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病请描述：欧洲血管外科学会(ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南 欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)先后于2011年和2019年发布了腹主动脉和髂动脉动脉瘤患者的临床实践指南，旨在帮助医师和患者选择最佳的治疗策略。 该指南基于科学证据和专家对此问题的意见。通过总结和评估现有的最佳证据，为患者的评估和治疗制定了建议。这些建议根据改良的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)分级系统进行分级，其中每项建议的强度(分级)从I级至III级，字母A ~ C表示证据级别。 针对以下主题共发布了160条建议：服务标准，包括手术量和培训；流行病学、诊断和筛查；小型腹主动脉瘤(AAA)患者的管理，包括监测、降低心血管风险和修复术的适应证；择期腹主动脉瘤修补术，包括手术风险评估、开放和腔内修复以及早期并发症；破裂和症状性AAA，包括围手术期管理，如允许性低血压和使用主动脉阻断球囊、开放和血管内修复术，以及早期并发症，如腹腔间隔室综合征和结肠缺血；AAA修复术后远期疗效及随访，包括移植物感染、内漏及常规随访；复杂腹主动脉瘤的治疗，包括开放和腔内修复；髂动脉瘤的处理，包括修复适应证、开放和腔内修复；以及各种主动脉问题，包括真菌、炎症和囊性主动脉瘤。此外，我们正在讨论共同决策，为患者提供支持信息，并讨论未解决的问题。 ESVS临床实践指南为临床医师和患者提供了关于腹主-髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。 与之前的2019年指南相比，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南纳入了新的和更新的建议。指南文件中每一项建议前数字与数字对应。 新的 I 类建议 5.血管外科培训课程应包括主动脉开放手术和腔内修复术的模拟培训。 69.建议所有接受开放修复术的腹主动脉瘤患者和接受腔内修复术的高危患者术后早期在重症监护病房或高度依赖病房进行监护。 115.建议已接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访(不论初始风险分层如何)，以发现晚期并发症，并识别晚期装置失败和疾病进展。 142.建议将真菌性腹主动脉瘤患者转诊到高容量的血管外科中心，进行多学科管理。 156.推荐血管性Ehlers-Danlos综合征患者使用塞利洛尔进行预防性治疗。 158.对于有潜在遗传学病因的腹主动脉瘤患者，考虑修复的阈值直径应根据潜在的遗传学和解剖学情况个体化。 159.对于考虑进行修复的无症状大型腹主动脉瘤，在围绕腹主动脉瘤筛查、监测和治疗的对话中，应促进共同决策 新的IIa类建议 15.对于预计在预期寿命内无法达到需要修复的直径阈值、不适合修复或倾向于保守治疗的小腹主动脉瘤患者，应考虑停止监测。 26.腹主动脉瘤修复术前应常规进行全主动脉、入路及股腘动脉的影像学筛查。 27.在腹主动脉腔内修复术之前，应考虑使用计算机断层扫描血管造影进行详细的术前手术规划，包括使用专用的后处理软件分析。 48.所有择期行腹主动脉瘤修复术且被认为有术后静脉血栓栓塞风险的患者均应考虑进行血栓预防。 50.对于开放腹主动脉瘤修复术，应根据术者偏好和患者因素综合考虑选择中线切口与横切口或经腹腔切口与腹膜后切口。 56.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据主-髂解剖结构和无偏倚的长期耐用性数据来考虑装置的选择。 76.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，如果在允许性低血压期间接受了影像学检查，则应考虑置入高达30%的支架。 77.在破裂性腹主动脉瘤修补术中，一旦破裂出血控制，术中应考虑全身肝素抗凝。 78."腹主动脉瘤破裂患者应考虑术后应用低分子量肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，除非有持续出血或临床显著凝血病的迹象。" 84.对于疑有结肠缺血的腹主动脉瘤破裂患者行开放或血管内治疗时，应考虑软式乙状结肠镜检查以明确诊断。 91.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，应考虑使用生物移植物材料进行原位重建。 95.对于主动脉或移植物肠瘘患者，应考虑辅助抗真菌治疗，直至真菌感染得到适当调查。 96.对于因主动脉移植物或支架感染接受治疗的患者，如果认为再感染风险高或移植物未完全取出，应考虑长期培养特异性抗生素治疗。 99.对于接受开放移植肠瘘修补术的患者，应考虑由胃肠外科医师对肠缺损进行评估和处理。 100.对于接受腹主动脉瘤治疗且术后新发性功能障碍的患者，应考虑转诊到专业团队。 101.对于既往腹主动脉瘤修复术后吻合口旁动脉瘤形成的患者，应考虑到感染的潜在原因。 102.对于既往腹主动脉瘤修复术后非感染性主髂动脉吻合口旁动脉瘤形成的患者，应优先考虑腔内修复术。 105.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，应优先考虑使用开窗和分支装置向近端延伸，而非其他腔内技术。 108.对于2型内漏的血管内治疗后动脉瘤持续生长的患者，应考虑选择性开放转换(保留或不保留移植物)。 117.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术患者，在不影响近端闭合区的前提下，应考虑限制主动脉覆盖以降低脊髓缺血风险。 118.在复杂腹主动脉瘤腔内修复术中，应考虑使用术中图像融合技术，以减少辐射暴露、对比剂用量和手术时间。 126.对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑减少碘对比剂剂量、停用肾毒性药物和保证充分水化以保护肾功能。 127.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术，应考虑保留较大的副肾动脉(≥4 mm)。 133.对于复杂腹主动脉瘤修复术后发生靶血管梗阻的患者，应考虑立即评估是否可能进行血运重建。 134.对于髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或两者联合)患者，应考虑使用超声进行影像学监测;考虑到预期寿命、未来修复的适用性、合并主动脉扩张和患者偏好，直径20 ~ 24 mm的动脉瘤每3年1次，直径25 ~ 29 mm的动脉瘤每2年1次，≥30 mm的动脉瘤每年1次。 160.应考虑使用决策支持工具来帮助患者就考虑修复的腹主动脉瘤的管理做出决策。 新的IIb类建议 44.对于择期行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，可考虑采用局部区域麻醉，而非全身麻醉。 47.腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术中可考虑使用活化凝血时间(ACT)，以衡量肝素在个体化患者中的效果，并指导追加肝素的使用。 51.在开放腹主动脉瘤修复术中，如果牺牲了重要的侧支循环，可以考虑左肾静脉分离后的重建。 71.腹主动脉瘤破裂至下腔静脉的血管内修复术后，如果出现与心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞相关的内漏，可考虑随后对主腔静脉瘘进行血管内封堵。 89.对于接受腹主动脉腔内修复术的患者，如果在支架内出现有症状的、不断发展的或血流动力学显著的血栓形成，可考虑进行个体化干预或抗血栓治疗升级。 92.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，对于身体虚弱的患者、有广泛感染或移植物肠瘘的患者，解剖外重建可被视为替代修复方式。 94.对于有孤立(局部)主动脉移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且无肠道受累)的特定高危患者，可考虑切除移植物的部分，而不是根治性切除 104.腹主动脉瘤腔内修复术后闭塞区受损且无明显内漏的患者，可考虑介入以改善闭塞。 106.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，在手术风险可接受的前提下，可以考虑择期开放手术。 119.在复杂腹主动脉瘤的血管内修复术中，可考虑使用台式锥形束计算机断层成像进行完成控制 128.对于接受开放或血管内修复术的复杂腹主动脉瘤患者，与常规预防性脑脊液引流相比，可考虑采用反应性(挽救性)脑脊液引流策略。 131.在复杂腹主动脉瘤的血管内治疗后，可考虑将双功能超声监测作为特定患者术后1年继续计算机断层扫描血管造影监测的替代方法。 132.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后存在桥接支架通畅失败风险的患者，术后早期可考虑双联抗血小板治疗。 新的III类建议 4.治疗复杂腹主动脉瘤的中心，开放、开窗和分支血管腔内修复术的年总病例数不应<20。 18.小腹主动脉瘤不是使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌证。 19.*小腹主动脉瘤患者不需要限制运动或性活动。 20.无症状腹主动脉瘤的男性< 55 mm不推荐用于择期修复。 21.无症状腹主动脉瘤的女性患者<50 mm不推荐用于择期修复 41.不建议择期行腹主动脉瘤修补术的患者在围手术期使用双重抗血小板药物或口服抗凝剂 49.对于开放腹主动脉瘤修复术，不建议常规使用抗菌涂层的移植物来预防主动脉移植物感染。 57.在择期情况下，不建议在制造商使用说明书之外进行腹主动脉瘤腔内修复术。 63.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不建议常规行副肾动脉预先栓塞。 64.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不需要常规行肠系膜下动脉和腰动脉抢先栓塞，也不需要行非选择性瘤囊栓塞。 88.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，若出现局限于支架主体的无症状非梗阻性附壁血栓形成，则不需要介入或升级抗栓治疗。 124.采用内脏动脉和肾动脉转流(旁路)联合动脉瘤腔内隔绝的杂交手术不推荐作为复杂腹主动脉瘤的首选治疗方法。 145.在测量炎性腹主动脉瘤的直径以确定修复指征时，不应包括主动脉周炎症或管壁水肿。 更新的 I 类建议 2.治疗腹主动脉瘤患者的中心或合作中心网络应能够提供血管内和开放主动脉手术(降级至LoE C/共识)。 9.在超声检查达到择期腹主动脉瘤修复术的前后径阈值后，建议将计算机断层扫描血管造影用于制定治疗计划，并用于诊断破裂(指定;一旦在米国达到阈值直径) 10.使用计算机断层扫描血管成像测量主动脉直径时，建议使用专用的后处理软件分析;将卡尺放置在与主动脉垂直的正交平面上(升级为I类) 11.*建议在高危人群中进行超声筛查，以早期发现腹主动脉瘤，以减少因动脉瘤破裂而死亡(通用的目标人群未指明) 16.所有腹主动脉瘤患者均应接受心血管危险因素管理;包括戒烟∗、血压控制∗、他汀类药物和抗血小板治疗∗以及生活方式建议(包括运动和健康饮食)(升级为I类) 37.对于伴有症状性(最近6个月内)颈动脉狭窄50 ~ 99%的腹主动脉瘤患者，建议在择期腹主动脉瘤修复术前进行颈动脉介入治疗(升级为ⅰ类，降级为LoE B)。 58.对于基于现有平台(如低调装置)用于腹主动脉瘤治疗的新一代覆膜支架，建议在前瞻性注册研究中进行长期随访，以确保10年(长期指定为10年)的设备性能和操作持久性。 61.对于经皮入路的腹主动脉瘤腔内修复术，推荐使用超声引导(升级为ⅰ类和LoE a)。 70.疑似腹主动脉瘤破裂的患者应立即采用计算机断层扫描血管造影对胸腹主动脉和通路血管进行影像学检查(换句话)。 72.对于破裂性腹主动脉瘤患者，建议采用允许性低血压策略(降为LoE C)。 80.对于解剖结构合适的破裂腹主动脉瘤患者，推荐首选腔内修复术(升级为LoE a)。 87.对于因腹主动脉瘤接受手术，且下肢缺血新发或恶化的患者，建议立即评估移植物相关问题，如肢体扭曲或闭塞(升级至LoE B)。 130.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后，建议进行长期影像学监测;在30天内和1年内进行计算机断层扫描血管造影，之后进行个体化治疗(重新措辞) 154.腹主动脉瘤患者有可疑的潜在遗传原因，如早发(年龄< 60岁)或有动脉瘤疾病家族史，或有与单基因综合征相关的身体特征，建议进行遗传评估(重新措辞)。 更新的 IIa类建议 13.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降至ⅱa级)，应考虑男性接受超声成像监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次监测；对于直径为30 ~ 39 mm的腹主动脉瘤，应每3年进行1次监测；对于直径为40 ~ 49 mm的动脉瘤，应每年进行1次监测。 14.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降为ⅱa级)，应考虑使用超声对女性患者进行影像学监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次影像学监测;对于直径为30 ~ 39 mm的动脉瘤，应每3年进行1次影像学监测; 22.≥55 mm腹主动脉瘤的男性应考虑择期修复术(降级至ⅱa类和LoE C)。 35.腹主动脉瘤修补术前应考虑测定血清白蛋白以评估营养状况，白蛋白水平应维持在 < 2.8 g/dL作为术前矫正阈值(降级至ⅱa类) 40.应考虑接受择期开放或血管内腹主动脉瘤修复术的患者在围手术期继续接受已确立的阿司匹林或噻吩吡啶类(例如氯吡格雷)单药治疗(降级至ⅱa类)。 55.对于开放性腹主动脉瘤修复术，应考虑预防性使用补片加固中线剖腹术(升级至ⅱa类)。 60.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据患者因素和术者偏好选择经皮入路或切断途径(重新措辞)。 62.对于接受血管内腹主动脉瘤修复术的患者，应考虑保留大的肾副动脉(≥4 mm)或供应肾脏大部分(>1/3)的动脉，但不影响足够的密封(升级至ⅱa类)。 83.破裂腹主动脉瘤开放或腔内治疗后腹腔间隔室综合征减压后的腹腔开放治疗，应考虑采用真空辅助封闭系统配合补片介导牵引和早期腹部封闭(添加补片介导牵引)。 90.对于主动脉移植物或支架移植物感染的患者，应考虑根治性治疗，将完全移植物或支架移植物切除作为一线治疗(重新修改并降为ⅱa类)。 114.行腹主动脉瘤腔内修复术且因术后早期ct血管造影而被认为是低并发症风险的患者，应考虑在前5年内进行低频成像随访(升级为ⅱa类)。 120.对于有标准手术风险的复杂腹主动脉瘤患者，应根据适合性、解剖结构和患者偏好考虑开放或血管内修复术(换句话说)。 121.对于手术风险高的复杂腹主动脉瘤患者，采用开窗和分支技术的血管内修复术应被考虑作为一线治疗(重新表达)。 122.使用平行移植物技术的复杂腹主动脉瘤腔内修复术仅应在紧急情况下作为一种选择，或作为补救性治疗，最好限制在 ≤2个烟囱(升级为ⅱa类)。 125.对于开放性修复复杂腹主动脉瘤且肾上夹持时间 > 25分钟的患者，应考虑肾冷灌注(升级至ⅱa级)。 129.对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者(或因任何其他原因被认为是紧急情况的患者)，应根据患者状态、解剖和患者意愿考虑开放手术或血管内修复术(使用现成的分支支架、医师改良的支架、原位开窗或平行支架)(重新命名并升级为ⅱa类)。 135.髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉，或髂外动脉的组合)患者应考虑接受直径≥40 mm的择期修复术(阈值直径较大，并升级为ⅱa类)。 136.髂动脉瘤修复术的术式选择应根据患者和病变特点而定(更新为ⅱa类)。 148.无并发症的∗穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑采用最佳药物治疗和持续监测的保守治疗(降级为ⅱa类)。 149.有假性动脉瘤或合并有穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑手术治疗，最好是血管内治疗(降级为ⅱa类)。 更新的IIb类建议 43.接受择期开放腹主动脉瘤修复术的患者可考虑围手术期采用硬膜外镇痛或基于导管的持续伤口镇痛，以最大限度地缓解疼痛和减少术后早期并发症(降级为ⅱb级，升级为LoE至A级)。 74.对于接受开放或血管内修复术的血流动力学不稳定的破裂腹主动脉瘤患者，可考虑在透视指导下进行主动脉球囊阻断以获得近端控制(降级至ⅱb类)。 75.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，只要解剖学上合适，可考虑使用分叉装置，而非主-单髂装置(降级为ⅱb类)。 85.对于有症状的非破裂腹主动脉瘤患者，可以考虑进行短暂的快速评估和优化，然后在最佳条件下进行紧急修复(理想情况是在工作时间内)(降级为ⅱb级)。 116.考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖结构和患者偏好(性别特异性阈值直径)，复杂腹主动脉瘤患者可考虑择期接受直径≥55 mm(男性)和≥50 mm(女性)的修复术。 更新的III类建议 3.实施腹主动脉瘤修复术的中心，每年的总病例数量不应 < 30；开放和血管内方法各不少于15(新数字)。 31.不适合在择期腹主动脉瘤修复术前进行常规肺功能测定或胸部x线检查(降级至III级)。 36.无症状颈动脉狭窄的常规筛查和无症状颈动脉狭窄的常规预防性颈动脉干预在腹主动脉瘤修复术前不适用(升级至LoE B) 54.在开放腹主动脉瘤修复术中，不需要常规再次植入肠系膜下动脉，但应保留给疑似盆腔器官灌注不足和结肠缺血风险的特定病例(降级为ⅲ级)。 LoE =证据等级。 *更多信息，请参见相应的推荐框。
吕平 2024-02-04阅读量2405
病请描述： 2023年10月13日，是第十个“世界血栓日”，由国际血栓与止血学会(ISTH)在2014年3月提出,是将德国医学家Rudolf Virchow教授生日(10月13日)作为“世界血栓日”，以纪念他首先提出“血栓形成”理论，并旨在通过这一活动提高公众对血栓的认知，尤其是提高对静脉血栓栓塞症(VTE)这一“沉默杀手”的科学防治。 静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism，VTE)是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管疾病，是导致患者非预期死亡的重要原因之一，具有发病率高、致残率高的特点。国际血栓与止血学会的相关资料显示，全球每16秒就有一个人在发生，每37秒就会有一个人因它而死亡。它症状不明显，漏诊、误诊率高，约三分之一的患者表现为突发死亡。 更可怕的是，它明明是一个高发突发重病，但公众对VTE不够了解，也没有警惕之心，殊不知像产后、顺利的手术后、长途跋涉、久坐、久病卧床、骨折创伤等等也可能潜伏了危险。 认识静脉血栓栓塞症(VTE) 静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉腔内不正常凝结所形成的血凝块使血管部分或完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)两个阶段。深静脉血栓(DVT)多发生于下肢，表现为患者肢体突发肿胀疼痛，皮肤温度可能会升高，严重情况会导致股青肿。然而无论血栓位于何处，均存在血栓脱落引起肺动脉栓塞(PE)可能，严重肺栓塞会导致死亡。 静脉血栓栓塞易“栓”人群 静脉血栓栓塞发病率居高不下，并呈现年轻化的趋势。一般来说下肢深静脉血栓形成的机制主要包括三点： 1、血液的高凝状态 高龄、恶性肿瘤、孕产妇、口服避孕药、静脉血栓个人史/家族史、肥胖等。 2、血液流速缓慢 长期卧床、长途航空或乘坐交通工具旅行、久坐等。 3、血管内皮的损伤 手术、创伤、骨折、中心静脉置管、吸烟、肿瘤静脉化疗等。 发病隐匿，如何防范“沉默杀手” 生活中所有人都要有“防栓意识”，让自己动起来! 1、基础预防 上班族要避免久站久坐，适当活动下肢能促进静脉血液回流。长期卧床者，应进行下肢的主动/被动活动，例如踝泵运动，以促进静脉回流，并作深呼吸和咳嗽动作;能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。 健康的生活方式也很重要，每日饮水1500ml-2500ml能有效避免血液粘稠。注意低脂饮食，保持大便通畅并减少用力排便。戒烟或少抽烟，也能预防静脉血栓栓塞。 具有基础病患者的人群也应该积极治疗。糖尿病患者应当保持血糖稳定，肥胖者应当减肥。 2、机械及药物预防 除了基础预防，必要时可以采取机械预防与药物预防。血栓高危患者，可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成，静脉曲张的患者应该积极治疗静脉曲张。 疑似深静脉血栓?这样做 1.简易判断 对于自己是否患上了深静脉血栓，大家可以试试两个简易的判断方法。 一是在膝盖下方10厘米处用卷尺测腿围，当两侧腿围相差大于3厘米时，说明患侧已经出现肢体肿胀，提示可能是静脉血栓在作祟，要尽快就医，以明确病因。 二是对小腿后侧的腓肠肌进行按压，如压痛明显，表明有血栓的可能。 2.尽快就诊 如果怀疑有下肢深静脉血栓，常用的检查手段有化验血浆D-二聚体测定、彩色多普勒超声检查、CT 静脉成像、磁共振静脉成像和静脉造影。一旦确诊下肢深静脉血栓，要下肢制动，禁止按摩，避免血栓脱落引起肺栓塞，同时尽快就诊。 血栓也像心梗、脑梗一样可以筛查，有高危因素的人只要条件允许，特别是家里有静脉血栓病史的，都应该主动地去做深静脉血栓的检查。 深静脉血栓治疗要趁早 确诊之后，越早治疗越好。一般来说深静脉血栓形成的治疗是综合性的，可以通过抗凝、溶栓、取栓、机械碎栓等办法综合处理血栓，恢复血管的畅通。手术的治疗效果取决于是否早期干预，越早治疗效果越好。 上海蓝十字脑科医院学术副院长兼神经内科4A病区主任、院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长席刚明提醒大家：临床上，深静脉血栓主要表现为患肢肿胀、疼痛、压痛、发红、水肿、静脉曲张、皮肤溃烂，乃至“老烂腿”。而栓子一旦脱落，随血流到达肺部，堵住肺动脉，就会造成患者致命性的“肺栓塞三联征”，即呼吸困难、胸痛和咯血，严重者随时可能猝死。因此提高对静脉血栓栓塞严重性与防治重要性的认知极为重要，一旦有相关症状，早就医、早治疗。 医患共守护 防“栓”于未然 上海蓝十字脑科医院非常重视静脉血栓栓塞症的防控工作，逐步建立了深静脉血栓栓塞症防治管理委员会——科室深静脉血栓栓塞症防治管理小组——院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组的多学科、多层面血栓防治与管理的长效机制，促进VTE管理的标准化、专业化。 在医院及医务科的组织下，专门召开了相关人员“静脉血栓栓塞症防治培训会”，并在第九期蓝十字大讲堂上，开展了“静脉血栓栓塞症预防专题”主旨授课，持续推进院内VTE预防工作的开展，降低患者VTE的发生率，提高医疗质量，保障患者安全。 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。 （部分内容整理自：《中国医学论坛报》、《健康报》、人民好医生、人民网健康、健康中国等）
上海蓝十字脑科医院 2023-10-24阅读量416
病请描述： 下肢骨折的患者，在住院时，医生总是会给病人首先谈到静脉血栓的问题，比如医生总是会这样给你说：下肢骨折后，容易形成静脉血栓，尤其是深静脉血栓，发生肺栓塞的风险较高，一旦发生肺栓塞，后果极其严重，甚至连抢救的机会都没有，所以我们要提前预防血栓形成；听的病人以及家属很是害怕，然而他们对于静脉血栓的概念还是很糊涂，究竟是个什么东西，那么让人害怕；那么今天，我就简单给大家说说下肢骨折后，为什么容易形成血栓，以及如何预防，以及发生血栓后如何治疗？ 在骨科专业中，以下肢静脉血栓最为多见，上肢骨折后形成血栓的发生率要小的多；那么哪些骨折容易发生下肢静脉血栓呢？发生率最高的是骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折及粗隆下骨折以及髋膝关节置换术等；其次是股骨骨折，胫骨骨折、踝关节骨折等；所以要是发生这些方面的骨折，医生都会告知你容易发生下肢静脉血栓，要提前做好预防治疗。 什么是下肢静脉血栓呢？我们人体心血管系统简单来说主要是心脏、动脉血管，静脉血管，毛细血管等；血管里面流动的就是血液，即主要是液体成分，可能会有少量的气泡，但几乎没有固体成份，而静脉血栓就是在静脉内流动的液体，形成了固体状的血凝块，粘附在静脉血管壁上，（也可简单的比作：心脏类似水泵，血管类似水管，血液类似流动的水，血栓就是水管壁上形成的水垢），一旦在静脉血管壁上形成了血栓，将导致血管腔变窄，血流就会受阻，血流缓慢，瘀滞等，从而导致肢体肿胀，疼痛，麻木等，而最致命的是这些粘附在血管壁上的血栓，在早期是很不稳定的，容易脱落，一旦脱落，血栓将顺着血液流动的方向流走，如果是较大的血栓，容易堵在肺部的血管，从而造成肺栓塞，从而导致人呼吸困难，胸痛等症状，严重者危及生命，所以，预防血栓的真正意义是预防要命的肺栓塞的发生！ 哪些因素容易形成下肢静脉血栓呢？下面是骨科深静脉血栓医学指南里面关于下肢静脉血栓形成的危险因素以及危险评分，根据危险评分，可知形成血栓的风险大小。从表中我们可以得知，评分在5分的风险因素中有髋部骨折（骨盆骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折等）、髋膝关节置换术、多发伤、大手术等；而仅仅就一项髋部骨折，评分就在5分，在加上年龄，高血压，糖尿病，冠心病，脑梗塞等等因素加在一起，评分远远大于5分，属于极高风险；所以，当你看到这些风险因素，你可以评估一下自己形成血栓的风险有多大了！ 下肢哪些静脉血栓危险性更大？一旦形成血栓，也不要太过紧张，因为血栓形成的部位才是决定发生要命的肺栓塞的概率！下肢静脉包括深静脉和浅静脉，两者之间有很多的交通支相连；浅静脉包括足背静脉、大隐静脉、小隐静脉；深静脉包括股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、肌间静脉等；浅静脉几乎不发生血栓；主要是深静脉容易形成血栓，最常见的是肌间静脉血栓，而危险最大的是腘静脉，股静脉等越靠近端的血栓；所以临床上医生告诉你发生了血栓，不过是肌间静脉血栓，问题不是很大，不用太担心；而如果是腘静脉血栓，股静脉血栓等，如果又要做手术，那么医生会告诉你要放置下腔静脉滤器，才能做手术，或者是等到血栓融掉以后再做手术，但是要等到血栓融掉是需要很长时间或者是只能融掉一部分而已，所以为了尽快手术，大多建议放置下腔静脉滤器。 如何预防下肢静脉血栓形成？血栓形成的高发时段是骨折以后的前几天、手术以后的前几天，预防的措施包括基本预防措施、物理预防措施、药物预防措施；入院后这三个预防措施将综合在一起进行预防；医生会告诉你要多饮水，饮食清淡，脚指头多活动，踝关节多活动，做静力肌肉收缩，舒张锻炼等基础预防措施；给你做下肢间歇充气气压治疗等物理预防；每天在你的肚子上打预防血栓的针等药物预防；即便是所有的措施都做了，仍然还有一部分人形成了血栓，所以更不要说没有预防，形成血栓的风险有多高！一般预防的时间将持续到术后10-14天，特殊的病人将持续到1个月左右。 如何治疗下肢静脉血栓？一旦形成血栓，那么就要进行血栓治疗，而不再是预防血栓，预防血栓是说血栓还没有形成；治疗血栓是说血栓已经形成了；那么两者的治疗方案是不同的，基本的预防措施里面可以不变，而物理预防和药物预防要改变了，即之前的气压治疗可能不能再做了，之前的药物预防一天一次，更改为一天两次即治疗剂量；而一旦发生了腘静脉血栓，股静脉血栓，医生会告诉你，发生肺栓塞的风险很高，如果要做手术，那么要放置下腔静脉滤器，在下腔静脉滤器的保护下，然后才能做手术，因为一旦发生肺栓塞，很有可能是致命的，抢救过来的可能性很小；而放置下腔静脉滤器的费用一般在3万左右，这还不包括后期取出滤器，或是长期口服抗凝药物的1-2万左右的费用，所以，无论是从保命来看，还是从费用来看，还是从创伤来看，预防血栓都是最经济，最好的办法！ 预防及治疗血栓的风险有哪些？下肢骨折后预防血栓是必须要做的，而在预防及治疗血栓的措施中药物预防是最为重要的，然而药物预防也有它的风险，那么最常见的风险就是出血的风险；所以药物预防就像一把双刃剑，不仅要起到预防血栓的作用，更加考虑到出血的风险，一旦出血，轻者可能是皮下出血，即皮肤下可见散在的，或大面积的瘀斑改变；重者发生脏器的出血，如脑出血，肝脾等脏器出血，危及生命；临床上我们经常见到车祸伤或者坠落伤的患者，不仅有骨折，还有脑出血，像这种病人，入院后不仅不能药物预防血栓，而是要使用止血药物，让血液处于高凝状态，让血液凝固，在血管出血部位形成血栓，阻止进一步出血；毕竟与脑出血相比，下肢静脉血栓的形成已经不在那么重要了，那么这个时候基础预防措施和物理预防措施就显得尤为重要了，而药物预防将等到脑出血稳定后在行治疗。
王凯 2022-11-21阅读量2936
病请描述： 孕期有不少宝妈发现，自己的腿上会逐渐出现一些蚯蚓状的青筋，隐隐约约还会感到微微胀痛,这个症状其实就是我们常说的静脉曲张。 其实约有1/3的宝妈会产生不同程度的下肢静脉曲张或微血管扩张，且曲张不止出现在双腿，颈部及会阴部也可能会出现。对此，很多宝妈都会焦虑：静脉曲张会对肚子里的宝宝有影响吗？怎么缓解这种症状呢？今天佳佳就来说说这个问题吧。 孕期为什么会出现静脉曲张？ 静脉曲张就是静脉中的血液回流不好，淤滞在血管中，导致静脉迂曲扩张。那一条条突出的紫色、蓝色弯曲血管，就是静脉曲张最直接的表现。它出现的原因有： ★ 激素的作用：孕期增加的黄体酮可引起血管壁扩张，且怀孕时宝妈的血容量也会增加，更加重了静脉压的升高，促发了静脉瓣膜闭合不严，静脉曲张的出现便顺理成章了。 ★ 子宫的压迫：随着胎宝宝的生长发育，子宫对盆腔静脉和下肢静脉的压迫也会日益明显，渐渐的就会阻碍下肢静脉的正常回流，让静脉压不断升高，从而导致或加重静脉曲张。 ★ 其他：有家族遗传倾向，血管先天静脉瓣膜薄弱而闭锁不全，或是孕期体重过重等，都是静脉曲张的高危人群。 宝妈对静脉曲张的担心无非两点：一是怕对宝宝不利；二是怕从此再也摆脱不掉它。 其实，孕期静脉曲张不会造成宝妈和宝宝全身性血液循环障碍，所以一般情况下对宝宝的健康没有影响，除非宝妈发生了罕见的静脉曲张合并静脉血栓，并造成了肺栓塞，此时就可能威胁到宝妈和宝宝的生命。 敲重点：建议宝妈在孕早期建大卡抽血检查后，如果出现凝血时间缩短、血小板ADP聚集率以及D-二聚体异常时，一定要及早和产科医生联系，并进行早期预防性治疗，从而改善血栓可能造成的不良妊娠结局。 如果出现孕期静脉曲张怎么办？ 轻度——无需药物治疗。如果血指标正常，较为轻度的患者一般无需药物治疗。严重——需要看两个指标。建议做下肢B超查看有无血栓，检查相关的血液指标。只要这两项均在可控范围内，就只需要做好一些缓解措施即可。 怎么缓解或预防孕期静脉曲张呢？ ♥ 勿长时间坐或站立：长时间坐或站立不动，容易使下肢静脉血淤积在血管内，让血液回流困难。宝妈们可以适当活动身体，做做抬腿、踏步动作，这都有利于下肢血液回流。 ♥ 睡觉时左侧卧位：这种位置能减轻子宫对下腔静脉的压迫，进而减小双腿静脉的压力。 ♥ 休息时垫高双腿:无论是白天小憩还是夜间睡眠时，宝妈都可以适当抬高双腿，帮助下肢静脉血回流。 ♥ 适当按摩：适当按摩腿部能促进宝妈们的血液循环，防止血液淤积在静脉内，还能预防下肢水肿，宝妈们可以将这项光荣而不艰巨的任务，交给准爸爸来完成哦。 ♥ 均衡饮食：多食用富含膳食纤维的蔬果，以防便秘导致的会阴静脉曲张。 ♥ 医用静脉曲张袜：想要缓解静脉曲张的宝妈们，也可以选择一双合适的医用静脉曲张袜，每天起床后穿起来~孕晚期的宝妈，也别忘了做胎心监护哦：
上海百佳妇产医院 2022-11-01阅读量1105
