病请描述：后交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤为强大暴力所致，后交叉韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带（PCL）最为强大。生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于（前交叉韧带）ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后十字韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后十字韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。后十字韧带损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。
胡金艮 2019-08-10阅读量8712
病请描述：【作者】 陈孙裕； 李坚； 肖展豪；【机构】 福州市第二医院骨科； 【摘要】 目的探讨自体韧带混合人工LARS韧带治疗后交叉韧带断裂的临床疗效。方法自2011-09—2013-04采用人工韧带及自体韧带(半腱肌、股薄肌)混合重建后交叉韧带治疗72例单纯后交叉韧带损伤。结果 72例均获得随访21~38个月,平均26个月。所有患者膝关节活动度良好,术后疼痛感明显好转。查体见胫骨台阶感恢复,后抽屉试验阴性,稳定性良好。术后复查骨隧道及内固定物情况,未见关节退变及胫骨后沉。Lysholm评分术前(53.4±6.73)分,末次随访(92.1±5.91)分;IKDC术前评分(48.32±7.52)分,术后(91.7±5.67)分,手术前后Lysholm评分(t=36.66,P<0.05)、IKDC评分(t=39.08,P<0.05)比较差异有统计学意义。结论采用自体肌腱结合LARS韧带重建膝关节后交叉韧带近期效果及中期效果满意,为治疗后交叉韧带断裂提供新的治疗选择。 厦门大学附属福州第二医院骨科陈孙裕
陈孙裕 2019-01-14阅读量1.1万
病请描述： 广东省中医院二沙岛分院骨科位于风景优美的广州市二沙岛内，集中西医结合骨科的临床、教学、科研于一身，本科学科带头人是名中医邓晋丰教授、刘军教授、林定坤教授，目前的二沙骨科科主任是许树柴主任医师；有教授5名，副教授2名，博士生导师2名，硕士导师3名，多位医生为全国名老中医药专家学术继承人。拥有雄厚的技术力量，先进的技术设备，舒适的住院条件，本着“一切以病人为中心”的精神，精心为广大病人提供优质高效的治疗和服务。我们的口号是：“中医骨科创一流，西医骨科很优秀”。二沙岛上有广东美术馆，星海音乐厅及广东体育运动学院等。广东省中医院骨科许树柴 二沙岛医院骨科每年骨关节与脊柱病/骨折病等门诊病人五万余人次，收治住院900多人次/年。本科室主持有国家11.5支撑课题1项，国家自然科学基金1项，及多项省/局级课题。广东省中医院骨科罗斌 广州 二沙岛医院骨科人员集体照片 二沙岛广东美术馆馆长罗一平教授作品 《 沧江好烟月，门系钓鱼船》 广州 二沙岛医院骨科行政主任许树柴教授在广东省关节镜年会上演讲 业务范围： 本科开设骨关节病/脊柱退行性疾病及骨折病各专科： ⑴ 膝骨关节炎专科（关节镜下关节游离体摘除、骨关节炎清理术等）；⑵ 运动创伤专科（关节镜下半月板损伤修复、前/后交叉韧带损伤重建、创伤骨科；）；⑶ 脊柱专科（颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、脊柱畸形等脊柱疾病）；⑷ 髋关节病专科（先天性髋关节发育不良、股骨头坏死及老年髋部骨折等）；⑸小儿骨科（小儿骨折、先天畸形矫形）；（6）风湿骨科及骨病骨肿瘤。 业务特点： 1．在学科带头人刘军教授/林定坤主任的带领下，二沙骨科中西并重治疗颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱疾病，对病变尚处于早期的患者，用中医中药辨证施治，配合牵引、按摩、理疗、针灸、“四子散”药物熏蒸等中医传统疗法，结合多种本院骨伤专科制剂，取得良好的疗效，并有效减少了复发机会。对病变严重的患者，根据病情开展微创髓核摘除技术或椎板开窗减压髓核摘除术，对于脊柱不稳的患者进行椎弓根螺丝钉固定融合手术，围手术期配合中医药治疗，使病人达到满意的效果。 2．关节专科历来是二沙骨科的强项，许树柴主任等运用各种人工关节置换术、关节镜、关节周围截骨术、关节融合术以及肌腱移位术等方法治疗股骨头坏死、各种骨与关节畸形的矫正、功能重建，处于国际国内先进水平。并且通过对人工关节病人细致全面的随访分析，更好地为病人选择适合的假体，改进手术技术，提高病人满意率。杨仁轩副教授，周英祝，陈伯建，刘岩大夫等多次到美国/德国/瑞士/北京/上海/天津等地学习交流，掌握最先进的技术。是广东省内三甲医院关节镜手术台次较多的骨科之一。 3．运动损伤也必将成为我国骨科医生要面对的全新挑战。为迎接这一挑战，许树柴主任、周英祝组长、陈伯健/刘岩主治组成了运动创伤（关节镜）医疗组。目前主要以膝、肩关节为主体开展较大规模的关节镜下手术，包括膝关节前、后交叉韧带及多发韧带重建及半月板损伤缝合等膝关节镜下治疗，肩关节不稳定、肩袖损伤等各类肩关节镜下手术；以及肩关节创伤重建及人工肩关节置换等切开重建手术。治疗理念与手术技术均与国际先进水平同步。 许多广东省的运动员及教练到二沙岛医院诊治及手术治疗,是广东省运动员及教练员运动损伤手术最多的科室之一。膝关节软骨全厚较大面积的缺损修复，二沙岛骨科走在广东省骨科的前面，有较长的随访报告。 4．在骨质疏松及脊柱关节退变等老年骨病方面，杨仁轩/程志安/肖祥池等教授注重老年性骨质疏松症与骨关节疾病的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。对骨质疏松性骨折如椎体骨折使用经皮微创椎体骨水泥成形术，取得了满意的效果。相信通过我们不懈的防治工作，将会对骨质疏松这一危害人类健康和生命安全的严重社会问题，在早期诊断和取得最佳治疗途径方面做出贡献。 5．创伤骨科以诊治四肢骨关节创伤为主要临床任务和研究方向。多年来诊治骨关节损伤患者，积累了大量研究成果和临床经验。刘军教授，许树柴主任/杨仁轩副教授等对于陈旧骨折、复杂关节内骨折有丰富的临床经验。许多基层医院把复杂病例转到二沙岛医院。二沙骨科在二沙岛分院拥有独立的创伤急诊室。创伤急诊室每周七天，每天24小时接诊急性创伤患者。在国际交流方面，多位医生长年和欧美、澳洲、香港保持着密切的交流与学习的关系。 6．在儿童骨折方面，二沙骨科坚持“能闭合复位决不动刀手术”的理念，使75%的骨折患儿不做手术，采用保守治疗就可以恢复健康。刘岩主治医师专门到天津医院儿童骨科进修儿童骨科；对陈旧性桡骨小头脱位、先天性马蹄足等疾病进行矫形手术具备国内先进水平。 二沙骨科门诊有专门的副教授以上的医生作诊。梁志强副主任医师对骨病骨肿瘤进行中西结合诊治，对风湿骨科尤有研究，采取中西医结合综合手段治疗，取得良好的效果。 中西医结合优势： 1．拥有一套防治围手术期并发症如术后低氧血症、术后谵妄、胃肠功能减退、疲劳综合症等有效中西医结合临床方案。具体包括中药、针灸、传统理疗等。通过调理，术后并发症明显减少，功能恢复快，死亡率和致残率明显降低。 2．运用益气活血法可有效预防和治疗下肢严重骨折及关节置换术后患者下肢深静脉血栓，使我科术后患者并发深静脉血栓的发病率远远低于国际报道水平。 3．肩锁固定带获得国家11.5支撑计划支持，已取得了实用技术新型专利权（专利号ZL 2008 2 0200649.8），有专门厂家生产并在临床推广，使用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位（部分患者），部分不愿作手术的严重脱位患者。 先进设备： 二沙岛医院拥有MR，三维CT， C- 臂机、显微镜、肩/膝/踝关节镜、深低温冰箱、高速磨钻系统、高速汽钻系统、骨折电脑治疗仪、四肢功能康复器和四肢循环泵、内固定器械更是配套齐全，各种规格/型号的内固定物，各种大小型号的人工关节等先进的医疗设备等一大批先进设备。 国际交流： 多位医生曾先后到欧美、新加坡以及香港著名医院进行学术交流，并成功地举办了多次国内、国际学术活动。 专家风采 刘军 主任医师、广州中医药大学博士研究生导师；广东省中医院副院长；中华中医药学会骨伤科分会常委、中华中西医结合学会脊柱病分会委员、广东省中医药学会脊柱病专业委员会主任委员，广东省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员，全国老中医药专家（北京罗氏伤科）学术继承人。主要研究方向是中西医结合治疗骨与关节退行性疾病，中西医结合提高围手术期安全性等。 擅长：中西医结合诊治颈肩腰腿痛包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、老年性骨质疏松症、肩周炎、膝、髋关节骨性关节炎和桡骨远端骨折、各种复杂骨折；其他骨科疑难病的中西医诊治。 应诊：周二下午（大德路总院），周四下午（二沙岛分院）。 林定坤 主任医师、博士生导师、广东省中医院大骨科主任，中华医学会广东省骨科学会副主任委员；中国老年病学会骨科专业委员会副主任委员。中华医学会骨科学会脊柱学组全国委员。 广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一。全国名老中医药专家学术继承人，师承多家骨伤科全国名医。 擅长：脊柱疾病，特别是颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱骨折及畸形矫正，各种复杂骨折及其他骨科疑难病的诊治。 许树柴，男，主任医师，医学博士,广州中医药大学骨伤科硕士导师;二沙岛医院骨科主任，中华医学会骨科学会中西医结合学组委员；广东省创伤学会常委；第五届华裔骨科学会关节外科分会理事，脊柱分会委员；中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员；《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委；广东省中西医结合骨伤科委员会常委。中国医师协会中西医结合骨伤科专业委员会委员；广州中医药大学七年制中西医结合硕士班《中西医结合骨伤科》教学组组长；曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市骨伤科研究所、德国汉堡 ＥＮＤＯ – KLINIK 人工关节中心进修学习;北京大学运动医学研究所（北医3院运动医学所）进修及参加中国卫生部内镜诊疗技术培训班多次；多次参加北京大学及南京大学主办的ICRS（国际关节软骨修复协会）及OARSI（国际骨性关节炎协会）研讨会；参加了2012年北美关节镜学会在ARIZONA凤凰城主办的31届关节镜年会并专门接受关节镜培训。多次到瑞士国际内固定学会AO中心参观学习，于08年AO成立50周年之际，参加瑞士DAVOS 的AO年会及创伤 Master Courses；国际内固定学会会员（AOAA），多次（第三/四/五届）担当广东省中西医结合骨科AO技术培训班主讲老师（讲者），推广AO国际内固定学会最新技术，为广东省培养了大批中西医结合骨科人才；全国名老中医药专家学术继承人，同时也发展了中医骨科的几门技术。广东省医疗（骨科）事故鉴定专家之一；国家11.5科技计划的一个（农村项目）项目的主持人，肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的适宜技术及保守治疗处于相关专业领域的领先位置；其项目目前仍获得有关部门的资金支持研究及推广。广东省中医院医学伦理委员会委员，对诸多广东省内的中医及中西医结合领域的临床研究进行伦理审查。 有骨科专利2个，拥有骨科医疗器械产品1种。多项国家及省厅级科研课题。近年多次参加中华骨科学会COA大会的专业演讲。 参加北美31届AANA年会 擅长：各种严重的创伤骨折/脱位的中西医结合治疗;运动医学:所在的骨科是广州市膝关节镜手术较多的科室之一；膝关节半月板损伤的关节镜手术，膝关节交叉韧带关节镜下修复及重建手术；膝关节骨性关节炎中早期的综合治疗及晚期的关节置换手术;肩/腰腿痛（腰椎间盘突出及椎管狭窄症等）中西结合治疗。股骨头坏死的保髋治疗及关节置换术;特别是髋／膝人工关节返修术，是广东省中医院骨科作人工关节返修手术最多的几个医生之一；也是广东省为专业运动员及教练员做手术最多的骨科医生之一，曾为中国著名的拳击冠军，男子曲棍球冠军队队员，广东省及香港羽毛球教练/羽毛球国际裁判，广东女曲教练，广东女子体操队队员，广东男/女棒球队队员,广东摔跤队队员等做过成功的手术及骨折整复固定等。所带领的团队为影视/电台/相声/足球明星/政府中高级干部及家属做过诸多骨科手术及整复固定术。各类关节炎晚期的的中西医结合治疗。四肢肢体畸形，肢体短缩的矫形及延长术，如髋内翻短缩畸形；膝内翻及外翻畸形/踝关节畸形截骨矫形；Ilizalov外固定支架矫形术等。 目前在广东省中医院二沙岛骨科住院部工作，其骨科的髋/膝人工关节置换及微创关节镜手术在广州市较多，采用综合技术治疗了大量的骨性关节炎病例（关节镜清理、微骨折技术，骨软骨移植，膝关节置换术等）。对于年轻患者膝关节软骨缺损的修复走在广东省骨科的前列，目前使用异体骨软骨修复大面积全厚层软骨损伤的病例数居于全省前列，其随访时间长达10年。多次在省内，国内骨科专业讲坛上发表此专题的演讲，目前仍获得有关部门的资金支持研究。 在中文核心/统计源期刊等以第一作者发表论文近50篇。 程志安 主任医师，医学博士，硕士研究生导师 曾以博士后身份在德国ESSEN大学医学院学习，师从广东省名老中医著名骨科专家萧劲夫教授、中国著名骨科专家刘尚礼教授以及广东省著名骨科专家林道贤教授。 长期从事脊柱及关节退行性疾病、骨质疏松症、创伤骨科及骨肿瘤等骨科疾病的中西医结合临床及研究工作。目前主持国家自然科学基金1项、国家教育部与国家中医药管理局留学归国人员科研课题各1项、广东省自然科学基金与广东省社会发展计划项目各1项。先后完成广东省社会发展计划项目2项，广东省中医药管理局以及中山大学科研课题3项，参与省部级科研项目10余项，发表学术论文40余篇。曾获国家教育部科技进步三等奖，2004获得中华医学会优秀论文奖。 擅长：脊柱疾病、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、小儿先天性畸形（先天性马蹄内翻足、斜颈以及髋臼发育不良）、各种创伤、骨折、以及骨肿瘤的手术治疗。对脊柱、老年性骨关节疾病与骨质疏松症、复杂创伤、骨折、颈肩腰腿疼痛的中西医结合治疗具有较深的造诣。 在临床与科研工作的同时，注重老年性骨关节疾病与骨质疏松症的社区防治工作，积极与基层社区合作，开展骨关节炎与骨质疏松症的健康教育活动。 梁志强 副主任医师，硕士研究生导师 从事骨科临床、教学、科研工作近二十年，临床经验丰富。主持或参与卫生部等各级课题多项，发表论文20篇。主编卫生部教学软件《骨折整复手法》，并获全国优秀中医教学软件二等奖。主编卫生部教学VCD《关节脱位的整复手法》。广州中医药大学《中医骨病学》主讲老师。 擅长：各种良、恶性骨与软组织肿瘤。使用中西医结合的方法治疗膝关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质增生、骨质疏松等骨关节疾病。各种严重骨折、筋伤、各类风湿骨痛如痛风性关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等。 周英祝 主治医师 骨科医疗组长 曾在上海瑞金医院及美国匹兹堡大学医学院进修关节镜,广东省医学会关节镜组成员，国际内固定协会（AO）高级班学员。多次参加国内外关节镜培训。 擅长：对于关节镜治疗各种膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前/后交叉韧带重建，膝关节骨关节炎等有丰富的临床经验。使用中西医结合的方法治疗颈椎病，腰腿痛、关节疾病；擅长处理复杂创伤、脱位，特别是关节内骨折的内固定。用中西医方法治疗各种骨关节炎等疑难杂症。 肖祥池 副主任医师 擅长：治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症，膝关节炎等疑难杂症。脊柱骨折，四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。 刘岩 主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症；特别擅长四肢骨折/脱位的治疗，专门到儿童骨科最有名的天津医院进修小儿骨科，对于小儿疑难病尤有研究。 陈伯健 医学硕士，主治医师 擅长：关节镜治疗各种肩/膝关节疾患，包括关节游离体摘除，关节半月板切除成形，前后交叉韧带重建及肩关节疾病等。用中西医方法治疗腰椎间盘突出症等骨关节退变性疾病。 卢颂华 医学硕士主治医师 用中西医方法治疗骨折病，颈椎病、腰椎间盘突出症及肩/髋/膝骨性关节炎等症。中医手法治疗。 黄江发 医学硕士 主治医师 治疗运动创伤，颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等。四肢骨折脱位手法整复及手术治疗。骨科疾病的中医手法治疗。 二沙岛骨科门诊出诊时间表： 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 周英祝 梁志强 梁志强 刘岩 肖祥池 程志安 邓晋丰 刘军 梁志强 卢颂华 许树柴 刘军教授每周四下午、许树柴主任周六上午、程志安主任周三下午、梁志强主任全天在二沙岛医院门诊开诊。 二沙岛骨科急诊24小时开通。病房电话：020－87351238－63622（护士站）
罗斌 2018-10-19阅读量9306
病请描述： 一、ACL损伤概述上海长征医院骨科周琦膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所曾回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，初期后背可倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
周琦 2018-10-19阅读量9037
病请描述： 第一问：复发性髌骨脱位的原因是什么？第一答：复发性髌骨脱位临床很常见。尤其是15岁到35岁之间女性患者多见。初次脱位原因都是外伤引起。然后运动时轻微扭伤就容易出现膝关节髌骨再次脱位。复发性髌骨脱位的原因是髌骨内外侧结构的不平衡（如：内侧髌股韧带损伤）、骨性结构的异常（如：股骨髁发育不良）等。上海长征医院骨科周琦第二问：复发性髌骨脱位的主要临床表现是什么？第二答：大多患者在行走或跑步时感到膝关节突然无力，有的明显出现髌骨向外侧脱位的现象，有的伴有膝关节绞锁感，有的同时伴有膝关节前交叉韧带损伤和或膝关节后交叉韧带损伤等等。第三问：需要做哪些影像学检查来确诊复发性髌骨脱位？第三答：膝关节正侧位X片观察膝关节大体情况。在膝关节侧位X片上计算髌腱/髌骨的长度比值（正常值0.6~1.2）。膝关节屈曲20度位CT片子看股骨滑车发育情况(看滑车角 一般158度左右）。通过CT测量胫骨结节-股骨滑车距（Tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG 一般20mm左右。)。膝关节核磁共振MRI检查能够发现髌骨脱位、股骨外侧髁或者髌骨软骨信号异常情况（不同的软骨损伤表现）。第四问：什么情况下选择手术治疗复发性髌骨脱位？第四答：复发性髌骨脱位患者，生长高峰已过或骺板已经闭合者。第五问：如何保守治疗复发性髌骨脱位？第五答：可以内推髌骨锻炼、带髌骨脱位支局治疗。第六问：保守治疗无效的复发性髌骨脱位患者采取什么治疗方法比较好？第六答：对于保守治疗无效的复发性髌骨脱位患者，目前主流观点主张采用手术方法。主要采用髌股支持带调整术或远侧矫正术来治疗髌骨脱位，目的是回复髌骨关节的正常运动轨迹，保持髌股关节的稳定性，减缓软骨的退变损伤速度。第七问：采用什么手术方法治疗复发性髌骨脱位的呢？第七答：采用膝关节关节镜下关节腔探查，清理损伤的软骨碎片，再根据患者的具体髌股关节紊乱的具体情况，采用二联或三联手术（外侧髌骨支持带松解、内侧髌股韧带重建、胫骨结节内移抬高）个性化治疗复发性髌骨脱位。第八问：复发性髌骨脱位的效果怎么样？第八答：治疗复发性髌骨脱位的近期满意度在95%以上。五年以上中、远期疗效还在进一步观察。
周琦 2018-10-19阅读量7883
病请描述：大家知道了膝盖里面有两根非常重要的交叉韧带：前交叉韧带和后交叉韧带，这两根韧带，像两根绳子一样，分别拉住大腿骨和小腿骨，维持我们膝盖的稳定。 前、后交叉韧带损伤后会导致我们膝关节运动能力的明显下降。首先，由于交叉韧带的愈合能力非常差，交叉韧带损伤后，不能自行愈合，因此就丧失了稳定我们膝关节的作用。我们在运动中会出现明显的膝盖不稳，无法进行剧烈运动或急转、急停等动作。其次，交叉韧带损伤导致膝关节不稳，很容易造成我们膝关节半月板的损伤以及软骨的磨损，出现膝关节的疼痛和大腿肌肉的萎缩，使我们膝关节的运动能力进一步下降。 交叉韧带损伤后，如果不及时治疗，会使我们的膝关节处于危险之中、发生更多损伤：半月板损伤、软骨磨损，造成膝关节的过早老化，病人比较年轻时就出现了膝关节的骨性关节炎，骨性关节炎对关节来说就是到了终末阶段，不可逆转了。 因此，前、后交叉韧带对我们的膝关节至关重要，损伤后一定要及时治疗，使我们膝关节的稳定性得到及时的重建，防止我们的膝关节进一步恶化。
朱文辉 2018-09-07阅读量9078
病请描述：关节镜是一只长杆状的光学仪器，中央有几组透镜，外面为金属包壳，直径 4mm，长度 20cm左右。它的一端可以插入关节，另一端连接到摄像装置上，通过图像转换器将关节内的图像显示在电视屏幕上。医生根据电视中的图像观察关节内的情况，进行诊断和治疗。关节镜有放大作用和超高清晰的分辨力，所以很多切开关节在肉眼直视下都无法分辨的病变在关节镜下却一目了然。 关节镜是一项标准的骨科技术，用于诊断全身主要关节的关节疾病。借助于特殊的微创手术器械，可以做很多关节手术。一般来说，肩关节、肘关节、膝关节和踝关节的诊治使用标准型号的关节镜，髋关节使用特殊加长的关节镜，腕关节使用小直径的关节镜。与关节镜手术相配的微创手术器械有多种，包括刨削刀、射频电刀和各种手动器械，直径都很细小，可以通过关节镜的戳口插入关节，将病变的组织打碎汽化后吸引出来。对于较大较硬的组织，如游离体，可相应扩大皮肤切口后取出。另外，关节的修复重建手术也有专用的器械，包括切骨器、取腱器、定位器、螺钉和锚钉等，也都很微小，可以进行关节内的缝合和固定，并不像开放手术那样，粗针大线进行组织缝合。目前，这些器械和材料主要靠进口，价格比较贵，手术技术也需专门训练。因此，关节镜是一项对手技要求较高、设备要求较高、费用也相对较高的微创精细手术。这和我们大家平时理解的所谓小手术是两码事。 开放手术是开大刀、出血多、术后疼、感染率高、疤痕难看，而微创手术创伤小、恢复快、并发症少、伤口美观。目前绝大多数关节手术除了安放假体外，大都采用关节镜技术．最常用于膝关节病诊治膝关节镜占全部关节镜手术的 90%左右。 膝关节由上方的股骨、下方的胫骨和前方的髌骨构成。在骨头表面被覆着软骨，起着润滑关节的作用。在股骨和胫骨之间有两块半月板，起着缓冲的作用。在关节中央有两条交叉韧带，负责关节的稳定。整个关节由关节囊包裹，里面衬着滑膜，分泌滑液，润滑关节。关节周围还有负责活动的肌肉和负责稳定的韧带结构。这些结构中的任何部分发生病变或损伤都会产生症状，影响人的活动。半月板损伤这是最常见的膝关节疾病，大约占膝关节镜手术的一半。损伤可由外伤引起，也可是老化退变的结果。目前，MRI 是诊断半月板损伤的最好的无创检查，准确率可达 95%。半月板损伤分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅲ度损伤表示半月板完全撕裂。半月板是纤维软骨组织，只有周围1/3 宽度有血运，所以半月板完全撕裂后几乎不可能愈合。因此，Ⅲ度半月板损伤需要手术治疗。对于年龄较轻、损伤新鲜、有血运的垂直纵形半月板撕裂，可以做半月板缝合修补，愈合率约为 90%。其他类型的半月板损伤大多需要进行修整。对于严重退变性损伤，MRI 显示有脱位的，需要切除。骨关节炎膝关节骨关节炎的基本病变是软骨的老化磨损缺失，如果伴随半月板的损伤脱位和游离体形成，则疼痛会加重。对于软骨磨损，目前尚没有好的解决方法，但通过关节镜切除脱位的退变性损伤的半月板、取出游离体、松解髌骨外侧支持带，可以使症状减轻。前交叉韧带损伤这是体育活动中常见的损伤。前交叉韧带负责膝关节的前向稳定，一旦损伤就会导致关节不稳，继发半月板和软骨损伤，所以要积极治疗。目前标准的方法是关节镜下韧带重建。关节镜手术的优点是定位准确，使重建的韧带更符合原有的解剖结构，可较好地恢复体育运动能力。后交叉韧带损伤更常见于交通损伤，且往往合并其他韧带结构的损伤甚至骨折。因此，急性损伤多需要分期手术，分别修复和重建各种韧带结构。对于慢性损伤，如果能够手法消除胫骨后脱位，则需要进行韧带重建；如果已经形成顽固性的半脱位，则治疗非常棘手。因此，后交叉韧带损伤需要积极治疗。滑膜炎滑膜炎通常是作为全身风湿性疾病的一部分出现的。如果药物治疗不能有效控制膝关节肿胀积液，就需要积极手术。因为滑膜一旦侵蚀软骨，就会造成关节病变，所以，滑膜切除应该在软骨侵蚀之前进行才更有意义。另外，对于诊断不确定的滑膜炎，通过关节镜观察和切取病理标本，有助于诊断。软骨损伤软骨损伤分为三类，第一类是退变性的，目前没有很好的治疗方法，可对关节面进行修整，防止更大面积的磨损和剥脱。第二类是外伤性的，如果面积不太大，就可以做骨软骨移植，这是目前修复软骨损伤的技术最成熟的手术方法。第三类是发育性的，最常见的是剥脱性骨软骨炎，常见于骨骼发育未成熟的青少年。这种损伤常常深达骨质，同时伴有游离体形成。可先通过关节镜取出游离体，同时或待骨骼发育较大时做骨软骨移植。腘窝囊肿在半腱肌和股薄肌腱之间有一个正常的解剖间隙，如果有反复的关节炎，关节内的液体就会单向挤压到这个间隙内，形成囊肿。通过关节镜将这个通道口扩大，把单向液体流动变成往返流动，这个所谓的囊肿就会逐渐消失。这是关节镜治疗腘窝囊肿的基本原理。过去采用从腘窝后方开刀切除囊肿的方法，因为没有消除关节内炎性液体单向流动的问题，所以手术复发率很高。肘腕髋踝关节病要早治肘关节滑膜炎类风湿性关节炎常常累及肘关节，早期手术效果好。如不积极治疗，可引起关节的屈曲挛缩、关节强直。由于疾病早期单侧的肘关节可以不做太多的活动，所以多数病人对治疗不积极，直到双侧关节问题严重，无法吃饭、刷牙时才来医治，但此时往往已经丧失治疗时机。肘关节滑膜炎一定要早治疗。肘关节游离体多为外伤性，手术方法与膝关节相似，但技术难度稍高一些。腕关节滑膜炎最常见的是类风湿性关节炎引起的腕关节炎，如不积极治疗，关节很快就会僵硬。但由于有其他关节的代偿，和肘关节一样，大多数病人并不重视，直到生活不能自理才来医治，可是为时已晚。三角纤维软骨损伤 在腕关节内的尺侧也有一个软骨盘，和膝关节的半月板一样，损伤后会引起腕部疼痛。通过关节镜可以十分清晰地看到这个结构，并进行相应的处理，包括缝合修补或修整成形。 创伤性关节炎这是最常见的踝关节疾病，多由于各种外伤引起。踝关节由胫骨内踝、腓骨外踝和距骨构成，长期慢性损伤可使骨质增生、软骨磨损，并导致滑膜炎。通过关节镜可清理关节面，消除炎症刺激，减轻疼痛。踝关节滑膜炎和其他关节一样，各种滑膜炎（包括痛风）在踝关节都可有所表现。关节镜有助于建立诊断，同时滑膜切除对于防止软骨发生破坏至关重要。除了上述介绍的关节镜在关节的主要应用外，还有许多关节疾病和损伤都可以应用其进行诊断和治疗，如距下关节、颞下颌、指尖关节等。另外，关节镜还可以诊治滑膜病变、软骨损伤、韧带损伤、关节骨折等疾病。有些软组织疾病也可以借助关节镜建立微创通道，进行经皮松解术，如臀肌筋膜挛缩症等。
李正勋 2018-08-23阅读量7641
病请描述： 经常有患者咨询膝关节疼痛的原因，这里总结一下。 东方医院关节外科 袁锋 1.髌下脂肪垫增生，肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫增生嵌顿的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗可首先考虑保守治疗，口服非甾体药物，如果对患者生活影响较大，发病3个月未有明显好转，甚至加重。则可考虑行关节镜下清理术，可明显缓解症状。值得一提的是，如果患者膝关节无法伸直，则建议尽快关节镜手术治疗，否则时间一长，膝关节会挛缩，导致严重后果。宝鸡市中心医院骨关节科陈长春2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如踢足球时候转身射门的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。当然也有些半月板损伤的患者仅表现轻微疼痛不适，负重走路时会有所加重。关节表现出肿胀和滑落感，并且部分患者在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。一般半月板损伤很难自愈，很多患者需要行关节镜手术。一般我建议的手术适应症：1、MRI达到三度损伤；2、MRI达到1-2度损伤，保守治疗3个月仍未好转；3、膝关节有嵌顿；4、症状严重，影响日常生活。3.膝关节滑膜炎，包括痛风性滑膜炎、创伤性滑膜炎、绒毛结节性滑膜炎等，膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗首先考虑保守治疗，如3个月以上无好转，或者经常反复发作，则可考虑关节镜手术治疗。4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年，，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗，目前严重膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。东方医院关节外科尹峰教授开展的关节表面置换手术，取得很好的疗效。对于骨关节炎适合关节镜手术的情况，仅用于伴随半月板损伤、游离体等情况。5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。还有常见损伤就是前交叉韧带或者后交叉韧带损伤，对于此类情况，影像关节稳定性，需行关节镜下重建术。6.寒冷：在日常生活中，多数关节疼痛并不是由外伤引起的，寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展，人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化，人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季，很多人也不再身着厚厚的棉服，而是尽可能地减轻身上的负担，以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时，人们不得不付出关节损害的代价，因为寒冷可导致肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。7.高强度运动或者运动不当：有些老年人喜欢登山，但如果没做好准备活动或运动量太大，也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人，更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中，下山时，全身的重量完全加在一侧膝关节上，膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时，也会出现同样的情况。所以我的建议是，对于中老年人，登山或者上下楼梯，下蹲等动作，都要少做。值得一提的是，太极拳的一个半蹲旋转的动作，尽量不要做。8.不良走路习惯：例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。9.滑膜皱襞综合征：是一种髌股关节内侧滑膜皱襞增生，卡在髌股关节内从而导致上下楼梯、下蹲等疼痛的情况。一般x片显示，关节未见明显异常。但做磁共振，可显示髌股关节内积液。这种情况，可行关节镜下清理术，将增生的滑膜皱襞清除即可恢复。10.半月板及游离体等引起的关节嵌顿：患者有感觉突然无法伸直或者屈曲膝关节的情况，疼痛剧烈，无法下地负重。此类情况，对于年轻的患者，均建议行关节镜手术，接触嵌顿。对于年龄较大，身体一般情况较差的患者，可试行手法复位。 11.髌骨脱位：多发生于女性，一般有x型腿，即膝关节外翻。患者往往Q角变大，从而导致下蹲或者上下楼梯时明显疼痛，发作时一般突发内侧撕裂疼痛，然后膝关节明显肿胀。患者会感觉到髌骨的明显脱位感，来医院时，往往已经自行复位，从而拍x片会显示正常。医生通过体格检查会明确诊断。磁共振检查可发现髌骨内侧支持带的明显撕裂，积液。这种情况，需要行关节镜下髌骨脱位三联术。以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。如果有以上疼痛特点，还是要尽快请医生明确诊断，以免贻误治疗的最佳时机。可至同济大学附属东方医院，挂关节骨病科-袁锋医生的专科门诊就诊。
陈长春 2018-08-15阅读量7312
病请描述：儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤的自然进程目前未见详细/系统记载，仅仅见于个案报道中。广东省中医院骨科许树柴中国医生参加2012.北美AANA 31届关节镜年会，休会期间合影;后排右三是许树柴教授Intrasubstance tears of the posterior cruciate ligament and posterolateral structures of the knee are very rare in children and adolescents. Most injuries of the posterior cruciate ligament in this age-group are osteochondral avulsions of either the femoral or tibial attachment. When nonoperative treatment or primary repair of a torn or avulsed posterior cruciate ligament fails and a child or adolescent experiences instability, meniscal damage, and early degenerative changes, the physician is confronted with a dilemma: continued nonoperative treatment will probably result in progressive deterioration of the knee, but surgical intervention may cause an iatrogenic physeal injury.虽然儿童及青少年后交叉韧带撕裂伤少见，但是因为儿童后交叉韧带重建时常失败，或者医生因为担心失败而行保守治疗或者担心今后骨骺生长发育的影响而不愿意手术后交叉韧带撕裂后由于关节不稳，小孩又好动，容易造成半月板损伤及软骨损伤，关节蜕变等；但是重建手术可能对骨骺有影响。对于生长潜力大的儿童，一般使用a physeal sparing intra-articular reconstruction of the posterior cruciate ligament and an extra-articular reconstruction of the posterolateral structures. （骨骺保护重建，和关节外后外侧结构重建）The primary reason for concern about reconstructing posterior cruciate ligaments in adolescents is the potential consequence of iatrogenic physeal injury.儿童后交叉韧带重建的担心主要的原因是今后单侧肢体的骨骺损伤及不等长与内外翻畸形，肢体旋转等。Some adolescent patients have a great deal of growth remaining, while others have minimal growth of the distal femoral and the proximal tibial physis. The relative surgical risk of growth disturbance can be estimated by considering the chronologic age of the patient, the skeletal age as determined by radiographs, and the physiologic age as established by the Tanner staging system of sexual maturation.有些儿童生长潜力大，有些潜力则小，手术的方法就不一样。Studies of normal growth can be used to estimate the consequences of limb-length discrepancy. Pritchett reported that the distal part of the femur grows 1.3 cm per year until the last two years of maturity, when the growth rate decreases to 0.65 cm per year. The rates of the proximal tibial growth are 0.9 cm per year and, in the last two years, 0.5 cm per year. The average boy at thirteen years and six months old would then have just over 4 cm of growth remaining in the distal femoral and proximal tibial physes.Although there was a potential for substantial limb-length discrepancy in the patient in the present report, this risk was thought to be relatively small because the physeal sparing drill-holes were unlikely to cause a complete arrest of both the tibial and femoral physes. Therefore, our greatest concern was not length discrepancy but angular deformity. Wester et al. estimated that, in the worst-case scenario, a fourteen-year-old boy with 2 cm of remaining distal femoral growth could have development of a 14 度angular deformity with femoral epiphysiodesis or an 11度 angular deficiency （成角畸形）with partial arrest of the proximal tibial physis.对儿童的生长潜力的评估很重要。有人说男孩14.5岁，女孩13.5岁生长潜力就不大了。即使年龄大的少年，手术对他/她的身高影响不大，但是有时下肢膝关节的成角畸形也使人麻烦。The risk of angular deformity was minimized in our patient by the use of a soft-tissue graft, creation of all epiphyseal femoral and fibular tunnels, placement of the tibial tunnel exit inferior to the tibial physis, and avoidance of soft-tissue dissection near the perichondrial ring of either the tibial or femoral physes.一般来说，应该根据小孩的发育情况，X片骨骺开合/关闭情况，家庭成员身高，儿童的个人特性，如喜好动/静，年龄，及Tanner Stage 分期来综合评定。不能死守年龄，完全按年龄来排序式手术；也不能不看年龄来定术式。有时，年龄确实太小，么个时候确实长得太快，适当的等待也是容许的，应该个体化治疗。一般对于Tanner Stage 分期1-3级，肯定要考虑骨骺生长影响，多使用骨骺保护术式（即使通过骨骺的隧道，移植物也是软组织的，有良好的顺应性；隧道尽量中央化，防止因不对称引起的成角畸形）或关节外非解剖修复术式；另外移植物及固定方式要考虑对骨骺的影响；对于4级，可使用成人方法的术式（解剖重建）的情况下适当兼顾骨骺。未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法刘洪亮，许树柴＊，李敏龙（广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广州 510105）【关键词】未成年人；前交叉韧带；重建术未成年人的前交叉韧带损伤占同期住院未成年人膝关节病的26.9%[1]。有人认为，未成年人骨骺未闭合，韧带重建时胫骨隧道钻孔可能损伤骨骺生长板，造成对未成年人的生长影响、旋转及成角畸形[2]。有人主张先保守治疗，待骨骺闭合完全后，再行前交叉韧带重建手术。也有人认为，保守治疗会有造成半月板损害和软骨损伤的风险[3]，因此主张对前交叉韧带完全断裂的未成年患者，行前交叉韧带重建术。现就目前未成年人前交叉韧带体部完全断裂的修复方法作一综述。1.重建方法1.1经骨骺的重建术经骨骺型（transphyseal）重建术又分为部分经骨骺型和完全经骨骺型，对于年长的未成年患者而言，这种方法是可以接受的。Lauren H.Redler等对18例平均年龄在14.2岁的自体肌腱移植重建前交叉韧带的未成年病人进行了回顾性评估[4]，发现利用四股的腘绳肌肌腱进行自体肌腱移植前交叉韧带重建术均获得满意的功能性结果，并没有发现对骨骼生长的抑制。未成年前交叉韧带重建术的关键就是在于尽可能避免或减少对于骨骺的损伤，尽量保证解剖和等长重建。在钻取隧道的过程中，骨骺虽有损伤，但软的移植物本身可以作为防止骨桥形成的填充物，所以在胫骨和股骨隧道内未见骨桥形成。Christian Mauch等采用关节镜下同侧股四头肌肌腱自体移植部分经骨骺重建术的方法治疗49例[5]。其中48例都没有生长干扰，1例由于股骨后外侧生长板中的骨块放置不当，在身高停止生长后，出现屈曲外翻畸形。所有病人在生长停止前不需要翻修，5例病人由于骨骺闭合后的运动创伤而进行翻修治疗，10例病人需要在局麻下进行胫骨固定螺钉拆除术。其具体重建方法见图1。图1正位图示中，胫骨隧道穿过了骺板，在侧位图示中，股骨隧道没有穿过骺板，从而保护了股骨骨骺。有人对平均年龄为12.1岁的患者进行经骨骺型重建术手术[6]，均未出现明显的生长抑制和骨骼的成角及旋转畸形情况，经骨骺型的前交叉韧带重建适用于tanner分期3-4期的未成年人。俸志斌等认为适宜的手术年龄在14岁[7]。1.2骨骺保护重建术 骨骺保护型（physeal sparing）重建术又分为关节外技术和关节内技术，是指胫骨及股骨隧道不穿过骨骺，保护骨骺不被隧道破坏。骨骺保护型重建术最早见于1976年，由D.L.Macintosh 和T.A.Darby最先使用髂胫束的一部分作为移植物进行的关节内/外重建[9]。关节外重建术的方法如图2所示。如果隧道的位置是在股骨远端和胫骨近端的骨骺内，有文献称之为全骨骺（all-epiphyseal）重建术[8],将肌腱及其隧道和固定物全部放置在未成年患者的膝关节骨骺之内，保持生长板不受影响（如图3）。Christian Mauch描述了常用的骨骺保护型关节内重建术的方法（如图3）。图2 髂胫束或股二头肌腱的部分重建前交叉韧带图3 股骨侧隧道不通过骨骺，胫骨侧隧道部分过骨骺其后，为了使这项全骨骺内技术应用于未成年人，很多人使用了改良后的方法，Marios G.Lykissas等用分裂的胫骨隧道进行骨骺保护型的前交叉韧带重建[10]，分裂胫骨隧道可以使隧道的大小从7-8mm缩小至4.5-5.5mm,因为只有移植物总直径的一半穿过每条分裂的胫骨隧道。这除了可以避免对生长板造成损害以外，还提高了将隧道置于胫骨骨骺之内的安全系数（见图4）。图4如图4所示的前交叉韧带的重建：（A）分裂的胫骨隧道分别地放置在胫骨近端骨骺之内，股骨隧道在股骨骨骺远端（B）界面螺钉将移植物固定在股骨隧道之内；胫骨两分裂隧道中间保持1CM骨桥，但关节内又趋于集中。（C）侧面图展示了股骨隧道在侧位的正确位置，以及胫骨平台前方骨骺部移植物的环形末端。作者特别提到韧带中央的12cm不要缝线缝合，以免影响骨骺生长的顺应性；必须先做好胫骨隧道后再做股骨侧隧道。Marios G.Lykissas认为通过分裂的胫骨隧道进行重建的方法，其适应症是前交叉韧带完全撕裂希望今后参加剧烈活动且年龄小于等于14.5岁男孩和小于等于13.5岁的女孩。而对于不打算以后继续剧烈运动，且没有复发性膝盖不稳定情况的孩子，骨骼年龄大于14.5岁的男孩，或是大于13.5岁的女孩，则不提倡用此方法[10]。对于骨骺保护型重建术，其优点在于：可以避免钻穿和束缚生长板，将抑制患者骨骼生长的风险降到最低，通过解剖上的移植物安放恢复肢体等距，降低膝关节不稳定引发软骨损伤的风险，胫骨隧道较小直径提高了保持隧道置于胫骨骨骺内的安全系数，而两条胫骨隧道之间的骨桥充当可靠的小型固定物的角色。同时，这项技术也有一些风险，例如钻入胫骨隧道方法不当可能损伤生长板，从而刺激骨骺的血运，使得肢体的一侧过度生长，对胫骨骨骺附近的骨膜进行手术也可能刺激肢体的一侧生长，最终造成内翻或外翻畸形。Marios G.Lykissas[10]在做全骨骺的节约型重建术时，特别强调了许多手术技巧。这些手术技巧可能减少术中对于骺板的损害，提高手术的成功率，降低生长抑制和畸形的风险。Moira M. McCarthy等设计了一种特殊的胫骨隧道钻，在C臂机监视及关节镜直视下，有效保护胫骨隧道正确又不损伤胫骨骨骺；通过全骺内、全内前交叉韧带重建技术（图5）治疗了44例患者，并进行了平均5.3年的随访[11]。其中2例失败，其余患者均没有出现成角及旋转畸形或骨骼生长抑制。图5 Moira M. McCarthy等设计的一种特殊的胫骨隧道钻法所做病例Mininder S. Kocher等认为，骨骺保护型的关节外/内结合的重建术（作者主要用二头肌腱/髂胫束的部分重建，平均年龄10.3岁）适用于前交叉韧带完全撕裂的青春期前的tanner1、2期的未成年患者，而不适合于tanner 3以上的未成年人。研究表明对于tanner1、2期的未成年人进行包括康复、支具、限制运动的非手术治疗都是失败的[12]。这些患者有膝盖旋转损伤或更进一步的半月板损伤的症状，或者是膝关节不稳所致的软骨损伤。Mininder S. Kocher等也研究了61例tanner 3-4期的前交叉韧带重建病例，平均年龄14.7岁，Mininder S. Kocher更推荐自体腘绳肌腱的经骨骺重建术，两端避开生长板进行固定，而不是选择关节外技术修复，重建的韧带位置更接近于解剖位置。不愿意配合进行术后康复的患儿也不推荐使用手术治疗。2.术后康复计划Patrick N.Siparsky和Mininder S.Kocher认为，由于未成年人较差的依从性，对于未成年人的手术治疗，康复计划的优化尤为重要[13]。应根据术式与儿童具体情况制定个体化方案。对于术后康复计划Christian Mauch的做法是，早期的机能康复治疗方案包括被动型的运动训练、肌肉电刺激以及股四头肌和腘绳腱的闭链运动。最多两个星期内，关节在完全伸展的情况下开始进行全负重的主动活动。手术后的第一天就要求开始在持续的被动运动机上进行被动康复运动，8周内患儿用膝支具进行活动，手术后六个月开始运动，手术后九个月开始剧烈运动和旋转运动。[5]潘昭勋也认为术后应即刻开始进行康复锻炼[14]，如股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动等。3 并发症未成年人正处在生长发育阶段，骨骺未完全闭合，未成年人的前交叉韧带重建术主要的并发症为骨骺的损伤，造成的生长抑制和成角畸形。其因素多种多样，主要包括，移植物的固定装置过于靠近或穿过骨骺，隧道没有被移植物充分的填充而形成骨桥，隧道位置不正等[15]，P.Vavken和M.M.Murray统计了47篇符合要求的文献[16]，共585例未成年前交叉韧带重建术后的患者得到至少6个月的随访，其中479位患者采用了至少1个经过骨骺型隧道的方法，有3位患者出现了成角畸形，2位患者出现双下肢不等长。另外106名患者采用了骨骺保护型重建术，并没有发现有生长障碍。骨骺保护型重建术在未成年人的前交叉韧带重建的目标，是在最小的生长干扰的影响下，纠正膝关节的松弛，尽可能恢复到受伤前的运动状态。选择利用股骨或胫骨中心放置隧道时，要尽可能保证最小的适配直径，自体肌腱移植物的固定装置尽可能远离骺板，避免切开骺板附近，使用较细小的隧道和软组织移植物可以最小化骨骺闭合的风险。胫骨隧道应中央化，以避免发生成角畸形，避免切开骺板附近而破坏血运，保持固定装置远离骨骺防止出现生长干扰或刺激。使用骨膜钢板（periosteal buttons）代替一些可能跨过骨骺的固定装置，如界面螺钉。Christian Mauch报道了通过经过骨骺的方法治疗的49例，其中有1例因为骨栓位置不当而破坏生长板，造成患者的生长抑制。4移植物未成年人前交叉韧带重建术常用的移植物包括，自体半腱肌腱，股薄肌腱，髌韧带，髂胫束，腘绳肌腱等，异体肌腱也可选择。Robin Fuchs等用异体髌韧带作为移植物，采用经过骨骺型重建术的方法治疗了10例9-15岁的儿童，并进行了平均40个月的随访[17]。其中9例恢复到受伤前的运动水平，以此说明了异体韧带移植也可作为重建手术的移植物，并提出在使用异体髌韧带经过骨骺移植时，应注意界面螺钉与骨栓的位置，尽可能减少对于骨骺早期生长的风险。在保证胫骨和股骨隧道尽可能小的同时，又要保证移植物肌腱的强度足以负荷患者术后的活动。Karl-Heinz Frosch等推荐采用直径约8mm+的四股半腱肌腱[18]，用骨膜钢板（periosteal buttons）固定，这样的做法对于未成年人会有较小的失败率。5固定方式前交叉韧带重建术的固定方法主要包括Endo-Button、IntraFix/RigidFix螺钉、门形钉或其他挤压螺钉、自制锚钉等，但使用不当的固定装置对于骨骺更容易造成损伤。Kocher等教授的一则文献报告，调查了15例患肢生长发育明显异常的患者，造成此并发症的原因都是固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致[19]。潘昭勋、孙越等推荐采用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物远离骨骺，从而有效避免固定物对于骨骺的损伤[14]。对于股骨侧的固定技术，Pisit Lertwanich等的报告通过生物力学的角度比较了2种未成年人前交叉韧带重建股骨固定的方法，既ott （over-the-top）固定和经过骨骺型固定，结果表明2种固定方法都可以承受胫前负荷和组合旋转负荷[20]。6新器械的研究为了使未成年人的前交叉韧带重建技术在手术操作中更能够保护患者的骨骺，有文献报道了多项新器械的研究，如可在膝关节腔中象“伞”样打开，在胫骨隧道中“逆向”旋转切割器（Flip Cutter）的使用[11]，使术者在钻取隧道时，能获得更高的安全系数和更精确的操作。7动物模型研究美国特种外科医院的Steven Chudik等以犬为动物模型[21]，模拟未成年犬前交叉韧带修复技术的实验，他们选取了25周大的犬，进行经过骨骺型、骨骺保护型等的修复技术，16周后处死模型动物，进行X线、MR和组织形态学检查。结果：作者并没有得出某一种技术具备绝对优势的结论。8结语不少文献报告了在决定未成年人前交叉韧带修复的手术方式前，Tanner分期（Tanner stage）在临床的参照价值（详见附录）。Tanner分期是根据未成年人的外貌特征用于评估未成年人生长发育状态的一项标准。医生制定修复计划及术式时应考虑儿童发育分期，不能仅仅通过年龄去评估患者所处的生长和发展的阶段。最重要是评定患者的骨骼生长空间，如生理年龄、骨骼年龄、生长速率和家庭其他成员的骨骼生长情况等。单一的用某一项指标去评定都可能造成不正确的指引，医生需要结合以上多种因素，综合评定后选择术式。Christopher C.Kaeding等搜索了1966年到2009年7月中的文献进行统计，结果表明无论经骨骺型或是骨骺保护型手术都可以在Tanner 2-3期的患者降低骨骺生长并发症的发病率。而Tanner 1期的患者在接受骨骺保护型重建术（关节内/外）后同样取得很好的临床效果。相反，在Tanner 1期接受经骨骺型重建术的临床效果并没有足够的文献支持。对于Tanner 4期的患者，更多倾向于采用经过骨骺型重建术。对于年龄更大的青少年，骨骼生长已接近成熟，具有很小的生长空间，则可以用接近成年人的重建术去治疗[22]。综上所述，对于Tanner 1、2期的未成年患者，为了更好的保护患者的骨骺，预防生长抑制和成角畸形的并发症，推荐使用骨骺保护型（关节内/外结合技术）的重建技术进行前交叉韧带的重建。对于Tanner 3、4期的未成年患者，趋向于使用经骨骺型的重建技术，并且使胫骨隧道尽量中央化，手术的细节也极为重要，术中及固定时注意保护骨骺。对于Tanner 5期的患者，骨骺接近闭合，则使用更接近于成年人的重建技术。参考文献：[1]王建，敖英芳.青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志,2002,9:471-474[2] H.E.Robert and C.Casin.Valgus and flexion deformity after reconstruction of the anterior cruciate ligament in a skeletally immature patient.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1369-1373[3] J.Henry,F.Chotel,J.Chouteau,et al,Rupture of the anterior cruciate ligament in children:early reconstruction with open plyses or delayed reconstruction to skeletal maturity?.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2009,17:748-755[4] Lauren H.Redler,Rebecca T.Brafman,Natasha Trentacosta,et al.Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients With Transphyseal Tunnels.arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28:1710-1717[5]Christian Mauch, Markus P Arnold,André Wirries,et al,Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft for adolescents with open physes- a technical note.Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011, 3: 7[6]N.A.Streich,A.C.Rettig,k.D.Shelbourne, Transphyseal reconstruction of Anterior cruciate ligament in prepubescent athletes.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2010,18:1481-1486[7] 俸志斌，米琨，刘鹏飞，等，青少年膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2012,6：541-542[8]V.Guzzanti,F.Falciglia,C.L.Stanitski,Physeal-spring intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction in preadolescents.American Journal of Sports Medicine.2003(6):949-953[9] D.L.Macintonsh,T.A.Darby.Lateral substitution reconstruction.Journal of Bone and Joint Surgery British,1976(58),article 142[10] Marios G. Lykissas，Senthil T. Nathan，Eric J. Wall.All-Epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients: A Surgical Technique Using a Split Tibial Tunnel.Arthroscopy Techniques,2012,1:e133-e139[11] Moira M. McCarthy，All-Epiphyseal.All-Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique for Skeletally Immature Patients.Arthroscopy Association of North America,2012,1:e231-e239[12]Mininder S. Kocher, Lyle J. Micheli. Transphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Pubescent Adolescents.J Bone Joint Surg,2007,89（12）:2632-2639[13]Patrick N.Siparsky，Mininder S.Kocher.Current Concepts in Pediatric and Adolescent Arthroscopy.The Journal of arthroscopic and Related Surgery,2009.25:1453-1469[14]潘昭勋，孙超，曲连军，等，青少年前交叉韧带损伤经骺端重建术.中国骨与关节外科,2010.6（3）：227-229[15]Joshua L.Hudgens,Diane L.Dahm.Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury in Skeletally Immature Patients.International Journal of Pediatrics,2012,Article ID932702[16]Patrick Vavken,Martha M.Murray.Treating Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients.The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2011,27(5):704-716[17]Robin Fuchs,William Wheatle,John W.Uribe,et al.Intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon allograft in the skeletally immature patient.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2002,18:824-828[18]Karl-Heinz Frosch,Dirk Stengel,Tobias Brodhun,et al.Outcomes and Risks of Operative Treatement of Rupture of the Anterior Cruciate Ligament in Children and Adolescents.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010,26:1539-1550[19]Kocher MS,Saxon HS,Hovis WD,et al.Management and complicationsof anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group.J Pediatr Orthop,2002,22:452-457[20]Pisit Lertwanich,Yuki Kalo,Cesar A Q Martins,et al.A Biomechanical Comparison of 2 Femoral Fixation Techniques for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients:Over-the-Top Fixation Versus Transphyseal Technique.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2011,27:672-680[21]Steven Chudik,Leslie Beasley,Holiis Polter,et al.The Influence of Femoral Technique for Graft Placement on Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Skeletally Immature Canine Model With a Rapidly Growing Physis.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2007.23(12)1309-1319.e1[22]Christopher C.Kaeding,David Flanigan,Christopher Donaldson.Surgical Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent Patients.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2010.11(26):1530-1538对于儿童及青少年未成年人重建交叉一定要熟悉Tanner stage,分级如下。什么是Tanner stage呢？详见：In Males（男孩）: Stage I - Prepubertal appearance - Testicular volume less than 1.5 ml - Penis 3 cm or smaller Stage II - Small amount of light downy hair at the base of the penis and scrotum - Scrotum skin thins - Testicles continue to enlarge (up to 6 ml) - Scrotal enlargement begins - Penis size remains unchanged Stage III - Pubic hair begins to darken and become more coarse - Pubic hair begins to extend from just above penis to more of a triangle shape - Testicular size around 6-12 ml - Scrotum continues to enlarge - Penis begins to enlarge, first in width, then in length (up to about 6 cm) - Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarily Stage IV - Pubic hair has quality of adult, but has not extended to the legs - Testicular volume about 12-20 ml - Scrotum continues to enlargen - Scrotum begins to darken in color - Penis continues to enlarge, first in length (up to about 10 cm), then in width - Due to increased hormone secretion, 70% develop breasts temporarily Stage V - Pubic hair extends to medial thigh - Testicular volume 18-20 ml or larger - Adult sized and colored scrotum - Penis length around 15 cm - Gynecomastia, if present, regresses __________________________________________________________ In Females （女孩）Stage I - No pubic hair at all - Prepubertal appearance - No breast gland tissue present - Areola is not elevated above skin of the chest Stage II - Small amount of long downy hair beginning to grow on labia majora - Breast buds form - Small area of glandular tissue in breast is present - Areola begins to get larger - Menarche often occurs in late stage I or in stage II Stage III - Pubic hair begins to darken and become more curly and coarse - Pubic hair begins to spread to pons pubis and then laterally - Breast begins to elevate above surface of chest - Breast development beyond borders of aerola Stage IV - Adult-like pubic hair on mons pubis, but does not extend to upper thigh - Increased breast size and elevation - Areola develops a second elevated region that extends beyond the plane of the rest of the breast. Stage V - Adult pubic hair distribution and texture - Breast is adult in size - Areola's secondary elevated region begins to regress to the same plane as the rest of the breast - Papilla remains projected以下是对于需要做的全断裂的儿童（Tanner Stage 1-3）骨骺保护的方法重建后交叉韧带的示意图（图片来源于JBJS杂志，2007.89-A）。
许树柴 2018-08-09阅读量9262
病请描述： Posterior Cruciate Ligament Injuries 后交叉韧带损伤广东省中医院骨科许树柴 广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 翻译整理 The posterior cruciate ligament is located in the back of the knee. It is one of several ligaments that connect the femur (thighbone) to the tibia (shinbone). The posterior cruciate ligament keeps the tibia from moving backwards too far. 后交叉韧带位于膝盖的后面。它是众多连接股骨和胫骨韧带中其中一条。其功能为防止胫骨过度向后移动。An injury to the posterior cruciate ligament requires a powerful force. A common cause of injury is a bent knee hitting a dashboard in a car accident or a football player falling on a knee that is bent. 致后交叉韧带损伤一般是受到暴力冲击。损伤的常见原因包括车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是足球运动员摔倒时膝盖着地。 Anatomy 解剖学 Two bones meet to form your knee joint: your thighbone (femur) and shinbone (tibia). Your kneecap sits in front of the joint to provide some protection. 股骨和胫骨共同结合形成膝关节。髌骨位于在膝关节的前方，可以保护膝关节。 Bones are connected to other bones by ligaments. There are four primary ligaments in your knee. They act like strong ropes to hold the bones together and keep your knee stable. 韧带能够维持骨头之间的联系。膝关节周围主要有四条韧带。这四条主要的韧带如同结实的绳索锁住你的骨头，以保持你的膝关节的稳定。 Collateral ligaments. These are found on the sides of your knee. The medial collateral ligament is on the inside and the lateral collateral ligament is on the outside. They control the sideways motion of your knee and brace it against unusual movement. 侧副韧带 侧副韧带位于膝关节的侧面。内侧副韧带位于膝关节的内侧边，外侧副韧带位于膝关节的外侧边。它们的主要功能为控制膝关节的横向移动，阻止其不寻常的移动。 Cruciate ligaments. These are found inside your knee joint. They cross each other to form an "X" with the anterior cruciate ligament in front and the posterior cruciate ligament in back. The cruciate ligaments control the back and forth motion of your knee. 交叉韧带 交叉韧带位于膝关节的里面。其中前交叉韧带位于前方，后交叉韧带位于后方，它们共同交叉形成一个“X”形。交叉韧带的主要功能为控制膝关节的前后移动。 The posterior cruciate ligament keeps the shinbone from moving backwards too far. It is stronger than the anterior cruciate ligament and is injured less often. The posterior cruciate ligament has two parts that blend into one structure that is about the size of a person's little finger. 后交叉韧带可以防止胫骨过度向后方移动。它比前交叉韧带更加坚韧，且不容易损伤。后交叉韧带由两部分组成，其尺寸大小大概与成人的小指大小一样。 小于14.5岁未成年人后交叉韧带损伤另有操作指南 Description 描述 Injuries to the posterior cruciate ligament are not as common as other knee ligament injuries. In fact, they are often subtle and more difficult to evaluate than other ligament injuries in the knee. 相对其他膝关节韧带来说，后交叉韧带的损伤没那么常见。事实上，后交叉韧带的损伤往往比较细微，相对膝关节其他韧带更加难以评估。Many times a posterior cruciate ligament injury occurs along with injuries to other structures in the knee such as cartilage, other ligaments, and bone. 许多时候后交叉韧带的损伤常常伴有膝关节其他部位的损伤，包括软骨损伤，其他韧带的损伤，或者是骨头的损伤。Injured ligaments are considered "sprains" and are graded on a severity scale. 韧带损伤往往与“扭伤”有关，根据其损伤严重程度可分为三个等级。Grade 1 Sprains. The ligament is mildly damaged in a Grade 1 Sprain. It has been slightly stretched, but is still able to help keep the knee joint stable.一级扭伤。 韧带轻微损伤，轻度的拉伸，但仍然能保持膝关节稳定。Grade 2 Sprains. A Grade 2 Sprain stretches the ligament to the point where it becomes loose. This is often referred to as a partial tear of the ligament.二级扭伤。 韧带损伤，中度的拉伸，使它变得松弛。此时通常被称为韧带部分撕裂。Grade 3 Sprains. This type of sprain is most commonly referred to as a complete tear of the ligament. The ligament has been split into two pieces, and the knee joint is unstable.三级扭伤。 韧带三级扭伤通常被称为韧带断裂。损伤的韧带断成两部分，此时膝关节十分不稳定。Posterior cruciate ligament tears tend to be partial tears with the potential to heal on their own. People who have injured just their posterior cruciate ligaments are usually able to return to sports without knee stability problems. 后交叉韧带部分损伤后，有潜在的自我愈合能力。如果患者仅仅是后交叉韧带损伤，他们通常能够再次投入运动，并且膝关节不会出现不稳定。Cause 原因An injury to the posterior cruciate ligament can happen many ways. It typically requires a powerful force. 导致后交叉韧带的损伤原因有很多，通常情况下是遭到了暴力冲击。· A direct blow to the front of the knee (such as a bent knee hitting a dashboard in a car crash, or a fall onto a bent knee in sports)· 膝关节前方受到直接暴力（例如车祸时膝盖撞击到仪表盘，或者是运动时不慎摔倒致膝盖着地）· Pulling or stretching the ligament (such as in a twisting or hyperextension injury)· 韧带受到牵拉力或者是拉伸力（例如扭伤或者过度伸展）· Simple misstep· 失足Symptoms 症状The typical symptoms of a posterior cruciate ligament injury are: 后交叉韧带损伤典型的症状有：· Pain with swelling that occurs steadily and quickly after the injury· 损伤后迅速、持续出现疼痛、肿胀· Swelling that makes the knee stiff and may cause a limp· 膝关节僵硬，可能同时伴有跛行· Difficulty walking· 行走困难· The knee feels unstable, like it may "give out"· 膝关节不稳定，乏力Doctor Examination 医生检查During your first visit, your doctor will talk to you about your symptoms and medical history.第一次看诊时，医生将会详细询问你的症状以及病史。During the physical examination, your doctor will check all the structures of your injured knee, and compare them to your non-injured knee. Your injured knee may appear to sag backwards when bent. It might slide backwards too far, particularly when it is bent beyond a 90° angle. Other tests which may help your doctor confirm your diagnosis include X-rays and magnetic resonance imaging (MRI). It is possible, however, for these pictures to appear normal, especially if the injury occurred more than 3 months before the tests.做体格检查时，医生将会检查患侧和健侧膝关节的所有部位，并做出对比。当患侧膝关节弯曲时，可能会出现胫骨向后方倾斜，特别是当弯曲的角度大于90°时，胫骨可能会向后方过度移动。除了体格检查之外，其它辅助检查包括X片和MRI可以帮助医生明确诊断。然而，如果后交叉韧带损伤的时间已经超过三个月，影像显现出来的图像也有可能提示是正常的。X-rays. Although they will not show any injury to your posterior cruciate ligament, X-rays can show whether the ligament tore off a piece of bone when it was injured. This is called an avulsion fracture.X片。尽管X片显示不了后交叉韧带的损伤，但是能够提示是否由韧带撕脱所引起的骨折，通常我们会把这种类型的骨折称之为撕脱骨折。MRI. This study creates better images of soft tissues like the posterior cruciate ligament.MRI。MRI能够更清楚地显示出软组织，其中包括后交叉韧带。Treatment 治疗 Nonsurgical Treatment 非手术治疗If you have injured just your posterior cruciate ligament, your injury may heal quite well without surgery Your doctor may recommend simple, nonsurgical options.如果你仅仅是后交叉韧带损伤，即使没有采取手术治疗，它也可以愈合得很好。所以医生可能会建议采取简单，非手术的治疗方法。RICE. When you are first injured, the RICE method - rest, ice, gentle compression and elevation — can help speed your recovery.RICE治疗。当你第一次损伤时，采用RICE治疗方法可以更加快速地帮助你恢复。RICE治疗方法由四个步骤组成，分别是休息，冰敷，轻微地加压以及抬高下肢。Immobilization. Your doctor may recommend a brace to prevent your knee from moving. To further protect your knee, you may be given crutches to keep you from putting weight on your leg.制动。医生会对患侧膝关节进行制动以防止它随意移动。为了更妥善地保护患侧膝关节，医生会建议患者使用拐杖，以减轻其负重。Physical therapy. As the swelling goes down, a careful rehabilitation program is started. Specific exercises will restore function to your knee and strengthen the leg muscles that support it. Strengthening the muscles in the front of your thigh (quadriceps) has been shown to be a key factor in a successful recovery.物理治疗。当肿胀消退时，可以开始进行康复锻炼。定期的锻炼将会恢复患侧膝关节的功能以及加强其肌肉的力量。加强股骨前方肌群的肌力已经被认为是成功康复的一个重要因素。 Surgical Treatment 手术治疗Your doctor may recommend surgery if you have combined injuries. For example, if you have dislocated your knee and torn multiple ligaments including the posterior cruciate ligament, surgery is almost always necessary. 如果你存在多部位的损伤，医生可能会建议你进行手术治疗。举个例子，假如你的膝关节脱位了，同时伴有后交叉韧带在内的多条韧带损伤，此时必须进行手术治疗。 Rebuilding the ligament. Because sewing the ligament ends back together does not usually heal, a torn posterior cruciate ligament must be rebuilt. Your doctor will replace your torn ligament with a tissue graft. This graft is taken from another part of your body, or from another human donor (cadaver). It can take several months for the graft to heal into your bone.重建韧带。后交叉韧带断裂必须进行重建。这是因为韧带断裂末端即使缝合在一起，通常很难愈合。此时医生将会移植一段组织来代替断裂的韧带。这些组织可以来源于患者身体上的其他部位，也可以来源于他人的捐赠。但要使这些移植的组织成功长到骨头上大概需要几个月的时间。Procedure. Surgery to rebuild a posterior cruciate ligament is done with an arthroscope using small incisions. Arthroscopic surgery is less invasive. The benefits of less invasive techniques include less pain from surgery, less time spent in the hospital, and quicker recovery times.手术步骤。操作关节镜进行后交叉韧带重建术，只需一个小切口，具有创伤小的特点。这种微创技术的优势在于不仅可以减少患者痛苦，同时可以减少手术时间以及使患者快速康复。Surgical procedures to repair posterior cruciate ligaments continue to improve. More advanced techniques help patients resume a wider range of activities after rehabilitation.目前后交叉韧带修复手术在不断地进行改良之后，涌现出越来越多的先进技术，帮助患者康复后可以进行更多的运动。 Rehabilitation 康复 Whether your treatment involves surgery or not, rehabilitation plays a vital role in getting you back to your daily activities. A physical therapy program will help you regain knee strength and motion. If you had surgery, physical therapy will begin 1 to 4 weeks after your procedure. 无论你是否选择手术治疗，康复锻炼都扮演着十分重要的角色。它能够让你重新回到日常生活中。而进行物理治疗将会帮助你恢复膝关节的力量和活动。如果你选择手术治疗，物理治疗将会在手术后1到4周内进行。 How long it takes you to recover from a posterior cruciate ligament injury will depend on the severity of your injury. Combined injuries often have a slow recovery, but most patients do well over time. 后交叉韧带损伤的康复时间决定于其损伤的严重程度。通常情况下多部位的损伤康复时间较为漫长，但大多数患者的恢复情况都很好。 If your injury requires surgery, it may be several weeks before you return to a desk job - perhaps months if your job requires a lot of activity. Full recovery typically requires 6 to 12 months. 如果你的伤势急需手术治疗，那可能需要休息几个星期后才能回到办公室工作。如果是属于高强度工作，则可能需要休息几个月。一般来说，整个康复过程需要六到十二个月。 Although it is a slow process, your commitment to therapy is the most important factor in returning to all the activities you enjoy. 尽管这个过程很漫长，然而为了回归一切你喜欢的活动，最重要的因素是你需要配合治疗。
许树柴 2018-08-09阅读量5344