病请描述：临床上，当医生建议颈椎病患者手术治疗时，经常遇到患者或家属问出这样的问题： 医生，我认识一个人也是颈椎病，他没做手术，我能不能也不做？医生，我害怕做手术，我能晚点再开刀吗？ 其实我们非常能理解患者和家属为什么会这样问，其实就是一方面觉得自己的症状还不算严重，似乎没有到一定要做手术的程度；另一方面也觉得手术会带来损伤，也有风险，所以肯定是能不做就不做，要做的话就尽量晚点做。 但我们必须要强调的是，颈椎病的手术不是不想做就可以不做，想什么时候做就什么时候做的。 颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫颈部脊髓、神经根，并引起相应临床症状的疾病。这种疾病最开始的症状一般比较轻，甚至没什么症状。但脊髓、神经根被压迫时，是可能出现非常严重的症状，甚至是肢体瘫痪的。 而一般情况下，如果医生已经提出需要做手术来治疗的时候，那么患者至少是以下某种情况： 1、患者症状严重影响正常生活，且保守治疗了3个月甚至以上，治疗效果不佳，或者保守治疗时能一定程度上缓解症状，但是停止治疗后症状反复发作，需要长期持续治疗。 2、患者出现上肢某些肌肉的肌无力、甚至肌萎缩，经保守治疗2~4周后仍有发展趋势。 3、患者出现了脊髓压迫，手术是其唯一有效的治疗方式。 这三种情况都说明，患者的脊髓和神经根已经受到压迫，甚至已经出现了损伤。要知道，脊髓和神经根一旦出现损伤，是难以修复和再生的。在应该做手术时依然迟疑、拖延，颈椎受损情况可能会加重，脊髓和神经根受到的压迫也会加重，非常有可能造成难以逆转的损伤。到这个时候，就算再进行手术治疗，也无法完全恢复其功能，患者很可能留下后遗症，如部分肢体麻木、运动不佳，甚至是永久性的大小便失禁或瘫痪。 另外，当我们的颈部出现损伤时，我们的身体会出现一些变化，如骨质增生、椎间盘钙化或骨化等。这些变化虽然是处于人体的自我保护，但却会给手术带来影响。随着时间的推移，这些变化越来越明显，很容易给手术治疗带来困难，增加手术风险。 总而言之，如果颈椎病患者已经到医生建议要做手术的情况，就尽量不要再去想着能不能不做，或者能不能晚点儿再做了。在条件允许的情况下尽快进行手术，能够最大程度上保护脊髓和神经根的功能，防止留下后遗症。
史国栋 2023-03-16阅读量1820
病请描述：骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病。一般来说，急性骨髓炎的常见症状是发热和局部的疼痛、红肿，当急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎，则往往会出现病变骨骼流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍等症状。 然而有这样一种骨髓炎，它的临床表现与急、慢性骨髓炎均不一致，主要表现为局部隐隐的胀痛和红肿，以骨密质的硬化为主要病理特征，这种骨髓炎就是硬化性骨髓炎。 硬化性骨髓炎是怎么发生的？ 硬化性骨髓炎是临床上少见的一种骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和发病机理尚不明确，主要认为其与低毒性的细菌，如放线菌等的感染有关，属于慢性骨髓炎的特殊类型。低毒性的细菌感染骨组织，可能会引发强烈的成骨反应，导致骨密质的硬化。也有研究认为硬化性骨髓炎可能与厌氧菌的感染有关。 硬化性骨髓炎有哪些症状？ 硬化性骨髓炎多见于青壮年，平均发病年龄为16岁，可见于全身多处骨组织，多发于下颌骨、股骨和胫骨。 硬化性骨髓炎没有明显的全身症状，其典型症状为局部反复发作的酸胀痛、触痛，主要表现为局部隐隐的胀痛，按压会有疼痛感，皮肤温度升高，疼痛可能会反复发作，往往在长时间站立、劳累时出现，夜间疼痛较明显。随着疾病的进展，患者还会出现局部红肿和疼痛的加重。 当大腿、小腿、手臂等部位出现隐隐的胀痛，按压疼痛，皮肤温度升高时，需要警惕硬化性骨髓炎，要及时就医。 硬化性骨髓炎一般如何治疗？ 硬化性骨髓炎尚缺乏标准的治疗方法，在临床上常常选用手术及抗生素联合治疗。 1. 抗生素治疗 一般使用头孢地尼、头孢呋辛等抗生素，也可以依据药敏结果选择有效抗生素，一般使用疗程为4~6周，口服或静脉滴注都可。抗生素治疗能够有效控制细菌感染，缓解疼痛，但治疗后易复发，因此常需要与手术治疗联合使用。 2. 手术治疗 手术治疗的原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发，常用手术方法是开窗减压术。 开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式，术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后会留有骨缺损，一般会采用抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，以避免发生病理性骨折。 硬化性骨髓炎预后如何？ 发生硬化性骨髓炎后，如果不接受正规治疗，病变部位会进一步扩大，骨组织破坏也会更加严重，容易出现病理性骨折，患者肢体活动就会出现障碍，生活质量也会严重降低。 发生硬化性骨髓炎后，如果及时接受正规治疗后，大部分患者都能痊愈，复发的可能性小，一般不会影响患者的寿命。
文根 2023-01-29阅读量2766
病请描述：骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病，也是一种古老，但随着社会发展又重新流行起来的疾病。这是因为随着社会的发展，高能量损伤以及交通事故增多，创伤性骨髓炎越来越常见。 我们说，骨髓炎的细菌感染多发生于外伤或手术后，但我们也知道，并不是所有人在经历外伤、手术后都会发生骨髓炎。 那么，骨髓炎爱找上哪些人呢？ 随着抗生素的有效应用和手术技术的提高，对于一般人而言，由于外伤或手术而感染，乃至于发生骨髓炎，是比较少见的。真正发生骨髓炎的人群，都是自身免疫功能较差，不能抵抗外来致病细菌。具体而言，有以下几种人群容易发生骨髓炎： 1. 儿童 儿童的各个系统发育尚不完善，自身免疫功能尚未发育完全，因此容易发生感染性疾病。另外，由于儿童的骨骼发育不健全，在发生感染后也容易引起骨髓炎。 2. 老年人 随着年龄的增长，人的体质就会逐渐退化，身体各个器官也会衰退，自身免疫能力也会下降。因此，老年人如果不做好防护措施，在外伤或手术后就非常容易引起骨髓炎。 3. 患有慢性疾病的人群 长期患有慢性疾病的人群，自身免疫能力也较差，不仅容易发生外来致病细菌的入侵，发生感染后的症状也会更加严重，也更容易引起骨髓炎。 4. 循环障碍的患者 当血液循环障碍时，容易导致免疫细胞工作障碍，降低机体本身的抗炎反应，导致感染外来致病细菌后很难清除，也容易引起骨髓炎。 5. 局部存在易感因素的人群 当患者的局部存在坏死组织、组织缺血缺氧、大量瘢痕，以及血肿及内置物等情况时，都可以导致外来致病细菌易于生长繁殖，并且不易被人体免疫机制及药物消除，从而引起骨髓炎。常见的是开放性粉碎性骨折行内固定手术治疗的患者，以及失能或失神经营养造成深部溃疡深部浸润骨质的患者等。 6. 自身免疫功能缺陷的人群 包括糖尿病患者、长期应用免疫抑制剂及皮质激素治疗的风湿病患者、营养不良的患者、遭遇严重创伤大量失血的患者、艾滋病病毒感染者、嗜血细胞综合征患者等，他们由于自身免疫功能差，容易感染外来致病细菌，也容易发生骨髓炎。 以上这些因素都会使个体更容易发生骨髓炎，而临床上的骨髓炎患者往往存在以上多种因素。 骨髓炎能治愈吗？ 客观来讲，骨髓炎在骨科算得上疑难杂症，治疗难度较大，按照一般控制感染的方法效果也不佳，需要有丰富临床经验的医生才能做好治疗。但骨髓炎并不是绝症，目前，急性骨髓炎只要能够积极接受正规、彻底的治疗，都能得到很好的康复。只有少部分急性骨髓炎可能迁延不愈，转化为慢性骨髓炎，但也可以通过药物、手术等方式控制症状，尽可能保护患者的肢体功能。 总而言之，骨髓炎一般只发生在免疫功能较差的人群，一般人群中较少出现。如果发生骨髓炎，一定要积极接受正规、彻底的治疗。
文根 2023-01-20阅读量3140
病请描述：骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病，也是一种古老，但随着社会发展又重新流行起来的疾病。这是因为随着社会的发展，高能量损伤以及交通事故增多，创伤性骨髓炎越来越常见。 很多慢性骨髓炎患者会出现“窦道”，这是怎么一回事呢？ 所谓窦道，其实是深部骨感染病灶和皮肤表面连接的通道，能够将骨感染病灶中的渗出物，甚至是碎骨头排出。 那么，这一通道是怎么形成的呢？其实，骨髓炎本质上就是病原体感染骨质造成的一种炎症反应，会导致骨质的变质、渗出和增生。在炎症反应的活跃期，病灶的反应以变质和渗出为主，这会导致病灶内组织坏死、液化，形成胶性物质。随着这些胶性物质的增加和聚集，就会在病灶局部形成软组织脓肿。随着脓液的进一步累积，在压力和渗出物内酶的作用下，这一脓肿就会向皮肤表面破溃，形成一个连接病灶和体表的窦道。 窦道是一个“坏东西”吗？ 窦道是慢性骨髓炎的表现，它使骨感染病灶直接与外界相通，使得外界的污染细菌也容易进到骨感染病灶，这可能导致在原本骨髓炎感染的基础上形成混合的细菌感染。另外，因为窦道中会有病灶渗出物排出，这些渗出物会长期刺激窦道周围的皮肤，如果持续20~40年，窦道周围的皮肤就可能因此而发生癌变，使患者出现皮肤癌。 不过，虽然窦道属于骨髓炎引发的一种症状，也可能引发不良后果，但还真不能完全算一个“坏东西”。因为当窦道形成后，局部病灶的组织坏死分解产物、细菌毒素等感染物质就会通过窦道排出。这样，骨感染病灶的感染物质就会大大减少，局部的炎症也会得到缓解。如果没有窦道，这些感染物质就会在体内聚集，可能会向周围扩散乃至吸收入血，引起更广泛的局部炎症甚至是全身炎症。 出现窦道，应该尽量让它闭合吗？ 前面我们说到，窦道是骨感染病灶的感染物质排出的通道，如果一味去闭合窦道而不控制炎症，最后的结果就可能是引发更广泛的局部炎症甚至是全身炎症。 那么，出现窦道应该怎样处理呢？我们应该明确，闭合窦道不是目的，去除病灶才是。因此，当出现窦道时，首先要设法保持它的通畅，保障感染物质顺利排出。接着，应该根据窦道分泌物的性质选择适当的抗生素，以控制局部炎症。当局部炎症得到控制后，窦道往往可以自行闭合。如果控制局部炎症后窦道仍迁延不愈，则可以选择手术切除窦道。 总而言之，骨髓炎出现窦道不是一个纯粹的“坏东西”，出现窦道后应该做的不是去闭合窦道，而是保持窦道的引流畅通，做好局部感染的控制。
文根 2023-01-11阅读量2346
病请描述：骨髓炎是一种由于感染或创伤引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病，也是一种古老，但随着社会发展又重新流行起来的疾病。这是因为随着社会的发展，高能量损伤以及交通事故增多，创伤性骨髓炎越来越常见。 急性骨髓炎如果能够彻底治疗，预后比较好，一般也不会复发。但如果治疗不彻底或慢性骨髓炎，复发可能性往往比较大。 骨髓炎为什么会复发？ 我们平时说的骨髓炎复发有两种情况，一种是医学意义上的复发，另一种则是症状上的“复发”。 在医学上，骨髓炎的复发是指原有的病灶及致病菌再次活跃，临床表现为患部再次红肿疼痛，甚至窦道渗出，细菌培养结果致病菌与原始结果一致。这种复发容易发生于骨髓炎治疗不彻底或慢性骨髓炎的患者。 如果骨髓炎治疗不彻底，患者的症状可能消失了但原有病灶却一直存留，或者有潜伏病灶未被发现，致病菌也就一直存在。在这种情况下，如果患者自身的抵抗能力不能逐渐吸收消化存留的病灶，一旦遇到免疫力低下情况，致病灶就可能再次活跃，骨髓炎就会复发。 如果是慢性骨髓炎，患者会因为有死骨、局部广泛疤痕组织及窦道，血液循环功能非常差，这样环境有利于细菌增长，抗生素治疗效果并不好，很难彻底清除病灶。这时，一旦遇到免疫力低下的情况，病情就会反复发作。 另外一种症状性的“复发”严格来说应该是再次感染，不是原有病灶及致病菌引起的，而是患部再次感染致病菌，临床表现患部再次红肿疼痛，甚至窦道渗出，细菌培养结果致病菌可能与原始结果不一致。这种再次感染情况可能见于骨髓炎治疗后不久或治疗后很长时间。 在骨髓炎治疗后不久容易出现再次感染，这是因为骨髓炎治疗后，虽然症状可能已经消失，但局部组织的抵抗能力仍处于相对较低的状态，如果这时再次罹患可引发菌血症的疾患，如上呼吸道、皮肤、口腔感染等，很可能导致致病菌再次入侵骨髓，导致骨髓炎症状复发。 如果是在骨髓炎经正规治疗治愈3年后再次出现骨髓炎症状，则与原来罹患的骨髓炎是不相关的，属于一次独立的患病。不过在临床上这种情况很少见。 如何预防骨髓炎的复发？ 想要预防骨髓炎复发，最重要的就是两点：一是尽可能彻底地治疗骨髓炎，二是要提高自身免疫力，主要措施包括： 1. 第一次治疗骨髓炎时要彻底。一般使用抗生素治疗急性骨髓炎要在患者体温正常，所有症状消失之后的两周才能停药，而不是症状消失就停药。另外，对于出现的脓肿，要及时进行切开引流，引流要充分，避免出现死骨、死腔的情况。 2. 加强营养。多吃一些富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗能力。同时需要长期禁止饮酒，不吃或尽量少吃辛辣刺激性食物及海鲜。 3. 适当运动，但也要避免过度劳累。可以根据自身情况，循序渐进适度锻炼，以不引起患部明显不适感为宜。 4. 控制好慢性病。糖尿病患者及长期服用皮质激素类药物的患者骨髓炎复发概率会偏高，所以糖尿病患者要控制好血糖，使用皮质激素类药物的患者要在允许的情况下尽量减少用量。 5. 出现上呼吸道、皮肤、口腔感染需要警惕。骨髓炎患者治愈后仍要注意预防感冒，如果感冒后有扁桃体红肿、吐脓痰等细菌感染的迹象，要及时使用抗生素治疗。同时注意及时治疗身体存在的其他感染性病灶，如皮肤毛囊感染、牙龈炎等。 6. 定期复查。骨髓炎治疗结束后仍要根据医嘱定期复查，出现不适要及时就诊。 其实，在经过系统治疗后，目前骨髓炎患者的复发率已经明显下降。作为患者，我们应该做到的是，在医生的指导下积极配合治疗，治疗结束后也根据医嘱保持健康的生活方式。
文根 2022-12-29阅读量3132
病请描述：为什么会长“痘痘”？为什么医生要给我开异维A酸？异维A酸是什么？这个药对痤疮的治疗有效、安全吗？吃了这个药，是否能够完全治愈“痘痘”？吃药就够了，为什么还要配合使用凡士林和透明质酸乳呢？......你是否有同样的困惑？接下来让我为你一一解答。 痤疮，俗称“青春痘”，是一种慢性、炎症性和免疫介导的皮脂腺疾病，好发于青少年。常累及面部、躯干和背部，皮损以粉刺、脓疱、结节和囊肿为主，严重可遗留毁容性瘢痕。没有痘痘的人永远无法体会有“痘痘”的烦恼，这个下去那个长出来，如何让痘痘停止复发一直是治疗的难题。中国痤疮治疗指南中提出，口服异维A酸是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。治疗痘痘有独特的疗效，可预防心理影响和瘢痕、抑制皮脂腺活性、具有抗炎和免疫调节的特性，是痤疮治疗的一大里程碑。但是它的说明书上副作用写了很多很多，不少人都不敢吃。这个药，究竟是好是坏？根据2019版中国痤疮治疗指南，今天就带你全面了解异维A酸。 首先，我们来看看“痘痘”是如何发生的？痤疮发病机制至今仍未完全阐明。目前认为是，遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关。痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成，这与痤疮严重度、个体差异或处理不当密切相关。 接着就来看看，治疗“痘痘”的“王炸”——异维A酸一、异维A酸的作用口服维A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。二、异维A酸适合哪些人群？2019中国痤疮指南明确指出，异维A酸适用于以下人群：① 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；② 其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮替代治疗；③ 有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；④ 频繁复发的痤疮其它治疗无效；⑤ 痤疮伴严重皮脂溢出；⑥ 轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。三、异维A酸给药剂量和疗程指南提出，异维A酸是国内外常规使用的口服维A酸类药物，通常0.25～0.5mg/kg/d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5～1mg/kg/d。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于16周。一般3～4周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2～3个月或更长时间。它具有亲脂特性，与餐同服或饭后服用生物利用度更佳。四、异维A酸注意事项指南中明确表示，异维A酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。①最常见的副反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。②口唇干燥在皮肤粘膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。③较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。④异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。⑤异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确，已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。⑥部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。 说了这么多，简单总结一下：1. 异维A酸是指南明确推荐和经过大量临床试验证实的治疗中重度痤疮的一线用药。2. 保证异维A酸用药的有效性：①尽早规律用药，预防瘢痕形成；②足疗程治疗，减少复发率；③请遵医嘱，定期复诊。3. 保证异维A酸用药的安全性：①遵医嘱定期复查实验室指标：建议治疗前和治疗中每隔一个月监测血脂谱和转氨酶，该不良反应可控、可逆。②预防唇炎发生，保护皮肤屏障：为了预防与缓解，从治疗的第一天开始，就必须开始使用安全温和的润滑剂来润滑嘴唇，同时配合皮肤屏障修复剂保护皮肤。这就是医生开出白凡士林和医用透明质酸乳处方的原因所在。③致畸是最严重的不良事件，孕妇或备孕期女性绝对禁止使用。 痤疮的后遗症可能会持续一生，全世界已有数以百万计的患者开具了异维A酸的处方。尽管有不良风险，幸运的是，最常见的副作用往往可逆、并不严重。最严重的是致畸性，其他则少见、有个体差异，且使用前医生都有明确交代。因此，应尽早考虑口服异维A酸，以防止瘢痕形成、减轻痤疮对年轻人生理和心理的负面影响。
吴佳纹 2022-12-12阅读量8716
病请描述：膝骨性关节炎（KOA）是一种常见的退行性病变，也是老年患者最常见的肌肉骨骼问题之一，全世界大约有2亿5000万（3.6%的人口）患者[1]。KOA与遗传、代谢、生化和生物力学因素相互作用、相互关联，并与年龄、性别、肥胖、膝关节损伤等因素相关，主要引起关节疼痛，影响膝关节软骨的结构和活动功能等，给患者生活带来诸多痛苦和不便。 骨性关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转，因此，缓解或消除症状，延缓关节退变，最大限度地维持和恢复患者日常生活是当前治疗的重点。KOA治疗方式主要包括：康复治疗、药物治疗和手术治疗等。其中康复治疗因其安全、无创、效果较好等原因成为骨关节炎治疗的重要方法。新版骨关节炎诊疗指南推荐骨关节炎患者，特别是早期患者，优先选择康复治疗[2]。 康复评定打基础康复治疗的基础即康复评定，是临床检查基础上进行的更具专科特色的功能评定，从身体功能、结构、活动和参与三个方面全面把握患者的功能状态[2]。 1.身体功能评定主要是对患者的感觉功能、运动功能和心理三方面进行评定。（1）感觉功能：主要评定内容包括疼痛和本体感觉。感觉功能评定对关节疼痛原因和程度的判定及KOA的治疗有重要意义。本体感觉对关节运动极为重要，它向中枢提供关节位置和运动速度的信息。目前主要采用等速肌力测试训练系统进行评定，可敏感地检测出患者是否存在本体感觉下降及其下降的程度[2]。（2）运动功能：评定内容包括关节活动度、肌力、平衡、步态等。通用量角器或电子量角器可以测量患者的膝关节活动范围；徒手肌力评定、等速肌力评定等方法可用于评定肌力；平衡性常用的评定工具主要是量法表，包括用于单任务平衡测试的：功能性伸展试验、单腿站立试验等，以及常用于多任务平衡测试的Berg平衡量表（BBS）和社区平衡与移动量表（CBM）等，此外还有平衡测试仪可用于评估患者的动静态平衡。目测法通常为步态的首选评定方式，另有三维步态分析可检测患者在运动学、动力学、表面肌电方面的特异改变，进行更详实的评估。值得注意的是，KOA患者肌力下降并不局限于膝关节屈伸肌群，髋关节肌力等也应考虑到临床实践中[2]。 （3）心理评定：研究发现，KOA可增加患者抑郁和焦虑的患病率，同时患者所经历的疼痛和功能障碍也与抑郁或焦虑的心理状态有关。心理状态还可能影响疾病的进程和管理，最终影响功能效果[2]。因此KOA的评估并不能仅局限于生理方面，对患者心理状态进行正确的康复评定也是必要的。2.身体结构评定KOA身体结构的评定主要依靠影像学检查和体格检查。影像学检查包括X线检查、MRI、CT和超声检查等，其中X线检查为KOA明确诊断的“金标准”。体格检查内容包括触诊关节局部是否有压痛、皮温是否升高、关节线是否有骨膨大、胫股及髌股间室是否存在捻发音等。体质量指数（BMI）、关节肿胀、下肢长度、膝关节轮廓和对线检查也是体格检查的重要内容[2]。3.活动和参与评定这一评定内容主要针对患者的生活质量，评定方法首选专用于骨关节炎评估的量表，如已有中文版并经过信度和效度验证的OAKHQOL量表，是目前最适合的评估KOA患者生活质量的量表[2]。 康复治疗防病残 有康复评定做基础，才能更好的进行KOA的康复治疗。这里的康复治疗主要指非手术治疗，其主要目标是缓解或控制疼痛、改善膝关节功能，提高患者的日常生活能力，防止病残。主要包括运动治疗、物理治疗、行动辅助支持治疗、药物治疗、中医治疗等多种方法，并已被国内外许多相关临床指南推荐为KOA的核心治疗内容。 1.运动疗法运动疗法是KOA康复治疗的重要组成部分，主要包括肌力训练、有氧运动、水中运动疗法等，可有效改善患者膝关节的活动能力和生活质量，延缓需外科干预的时间。此外，进行适当的运动，还可以控制体重，缓解肥胖和一些不良生活习惯（如久坐、久站等）对病情造成的不利影响[3]。常用的肌肉训练有：股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、、静蹲训练、抗阻力训练等；为保持关节最大活动度，还可采取关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等方式，进行膝关节屈伸活动。除此之外，有氧运动（慢走、骑车等），水中运动（游泳等），也有助于改善膝关节功能。2.物理治疗物理治疗主要指使用各种物理因子（如：光、声、电、冷、热、磁、水等）的理疗。研究显示，理疗结合适当的肌力训练等，可缓解患者患肢的疼痛感、增强膝关节稳定性、改善膝关节肿胀、晨僵等状况[3]。例如超短波电磁场治疗，主要是通过热效应与非热效应发生作用，重复的超短波治疗能够促进关节软骨损伤的修复，显著降低 KOA 患者滑膜囊厚度和膝关节疼痛；低能量激光，可有效预防软骨退变和调节 KOA 引起的炎症过程，并可改善 KOA 患者的疼痛，同时降低他们对于镇痛药的需求[4]。 3.行动辅助支持 KOA 患者本身病变在膝关节，随着病程进展会逐渐影响到踝关节、髋关节功能和结构，对其造成损害，进而对整个下肢生物力学、力线造成影响[4]。因此，患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走，从而减少受累关节负重，缓解疼痛，延缓膝关节的进一步损伤[5]。4.药物治疗在运动治疗、物理治疗的同时，通常需要配合药物治疗以增强疗效。早中期KOA治疗的常用非甾体类抗炎药（NSAIDs），可有效缓解患者疼痛和改善膝关节活动度。首选局部外用NSAIDs，口服NSAIDs时需关注患者的消化系统疾病和肝肾功能等合并症[5]。阿片类镇痛药物，适用于NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药，但需注意其不良反应及成瘾性[5]。此外，慢作用药物，包括地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等，具有缓解关节疼痛和炎症性肿胀的作用；关节腔内注射药物，如透明质酸钠等，能防止软骨的进一步病变，可促进膝关节功能的恢复；抗焦虑药，如度洛西汀等，适用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛导致的抑郁和焦虑等精神改变[5]。 5.中医治疗国内多部指南、专家共识认为局部外用和口服中成药可缓解KOA疼痛，改善关节功能，推荐中医药用于KOA的治疗[5,6]。有研究证实，复方杜仲健骨颗粒等中成药联合运动疗法治疗KOA，疗效确切，用药安全[7]。此外，中医非药物疗法对KOA的治疗也有积极作用。2020年出台的《膝骨关节炎中医诊疗指南》认为针灸、针刀、拔罐、手法等治疗可以起到缓解关节疼痛、改善关节功能和血液循环等作用，推荐酌情选择用于KOA的治疗[6]。有研究表明[8]，经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎能够发挥良好协同作用，在改善关节功能 , 缓解疼痛 僵硬等方面显现出明显优势。 写在最后康复治疗是KOA治疗的重要组成部分。广大医务工作者在临床应用中，应遵循相关规范，因人而异制订个体化治疗方案，将多种康复治疗方法综合运用，从而提升KOA的治疗效果，改善患者的生活质量。而对于治疗方案中具体运动方法、辅助工具等的选择，联合应用的细节，以及如何最大程度延长患者接受外科治疗的时间等，仍有待进一步的研究。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]胡金鲁,肖四旺,谢辉,胡巩.中西医膝康复治疗膝骨性关节炎的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2020,29(1):106-111.[2]膝骨关节炎的康复评定进展[J].中国康复理论与实践,2019,25(12):1408-1413.[3]张听雨,白玉龙. [J].膝骨关节炎及其康复治疗[J].上海医药,201738(1):19-24.[4]邓程远,周桂娟,王甜甜,廖瑛.膝骨关节炎的物理治疗进展[J].中国老年学杂志,2021,41(8):1756-1760.[5]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[6]中国中医药研究促进会骨伤科分会.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J].中医正骨,2020,32(10):1-14.[7]谢亚龙,尹纪光.复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(59):95+98.[8]刘敏洁,陆佳伟,王琛琳,陶胜楠.经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎疗效及对疼痛介质、炎症介质和关节功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2021,30(25):2812-2815.
微医药 2022-05-31阅读量1.3万
病请描述：膝骨关节炎（KOA）是多发于中老年的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节不同程度的疼痛、肿胀、和功能障碍，严重者还可出现畸形。现阶段对于KOA的治疗通常采取的是基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次阶梯治疗策略。其中关节镜清理术就属于修复性治疗的重要类型。 什么是关节镜清理术？ 关节镜是一种微创技术，近年来在国内发展迅猛，是关节外科的重大技术突破。关节镜兼具诊断和治疗的作用，不仅可以分级判断关节软骨退变程度，同时还能通过灌洗调整膝关节腔内渗透压，冲出关节内的炎性因子，阻断恶性循环，营造良好的关节内环境。关节镜清理术，又被称为关节清理术、关节镜，是关节镜治疗的重要部分，指的是在关节镜下对关节（以膝、肩、髋关节为主）进行清理，其中以膝关节清理术最常见。膝关节清理术包括关节腔液体灌洗、摘除游离体、切除不稳定状态的软骨瓣、刨除增生肥厚的病变滑膜、半游离状态的软骨瓣、软骨成形、修整退变打磨撕裂半月板和切除骨赘等[1]，使关节症状减轻、关节功能改善。相较于传统的开放性手术，关节镜清理术具有创伤小、术后卧床时间短、恢复快、并发症发生率低的特点，开创了KOA诊断与治疗的新领域。关节清理术目前存在两种方式，广泛清理术和有限清理术[1]。关节镜下有限清理术与广泛清理术治疗KOA 的短期疗效相当，但有限清理术因其手术时间短，术后疼痛轻、恢复快等优势被更多学者推荐应用。 关节镜清理术对哪些人适用？ 关节镜清理术适用于轻度和中度OA，出现关节疼痛、关节绞锁、关节活动受限、疼痛肿胀情况与X线表现不一致，关节间隙只有轻度变窄或基本正常，关节力线基本正常(内外翻畸形轻)者；因关节软骨板破裂、游离体、关节软骨、关节软骨活瓣、滑膜皱襞，骨赘撞击而引起的绞锁或打软腿等机械性症状患者[2]；对软骨缺损范围一般不超过3cm2者，以及年轻病人的效果较好。2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》推荐：伴有绞锁症状的KOA，如存在游离体、半月板撕裂移位者，通过关节镜下清除游离体、清理半月板碎片，大多数患者可在短期内改善疼痛症状和关节功能；对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的KOA患者，关节镜手术可短期内缓解疼痛症状，但中长期疗效可能并不理想[3]。 针对关节镜清理术的护理 1.术前护理：仔细了解患者既往病史，积极控制原有疾病，以降低手术风险。向患者讲清关节镜手术的过程、优势及可能出现的并发症，消除病人紧张、焦虑、恐惧的心理，使患者以较为放松的心态接受手术及后续康复治疗[4]。2.术后护理：术后早期护理的重点是要注意患者伤口渗血、疼痛等情况，特别对于高龄患者，要密切监测生命体征，观察重要脏器的功能变化，同时严格控制输液量及输液速度，防止意外发生。术后用厚敷料和弹力绷带对患者进行加压包扎，松紧度要适宜，应根据病人自我的舒适度及护理人员观察肢端血液循环及肿胀程度进行调整。患肢宜抬高20°~30°，保持关节接近伸直位，伤口处可用冰袋降温，以减少出血、缓解肿胀和疼痛[4]。3.术后并发症的预防与护理：观察肢端颜色、温度、肿胀及足背动脉搏动情况，询问患者感觉、患肢疼痛度，指导病人主动进行足趾屈伸活动及肌肉收缩运动，以防发生深静脉血栓及骨筋膜室综合征。观察并及时调整弹力绷带松紧适度，既达到加压的目的，又不会因过紧影响静脉回流继而出现渗血、关节积液。此外还要告知病人在伤口愈合前注意卧床休息，不可过早下床活动，避免膝关节屈曲负重[4]。 关节镜清理术的联合治疗关节镜清理术只能短期改善关节内环境，无法从根本上逆转KOA的病理进程，因此术后常可能伴发周围炎性改变，出现关节疼痛、肿胀、功能障碍等不适。因此常与其他治疗方法联合应用。 1.关节镜清理术联合物理治疗（1）与臭氧（O3）联合治疗：O3是一种强氧化剂，医用O3在局部使用时可缓解组织的缺氧程度，分离关节内组织的黏连，减轻膝关节滑膜组织的水肿，从而达到抗炎镇痛、调节免疫的作用。O3用于治疗KOA，主要机制在于其能够抑制炎性细胞因子，增强机体清除自由基的能力，减轻关节软骨的破坏。不过，O3无法清除已产生的炎症细胞因子，而关节镜清理术则可以清除坏死组织及炎症因子，二者联合治疗，可互补不足，改善膝关节内环境，缓解患者的临床症状[5]。（2）与电针联合治疗：电针是一种增强针刺治疗的方法，用于治疗KOA可改善膝关节的关节运动度，调节膝关节的肌力平衡，改善软骨细胞TNF-α和IL-1β的表达，从而缓解患者的疼痛。研究显示，电针与关节镜清理术联合治疗，先通过关节镜进行有限清理，清除关节内的磨损，减轻炎性反应，术后再进行电针治疗，可起到改善局部微循，促进局部组织代谢和修复[5]。 2.关节镜清理术联合药物治疗（1）与关节腔注射药物联合治疗：如糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。以玻璃酸钠为例，其主要成分为透明质酸，在关节腔内主要由滑膜B细胞分泌，可在关节运动时起到润滑和吸收震荡的作用。行关节镜清理术后，大量等渗盐水冲洗关节腔时可能引起滑液丢失、致使关节内透明质酸含量降低，导致患者术后感觉关节干涩、锻炼时关节有不适感。清理术后注射玻璃酸钠可对关节内透明质酸含量进行补充，润滑关节，抑制炎症产生，缓解关节疼痛，有效控制病情[5]。然而关节腔注射药物需进行关节腔穿刺，属于有创治疗，多次的有创治疗不仅增加了患者的就诊次数和难度，还会增加关节感染的风险。（2）与中（成）药联合使用：中（成）医药治疗KOA历史悠久，疗效确切，不良反应小，患者依从性较高，行关节镜清理术后联合使用中（成）药，可改善关节镜术后不良反应并提高预后。以复方杜仲健骨颗粒为例，其主要成分包括杜仲、白芍、续断、牛膝、人参等，具有滋补肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效。现代药理学研究证明，该药提取液可直接作用于软骨细胞，改善其代谢障碍，治疗退行性病变[6]，从而保持关节软骨的正常结构和功能，控制KOA进展。同时可减轻滑膜炎症，调节血液微循环，对关节镜术后关节肿胀具有调节作用，提高关节镜术后中远期效果[6]。 综上所述，关节镜清理术是KOA的一种姑息疗法，也是诊断与治疗膝关节疾病重要手段。在临床中关节镜清理术与其他疗法联用治疗KOA，较单纯应用关节镜清理术更能缓解关节疼痛，减少并发症的发生，改善患者预后。相信随着科学的不断进步，医疗技术的不断发展，关节镜清理术结合其他优势疗法治疗KOA会取得更好的疗效。 图片来源：pexels 参考文献：[1]夏卫明,蒋聿瑛. 关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的疗效比较[J]. 中国现代医生,2018,56(5):1-3,6.[2]王晓强,马仁忠,张建勇,等. 关节有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎[J]. 中国社区医师（医学专业）,2010,12(23):48.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]李利平,闫立红,申云开,刘宇艳.膝骨性关节炎病人行关节镜清理术的护理[J].全科护理,2013,11(14):1277-1278.[5]郑吉元,安文博(综述),姜劲挺(审校).关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].医学研究生学报,2015,(7):776-779.[6]肖磊,周至游,李全,黄轩,陆喆,王一,汪滋民.关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.
微医药 2022-05-31阅读量1.4万
病请描述：膝骨性关节炎（KOA）是一种以膝关节疼痛、肿 胀、屈伸不利为主要表现的慢性、退行性疾病[1]。关节软骨的磨损和缺失，同时伴有软骨下骨的重塑及骨赘生成等是KOA的基本病理表现，且随着病情的加重可导致膝关节畸形，甚至残疾，严重影响患者的日常生活。 KOA在中国传统医学中属“骨痹”、“膝痹”等范畴。《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨。”[2]，《中藏经·五痹》中也曾记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也……则 邪气妄入。”[1]，均强调了肾虚是“骨痹”的关键所在。本文将基于“肾主骨”理论，结合现代医学对KOA的机制研究，浅析中医“补肾法”在KOA治疗中的作用。 “肾主骨”理论中医藏象学说认为，肾藏精，主生长发育，主骨、生髓。肾主骨，是说骨的生长发育及其功能的发挥，依赖于肾中精气的充养。但这里所说的“肾”，不单指实质脏器，而是比较抽象和复杂（涵盖现代医学内分泌、生殖、免疫与运动骨骼等多个系统），相对于现代医学中的肾，功能更广。拓展：藏象，指藏于体内的脏腑，及其表现于外的生理病理现象，与外界环境相通应的事物和现象。 肾 - 精 - 髓 - 骨传统医学中“肾主骨”的要点就在于肾精生髓，滋养骨骼。肾、精、髓、骨之间是紧密联系的整体，肾藏精 - 精生髓 - 髓生骨，肾健髓充则骨坚[3]。反之，肾虚精亏，肾精不足则髓空，骨失所养，则可致骨软无力、活动不利等骨病。又因肾气亏虚，肾阳不足，使风、寒、湿等实邪易侵袭机体，致气血痹阻不通， 筋脉关节失养，发而为痹。 肾主骨生髓VS现代医学现代医学认为肾脏既是一个解剖学器官，同时也是一个复杂的内分泌器官，这与中医“肾主骨生髓”理论不谋而合[2]。 ➭肾主骨生髓的生物学基础肾脏分泌的活性1,25-羟基维生素D3和促红细胞生成素（EPO）是肾调节骨代谢的物质基础能。1,25-羟基维生素D3能够调节钙磷代谢平衡，促进骨骼发育，有助钙化和骨盐沉着，增强骨转化、减少骨丢失[5]。促红细胞生成素则是通过活化JAK/STAT信号通路，来刺激骨形态发生蛋白-2（BMP-2）的产生，从而促进骨形成和骨吸收，同时调节骨髓间充质干细胞（BMSCs ）诱导软骨细胞表型。此外，由肾脏和骨骼分泌的发生蛋白-7（BMP-7），既可在器官发育过程中通过上皮一间充质转化加速分化形成肾小球和肾小管，又具备定向诱导间充质细胞分化成骨、软骨细胞的能力，在骨重建及骨修复过程中起重要作用。以上种种，均为“肾主骨”理论提供了充足的物质佐证。 ➭肾主骨生髓与BMSCs的关系骨髓间充质干细胞（BMSCs ）是近年来中医学“肾主骨”理论的研究热点。 BMSCs 源自于骨髓，在不同条件下可分化为成骨细胞、软骨细胞等[6]，属于中医学“精”、“髓”的范畴。而BMSCs 在细胞中的增殖、分化与“肾精”促进生命个体的生长、发育的历程也有相似之处，提示“肾精”的功能与 BMSCs 的特性在某种程度上相一致[2]。BMSCs 具有免疫调节特性、抗炎症和再生骨软骨的能力，而肾脏分泌的促红细胞生成素在体外可直接激活 BMSCs 向成骨细胞分化，从而调节骨代谢，促进软骨修复。进一步佐证了“肾主骨生髓”的理论。 中医“补肾”法治疗KOA “肾主骨，治肾亦即治骨“。中医“补肾”法可促进干细胞增殖分化[7]，是延缓关节软骨退化的关键一环，在关节软骨修复中具有重要意义。临床上补肾中药广泛用于KOA的治疗，有些中药成分具有促进BMSCs成骨分化和增殖的作用[6]，有利于骨缺损的修复。 研究发现，中药杜仲的提取物可通过 RhoA/ ROCK 信号通路诱导 BMSCs 的成骨分化，促进 BMSCs 增殖[8]，且具有抗炎、抗衰老、镇痛作用和免疫调节等活性。中药单体淫羊藿苷等也可提高BMSCs活性，促其增殖和成骨分化[4]。补肾代表方剂左归丸、六味地黄丸等可提高衰老的BMSCs的增殖能力，抑制其凋亡[7]。而在KOA患者中，还存在着骨内高压及骨内静脉瘀滞的病理表现。软骨组织长期处于缺血缺氧状态，不利于“补肾”作用的发挥，故常在“补肾”药的基础上辅以活血通络药等，系统的治疗KOA。比如将杜仲与牛膝、白芍、续断等配伍应用的复方杜仲健骨颗粒，兼顾补益肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效，能够更好的改善KOA患者的临床症状 。 结语肾 - 精 - 髓 - 骨 ，彼此互为生化，紧密联系；肾精盈亏关系着人体生长发育及骨骼强弱；BMSCs在延缓软骨退变、调控软骨代谢等方面发挥关键作用等理念，都为防治KOA提供了重要思路。今后，继续探索“肾主骨”科学内涵，发掘补肾中药治疗KOA的潜在作用靶点，或能更加夯实“补肾”法治疗KOA的理论基础，增强中医药与现代医学的结合。 图片来源：pixabay参考文献：[1]余伟杰,刘爱峰,陈继鑫,牛朴钰,周沁心.中医药治疗肾虚血瘀型膝骨关节炎研究进展[J].天津中医药,2022,39(2):266-272.[2]李慧,何晓娟,贾良良,许丽梅,叶蕻芝,李西海.肾主骨生髓与膝骨关节炎筋骨失养的关系[J].风湿病与关节炎,2019,8(2):48-51.[3]张进 , 徐志伟 .“肾藏精、主骨、生髓”理论内涵辨析［J］. 中国中医基础医学杂志 ,2009,15（11）:805-806,809.[4]贾良良,许云腾,王圣杰,蔡奥灵,许丽梅,李慧,叶蕻芝,李西海.基于"肾主骨"理论探讨骨关节炎软骨下骨重建失衡的病理机制[J].风湿病与关节炎,2018,7(12):42-46.[5]ZENG N,ZHOU Y,ZHANG S,et al.1α,25（OH）2D3Sensitive Cytosolic pH Regulation and Glycolytic Flux in Human Endometrial Ishikawa Cells［J］.Cell Physiol Biochem,2017,41（2）:678-688.[6]董晨露,刘笑涵,吴琳.骨髓间充质干细胞成骨分化的研究与进展[J].中国骨伤,2019,32(3):288-292.[7]叶倩云,朱晓峰,杨丽,张荣华.基于"肾-精-髓-骨"理论体系探讨"补肾"在治疗膝骨关节炎中的作用[J].中国中西医结合杂志,2021,41(12):1502-1506.[8]赵继荣,杨涛,赵宁,马同,薛旭,李玮农,张立存.杜仲诱导骨髓间充质干细胞成骨分化防治骨质疏松症相关信号通路研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2020,26(12):1868-1872.
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病请描述：骨关节炎(OA) 是由多种因素引起的，以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病[1]。该病好发于中老年人，常累及膝、髋、手等负重关节，致残率高，给患者及其家庭造成了严重的负担。 关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状[2]，但受发病年龄、疾病进展情况、关节受累差异等影响，具体表现因人而异。而且能够导致关节疼痛、活动受限的疾病较多，可能是炎症性关节疾病，也可能是系统性疾病累及关节，不同的疾病治疗方式亦有较大的差异。因此，在临床诊疗中具有清晰的鉴别诊断思路，能够正确的诊断OA，对患者治疗方案的选择和预后均具有重要的意义。 OA临床症状、体征 一、关节分布及症状、体征OA可累及多个部位，主要包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。临床主要表现为：关节疼痛、压痛（多于活动后发生或加重，休息后好转；寒冷、潮湿环境均可加重疼痛[3]）；关节活动受限（短暂晨僵一般不超过30分钟[2]，关节绞索等）；以及关节肿大畸形、骨擦音（感）、肌肉萎缩等。但发生在不同关节时所表现的症状、体征略有差异。 1.手关节OA ：多见于中老年女性。可出现指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节，位于远端指间关节者称为 Heberden 结节，位于近端指间关节者称为 Bou- chard 结节[1]。第一腕掌关节受累时因骨赘形成和关节间隙变窄 可形成“方形手”。 2.膝关节OA：早期常呈间断性疼痛。疼痛特点为关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)[4]，伴僵硬和活动受限。体检常有关节骨性膨大和/或关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。此外，负重屈膝时膝前痛是髌股关节OA的典型症状[5]，但容易被忽略。 3.脊柱关节OA：颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生通常无明显症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小，可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和/或无力。 4.髋关节OA：髋关节的疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，且常伴有跛行。另一特点是晨僵的时间短，一般不超过15分钟[4]。5.足关节OA：多见于第一跖趾关节，表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等。影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。 6.全身性OA：多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。 二、影像学表现 1.X线检查：是OA 明确临床诊断的“金标准”[3]。OA在X线片上的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成[3]。一些患者关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：有利于 OA 的早期诊断。可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等[2]。多用于OA的鉴别诊断或临床研究。*CT也可用于OA的检查，但多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估[2]。3.超声：可显示关节边缘骨赘、软骨 退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变[2]。能够鉴别炎症和非炎症性病变，辅助提高关节内穿刺的精确性。 OA的诊断&鉴别诊断一、OA 诊断标准OA 的诊断主要依据病史、症状、体征和影像学检查等做出临床诊断。实验室检查主要用于OA的鉴别诊断。《骨关节炎诊疗指南（2018）》推荐了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考[3]。具体标准见下图： 二、OA鉴别诊断临床诊断OA时，常需与其他可引起关节疼痛、功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风等。主要通过疼痛特点、晨僵现象，年龄、性别，受累部位，以及影像学和实验室检查等进行鉴别。 1.晨僵现象及疼痛特点夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等；而活动后症状加重，提示OA或非风湿病性骨关节疼痛[6]。有夜间疼痛、明显晨僵，且晨僵持续时间长的，多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛，但没有晨僵现象[7]；OA虽可出现晨僵，但通常持续时间短暂。2.年龄、性别类风湿关节炎发病年龄多为30~50岁[2]；强直性脊柱炎好发于男性青年；青年女性关节痛患者，多考虑系统性狼疮，另需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；成年男性患者出现以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，首先考虑痛风[7]，并需检测血尿酸；50 岁以上、以膝关节疼痛或手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者[7]，多考虑OA。3.受累部位类风湿性关节炎，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累；强直性脊柱炎，以腰部和臀部疼痛为主要症状；感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限[2]；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石。 4.相关检查患者临床表现不典型或不能排除其他诊断时，可考虑选择合适的检查进行鉴别诊断。类风湿关节炎患者，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变[2]；强直性脊柱炎，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变[2]；感染性关节炎，病情进展发生败血症后，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高[2]；痛风性关节炎，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症；假性痛风的X线检查，可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体[2]。另有银屑病关节炎，主要通过X线检查（骨质破坏和增生表现，关节间隙模糊、变窄、融合等），以及典型的指甲病变和皮肤有银屑病皮疹等进行鉴别。5.药物选择的差异OA的药物治疗以缓解症状为主，常用口服非甾体类抗炎药[2]（选择性COX-2 抑制剂等）、中成药（复方杜仲健骨颗粒等），关节腔注射药物（如，玻璃酸钠）等，来缓解疼痛、炎性症状，改善关节功能；或联用慢作用药物（如，硫酸软骨素、氨基葡萄糖）等帮助延缓病情发展。而与OA最常混淆的类风湿性关节炎，除消炎、镇痛药物外，还应使用改善病情的抗风湿药物（如，免疫抑制剂甲氨蝶呤[7]）和/或生物制剂（如，依那西普）的治疗。因此，为保障患者预后，更应注重关节炎的鉴别诊断。 总之，关节炎种类繁多，看似标准明确，实则细节复杂。OA与其他关节疾病的鉴别诊断也常常给临床医生带来困扰。希望本文能够帮助医生们温故知新，巩固诊断要点。图片来源：pexels、pixabay参考文献：[1]王健,李志军. 骨关节炎的诊断与治疗[J]. 中华全科医学,2020,18(03):347-348.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(上下册)[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2012,39:1668. [5]《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(18):15.[6]张海艇,张文.关节痛与关节炎的鉴别诊断[J].中华内科杂志,2015,54(6):538-540.[7]蔡小燕,杨岫岩.关节炎的鉴别诊断思路[J].中华全科医师杂志,2017,16(7):500-503.
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