病请描述： 浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮膝关节（knee joint）由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，是人体最大且构造最复杂，损伤机会也较多的关节。膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它。膝关节疼痛是常见的关节疼痛疾病，那么出现膝关节疼痛可能是得了什么病呢？以下情况供患者参考和自我评估~~膝关节骨性损伤：1.膝部骨折：如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等，应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能，膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。2.膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位，可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。膝关节韧带、肌腱、半月板损伤：膝关节周围存在半月板及较多韧带、肌腱，有内侧副韧带，外侧副韧带，髌韧带，前后交叉韧带，髌腱，股四头肌肌腱等，半月板及不同韧带、肌腱的损伤导致不同的症状，处理要结合相关检查，患者体征及磁共振等，必要时行关节镜检查。最常见的有以下几种病因：1.半月板损伤：大部分患者有外伤史，伤后逐渐肿胀，伤侧较显著；疼痛往往发生在运动中的某种体位，体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。行走可，但乏力，上下楼梯时尤为明显，且伴有疼痛或不适。病程长者，股四头肌会逐渐萎缩。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为“关节交锁”，是损伤的半月板卡住关节的缘故，部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。2.内、外侧副韧带损伤：本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有淤斑，膝关节不能完全伸直。①内侧副韧带损伤：因膝外翻暴力所致，即膝关节处于伸直位，膝或胫腓骨外侧受暴力，使膝关节过度外展，从而使内侧副韧带断裂，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处。②外侧副韧带损伤：主要因膝内翻暴力所致，即膝关节或小退内侧受暴力，使膝过度内收，从而发生外侧副韧带断裂，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 在严重暴力时，侧副韧带、 交叉韧带及内外侧半月板可同时损伤。3.前、后交叉韧带损伤：①前交叉韧带损伤：当膝关节处于伸直位，受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位，受到外翻暴力而导致断裂，屈膝90°后检查前抽屉试验阳性。②后交叉韧带损伤：当膝关节无论处于屈曲位或伸直位，胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂， 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。4. 髌腱或股四头肌腱断裂：运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时，膝部肿胀，不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂）。应及时手术修复。膝关节炎及滑膜炎疾病：1、膝关节骨关节炎：又称老年性骨关节病，膝关节退变等，是临床较常见的膝关节疾病，步行受限，上下楼梯时明显，检查示可见骨摩擦音，X线检查可见骨质增生，关节腔变小等，治疗主要是多休息，避免劳累及负重，减肥，消炎止痛药物治疗，进一步治疗可行膝关节注射，关节镜治疗等，很少需要手术置换。2、痛风性关节炎: 痛风因为尿酸微结晶引起非特异炎性反应,通过白细胞吞噬、 崩解,从而释放大量胞质和溶酶体酶,使得膝关节软骨破坏、 溶解, 同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素,从而造成疼痛。该类疼痛一般夜间起病较大，多为食用含嘌呤类物质较多的食物引起，严重的膝关节可见红肿，该类患者多有痛风病史或高尿酸血症病史，治疗主要是控制饮食，抑制尿酸的生成或促进尿酸的代谢或排泄。3、类风湿关节炎：类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，有时也可累积膝关节等大关节，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。4.滑膜炎：膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节就会产生积液。主要表现为膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨，不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎，存在很大的致残危机。关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。5.皱襞综合征:皱襞可分膝关节为两个腔, 而膝关节滑膜液可在两个腔内滑动。 皱襞可形成一活瓣, 促进滑膜液流动。 如果膝关节内压力改变, 可导致关节滑膜产生炎性反应, 导致疼痛，若皱襞失去弹性, 可影响髌股关节的滑动, 导致髌股骨的关节面软骨破坏。局部膝关节劳损及髋关节源性、 腰椎源性累及膝关节 ：1.局部劳损：股四头肌肌腱劳损、 髌前皮下滑囊炎、 髌下滑囊炎、 髌尖末端病、 髌下脂肪垫损伤、 胫骨结节骨突炎、 髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤,因为肌肉起止端发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症，从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。2.髋关节源性疼痛：股神经和闭孔神经分支为膝关节的主要神经支配, 但股神经以及闭孔神经分支同时还支配着髋关节, 当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时, 因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛。3.腰源性疼痛：膝关节是由腰骶神经丛神经支配,主要支配为 L3～S2 脊髓节段,研究认为：腰源性膝前疼痛：是因为 L3～L4 后关节损伤激惹闭孔神经引起, 腰源性膝后疼痛：是 L3～S1 神经根受刺激股神经后支损伤引起，腰源性膝外侧疼痛：是由股神经外侧皮支受刺激所引起,腰源性膝内侧痛：主要由于隐神闭孔神经嵌压所致。膝关节肿瘤性疾病：患者往往有肿瘤病史或慢性疼痛史，疼痛厉害，一般的止痛药物难以缓解，常见于老年朋友或有肿瘤病史的患者。检查主要性膝关节磁共振、肿瘤标记物及相关检查。膝关节感染：多为外伤所致，因处理不当或不及时，也有的患者为医源性导致，比如做膝关节穿刺无菌要求不严格，也有一部分患者因免疫力低，败血症等原因引起，处理要对症对因处理。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢王礼彬医生及谢子康等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8885
病请描述： 后交叉韧带损伤（injury of posterior cruciate ligament of knee）为强大暴力所致，后十字韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带（PCL）最为强大。生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后十字韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后十字韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮哪些情况会出现后交叉韧带损伤？1.屈膝位胫骨上端暴力作用：屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并股骨、胫骨及髌骨骨折脱位，此时PCL损伤易被骨折脱位所掩盖而漏诊。2.膝过伸暴力:暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。3.后旋暴力:当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。PCL损伤多见两种情况：一种是高能量损伤：常见于交通事故，高处跌落等，这种情况常常合并有膝关节前侧、内侧、外侧等结构的损伤，因此常常为复合韧带损伤；另一种是运动损伤：这种为低能量损伤，运动员多为孤立的PCL损伤。前者常常遗留膝关节不稳定，严重影响患者行走功能，常常需要手术治疗。后者低能量PCL损伤患者，常常膝关节后向松驰小于2度，常可通过保守治疗获得较满意疗效，但如果损伤程度较重，超过3度后向松驰，也应该积极手术治疗。如果患者还合并有膝关节内半月板损伤则应当早期关节镜下修复半月板，酌情一期或者二期修复重建后交叉韧带。后交叉韧带损伤有哪些表现？急性后交叉韧带损伤患者通常损伤的暴力较大，比如车祸伤，运动中严重的膝关节跪地撞击伤等较容易导致后交叉韧带损伤，有些患者能清楚地感觉到膝关节在损伤瞬间一过性的脱位感觉或者错动感。伤后膝关节活动时有明显疼痛、肿胀等症状，行走困难。而如果急性期未经系统治疗演变成慢性后交叉韧带损伤松驰的患者则可能会有膝关节打软、疼痛、运动或上下楼梯困难无力、使不上劲等感觉。若合并多发韧带损伤如侧副韧带损伤患者则可能出现严重跛行、瘸腿、行走困难等情况。医生怎么判断是后交叉韧带损伤？1.抽屉试验：屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。可如（图1）所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。2.台阶征（step sign）：屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。3.关节穿刺：关节穿刺可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。4.胫骨外旋试验（dial test）：为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位：屈膝30°时与对侧比较外旋增加＞10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤（图2）。判断PCL损伤的影像学检查有哪些？X线片检查：示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附着点可见撕脱骨折，对带有部分骨质从起点或止点撕脱损伤极具诊断价值,而对其他类型损伤无直接诊断意义。MRI：通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区,损伤韧带信号强度增加,而对诊断后交叉韧带损伤有重要意义。急性PCL损伤，MRI确诊率100%。但对于陈旧损伤，有假阴性。后交叉韧带损伤该如何治疗？1.非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征＜10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度＜5°；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。2.手术治疗：早期手术修复韧带适应证：①胫止点撕脱骨折移位者；②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；③严重膝关节脱位，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。晚期PCL损伤手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛＞10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。单纯后交叉韧带损伤：手术主要是行后交叉韧带的重建手术，对于首次治疗的患者可以选择关节镜下打骨隧道手术方法，而对于初次手术失败的翻修患者，最好选择骨镶嵌（inlay）技术。而对于合并其他韧带损伤的复合韧带伤患者，则应酌情在修补重建后交叉韧带手术同时修复重建其他相关韧带。对于特别严重患者甚至需要骨矫形手术以纠正下肢力线。后交叉韧带重建修复手术后通常需要住院1周左右，术后在医生指导下进行系统功能康复锻炼。单纯后交叉韧带损伤患者1-2月内需要驻拐活动，恢复日常生活需要约3个月左右，恢复运动则常常需要10-12个月。而膝关节多发韧带损伤患者康复时间则更长些，通常需要12个月左右。PCL术后该如何进行康复锻炼？由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。：交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。 康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~7天（术后水肿期） 支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼： 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。 直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。 每天锻炼3组，每组20~30次。膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次，每次约1小时。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准： 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高 膝关节能够完全被动伸直 被动屈伸膝关节活动达到0~90度 良好的髌骨活动 膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案： 继续以上练习 增加俯卧位屈膝练习 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度 足沿墙面下滑训练 。站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第三阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准： 主动膝关节屈伸活动度 0~90度 膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案： 髌骨松动 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度； 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼 肌力训练： 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组 Biodex 训练（在医院康复科进行） 主动助力膝关节活动度练习 股四头肌多点等长的力量训练 腘绳肌多点等长的力量训练 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练 游泳池内行走20分钟 功率自行车训练 15分钟术后5~6周锻炼方案： 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节 负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练 前后、侧向跨步训练 单拐步行训练第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准： 膝关节主动屈伸活动度 0~125度 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果） 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果） KT-1000测定无明显改变第四阶段锻炼方案： 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走 热身：功率自行车 15分钟 髌骨松动 膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度 力量训练 ： 单腿提足跟训练：20个/组 功率自行车抗阻力训练：15分钟 蹲起训练：每组20个，每日3组 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练 上下台阶训练 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收 Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行） 本体感觉训练（膝关节稳定性训练） 重心转移训练 向后行走 步态训练第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准： 增强力量，耐力 开始准备功能活动 KT-1000测试无改变 Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周） 股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案： 适应性训练：功率自行车 力量和协调性训练： 包括：等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定） 髋关节训练器训练 等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练 平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练 Treadmill 步行训练 灵活性训练： 膝绕环练习 侧方移动训练 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动本计划应在骨科医生的指导下执行！以上训练版本较为具体和激进，每位患者因根据医生对自己的判断进行训练。！二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢医学百科，江涛医生，江长青医生，张文卿医生等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.1万
病请描述： 人工全膝关节置换术(TKA)是骨科常见手术之一，它作为治疗终末期膝关节疾病的主要手段，有着提高患者的生活质量、减轻疼痛等良好效果。但是，TKA围手术期所发生的并发症需得到进一步的重视和及时的处理。因此，本文就TKA的围手术期的常见并发症作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮我国患骨关节炎和类风湿关节炎的病例数已达4000万，并且每年新增数量不少于30万，且随着人口老龄化的进展，需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)并可以从中受益的病人将越来越多。而TKA作为关节外科相对较大的手术，术中操作复杂，对患者创伤较大。在治疗患者膝关节疾病的同时，TKA也可能给患者带来一系列并发症，其中尤以围手术期的并发症较多。因此，为了获得TKA术后预期效果，需正确认识TKA围手术期并发症及其预防措施，这对患者的安全及术后快速康复有着极其重要的意义。一、切口愈合不良据研究报道，中国行TKA术后切口愈合不良的发生率约在1.3%～3.9%。切口的并发症发生不仅影响患者的术后康复，更重要的是，一旦造成切口感染，很容易导致TKA的失败，需要后续长时间的处理。一般认为，TKA术后切口并发症的发生主要与两方面因素相关：患者的自身情况及医源性操作。切口愈合不良可参照Dennis有关TKA切口并发症的分类方法来进行分类；切口愈合不良可表现为切口脂肪液化、拆线后切口坏死、裂开等。一旦出现切口愈合不良，就意味着需要对患者进行及时、有效的治疗。据众多研究表明，切口愈合不良的发生与患者的自身健康状况有着密切的关系，类风湿性关节炎、贫血、高血压、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟等基础疾病和生活习惯都会增加患者术后切口愈合不良的几率。因此，术前针对具有这些高危因素的患者，应做好术前充分的准备，改善患者自身基础情况再进行TKA手术治疗。其次是医源性因素，研究表明，手术时间长、切口周围软组织损伤过多、手术器械牵拉过度等都将造成切缘损伤，而TKA术中长时间使用止血带，将使切缘处于缺血缺氧的情况，这些操作都将增加切口术后愈合不良的发生率。为尽量避免切口愈合不良对患者造成的伤害，需要采用各种措施减少切口愈合不良的发生，还需要对其早期表现做出关注及治疗。早期切口愈合问题多出现在术后3d左右，初始多表现为切口持续渗液、切缘颜色发红等。此时就需尽早对其进行处理，可采用切口换药、酒精湿敷、切口行红外烤灯等，必要时尽早行局部清创、局部切口敞开、植皮、甚至皮瓣等积极干预。并且密切关注是否存在深部关节腔内感染。二、切口及深部感染感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其发生率一般为1%～2%。深部感染可由切口感染蔓延至深部而成。一旦发生感染，不仅使手术失败，还会使膝关节内解剖结构改变，造成骨缺损、软组织挛缩等，导致膝关节翻修手术难度的增加。因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。TKA术后感染多表现为患膝关节红、肿、热、痛，主被动活动受限，关节部疼痛拒摁，浮髌试验（+）等。Parvizi J提出可结合是验室检查如血沉、C反应蛋白、白细胞总数及中性粒比例来结合判断，也可采用白介素-6、白介素-8、血管内皮生长因子、α-2巨球蛋白、X线平片、CT、MRI、关节穿刺检查等辅助鉴别诊断。膝关节感染一旦发生，往往要经历长期的抗生素治疗，而其中仅约22%的患者保守治疗成功，免受再次手术的风险，因此大部分患者需要进行翻修。多数学者认为，采用二期手术较一期翻修能够更好地控制感染，即首先行原先假体取出，彻底清创，使用骨水泥旷置，术后使用抗生素治疗，待感染控制后行二期骨水泥取出，安装新的翻修假体而感染组织彻底清除后放入的占位器分静态型和动态型两种，清除感染的效果相近。但是与静态型占位器相比，动态型占位器能够保留更多的骨量、防止软组织挛缩，并且在术后有更大的膝关节活动度[(82.9°～92°)vs.(100°～100.1°)]。两者在再感染率、并发症发生率及再手术率上是否有差别还尚待进一步的研究支持。一期假体取出、再次植入假体翻修需要基于一定的条件，包括是否早期发现、细菌培养及药敏、身体状况、局部骨质条件等。三、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。国内TKA术后未行预防性抗凝治疗的患者的DVT的发生率约为30.8%～58.2%。但接受了规律的预防治疗后，中国TKA术后DVT的发生率可降至3.19%，PTE的发生率约为0.17%。VTE常表现为下肢肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，并常有Neuhof征和Homans征阳性的表现，当栓子脱落引起肺动脉栓塞时会出现突发性呼吸困难、咯血、胸闷胸痛、低氧血症等，严重时可致命，需行紧急处理。手术时长超过2h、使用止血带、双侧手术、患者高龄、女性、高身体质量指数等都被认为是TKA术后发生VTE的高危因素。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防VTE的发生，必须从基本预防措施、物理预防及药物预防的方面控制。首先，术中操作轻柔，减少使用止血带的时间，术后抬高患肢，注意围手术期补液等都可以降低VTE的发生率。术后采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，也可达到目的。在药物预防方面，指南建议: 1. 术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物。2.手术前12h使用低分子肝素钠，出血风险增大，不推荐常规使用。术后12h以后可皮下注射预防剂量的低分子肝素钠。3.常用的预防VTE的药物还有磺达肝葵钠、阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、阿司匹林等。4.有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐常规行药物预防。5.药物预防的时间至少10～14d。近年来，也有建议髋关节置换术后应用抗凝药物4周到35d，有利于进一步减低术后VTE的发生率。四、神经血管损伤腓总神经损伤是TKA术后少见但是患者主诉严重的并发症，主要表现为感觉缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。一旦发生腓总神经损伤，虽然功能多可随着时间慢慢改善，但也可能遗留一定程度的感觉缺失和运动功能损害。据文献报导，我国TKA术后腓总神经损伤的发生率约为0.45%～0.92%。其发生的原因可能与多个因素相关: 1.Hoffman板钩位置不当，钩尖部分划伤腓总神经。2.术中为纠正残余屈曲角度或矫正外翻导致的拉伸伤害。3.术后血肿压迫腓总神经，或体位压迫。4.神经阻滞麻醉过程针刺损伤。5.术中止血带使用时间过长。6.术后包扎过紧等。一旦发生腓总神经损伤，首先应去除加压包扎，保持膝关节屈曲20°～30°，并积极使用营养神经药物，必要时行理疗及激素治疗。但经保守治疗后仍未明显恢复的患者，是否应行神经探查减压术仍未得到众多学者的统一意见。TKA术后血管损伤是发生率低但很严重的并发症，据国外的大规模病例研究显示，发生率约为0.09%～0.17%。其表现主要有动脉切断、动脉假性动脉瘤、动脉血栓栓塞等。一旦发生，截肢手术的可能性高达10%～42%。因此术者必须注意术中操作的谨慎，特别是关节后方的松解、清除骨赘等操作时。五、假体周围骨折TKA术后假体周围骨折的发生率约为0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是围手术期最常见的假体周围骨折，其发生率为0.3%～2.5%。胫骨假体周围骨折较少见，在初次TKA术后发生率约为0.4%。许多因素都与增加假体周围骨折的风险相关，例如术后活动量的增加，手术本身引起的骨量减少、内植物造成的应力遮挡，患者自身骨质疏松、高龄、患有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、患有神经系统疾病等。股骨髁上骨折根据Kim等根据骨量、假体固定状态和位置提出的分型方法:Ⅰ型为假体位置良好的稳定骨折，ⅠA型无位移可手法复位，ⅠB型需要进切开复位内固定；Ⅱ型指股骨假体位置不良但股骨远折端骨量尚好可以进行假体翻修的骨折；Ⅲ型为假体对位对线严重不良的粉碎性骨折，往往需要股骨远端重建。股骨髁上骨折的治疗方式的选择应综合考虑假体的位置、骨折的类型、骨质疏松的程度及患者一般情况等，尽量在保证下肢力线的前提下，对骨折进行复位固定，同时保持膝关节的稳定和活动。六、金属过敏关节置换术后由假体释放的金属成分是潜在的致敏原，金属成分所致的皮肤过敏发病率在一般人群中为10%～15%。而在TKA术后的病人，对金属成分斑贴试验结果呈阳性的有20%～25%。但仅有1%的患者出现典型的过敏症状。其症状常表现为过敏性皮炎，以关节假体周围皮肤的湿疹、水泡、红斑、荨麻疹等常见。其不仅引起局部肿痛，还可能导致滑膜增生及假体松动，需引起关注。治疗上可采取保守治疗，即外用抗组胺药物等控制皮炎，必要时可使用糖皮质激素、氯丙嗪等治疗。过敏严重或出现假体松动者，可取出假体，视患者情况，可于一期翻修换成患者不过敏的金属假体。七、关节不稳目前术后膝关节不稳定义为膝关节冠状位松弛超过15°及前后方向位移超过10mm。因TKA术后膝关节不稳需行翻修者约占翻修总数的10%～22%。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节肿胀、积液、假体间的不协调感、行走出现膝内外翻等。其发生的原因主要是由于膝关节周围软组织不平衡造成的，可能是因为术中屈伸间隙不平衡、下肢力线不良，或是因为内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)术中松弛过多等造成。治疗上可首先采取支具制动及股四头肌功能锻炼等方法。保守治疗无效者，可行翻修手术，其重点在于明确关节不稳的原因并针对原因进行针对性的治疗。若假体旋转对线不良，则翻修假体。若为两侧软组织不平衡，则行软组织平衡手术。八、髌股关节并发症髌股关节围手术期并发症包括髌股关节轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等。其中尤以髌股关节轨迹不良最为常见，这不仅会造成膝前区疼痛、髌骨半脱位或脱位，还会加速聚乙烯磨损等情况，影响着人工关节的寿命。影响髌股轨迹不良的因素包括: 股骨假体外旋不足；股骨或胫骨假体内移；胫骨平台内旋；髌骨半脱位、髌骨厚；股骨假体前移较多；膝外翻。因此在术中应根据存在的危险因素给予对应的处理。在术前明显膝关节外翻和胫骨外旋畸形同时存在时，股四头肌的力量将使髌骨拉向外侧，术后容易出现髌股关节轨迹不良。此时，术中应注意纠正内、外翻畸形，并且可适当将胫骨假体于偏外侧并以3°～5°的外旋位置放置，将减少髌骨被外侧牵拉偏移的力量，并且不影响术后正确的力线。九、术后膝关节屈曲受限一般认为，TKA术后膝关节活动度小于90°即可认为明显受限，关节活动范围在50°以内即被称为僵直膝，其发生率约为2%～13%。Rajgopal等认为术前膝关节的僵直状态是术后僵直的独立危险因素，一方面是源于伸膝装置本身的挛缩，另一方面暴露这类膝关节会更多地损伤伸膝装置及周围软组织，导致术后瘢痕形成。而患有糖尿病、神经系统疾病、心脏疾病等基础疾病也是术后膝关节屈曲受限的高危风险之一。为避免术后膝关节屈曲受限的发生，术中应注意软组织松解适当及假体位置放置正确，术后围手术期应予以良好的镇痛，并行积极的屈伸康复锻炼，避免术后的组织粘连造成屈曲受限。十、其他系统围手术期并发症TKA中大部分患者为老年人，患者的基础疾病较多，自身的健康水平较低。且TKA作为骨科的大手术之一，术后发生心血管疾病、呼吸感染、泌尿系感染等系统并发症的几率较高。这些患者需在术前控制好基础疾病，术后也必须加以关注。综上所述，TKA作为一个骨科中成熟的手术，许多病患者已经从中获益。但是，TKA 围手术期的并发症仍需要进一步的关注，只有做好术前良好的基础疾病控制，术中仔细正确的操作，术后规范预防VTE，良好镇痛，科学康复，及时观察、检查有无并发症的早期发生，才能尽量减少TKA围手术期并发症的发生，才能让更多的患者可以从TKA中获得更优异的效果。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 李志文 廖威明 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9380
病请描述： 后交叉韧带（PCL）损伤是一种膝关节常见损伤，主要见于车祸直接撞击胫骨上段的前方、膝关节受伤跪地以及站立时被撞击膝关节后上方等，受伤后胫骨相对于股骨的过伸、外旋和后移。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮后交叉韧带损伤诊断的金标准是体格检查，根据后抽屉试验、台阶征等就可以确诊！MRI诊断后交叉韧带损伤的诊断率并不是很高，由于滑膜较多、韧带有一部分在胫骨平台的后下方以及半月板股骨韧带的存在等原因，关节镜观察后交叉韧带有一定的局限性，并不是诊断的金标准。应力拍片是诊断后交叉韧带损伤既简便又可靠的方法，不但可以确诊后交叉韧带损伤，还能够判断胫骨向后移位的程度，为了使检查的结果更加可靠，建议麻醉下进行，双侧对比。MRI的矢状面是检查后交叉韧带的主要层面，一般无须行胫骨外旋10-15度。正常后交叉韧带的MRI表现：各序列均为低信号。矢状位韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑。矢状位上弓形的后交叉韧带形成一个135度夹角。MRI阅片时要注意半月板-股骨韧带对后交叉韧带的影响，其在矢状位后交叉韧带弓形的上下方可见到小的、边缘清晰的低信号影。后交叉韧带撕裂的MRl直接表现1.韧带实质部撕裂 （根据表现分为3级）2.后交叉韧带股骨附着点撕脱（不多见）后交叉韧带损伤的MRI分级Grade1：韧带内损伤，无长度改变。Grade2：韧带内损伤并长度延长。Grade3：完全性韧带撕裂。后交叉韧带撕裂的间接表现1.髓内水肿：主要是胫骨上段前方的骨水肿，就是平常所说的挡板征或仪表盘征。如果站立位被撞击膝关节后上方则表现为股骨后髁水肿，不常见。2.撕脱骨折：后交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨折较常见。表现为胫骨平台后部有线形的T1加权低信号，T2加权，STIR高信号的骨折线，撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断。3.后抽屉征：因胫骨后沉引起，除非膝关节脱位，否则后移程度不重。4.内侧胫骨平台撕脱骨折：胫骨平台前外侧撕脱骨折（Segond骨折）常常合并ACL损伤。而内侧胫骨平台骨折撕脱骨折则常常合并PCL损伤。5.内后侧胫骨平台的撕脱骨折：国外也进行了相关的研究，主要是半膜肌的牵挂或股骨后髁与胫骨平台内侧缘撞击引起。国外研究认为膝关节屈曲90°轴向载荷是导致胫骨平台后内侧骨折的一种创伤机制，因暴力的不同，既可合并PCL损伤，也可合并ACL损伤。总之，MRl阅片是重要的，但PCL损伤的诊断不要过于依赖MRl，体格检查既是基础又极其关键！二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢 骨科在线orthonline 米琨 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8622
病请描述： 前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）在膝关节完全伸直时紧张而在屈曲时松弛，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节过度伸直和过度旋转；后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位及膝关节过度屈曲。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮本文讨论前交叉韧带（ACL）损伤/病变的一些常见 MRI 征象。正常 ACL由前内侧和后外侧两束相互缠绕而成，从而在膝关节由屈曲到伸直的位置变化中能相互绷紧。在 T2 MRI 像上呈现中等信号强度，矢状位图像上可看到明显的分层。前边缘在图像中看起来色泽更深。图 1 正常 ACL（A）图中可见前后两束纤维相互缠绕（两个白色箭头），从胫骨走向股骨，其韧带纤维连续。（B）图中可见纤维走行（白色箭头）的坡度与髁间切迹一致（黑色箭头）图 2 在横断面和冠状面图像上可见到 ACL 在髁间切迹（箭头所示）右侧ACL 损伤征象1. 直接征象：T2 像上见韧带不连续。韧带方向走行异常。韧带缺损甚至消失。2. 间接征象：脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象，部位包括：股骨外侧髁、胫骨平台外后侧骨挫伤，对吻性骨挫伤。读片实例图 3 ACL 断裂，图中可见 ACL 走行与髁间切迹不相平行，呈轻微波浪状且有高信号不连续处（白色箭头）图 4 急性 ACL 损伤。左图： ACL（红线）相对于髁间切迹（黄线）坡度过于平整，右图： 在黄色箭头处 ACL 显得不连续图 5 慢性 ACL 断裂，慢性损伤有时难以辨别，可表现为疤痕组织导致韧带走行改变，或坡度降低。上图中白色箭头处显示 ACL 慢性损伤后的残留断端图 6 80% 的 ACL 损伤可在 MRI 图像上观察到骨挫伤，一般在股骨外侧髁和外侧胫骨平台图 7 ACL 撕裂，左图：ACL 撕裂伴外侧髁骨挫伤；右图：股骨髁前部与胫骨后部撞击，由于过度牵拉而使 ACL 撕裂图 8 ACL 撕裂。如图所示，ACL 纤维（黄色箭头）相对于髁间切迹（Blumensaat 线，图中黄线）过于平缓，坡度不够，提示 ACL 有撕裂。该矢状位图像上 ACL 走向突然发生变化源于 ACL 与 PCL 的瘢痕连接（红线）。红色箭头所指为后交叉韧带图 9 冠状位图像上较清楚地显示 ACL 股骨端撕裂。左图：ACL（黄色箭头）虽然坡度正确，但与股骨附着点之间有断裂；右图：在股骨外侧髁内侧与 ACL之间有液体形成（绿色箭头）（韧带缺失征。正常情况下 ACL 与外侧髁之间应当无液体存在）图 10 横断位图像上显示 ACL 股骨端撕裂，在此横断位上本应该清楚看到韧带与股骨附着点的连接，但上图可清楚看到断端（韧带缺失征）（黄色箭头）。从左到右扫描的平面依次下降，看到右边二图中可见 ACL 与 PCL 相互连接（绿色箭头），该征象在慢性 ACL 撕裂中较常见，是由 ACL 断端与 PCL 之间形成瘢痕连接所形成的。但即便 ACL 撕裂后与 PCL 形成瘢痕连接，依然无法很好地保持膝关节的稳定性，因此仍需进行重建图 11 右侧 X 片可见胫骨外侧平台撕脱骨折（Segond fracture），为 ACL 撕裂的重要间接征象。在内旋或内翻应力下导致的外侧韧带附着点的撕脱性骨折，75%-100% 的病人合并有 ACL 撕裂此外力下易导致经典的 O'Donoghues 综合征（The unhappy triad），表现为：1.ACL 撕裂2.MCL（内侧副韧带）撕裂3. 内侧半月板撕裂后有研究报道，在此外力损伤下，LCL（外侧副韧带）损伤比 MCL 更常见。图 12 股骨外侧髁凹陷征 可见外侧股骨髁有一凹陷（condylopatellar sulcus），为另一可靠的 ACL 撕裂的间接征象图 13 ACL 粘液变性。上图 PD 像中可见 ACL 既无方向问题也无不连续的问题，仅有整体略微的肿大。如需更仔细地观察 ACL 病变，则需在 T2 像上读片图 14 ACL 粘液变性伴骨内囊肿形成。正常骨以及周围软组织随着年龄增长老化的现象。黏液样物质从 ACL 纤维被挤压进骨组织内，其临床意义较小，关节镜下所见骨质与 ACL 均无异常图 15 ACL 腱鞘囊肿。退行性病变的一种，与上述黏液样变性的不同是临床上通常表现出相应的症状。可在超声引导下以粗针引流处理。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢骨科时间 Lamjikpaang 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9231
病请描述： 一、膝关节后交叉韧带的解剖1、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)的起点在胫骨近端骺板，向上行走，止于股骨内髁内侧面。2、后交叉韧带比较粗大，是膝关节稳定的重要结构，对于膝关节具有重要作用。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮二、膝关节后交叉韧带的功能1、后交叉韧带是保证膝关节后向稳定的重要结构。2、后交叉韧带功能为限制胫骨后移，屈膝很重要。3、后交叉韧带也有对抗膝关节过伸应力的作用。4、后交叉韧带在限制膝关节旋转中有重要作用。5、后交叉韧带断裂会导致后向不稳与旋转不稳。三、膝关节后交叉韧带损伤的诊断1、有明确的膝关节外伤史。2、临床检查膝关节后抽屉试验阳性。3、MRI检查可以发现后交叉韧带损伤。四、膝关节后交叉韧带损伤的治疗1、后交叉韧带止点撕脱骨折，韧带尚好，撕脱骨折可以原位固定。2、后交叉韧带损伤严重，膝关节稳定性受到影响，关节镜下重建。3、重建可用自体骨-髌腱-骨四股薄肌腱、半腱肌腱、同种异体肌腱、人工韧带重建。五、膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤1、后外侧结构主要指腘肌腱、腘腓韧带。2、膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤是较严重的关节损伤。3、膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤不及时治疗将会导致膝关节严重的后外侧不稳。4、对于膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤，在进行后交叉韧带重建的同时要进行后外侧结构的修复与重建。六、后交叉韧带损伤重建后的康复 1、麻醉清醒后即鼓励病人进行股四头肌收缩练习，尽早开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动的活动度练习。2、重建后1个月、3个月、6个月需要到医院复查，评估韧带重建以及愈合情况。3、重建后6个月左右可恢复一般性体育活动，具体时间要根据复查时韧带重建情况来决定。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！国际医学中心特需门诊！致谢：感谢 登鲁脊柱 颜登鲁 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8599
病请描述： --戴氏方案后交叉韧带损伤浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮后交叉韧带，又称后十字韧带，位于膝关节后方，其作用与前交叉韧带一样，在保持膝关节的稳定方面发挥重要作用。后交叉韧带比前交叉韧带粗，能承受的力量约为前交叉韧带的2倍，因此后交叉韧带的损伤多是由于交通事故、高处坠落、重物砸伤等严重暴力引起的。因此后交叉韧带损伤时，膝关节的疼痛及功能障碍会比前交叉韧带更为明显，并且由于膝关节不稳定，活动时膝关节的劳损会大大增加，容易引发骨性关节炎。相应的，后交叉韧带重建手术后，恢复过程也更长，更要讲究循序渐进，切忌训练过度。后交叉韧带重建术后康复指导注：为了提高康复的效果，建议您使用带锁扣的支具！术后两周：目的：减少膝关节疼痛和肿胀，维持膝关节的活动度以及大腿肌肉的主动控制和力量。训练：1、患肢抬高卧床休息：有利于缓解肿胀情况；2、关节间断冷敷：每次30分钟，间隔2小时反复进行；3、主动活动踝关节：或主动绷紧大腿肌肉，促进血液循环，减轻肿胀、增加肌力。4、适当下地行走：可下地拄双拐行走（如上厕所等）。行走时请配戴支具，并固定在0度。注意患肢只能脚尖点地、不能将身体的重量完全放在患肢上。行走时间不宜过长，以防止关节肿胀。（冰袋可以缓解疼痛、减轻肿胀）5、膝关节被动伸直：病人仰卧，脚跟垫高，膝关节下方悬空，在腿部的重量作用下使膝关节完全伸直。6、直腿抬高训练：即将腿伸直后慢慢抬离床面，直至疼痛不能忍受或无法继续上抬，再慢慢放下。请配戴支具，并固定在0度后进行此项训练。7、增加髌骨的活动范围：必要时向上下左右四个方向推动髌骨。术后两周至术后六周：目的：使膝关节屈曲达到90度、减少膝关节肿胀、增加肌肉力量。训练：1、适当增加下床活动时间：但仍需拄拐并将支具固定在0度。在疼痛可以忍受的情况下，可逐渐增加患肢承受的重量，但身体重心仍应放在健康的一侧。2、大腿肌肉力量的锻炼：主动绷紧肌肉和直腿抬高训练。本阶段可以在支具的保护下进行各个方向的直腿抬高训练，如平卧、侧卧、俯卧等。训练时支具仍应固定在0度上。3、大腿后侧肌肉的训练：如膝关节能够完全伸直，可平卧，向上抬起患肢至与床面垂直，利用小腿的重量来进行弯曲膝关节的练习。术后六周到十二周：目的：膝关节能够达到接近正常的伸屈度，增加肌肉力量，进一步完善膝关节的活动度和增加肌肉力量。训练：1、继续行走锻炼：将支具限制在0至60度的活动范围内，逐渐增加患肢的负重，直至不使用拐杖。2、继续各方向的直腿抬高：在疼痛可以忍受的前提下，可将支具限制在0至60度的活动范围内，并进行微微下蹲的训练。3、最后5度伸直：平卧或直腿坐在床面上，在膝关节下面处放一软枕（直径15公分左右），伸直膝关节并用力向下压腿，持续10秒钟，放松4、正常速度行走：或向前上台阶训练；正常速度骑自行车十二周至二十周：目的：完全恢复膝关节正常的活动度，进一步增加肌肉力量、活动度、柔韧度。训练：1、支具限制在0-90度进行各种日常活动：但暂不参加任何快跑、跳跃等体育活动。2、完全负重行走：或患肢单腿负重训练。3、进行腿部力量（包括大腿及小腿）训练：如弓箭步、蹲马步、踮脚站立。4、上下台阶：前后方向慢跑。二十周以后：目的：主要是下肢灵活性训练1、强化膝关节位置感觉训练2、强化向前跑训练3、强化关节功能往复运动练习（专项运动）4、关节在各个方向的灵活性练习，如踢毽子等。术后6个月左右：可由医师进行膝关节韧带功能检查以决定是否可以参加体育活动。整理者：沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组； 本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢戴老师的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8343
病请描述： 1浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮剥脱性骨软骨炎关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。2髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。3内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。4鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。 X线摄片一般无异常所见。5韧带损伤侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤韧带的复合损伤6半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩， McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断）X线平片阴性。MRI：诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂 。7感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。关节穿刺见浑浊的关节液WBC>50000/mm （50 × 109L）多形核细胞>75％蛋白质>3g/dL （30g/L）葡萄糖<50％血糖浓度细菌培养 （＋）：金葡菌常见血象WBC升高多形核细胞增加（核左移）ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高8骨关节炎常见（>50岁）膝关节痛早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛短时晨僵 （<20分钟），活动后消失可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少关节摩擦音，轻～中度关节积液X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。9结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜。痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶。10腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。11前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。鉴别诊断髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffa’s disease)髌骨活动异常 髌骨下／髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢膝膝相关的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量8665
病请描述： 后交叉韧带（PCL）是维持膝关节稳定的重要结构。临床上后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折虽然较少见，但一旦损伤将直接导致膝关节的后向及旋转不稳，引起膝关节的退行性变。目前，针对有移位的后交叉韧带胫骨止点骨折主张手术治疗，使其达到解剖结构，恢复后交叉韧带的张力及膝关节的稳定性。本文就该类损伤的诊断及治疗作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮1 解剖特点及损失机制后交叉韧带起自股骨内髁的外侧壁，向后内侧止于胫骨髁间棘后方的斜坡面上，其胫骨止点处的附着面较宽大，附着力也较强，故暴力作用时常导致此处的撕脱骨折。后交叉韧带的主要功能是限制胫骨相对于股骨的后移，其限制力约占95%，一旦发生胫骨止点的撕脱骨折，则胫骨相对于股骨的后移将增加，尤其是屈膝30°以上时更明显。后交叉韧带在屈膝位时张力最大，此时若受到作用于胫骨上端由前向后方的暴力如交通事故中物体撞击或跪地伤等，易导致该类损伤发生。同时，膝关节的内外翻、过伸及旋转均会引起后交叉韧带损伤，但通常合并有其他韧带的损伤。2 诊断2.1病史 膝关节外伤史，尤其跪地伤、交通伤、坠落伤或直接作用于胫骨的后向暴力。2.2体格检查 后抽屉试验最为可靠。Rubinstein等报告：后抽屉试验判断PCL损伤的敏感度达99％，特异性达98％。查体时患者取平卧位，屈髋45°屈膝90°，检查者双手握住患肢的胫骨近端并想后外施力，评估胫骨平台与股骨髁的移位程度。胫骨后移0-5mm为（+），5-10mm为（++），10-15mm为（+++），移位越大，说明损伤越严重。胫骨后沉试验也较常用，检查时患者取平卧位，屈髋屈膝90°，侧方观察患侧胫骨结节较健侧下移的距离，下移大约5mm即为胫骨后沉试验阳性。此外查体还可见膝关节肿胀，腘窝区局部皮下淤血、瘀斑，浮髌试验（+）等，均有助于诊断。2.3辅助检查 X线平片能显示PCL胫骨止点处皮质连续性中断、骨小梁中断、骨折碎块等；CT检查能更清楚地显示骨折线及骨折移位程度；MRI检查为非侵入性影像学检查，对骨骼肌肉系统疾病诊断效果最佳，Gross等研究认为，MRI对PCL损伤的诊断准确率高达99％。正常后交叉韧带在MRI上表现为低信号，损伤时表现受损部位为高信号替代，骨折处亦显示为高信号，并可根据高信号的距离判断骨折移位的程度。关节镜检查，直视下观察损伤情况，判断PCL的张力，胫骨止点撕脱骨折的大小及程度。但该检查为一有创检查，通常经综合病史、查体及X线或MRI即可明确诊断，仅在上诉检查后诊断仍不明确时应用。3 治疗3.1麻醉及手术体位单纯PCL胫骨止点骨折，旋转连续硬膜外麻醉。开放性手术取俯卧位，屈膝30°—40°；关节镜手术取平卧位，患肢屈膝90°。合并前交叉韧带损伤或关节镜处理困难时，平卧位关节镜下处理完前交叉韧带损伤及其他合并损伤后，改仰卧位行开放性手术治疗胫骨止点骨折。3.2开放性手术切口的选择该类损伤手术切口的选择较多，主要包括“S”形切口、“L”形切口及腓肠肌内侧缘斜切口等。“S”形切口位于膝关节后正中，对膝关节腔后侧区较容易显露，但通常该切口较长，术中需要对膝关节周围血管网进行处理，有损伤腘窝处血管神经及增加术中术后出血的危险性。当术中显露困难处，仍需切断部分腓肠肌内侧头肌腱，不利于术后早期康复。“L”形切口为后内侧倒“L”形，切口在腘窝横纹上3cm处横行向内侧，至腓肠肌内侧头内缘，沿腓肠肌内侧头内缘向下至关节线下8cm。该切口能较好的显露后交叉韧带止点附着处，术中不需分离腘窝处血管神经，故对腘窝血管神经损伤的危险性降低，但术中显露不彻底时，仍需切断腓肠肌内侧头部分肌腱。腓肠肌内侧缘斜切口为腘窝内侧半膜肌与腓肠肌之间长约5-7cm斜形切口，较“S”形、“L”形切口而言，所取切口较小，不需分离腘窝血管神经，创伤小，术后恢复较快，但显露视野较小，显露不彻底时仍需切断腓肠肌内侧头部分肌腱，安装内固定时操作较困难。3.3关节镜手术建立高位前外侧、内侧及高位后内侧入路，置入关节镜器械。予刨刀、刮匙清理撕脱骨块底部的纤维组织及瘢痕组织，磨钻打磨骨折断面至点状出血。后内侧入路监控下，将固定缝线绕PCL一周，于骨块上方、韧带后侧打结，结扎PCL末端，必要时可予多跟固定缝线加强固定；于胫骨结节前内侧作一2cm切口，胫骨定位器定位下于胫骨前内侧建立两胫骨隧道，并将两缝线分别自两隧道内引出，前抽屉试验下，复位骨折块，拉紧缝线并于胫骨前内侧打结固定。赵金忠等认为，关节镜手术创伤小，术后可早期功能锻炼，但张之智等认为，关节镜下操作较困难，对医生操作技术要求较高，通常复位及固定的效果不甚理想。随着近年来关节镜在临床的广泛运用，医生的操作技术越发熟练，不难预测，不久的一段时间后，关节镜将成为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的首选。3.4内固定器材的选择后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可选择钢丝、克氏针、缝线、可吸收镙钉、松质骨螺钉、骑缝钉以及锚钉等进行固定。石磊等采用钢丝对骨折块进行捆扎固定，术后通过患肢制动获得牢固固定；但更多的医生采用可吸收螺钉或松质骨螺钉对骨折块进行坚强固定，对于骨折碎裂严重者，采取加垫片加压加强固定，必要时予高强度缝线缝合无法用螺钉固定的骨折块或韧带远端。近年来，锚钉因其操作简易、固定牢靠，越来越受到临床医生的重用。操作时将螺钉深入骨内，予不可吸收拉力缝线将撕脱骨折块及后交叉韧带固定，该拉力缝线可抗300-400N张力，术后可早期活动，有利于功能恢复，而且锚钉不需二次手术取出，可避免激惹征象，通常单枚锚钉固定可靠性较差，宜以多枚锚钉固定为妥。Horas U等运用缝合盘缝合捆扎固定撕脱骨折，通过对骨块进行加压，能减少细小骨碎片的丢失，保证骨折的愈合。上述内固定物的选择均可获得良好的效果，所以应结合骨块大小、多少，综合考虑决定采用何种内固定。4 康复术前指导患者进行股四头肌及踝泵运动训练。术后予肢具固定患肢3-4周，因PCL在膝关节屈曲30°时张力最低, 故术后应予石膏肢具固定患肢于膝关节屈曲30°。麻醉苏醒后即开始进行股四头肌肌力训练、直腿抬高及踝泵训练，促进肌力恢复以及防止关节僵硬，术后第3周进行本体感受器训练，去除肢具后行膝关节CPM 机功能锻炼，6周后即完全伸直位部分负重扶拐辅助行走，逐步开始各种灵活性训练；6-8周膝关节屈曲应达120°，8周左右即完全负重。5 展望随着交通运输业的不断发展，后交叉韧带胫骨撕脱骨折的发生越来越常见，目前临床上采用不同的方法均可获得良好的效果。尤其关节镜下治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折，因其创伤小、固定可靠、术后可早期功能锻炼，将成为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的重要手术方式，但其操作较复杂，技术难度较大，故普及关节镜治疗尚需一段时间。锚钉结合空心螺钉及缝合盘作为内固定物，具有操作简易，固定效果可靠，术后无需二次手术取出等优点，值得临床推广。二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！国际医学中心特需门诊！致谢：感谢 德鲁医 范青洪 刘毅 的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.2万
病请描述： 一、什么是膝关节交叉韧带损伤?膝关节交叉韧带损伤有哪些症状? 膝关节内有两条重要的韧带,分别是前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带(PCL),前者维持膝关节的前向稳定性,后者维持后向稳定性。前交叉韧带损伤最为常见,损伤时有些患者可听到或者感觉到膝关节內"啪"的响声或者错动感,随后出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、瘀血、活动受限,若受伤时未能及时就诊治疗,后期肿痛虽可因关节内积血吸收而减轻,但随后将出现膝关节松动不稳的症状。典型症状是关节不稳、打软腿、松动感,不敢急停或急转等。运动时不能发力,甚至不能参加运动等。后交叉韧带损伤相对少见,但损伤时往往有很大的直接暴力。 二、交叉韧带损伤后,是保守治疗好还是手术治疗好? 85%以上前交叉韧带损伤患者是韧带完全撕裂,漂浮在关节腔内,韧带断裂后没有自我愈合能力。随着时间的推移,残端疤痕化或者被吸收,并继发关节内其他结构的损伤,所以前交叉韧带断裂后应及时诊治,行关节镜微创手术重建,才能恢复膝关节稳定性和运动能力,避免并发症和残疾。保守治疗虽在短期内能消肿止痛,但不能恢复膝关节稳定性和预防并发症。关节镜下是目前有效、成熟治疗膝关节前交叉韧带断裂的方法。患者总体满意度约为90%，对于合并有半月板、软骨损伤的交叉韧带断裂患者，更应及时手术治疗，否则不稳定的膝关节会导致原有的半月板、软骨损伤加重，就诊较晚的患者可能需要把半月板摘除或者行膝关节置换手术，并且远期疗效不及一期重建手术。 对于后交叉韧带损伤，II度以内损伤可保守治疗，III度以上损伤需关节镜下行后交叉韧带重建术。 三、膝关节交叉韧带损伤后有后遗症吗? 膝关节交叉韧带损伤后,如不及时治疗会导致关节内其他结构的继发退变和损伤。据我国运动损伤硏究所统计资料显示,膝关节前交叉韧带损伤后，内侧半月板损伤由急性期(3周内)22.5%，1年后增至43.9%，2年后增至62.8%，2年以上增至79.2%，合并外侧半月板损占53.5%。随着时间延长,软骨损伤的部位逐渐增多,程度也逐渐加重。 四、什么是关节镜下微创前交叉韧带重建术? 关节镜下微创前交叉韧带重建术指在关节镜辅助下微创小切口,通过微创钻孔,引入并固定移植韧带恢复膝关节稳定性的手术;同时可对关节内其他结构进行检査和修复;是治疗膝关节前交叉韧带断裂的唯一有效、成熟和经典的治疗方法。总体满意率在90%左右。
颜毅 2019-09-04阅读量9242