下腔静脉血栓形成病因相关内容 更多>
病请描述：颈内静脉血栓形成的治疗 当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。 血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。 颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。 透析导管引起的急性颈内静脉血栓 尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。 此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。 Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。 也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。 一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。 在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。 颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。 颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。 由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。 颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。 实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。 恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。 看看👆D二聚体升高的10个原因 多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。 A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。 CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。 颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。 据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。 与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4 ~ 12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。
吕平 2024-05-08阅读量23
病请描述：动静脉瘘的治疗 动静脉瘘(AVF)是动脉和静脉之间的异常连接。在某些情况下，这些也可被称为动静脉畸形。 根据病因不同，动静脉瘘几乎可以存在于身体的任何地方。这可以分为两类，后天的或先天性的。获得性瘘管可进一步细分为手术造成的(如血液透析)，或继发于外伤(无论是意外的还是与手术相关的)。 瘘管的解剖结构取决于在体内的位置。用于血液透析的动静脉瘘通常在四肢建立，血管外科医生通常首选上肢而非下肢。 头静脉和贵要静脉常用于手术建立动静脉瘘。腕掌侧的桡动脉和肘前窝和上臂内侧的肱动脉是造瘘的典型解剖位置，但桡动脉头侧的AVF是血液透析的首选初始入路。 文献中已经描述了两种用于血液透析的下肢外科动静脉瘘。可从膝关节游离股浅静脉或腘静脉与股浅动脉吻合：这被称为SFV转位。大隐静脉可与股总动脉吻合，在大腿前侧形成袢式动静脉瘘。 虽然先天性AVF的类型并不常见，但已报道的先天性AVF的部位包括肺、主动脉腔静脉、硬脑膜、颈动脉海绵窦、冠状动脉和肝。 虽然大多数颈部瘘是继发于外伤，但儿童先天性椎体动静脉瘘和颈动脉-颈静脉瘘也有报道。 医源性损伤导致的动静脉瘘通常是外科手术、侵入性置管或针吸活检的结果。文献表明，手术后数年发生医源性损伤的报道较多。 创伤性AVF基本上可以发生在任何有创伤的地方这些也可以是很晚才出现的。超过50%的创伤性AVF发生于下肢，约1 / 3发生于股血管，15%发生于腘血管。 动静脉瘘可以通过手术建立血液透析通路，也可以由先天性异常引起，或者继发于医源性损伤或创伤。 任何混合型血管的渗透最终都会导致动脉和静脉一起愈合，绕过下游的微动脉和毛细血管系统，也就是动脉血绕过正常血管系统的层级关系而直接汇入静脉中。 AVF分型: 医源性瘘 创伤性动静脉瘘 先天性动静脉瘘 治疗与管理 过去，大多数动静脉瘘病例在战时采用保守治疗，后来在需要时进行手术治疗。然而，早期干预可以避免AVF的并发症，创伤后瘘应尽可能在诊断后关闭。 AVF治疗的目标是隔离和关闭瘘口，同时试图维持必要的血流量。修复可通过直接一期修复、重建(自体或假体移植，或旁路)或血管内治疗来完成。 治疗指征 血流动力学不稳定、有手术团队、邻近组织损伤和血管内修复失败都是瘘管开放手术干预的适应证。 在创伤性瘘管中，两周内自发消退失败提示需要修复。 先天性瘘管通常在晚年因后遗症出现时进行修复，因为许多先天性瘘管在成年之前可能无症状。 对于血液透析内瘘不再发挥作用、不再需要、经过多次挽救尝试或未成熟的患者，应考虑结扎。 动静脉瘘外科修复的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢体大小不等、不愈合的溃疡和功能障碍。 血管腔内管理 是治疗动静脉瘘的首选方法。 1992年Parodi对创伤性锁骨下AVF进行了第一次血管内修复术；采用覆膜支架。 与开放手术相比，腔内修复术具有恢复快、术后疼痛轻、致残率低等优点。 弹簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯胶是闭合瘘管的选择之一。 采用支架移植物隔绝瘘管，同时保留必要的动、静脉；当栓塞重要血管的并发症风险较低时，可使用弹簧圈。为大血管(如主动脉或髂血管)设计的腔内移植物也可以使用类似的方法。1年支架通畅率为88% ~ 100%。 覆膜支架置入的并发症包括动脉夹层或破裂、装置移位或栓塞。在一篇关于创伤性AVF患者的综述中，血管内介入治疗失败的最常见原因是导丝无法推进。 患者也可能在支架置入部位发生内膜增生或亚急性血栓形成，导致闭塞和远端缺血。如果患者发生静脉血栓形成，应开始抗凝治疗并持续6个月。 对于多支供血、引流血管的复杂AVF，栓塞治疗具有优势。AVF位置较深或位于器官内，毗邻重要解剖结构，较开放手术更适合血管内治疗。 血管内治疗的禁忌证包括造影剂过敏。 在AVF的治疗中，可以使用许多硬化剂，包括注射无水乙醇。它们可能带来周围组织坏死的风险。所以应该谨慎使用。 开放手术 当血管内治疗失败时，它是修复的一种选择。 除了需要手术暴露瘘口和出血风险增加之外，开放手术的发病率高，包括静脉淤滞、肢体(或远端)缺血、肢体缺失、静脉血栓形成和肺栓塞。 修复可通过自体(通常为大隐静脉)移植物、合成移植物、静脉结扎(与直径有关)、旁路或涉及上述一种或多种的复杂重建进行。 使用自体大隐静脉移植的局限性包括需要3 ~ 8 mm的静脉，无下肢静脉功能不全和血栓性静脉炎。 如果没有症状或并发症存在，或者如果AVF预计是自限性的，保守治疗是一种选择。 附：相关信息 儿童先天性前臂动静脉瘘的外科治疗 动静脉瘘(AVF)是一种动脉和静脉之间的异常交通，可能是先天性的或后天获得的，可以发生在身体的任何部位。虽然AVF最常发生在腿部或手臂，但儿童桡动脉与前臂头静脉之间的先天性瘘非常罕见。 动静脉瘘是一种罕见的血管疾病，在不同类型中，最常见的是创伤后来源的动静脉瘘。先天性动静脉瘘可发生在身体的任何部位，但最常见的解剖部位位于股腘窝和锁骨下区。先天性动静脉瘘是非常罕见的疾病。 AVF可能是散发的，见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征(CM-AVM) RASA1相关疾病(RAS p21蛋白激活剂[GTPase激活蛋白])患者。 先天性桡动脉动静脉瘘因罕见。 临床表现从无到危及生命的充血性心力衰竭不等，躯干和四肢动静脉瘘的常见临床表现为震颤、引流静脉扩张、疼痛、溃疡、组织坏死和静脉高压和(或)心力衰竭。 双功能超声检查的优势： 该检查无创，不需要照射或注射造影剂;血流的位置和方向易于追踪和识别，便于测量；是评估组织灌注充分性用于围手术期评估的最佳工具，为是否结扎或重建桡动脉的循证决策提供信息。 当有AVF时，心脏检查(超声心动图)可能是必要的： 由于动脉直接流入静脉系统和毛细血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心脏的血容量增加，可能发生心力衰竭。 磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)、计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography, CTA)和直接血管成像： 已被建立用于动静脉瘘的诊断，但每种检查方法均有其优缺点。虽然它们产生的是静态图像，但它们可以提供动脉的总体绘图，并有助于制定手术计划，特别是在桡动脉和尺动脉的选择性血管造影中。 此外，它们还可以以有利病灶栓塞的形式作为一种治疗选择。相反，选择哪种方式应基于其可用性、经验和血管内介入治疗的可能性。 未经治疗的AVF常导致静脉回流超负荷或远端肢体缺血。然而，在静脉回流受限的情况下，如静脉大小较小，AVF压力高可能导致局部血管扩张，导致血管成角或形成动脉瘤。 在这种情况下，可能发生血栓栓塞并发症，随后出现手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否则应进行血管切除和重建，以获得最佳的远期效果。手术是前臂动静脉瘘的标准治疗方法，可提出栓塞治疗。 AVF切除术中牺牲桡动脉是可行的，而且相当容易，但即使在围手术期仔细确认侧支循环，短期或长期组织灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年轻患者中，保留血管是必须的，也是首选的治疗方法。 总之，前臂是先天性动静脉瘘非常罕见的部位。临床表现从无症状到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通过良好的手术治疗或栓塞治愈，治疗的目的是优先闭塞这些瘘口，使周围血供丰富而无分流。 图：动静脉瘘结扎术，保留桡动脉，采用7 ~ 0 Prolene缝线缝合。
吕平 2024-03-12阅读量139
病请描述：欧洲血管外科学会(ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南 欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)先后于2011年和2019年发布了腹主动脉和髂动脉动脉瘤患者的临床实践指南，旨在帮助医师和患者选择最佳的治疗策略。 该指南基于科学证据和专家对此问题的意见。通过总结和评估现有的最佳证据，为患者的评估和治疗制定了建议。这些建议根据改良的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)分级系统进行分级，其中每项建议的强度(分级)从I级至III级，字母A ~ C表示证据级别。 针对以下主题共发布了160条建议：服务标准，包括手术量和培训；流行病学、诊断和筛查；小型腹主动脉瘤(AAA)患者的管理，包括监测、降低心血管风险和修复术的适应证；择期腹主动脉瘤修补术，包括手术风险评估、开放和腔内修复以及早期并发症；破裂和症状性AAA，包括围手术期管理，如允许性低血压和使用主动脉阻断球囊、开放和血管内修复术，以及早期并发症，如腹腔间隔室综合征和结肠缺血；AAA修复术后远期疗效及随访，包括移植物感染、内漏及常规随访；复杂腹主动脉瘤的治疗，包括开放和腔内修复；髂动脉瘤的处理，包括修复适应证、开放和腔内修复；以及各种主动脉问题，包括真菌、炎症和囊性主动脉瘤。此外，我们正在讨论共同决策，为患者提供支持信息，并讨论未解决的问题。 ESVS临床实践指南为临床医师和患者提供了关于腹主-髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。 与之前的2019年指南相比，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南纳入了新的和更新的建议。指南文件中每一项建议前数字与数字对应。 新的 I 类建议 5.血管外科培训课程应包括主动脉开放手术和腔内修复术的模拟培训。 69.建议所有接受开放修复术的腹主动脉瘤患者和接受腔内修复术的高危患者术后早期在重症监护病房或高度依赖病房进行监护。 115.建议已接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访(不论初始风险分层如何)，以发现晚期并发症，并识别晚期装置失败和疾病进展。 142.建议将真菌性腹主动脉瘤患者转诊到高容量的血管外科中心，进行多学科管理。 156.推荐血管性Ehlers-Danlos综合征患者使用塞利洛尔进行预防性治疗。 158.对于有潜在遗传学病因的腹主动脉瘤患者，考虑修复的阈值直径应根据潜在的遗传学和解剖学情况个体化。 159.对于考虑进行修复的无症状大型腹主动脉瘤，在围绕腹主动脉瘤筛查、监测和治疗的对话中，应促进共同决策 新的IIa类建议 15.对于预计在预期寿命内无法达到需要修复的直径阈值、不适合修复或倾向于保守治疗的小腹主动脉瘤患者，应考虑停止监测。 26.腹主动脉瘤修复术前应常规进行全主动脉、入路及股腘动脉的影像学筛查。 27.在腹主动脉腔内修复术之前，应考虑使用计算机断层扫描血管造影进行详细的术前手术规划，包括使用专用的后处理软件分析。 48.所有择期行腹主动脉瘤修复术且被认为有术后静脉血栓栓塞风险的患者均应考虑进行血栓预防。 50.对于开放腹主动脉瘤修复术，应根据术者偏好和患者因素综合考虑选择中线切口与横切口或经腹腔切口与腹膜后切口。 56.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据主-髂解剖结构和无偏倚的长期耐用性数据来考虑装置的选择。 76.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，如果在允许性低血压期间接受了影像学检查，则应考虑置入高达30%的支架。 77.在破裂性腹主动脉瘤修补术中，一旦破裂出血控制，术中应考虑全身肝素抗凝。 78."腹主动脉瘤破裂患者应考虑术后应用低分子量肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，除非有持续出血或临床显著凝血病的迹象。" 84.对于疑有结肠缺血的腹主动脉瘤破裂患者行开放或血管内治疗时，应考虑软式乙状结肠镜检查以明确诊断。 91.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，应考虑使用生物移植物材料进行原位重建。 95.对于主动脉或移植物肠瘘患者，应考虑辅助抗真菌治疗，直至真菌感染得到适当调查。 96.对于因主动脉移植物或支架感染接受治疗的患者，如果认为再感染风险高或移植物未完全取出，应考虑长期培养特异性抗生素治疗。 99.对于接受开放移植肠瘘修补术的患者，应考虑由胃肠外科医师对肠缺损进行评估和处理。 100.对于接受腹主动脉瘤治疗且术后新发性功能障碍的患者，应考虑转诊到专业团队。 101.对于既往腹主动脉瘤修复术后吻合口旁动脉瘤形成的患者，应考虑到感染的潜在原因。 102.对于既往腹主动脉瘤修复术后非感染性主髂动脉吻合口旁动脉瘤形成的患者，应优先考虑腔内修复术。 105.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，应优先考虑使用开窗和分支装置向近端延伸，而非其他腔内技术。 108.对于2型内漏的血管内治疗后动脉瘤持续生长的患者，应考虑选择性开放转换(保留或不保留移植物)。 117.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术患者，在不影响近端闭合区的前提下，应考虑限制主动脉覆盖以降低脊髓缺血风险。 118.在复杂腹主动脉瘤腔内修复术中，应考虑使用术中图像融合技术，以减少辐射暴露、对比剂用量和手术时间。 126.对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑减少碘对比剂剂量、停用肾毒性药物和保证充分水化以保护肾功能。 127.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术，应考虑保留较大的副肾动脉(≥4 mm)。 133.对于复杂腹主动脉瘤修复术后发生靶血管梗阻的患者，应考虑立即评估是否可能进行血运重建。 134.对于髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或两者联合)患者，应考虑使用超声进行影像学监测;考虑到预期寿命、未来修复的适用性、合并主动脉扩张和患者偏好，直径20 ~ 24 mm的动脉瘤每3年1次，直径25 ~ 29 mm的动脉瘤每2年1次，≥30 mm的动脉瘤每年1次。 160.应考虑使用决策支持工具来帮助患者就考虑修复的腹主动脉瘤的管理做出决策。 新的IIb类建议 44.对于择期行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，可考虑采用局部区域麻醉，而非全身麻醉。 47.腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术中可考虑使用活化凝血时间(ACT)，以衡量肝素在个体化患者中的效果，并指导追加肝素的使用。 51.在开放腹主动脉瘤修复术中，如果牺牲了重要的侧支循环，可以考虑左肾静脉分离后的重建。 71.腹主动脉瘤破裂至下腔静脉的血管内修复术后，如果出现与心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞相关的内漏，可考虑随后对主腔静脉瘘进行血管内封堵。 89.对于接受腹主动脉腔内修复术的患者，如果在支架内出现有症状的、不断发展的或血流动力学显著的血栓形成，可考虑进行个体化干预或抗血栓治疗升级。 92.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，对于身体虚弱的患者、有广泛感染或移植物肠瘘的患者，解剖外重建可被视为替代修复方式。 94.对于有孤立(局部)主动脉移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且无肠道受累)的特定高危患者，可考虑切除移植物的部分，而不是根治性切除 104.腹主动脉瘤腔内修复术后闭塞区受损且无明显内漏的患者，可考虑介入以改善闭塞。 106.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，在手术风险可接受的前提下，可以考虑择期开放手术。 119.在复杂腹主动脉瘤的血管内修复术中，可考虑使用台式锥形束计算机断层成像进行完成控制 128.对于接受开放或血管内修复术的复杂腹主动脉瘤患者，与常规预防性脑脊液引流相比，可考虑采用反应性(挽救性)脑脊液引流策略。 131.在复杂腹主动脉瘤的血管内治疗后，可考虑将双功能超声监测作为特定患者术后1年继续计算机断层扫描血管造影监测的替代方法。 132.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后存在桥接支架通畅失败风险的患者，术后早期可考虑双联抗血小板治疗。 新的III类建议 4.治疗复杂腹主动脉瘤的中心，开放、开窗和分支血管腔内修复术的年总病例数不应<20。 18.小腹主动脉瘤不是使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌证。 19.*小腹主动脉瘤患者不需要限制运动或性活动。 20.无症状腹主动脉瘤的男性< 55 mm不推荐用于择期修复。 21.无症状腹主动脉瘤的女性患者<50 mm不推荐用于择期修复 41.不建议择期行腹主动脉瘤修补术的患者在围手术期使用双重抗血小板药物或口服抗凝剂 49.对于开放腹主动脉瘤修复术，不建议常规使用抗菌涂层的移植物来预防主动脉移植物感染。 57.在择期情况下，不建议在制造商使用说明书之外进行腹主动脉瘤腔内修复术。 63.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不建议常规行副肾动脉预先栓塞。 64.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不需要常规行肠系膜下动脉和腰动脉抢先栓塞，也不需要行非选择性瘤囊栓塞。 88.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，若出现局限于支架主体的无症状非梗阻性附壁血栓形成，则不需要介入或升级抗栓治疗。 124.采用内脏动脉和肾动脉转流(旁路)联合动脉瘤腔内隔绝的杂交手术不推荐作为复杂腹主动脉瘤的首选治疗方法。 145.在测量炎性腹主动脉瘤的直径以确定修复指征时，不应包括主动脉周炎症或管壁水肿。 更新的 I 类建议 2.治疗腹主动脉瘤患者的中心或合作中心网络应能够提供血管内和开放主动脉手术(降级至LoE C/共识)。 9.在超声检查达到择期腹主动脉瘤修复术的前后径阈值后，建议将计算机断层扫描血管造影用于制定治疗计划，并用于诊断破裂(指定;一旦在米国达到阈值直径) 10.使用计算机断层扫描血管成像测量主动脉直径时，建议使用专用的后处理软件分析;将卡尺放置在与主动脉垂直的正交平面上(升级为I类) 11.*建议在高危人群中进行超声筛查，以早期发现腹主动脉瘤，以减少因动脉瘤破裂而死亡(通用的目标人群未指明) 16.所有腹主动脉瘤患者均应接受心血管危险因素管理;包括戒烟∗、血压控制∗、他汀类药物和抗血小板治疗∗以及生活方式建议(包括运动和健康饮食)(升级为I类) 37.对于伴有症状性(最近6个月内)颈动脉狭窄50 ~ 99%的腹主动脉瘤患者，建议在择期腹主动脉瘤修复术前进行颈动脉介入治疗(升级为ⅰ类，降级为LoE B)。 58.对于基于现有平台(如低调装置)用于腹主动脉瘤治疗的新一代覆膜支架，建议在前瞻性注册研究中进行长期随访，以确保10年(长期指定为10年)的设备性能和操作持久性。 61.对于经皮入路的腹主动脉瘤腔内修复术，推荐使用超声引导(升级为ⅰ类和LoE a)。 70.疑似腹主动脉瘤破裂的患者应立即采用计算机断层扫描血管造影对胸腹主动脉和通路血管进行影像学检查(换句话)。 72.对于破裂性腹主动脉瘤患者，建议采用允许性低血压策略(降为LoE C)。 80.对于解剖结构合适的破裂腹主动脉瘤患者，推荐首选腔内修复术(升级为LoE a)。 87.对于因腹主动脉瘤接受手术，且下肢缺血新发或恶化的患者，建议立即评估移植物相关问题，如肢体扭曲或闭塞(升级至LoE B)。 130.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后，建议进行长期影像学监测;在30天内和1年内进行计算机断层扫描血管造影，之后进行个体化治疗(重新措辞) 154.腹主动脉瘤患者有可疑的潜在遗传原因，如早发(年龄< 60岁)或有动脉瘤疾病家族史，或有与单基因综合征相关的身体特征，建议进行遗传评估(重新措辞)。 更新的 IIa类建议 13.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降至ⅱa级)，应考虑男性接受超声成像监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次监测；对于直径为30 ~ 39 mm的腹主动脉瘤，应每3年进行1次监测；对于直径为40 ~ 49 mm的动脉瘤，应每年进行1次监测。 14.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降为ⅱa级)，应考虑使用超声对女性患者进行影像学监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次影像学监测;对于直径为30 ~ 39 mm的动脉瘤，应每3年进行1次影像学监测; 22.≥55 mm腹主动脉瘤的男性应考虑择期修复术(降级至ⅱa类和LoE C)。 35.腹主动脉瘤修补术前应考虑测定血清白蛋白以评估营养状况，白蛋白水平应维持在 < 2.8 g/dL作为术前矫正阈值(降级至ⅱa类) 40.应考虑接受择期开放或血管内腹主动脉瘤修复术的患者在围手术期继续接受已确立的阿司匹林或噻吩吡啶类(例如氯吡格雷)单药治疗(降级至ⅱa类)。 55.对于开放性腹主动脉瘤修复术，应考虑预防性使用补片加固中线剖腹术(升级至ⅱa类)。 60.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据患者因素和术者偏好选择经皮入路或切断途径(重新措辞)。 62.对于接受血管内腹主动脉瘤修复术的患者，应考虑保留大的肾副动脉(≥4 mm)或供应肾脏大部分(>1/3)的动脉，但不影响足够的密封(升级至ⅱa类)。 83.破裂腹主动脉瘤开放或腔内治疗后腹腔间隔室综合征减压后的腹腔开放治疗，应考虑采用真空辅助封闭系统配合补片介导牵引和早期腹部封闭(添加补片介导牵引)。 90.对于主动脉移植物或支架移植物感染的患者，应考虑根治性治疗，将完全移植物或支架移植物切除作为一线治疗(重新修改并降为ⅱa类)。 114.行腹主动脉瘤腔内修复术且因术后早期ct血管造影而被认为是低并发症风险的患者，应考虑在前5年内进行低频成像随访(升级为ⅱa类)。 120.对于有标准手术风险的复杂腹主动脉瘤患者，应根据适合性、解剖结构和患者偏好考虑开放或血管内修复术(换句话说)。 121.对于手术风险高的复杂腹主动脉瘤患者，采用开窗和分支技术的血管内修复术应被考虑作为一线治疗(重新表达)。 122.使用平行移植物技术的复杂腹主动脉瘤腔内修复术仅应在紧急情况下作为一种选择，或作为补救性治疗，最好限制在 ≤2个烟囱(升级为ⅱa类)。 125.对于开放性修复复杂腹主动脉瘤且肾上夹持时间 > 25分钟的患者，应考虑肾冷灌注(升级至ⅱa级)。 129.对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者(或因任何其他原因被认为是紧急情况的患者)，应根据患者状态、解剖和患者意愿考虑开放手术或血管内修复术(使用现成的分支支架、医师改良的支架、原位开窗或平行支架)(重新命名并升级为ⅱa类)。 135.髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉，或髂外动脉的组合)患者应考虑接受直径≥40 mm的择期修复术(阈值直径较大，并升级为ⅱa类)。 136.髂动脉瘤修复术的术式选择应根据患者和病变特点而定(更新为ⅱa类)。 148.无并发症的∗穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑采用最佳药物治疗和持续监测的保守治疗(降级为ⅱa类)。 149.有假性动脉瘤或合并有穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑手术治疗，最好是血管内治疗(降级为ⅱa类)。 更新的IIb类建议 43.接受择期开放腹主动脉瘤修复术的患者可考虑围手术期采用硬膜外镇痛或基于导管的持续伤口镇痛，以最大限度地缓解疼痛和减少术后早期并发症(降级为ⅱb级，升级为LoE至A级)。 74.对于接受开放或血管内修复术的血流动力学不稳定的破裂腹主动脉瘤患者，可考虑在透视指导下进行主动脉球囊阻断以获得近端控制(降级至ⅱb类)。 75.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，只要解剖学上合适，可考虑使用分叉装置，而非主-单髂装置(降级为ⅱb类)。 85.对于有症状的非破裂腹主动脉瘤患者，可以考虑进行短暂的快速评估和优化，然后在最佳条件下进行紧急修复(理想情况是在工作时间内)(降级为ⅱb级)。 116.考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖结构和患者偏好(性别特异性阈值直径)，复杂腹主动脉瘤患者可考虑择期接受直径≥55 mm(男性)和≥50 mm(女性)的修复术。 更新的III类建议 3.实施腹主动脉瘤修复术的中心，每年的总病例数量不应 < 30；开放和血管内方法各不少于15(新数字)。 31.不适合在择期腹主动脉瘤修复术前进行常规肺功能测定或胸部x线检查(降级至III级)。 36.无症状颈动脉狭窄的常规筛查和无症状颈动脉狭窄的常规预防性颈动脉干预在腹主动脉瘤修复术前不适用(升级至LoE B) 54.在开放腹主动脉瘤修复术中，不需要常规再次植入肠系膜下动脉，但应保留给疑似盆腔器官灌注不足和结肠缺血风险的特定病例(降级为ⅲ级)。 LoE =证据等级。 *更多信息，请参见相应的推荐框。
吕平 2024-02-04阅读量2432
病请描述： 静脉血栓栓塞症(VTE)，是包括下肢深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和血栓后综合症在内的一组血栓栓塞性疾病。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞具有相同的易患因素，深静脉中的血栓脱落可引起肺动脉栓塞，是同种疾病在不同阶段的表现形式。 静脉血栓栓塞症被称为“沉默的杀手”，约70%患者无典型征兆，一旦出现症状，则提示已经发生下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞。60%的静脉血栓栓塞症发生在住院期间或者出院之后，且常并发于其它疾病，是医院内患者非预期死亡的重要原因，也是全球主要的致死、致残病因之一。 静脉血栓栓塞症发病率、病死率以及漏诊率居高不下，为此，2021年和2022年连续两年，国家卫生健康委员会制定并发布国家医疗质量安全改进目标，均把“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”作为目标之一。 为积极响应国家政策，2023年上海蓝十字脑科医院正式成立了深静脉血栓栓塞症防治管理委员会，科室深静脉血栓栓塞症防治管理小组，院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组，进一步健全静脉血栓栓塞症防治体系。通过静脉血栓栓塞症防治体系，对每位门诊及住院患者进行常规而全面的静脉血栓栓塞症风险评估，及时筛选出高危患者，及时预防、治疗，守护患者健康。 ▲ 席刚明教授、王贵平博士团队在为患者手术 近日，在VTE评估筛查中及时发现一位下肢深静脉血栓形成患者，经过详细评估后，医院深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长、神经内科4A病区主任席刚明教授带领团队及时行下腔静脉滤器置入术+下肢深静脉血栓抽吸术+导管接触性溶栓，为患者撑起“生命保护伞”，并顺利开通下肢静脉血管。 患者为一名年轻男子，因车祸被收入神经外科重症监护病房。入院时呈中度昏迷状，四肢无自主活动，不能配合体检，并伴有左侧下肢肿胀，行床旁四肢血管彩超诊断为下肢深静脉血栓形成(混合型)。遂邀请席刚明教授团队会诊。 席刚明教授、神经内科4A病区副主任王贵平博士分析指出，深静脉血栓多发于下肢，且一旦血栓栓子脱落，可随着血流进入右心房，再通过右心室泵入肺动脉，继而栓塞于肺动脉的不同部位，形成肺栓塞(PE)，严重者可危及生命。患者血栓形成时间长，抗凝效果不佳，经全面考虑，决定实施介入治疗，与家属沟通并同意手术后，制订了详细的手术方案。 12月15日，席刚明教授在王贵平博士及介入团队协助下顺利行将一个形似伞状的人工滤器经患者右侧股静脉穿刺迅速置入肾静脉下方，“网”住了通往心血管和肺部的致命栓子，阻挡血液栓子进入肺动脉，及时挽救了患者生命。之后对病变血管进行了血栓抽吸术，及接触性溶栓，抽出了大量血栓，复查下肢造影示血栓基本消失，下肢静脉血管再通，整个手术顺利完成。术后，患者下肢肿胀好转。 ▲ 下腔静脉滤器顺利置入 ▲ 下肢深静脉血栓形式 ▲ 下肢静脉血管顺利再通 席刚明教授指出，下肢深静脉血栓形成是一种比较常见的周围血管疾病，并呈逐年增高的趋势。下肢深静脉血栓是人体血液在下肢深静脉内发生异常凝固而形成血栓，这种情况通常会引起下肢肿胀、疼痛等症状，位于深静脉内的血栓如果脱落就会发生肺栓塞，患者在未安装过滤器的情况下接受手术或者溶栓治疗，容易出现栓子脱落发生肺栓塞，严重时可能导致患者猝死，临床治疗风险较大。 下腔静脉滤器置入是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置，分为永久性和可回收两种。可回收滤器可经健侧股静脉、亦可经颈内静脉置入。该手术通过滤器输送器，将滤器在X线透视下送入，确定位置无误后，后撤输送器直至滤器弹开、释放。 下腔静脉滤器置入术创伤小，可回收性好，既能截获栓子，又能保持下腔静脉的通畅不影响静脉回流。有效防止了肺栓塞的发生，并大大的降低了并发症的发生，被誉为“生命的保护伞”，为长期卧床患者因深静脉血栓导致的肺栓塞带来新的解决方案。置入下腔静脉滤器可使肺栓塞发生率从60%-70%下降为0.9%-5%，该项技术为下一步手术取栓、药物溶栓提供了强有力的支持，使深静脉血栓得到更有效的治疗。 席刚明教授提醒，即便置入了下腔静脉滤器，仍需要行正规抗凝治疗，既减少血栓形成，又降低深静脉血栓脱落的机会。
上海蓝十字脑科医院 2024-01-15阅读量147
