to other bones by ligaments. There are four primary ligaments in your knee. They act like strong ropes to hold the bones together and keep your knee stable. 韧带能够维持骨头之间的联系。膝关节周围主要有四条韧带。这四条主要的韧带如同结实的绳索锁住你的骨头，以保持你的膝关节的稳定。 Collateral ligaments. These are found on the sides of your knee. The medial collateral ligament is on the inside and the lateral collateral ligament is on the outside. They control the sideways motion of your knee and brace it against unusual movement. 侧副韧带 侧副韧带位于膝关节的侧面。内侧副韧带位于膝关节的内侧边，外侧副韧带位于膝关节的外侧边。它们的主要功能为控制膝关节的横向移动，阻止其不寻常的移动。 Cruciate ligaments. These are found inside your knee joint. They cross each other to form an "X" with the anterior cruciate ligament in front and the posterior cruciate ligament in back. The cruciate ligaments control the back and forth motion of your knee. 交叉韧带 交叉韧带位于膝关节的里面。其中前交叉韧带位于前方，后交叉韧带位于后方，它们共同交叉形成一个“X”形。交叉韧带的主要功能为控制膝关节的前后移动。 The posterior cruciate ligament keeps the shinbone from moving backwards too far. It is stronger than the anterior cruciate ligament and is injured less often. The posterior cruciate ligament has two parts that blend into one structure that is about the size of a person's little finger. 后交叉韧带可以防止胫骨过度向后方移动。它比前交叉韧带更加坚韧，且不容易损伤。后交叉韧带由两部分组成，其尺寸大小大概与成人的小指大小一样。 小于14.5岁未成年人后交叉韧带损伤另有操作指南 Description 描述 Injuries to the posterior cruciate ligament are not as common as other knee ligament injuries. In fact, they are often subtle and more difficult to evaluate than other ligament injuries in the knee. 相对其他膝关节韧带来说，后交叉韧带的损伤没那么常见。事实上，后交叉韧带的损伤往往比较细微，相对膝关节其他韧带更加难以评估。Many times a posterior cruciate ligament injury occurs along with injuries to other structures in the knee such as cartilage, other ligaments, and bone. 许多时候后交叉韧带的损伤常常伴有膝关节其他部位的损伤，包括软骨损伤，其他韧带的损伤，或者是骨头的损伤。Injured ligaments are considered "sprains" and are graded on a severity scale. 韧带损伤往往与“扭伤”有关，根据其损伤严重程度可分为三个等级。Grade 1 Sprains. The ligament is mildly damaged in a Grade 1 Sprain. It has been slightly stretched, but is still able to help keep the knee joint stable.一级扭伤。 韧带轻微损伤，轻度的拉伸，但仍然能保持膝关节稳定。Grade 2 Sprains. A Grade 2 Sprain stretches the ligament to the point where it becomes loose. This is often referred to as a partial tear of the ligament.二级扭伤。 韧带损伤，中度的拉伸，使它变得松弛。此时通常被称为韧带部分撕裂。Grade 3 Sprains. This type of sprain is most commonly referred to as a complete tear of the ligament. The ligament has been split into two pieces, and the knee joint is unstable.三级扭伤。 韧带三级扭伤通常被称为韧带断裂。损伤的韧带断成两部分，此时膝关节十分不稳定。Posterior cruciate ligament tears tend to be partial tears with the potential to heal on their own. People who have injured just their posterior cruciate ligaments are usually able to return to sports without knee stability problems. 后交叉韧带部分损伤后，有潜在的自我愈合能力。如果患者仅仅是后交叉韧带损伤，他们通常能够再次投入运动，并且膝关节不会出现不稳定。Cause 原因An injury to the posterior cruciate ligament can happen many ways. It typically requires a powerful force. 导致后交叉韧带的损伤原因有很多，通常情况下是遭到了暴力冲击。· A direct blow to the front of the knee (such as a bent knee hitting a dashboard in a car crash, or a fall onto a bent knee in sports)· 膝关节前方受到直接暴力（例如车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是运动时不慎摔倒致膝盖着地）· Pulling or stretching the ligament (such as in a twisting or hyperextension injury)· 韧带受到牵拉力或者是拉伸力（例如扭伤或者过度伸展）· Simple misstep· 失足Symptoms 症状The typical symptoms of a posterior cruciate ligament injury are: 后交叉韧带损伤典型的症状有：· Pain with swelling that occurs steadily and quickly after the injury· 损伤后迅速、持续出现疼痛、肿胀· Swelling that makes the knee stiff and may cause a limp· 膝关节僵硬，可能同时伴有跛行· Difficulty walking· 行走困难· The knee feels unstable, like it may "give out"· 膝关节不稳定，乏力Doctor Examination 医生检查During your first visit, your doctor will talk to you about your symptoms and medical history.第一次看诊时，医生将会详细询问你的症状以及病史。During the physical examination, your doctor will check all the structures of your injured knee, and compare them to your non-injured knee. Your injured knee may appear to sag backwards when bent. It might slide backwards too far, particularly when it is bent beyond a 90° angle. Other tests which may help your doctor confirm your diagnosis include X-rays and magnetic resonance imaging (MRI). It is possible, however, for these pictures to appear normal, especially if the injury occurred more than 3 months before the tests.做体格检查时，医生将会检查患侧和健侧膝关节的所有部位，并做出对比。当患侧膝关节弯曲时，可能会出现胫骨向后方倾斜，特别是当弯曲的角度大于90°时，胫骨可能会向后方过度移动。除了体格检查之外，其它辅助检查包括X片和MRI可以帮助医生明确诊断。然而，如果后交叉韧带损伤的时间已经超过三个月，影像显现出来的图像也有可能提示是正常的。X-rays. Although they will not show any injury to your posterior cruciate ligament, X-rays can show whether the ligament tore off a piece of bone when it was injured. This is called an avulsion fracture.X片。尽管X片显示不了后交叉韧带的损伤，但是能够提示是否由韧带撕脱所引起的骨折，通常我们会把这种类型的骨折称之为撕脱骨折。MRI. This study creates better images of soft tissues like the posterior cruciate ligament.MRI。MRI能够更清楚地显示出软组织，其中包括后交叉韧带。Treatment 治疗 Nonsurgical Treatment 非手术治疗If you have injured just your posterior cruciate ligament, your injury may heal quite well without surgery Your doctor may recommend simple, nonsurgical options.如果你仅仅是后交叉韧带损伤，即使没有采取手术治疗，它也可以愈合得很好。所以医生可能会建议采取简单，非手术的治疗方法。RICE. When you are first injured, the RICE method - rest, ice, gentle compression and elevation — can help speed your recovery.RICE治疗。当你第一次损伤时，采用RICE治疗方法可以更加快速地帮助你恢复。RICE治疗方法由四个步骤组成，分别是休息，冰敷，轻微地加压以及抬高下肢。Immobilization. Your doctor may recommend a brace to prevent your knee from moving. To further protect your knee, you may be given crutches to keep you from putting weight on your leg.制动。医生会对患侧膝关节进行制动以防止它随意移动。为了更妥善地保护患侧膝关节，医生会建议患者使用拐杖，以减轻其负重。Physical therapy. As the swelling goes down, a careful rehabilitation program is started. Specific exercises will restore function to your knee and strengthen the leg muscles that support it. Strengthening the muscles in the front of your thigh (quadriceps) has been shown to be a key factor in a successful recovery.物理治疗。当肿胀消退时，可以开始进行康复锻炼。定期的锻炼将会恢复患侧膝关节的功能以及加强其肌肉的力量。加强股骨前方肌群的肌力已经被认为是成功康复的一个重要因素。 Surgical Treatment 手术治疗Your doctor may recommend surgery if you have combined injuries. For example, if you have dislocated your knee and torn multiple ligaments including the posterior cruciate ligament, surgery is almost always necessary. 如果你存在多部位的损伤，医生可能会建议你进行手术治疗。举个例子，假如你的膝关节脱位了，同时伴有后交叉韧带在内的多条韧带损伤，此时必须进行手术治疗。 Rebuilding the ligament. Because sewing the ligament ends back together does not usually heal, a torn posterior cruciate ligament must be rebuilt. Your doctor will replace your torn ligament with a tissue graft. This graft is taken from another part of your body, or from another human donor (cadaver). It can take several months for the graft to heal into your bone.重建韧带。后交叉韧带断裂必须进行重建。这是因为韧带断裂末端即使缝合在一起，通常很难愈合。此时医生将会移植一段组织来代替断裂的韧带。这些组织可以来源于患者身体上的其他部位，也可以来源于他人的捐赠。但要使这些移植的组织成功长到骨头上大概需要几个月的时间。Procedure. Surgery to rebuild a posterior cruciate ligament is done with an arthroscope using small incisions. Arthroscopic surgery is less invasive. The benefits of less invasive techniques include less pain from surgery, less time spent in the hospital, and quicker recovery times.手术步骤。操作关节镜进行后交叉韧带重建术，只需一个小切口，具有创伤小的特点。这种微创技术的优势在于不仅可以减少患者痛苦，同时可以减少手术时间以及使患者快速康复。Surgical procedures to repair posterior cruciate ligaments continue to improve. More advanced techniques help patients resume a wider range of activities after rehabilitation.目前后交叉韧带修复手术在不断地进行改良之后，涌现出越来越多的先进技术，帮助患者康复后可以进行更多的运动。 Rehabilitation 康复 Whether your treatment involves surgery or not, rehabilitation plays a vital role in getting you back to your daily activities. A physical therapy program will help you regain knee strength and motion. If you had surgery, physical therapy will begin 1 to 4 weeks after your procedure. 无论你是否选择手术治疗，康复锻炼都扮演着十分重要的角色。它能够让你重新回到日常生活中。而进行物理治疗将会帮助你恢复膝关节的力量和活动。如果你选择手术治疗，物理治疗将会在手术后1到4周内进行。 How long it takes you to recover from a posterior cruciate ligament injury will depend on the severity of your injury. Combined injuries often have a slow recovery, but most patients do well over time. 后交叉韧带损伤的康复时间决定于其损伤的严重程度。通常情况下多部位的损伤康复时间较为漫长，但大多数患者的恢复情况都很好。 If your injury requires surgery, it may be several weeks before you return to a desk job - perhaps months if your job requires a lot of activity. Full recovery typically requires 6 to 12 months. 如果你的伤势急需手术治疗，那可能需要休息几个星期后才能回到办公室工作。如果是属于高强度工作，则可能需要休息几个月。一般来说，整个康复过程需要六到十二个月。 Although it is a slow process, your commitment to therapy is the most important factor in returning to all the activities you enjoy. 尽管这个过程很漫长，然而为了回归一切你喜欢的活动，最重要的因素是你需要配合治疗。
许树柴 2018-08-09阅读量5344
病请描述： 今天，在徐州医科大学附属医院骨科（徐州二院骨科））膝肩髋关节门诊，我（备注：高绪仁 副主任医师 副教授）遇到了两个膝关节内侧疼痛的患者。经体格检查和影像学检查，均确诊为膝关节内侧副韧带损伤。徐州医科大学附属医院骨科高绪仁 什么是膝关节内侧副韧带损伤？ 膝关节内侧副韧带位于膝关节的内侧面，但是膝关节内侧副韧带并不位于膝关节腔里面。膝关节内侧副韧带上面连着大腿骨（股骨），下面连着小腿骨（胫骨），起到维持膝关节稳定性的作用。 膝关节内侧副韧带损伤又称为膝关节内侧副韧带膝关节内侧副韧带拉伤。内侧副韧带损伤可以出现膝关节韧带的牵拉或者撕裂。膝关节内侧副韧带损伤常常是由于直接暴力所致。如直接暴力作用于膝关节内侧，从而出现膝关节内侧副韧带的拉伸或撕裂。膝关节内侧副韧带损伤分为哪几种类型？ 膝关节内侧副韧带损伤可以分为1度、2度和3度。 膝关节内侧副韧带损伤1度：最轻微的膝关节内侧副韧带损伤。这意味着您的膝关节内侧副韧受到了拉伸，但是还没有被撕裂。 膝关节内侧副韧带损伤2度：意味着您的膝关节内侧副韧带部分撕裂。这样在一定程度上会出现膝关节的不稳。 膝关节内侧副韧带损伤3度：最严重的膝关节内侧副韧带损伤。膝关节内侧副韧带完全撕裂。膝关节不稳明显。膝关节内侧副韧带损伤有什么临床症状？ 膝关节内侧副韧带损伤的症状和膝关节其它结构损伤的症状有相似之处。所以，建议您去找专业的医生帮您确诊是否存在膝关节内侧副韧带损伤。 膝关节内侧副韧带损伤的症状常包括： 1、膝关节内侧副韧带损伤时出现膝关节内侧“嘭”的一声响 2、您的膝关节内侧出现疼痛及压痛 3、膝关节内侧肿胀 4、当您膝关节用力的时候感觉膝关节不稳 5、膝关节有时可出现卡住或绞索感 体格检查如果发现有膝关节不稳，往往意味着您的膝关节内侧副韧带是2度或3度的损伤。如何诊断膝关节内侧副韧带损伤？ 我一般通过膝关节体格检查就会告诉我的患者您可能存在膝关节内侧副韧带损伤。我会一手稳住患者的小腿，一手扶住患者膝关节的外侧，然后膝关节外侧加压，这样我就能感受到您的膝关节内侧是否存在松弛。当然，我会双膝检查对照。 在我给您做膝关节体格检查的时候，您需要放松肌肉。这样我就能够比较准确、容易地判断出您是否存在膝关节韧带的不稳。但是，在体格检查的过程中，您可能会感觉到一些疼痛或压痛。 我会给您开膝关节的正侧位X片一辅助诊断您的膝关节损伤。膝关节的正侧位X片目的是看看您的膝关节周围的骨头有没有受伤。这样有助于排除其他的膝关节损伤问题。我们拍X片一般都是到放射科，让您躺在检查床上，由我们的影像科技师为您拍片子。在搬动的您的膝关节的时候，可能会有稍许疼痛。 我还会给您开膝关节磁共振MRI片子以判断是否存在肌肉、韧带、半月板的损伤。您会躺在磁共振检查室的检查床上，磁共振机子会发出响声，但是您不需害怕，您可以通过麦克风和磁共振室的技师随时进行沟通和交流。怎么治疗膝关节内侧副韧带损伤？ 膝关节内侧副韧带损伤要根据不同的损伤程度采用不同的治疗方法。大部分的膝关节内侧副韧带损伤通过休息几个星期都可以自我愈合。 受伤后的即可治疗措施： 膝关节内侧副韧带损伤后，要紧急处理，以减轻疼痛、辅助稳定住您的膝关节。主要包括以下措施： 1、冷敷（冰水）以减轻肿胀。 2、抬高膝关节高于心脏，以减轻肿胀。 3、服用非甾体消炎药以减少疼痛、减轻肿胀。 4、用弹力绷带对膝关节加压包扎 5、休息 6、扶双拐以减少受伤侧膝关节的受力。怎么康复？ 膝关节内侧副韧带损伤的康复，我们要重获膝关节周围肌肉的力量、预防进一步的损伤。 主要包括以下治疗措施： 1、理疗增加膝关节周围肌肉力量、增加膝关节活动范围。 2、可带膝关节保护支具。 3、限制可能导致再受伤的活动。比如：剧烈体育活动。怎么手术？ 少数情况下，膝关节内侧副韧带损伤需要手术修复。如果膝关节内侧副韧带损伤并且不能够自我修复，那么就需要手术修复。有时膝关节内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤等等的时候也需要手术修复。 在手术修复膝关节内侧副韧带的时候，我会先用关节镜进行全膝关节腔的探查，看看是否存在前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、半月板损伤，以进行相应的处理。关节镜微创手术就是在膝关节两个膝眼处做两个长约0.5厘米的小孔，把关节镜探查插到膝关节内，通过连线将膝关节内部的情况显示在电视屏幕上，这样就可以不需要大切开手术也能全面了解您的膝关节内部所存在的问题了。关节镜检查及相应的处理完毕后，我会在您的膝关节内侧做个小切口，探查膝关节内侧副韧带损伤的情况。如果发现您的膝关节内侧副韧带在股骨侧（大腿侧）或胫骨侧（小腿侧）撕裂，那么我就会用带线锚钉来修复您的膝关节内侧副韧带损伤。如果发现您的膝关节内侧副韧带是从中间断裂的那么我会采用缝合或重建的方法修复您的膝关节内侧副韧带。膝关节内侧副韧带损伤治疗的预后怎么样呀？ 我们膝关节内侧副韧带损伤大多数（95%）的治疗效果都是非常满意的。康复时间一般和您的膝关节内侧副韧带损伤的程度有关。1度损伤一般需要2到4周的时间康复。2度损伤一般需要4到8周康复。3度损伤一般需要8周或更长的时间才能愈合。 要特别注意预防什么？防异位骨化。有的人会出现膝关节内侧异位骨化，导致膝关节内侧长期疼痛。
高绪仁 2018-08-01阅读量5436