病请描述：MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Thyroid and female infertility: more questions than answers?! 内分泌疾病的治疗：甲状腺和女性不育：问题多于答案？！ 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-05-22 12:00 文章来源：Eur J Endocrinol 影响因子：5.308 第一作者：Poppe K 作者单位：Endocrine Unit, CHU Saint-Pierre, Université Libre de Bruxelles (ULB), Brussels, Belgium. 严重甲状腺功能障碍可通过下丘脑-垂体-卵巢轴和生殖器官直接或间接的相互作用导致月经紊乱或不孕。然而，女性甲状腺疾病不孕的具体发病率尚不清楚。而且，即使患者甲状腺功能恢复正常，其生育问题可能持续存在，因此，可能需要手术或辅助生殖技术(ART)来帮助甲状腺疾病患者怀孕。 ART治疗的第一步是刺激卵巢，这可能会造成甲状腺功能损伤，导致甲状腺自身免疫(TAI)或接受过左甲状腺素(LT4)治疗女性(永久性)甲状腺功能减退。另外，卵巢相关不孕和不明原因不孕女性的TAI发病率较高。对于接受LT4治疗的女性患者来说，在进行ART前其TSH水平应低于2.5 mIU/L。在TSH>4.0mIU/L的女性中，其卵细胞受精率、胚胎质量和活产率可能会受到影响，但LT4治疗可使上述情况得到改善。对于甲状腺功能正常的TAI女性而言，若其TSH水平正常，无需给予LT4治疗；若其血清TSH>2.5 mIU/L，则根据具体情况决定是否进行LT4治疗。 鉴于上述种种原因，不孕女性应定期进行甲状腺疾病检查。该综述重点关注当前认知的空白领域，关注甲状腺(疾病)和(辅助)生殖相关的剩余问题，为深入了解或探索新治疗方案的相关研究提出建议。 专家点评 TAI是育龄妇女中最常见的自身免疫性疾病，估计患病率约为10%。TAI的典型特征是TPOAb水平升高，通常与高TSH浓度相关，它往往在某些不孕妇女中更为普遍，如多囊卵巢综合征(PCOS)、原发性卵巢功能不全(POI)和卵巢储备减少(DOR)。但是关于TAI与不孕的因果关系以及TAI孕妇的治疗目前临床数据较少。本文为TAI孕妇未来研究提供了方向。 1、甲状腺功能正常的TAI患者：对于有TAI而无妊娠愿望的妇女，应进行卵巢储备参数(AMH、FSH)的长期随访，并将不孕症的患病率记录下来，并监测甲状腺抗体(TPOAb或TgAb)和TSH水平的演变。 2、PCOS、DOR、不明原因不孕症和其他原因(子宫内膜异位症/输卵管疾病)中TAI的患病率较高现象：建议进行前瞻性研究，监测TAI的变化，明确不孕症与TAI的因果关系。 3、卵巢刺激/促排卵对甲状腺功能和自身免疫的影响：应对卵巢刺激(OS)的类型(垂体拮抗剂与激动剂) 对甲状腺功能和自身免疫参数进行长期随访。 4、探讨TAI是否影响促排卵作用。 5、卵母细胞(病理)生理学：卵泡液中甲状腺抗体和激素的作用需要深入研究，包括甲状腺激素受体和TSH受体在卵母细胞、子宫内膜和生殖器官中的作用。这对于研究LT4或其他(免疫调节)疗法是否可以改善体外辅助生殖技术（如卵母细胞和胚胎质量、受精率以及妊娠率）是必不可少的。
费健 2022-05-01阅读量1.4万
病请描述：Prevalence and course of thyroid dysfunction in neonates at high risk of Graves’ disease or with non-autoimmune hyperthyroidism Graves’病或非自身免疫性甲亢高危风险的新生儿甲亢的患病率及病程 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-04-20 12:00 文章来源：Eur J Endocrinol 影响因子：5.308 第一作者：Benlarbi H 作者单位：Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Robert Debré University Hospital, Endocrinology-Diabetology Department, Reference Center for Growth and Development Endocrine Diseases, Paris, France. 新生儿甲亢可能由一种永久性非自身免疫性遗传性疾病所致，更为常见的病因是母体高滴度血清促甲状腺激素受体抗体(TRAb)转运，后者导致的甲状腺功能障碍可有多种表现形式。该研究旨在评估新生儿非自身免疫性甲亢及存在其它不同类型甲亢高危风险的新生儿其母亲Graves’病(GD)的患病情况。 这项单中心、观察性队列研究纳入的是某中心13年间患有非自身免疫性甲亢或自身免疫性疾病，伴有高TRAb水平（TRAb>6IU/L,由母体的TRAb转运所致）的新生儿。依照病情分为新生儿甲亢、甲减、暂时或永久性甲状腺功能障碍。 研究发现，在纳入的34例患者中，有2例(6%)患有永久性非自身免疫性甲亢，1例为促甲状腺激素(TSH)受体基因生殖细胞系突变所致，另1例为体细胞突变所致。23例患者出生时因TRAb滴度过高出现暂时性甲亢、5例患者患有甲减(原发性：n=2；中枢性：n=3)，4例患者甲状腺功能正常。 这些研究结果强调需要进行谨慎且适当的长期甲状腺功能监测，这不仅对于罕见新生儿非自身免疫性甲亢患者来说是必要的，对于母亲TRAb高滴度的新生儿来说，也需在其出生后一个月进行多次甲状腺功能监测，以确保2/3以上的甲亢患者能够被早期识别，还可发现原发性或中枢性甲减，进而潜在的降低相关疾病发病率。 专家点评 新生儿Graves病(GD)是促甲状腺素受体抗体(TRAb)通过胎盘从母亲传给胎儿的结果，这种情况非常罕见，有GD病史的母亲所生的婴儿中，只有1-2%患有暂时性新生儿甲状腺功能亢进症。它只在具有高刺激性TRAb活性的新生儿中发生，阈值超过出生时正常范围上限的3.5倍，定义有甲亢风险的婴儿。刺激性和封闭性促甲状腺激素受体抗体的混合物可能会对新生儿甲状腺功能产生不同的影响，导致一过性甲状腺功能甲亢或一过性甲状腺功能减退，甚至是正常甲状腺功能，这取决于抗体之间的平衡。除了TRAb可以导致后代甲状腺功能改变，妊娠末期过量的抗甲状腺药物(ATD)通过胎盘也可能在生命的头2-5天引起新生儿一过性甲状腺功能减退。母亲未经治疗或控制不佳的甲状腺毒症也可能导致后代出现中枢性甲状腺功能减退。因此不仅在生命的最初几天，而且在生命的第一个月内，反复评估这些有较高TRAb水平或有甲状腺毒症母亲的新生儿的甲状腺功能，不仅可以及早发现甲亢，还可以发现原发性或中枢性甲状腺功能减退，以便及早治疗，降低与这些疾病相关的并发症。
费健 2022-05-01阅读量1.3万
病请描述：The Role of Nuclear Medicine in the Clinical Management of Benign Thyroid Disorders, Part 1: Hyperthyroidism 核医学在良性甲状腺疾病临床管理中的作用，第一部分：甲亢 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-04-20 12:00 文章来源：J Nucl Med 影响因子：7.887 第一作者：Mariani G 作者单位：Department of Translational Research and Advanced Technologies in Medicine and Surgery, Regional Center of Nuclear Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy 良性甲状腺疾病，特别是甲亢和甲减，是最常见的内分泌疾病。甲亢的常见病因有自身免疫性甲状腺功能亢进(Graves病，GD)、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)和毒性甲状腺腺瘤(TA)；较不常见的病因包括破坏性甲状腺炎(如胺碘酮诱发的甲状腺功能异常)及人为因素导致甲亢。GD的病因为血清中存在针对甲状腺细胞促甲状腺激素(TSH)受体的自身抗体，而TMNG和TA则是由体细胞激活获得性突变所致。GD甲亢患者的典型实验室检查结果为TSH降低、游离甲状腺素及三碘甲状腺原氨酸水平升高、TSH受体抗体阳性。超声成像可确定甲状腺大小、血管分布以及甲状腺结节的位置、大小、数量和特征。实验室检查联合超声检查是鉴别不同类型甲亢的一线诊断方法。放射性碘及放射性核素99mTC显像可用于不同类型甲亢的鉴别并为放射性治疗提供信息。GD、TMNG、TA及破坏性甲状腺炎均有其有特定的显像模式，胺碘酮诱发的甲亢的分型(1型/2型) 可通过放射性核素99mTC显像进行鉴别，放射性碘摄取试验可为甲亢的放射性碘治疗的计划制定提供参考。甲亢可通过口服抗甲状腺药物、131I或手术进行治疗，通常在抗甲状腺药物治疗失败或存在手术禁忌症/拒绝手术时启用放射性碘治疗。对于TMNG和TA的患者来说，放射性碘治疗的目标是使其甲状腺功能恢复正常；对于GD的患者来说，放射性碘治疗的目标是诱导甲减，进而进行甲状腺素替代治疗。通过甲状腺体积及甲状腺摄碘剂量估计放射性碘治疗的131I放射性活度。放射性碘治疗的早期副作用(典型副作用为轻微甲状腺疼痛)，可通过非甾体抗炎药治疗缓解，其迟发性副作用为甲减，辐射诱发癌症的风险很小。 专家点评 该项涵盖多国的甲状腺癌发病情况的流行病学研究再次表明：近年甲状腺癌的发病率明显增加，甲状腺乳头状癌的迅速增加是引起这一变化的最主要甲状腺癌癌种；而恶性程度极高的甲状腺未分化癌的发病率略下降，恶性程度相对较高的甲状腺髓样癌的发病率也未表现出一致性地增高。这也再次提醒专业医生：如何避免过度诊断、合理治疗显著增加的甲状腺乳头状癌患者是需要认真思考、研究的，因为这类显著增加的甲状腺癌癌种通常是经检查、以亚临床形式被发现的，而这类亚临床癌的恶性程度往往较低。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常（二） 蝴蝶书院 2021-12-24 12:00 以下文章来源于甲状腺蓝地 ，作者陈莹 【指南摘译】2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常 【导语】 在过去几十年里，含碘造影剂（ICM）的放射学检查，特别是计算机断层扫描（CT）和血管介入手术的数量急剧增加。因此，临床医生必须意识到ICM可能会导致甲状腺功能障碍（TD）。由于造影液中碘的超生理浓度，ICM可诱发甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。ICM诱发TD的患病率从1%到15%不等，其诱导的高反应主要见于缺碘地区和潜在的结节性甲状腺肿或潜伏性Graves病患者，且多为轻度、一过性。 鉴于ICM相关TD的患病率、临床意义、预防和治疗等方面仍存在争议，2021年欧洲甲状腺学会（ETA）为ICM相关TD的管理提供了实践指南。我们对该指南的推荐内容加以摘译整理，以飨读者。 二、对使用ICM进行放射学检查后患者的监护 5. ICM暴露是否影响甲状腺功能正常受试者的甲状腺功能检测？ 推荐10：ICM给药可导致健康人血清TSH、T4和T3水平的短暂变化，通常在参考值范围内。因此，在分析甲状腺功能指标时，应考虑ICM暴露（最近1-3个月内）。（推荐等级：弱；证据质量：中）6. ICM给药后应监测甲状腺功能吗？ 推荐11：不推荐在ICM给药后进行TSH常规监测。（推荐等级：强；证据质量：中） 推荐12：ICM-TD的确切时间通常是不可预测的。因此，如果患者出现TD的症状和体征，应及时通知医疗队。（推荐等级：弱；证据质量：极低） 推荐13：在ICM暴露后3-4周应检测ICM诱导甲亢高危患者的甲状腺功能，特别是在老年人和/或有潜在不稳定心血管疾病的患者中。（推荐等级：弱；证据质量：低）7. ICM暴露后什么时候可以行甲状腺核素成像或RAI治疗？ 推荐14：在ICM给药后的1-2个月内应避免行甲状腺同位素成像和放射性碘治疗。（推荐等级：强；证据质量：中）
费健 2022-04-30阅读量1.0万
病请描述：2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常（一） 蝴蝶书院 2021-12-24 12:00 以下文章来源于甲状腺蓝地 ，作者陈莹 【指南摘译】2021年ETA指南：含碘造影剂与甲功异常 【导语】 在过去几十年里，含碘造影剂（ICM）的放射学检查，特别是计算机断层扫描（CT）和血管介入手术的数量急剧增加。因此，临床医生必须意识到ICM可能会导致甲状腺功能障碍（TD）。由于造影液中碘的超生理浓度，ICM可诱发甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。ICM诱发TD的患病率从1%到15%不等，其诱导的高反应主要见于缺碘地区和潜在的结节性甲状腺肿或潜伏性Graves病患者，且多为轻度、一过性。 鉴于ICM相关TD的患病率、临床意义、预防和治疗等方面仍存在争议，2021年欧洲甲状腺学会（ETA）为ICM相关TD的管理提供了实践指南。我们对该指南的推荐内容加以摘译整理，以飨读者。 一、使用ICM进行放射学检查前 1. 普通人群ICM暴露前的基线甲状腺功能筛查 推荐1：在使用ICM进行放射学检查之前不应对普通人群进行基线甲状腺功能检测。（推荐等级：强；证据质量：低）2. ICM致TD高危患者的基线甲状腺功能筛查 推荐2：在ICM暴露之前，应深入筛查病例，以确定哪些人最有可能患有未诊断的TD。（推荐等级：弱；证据质量：低） 推荐3：在ICM诱发TD的高危患者，特别是老年人和心血管疾病高危人群中，检测基线血清TSH。如果血清TSH异常，应检测甲状腺激素（T3和/或T4）。（推荐等级：弱；证据质量：极低）3. 基线TD是ICM给药的禁忌症吗？ 推荐4：不推荐在临床甲亢患者中使用ICM进行放射学检查，应考虑其他影像学检查（如超声、MRI和平扫CT）。（推荐等级：强；证据质量：低） 推荐5：持续性内源性亚临床甲亢不是使用ICM进行放射检查的禁忌症。在进行选择性放射学检查之前，应先确定亚临床甲亢的病因，进行内分泌咨询。（推荐等级：强；证据质量：中） 推荐6：基线未经治疗的亚临床甲减和临床甲减不是ICM治疗的禁忌症。由于甲减可能加重，应对选定的患者进行ICM后的密切监测。（推荐等级：弱；证据质量：低） 推荐7：接受甲状腺激素替代治疗的患者不存在ICM诱发TD的风险，不需要特殊处理。（推荐等级：强；证据质量：极低）4. ICI诱导甲亢的高危患者是否应在放射学检查前接受预防性治疗？ 推荐8：不推荐对所有ICM诱导甲亢的高危患者进行预防性治疗。然而，在ICM注射后，应对有甲亢风险的患者进行监测。（推荐等级：强；证据质量：低） 推荐9：在对ICM诱导甲亢耐受性较差的患者进行紧急放射学检查之前，可考虑使用他巴唑和/或高氯酸盐进行预防性治疗。例如，患有持续性内源性甲状腺肿和/或结节性甲状腺肿的老年人，和/或伴有心血管疾病的患者，特别是在缺碘地区。（推荐等级：弱；证据质量：低）
费健 2022-04-30阅读量1.1万
病请描述：（不良反应发生率根据FRESCO研究结果） 血管与淋巴管类疾病 1.高血压：高血压发生率61.2%，≥3级高血压发生率23.4% 可推荐药物：一般推荐使用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）初始治疗；若当前血压高于控制目标20/10mmHg时，可选择以上药物联合治疗。 特殊人群用药：＞65岁的患者建议使用噻嗪类利尿剂和CCB；缺血性心脏病患者建议使用β受体阻滞剂；糖尿病、严重蛋白尿、心衰或肾病患者建议使用ACEI/ARB。 当开始服用高血压药物或更换高血压药物时，需要每个月参与一次临床随访，直到血压达标；血压达标后，每3~6个月参与一次临床随访。 2.出血：出血发生率33.8%，≥3级出血发生率1.8% 引起的出血主要包括消化道出血（发生率12.6%）、血尿（发生率11.5%）、鼻衄（发生率9.0%）等。 消化道出血的一般处理：通常情况下，患者需要卧床休息，并观察神色与肢体皮肤是否处于冷湿状态，对脉搏、血压、出血量等进行记录，如出血量较大，应立即前往消化科就诊。 可推荐药物：血管活性药物，如特利加压素、生长抑素或奥曲肽，质子泵抑制剂（PPI），如泮托拉唑或埃索奥美拉唑以及预防性使用抗生素，如头孢曲松等。 血尿的一般处理：卧床休息、增加饮水量，遵照医嘱使用止血药物治疗。 可推荐药物：安络血、止血敏、维生素K和维生素C等；若由泌尿系统引起的血尿症状，可以服用一些抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、氨苄青霉素和灭滴灵等。 鼻衄的一般处理：身体前倾，捏住鼻子柔软部位至少5min，如果流血速度变慢，则继续保持15min；鼻用盐水凝胶或喷雾剂（羟甲唑啉和苯肾上腺素）可以帮助滋润鼻子里的组织，减缓鼻腔出血，如果以上方法仍无法止血，则需要及时就医。 可推荐药物：抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班；血小板抑制剂，如氯吡格雷；抗炎药，如糖皮质激素鼻喷雾剂等。 肾脏及泌尿系统疾病 3.蛋白尿：蛋白尿发生率55.0%，≥3级蛋白尿发生率4.7% 可推荐药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙通道阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地尔硫卓等。需要注意的是使用ACEI开始治疗时，需要密切检查肌酐和钾水平；中至重度蛋白尿患者，可使用利尿剂，如醛固酮拮抗剂，同时需要限制食用盐。 皮肤及皮下组织类疾病 4.手足皮肤反应：手足皮肤反应发生率49.3%，≥3级手足皮肤反应发生率10.8% 一般处理：建议穿着宽松的鞋袜及手套，同时避免创伤性活动、皮肤压迫或摩擦、阳光照射及热水沐浴等，每日可多次给予乳液润滑保湿。 可推荐药物：对于伴疼痛的皮肤改变，包括肿胀、红斑、水泡、脱皮、出血等，可局部使用2.5%氢化可的松软膏或红霉素软膏；口服维生素或西乐葆，合并感染时可给予抗生素，如甲硝唑治疗。 呼吸系统、胸及纵膈疾病 5.发声困难：发生率37.8% 一般处理：每天补充水分、使用加湿器；接受专业人士针对嗓音保健和发声技巧的训练；避免以下行为：长时间用嗓、吸烟、过度清嗓或咳嗽、摄入酒精和咖啡因、使用导致喉部干燥的药物。 可推荐药物：对于发声障碍合并胃食管反流的患者，可使用质子泵抑制剂（PPI）治疗；尽可能低剂量使用皮质类固醇药物，同时在使用后通过漱口和喝水冲洗口腔；对于存在细菌病毒感染的患者，可使用抗生素治疗；对于痉挛性发声障碍和存在喉肌张力问题的患者，可使用肉毒毒素注射治疗。 胃肠系统疾病 6.腹痛/腹部不适：腹痛/腹部不适发生率29.5%，≥3级腹痛/腹部不适发生率4.0% 一般处理：①尝试放松与深呼吸帮助缓解腹痛；②避免吸烟与饮酒；③少量吃清淡食物；④若无限制饮水的医嘱，可增加饮水量；⑤避免服用阿司匹林等非甾体类抗炎药。 可推荐药物：非阿片类止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚；阿片类止痛药，如氢可酮、美沙酮、氧可酮等；用于缓解神经疼痛的药物，如度洛西汀、普瑞巴林等。 7.腹泻：腹泻发生率25.2%，≥3级腹泻发生率3.2% 一般处理：若为轻度腹泻，可采取以下处理措施：①避免咖啡因、酒精、奶制品、脂肪、纤维、橙汁、西梅汁和辛辣食物；②避免使用泻药、大便软化剂和甲氧氯普胺等药物；③选择易于消化的食物，如香蕉、大米、苹果酱和吐司；④多喝水。 若以上措施后，轻度腹泻未改善或患重度腹泻，则需及时就医。 可推荐药物：阿片类药物，如洛哌丁胺；抗分泌药物，如奥曲肽，严重腹泻的人可能需要住院输液治疗。 8.口腔黏膜炎：口腔黏膜炎发生率24.1%，≥3级口腔黏膜炎发生率0.7% 一般处理：①保持口腔清洁，每次餐后及睡前选用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙，并勤换牙刷；②使用不含酒精的盐溶液漱口，如生理盐水、苏打水等；③避免使用可能加重黏膜损伤、疼痛或不适的食物，包括过热、过酸、辛辣和粗糙的食物；④戒烟戒酒；⑤抗肿瘤药物治疗期间可在清理好口腔后咀嚼口香糖，也可使用蒸馏水漱口；⑥若患者放疗，可考虑含服蜂蜜。 可推荐药物：碳酸氢钠、苄达明、吗啡等口腔冲洗；帕利夫明。 口腔溃疡（包括化疗导致）其他有效治疗特别推荐： 1.保持口腔卫生，每天用洗必泰（复发氯己定含漱液）漱口数次 2.康复新液用纱布浸润后含于口腔溃疡处，每天数次 3.维生素C片压碎后贴于溃疡处，适当补充猕猴桃等维生素C丰富的食物 感染及侵袭类疾病 9.感染：感染发生率25.5%，≥3级感染发生率5.4% 细菌感染可推荐药物：氨基糖苷类，如卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类以及半合成的广谱青霉素等，对于肾功能损害的患者，剂量应减少；白细胞减少时可输注白细胞和给予粒细胞集落刺激因子和巨噬细胞集落刺激因子治疗。 真菌感染可推荐药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等。 病毒感染可推荐药物：阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺盐酸盐、脱氧尿嘧啶类药物等。 全身性疾病及给药部位各种反应 10.疲乏/乏力：疲乏/乏力发生率25.2%，≥3级疲乏/乏力发生率2.5% 一般处理：①适时调整心态，通过节约体能或分散注意力改善疲乏症状；②成人每周进行150~300min的中等强度运动，如快走（5km/h）、有氧运动等，或者每2周进行75~150min的高强度有氧运动；③按摩和针灸疗法；④心理咨询与营养管理；⑤若存在睡眠障碍，可采取冥想放松、腹式呼吸训练等改善，同时每天需要保持规律的作息时间。 可推荐药物：中枢兴奋剂，如哌醋甲酯（仅对重度疲乏患者有效，老年患者慎用）；类固醇皮质激素，如强的松、地塞米松等（仅用于晚期、合并厌食症以及脑转移或骨转移引起疼痛的患者）；对于睡眠障碍患者，可使用苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂等。 代谢及营养类疾病 11.食欲下降：食欲下降发生率24.8%，≥3级食欲下降发生率2.2% 一般处理：①对于易饱、恶心的患者：建议在身体舒适的时候摄入食物；少食多餐、勿过饱；正餐吃固体食物、茶歇时吃有营养的液体食物；避免食用油腻等易引起恶心的食物；避免接触不良的就餐环境，如通风不良、有油烟味的环境。②对于味觉或嗅觉异常的患者：尽量选择色香味俱全的食物；可使用富含蛋白质的食物取代肉类。③对于口干的患者：食用较甜或酸的食物增加唾液分泌，小口进食，充分咀嚼。④对于口腔疼痛的患者：选择质地软的食物；经常漱口等。 可推荐药物：孕激素，如甲地孕酮、甲羟孕酮；糖皮质激素（副作用较大，不宜长期服用）；改善胃肠动力药物，如改善饱腹感的甲氧氯普胺、多潘立酮，治疗恶心呕吐的多巴胺受体拮抗剂或5-羟色胺受体阻滞剂，改善消化不良的胰酶等。 各种肌肉骨骼及结缔组织疾病 12.背痛：背痛发生率15.1%，≥3级背痛发生率1.8% 一般处理：①物理/康复治疗：在医师的指导下，进行瑜伽、普拉提、有氧运动等训练；针灸辅助治疗，不建议单独使用针灸，可配合推拿；②认知行为疗法：医生通过改变患者的错误认知、去除不良情绪和行为，同时结合运动训练和技能学习达到缓解病情的目的。 可推荐药物：①非甾体抗炎药，小剂量使用，时间不超过3个月；②肌松剂，包括苯二氮卓类药物，如安定、四氢西泮；非苯二氮卓类药物，如乙哌立松、托哌酮等；③阿片类药物，如曲马多、可待因等，通常在其他治疗方法无效时使用。 13.骨骼肌肉痛：骨骼肌肉痛发生率12.2%，≥3级骨骼肌肉痛发生率0.7% 一般处理：①按摩缓解肌肉疼痛；②拉伸等运动锻炼帮助肌肉放松和增加血液流动；③加热垫或冰袋可以帮助减少肌肉疼痛带来的不适，具体放置时间需要咨询医生；④通过冥想放松肌肉，帮助缓解疼痛。 可推荐药物：布洛芬、萘普生、扑热息痛等止痛药；肌肉松弛剂、类固醇类药物、抗生素或抗抑郁药物等。 实验室检查指标异常 14.转氨酶升高：转氨酶升高发生率30.2%，≥3级转氨酶升高发生率1.4% 一般处理：无症状患者可尝试改变生活方式，包括完全戒酒、超重患者减轻体重、停止或更换存在肝毒性的药物等。 可推荐药物：遵从医嘱配合服用保肝药物，如抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复类药物（多烯磷脂酰胆碱）、利胆类药物（熊去氧胆酸、奥贝胆酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）等；严重者需要住院，进行保肝药的输注，如甘草酸二铵注射液等。 15.血胆红素升高：血胆红素升高发生率27.7%，≥3级血胆红素升高发生率3.6% 一般处理：①注重饮食调理，清淡为主，避免辛辣、刺激和油腻食物，营养均衡；②注意充足的休息；③保持良好的心态。 可推荐药物：不同病因引起的胆红素升高，治疗方法不同，发现胆红素偏高时，不可私自盲目用药，一定要到正规医院进行详细检查，找准病因，在专业医生的指导下用药治疗。 16.中性粒细胞降低：中性粒细胞降低发生率10.1%，≥3级中性粒细胞降低发生率0.4% 一般处理：注意手部卫生，建议在严重中性粒细胞减少期间尽量减少与宠物和植物的接触。 可推荐药物：粒细胞集落刺激因子（G-CSF），如非格司亭，每日注射；长效G-CSF，如培非格司亭；当中性粒细胞减少的持续时间较长时，建议使用抗生素以预防感染；伴发烧的患者，可能需要白细胞生长因子治疗。 17.白细胞计数降低：白细胞计数降低发生率15.5%，≥3级白细胞计数降低发生率0.4% 可推荐药物：①传统升白细胞药物，利可君、小檗胺、维生素B4（与其他药物联用）、鲨肝醇（与维生素B4、利可君或地榆升白片联用）、去甲斑蝥素；②新型升白细胞生物制品，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等。 18.甲状腺功能检查异常：发生率27.0% 甲状腺功能亢进的一般处理：①低碘饮食，补充足够营养，包括蛋白质、B族维生素等；②戒烟，不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料；③适当休息，避免情绪激动、过度劳累等。 可推荐药物：在医生的指导下使用抗甲状腺药物，如甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶等；β受体阻滞剂，如普莱洛尔等。 甲状腺功能减退的一般处理：①注意保暖，避免感染等各种应激状态；②有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸；③缺碘者应补碘；④避免长期大量使用致甲状腺肿的食，如卷心菜、木薯、甘蓝等。 可推荐药物：主要采用左甲状腺素单药替代治疗，治疗初期，每隔4~6周随访测定促甲状腺激素（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）等水平，治疗达标后，至少需要每6~12个月复查一次。 （上海市第六人民医院肿瘤内科郑水儿医师整理）
郑水儿 2022-03-21阅读量3.0万
病请描述： 本文概述一下水肿，包括定义、分类、发生机制、临床常见病、诊疗建议。 组织间隙或浆膜腔积液称之为水肿。根据部位可分为局部水肿和全身水肿。根据病因可分类心源性水肿、肾源性水肿、血管性水肿、肝源性水肿、淋巴性水肿、内分泌性水肿等等。 水肿的成因涉及三个层次：体内外液体失衡，血管内外液体失衡和细胞内外液体失衡。具体讲，与组织液的生成和重吸收关系密切，受毛细血管静脉压、血管内外胶体渗透压、毛细血管通透性、淋巴回流影响。 临床上各个系统的多种疾病均可出现水肿。饥荒年代，营养不良，低蛋白性水肿。慢性心衰，双下肢对称性凹陷性水肿。甲状腺功能减退的胫骨前粘液性水肿。静脉血栓形成引起栓塞部位远端水肿。慢性肾衰，液体储留，全身水肿。慢性肾炎的颜面部水肿。被蜜蜂蛰伤，组胺等物质释放引起局部水肿。消化系统功能障碍引起营养元素摄入不足，蛋白质合成不足，可引起水肿。垂体瘤，激素分泌异常，可引起水肿。引起水肿的疾病不胜枚举。 对于水肿的分析，要从基础医学到临床医学，需要掌握水肿相关的生理学知识、病理生理学知识、诊断学知识、内科学知识、影像学等。所以，当水肿时，接诊医生会根据病史、水肿特点、伴随症状、体格检查、合并症等等综合分析，给出检查建议，逐步得出水肿的病因，最后才能全面准确的诊疗。 单纯的对症处理，比如利尿，或许短时间效果可以，但是治标不治本。必须系统检查，准确诊断，综合分析，最后做出治疗建议。 切莫小看水肿，是机体病态的预警，必须高度重视，首次发现时建议到较大的医院首诊。 本短文理论性较强，重点想告诉您的是，水肿病因很多，需要系统全面检查后，才能清晰诊断，制定治疗决策。
蒋伟 2022-02-15阅读量1.2万
病请描述：我们通常所说的甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的一系列临床表现，医学上称为格雷夫斯甲状腺功能亢进症，是一种常见的自身免疫性内分泌疾病。可表现为怕热、多汗、心慌、食欲增强、易激动等高代谢症状，甲状腺可呈现弥漫性肿大，实验室检查提示有甲状腺激素水平的增高，伴有促甲状腺激素的降低。少数患者临床表现不典型，以心房颤动、周期性肌肉麻痹、腹泻或阵发性高血压等症状为首发表现。抗甲状腺药物、放射性核素碘131和手术治疗是甲亢的主要治疗方法。 病程较短、轻中度甲状腺肿大、甲状腺激素水平增高不明显、无药物治疗禁忌证者可选择药物治疗。病程较长、药物治疗效果较差、停药后易复发、有药物治疗不良反应或伴随房颤等并发症者，有手术禁忌证或高手术风险、颈部手术或外照射史，老年患者（特别是伴发心血管疾病者），合并肝功能损伤、白细胞或血小板减少等患者可考虑碘131治疗。甲状腺肿大明显、伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、合并甲状腺癌或可疑恶性结节者需考虑手术治疗。 抗甲状腺药物通过抑制甲状腺激素的合成达到治疗效果，疗效肯定，不会导致永久性甲减，可以避免辐射暴露和手术的风险。是多数患者的首选治疗方法。药物治疗需要经过初始治疗、减量和维持治疗三个阶段，一般需要持续治疗2年左右。部分患者可能因药物不良反应（白细胞减少、粒细胞缺乏或肝功能损害）而不得不中断治疗，治疗结束停药后有一定的复发可能。外周血白细胞计数较低（白细胞<3.0×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L）者禁忌用药。 碘131治疗是利用其在衰变过程中释放的β射线，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，由此达到治疗甲亢的目的。碘131起效迅速，可以达到甲亢的彻底治愈，疗效确切，不良反应较少，临床结局可预期。可以避免手术风险和药物治疗潜在的不良反应。然而，由于是针对甲状腺的破坏性治疗，会因治疗后的甲减而需要长期服用甲状腺激素进行替代治疗。少数患者可能会发生或加重甲状腺相关突眼。碘131患者不适用于妊娠和哺乳患者，合并疑似或已确诊甲状腺癌患者。育龄期女性在治疗前应注意排除妊娠。 手术治疗通过切除部分或全部甲状腺组织达到治疗甲亢的目的，可以避免辐射暴露和药物治疗潜在的不良反应。但是，手术治疗为有创治疗方式，属于甲状腺的破坏性治疗，术后因甲状腺组织减少而产生的甲减需要长期服用甲状腺激素进行替代治疗。残存的甲状腺组织仍可出现甲亢复发，且手术本身存在潜在的风险。 无论选择什么样的治疗方法，都应该在明确格雷夫斯甲状腺功能亢进症的诊断之后，由内分泌专科医生综合考虑患者的病情、精神和心理状态、生活和工作状况、妊娠或哺乳及生育计划、治疗费用及可利用的医疗资源等多种生物-心理-社会因素，与患者进行充分沟通和交流，权衡各种治疗方法的利弊后做出治疗决策。
林寰东 2022-01-16阅读量1.6万
病请描述：磨玻璃结节一般生长较慢。下面分享一个我手术的一个大型混合型磨玻璃结节的成长史。这是一个肠癌术后多年的患者，还曾经有过皮肤纤维肉瘤。算上这次的恶性的混合磨玻璃结节，这已经是他的第3个恶性肿瘤了。因为肠癌和纤维肉瘤术后均需要定期复查CT，所以最近几年每年都复查了胸部CT。一、下图是2013年9月26号的CT。蓝色箭头指示的是这个磨玻璃结节起家时的状态。这个磨玻璃结节中心有一个小空洞，看起来有点像一个面包圈。磨玻璃结节直径8.4毫米。估计这时候已经超过了原位癌阶段，到了微小浸润性腺癌阶段。因为病人还有脑梗塞，脑部一种良性疾病，贫血，甲状腺功能减退，所以手术就这么一年一年推迟下去。二、下图是2014年8月20号的CT。大约1年过去了，混合磨玻璃结节明显增大，面包圈变粗了，结节直径由8.4毫米增大到10.4毫米。而且里面出现两个并列的小空洞。这时候应该已经确定到了微小浸润性腺癌阶段。三、下图是2015年3月24号的CT。距离开始大约1年半过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有两个并列的小空洞，结节向小空洞的内侧明显生长，结节直径由8.4毫米增大到13.7毫米。实际体积是原先的4.34倍。这时候有可能超过微小浸润性腺癌阶段，到了浸润性腺癌阶段。 四、下图是2016年3月23号的CT。距离开始大约2年半过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有两个并列的小空洞有融合趋势，结节向小空洞的内侧明显生长，结节直径由8.4毫米增大到14.4毫米。实际体积是原先的5.04倍。这时候应该已经超过微小浸润性腺癌阶段，到了浸润性腺癌阶段。 五、下图是2018年9月13号的CT。距离开始大约5年过去了，磨玻璃结节明显增大，照片上还可见里面有3个呈现三角形分布的小空洞，蓝色箭头指示的是磨玻璃结节的椭圆形边界。黄色小箭头指示的是磨玻璃结节向左上方突起，像狗熊的耳朵一样。混合磨玻璃结节直径由8.4毫米增大到28米。实际体积是原先的25倍。这时候应该已经肯定超过最早期浸润性腺癌阶段，是否完全贴壁生长型为主不一定。六、手术。手术那天，由于病人75岁，全身的疾病比较多，体质差，病人麻醉后肺要塌陷一些，给胸腔镜的镜头和手术器械一个空间。结果病人右肺稍微塌陷多一些，氧饱和度就明显下降，我只能暂停手术，等待麻醉医生把缺氧纠正后再手术。就这么手术中多次缺氧，手术中多次被迫短时间暂停，等待麻醉医生膨肺改善氧饱和度，最后只好放弃肺段切除术，改行简单的楔形切除术。七．术后病理。病人的磨玻璃结节果然超过最早期浸润性腺癌阶段，由100%贴壁生长型转变为：贴壁生长型占60%，腺泡型占40%。八、总结。这个磨玻璃结节增长较快。病人和家属也就是因为全身疾病多，对手术风险顾虑大，开始没有手术。从这个病人可以看出，假设病人年轻一些，全身的疾病没有这么多，应该在2013年或2014年就手术治疗。
陆欣欣 2022-01-02阅读量2.9万
病请描述：免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式，尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功，但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生，这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的，有自身规律，可以提前预防或及时处理，但是免疫治疗是针对免疫系统，副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应，引起的不良反应谱非常有特点，它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官，常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等，不同药物发生率不一致，不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现，希望患者接受ICIs之前能够预知，一旦出现下文描述的症状需引起警惕，及时与经治医生联系：皮肤irAEs：发生时间较早，在２~3周左右，多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗（camrelizumab）会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症（cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP），发生率为77.1%，多见于颜面部和体表皮肤，以“红痣型”和“珍珠型”最为多见，卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE：PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月，主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性，及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断，并行对症治疗。肝脏irAEs：可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状，胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs：发生稍晚，在9~10周，包括甲状腺功能异常（主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）和急性垂体炎。ICIs治疗期间，如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状，需要考虑甲状腺功能减退之可能；如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少，需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况，需及时与经治医师联系，尽早进行甲状腺功能的检查，并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生，中位发生时间在2.8个月左右，非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早，约为８周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者，先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等，或目前存在肺部活动性感染的患者，为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs：ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常，但并不常见，发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性，可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等，心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比，肿瘤免疫治疗耐受性好，但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预，大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状，如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状，务必尽早就诊，或及时与经治医生联系告知相关情况，以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中，医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查，每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查，由于患者早期没有症状，所以无法发现。相当多的患者，通过这些常规检查及时发现了问题，可以避免继续使用免疫治疗，避免患者出现症状或症状加重。早期发现，可能给予小剂量的激素，甚至仅停药后观察，患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候，再去挽救这种致命性的irAEs，死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友，在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕，及时就诊并告知经治医生。
尹琦 2021-12-14阅读量1.3万