踝关节扭伤1-2个月了，怎么一走路还是痛？

导语：踝关节扭伤在骨科门急诊非常常见，有人统计：人的一生中大概会有10-100次的踝关节扭伤，是最高发的运动损伤，约占所有运动损伤的25%。通常来看病有几类人：第一，急性扭伤，马上就走不了路了，踝关节立马肿起来，赶紧跑过来看急诊，一拍片可能就是双踝骨折或者三踝骨折，多数需要手术；第二种，肯定扭了一下，当时还能走路，走回家后过几个小时肿起来，走路很痛，心里不安，赶快去拍片，一看是第五跖骨基底部骨折，如果骨折端分离不明显，可以打个石膏固定，慢慢换药等它慢慢长，是很烦啊，又费时间又麻烦，但是伤筋动骨啊，只能熬着；还有一种，扭伤后有点痛，也能勉强走点路，但是痛，自己觉得没骨折，心想擦点油等等看看，拖了几天还是痛，有点肿，想来想去不放心啊，还是去看看骨科门诊吧，一般都要求拍个片，结果确实也没看到骨折，医生检查了一下，说是韧带损伤了（老百姓的理解就是拉伤，扭了！什么是拉伤？），建议回去养着，少走路，敷点药，慢慢能好！这一听，骨头没事，应该问题不大吧？扭一下很常见啊！心想：医生让我休息，这能走能动的，在家呆不住啊！要上班啊，一大堆事呢，大不了我就少走点呗，反正晚上下班回来就敷药咯（可能有时候懒一下，也没敷药）。总觉得养养慢慢会好的，该出门出门，该上班上班。结果，一个多月过去了，差不多两个月了，还是不行，还是痛，走多一点路就痛，走的稍微快一点就痛，到了下午还肿起来，心里越来越没底了，这到底是怎么回事呢？

踝关节扭伤，没有骨折，那就是小事么？急性踝关节扭伤早期最正确的处理是什么（有中西医之争哦）？为什么扭伤1-2个月了，还是痛？错过了早期的绝佳治疗时期，应该怎么办？如果韧带断了，是继续保守治疗，还是微创手术？孰优孰劣？如何看待？

由于踝关节的解剖特点，多数踝关节扭伤以内翻位扭伤为主，多见外侧三角韧带损伤（距腓前韧带及跟腓韧带的损伤最常见）！

主要表现为受伤后马上出现扭伤部位的疼痛、肿胀和淤斑。严重者因为疼痛肿胀而不能活动。如果是外踝扭伤，患者在尝试做足内翻动作时疼痛会加剧；而内踝损伤时，尝试行足外翻动作时疼痛会加剧。经休息后疼痛和肿胀可能会消失，但是会出现因韧带松弛导致的踝关节不稳，反复扭伤。这就是为什么有些病人容易反复扭伤的原因，最主要的原因就是初次受伤的时候没有规范的治疗，受伤的韧带没有修复好，结果时间久了韧带撕裂松弛了，以后就很难再长上了，导致踝关节失去应有的韧带约束，所以不稳！因为不稳，所以更容易扭伤！

踝关节扭伤轻者仅有部分韧带纤维撕裂，重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。很多人第一次扭伤后肿痛的很厉害，经过治疗一段时间才能好转，但是以后扭了疼的不厉害就不重视了，久而久之觉得没什么，这就埋下很大的祸根，等到踝关节持续性疼痛时就已经为时过晚了！因为长期的关节不稳松弛使关节不协调运动，导致不可逆的软骨损伤，后期出现创伤性关节炎，最终造成终身残疾。

急性踝关节扭伤早期最正确的处理是什么？

在网上随便检索“踝关节扭伤”都会看到：RICE 原则或者POLICE原则；

RICE：休息（Rest），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）；

POLICE：保护（Protest），适当负重（Optimal Loading），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）。

目前主流的西医已经将踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE原则，看起来简单，真正能做好，做到位的，寥寥无几，我们详细看一下：

“保护”就是指保护受伤的踝关节部位，避免再次损伤，强烈建议制动保护，可以使用踝关节保护支具，可以防止踝关节侧向活动，而不影响踝关节的屈伸活动。

“适当负重”就是在正确保护下，在医生的专业指导下，循序渐进进行负重训练。

“冰敷”是指在受伤的24-48小时内用毛巾包裹冰块敷在患处，每次10-20分钟，每天3次以上，注意不要直接将冰块敷在患处。

“加压包扎”是指使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀，一般也是24小时到48小时之内进行。

“抬高患肢”需要将受伤患肢抬高于心脏位置，以此增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。

那么问题来了：那里有支具？一般都是上网买，买哪种？需要佩戴多久？什么是适当负重？一般怎么做？冰敷大家都清楚，这一条应该是最容易做到的。问题是冰敷就好么？会不会血气不通？瘀血不散啊？（中西医之争？）加压包扎两天可以，时间久了，患者就会觉得烦，很不方便。抬高患肢就更加难做到了，究竟要抬多久啊？有几个人能抬这么久呢？所以我说看则简单，能做到位的实属不易。

先搞清楚一条：踝关节扭伤的分级：

通常根据踝关节损伤的轻中重分为 3 级。
1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。（牵拉，韧带纤维损伤）
2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。（韧带部分撕裂）
3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。（完全性韧带撕裂）

目前的研究认为，对于 1 级和 2 级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对 3 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），很多学者仍支持应制动 2-3 周。

一般推荐：
第一阶段，1 周内 RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；（待在家，戴固定支具，最好间断抬高患肢，功能锻炼）
第二阶段，第 2-3 周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；（可以上班，有车接送，每天步行少于1000步，间断佩戴支具和抬腿锻炼）
第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。（可以适当的走一下，不能剧烈运动，觉得痛了，就休息，逐渐增加）

中医治疗的特色：

中医认为：急性踝关节扭伤多因外力引起，损伤可涉及韧带、肌腱、筋膜，也可出现某一个关节面的微细错动，对合不良以及足弓结构的破坏。如失治误治会致韧带松弛，踝关节可遗留不稳，以致反复扭伤，甚至日后发生创伤性关节炎。在这一点上中西医的治疗理念基本是一致的。但是有部分中医是拒绝冰敷的，认为冰敷不当会导致局部寒凝血瘀，筋脉不通，也不无道理。

中医认为踝关节扭伤属于“筋伤戳脚”范畴，常用治疗方法有理伤手法、药物、针灸、固定、练功等，其中理伤手法是治疗筋伤的最主要方法。我认为，只要方法得当，对急性软组织损伤，早期同样可以施以手法治疗。正确轻巧柔和的手法，可以疏通经络，调和气血，达到消肿止痛，调整关节的效果，不但可以减轻瘀肿疼痛，还可缩短疗程，减少后遗症状的发生。有临床医生不同意早期行手法治疗，认为可能加重局部出血及软组织挫伤等情况，所以清代医家张振望《厘正按摩要术》中说“筋喜柔而恶刚”，大力、暴力结果只有一个：旧病未愈又添新伤。只有柔和而具有穿透力的内力才能真正起到疏通经络，行气活血、扶正祛邪，进而达到平衡阴阳，治愈疾病的目的。所以手法不能随便做，劲道才是关键。

说了一堆，还是困扰！到底应该怎么做：

急性扭伤，如果踝关节马上肿起来了，一点都动不了，可能骨折了，赶紧冰敷一下，找个纸皮剪个小板简单固定，求助送院（确实搞不定，就打120，国内很便宜）。如果只是有点痛，勉强也能走，还是去医院看看，是否需要拍片，要医生判断一下骨折的可能性：主要是小的撕脱骨折！如果确定没有骨折，那就是筋伤-韧带损伤，程度暂时不好判断，只能见一步走一步。建议24h内冰敷1-2次（不要太多），局部敷药（我院著名的驳骨油纱，如果碰上罗医生，他会给你做手法理筋），弹力绷带固定，最好佩戴踝关节支具一周，呆在家休息吧，你所获得的益处超乎你想象，制动和休养得越好，修复得越好。根据罗医生的经验，如果是1级损伤，在第一阶段休养的好，到第二周基本80%疼痛缓解了。如果到了第二--三阶段的时候，还是疼痛反复，可能就是2-3级的韧带损伤，建议延长敷药、弹力绷带固定及支具使用的时间，起码3周。然后及时复诊，让医生判断一下踝关节的稳定性，再作出下一步的治疗和康复锻炼方案。

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