病请描述： 慢阻肺可损伤肺和气道，从而导致呼吸困难。常见症状包括气促，咳痰性咳嗽，喘息和疲劳。所有的身体过程，包括呼吸都需要能力。 身体可从食物、水和氧气中获得能量。 慢阻肺患者应遵循健康饮食， 因为：➤患有慢阻肺时，需花费更多的能量和精力。因此，慢阻肺患者需从饮食重中摄取更多的能量和营养➤慢阻肺损害肺获得氧气的能力，因此来自食物的营养对于慢阻肺更加重要➤饮食不良可导致慢阻肺患者计划外体重降低。患者可能进食困难或通过呼吸外的其他费力消耗过多的卡里路为身体提供适当的营养可以帮助慢阻肺患者感觉更佳，更有活力，并有助于维持更佳的肺功能。 哪些应吃，哪些应远离？一般来说，美国饮食指南的饮食健康对慢阻肺患者有益，因其提供了必需的营养素。饮食应注重蔬菜，水果，全谷物，豆类和精益蛋白，如鱼和家禽。人们应限制加工和油炸食物，因其提供的营养不如水果、蔬菜和谷物。 以下饮食步骤有助于慢阻肺患者感受最佳：➤摄取蔬菜和水果：家肺气肿基金指出，植物食物有助于抵抗炎症和感染。并且容易消化，可为身体提供能量。➤摄取足够的蛋白质：蛋白质在肌肉，骨骼，血液和免疫力的健康中发挥关键作用。因为肺部感染在慢阻肺患者中更常见，蛋白质是饮食的重要组成部分。优质蛋白来源于鱼，蛋类，家禽，乳制品，大豆，坚果，豆类和适量的红肉。➤尽量减少钠的摄入：钠摄入过多增加血压，并使慢阻肺患者呼吸更短促，过多的钠也可引起身体潴留更多的液体，这个问题常见于慢阻肺患者。➤避免简单的碳水化合物：这类食物包括含糖零食，白面包，面食和许多几乎没有纤维和营养的加工食物。此类食物可在体内迅速分解，从而产生更多的二氧化碳。这对于慢阻肺患者是相当危险的，因为患者无法获得足够的氧气去除多余的二氧化碳。➤选择全谷物和复合碳水化合物：慢阻肺患者应尝试摄入全谷物面食和面包，豆类，水果和蔬菜，这些食物产生的二氧化碳量较低。➤避免产气食物：十字花科蔬菜如西兰花和有亚硫酸盐的食物如熟食肉可能需要避免，因其可能引起消化不良或腹胀。➤摄入足够的水分：维持水分摄入有助于稀释和疏松肺和气道内的粘液。水，无咖啡因的茶，牛奶和水果汁通常是不错的选择。碳酸钠可以引起腹胀，营养基本没有或微乎其微，因此应该避免。如果食欲低，应在饭前30分钟内尽可能避免液体，以保证胃空感。一些慢阻肺患者如果体内有蓄水，可能需限制液体摄入。 医生应建议这些患者按需摄入液体。每餐的摄入量和频率每日吃三大餐可能使慢阻肺患者症状更差。一顿大餐需消耗更多的能量和氧气。这意味着身体其他功能用氧减少。大餐也可能导致腹胀和消化不良，这可能使呼吸急促感更差。每日六顿小餐可以帮助保持能量水平稳定，并且更易消化。让吃更简单一些慢阻肺患者可能发现进食困难，尤其是疾病不断进展时。当呼吸急促时，咀嚼和吞咽食物可能极具挑战。可能导致患者体重降低或无食欲，因为一个人不太可能耗费大量精力吃东西。 为了帮助减少咀嚼和进食的努力，慢阻肺患者可尝试吃软或纯食物，如：➤煮熟的蔬菜和水果，而非原食物➤肉粉代替牛排和整个鸡胸肉➤用熟制或纯熟的肉类和蔬菜制成汤➤煮熟的全麦面条和米因为担心和焦虑可以使呼吸急促感更糟，慢阻肺患者应该尝试在饭前和饭后几分钟放松。进餐时间不应该涉及压力主题的讨论。如果患者在就餐前感觉呼吸短促，可以尝试呼吸练习，如吹笛式呼吸。
王智刚 2017-02-10阅读量1.4万
病请描述： 院内获得性肺炎（HAP）是住院患者常见的重症感染。HAP患者中发生耐抗菌药物致病菌和多重耐药菌株感染也越来越常见。但是，目前大多数HAP研究关注的是需要重症监护治疗的HAP患者，即呼吸机相关肺炎（VAP）患者。很少有研究评估过不需机械通气院内获得性肺炎（NVHAP）患者转归。 美国密苏里州Barnes-Jewish医院Micek药学博士等进行研究指出，NVHAP患者死亡率、重症监护室（ICU）住院率、机械通气发生率和住院天数均显著增加。文章发表在近期出版的Chest上。该回顾性病例对照研究自2014年1月1日起至2014年在12月31日在美国密苏里州圣路易斯市Barnes-Jewish医院招募了174名成人NVHAP患者。研究同时随机选取了696名年龄、性别、种族和入院时间相匹配的患者作为对照。研究主要终点是院内死亡率。次要终点是ICU住院率、机械通气发生率和住院天数。研究发现，174名NVHAP患者中，98名（56.3%）患者病原体检查结果为阴性。42名（24.1%）患者发现呼吸道病毒阳性，其中19例为鼻病毒，7例甲型流感病毒，6例副流感病毒，5例冠状病毒，4例人偏肺病毒，4例呼吸道合胞病毒。25名（14.4%）患者的标本中分离出革兰阴性菌，其中9例为铜绿假单胞菌，4例大肠埃希菌，4例流感嗜血杆菌，3例肺炎克雷伯杆菌，2例肠杆菌群，2例嗜麦芽窄食单胞菌，卡他莫拉菌、柠檬酸杆菌和氧化木糖无色杆菌各1例。20名（11.5%）患者的标本中分离出革兰阳性菌，其中17例为金黄色葡萄球菌，2例β溶血性链球菌，1例肺炎链球菌。 研究发现，相比对照组，NVHAP患者死亡率更高、需要重症监护治疗的比例更高、机械通气发生率更高、住院天数更长。NVHAP与院内死亡率之间具有显著的关联；NVHAP患者死亡率是对照组患者死亡率的8.4倍。上述结果说明，NVHAP患者死亡率、ICU住院率、机械通气发生率和住院天数均显著增加。研究也发现，呼吸道病毒感染是NVHAP的重要病因之一。 这些研究结果均提示：成功预防NVHAP可改善患者转归、降低医疗费用支出。
王智刚 2017-02-09阅读量1.7万
病请描述： 这是发表于Thorax杂志上的研究，是首个探讨阿司匹林能够抑制人体肺中性粒细胞性炎症的研究。以下是主要内容。研究背景:血小板在急性呼吸窘迫综合征的发病机制中发挥积极作用。动物实验和观察性研究显示阿司匹林的抗血小板和免疫调节作用可能对急性呼吸窘迫综合征有获益。研究目的:为了验证阿司匹林可减少临床相关的模拟参与急性呼吸窘迫综合征发生的病理生理机制的人体模型炎症的这一假说，研究者进行了此项研究。 研究方法 在这个双盲、安慰剂对照、隐瞒分组情况的研究中，研究人员将健康志愿者随机分组，在吸入脂多糖（LPS）7天前分别接受安慰剂或75mg或1200mg的阿司匹林治疗(1:1:1)。吸入50µgLPS后6小时研究者对参与者进行了支气管肺泡灌洗（BAL）。该研究的主要结局指标为BAL中IL-8水平。次要结局指标包括肺泡炎症标志物（BAL中性粒细胞、细胞因子、中性蛋白酶）、肺泡上皮细胞损伤、全身炎症反应（中性粒细胞和血浆C反应蛋白[CRP]）和血小板活化（血栓素B2、B2）。进行灌注和体外通气（EVLP）的患者肺脏随机接受安慰剂或24mg的阿司匹林治疗，并采用LPS诱导损伤。4小时后进行BAL，研究人员通过BAL细胞计数和组织学变化来评估炎症。 结果在健康志愿者（n=33）模型中，阿司匹林组的数据是复杂的。阿司匹林并不能降低BAL中IL-8水平；但是，阿司匹林能够降低肺中性粒细胞和组织损伤中性粒细胞蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMP）-8/-9），降低BAL中肿瘤坏死因子α水平，以及降低全身和肺部TXB2水平。高剂量与低剂量阿司匹林无显著差异，在EVLP模型中，阿司匹林可以降低BAL中性粒细胞水平和改善通过组织学损伤测量的肺泡损伤。 研究结论，这是首个前瞻性人类研究，数据表明，无论是低剂量还是高剂量阿司匹林都能够抑制肺中性粒细胞性炎症。进一步的临床研究可以评估阿司匹林在急性呼吸窘迫综合征的预防和治疗中的作用。
王智刚 2017-02-01阅读量1.4万
病请描述： 乌干达工程师团队发明了一种“智能夹克”，诊断肺炎的速度快于医生，为消灭全球儿童第一杀手的肺炎带来希望。提出这一想法的是奥利维亚，其祖母生病后，在转院的过程中诊断出肺炎，但因诊断太晚而无法治疗。肺炎是一种严重的肺部感染，在乌干达，每年都24000名5岁以下儿童死于肺炎，缺乏实验室检测和基础设施的贫困社区卫生工作者经常不得不依靠简单的临床检查诊断。 蓝牙诊断，Turyabagye称，使用简单操作的“Mama-Ope”套件，医务工作者只需要让孩子穿上这件“夹克”，它的传感器将从肺部，体温和呼吸等方面接收声音模式。过程信息通过蓝牙发送到手机应用程序,与已知的数据比较进行分析,评估疾病严重程度。目前，这种“智能夹克”仅处于雏形阶段，但也比医生诊断的速度快三倍，，并减少人为错误。传统上，医生听诊肺部异常的爆裂声或湿罗音,但是医生还需排除疟疾或肺结核等可能性，因此会延误最佳的治疗时间。研究人员称：“我们试图解决的问题是，在疾病进一步恶化前的早期阶段就可以诊断肺炎，并解决一些贫困地区医务人员紧缺的现状。”
王智刚 2017-01-26阅读量1.3万
病请描述： 吸入性肺炎系吸入酸性物质、食物、胃容物等，引起的化学性肺炎。醉酒者、脑梗患者、痴呆患者以及住ICU的患者容易发生胃反流和误吸入肺从而发生吸入性肺炎。并发症有：细菌感染，肺不张、肺水肿、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征。严重者可发生呼吸衰竭。 吸入性肺炎的预防： 首先，饮食清淡、细软，以有利于消化吸收。 其次，少吃含碎屑较多的食物，例如米饭、干面包和糕点等，防止将米粒、面包渣等误吸入气管或支气管。 第三，吃饭时不多说话，以免引起呛咳。如果出现呛咳，必须立即停止进食，侧卧并主动咳嗽，家属可叩击其背部以促进食物颗粒排出。 最后，也是最重要的一条：避免醉酒，如果喝醉了，不宜采取平卧位睡觉，头部稍微抬高的右侧卧位或半侧卧位姿势睡眠。这两种姿势有利于口腔分泌物流出，从而能够避免呕吐物倒流进入气管及支气管内。
钱云 2017-01-24阅读量1.2万
病请描述：很多老年性肺炎，或者重症肺炎，其血常规中WBC/N没有明显升高，而是正常甚至降低，这不仅不是感染轻微的表现，而可能病情严重的征象之一。这不是某个人的经验，而是集体的智慧认识。因为教科书和指南都有详细说明：CAP的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴细胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以，血象（这样的称呼其实是不规范的）不高不是排除肺炎的要素。事实上，血象的改变从来就不是诊断CAP的必须项目。如下表，诊断CAP时符合1、3是必须的，而第2条中仅需任意一项（包括临床症状、体征、血象）符合便可，所以CAP患者的血象完全可以是正常和降低的。另外，患者可以无发热。
王智刚 2017-01-24阅读量8793
病请描述：大多数CAP患者在明确诊断并给予初始治疗后72小时临床症状改善，未再发热，咳嗽、咳痰症状缓解，复查血常规提示WBC/N明显降低或恢复正常，大家都很开心，这时候有人提出来要不要复查一个胸片，好的，查吧，第二天一看胸片结果，双肺渗出影较前增大了，这是怎么回事。有人翻开《内科学》，啊，书上清楚写着“CAP患者经治疗后临床表现改善了，但X线影像病灶吸收较迟”。为什么会这样，如果我们再翻开《病理学》，就会知道典型的细菌性肺炎有充血水肿期（胸片显示片状分布的模糊阴影）、红色肝样变期（胸片可见大片致密阴影）、灰色肝样变期、溶解消散期（胸片恢复正常）四个自然过程期，但我们现在肺炎早期就开始了抗感染治疗，干预了疾病的自然经过，所以现在很难见到典型的上述四期病变过程，即便如此，这或许仍可解释为什么临床表现改善了而胸片仍在进展。所以，2016年版CAP指南指出：大多数CAP患者在初始治疗72h临床症状改善，而影像学改善滞后于临床症状。临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像，只有在临床表现持续存在或恶化时才复查胸片或胸部CT以确定肺部病灶变化。事实上，我们判断CAP患者病情是否改善重在临床而非影像学改变。
王智刚 2017-01-24阅读量7334
病请描述：第三预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择(GOLD2016)改为常规基础治疗。2.LAMA(长效抗胆碱能药)vsLABA(长效β2激动剂):LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。3.LABA+LAMA:LABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA。4.ICS(吸入糖皮质激素)推荐和停药：2016GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率;2017GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。5.三联疗法：三联可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。6.常规评估吸入技术：新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。第四稳定期的管理指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。A组患者所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)，评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗;若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药;若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA;若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。D组患者对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：1.研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA;2.在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;3.D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。4.某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益;5.对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA;6.若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足;降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。第五急性加重期的管理慢阻肺急性加重期(AECOPD)定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。2016GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。短效β2受体激动剂(SABA)加或不加短效抗胆碱能药(SAMA)被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。2016GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤(茶碱类)因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。2016GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。第六慢阻肺与合并症详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略。概述共患病和多重用药的复杂问题。
王智刚 2017-01-20阅读量8575
病请描述：1.成人流感患者的抗病毒治疗：实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病48h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗.2.婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：2岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，40周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为“1.0mg/kg,2次/d”、“1.5mg/kg,2次/d”和“3.0mg/kg,2次/d”.3.老年流感患者的抗病毒治疗：老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等.老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗.4.妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群,中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS,可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠女性发病2d内未行抗病毒治疗者病死率明显增加，反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据.因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗,推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。5.重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益.重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（Peramivir）治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150mg,2次/d）
王智刚 2017-01-10阅读量1.1万
病请描述：流感流行病学最显着的特点为：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率.全球每年有5%~10%的成人和20%~30%的儿童发生流感,大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有300万~500万例重症流感，导致25万~50万患者死亡。我国季节性流感疾病负担调查显示，2003-2008年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为18.0/10万和11.3/10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达49.2%和46.2%。2009年全球爆发新甲型H1N1流感疫情，住院患者中有40%~66%影像学检查显示有肺炎，其中有22.9%~42.0%可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），全部住院患者的病死率为2.7%~11.0%。近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，截至2015年2月23日，我国共报告571例人感染甲型H7N9禽流感确诊病例，其中212例（41%）死亡。同时有散发H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。
王智刚 2017-01-10阅读量2.3万