病请描述： 一、概念 膝关节骨性关节炎，是由于关节软骨，关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨的破坏或增生性变化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是关节软骨的退化和损伤，其发病的类型分为二类：1．无特定原因的原发性骨关节炎。2．有明显原因的继发性骨关节炎。无论哪种类形都有滑膜炎。邯郸市第二医院疼痛科范勇民二、中医认为 膝骨性关节炎属于风湿的范畴，合并关节水肿时或关节肿大时，膝关节类似鹅头样，因此，中医称为“鹅头疽”；当合并炎症时，中医称为附骨疽；中医统称本病为风湿癖症。常受风湿寒症的人也叫做“老寒腿”。中医书中对本病早有描绘，并提出相应的治疗方法。当膝关节变形内翻时，称为"O"型腿。当外翻时，称为 "X"型腿或"K"型腿。三、病因 本病因分为四种： 1．生物力学病因； 2．化学病因； 3．炎症病因； 4．免疫学病因；四、病理及病态 膝骨性关节的病理变化如下：1．关节软骨的变形，破坏，侵食、骨外露。2．软骨下骨硬化，骨象牙变，囊肿形成和骨刺增生。3．滑膜的炎症和关节囊的肥厚。4．滑膜血管翳对软骨和骨的破坏。5．关节内游离体。骨性关节炎一旦发病，就将持续的发展，永不停止。直到关节软骨的完全破坏，关节脱位，半脱位，关节僵硬。关节软骨在初期仅限于关节软骨表面的变化，如果进一步发展，关节软骨从表面到深部，破坏并出现龟裂现象。晚期，负重面软骨消失，软骨下骨坏死，象芽变，囊肿形成及骨质增生。五、生化学的变化 一般认为，关节软骨由多糖，胶原，水构成。但是，当膝发生骨性关节炎时，关节软骨胶原网状结构松懈，含水的能力提高。因此，膝骨性关节炎关节软骨内的水份含量增加。但是，蛋白多糖结合体的减少，蛋白多糖从软骨施放出来的能力减弱，软骨胶原大半，是2型胶原，全部胶原的量与正常没有变化。其它的胶原还有3型、9型、7 型、6型等，只占胶原蛋白的5-10%，因此，称为“小胶原”。胶原纤维和蛋白多糖结合使网状结构稳定，对关节软骨是非常重要的。人们对关节软骨不大理解，当您打开鸡或猪的关节时，关节内有一种滑溜溜的东西，颜色是白色，这叫是"关节软骨"。蛋白多糖能够自由的出入关节软骨，当关节负重时，蛋白多糖进入其关节软骨；而当关节不负重时，蛋白多糖又从关节软骨内跑出来，聚集在关节腔内，成为正常的"关节液"。所以，人的关节才不会有骨与骨之间相碰撞，其原因就在于关节软骨及蛋白多糖。关节软骨内不含钙，因此，X线拍片不显影。关节软骨没有血管及血液供应，所以，关节软骨一旦破坏，就永远不会修复。生物力学因素表 肥胖，运动过多，职业，体育运动，膝盖不稳定（韧带损伤），关节表面不对称（骨头坏死引起），软骨直接损伤，全身性疾病（黑尿酸症，痛风，慢性类风湿性关节炎化脓性膝关节炎，结核性关节炎等） 其中生物力学因素最确切，主要是肥胖，职业，体育运动引起的运动过多，膝关节发育不全，膝关节韧带损伤，膝关节不稳定，膝关节内外侧韧带损伤，膝关节前十字和后十字韧带损伤，膝关节脱位，膑骨脱位或半脱位，胫骨髁间棘骨折，胫骨平台骨折，半月板损伤等等。作为全身性疾病引起的有：有尿黑酸症，痛风，还有慢性类风湿性关节炎，化脓性关节炎，结核性关节炎等引起的关节软骨破坏。骨与软骨的比较表 软 骨 骨 成 分 胶原、蛋白多糖 胶原、钙 硬 度 稍柔软（类似轮胎的橡胶） 硬 弹 性 有 无 表 面 光 滑 粗 糙 血液循环 无 丰 富 关节软骨的变化与软骨变化的同时，软骨细胞的聚集形成骨性关节炎进一步发展，软骨减少，在负重部，软骨龟裂--破坏--骨露出--骨的硬化--象牙露出，骨内形成囊肿，关节周边骨刺形成，称为"增生性关节炎" 这种增生如果发生在膑骨关节，称为"髌骨关节症"或"髌骨软化症"。滑膜称细肉状，充血性的活动性滑膜，有邹折，圆形；病理观察，淋巴球，浆细胞侵溶，病情进一步发展，关节囊肥大，滑膜下的组织纤维化，有时有碎骨片，关节游离体。关节间隙狭窄的一侧，半月板常被压碎。 初期--无强烈的自觉症状 发展缓慢，发病时间不明，膝骨性关节炎随着病情的发展，上下台阶、外出步行，以及站立久坐等日常活动受限，行动不便。不过，这类情况并非是一下子就严重的，通常要经过多年的缓慢发展过程。因而，膝骨性关节炎的症状依据病期（发展的程度）有很大的差异。对于病情的发展情况，本文分为三个阶段。膝骨性关节炎通常是一点点地发病的，因此，当问患者“从什么时候开始痛”时，多数都说不出确切的时间。来北京骨髓炎医院就诊的患者，多数人的膝骨性关节炎已相当严重。据X线片推断，其患病时间已长达10-15年。当问起：“何时得的病”时，一般都回答“从五六年前起”。这样的回答是中老年人所特有的，即相当长时间以前的事情，却认为是最近几年的事情。之所以这样，是因为这种病在开始时，症状轻得微不足道，没能留在患者的记忆中。膝骨性关节炎最初期的症状是"清晨一开始活动时膝盖发硬"，这是清晨一开始走路时所感到的情况。即时间在4-5分钟，走路的距离为100-200步之内，感到膝盖发硬、沉重、迟钝且有点痛。或者总感到膝盖的" 齿轮"咬合的不那么滑润。然而，这种膝盖的发硬的感觉只是在清晨活动开始时的4-5分钟以内，多数人白天无任何不适感。于是，患者本人并不在意。这个阶段的时间长短因人而异，有的人1-2个月，也有的人则持续数年。时而症状缓解，时而又出现症状。也有的人无这个阶段，即马上出现下面的疼痛情况。疼痛从初期持续到末期 膝关节挫伤后，在正坐（正坐是日本人特有的坐姿）、曲膝、上下楼梯、上下坡道等需膝盖用力时，会有痛感。此外，在变换动作时，如活动后欲坐下时，从坐姿变站姿时，也会有痛感。这类疼痛是最典型的膝骨性关节炎的痛苦症状。在下述的发展期，还有膝骨性关节炎发展的末期，常有这种症状。随着病情的发展疼痛越来越历害。几乎所有的患者从膝盖前侧到外侧都有痛感。在初期，这种疼痛稍作休养即可好转。随着病情的发展，该疼痛难以去除。膝关节的活动受限，疼痛导致的挛缩 关节是由两根骨头相连的活动部位。骨的两端都有一定的活动范围，在专业上称之为可动域。膝关节的可动域为将膝关节伸得笔直时的状态定为0度，那么，正坐时膝盖作深度弯曲的角度则有150°～155°。 患有膝骨性关节炎者，如前所述，膝盖深度变屈时有痛感，为此，有意无意地不作深度弯曲动作，不久，便不能彻底地弯曲。此外，由于膝关节完全伸展时也有痛感，不久也不能彻底伸展。上述这样的关节不能彻底地弯曲和伸展的状态被称为挛缩。从膝骨性关节炎初期开始，多少会出现这种挛缩。膝关节的挛缩与疼痛的均属于膝关节炎的一大症状。挛缩将导致两个问题的产生。其一，因动作不能达到必要的正常角度范围，给活动带来诸多不便。如因膝关节不能完全弯曲，致使无法下蹲、正坐。再如因不能完全伸展，则无法很好地站立，步行时膝盖部稍带弯曲，迈着小步行走，姿态不自然。其二，与一的情况相反，由于挛缩，造成膝关节伸展、弯曲时有痛感。患有膝骨性关节炎者必然会有："不能正坐，不能下蹲、正坐就痛、下蹲就痛"这类症状。这是膝关节疼痛和挛缩所致。当正坐有痛感时，就不正坐，因为避免正坐并不能去除挛缩这一症状。这个时期的症状并非是持久性的，通常可以自然恢复，或者可采中西医结合综合治疗，基本上均可治愈。如找附近的医生诊治，只需治疗一到二次，其症状即可消失。一旦发生膝骨性关节炎，通常病情会逐步发展，不久会出现中期的症状。不过，也有病情发展缓慢的，有的患者在轻症的状态下度过一生。中期--症状不易去除 有明显的痛感上述初期的症状逐步发展，便进入中期。症状是相同的，如果说膝骨性关节炎的初期和中期有何差别，一言以蔽之，发展到中期，其症状难以自我（在二三天内）去除。在初期阶段，感到膝关节疼痛时，睡上一天，第二天就好了。或者中西医治疗，二三天内即减轻。然而，到了中期，要消除症状并非那么简单。此外，到了中期，除了原有的初期症状以外，还出现新的症状。膝骨性关节炎一到中期，首先是能明显地感到疼痛。这种疼痛会促使你产生去医院接受诊治（或者接受针疗、炙疗及推拿等民间治疗）的念头。其次，由于痛得历害，诸如正坐，深度弯曲及下蹲等姿势基本上做不到。这有上下楼梯时疼痛，特别是上楼比下楼更痛。平时则拖着腿走路（跛行），外人看了会问："是腿有毛病吗"？肿胀、发热--骨关节内战争状态的反映 如上所述，该病的真正原因是关节软骨的磨损所致。并进一步导致关节内发生炎症，到了中期，该炎症的结果就显露在外了。其临床表现为：肿胀。患病的腿与对侧的腿对比明显，其肿胀的程度一眼便可看出。用手触摸患部有浮肿感，有时会觉得有点发热（称为热感）。由于软骨的磨损多见于内侧，因此，该热感通常是由膝盖的前侧到内侧，再从外侧给人以一种发烧感。肿胀和热感这类症状是膝关节内部战争状态的反映。即针对膝关节内的异常状态，膝盖组织（特别是滑膜组织）从血管内部补充白血球、淋巴球等。膝关节内积水 膝关节内的"积水"（专业语方称之为水肿）。在膝关节内，通常有关节液。该关节液无色透明，带有一定的粘性（可拔出细丝）是一种起着多种作用的液体。关节液是由滑膜产生的，其作用是润滑关节，为软骨提供营养。它是包覆在关节表面类似于润滑剂之类的物质。膝骨性关节炎所产生的软骨磨损物质，在关节内部成为一种渣滓的异物。该渣滓刺激滑膜，引起炎症，促进关节液的分泌，使关节液积存多达30-50毫升，甚至100毫升以上。水肿本身并非是疼痛的起因，而是由于这么多的积水引起关节发胀、发酸感。积水达到一定程度，膑骨的上部会出现肿胀、突起。另外，膝盖的后部也会鼓起，这是关节内部积水所致。在膝关节内，本来就有一个由关节囊包着的间隙（称之为关节腔）。平时该关节腔是扁的，然而，有了积水就相应地鼓了起来。经常有患者说："照着镜子一看，膝盖的上面部位鼓了起来"严重时像鹅头一样，中医称为"鹅头疽"。不过，也有从来未出现过积水的膝骨性关节炎患者。因此可以认为膝骨性关节炎有各种不同的类型。另外， "有积水"时，有的人就担心这是得了一种严重的病，反之，当说起"没有积水"时，有的人就松了一口气。总之，通常人们普遍认为，水肿这个症状是在膝骨性关节炎中较严重的不祥的病症。但是，从医学的角度来看，并不能说因有水肿就严重，或者因无水肿而可以放心。两者都只不过是膝关节有炎症的一种症状而已。与初期相比活动更加不便 与初期阶段的挛缩情况相比病症加剧，膝关节不能完全弯曲，也不能完全伸展，即挛缩更加明显。由于挛缩，日常生活的动作，如步行、上下楼梯、膝盖作深度弯曲的正坐及下蹲等非常困难。随着疼痛的加剧，行动更加不便。挛缩的原因何在？首先可以认为是疼痛。膝盖的上下骨由一个被称作关节囊的纤维包团团地包裹着，在其周围有许多韧带肌腱等组织。例如，膝关节伸直时，膝盖后侧的关节囊、韧带和肌腱被绷得紧紧的；膝盖前侧的关节囊和肌腱则处于松驰折叠的状态。这种现象可以从如下的情况中理解。即当膝盖伸直时，膝盖前侧的皮肤被折叠，于是就出现了褶皱。然而，后侧的皮肤却绷得紧紧的无褶皱。反之，当膝关节深度弯曲时，膝盖前侧的关节囊和肌腱绷得紧紧的，后侧的关节囊和肌腱被折叠了好几层。总之，关节囊和肌腱具有能够根据不同的情况，又伸又缩，柔软应付的性质。当患膝骨性关节炎时，滑膜和关节囊出现炎症。这时，膝关节伸直时，后面的关节囊被绷紧，有炎症的部位就会有痛感；当膝关节深度弯曲时，前侧有炎症的关节囊被绷紧，出现疼痛，于是，发生了不能伸展和弯曲的症状。膝骨性关节炎发展到中期以后，其炎症持续的结果导致关节囊增厚，失去原有的柔软性。此外，与肌腱相连的肌肉其柔软性也减少。最终，挛缩状态得以固定，发展到不易治愈的程度。膝盖形成O型腿，活动时有声响 膝骨性关节炎患者，关节的软骨有一定程度的磨损，这在外观上也会显露出来，那就是膝关节变形。变形的多数情况为O型腿。也有少数情况是外侧软骨出现磨损，这时与上述的O形腿正相反，变成X形腿。病情发展到中期，会有不少人发觉到"从这以前起腿就变形"了，从年轻的时候起就有O形腿的情形。这是因膝关节内侧的软骨特别容易磨损所致，由于只是单侧磨损，故造成关节的内侧略短。关节表面的软骨是很光滑的，是一个磨擦少的部位。病情到了中期，该软骨的磨损明显，软骨的表现粗糙或出现凹凸，磨擦就增大。所以，当膝关节处于用力状态时，如下蹲、站立、上下楼梯时会感觉到膝盖部有声响。实际上发出声音，专业上称之为磨擦音。这是膝骨性关节炎病加剧的一个信号。后期--影响日常生活疼痛加剧 膝骨性关节炎发展到后期，疼痛严重。上述的各种症状进一步加剧，日常生活受限。即，行走、正坐、下蹲、上下楼、上下车等活动大受限制。为此，患者不能随心所欲地从事工作、购物及外出旅游等社会活动。膝骨性关节炎的后期，在膝关节内部，反而几乎不出现积水现象。外观关节变形明显，外人一看即可明白膝关节有病。在日本人中，有94%的患者是O形腿；其余的6%患者是X形腿。到了后期，膝关节本身发生变形，进而出现结节、内外侧突出。即使穿长统袜也能看得出来。中国已进入高龄化社会，患膝骨性关节炎的患者越来越多，并有庞大的后备军。骨与软骨不同，一旦出现异常时，具有增生的能力。当发生骨折时，正是由于活泼的增生能力，才得以治愈。当软骨发生磨损时，相应地会使上下骨承受更多的刺激，这时，骨头也要设法应付膝关节的异常状态。然而，在磨损面上，总是要承受压力，故无法增生。这种增生的骨被称作骨刺。社会活动受影响 膝骨性关节炎到了后期，不仅日常生活，而且社会活动也受到影响。步行、乘车有困难，外出很不方便有时硬挺着外出时，会给同行的人带来很多麻烦，于是，只好呆在家里。从此，与这些友人同乐的念头从心头消失。患者活动天地的缩小，使得个人乐趣减少，变得孤单。在日常生活中，总是被关节痛所困扰，心情忧郁最终普遍成为"孤独老人"。在受外界刺激减少的生活中，使人变得顺从、灰心、闷闷不乐，过着毫无意义的生活。不久，因精神活动的不活跃而导致健忘、少喜怒哀乐，进而，很有可能加入痴呆症的后备军行列。治疗：去正规的医院找疼痛科医生进行正确的诊断和评估，制定合理的诊疗计划，争取早日康复。
范勇民 2018-07-29阅读量5097
病请描述： 关节镜手术是通过关节镜对关节内的疾病进行检查和治疗的技术。关节镜手术在骨关节疾病的治疗中起到两个作用：一是诊断作用，二是治疗作用。就诊断来说，因为关节镜有放大作用，观察更加准确，术中能够发现肉眼可能无法看清的细微的病变以及能发现术前核磁共振检查所不能显示出来的病变，因此，它是诊断关节疾病的黄金标准。就治疗来说，关节镜手术与关节传统切开术相比，有下列优点：(1)切口小（0.5～1厘米长），皮肤瘢痕极小，不容易感染。(2)手术创伤小，术中出血少，安全性高，术后恢复快。(3)允许重复手术，不影响关节以后做其它手术。(4)一次关节镜手术可同时治疗多种疾病，如能同时进行半月板修复与前交叉韧带重建等手术。(5)适应证宽，禁忌症少。一方面，它适用于关节内各种各样病变的诊治；另一方面，如果患者身体条件差不能进行常规手术，但有时可以耐受关节镜手术。正因为关节镜手术创伤小、效果肯定的优点，已逐渐替代了以往一些需要切开的手术。复旦大学附属华山医院运动医学科朱文辉关节镜手术是如何进行的呢？它通过在关节部位做几个小切口，先把像筷子一样粗细的镜头（通常直径只有4毫米左右）放入关节内，通过光纤照明系统和计算机成像系统，把关节内的情况放大后清晰地显示在屏幕上。然后有的放矢地对关节内结构进行全面检查（包括一些较隐匿的部位）。之后采用特制的微型手术器械对病损部位进行相应的治疗。关节镜手术时不暴露关节腔，手术在生理液体环境中进行，对关节的内环境干扰很小，大大缩短了术后恢复时间，患者对手术的感受也很好。近年来，关节镜不仅用于关节内疾病的诊断与治疗，一些关节外的疾患也可应用该技术进行诊断与治疗，大大地扩大了关节镜手术的应用范围。关节镜手术治疗的主要是关节疾患，而关节治疗不单单要达到解剖的修复，还必须达到功能的恢复。因此，关节镜术后必须配合积极、科学的康复锻炼，才能使手术效果得到更好的体现，使关节功能得到更好的恢复。所以，关节镜术后一定不能忽略了康复治疗！关节镜手术可用于我们人体大部分关节的诊断与治疗，如肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等。具体疾病包括：半月板损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、多发韧带损伤、软骨损伤、滑膜皱襞综合征、髌股关节不稳、肩袖损伤、Bankart损伤、SLAP损伤、肩关节脱位、肩峰撞击综合征、冻结肩、腕三角软骨损伤、髋关节股髋撞击综合征、髋关节盂唇损伤、踝关节不稳、足球踝、关节游离体、各种关节滑膜炎、骨性关节炎等。有以下情况者不能接受关节镜手术：全身或局部的感染性疾病（如感染引起的发热）；手术区域附近皮肤感染，肝、肾功能异常；女性处于生理期；有严重的高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病或者其它严重疾病；不能耐受麻醉和手术等。
朱文辉 2018-07-25阅读量4884
病请描述：膝关节是人体较大而活动最多的承重关节，在我们人体活动中起着很重要的作用。它一旦出现问题，不但会影响我们的运动能力，而且会使我们的日常生活质量也大打折扣。如果我们的膝关节出现问题（疼痛、出现异响或活动障碍等）时，及时的诊断与适当的治疗对挽救我们的膝关节是至关重要的！那么导致我们膝关节疼痛与功能异常的原因究竟有哪些呢？复旦大学附属华山医院运动医学科朱文辉引起膝关节疼痛与功能异常的原因有全身性原因，也有局部性原因。全身性因素是指风湿性、痛风、血友性、神经性等全身性疾病所导致的膝关节及全身其它关节的疼痛与功能障碍。局部性因素是指由于运动损伤、创伤或退变等引起的膝关节局部的疼痛与功能异常。本文主要探讨后者引起的膝关节疼痛与功能异常。常见原因有以下几种：1．运动损伤近些年全民健身运动在我国逐步兴起。我国十三五规划和国家重大战略提出了建设健康城市和健康生活的号召；国务院将体育产业确定为绿色产业、朝阳产业，首次将体育列入国民经济体系之中，发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用。我国这一战略部署的制定，全民健身运动将再次在我国掀起高潮。以往运动损伤性疾病仅发生于从事竞技体育的人群，但随着全民健身运动的兴起，运动损伤性疾病发生的人群在不断扩大。作为我们人体运动系统重要组成部分的关节，其伤病的发生也不断增加。因此，目前造成关节疾病最主要的原因就是运动损伤。膝关节运动损伤性疾病包括膝关节半月板损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤、外侧副韧带损伤、后外侧角损伤、后内侧角损伤、关节软骨损伤、滑膜皱襞综合征、髌股关节不稳、创伤性滑膜炎、髌骨腱末端病、髂胫束综合征、鹅足滑囊炎、髌前脂肪垫劳损等。这些运动损伤发生后会引起我们膝关节的疼痛并在不同程度上影响我们膝关节的功能。2.创伤交通伤、工伤等意外伤害，会直接伤及我们的膝关节，从而造成我们膝关节的疼痛与功能异常。由于这些伤害多属于暴力性伤害，因而我们膝关节的受伤程度一般都比较严重。3．先天性因素罗圈腿（O型腿）、外八字（X型腿）、扁平足等先天因素加上经常受伤都会造成膝关节非正常的发育，使得膝关节在正常活动中受力不均衡。久而久之会造成膝关节内正常结构的损伤或磨损，从而使我们的膝关节产生疼痛、出现功能障碍。 4．肌肉状况强有力的肌肉是即是我们关节的动力性稳定结构，也是我们关节的保护神。当我们运动时会因某些错误动作或姿势可能会导致关节周围肌肉力量的不协调，或者某些人先天就存在肌肉力量的薄弱环节，使得我们的膝关节在运动时甚至在日常生活活动中就会出现疼痛。5.不良行走习惯我们有些人会经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，这样会使我们的膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成我们膝关节的慢性损伤，从而引起疼痛。6.年龄随着我们年龄的增长，我们的关节有一个自然退变的过程，关节内的润滑液分泌会减少、变干，软组织的弹性会减弱，关节软骨会发生退行性的磨损，也就意味着骨性关节炎的开始。这种退变有时会在我们的青年时期就开始了。发生了退变的关节在活动中更容易受到损伤，受了伤的关节会进一步加重关节的退变，形成恶性循环，总有一天造成我们的关节出现疼痛与功能异常。当我们的膝关节出现疼痛或功能异常后，我们应该尽早诊断、尽早治疗，及时挽救我们受伤的膝关节，使我们的生活质量尽可能少地受到受损膝关节的影响。近年随着运动医学在我国的蓬勃发展，我国运动医学诊治关节疾病的水平已基本达国际水平。因此，当您的膝关节出现问题时，请及时前往运动医学科求得专家的诊治。
朱文辉 2018-07-25阅读量4688
病请描述：出现关节疼痛的原因可能是多种病因,没有明确诊断,很难彻底治愈或有针对性的治疗.所以需要就医检查才行.1,是否有过外伤?2,发病的原因和第一次发病时是否有什么原因?3,要除外局部的病变（建议拍片检查一下是否有骨改变）;4,是否有风湿或类风湿的问题,一般需要通过化验检查;5,个别人有痛风的原因,这需要化验尿酸才能确定.同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞膝关节疼痛病人我们需要从哪些方面考虑呢？1. 膝关节前部痛：髌骨脱位或半脱位，胫骨结节骨骺炎，髌腱炎，髌股关节疼痛综合征2. 膝关节内则痛：内则副韧带损伤，内则半月板损伤，鹅足滑囊炎，内则滑膜皱襞综合征3. 膝关节外则痛：外则副韧带损伤，外则半月板损伤，髂胫束肌腱炎4. 膝关节后部痛：腘窝囊肿，后交叉韧带损伤膝关节前部痛：5. 膝关节上部疼痛：可能是股四头肌腱出现了问题，严重的外伤、运动不当、运动场地温度过低湿度过大等是其病因。一般而言，股四头肌腱损伤的患者在跑步启动加速时大腿伸直那一刻会感觉到大腿突然疼痛，轻度的仅仅是局部有血肿或轻度的肿胀，按压髌骨上端会有疼痛，抬小腿困难，严重的会导致膝关节弯曲困难，疼痛，尤其是在伸小腿屈大腿时会疼痛特别明显。 膝关节前部痛1.髌骨脱位或半脱位：伤处肿胀知觉明显髌骨压痛活动熟人明显受限感觉本来膝部发软行走困难和蔼伸膝及用手轻推可复位关节镜检查多说及X线品质检查可见髌骨脱位。2.胫骨结节骨骺炎：主要为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛，无明显功能障碍。病人多有外伤史。 本病多见于12—18岁的青少年，男多于女，多为单侧，亦可双侧（约占30%），好发于喜爱剧烈运动（如跑跳、球类等）的中学生，发病缓慢。不治可自愈，骨骺骨化后，症状自消，但时间较长。3.髌腱炎：是运动过量或者运动不当引起的膝盖髌腱炎，髌腱撕裂，又称髌腱末端病。蹲跳时疼痛，行走平路不受影响，查体可及髌下深压痛，超声检查和核磁共振检查有助于诊断，非手术治疗包括减少活动、热敷、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，不应行局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕裂4.髌股关节疼痛综合征：最常见慢性膝关节损伤，当髌骨功能失常时，会导致膝关节疼痛；下肢对线问题或髌骨过度使用会导致关节髌骨软骨磨损。这些过程会引起疼痛，肌无力，膝关节肿胀。5. Hoffa 病 Hoffa’s Disease：病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大，某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化，症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。膝关节内侧痛：1.内侧副韧带损伤：又称为胫侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内上髁，日常运动、生活中、常较之其他请韧带（膝外侧副韧带，膝交叉韧带等）易遭受损伤。内侧副韧带损伤后，膝关节内侧剧痛，肿胀，行走困难，膝关节不能完全伸直。有明显压痛，压痛点常在股骨和胫骨的内髁部。应将膝关节置于略屈曲位制动，使副韧带松弛，利于愈合。外敷接骨散治疗,消除肿胀，减轻疼痛，帮助愈合。完全断裂的应尽早手术，修补断裂的韧带，避免以后关节不稳定，影响膝关节功能。2．内侧半月板损伤：1、2度损伤可以进行保守治疗，3度损伤应该进行关节镜手术治疗3. 鹅足滑囊炎：又叫胫骨内髁炎，鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间，由于三个肌腱有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名。局部经常的反复小创伤，例如骑马等常是本病的病因。膝关节内下特征性的疼痛(针刺样痛)，局部压痛是诊断本病的主要依据。常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。病因鹅足滑囊炎。病因可能是长期慢性刺激、牵托或者损伤所致，引起滑囊充血、变性、增生、挛缩，并与周围组织及骨面形成粘连、变性，刺激神经末稍。针刀治疗，能够刺破滑囊，使充盈的囊液外溢，囊内的压力得到快速降低，使疼痛迅速缓解。还能准确松解周围软组织粘连，切开瘢痕，使血管能长人病变组织，改善局部循环，消除无菌性炎症对神经末梢的刺激，为病变的自我修复提供条件，并能有效地防止病变部位冉粘连，从根本上解除了鹅足滑囊炎的病理基础4.内侧滑膜皱襞综合征：滑膜皱襞是胚胎时期膝关节内隔板退化不完全的残留物,正常情况下滑膜皱襞随着膝关节的伸屈活动而发生伸展和皱缩,无不适症状。部分滑膜因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化导致其异常增生。膝关节外则痛：1.外侧副韧带损伤：有强度膝内翻外伤史，膝外侧疼痛，肿胀及压痛，在肋骨小头附近最明显，膝关节内收应力试验(+)，可确定诊断。膝x线片可见排骨小头撕脱骨折。小腿内收位双膝X线正位片，膝外侧间隙明显加宽，对判断外侧副韧带损伤程度价值较大。2.外侧半月板损伤：外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大，3.髂胫束肌腱炎：大腿外侧的一条韧带，它从骨盆外侧向下延伸，从臀部一直到膝盖，最后插入膝盖下方。这条韧带是固定膝盖的重要韧带之一，当膝盖持续弯曲和伸直时，该韧带和股骨之间的持续摩擦会导致韧带发炎，肿胀和疼痛，甚至结缔化。一般把这种类型的运动伤害统称为髂胫束综合症。膝盖外侧有刺痛感，或在膝盖伸直弯曲时膝盖外侧股骨接头处的疼痛感，一般可在膝盖外侧摸到韧带的肿胀和痛点。在运动期间症状不一定会发作，但运动之后疼痛可能会持续很长时间。膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重，股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛，Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显，可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液，X线摄片阴性。膝关节后部痛：1. 腘窝囊肿：腘窝囊肿 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst )常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响，多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近，B超、CT、MRI。2. 后交叉韧带损伤：交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧。感 染 Infection：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛关节穿刺：– 浑浊的关节液– WBC>50000/mm （50 109L），多形核细胞>75％– 蛋白质>3g/dL （30g/L）– 葡萄糖<50％血糖浓度< p="">– 细菌培养 （＋）：金葡菌常见* 血象– WBC升高，多形核细胞增加 （核左移）– ESR加快 （>50mm/hr ）– CRP升高结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy:急性炎症表现，无外伤史,红、肿、热、痛、活动受限,痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶关节穿刺– 澄清或轻度浑浊的关节液– WBC 2000～75000/mm– 蛋白质>32g/dL（320g/L ）– 葡萄糖75％血糖浓度– 偏振光显微镜痛风－双折射阴性的针状结晶,假痛风－双折射阳性的菱形结晶。膝关节本身的问题－和膝关节有关的肌肉群－和膝关节有关的神经通路－骶髂关节和腰部的问题。膝关节本身的问题－局部治疗膝关节有关的肌肉群－找到病变肌肉群，对应处理。比如，臀部酸痛，如果是臀部外侧，则可能和髂筋束有关。膝关节有关的神经通路－髋关节的问题，闭孔神经，股神经。骶髂关节和腰部的问题：检查骶髂关节，对应处理。检查中段腰部，对应处理。膝关节炎的患者，多能从第l一3腰椎棘突同侧旁找到压痛点，经端坐位旋转复位后，膝关节疼痛症状明显缓解或消失.
王祥瑞 2018-07-20阅读量6799
病请描述： 第三届膝关节稳定性重建新进展学习班暨首届京沪高级关节镜论坛日程安排 2009年9月24日 星期四 主持：皇甫小桥 地址：神旺大酒店会务处同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋 1:00PM-10:00PM 会员报道注册 2009年9月25日 星期五 主持：赵金忠 蔡春元 地址：上海市六院教学楼6楼会议室 8：00－8：10 特邀发言 曾炳芳8：10－8：40 膝关节稳定性重建新进展 赵金忠8：40－9：20 手术示教：反向构型的ACL双束重建 赵金忠9：20－9：40 手术示教：膝关节韧带重建时半月板损伤的修补 赵金忠9：40－10：20 手术示教：保留并牵张残留纤维的ACL双束重建 赵金忠10：20－10：30 茶歇 10：30－10：45 ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗 皇甫小桥10：45－11：00 手术示教：ACL胫骨止点撕脱骨折的镜下复位固定 赵金忠11：00－12：00 手术示教：保留残留纤维的PCL双束重建（三明治式） 赵金忠 12：00－13：00 午歇 13：00－13：20 Computer navigation ACL reconstruction – Clinical evidence and researches 容树恒13：20－13：50 Early Arthroscopic Shoulder stabilization for Young Active Athletes – The Rationale and Evidence 容树恒13：50－14：20 膝关节后外侧结构损伤的诊治 赵金忠14：20－14：40 手术示教：膝关节后外侧结构重建 赵金忠14：40－15：00 茶歇 15：00－15：20 肩关节镜技术进展 赵金忠15：20－16：10 手术示教：肩关节前脱位的镜下修补 赵金忠16：10－17：00 手术示教：肩袖损伤的镜下双排修补 赵金忠18：00 晚宴 地址：神旺大酒店 潮品集餐馆 2009年9月26日 星期六 地址：上海市第六人民医院教学楼6楼会议室 Knee Section （8：00－9：40） 主持：赵金忠 王友8：00－8：20 Current concepts in double-bundle ACL reconstruction Thore Zantop8：20－8：40 ACL四骨道双束重建 余家阔8：40－9：00 保留残留纤维的ACL重建：积水潭经验 洪雷9：00－9：20 韧带重建的隧道设计与开钻技术 林建平9：20－9：40 讨论 Knee Section （9：40－11：20）主持：赵金忠 林建平9：40－10：00 第一到第四代PCL重建技术介绍及相关解剖研究 余家阔10：00－10：20 膝关节脱位／多发韧带损伤的诊断和治疗 冯华10：20－10：40 半月板损伤的治疗 冯华10：40－11：00 髌骨不稳的治疗 洪雷11:00-11:20 讨论 Hip Section （11：20－12：00） 主持：刘闻欣，杨星光11：20－11：40 Hip Arthroscopic Surgery:Introduction, Clinical Application and Related Complications 詹益圣11：40－12：00 Acetabular Labral Tears: Diagnosis with MR Arthrogram and Arthroscopic Treatment 詹益圣12：00－12：10 讨论 12：10－13：00 午歇 Shoulder & Elbow Section (13：00－14：00) 主持：何耀华，王蕾13:00-13:20 肩关节前脱位的镜下和切开治疗 姜春岩13:20-13:40 肩袖损伤的治疗：技术难点和解决方法 姜春岩13:40-14:00 肩关节SLAP损伤的诊断和治疗 崔国庆14:00-14:20 肘关节镜的应用及肘关节运动伤的治疗进展 崔国庆14：20－14：40 讨论14：40－15：00 茶歇 Shoulder & Elbow Section (13：00－14：00) 主持：何耀华，王蕾15：00－15：30 Rotator cuff tears: from partial to massive tears Jae Chul Yoo15：30－15：45 肩关节镜手术后关节僵硬：原因和预防 赵金忠15：45－16：00 肩关节脱位手术的并发症 赵金忠16：00－16：30 肩关节镜相关解剖和生物力学 何耀华16：30－17：00 肩袖损伤的物理检查 王蕾18：00 晚宴 地址：神旺大酒店 潮品集餐馆 2009年9月26日星期日 上午 地址：上海市第六人民医院教学楼6楼会议室 Shoulder Section (8:00-9:20) 主持：皇甫小桥 汪滋民8：00－8：30 Partial Articular Surface Tear(over 40 years of age)： How to decide and treat? Seung-Ho Kim8：30－9：00 Double-Row Repair of Posterosuperior Tear Seung-Ho Kim9：00－9：20 肩关节镜的基本操作技术 何耀华9：20－9：40 茶歇 Miscellaneous (9：40－12：00) 主持：孙鲁宁 袁锋9：40－10：00 PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗 皇甫小桥10：00－10：30 手术示教：PCL胫骨止点撕脱骨折的镜下复位固定 赵金忠10：30－10：50 腕关节镜在腕尺侧疼痛诊治中的应用 孙鲁源10：50－11：00 应用内镜技术治疗腕管综合征 王秀会11：00－11：20 膝关节韧带重建后的康复观念 皇甫小桥11：20－12：00 手术示教：膝关节前、后交叉韧带损伤的同时双束重建 赵金忠 12：00－13：00 午歇 2009年9月26日星期日 下午 地址：上海市第六人民医院动物房3楼会议室 13：00－15：00 模拟操作：ACL双束重建 皇甫小桥15：00－17：00 模拟操作：PCL双束重建 皇甫小桥17：00 休会
袁锋 2018-07-19阅读量4754
病请描述：上海市东方医院 关节与骨病专科 袁锋 微博/头条号：骨科袁锋经常有人问我，膝关节积液如何处理？很多人做了磁共振，磁共振报告显示膝关节内少量积液。这膝关节少量积液又怎么处理？同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋对于磁共振报告显示膝关节内少量积液，我见到的报告当中这么写的不下于一万例。那遇到这种报告，具体应该怎么处理呢？首先，我举一个例子，是我前几个月看的一个患者，一年前膝关节外伤后，一直疼痛不适，拿了一张磁共振的报告单给我看，报告上就写膝关节内少量积液。我帮他做了膝关节的体格检查，发现他的前抽屉试验和Lachman试验是阳性的，于是，我让他从家里把磁共振片子重新拿过来，一看磁共振片子，发现他的前交叉韧带已经完全没有了，就是说前交叉韧带已经完全断裂，并且吸收了。后来我帮他做了膝关节镜下前交叉韧带重建手术。三个月后，患者基本上恢复了正常。我举这个例子的意思是膝关节积液，并不一定仅仅是膝关节积液，有可能是膝关节其他部位的损伤或者其他的疾病导致。我在门诊经常跟患者说膝关节积液不是毛病，一定有膝关节的其它毛病，引起膝关节积液。而且磁共振的报告仅作参考，并不一定准确。重要的是要结合医生的体格检查，结合患者的症状，结合磁共振的片子来综合判断。总结一下主要引起膝关节积液的原因及处理如下：第一，膝关节半月板损伤。对于半月板损伤，如果达到3度，建议关节镜手术治疗。第二，膝关节的韧带损伤，比如前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤等等。对于前交叉韧带损伤或者后交叉韧带损伤，需要在关节镜下做韧带重建手术。第三，膝关节的骨关节炎。对于轻中度的骨性关节炎，可以尝试保守治疗，口服非甾体的药物和营养关节软骨的药物。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。对于重度的膝关节骨关节炎，可以采用膝关节置换手术。第四，膝关节的滑膜炎。对于轻中度的滑膜炎，可以采用卧床下肢抬高高于心脏平面，达到消肿的效果。可以口服消肿药物迈之灵。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。第五，膝关节髌股关节的滑膜皱襞综合征。对于滑膜皱襞综合征，严重的需要关节镜下将滑膜皱襞切除，如果不严重可以采用保守治疗，平时尽量避免上下楼梯和下蹲的动作。第六，膝关节化脓性关节炎。对于化脓性关节炎需要尽快关节镜下冲洗，并且置管抗生素引流，全身使用敏感的抗生素。第七，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。对于这种疾病需要尽快关节镜下行滑膜切除术，加放疗。第八，髌骨脱位。髌骨脱位严重的需要手术处理，行关节镜下髌骨脱位的二联术或者三联术。如果仅有髌骨外侧偏移，平时可以佩戴护膝，尽量避免剧烈运动，避免急停急转，避免下蹲的动作。第九，其他疾病。比如痛风性关节炎，类风湿性关节炎，血友病性关节炎，膝关节扭伤导致的积血等等。对于这几种情况，首先要治疗原发病，然后针对膝关节的症状对症处理。对于各种膝关节的毛病，膝关节积液的处理方法并不一定一样。所以给大家一个建议，也就是我的观点，一旦发生膝关节积液，膝关节不适，保守治疗或者休息1到3个月，症状没有得到缓解，或者甚至加重，建议到正规医院的骨关节科或者运动医学科去看看，需要结合医生的体格检查再进一步处理。
袁锋 2018-07-19阅读量9889
病请描述： 经常有患者咨询膝关节疼痛的原因，这里总结一下。 东方医院关节外科 袁锋 1.髌下脂肪垫增生，肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫增生嵌顿的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗可首先考虑保守治疗，口服非甾体药物，如果对患者生活影响较大，发病3个月未有明显好转，甚至加重。则可考虑行关节镜下清理术，可明显缓解症状。值得一提的是，如果患者膝关节无法伸直，则建议尽快关节镜手术治疗，否则时间一长，膝关节会挛缩，导致严重后果。同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如踢足球时候转身射门的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。当然也有些半月板损伤的患者仅表现轻微疼痛不适，负重走路时会有所加重。关节表现出肿胀和滑落感，并且部分患者在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。一般半月板损伤很难自愈，很多患者需要行关节镜手术。一般我建议的手术适应症：1、MRI达到三度损伤；2、MRI达到1-2度损伤，保守治疗3个月仍未好转；3、膝关节有嵌顿；4、症状严重，影响日常生活。3.膝关节滑膜炎，包括痛风性滑膜炎、创伤性滑膜炎、绒毛结节性滑膜炎等，膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗首先考虑保守治疗，如3个月以上无好转，或者经常反复发作，则可考虑关节镜手术治疗。4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年，，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗，目前严重膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。东方医院关节外科尹峰教授开展的关节表面置换手术，取得很好的疗效。对于骨关节炎适合关节镜手术的情况，仅用于伴随半月板损伤、游离体等情况。5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。还有常见损伤就是前交叉韧带或者后交叉韧带损伤，对于此类情况，影像关节稳定性，需行关节镜下重建术。6.寒冷：在日常生活中，多数关节疼痛并不是由外伤引起的，寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展，人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化，人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季，很多人也不再身着厚厚的棉服，而是尽可能地减轻身上的负担，以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时，人们不得不付出关节损害的代价，因为寒冷可导致肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。7.高强度运动或者运动不当：有些老年人喜欢登山，但如果没做好准备活动或运动量太大，也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人，更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中，下山时，全身的重量完全加在一侧膝关节上，膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时，也会出现同样的情况。所以我的建议是，对于中老年人，登山或者上下楼梯，下蹲等动作，都要少做。值得一提的是，太极拳的一个半蹲旋转的动作，尽量不要做。8.不良走路习惯：例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。9.滑膜皱襞综合征：是一种髌股关节内侧滑膜皱襞增生，卡在髌股关节内从而导致上下楼梯、下蹲等疼痛的情况。一般x片显示，关节未见明显异常。但做磁共振，可显示髌股关节内积液。这种情况，可行关节镜下清理术，将增生的滑膜皱襞清除即可恢复。10.半月板及游离体等引起的关节嵌顿：患者有感觉突然无法伸直或者屈曲膝关节的情况，疼痛剧烈，无法下地负重。此类情况，对于年轻的患者，均建议行关节镜手术，接触嵌顿。对于年龄较大，身体一般情况较差的患者，可试行手法复位。 11.髌骨脱位：多发生于女性，一般有x型腿，即膝关节外翻。患者往往Q角变大，从而导致下蹲或者上下楼梯时明显疼痛，发作时一般突发内侧撕裂疼痛，然后膝关节明显肿胀。患者会感觉到髌骨的明显脱位感，来医院时，往往已经自行复位，从而拍x片会显示正常。医生通过体格检查会明确诊断。磁共振检查可发现髌骨内侧支持带的明显撕裂，积液。这种情况，需要行关节镜下髌骨脱位三联术。以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。如果有以上疼痛特点，还是要尽快请医生明确诊断，以免贻误治疗的最佳时机。可至同济大学附属东方医院，挂关节骨病科-袁锋医生的专科门诊就诊。
袁锋 2018-07-19阅读量7866
病请描述： 1904年，Hoffa［1］首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折。骨折线在冠状位垂直分离临床较为少见，文献报道及病例数均较少。多因屈膝时，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa骨折属于关节内骨折，涉及到负重关节面，精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要，大多数需手术切开复位内固定治疗，但手术固定方法仍存在争议。笔者对近年来关于Hoffa骨折的文献报道进行综述，以提高对该类骨折的进一步认识和临床疗效。同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋 1 应用解剖 股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。腘动、静脉、坐骨神经及其分支正好位于内、外髁之间，严重骨折时，可造成其损伤，从而导致软骨下骨坏死。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时，可造成膝关节不稳定。正常时股骨机械轴线坐落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时，膝关节的解剖轴线与机械轴线发生改变，破坏膝关节的负荷传导力线。 2 损伤机制与诊断 2.1 损伤机制 Hoffa骨折多为高能量损伤所致，如车祸伤、坠落伤等，明确的损伤机制尚不清楚。研究发现，大部分骨折块无软组织附着，因此并不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁而产生的剪力骨折。膝关节屈曲90°或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，可能是Hoffa骨折的主要发生机制［2，3］。临床上，骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约2～3倍，主要因为，屈膝时股骨外侧髁位于最远端，是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。 2.2 诊断 Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等［4］报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1％)，其中59例(76.6％)累及单髁，50例(85％)为外侧髁，约41％的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5％存在股骨髁冠状面劈裂，而达30％的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。Baker［5］报道股骨冠状位骨折常见于股骨髁上、髁间骨折(AO／OTA 33C型)，术前明确Hoffa骨折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。 CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。 2.3 分型 单髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.2，双髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.3，但该分型对治疗及预后没有指导意义［6］。Letenneur等［7］(1978)根据骨折线的位置及走向将股骨髁Hoffa骨折分为3型：Ⅰ型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，Ⅱ型，与髁基底部平行，Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。该分型对治疗方法的选择和伤情评估有一定的意义，如移位明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤，特别是双髁骨折，股骨髁前部向前移位，大多合并后交叉韧带损伤。Ⅲ型骨折线在交叉韧带附着点前侧，一般无交叉韧带损伤，常有伸膝装置损伤。但解剖研究发现［3，7］，这种骨折分型与骨块缺血坏死的发生率没有直接联系。Ⅰ、Ⅲ型骨折块上附着有软组织，保留了一定的血供，骨折愈合率大，骨坏死机会小。Ⅰ型骨折线位于前交叉韧带和侧副韧带附着处，但腘肌腱及腓肠肌外侧头仍附着于髁骨块上。Ⅲ型损伤，骨折线均位于4种软组织的前方，骨块上软组织附丽更多，血供更丰富。Ⅱ型骨折部分为完全关节内骨折，髁骨块上无任何软组织附着，骨折线越靠后方，如Ⅱc型，几乎失去与软组织的联系，血供差，不愈合及骨坏死率增加。因此，对可能发生的膝关节不稳及骨折块缺血性坏死、骨折不愈合的发生率等预后因素无法正确评估，存在一定的局限性。 3 治疗原则 Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。 4 手术方法 4.1 手术入路 Hoffa骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同，手术入路亦可不同。前内侧或外侧入路，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外侧肌间隙远侧少部分，将髌骨牵开，可充分暴露髌股关节面及骨折位置。有报道［8］，前外侧入路经胫骨结节截骨显露外髁Hoffa骨折，胫骨结节连同髂胫束瓣向近侧翻转，可很好地显露整个股骨外侧髁，对关节软骨损伤小，也为胫骨干骺端提供了骨缺损植骨的可能。后外侧或后内侧入路，外侧髁自髂胫束和股二头肌之间显露，内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入，向后侧牵开股二头肌显露骨折部位。相对前方入路，后侧方入路血管、神经存有受损伤的风险，腓总神经通过股二头肌后缘，外侧膝上动脉在腓肠肌外侧头和后关节囊之间，术中该动脉常需结扎以更好显露和避免术后血肿。双髁Hoffa骨折，推荐采用内、外侧双切口，切开皮肤及髌旁支持带和关节囊，向上翻起髌骨，屈曲膝关节，双侧髁骨折线及关节内结构均非常清楚［9］。Calmet等［10］报道2例双髁Hoffa骨折合并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂)，伸膝装置撕裂，利于双髁的显露。 Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折，因骨折块上有软组织附着，后侧入路固定，影响螺钉置入点的显露，且需过多剥离关节囊而影响血运，而前内侧或前外侧入路可达到良好的显露，复位操作方便，并保持骨折块的关节囊附着，对血运影响较小。Letenneur Ⅱ型骨折，骨折线位置靠后，骨块相对较小，采用前内侧或前外侧入路显露相对较差，从前向后置入螺钉较困难且固定不稳；后内侧或后外侧入路显露容易，骨折块上很少有软组织附着，由后向前行螺钉固定比较容易也较稳定。
袁锋 2018-07-19阅读量7614
病请描述： 前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。 疾病简介 前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。 上海市同济医院关节外科孙业青 疾病分类 急性（新鲜伤） 受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂； 亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂； 陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。 发病原因 前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。 发病机制 有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤。 病理生理 前十字韧带在解剖上为一根，但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同，可以分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束，理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂，还有一种前十字韧带胫骨止点处连同骨一起撕起的称为髁间棘撕脱骨折。实际上，临床中很少见到真正的部分断裂，最多见的是完全性断裂，经过一定时间后粘连容易造成部分断裂的假象。 临床表现 好发群体 一、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员； 二、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性； 三、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。 疾病症状 新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。 新鲜前十字韧带断裂主要表现为： （1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限； （2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗； （3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。 " 陈旧性前十字韧带断裂主要表现为： （1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑； （2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁； （3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性； （4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。 （5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上； （6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。 后十字韧带断裂 往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。 （1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂； （2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感； （3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷； （4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。 复发性髌骨脱位 多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。 （1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛； （2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。 （3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性； （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。 [1][3] 疾病治疗 急性期处理 （1）膝关节冰敷以便消肿止痛； （2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血； （3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习； （4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。 " 手术治疗 前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带； （1）手术的最佳时机是在术后三个月之内； （2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快； （3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。 （4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等； （5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等； （5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。 疾病预防 （1）规范技术动作；良好的体育道德，不采用犯规动作。 （2）增加下肢肌肉力量练习和协调性练习； （3）佩戴必要的比赛护具； （4）保持场地灯光、地面无安全隐患； （5）防治疲劳训练和比赛。 合并症 前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害。 膝关节内、外侧半月板损伤 半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨，位于胫骨与股骨形成的关节面之间，增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积，从而增加了膝关节稳定性。前十字韧带断裂后，由于膝关节存在前向不稳，特别是反复扭伤，使半月板产生矛盾运动，进而导致半月板的继发性损伤。依据损伤类型不同，可以分为纵裂、横裂、层裂和复合裂等。 膝关节软骨损伤 长期不稳和反复扭伤，导致膝关节内包括髌股关节软骨、内外侧间室软骨发生退行性改变。
孙业青 2018-07-12阅读量8029
病请描述：膝关节：众所周知，膝关节是人体最大的负重关节，和汽车的轴承一样，负重越大，磨损越大，病损就越多。下面介绍膝关节常见的几种疾病及治疗策略：一、髌骨软骨软化症：其病变主要是髌股关节的软骨退变，亦可由髌骨外侧支持带紧张，致使髌股关节软骨面受力不均匀所致。40岁左右的女性好发，髌股关节软骨大体形态正常，病理改变关节镜下见软骨可出现软化，部分皲裂。临床症状：表现为膝关节上下楼梯疼痛，下楼时更甚，下蹲后站立困难，时有“打软腿”。治疗策略：1.加强大腿肌肉（股四头肌）力量的练习，增加膝关节的稳定性；2.中药熏洗、消瘀接骨散外敷，玻璃酸钠关节腔注射，塞来昔布、氨基葡萄糖口服等。3.如果是髌骨外侧支持带紧张引起（膝关节屈曲30°，60°，90°轴位片），可行膝关节镜下髌骨外侧支持带松解术，恢复髌股关节均匀受力。二、半月板损伤：半月板位于股骨髁和胫骨平台之间，内外侧各一个，分别为内侧半月板和外侧半月板。半月板为纤维软骨，起加深关节面、吸收震荡、维稳关节的作用。半月板又相当于关节轴承的垫片，膝关节活动时长期磨损、挤压及半月板本身退变可致半月板破裂。I°、II°损伤为退变性损伤（老化），III°为真正的破裂。临床症状：1、膝关节间隙内固定部位的疼痛；2、膝关节屈伸活动时患者自觉关节内有弹响；3、膝关节活动时突然交锁在某个位置，屈伸困难伴疼痛，不能行走，自行活动膝关节或按揉后又恢复正常活动。治疗策略：I°、II°损伤无需特殊处理；III°损伤则需在关节镜下行半月板成形或半月板缝合；三、前、后交叉韧带损伤：前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要关节内结构。前叉韧带损伤的发生率远高于后交叉韧带，多为强大的暴力所致，如打篮球、踢足球膝关节扭伤。临床症状：前交叉韧带损伤后早期可出现膝关节明显肿胀积血，不能行走，活动受限；三周后膝关节肿胀渐消，但患者自觉膝关节行走不稳，不能单腿跳跃，跑步时不能急停和急转弯，不能从事剧烈的体育活动。治疗策略：膝关节镜下取自体肌腱前交叉韧带重建术。肩关节：肩关节是人体最灵活的关节，可360°旋转。广义的肩关节包括5个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰下关节、肩胛胸壁间关节，狭义的肩关节是指盂肱关节。肩关节灵活，活动范围大，关节囊松弛薄弱，稳定性差，易劳损和外力损伤。下面介绍肩关节常见的几种疾病及治疗策略：一、冻结肩：又称粘连性肩关节囊炎，缓慢起病，多发生在40-60岁。俗称“肩周炎、五十肩”，约占肩痛患者的15-20%。是因肩关节反复累积性劳损复加感受风寒湿邪所致的肩关节囊的无菌性炎症，女性发病率高，与2型糖尿病呈正相关。临床症状：肩关节疼痛甚至剧痛，夜间明显，不能患侧卧位，伴有肩关节的全范围（各个方向）的活动受限。治疗策略：急性期（疼痛剧烈）以休息为主，可盂肱关节腔封闭治疗结合口服非甾体消炎止痛药及针灸、内服中药治疗。疼痛减轻后要积极到针灸康复科、推拿科行功能康复锻炼，恢复肩关节的活动度。如以上保守治疗效果不好，可行肩关节镜下关节腔清理松解术。二、肩袖损伤：约占肩痛患者的60-70%，肩袖是使肩关节灵活活动的主要肌肉，有肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。这些肌肉的肌腱在肩关节相互融合并附着在肱骨头的大小结节上，包绕着肱骨头的前方、上方和后方，就像袖带一样，所以叫肩袖。这些肌肉的收缩可以使肩关节做各个方向的活动，保持肩关节的灵活性。肩袖肌腱的慢性劳损和急性损伤均可造成肩袖断裂。临床症状：肩关节疼痛，以大结节处疼痛明显，上举、外展无力，可伴有肩关节的活动受限。治疗策略：1、保守治疗：休息为主，锻炼肩关节外旋、内旋肌力，避免做过肩动作（与冻结肩锻炼方法不同），可行肩峰下滑囊封闭，口服消炎镇痛及中药。2、手术治疗：对保守治疗3个月效果不好，或核磁共振示肩袖撕裂比较大，可行肩关节镜下肩袖修补缝合术。三、肩关节复发性脱位：占人体关节脱位发生率的50%，由外力致肱骨头脱出脱位关节囊所致。脱位的瞬间撕裂了关节盂唇，使肱骨头失去了阻挡，易反复脱位。临床表现：肩关节在轻微的外伤或某个位置时经常脱位，患者由于惧怕肩关节脱位，常不敢进行肩关节的某个动作，如打篮球扣篮，生活中穿、脱衣服等。治疗策略：肩关节镜下盂唇及关节囊修补、缝合。王正，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事肩、肘、膝关节疼痛的中西医结合保守及关节镜微创手术治疗；自2007年开展关节镜手术以来，先后到北京大学第三医院运动医学研究所、广州中山大学第三医院关节外科、上海华山医院运动医学科等国内关节镜培训基地学习运动医学的诊疗及关节镜操作技术。目前已独立开展以上疾病的关节镜下诊疗，达到省内领先水平。
王正 2018-07-02阅读量8309