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病请描述：颈内静脉血栓形成的治疗 当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。 血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。 颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。 透析导管引起的急性颈内静脉血栓 尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。 此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。 Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。 也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。 一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。 在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。 颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。 颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。 由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。 颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。 实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。 恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。 看看👆D二聚体升高的10个原因 多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。 A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。 CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。 颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。 据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。 与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4 ~ 12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。
吕平 2024-05-08阅读量23
病请描述： 胡大姐腿上的静脉曲张已经10多年了，年轻的时候腿上就布满蜘蛛网般的血丝，那个时候也不知道是什么原因引起的，这么多年也不知道如何应对。 随着时间的推移，这些血管逐渐发展成了蚯蚓般凸起的迂曲形状，不仅影响美观，还严重影响了她的生活，平时去一趟菜市场都能感到腿上酸胀无比。 小区里有不少与胡大姐年龄相仿的姐妹，有一次跳完广场舞闲聊。就有姐妹“贡献”偏方，说用针扎破突起的血管，放出血来，就能治好静脉曲张了。 胡大姐听起来觉得挺轻松简单的，于是抱着试试看的心态找了一家诊所。虽然第一次扎针放血，腿部蚯蚓般的血管是消下去了，可没过多久又重新长回来，反反复复扎了好几次，她的静脉曲张没治好，腿上却开始发炎了，胡大姐也完全丧失了信心。 胡大姐来门诊的时候，我发现她腿上出现一小块红肿，触摸上去能感觉到有一些硬块。通过USG血液动力学检查，发现胡大姐腿上已经长出血栓了。 虽然她腿上的血栓暂时没有太大的危险，但也不能一拖再拖。医生可不敢赌，到底会不会发展成深静脉血栓。因为一旦深静脉血栓脱落，进入肺部将肺动脉堵塞，严重时甚至会致命。 我告诉胡大姐，现在可以通过微创治疗，一次性解决静脉曲张合并的浅静脉血栓这2问题的。 只需要腿上开2个极微小创口，手术全程在USG引导下精准定位患处，在血栓周围建立一个保护机制，封堵其四处游离，防止其进入深静脉，规避栓塞风险；然后在确保安全的前提下，再将血栓剥离取出。 待血栓剥离取出之后，采用局部麻醉，定点神经阻滞方式，在腿上打几个针眼，精确处理病变主干血管，这样就能彻底解决静脉曲张了。 胡大姐听完我的解释，和陪同来的家人商量片刻之后，一致要求我尽快为她安排手术。 #女性静脉曲张美腿治疗##USG腔内联合微创术#
钟若雷 2024-05-06阅读量23
病请描述：下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。 例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。 Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。 有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。 IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。 2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。 由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。 目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（<14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。 最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。
吕平 2024-04-24阅读量82
病请描述：哪种更具成本效益？口服抗凝 PK 导管溶栓和药物机械血栓清除术 研究提示，与口服抗凝治疗相比，导管溶栓 (CDT) 和药物化学血栓清除术 (PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 治疗中度和重度血栓形成后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS) 具有长期的成本效益 在2024年欧洲血管学会 (European Vascular Course, EVC; 3月3-5日)，来自荷兰的医学博士 Anna Pouncey，她是英国伦敦帝国理工学院（Imperial College London in London）血管外科临床研究员（clinical research fellow for vascular surgery），发表了一项关于急性髂股深静脉血栓形成 (post-thrombotic syndrome, DVT) 早期血栓清除的成本效益研究的结果。 英国伦敦帝国理工学院 Anna Pouncey 本研究的目的是观察早期使用血管内介入清除血栓，以减少髂股 DVT 后的血栓后综合征 (PTS)。 作者指出： 该技术有可能降低远期发病率，尽管初始成本较高。 在英国，本研究比较了药物化学血栓清除术 (pharmacochemical thrombectomy, PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 和导管接触性溶栓 (catheter-directed thrombolysis, CDT) 与口服抗凝剂治疗急性髂股DVT的成本效益。 Pouncey解释了这项研究中成本效益的含义。 她指出： 我们的医疗资源是有限的。所以，如果你在一种不起作用的治疗上花了大量的钱，你基本上是在伤害患者和医疗系统……相反，你想要带来健康获益，你希望这是在一个可接受的成本。 我们使用质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs) 来衡量治疗对患者的影响，这是一种衡量患者的生活质量根据其生存时间进行调整的方法。 质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs) Pouncey指出： 然后我们可以用它来计算所谓的 ICER (The incremental cost-effectiveness ratio, ICER)，这是一个增量成本效益比。 深静脉血栓（DVT）是一个非常严重的卫生经济负担。所以，大约50%的髂股深静脉血栓患者会发展成PTS。 这是一种慢性的、令人衰弱的、治疗非常昂贵的疾病。 Pouncey 介绍了她和她的团队是如何进行研究的。 当你进行成本效益分析时，第一步是你需要知道你在看什么。 你需要了解你所关注的患者群体。 Pouncey和她的团队使用一个前端决策树（front-end decision tree ）来模拟急性环境下患者可能的结局。 她解释： 治疗过程中会出现死亡、肺栓塞和出血等情况。然后，一旦患者存活下来，进入慢性健康状态，我们使用一种叫做马尔科夫模型（Markov model）的东西来模拟PTS状态之间随时间的转变。 该研究根据英国国家卫生服务(National Health Service)国家关税手册确定了成本，并根据伦敦盖伊和圣托马斯医院 (Guy ' s and St Thomas ' Hospital) 的临床实践，对手术程序使用了微型成本计算法 (micro-costing)。 伦敦盖伊和圣托马斯医院 Pouncey 指出： 我们把早期介入的成本加在一起，如果你看看口服抗凝，它比CDT和PMT便宜得多。这是因为支架、装置和住院时间增加的费用。 然而，在执行基本情况分析之后，结果很有趣。 我们实际发现的是，CDT 和 PMT都比口服抗凝更重要。 这意味着，它们不仅更有效，而且在一生中成本更低。 Pouncey 最后指出： 总之，CDT 和 PMT 可能比 (口服抗凝剂) 更有成本效益。这是因为中、重度 PTS 的长期成本降低，将抵消早期治疗的成本。 然而，仍有很大的不确定性，我们需要不断更新我们的分析，以适应手术技术的进步和临床实践的变化。 附：髂股深静脉血栓形成 (DVT) 是指髂静脉 (髂总静脉、髂外静脉或髂内静脉) 和/或股总静脉血栓阻塞下肢静脉回流，导致明显水肿。也可能存在下腔静脉或远端下肢静脉的DVT。 下肢深静脉系统股总静脉远端的深静脉血栓称为远端、股腘或腹股沟下DVT。 髂股静脉血栓形成约占所有DVT病例的25%。 临床表现可能与远端DVT相同，即下肢肿胀和疼痛。然而，由于髂股深静脉血栓形成患者有明显的下肢缺血风险，因此需要排除股青肿（ phlegmasia cerulea dolens），因为它可能危及肢体或生命。这种疾病的表现可能包括下肢严重疼痛、明显水肿、发绀、无脉搏、皮肤起疱和最终坏疽。 影像学表现： 超声波 多普勒超声检查是评估下肢DVT的一线影像学检查方法，具有较高的灵敏度 (95%) 和特异度 (96%)。这同样适用于股总静脉的DVT和远端深静脉系统。 然而，由于肠道气体、较大的体型、正常的血管解剖深度和腹痛等多种因素，超声对盆腔静脉DVT的诊断非常困难。髂静脉和下腔静脉血栓通常需要 CT 和/或 MRI检查。 CT / MRI CT静脉造影和/或骨盆磁共振静脉造影可能需要用来评估盆腔静脉的DVT。 血管造影 (DSA) 诊断性导管静脉造影目前很少进行。 治疗和预后： 一般情况下，髂股静脉血栓的抗凝治疗与常规深静脉血栓相似；然而，它们的自发再通率很低 (30%)，其中股静脉血栓形成 (70%)。 髂股DVT较股腘DVT更易复发。 大多数严重血栓形成后综合征 (PTS) 的病例与髂静脉再通不良有关。80% 的髂股深静脉血栓形成患者存在近端基础静脉狭窄，如 May-Thurner综合征。 确定髂股深静脉血栓形成很重要，因为导管接触性溶栓+/-血栓切除术有一定作用。
吕平 2024-04-01阅读量81
