病请描述：髂胫束肌腱炎髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。 Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。Hoffa 病病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。韧带损伤侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性。感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。骨关节炎常见（>50岁）膝关节痛早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛短时晨僵 （<20分钟），活动后消失可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少关节摩擦音，轻～中度关节积液X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜。痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶特发性骨坏死较高龄者 （>55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。隐神经卡压膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经 （L2～L4）分支，发2支， 髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。近侧胫腓关节不稳定症好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝” Girl’s Knee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。 有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。
张利勇 2017-07-23阅读量1.3万
病请描述： 一天，门诊来了位漂亮的年轻姑娘。小柳，她是一名大四学生。3年前曾右膝摔伤，导致肿胀、疼痛，休息2个月后缓解，但之后总感右膝上下楼不敢吃力，跑步也跑不快，即使跑起来也一下子停不住。起初，父母以为是女孩子，可能有些娇气，误认为受伤休息、休息就会好，也就没太在意。一晃3年过去了，症状近来更为明显，夏天穿裙子，细看会发现右腿较对侧细了一圈，这引起了父母的重视。父母带着去了几家医院，但都没有能给出明确的诊断。大学即将毕业的小柳开始关心起自己的膝关节，本想参加工作前和同学一起去爬山旅行，由于膝关节无力，为防意外也没能去成。 膝关节的稳定需要内部强韧的十字交叉韧带的完好。其深藏在膝关节内部，看不见、摸不到。一旦某一根断裂，就会出现膝关节不稳，有时并不是很典型，伤后休息一段时间关节消肿了，疼痛也不严重，往往会被人忽视。但突出表现是上楼或下楼患腿吃不住力，上楼时需要扶墙或是身体斜着走。跑步时患腿不敢突然发力，跑起来患腿不敢急停，出现膝关节运动恐惧感。 小柳就是这个问题，经查体，右膝关节后抽屉试验阳性，膝关节后向不稳定，右膝上大腿直径较对侧短37.5px，核磁共振检查示右膝后交叉韧带损伤。安排入院后，行膝关节镜检查证实右膝后交叉韧带断裂，仅残留不足1/4纤维，弹力差，无法行使后交叉韧带功能，予以微创后交叉韧带重建术。术后支具保护，3月后恢复正常日常生活，从此再没有不敢上下楼的恐惧感。 无独有偶，李先生，35岁，IT精英，5年前曾从楼梯上摔下，遗有左膝无力，今年再次扭伤，左膝肿痛、活动受限。入院后关节镜检查发现左膝前交叉韧带已经被吸收，胫骨止点已完全消失。核磁共振检查（MRI）前交叉韧带显示不清，如图中箭头所示。采用关节镜下微创前交叉韧带重建术治疗，3月后恢复正常工作，膝关节不稳的现象消失。 反复有膝关节交叉韧带损伤的年轻患者来就医提醒着我可能需要对此科普一下。年轻人，膝关节扭伤或摔伤后如果长期无力，不能快速跑步，上下楼膝部恐惧感，要警惕可能膝关节内部韧带损伤，需要及时治疗以避免肌肉萎缩和进一步的膝关节退变导致生活质量的下降。这时您寻求专业医生的帮助已是必须。
杨春喜 2016-09-06阅读量6292
病请描述： 前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。 【疾病简介】 前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。疾病分类急性（新鲜伤） 受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂；亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂；陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。发病原因 前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。 【发病机制】 有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤。 【病理生理】 前十字韧带在解剖上为一根，但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同，可以分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束，理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂，还有一种前十字韧带胫骨止点处连同骨一起撕起的称为髁间棘撕脱 骨折。实际上，临床中很少见到真正的部分断裂，最多见的是完全性断裂，经过一定时间后粘连容易造成部分断裂的假象。 【好发群体】 1、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员； 2、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性； 3、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。 【疾病症状】 新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。 新鲜前十字韧带断裂主要表现为： （1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限； （2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗； （3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。 陈旧性前十字韧带断裂主要表现为： （1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑； （2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁； （3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性； （4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。 （5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上； （6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。 后十字韧带断裂往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳： （1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂； （2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感； （3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷； （4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。复发性髌骨脱位 多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感： （1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛； （2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。 （3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性； （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。 【疾病治疗急性期处理】 （1）膝关节冰敷以便消肿止痛； （2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血； （3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习； （4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。 【手术治疗】 前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带： （1）手术的最佳时机是在术后三个月之内； （2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快； （3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。 （4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等； （5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等； （6）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。 【疾病预防】 （1）规范技术动作；良好的体育道德，不采用犯规动作。 （2）增加下肢肌肉力量练习和协调性练习； （3）佩戴必要的比赛护具； （4）保持场地灯光、地面无安全隐患； （5）防治疲劳训练和比赛。 【合并症】 前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害。
孙业青 2015-06-18阅读量1.2万
病请描述： 【摘要】 目的 探讨关节镜下运用同种异体胫前肌腱一次性重建前后交叉韧带的疗效。方法 前、后交叉韧带同时损伤患者13例，均在关节镜下用同种异体胫前肌腱结合可吸收界面挤压螺钉、Intrafix固定重建前后交叉韧带，3例行内侧副韧带修复，1例行外侧副韧带修复。所有患者术前按照IKDC标准进行分级均为D级，Lysholm评分平均（42±1.3）。结果 所有患者均获得随访，时间12~25个月，均获得明显的功能改善，1例体检仍有阳性体征，无免疫排斥反应发生。终末随访时IKDC评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。治疗后Lysholm评分平均（93±2.7）分，与术前相比差异具有统计学意义（p<0.05）。 结论 关节镜下一次性完成前后交叉韧带重建，及时恢复膝关节正常的解剖关系，对恢复膝关节功能具有显著疗效，同种异体肌腱移植可避免由于多处自体取腱造成的再次损伤，具有很好的可操作性和安全性。 【关键词】 前交叉韧带；后交叉韧带； 重建；同种； 关节镜 A clinnic study of arthroscopic reconstruction of anterior and posterior cruciate ligaments: 13 cases report Abstract： Objection To evaluate the effect of simultaneous reconstuction of anterior and posterior cruciate ligaments with homologous ligaments under arthroscopy. Methods 13 patients with different cruciate ligaments injury were reviewed retrospectively. All were reconstructed under arthroscopy. The ligaments were reconstucted by homologus tendon of tibial muscle and fixed by bioabsorbable interference screw and Intrafix. The medial and lateral ligaments were reconstruction with Twinfix. The IKDC grade and Lysholm score were recorded before and after operation respectively. Results All the patients were followed from 12 to 25 months. The statistically significant differeces were observed in Lysholm score between preoperatively and postoperatively(average 42±1.3 preoperatively and 93±2.7 postoperatively)(p<0.01). all IKDC grade were D before operation, and there were 6 cases at grade A(46%), 5 cases at grade B(38%), 2 cases at grade C(16%) after operation. Symptoms were relieved and function of knee jiont was improved significantly. Conclusion Reconstruction anterior and posterior cruciate ligaments under arthroscopy on time could significant improve the fuction of knee joint. Homologous ligaments could avoid the complications caused by overmuch exploit tendons. Key words：Anterior cruciate ligament； Posterior cruciate ligament；Reconstruction；Homogeneity ；Arthroscopy 前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带(Posterior cruciate ligament, PCL)同时损伤是比较少见的创伤，多见于车祸伤、高能量创伤，多伴有膝关节脱位。且往往合并有侧副韧带、半月板等组织损伤。此类损伤自愈能力差，保守治疗效果差，需要接受积极的修复重建手术。自2007年以来，我科共收治前后交叉韧带同时损伤的患者13例，均采用同种异体胫前肌腱作移植物，股骨端可吸收界面螺钉固定，胫骨端Intrafix固定，同时修复侧副韧带，取得了良好的手术效果，现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组患者男9例，女4例；年龄23-57岁，平均37.5岁；左膝8例，右膝5例；车祸伤9例，高处坠落伤2例，复杂外伤2例；合并内侧副韧带断裂3例，外侧副韧带损伤1例。手术时间为伤后7-12天，平均8.7天。术前均行膝关节正侧位X线、MRI检查证实ACL、PCL断裂（见图1、2），关节镜下证实ACL、PCL断裂（见图3、4）。术前均按照国际膝关节评分委员会（IKDC）评估标准进行分级（见表1），术前Lysholm评分平均为（42±1.3）。 1.2 手术方法 1.2.1 异体肌腱的处理 所有肌腱移植物均为山西骨组织库提供的超低温冷藏同种异体胫前肌腱，均为经辐射移植物。使用前均浸泡于常温含40万单位庆大霉素的等渗生理盐水500ml中30分钟。肌腱对折后编织缝合两游离端，对折后长度均在10cm以上，直径7-9mm，置于牵拉台上以80N预牵张10分钟备用。 1.2.2 均采用膝关节前外内侧入路 后交叉韧带下止点定位时辅助后内侧切口，胫骨隧道出口均位于胫骨结节内下方。首先在关节镜下清理关节腔，修整半月板、软骨损伤，部分刨除前后交叉韧带残端，剥离后关节囊至胫骨平台下方约1cm。PCL重建：屈膝90°，自前外侧入路置入股骨定位器，于股骨内侧髁内侧面PCL足迹处前上区，约1点（右）或11点（左）位置，距离关节面软骨缘约8mm，钻入导针，自股骨前内侧钻出皮肤，沿导针以移植肌腱相同直径的钻头钻孔约3cm深，清理骨隧道内口并适当打磨边缘。在后内侧切口的监视下，以PCL胫骨定位器定位于胫骨平台后下方约1cm正中偏外处，以55°角自胫骨结节内侧钻制胫骨隧道，并以PCL刮匙保护导针尖端，以骨锉打磨胫骨隧道关节内出口。经胫骨隧道将线圈递入关节腔，自前外侧入路抓出线圈，并固定于股骨隧道定位导针尾部，自股骨前内侧拉出，通过此线圈引导移植肌腱进入骨隧道，股骨端用可吸收界面挤压螺钉固定牢固后，在屈膝70°位，作前抽屉动作，拉紧肌腱胫骨端，以Intrafix固定胫骨端。ACL重建：在屈膝90°位时以股骨定位器在外侧髁内侧面ACL足迹处定位，约11点（右）或1点（左），距离股骨后髁软骨缘约6mm，屈曲膝关节约120°，自前内侧入路转入导针，穿透股骨前外侧皮肤，以与移植肌腱直径一致的钻头钻制3cm深股骨隧道，以ACL胫骨隧道定位器定位于外侧半月板前角与内侧髁间棘连线中点，以45°角，自胫骨结节内下方切口钻制胫骨隧道，注意与PCL胫骨隧道口保持距离，同理引入ACL移植肌腱，股骨端用界面挤压螺钉固定，屈膝30°位拉紧肌腱，作后抽屉动作，以Intafix固定胫骨端（术后见图5）。 合并有内侧副韧带损伤3例，2例股骨止点断裂以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复，1例体部断裂以1-0缝线予以缝合。合并有外侧副韧带股骨止点断裂1例，以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复。 1.3 术后康复 术后棉垫加压包扎，支具外固定，当日即行股四头肌收缩功能锻炼，术后48小时拔出引流管，佩戴支具行主动伸屈锻炼，2周内达到伸0°屈90°以上，抗生素使用3-5天，4-6周后支具保护下扶双拐下地，8周后逐步弃拐。 1.4 统计学分析 应用spss16.0软件进行统计学分析，对IKDC评估结果进行等级资料的非参数检验（wilcoxon），对Lysholm评分采用配对t检验。 2 结果 13例患者均获得随访，随访时间12-25个月，平均18.4个月。 2.1 IKDC 2000功能评估 2.1.1 膝关节积液 2例患者膝关节少许积液（B），1例患者膝关节中度积液（C），其余患者无膝关节积液（A）。 2.1.2 被动活动范围 所有患者伸膝均不受限（A），屈膝范围110°到135°，平均125°。 2.1.3 韧带检查（见表1） 2.1.4关节间隙磨擦感 3例患者在髌股关节有磨擦感，均不伴疼痛（B），1例患者在外侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C），1例患者在内侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C）。 2.1.5 X线表现 2例髌股关节轻度退变，内外侧胫股关节退变各1例（B）。 2.1.6 单足跳距离（与健侧对比） ≥90%(A) 8例，76-89%（B）3例，50-75%（C）2例。 最终评估：根据以上结果，术后IKDC韧带检查评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。 2.2 Lysholm评分: 术前平均（42±1.3）分，术后8周平均（90±1.7）,终末随访时平均（93±2.7）分，与术前相比，差异具有统计学意义（p<0.05）。 13例患者均未出现术后关节感染，无腘血管、神经损伤，术后1例患者后抽屉试验阳性，所有患者日常生活无影响，但患者自我感觉仍较受伤前差，均不再从事重体力劳动。 3 讨论 前后交叉韧带同时断裂是一种少见的创伤，多发生于车祸、高能量创伤，常见于膝关节脱位，合并有关节囊、内外侧副韧带、半月板、软骨等多组织的损伤。以往因其对其认识不足、手术方式复杂，治疗手段局限，预后差。随着关节镜下韧带重建技术的不断发展，各种内固定材料的诞生，目前关节镜下修复已是膝关节多韧带损伤治疗的首选[1]。但多韧带损伤的修复时机、分期或一期修复、骨隧道定位时等长点的选择、内固定物的选择、移植物的选择、韧带固定时的张力和膝关节角度[2]等方面仍有很多争议。 在本组患者中，有2例患者在术后8周的随访中后抽屉试验阳性，对膝关节日常活动无明显影响。为避免前后交叉韧带同时重建后后交叉韧带松弛以及手术后膝关节僵硬的问题，很多学者提倡创伤后延迟手术或者分期手术。Shelbourne 等[3]认为韧带早期修复具有更好的愈合潜能，同时也更容易引起关节僵硬，手术重建固定时，ACL和PCL是一对拮抗因素，提倡先行PCL重建和MCl修复，在后期出现前向不稳时再考虑二期行ACL重建。Riku等[4]报道了一期手术重建前后交叉韧带，取得了理想的效果。有研究证实一根韧带损伤后前后交叉韧带的一体化结构被破坏，另一根韧带随之出现异常变化，重建其中一根，很难保证膝关节良好的对合关系，总会导致胫股关节的前或后的半脱位，或者出现异常的旋转，这对其它组织的修复、恢复正常的结构和功能不利[2]。本组11例患者，一期重建前后交叉韧带，修复内外侧副韧带，取得了良好效果。我们主张尽可能的多韧带一期修复，可以减少手术次数、早期修复损伤组织，有助于膝关节在良好的解剖对位上恢复功能。 在韧带重建等长点的研究中，焦点集中在PCL的股骨止点上。很难从各类研究报道中找到一个统一点。Markolf[5]通过试验中钢丝长度变化提出PCL股骨附丽部上缘中点为等长点。Covey[6]将PCL分为前、中、后纵、后斜四束。发现后纵、后斜束最等长，但这两束只占整个PCL纤维的5%-15%，这两束位置上的重建势必使得大多数PCL的纤维得不到重建而不能恢复PCL原有的生理功能，因此对等长重建提出质疑。刘平等[7]通过标本解剖实验提出等长点可能不存在的猜想。因此在PCL股骨止点定位时，术者的定位与术后膝关节的后向稳定有密切关系，有待进一步的研究。 采用异体肌腱作为移植物，其优点在于直径长短均可选择，不对患者造成再次损伤，缩短手术时间，其缺点在于组织合并延迟、负荷强度不足、移植物易被拉长或断裂、存在疾病传播、免疫反应、骨隧道的扩大及价格昂贵等问题。众多研究[8]证实：同种异体和自体移植物重建交叉韧带疗效相近。本组资料显示：在多韧带损伤时异体肌腱同时重建ACL与PCL后，膝关节屈曲功能与稳定性较术前明显改善，术后的症状改善也非常明显,与自体组织重建疗效相似。但[9]报道了异体肌腱其结合再塑造能力明显较自体肌腱慢。因此在康复阶段应避免激进。 在移植物股骨端的固定中，本组病例均选用界面挤压螺钉固定于隧道内口，避免因固定物远离韧带股骨解剖点而产生“雨刷效应”，动物对照试验显示界面挤压螺钉有相当可靠的弹性模量和抗拉出强度[10]。术中本组病例均选用小于股骨隧道直径1mm的界面挤压螺钉，并强调拧入时保持与股骨隧道一致的角度，必要时可辅助低位切口，以免拧入时切割肌腱。Intrafix钉鞘置入时强调两股肌腱游离端的对称分布，并使用其环形打结拉紧器，使得两股肌腱对侧均匀拉紧，与胫骨隧道直径一致的锥形钉在拧入时不必担心肌腱的切割和扭转，Bench Top试验[11]显示其固定强度可达1275N，本组病例中无一例肌腱切割和内固定松动发生。 本组13例患者，术后均获得明显的功能改善，日常生活不受影响，但患者均对术后从事重体力劳动信心不足。这也对术者提出了更高的要求。运用异体胫前肌腱同时重建前后交叉韧带，能早起恢复膝关节的解剖对位，缩短治疗时间，结合对周围韧带同时修复，能显著改善膝关节的稳定性，有效避免膝关节僵硬的产生，疗效肯定。异体肌腱的选择亦避免了患肢或对侧肢体的进一步损伤。但该领域仍有上述诸多问题亟待解决，随着随访时间的延长、手术病例的增加，势必带来新的问题，有待于进一步的探索研究。 参考文献： [1] Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Krettek C. 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Part II: Tibial site. Am J Sports Med, 2003.31:182-188
张青松 2015-04-30阅读量1.5万
病请描述： 一、ACL损伤概述 膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。 在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。 ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。 ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。 ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部，在股骨骨道内口稍偏前部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。 二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查 1.病因及预防 一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！ 先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。 从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。 因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！ 2.临床症状 临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。 ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。 ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。 3.临床检查 ①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。 ②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。 ③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。 三、ACL损伤的主要治疗方法 ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。 部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服我的临床证据出现之前，作者目前只做单束重建。 四、ACL重建手术指征及时机 年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。 不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。 重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。 五、ACL损伤的特殊病例 1. 或许可以保守治疗的病例 值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。 2. 青少年ACL重建 部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。 当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。 3. “没有症状的患者” 部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。 六、重建手术的相关问题 1.术前准备 ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。 2.ACL手术费用 目前，北医三院运动医学研究所ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。 3. ACL手术的风险 我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。 4.ACL术后康复的注意事项 北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。 ①术后常见症状 ⑴后方疼痛 现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。 ⑵体温升高 术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。 ⑶关节肿胀 ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。 ⑷内踝淤血 重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，促进其吸收。 ⑸皮肤麻木 这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。 ⑹行走不利 所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。 行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。 ②康复时的常见问题及注意事项 ⑴支具佩带 北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。 佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。 ⑵屈膝练习 屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留5-10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。 部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。 屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。 ⑶学会冰敷 冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。 准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。 ⑷静蹲练习 静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。 ⑸关节内响 膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。 需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。 (6)肌肉挛缩 术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
张青松 2015-04-30阅读量2.0万
病请描述： 膝关节是人体最大、最复杂的关节，承担人体约90％的重力。它的平衡与稳定状态主要靠周围的韧带及肌腱进行加固。后交叉韧带(posterior eruciate ligament，PCL)是稳定膝关节的重要因素，是膝关节内最强的韧带，对膝关节运动起导向和限制作用。 PCL损伤多见两种情况，一种是高能量损伤，常见于交通事故，高处跌落等，这种情况常常合并有膝关节前侧、内侧、外侧等结构的损伤，因此常常为复合韧带损伤；而另一种是运动损伤，这种为低能量损伤，运动员多为孤立的PCL损伤，前者常常遗留膝关节不稳定，严重影响患者行走功能，常常需要手术治疗。后者低能量PCL损伤患者，常常膝关节后向松驰小于2度，常可通过保守治疗获得较满意疗效，但如果损伤程度较重，超过3度后向松驰，也应该积极手术治疗。如果患者还合并有膝关节内半月板损伤则应当早期关节镜下修复半月板，酌情一期或者二期修复重建后交叉韧带。 近年来随着运动人群的不断扩大，交通工具的机动化，后交叉韧带损伤变得越来越常见，我们大学城骨科治疗的后交叉韧带损伤及多发膝关节韧带伤的患者也越来越多，现将大家关心的问题，作一些解答，希望能帮到这部分患者。 后交叉韧带损伤相关问题汇总 ： 1.我如何能确定我的后交叉韧带是否损伤了？ 急性后交叉韧带损伤患者通常损伤的暴力较大，比如车祸伤，运动中严重的膝关节跪地撞击伤等较容易导致后交叉韧带损伤，有些患者能清楚地感觉到膝关节在损伤瞬间一过性的脱位感觉或者错动感。伤后膝关节活动时有明显疼痛、肿胀等症状，行走困难。而如果急性期未经系统治疗演变成慢性后交叉韧带损伤松驰的患者则可能会有膝关节打软、疼痛、运动或上下楼梯困难无力、使不上劲等感觉。若合并多发韧带损伤如侧副韧带损伤患者则可能出现严重跛行、瘸腿、行走困难等情况。当然，最好的方法是到运动创伤专科门诊就诊，由专科医师体检则更能早期诊治。 2.我该做哪些检查？ 对于膝关节后交叉韧带损伤患者，医生体检时常可发现膝关节前后抽屉实验阳性，患者也常能感觉到医生体检时的松动感，后抽屉实验是后交叉韧带损伤最敏感的实验，通常慢性损伤的患者通过门诊体检即可明确后交叉韧带损伤，膝关节磁共振（MR）则对于明确诊断有巨大帮助；而对于急性期患者，由于损伤严重患者疼痛明显，难以配合体检，则可早期行磁共振检查或者行麻醉下体检，有助于早期明确诊断，及早治疗。 3.我的膝关节韧带损伤需要手术吗？ 如上所述，低能量的单纯后交叉韧带急性损伤（2度以下）者，可以先行膝关节支具的严格保守治疗3个月，有望获得良好疗效，而合并有膝关节内其他韧带或者半月板、软骨损伤的患者以及3度以上的严重后交叉韧带损伤者则应该考虑早期关节镜微创手术治疗。而对于慢性的已经遗留膝关节松驰的患者，则应该考虑关节镜手术重建松驰的后交叉韧带。 4.手术方法是怎样的？我适合哪种手术方案？ 单纯后交叉韧带损伤的手术主要是行后交叉韧带的重建手术，对于首次治疗的患者可以选择关节镜下打骨隧道手术方法，而对于初次手术失败的翻修患者，最好选择骨镶嵌（inlay）技术。而对于合并其他韧带损伤的复合韧带伤患者，则应酌情在修补重建后交叉韧带手术同时修复重建其他相关韧带。对于特别严重患者甚至需要骨矫形手术以纠正下肢力线。 5.移植物是自体、异体的好，还是人工韧带好？ 对于后交叉韧带重建手术的移植物可以采取自体、异体或者人工韧带，自体韧带重建比较经济实惠，但需要破坏自身的一些正常次要的韧带，异体韧带无需损伤自己的韧带，但较昂贵，且极少数情况下可能出现排异反应。人工韧带强度大，恢复时间较快，但较昂贵。总之3种移植物各有优缺点，患者及医生可根据具体病情选择移植物。 6.手术住院时间和康复时间是怎样的？ 后交叉韧带重建修复手术后通常需要住院1周左右，术后在医生指导下进行系统功能康复锻炼。单纯后交叉韧带损伤患者1-2月内需要驻拐活动，恢复日常生活需要约3个月左右，恢复运动则常常需要10-12个月。而膝关节多发韧带损伤患者康复时间则更长些，通常需要12个月左右。 7.后交叉韧带重建手术费用如何？ 通常自体后交叉韧带重建手术费用约为3万元左右，有广州医保患者自费比例约为50%即15000元左右。而多发韧带伤的患者则根据损伤具体情况，费用不同。 8.我需要住院康复吗？ 后交叉韧带或者多发韧带伤患者后期康复非常重要，好的手术+好的功能锻炼才能有好的疗效。术后患者在医院期间由医生指导患者行功能康复锻炼，出院后自行在家锻炼，后交叉韧带及多发韧带伤患者有时会出现术后膝关节僵硬等情况，若自行康复较为困难，有时需要再次住院康复，或者配合后期麻醉下推拿松解等加速膝关节功能康复的方法。 9.后交叉韧带损伤的总体疗效怎样？ 据国际国内文献统计，单纯轻度后交叉韧带损伤治疗后功能评分为正常膝关节的80-85%左右（我科统计为88.5%），多发韧带伤等复合伤患者膝关节功能为正常70%-85%，（我科统计为82.5%）。我科后交叉韧带止点骨折等损伤患者功能恢复可达健侧的95%。 结语：后交叉韧带是膝关节内最粗、最强的韧带结构，损伤后对膝关节功能影响较大，伤后及时、正确的诊断和治疗是取得良好疗效的基础。良好的术后康复是整个治疗的重要一环。后交叉韧带损伤的治疗常常是一个系统工程。大学城运动创伤团队将以国际一流的运动创伤诊疗技术服务每位患者，尽量挽救每一位膝关节韧带损伤患者，竭尽所能让每位患者享受运动快乐！
江涛 2015-02-06阅读量8401
病请描述： 1） 什么是关节镜？ 答：关节镜是由光学系统、光导纤维和金属鞘三部分组成，通过0.5cm的切口，将具有照明的透镜金属管插入关节腔内，在关节的内部将图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况，因此比关节切开后肉眼观察的更准确，同时从另外的小切口孔，插入检查或手术的器械，在电视监视下进行全面检查和进行手术。 关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确；它使医务人员可在直视下对关节内进行检查和各种手术操作。具有切口小、创伤小、疤痕少、康复快和并发症少的优点。 2） 关节镜外科是怎样进行诊断和治疗的？ 答：是通过体表的微小切口(约0.5cm)将关节镜放入关节腔内，经与关节镜相连的摄像系统将关节内图像直在电视屏幕上显示，即医生可以通过电视屏幕直接看到患者关节内的病情，因此可以做出完全正确的诊断。同时，还可通过另一微小切口(约0.5cm)将关节镜配备的先进的电动操作系统放入关节，在关节镜的直接监视下行切割、修整打磨、刨削等操作以达到治疗的目的。 3）关节镜外科可用于哪些关节伤、病的诊断和治疗？ 答：可用于膝关节半月板损伤、膝关节盘状软骨的诊断和治疗；膝关节骨性关节炎、骨质增生的治疗；膝关节内游离体摘除；慢性滑膜炎的治疗；髌骨软化症的治疗；膝关节内骨折、膝关节前、后交叉韧带损伤的诊断和治疗；剥脱性骨软骨炎；风湿性关节炎、类风湿性关节炎；化脓性关节炎；关节结核等的治疗。 4）关节镜手术与常规手术有什么不同？有哪些优点？ 答：关节镜手术的最大特点是创伤微小，手术后恢复快。 常见膝关节切开手术创伤大，患者术后多需卧床2-3周才能逐渐练习活动，术后膝部会残留永久性疤痕，部分患者还会出现膝关节伸屈活动受限、疼痛等后遗症。而关节镜手术仅需作0.5cm长的微小切口，诊断准确率达98%，能完成常规手术无法作到的半月板修复治疗，术后关节功能几乎不受影响，第2天即可下地行走，术后膝部无手术疤痕，住院时间仅需5-7天，因此，花费也低。 5）在活动的时候，我们身体里的关节究竟是怎么配合我们运动的？ 答：在运动中膝关节总容易受损，几乎占运动损伤的65％，这到底又是为什么呢？因为腿部的膝关节承担着人体80％以上的重量，是我们平衡体系中重要的部分。实验数据表明，人体在行走时，膝关节软骨面的负重，约为人体自身体重的三倍，上楼梯的时候，膝关节的负重值就上升为4倍。如果在跑步的时候，膝关节的负重就会随着步伐的短促与剧烈而加重，这个时候负重指数就会明显上升，而且我们人体在跑步的时候，有左右脚支撑阶段，与腾空落地动作，这样一来就会对膝关节产生冲击力，关节软骨面长期承受冲击、摩擦，逐渐损耗变形，久而久之关节就会出现疼痛。如果平时的膝关节运动量过大，关节的负重会大大增加，就极易产生膝关节突然卡住，疼痛难忍了。
江涛 2015-02-06阅读量9059