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病请描述： 一、现病史 患者：王某某，男性，48岁。 主诉：右大腿疼痛伴活动障碍3月。 现病史：2023年7月26日因血尿就诊于上海市同仁医院，诊断为膀胱癌，行“膀胱镜下膀胱肿瘤激光治疗术”，术后给予GC+PD1化疗2疗程。2023年9月19日因右大腿加重疼痛，与当地医院检查提示：右侧股骨近端恶性肿瘤转移？伴病理性骨折。10月7日平车推入我科治疗。 诊断：右股骨肿瘤？ 膀胱癌病理 X线：右侧股骨干近端恶性肿瘤转移？骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织肿胀，考虑肿瘤性病变。 CT+MRI： 1、膀胱左后壁增厚伴高密度影，考虑占位性病变； 2、右侧股骨颈、股骨上段病理性骨护伴周国软组织肿胀； 3、两肺多发转移瘤;纵隔及肺门淋巴结肿大 二、术前检查 X光检查结果： 右股骨上段骨折，断端移位，可见溶骨性骨质破坏。 CT检查结果： 右股骨近段见溶骨性骨质破坏，伴软组织肿块形成，右股骨近段皮质中断，骨折远段向外上方移位。 MRI检查结果： 右股骨颈折曲，右侧股骨前方见团块状软组织信号影，边界不清，增强后不均匀强化。 双下肢深静脉彩超提示： 右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉血流瘀滞，双侧胫后动脉点状硬化斑块形成。 经相关科室会诊，行右侧下腔静脉滤器置入术 三、手术治疗 四肢长骨，骨转移癌手术治疗的主要目的：缓解痛苦，肢体恢复功能，方便护理，提高生活质量，延长患者生存时间。 对于已明确诊断骨转移癌，但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。如已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分≥9分，X线片显示50%骨皮质被破坏，病变直径超过2.5cm等，则推荐行手术治疗恢复肢体功能。 结合患者相关症状体征：①股骨近端病理性骨折移位（不稳定），②重度疼痛，③溶骨性改变，④大小＞2/3，得分12分。 拟行股骨肿瘤切除+假体置换术 患者术后恢复良好 四、恶性肿瘤四肢骨转移 四肢骨转移癌患者的临床表现存在个体差异，除了原发肿瘤相关表现外，主要症状包括疼痛、高钙血症、病理性骨折、肢体功能障碍等。其中，骨痛为最常见临床表现，通常表现为局部疼痛，可在夜间加重。 肿瘤四肢骨转移，对骨骼的破坏降低了其承重及受力能力，如未及时诊治，可发展至病理性骨折。四肢长骨骨折和脊柱骨折都可造成严重肢体功能障碍，给晚期癌症患者的生活质量带来灾难性的影响。 肿瘤四肢骨转移，手术干预的目的是挽救功能和活动能力，防止病理性骨折的发生；如已发生病理性骨折，病情允许情况下应考虑手术干预，以稳定骨折、改善肢体功能，并通过减轻疼痛提高生活质量。 手术治疗的原则大致包括以下几点： (1)患者的预计生存时间大于术后恢复期； (2)可获得坚强固定、满足功能与稳定需要； (3)尽量避免在患者生存期内再次翻修； (4)手术重建需要涵盖被破坏骨质全长。 人工假体治疗骨肿瘤的历史最早可追溯到上世纪40年代；目前为止，各种综合治疗配合假体重建手术已经是治疗股骨近端肿瘤的常用方法。（1）对于原发性骨肿瘤，假体置换相比传统重建如灭活骨移植等，可降低如骨不连、植入物失效等肿瘤事件发生，在功能及预后上优于传统方式。（2）对于不涉及髋臼的股骨近端肿瘤，如股骨头、股骨颈、股骨干近端肿瘤，可优先考虑半髋关节假体置换重建方案。相较于全髋关节置换，半髋肿瘤假体置换术能保留自身髋臼且在技术上更易操作，最大程度缩短手术时间、减少手术创面、降低术中并发症的发生。
许炜 2024-03-21阅读量1016
病请描述：新研究表明 IVC 滤器在治疗静脉血栓栓塞症方面“安全有效” 根据联合发表在《血管与介入放射学杂志》(JVIR)和《血管外科静脉与淋巴杂志》(JVS-VL)上的 《预测下腔静脉滤器的安全性和有效性》(PRESERVE)试验的结果，使用下腔静脉（IVC）滤器帮 助防止深静脉血栓发展为肺栓塞(PE)的不良事件很少。 PRESERVE 是一项由米国食品和药物管理局 (FDA) 指导的多中心、前瞻性、开放标签、非随机试 验，研究了来自六家制造商的 IVC 滤器的安全性和有效性。这是介入放射学会 (SIR) 和血管外 科学会 (SVS) 的共同努力。 该研究于 2015 年 10 月 10 日至 2019 年 3 月 31 日在米国的 54 个地点进行。在此期间， 滤器被植入 1,421 名患者，其中 1,019 名患者存在深静脉血栓形成 (DVT) 或肺栓塞 ( PE）。 研究人员发现，IVC 滤器可有效帮助发生 DVT 的患者预防 PE，而这些患者的抗凝药物无效或无 法选择。 据研究作者称，该研究中大约一半的患者在放置后三个月内移除了滤器，没有出现 DVT 或 PE 并发症或复发。 Matthew S Johnson 是印第安纳大学医学院 (米国印第安纳波利斯) 的介入放射科医生和放射学 和外科学教授，也是 PRESERVE 项目的联合首席研究员。 Johnson 指出： 问题不应该只是'我们应该放置一个滤器吗？' 但是“我们应该如何为静脉血栓患者提供全面的 包括滤器在内的护理，包括详细的患者评估、放置后的回收计划，以及经常跟进滤器移除或更换 的评估。 PRESERVE 展示了我们作为临床医生应该问的问题：'这个人是否继续需要针对 PE 的保护，并且 根据不断变化的临床状态和可用疗法，是否需要当前的滤器？' 然后就如何继续护理做出明智的 决定。 David L Gillespie 米国贝斯以色列女执事医疗中心 (Brockton, USA) 血管外科医生、 PRESERVE 联合首席研究员。 Gillespie 指出： DVT 和 PE 是全球范围内导致死亡的重要原因，充分了解如何使用 IVC 滤器等工具来防止 DVT 发展为 PE，使医生能够安全地治疗有静脉血栓栓塞 (VTE) 死亡风险的患者。 现在研究已经完成，我们现在有了更好地利用滤器的路线图。我们需要根据静脉血栓栓塞性疾病 的症状、位置和并发症，制定一套更清晰的实践指南。 进一步的研究将集中于静脉血栓栓塞性疾病的不同表现如何受益于包括滤器在内的护理。 在“国际血管与腔内血管问题研讨会”(VEITH 研讨会) 2022（11 月 15 日至 19 日，米国纽约 ）上，Gillespie 进行了相关概述： 大约十年前，对于静脉血栓栓塞患者的临床管理和创伤患者潜在静脉血栓栓塞的预防，关于使用 下腔静脉滤器的研究还不够深入。 PRESERVE 试验的结果是从本质上讲，这些滤器对于有问题的患者人群的治疗和预防使用是安全 有效的，尽管面临新冠肺炎大流行的“挑战”、“高流失率”以及以及“大量患者”的滤器被移 除的事实。 迄今为止，PRESERVE 是最大型的前瞻性研究，调查了 IVC 滤器使用对真实世界患者结果的影响 。SIR 主席 Parag J Patel（米国密尔沃基威斯康星医学院）指出： 这项试验代表了跨专业合作的重要一步，以造福于我们患者的健康和安全。感谢 Johnson 博士 和 Gillespie 博士以及所有参与试验的研究人员和患者的工作，我们现在有更高质量的证据来 支持静脉血栓栓塞性疾病患者适当使用和管理 IVC 滤器。 SVS 总裁 Michael C Dalsing（米国印第安纳波利斯印第安纳大学卫生部）表示： 祝贺 Gillespie 博士、Johnson 博士和他们的许多同事完成了这项大型协作性多专业、多中心 临床试验。 这项极具影响力的研究提供了推荐放置 IVC 滤器以保护我们的患者免受潜在致命疾病侵害以及 在达到预期效果后何时移除滤器时所需的真实世界证据。 这是跨专业合作改善患者护理的典范。 附相关背景信息： 抗凝 (AC) 治疗是深静脉血栓形成 (DVT) 和/或肺栓塞 (PE) 患者的标准治疗方法。少数静脉血 栓栓塞症 (VTE) 患者无法接受 AC 治疗。当前指南支持在这些人中使用腔静脉滤器 (VCF)。VCF 也放置在那些既没有 VTE 病史也没有当前 VTE 但有 PE 风险的人中（即“预防性”VCF 放置） 。VCF 在这些人群中的适用性尚不确定。在抗凝患者中放置 VCF 的随机对照试验 (RCT) 表明 PE 减少但 DVT 增加或没有好处，以及在重伤创伤患者中预防性放置 VCF 的随机对照试验未显 示总体生存获益。 虽然许多非随机研究的结果得出结论，使用 VCF 改善了预后，包括患有 DVT 和出血风险因素的 癌症患者的无 PE 生存期，降低 PE 和充血性心力衰竭患者的全因死亡率，并降低全因死亡或致 命性出血的风险，其他研究已证明混合结果，例如改善 PE 相关的生存结果，但 VCF 患者的 DVT 发生率增加。其他研究表明，与没有 VCF 的队列人群相比，预防性 VCF 患者几乎没有获益 或结果更差，还有一些研究表明 VTE 和 VCF 患者的结果更差。VTE 的复杂性、在不同人群中评 估的 VCF 的多样性、在随机试验中研究适当人群的困难、缺乏标准终点和术语定义，以及其他 障碍，使确定单个 VCF 的实际安全性和有效性的努力变得混乱。 本研究的目的是描述米国目前使用 VCF 的做法，包括放置 VCF 的适应症；随着时间的推移放置 和使用 VCF 的安全性；VCF 去除的频率和成功率；和后续栓塞事件的发生率作为 VCF 有效性的 衡量标准。
吕平 2023-02-25阅读量521
病请描述：SIR立场声明 急性髂股深静脉血栓腔内治疗的建议 SIR 立场声明解决急性髂股 DVT 血管内治疗的适当使用 介入放射学会 (SIR) 宣布发表关于急性髂股深静脉血栓形成 (DVT) 血管内治疗的立场声明。该 声明认为血管内血栓清除是“选定的急性髂股 DVT 患者可接受的治疗选择”。 Suresh Vedantham, MD 等人的立场声明可在《血管和介入放射学杂志》（Journal of Vascular and Interventional Radiology）上在线获取。 正如新闻稿中所解释的，SIR 召集了一个多学科写作小组，进行了全面的文献回顾。证据来自 84 项研究——包括随机试验、系统评价和荟萃分析；前瞻性单臂研究；和回顾性研究——制定 17 项建议来指导使用血管内静脉介入治疗急性髂股 DVT 患者。 主要建议包括医生快速识别 DVT 并在诊断时提供及时和充分的抗凝、症状控制和功能恢复。 立场声明建议，对于解剖学上广泛且临床上严重 DVT 和低出血风险的患者，在评估其合并症和个 人偏好后，在精心挑选的患者中使用一种导管定向溶栓 (CDT) 是合理的。 立场声明对大多数仅限于胫静脉、腘静脉和股静脉的 DVT 患者、对于具有中度或高度出血风险的 临床因素的患者、以及对于仅有轻微下肢症状的患者，不建议使用 CDT。 据 SIR 称，该声明的新建议是根据 ATTRACT（急性静脉血栓形成：辅助导管导向溶栓去除血栓） 临床试验的结果得出的。Vedantham 博士担任 ATTRACT 试验的主要研究者。 2017 年 3 月，Vedantham 博士在 SIR 年度科学会议上介绍了 ATTRACT 试验的 2 年结果。2017 年 12 月，数据由 Vedantham 博士等人在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine, 2017;377:2240-2252) 上发表。 Vedantham 博士在当前的 SIR 新闻稿中评论指出：血管内治疗已被用于治疗特定的急性髂股 DVT 患者超过 25 年；但更新和设计更好的研究向我们表明，当应用于患有严重 DVT 症状的年轻患者 时，此类干预措施是最有效和最安全的。 Vedantham 博士是密苏里州圣路易斯市圣路易斯华盛顿大学（Washington University in St. Louis）的介入放射科医生，他继续指出：大多数 DVT 患者仅会从抗凝治疗中受益，并且可以避 免任何更具侵入性的治疗，但对于那些症状严重或发展为生活方式受限的血栓后综合征风险最高 的患者，导管定向治疗在早期和晚期减轻症状严重程度方面是适当和有效的。 分别担任 SIR 静脉疾病临床专业委员会主席和副主席的 Kush R. Desai 医学博士和 Ronald S. Winokur 医学博士是该声明的共同作者。Desai 博士是伊利诺伊州芝加哥市西北医学院 （Northwestern Medicine in Chicago）的介入放射科医生。Winokur 博士是纽约威尔康奈尔医 学中心（Weill Cornell Medicine in New York）的一名介入放射科医生。 Desai 博士在 SIR 新闻稿中指出：患者选择是介入治疗应用成功的最重要因素。我们的建议遵循 证据，因此可以快速确定那些可能从血管内治疗方案中受益的人接受治疗并确保取得积极成果。 Winokur 博士补充指出：急性 DVT 的干预时机对于优化结果很重要。对患者选择的明确指导，包 括对疾病程度的了解和对血流动力学的考虑，有助于患者在正确的时间获得最佳治疗。 随着进一步研究的进行，SIR 表示，它相信坚持立场声明中的建议可以使血管内治疗的使用达到 最佳效益和最小化伤害。 SIR 主席 Parag J. Patel 医学博士是威斯康星州密尔沃基威斯康星医学院（Medical College of Wisconsin in Milwaukee）的介入放射科医生，他在新闻稿中表示：SIR 致力于介入放射学的 循证实践，并确保我们的立场声明和指南反映最新科学的发现，让患者得到最好的护理。感谢作 者付出的时间和精力，以确保 DVT 患者能够获得适合其病例和病史的护理。 附：立场声明建议 建议 除特殊情况外，以下建议适用于成人和年龄较大的青少年，因为他们的凝血系统在生物学上与成 人相似，他们的静脉接近成人大小，16 岁的患者被纳入相关的随机试验。 1. 在诊断为髂股深静脉血栓时，应明确患者的身份，并密切随访，以确保及时充分的抗凝、症状 控制和功能恢复(证据级别B，推荐强度强)。 评论：急性髂股深静脉血栓应被视为一种高危疾病，不仅要注意PE的风险，还要注意患者的表现 症状和 PTS 的长期风险，这些症状会限制活动和生活质量。在大多数中心，系统识别大多数髂股 深静脉患者是可行的，因为大多数病例涉及股总静脉，在下肢双超检查中可见。盆腔成像不是常 规需要的，但如果临床怀疑有髂深静脉血栓且肢体超声阴性，如果有盆腔恶性肿瘤或其他疾病的 担忧，或者如果计划进行导管干预，可以进行治疗前规划，则可以进行盆腔成像。 2. 急性髂股深静脉血栓患者，除非有主要禁忌症(即活动性出血，或出血高风险)，否则及时实现 和维持充分的治疗性抗凝治疗是必不可少的 (证据级别A，推荐强度强)。 评论：考虑腔内血栓去除（ETR）不应被允许而推迟完全治疗性抗凝的快速实现。多种抗凝药物可 适当使用。我们建议对大多数 ETR 候选者使用基于体重、每日两次、皮下注射的低分子肝素 (LMWH)，因为(a)与静脉注射的未分级肝素 (UFH) 相比，低分子肝素能更快地达到治疗水平的抗 凝;(b)在ETR之前、期间和之后使用低分子肝素可以实现一致的抗凝，而不会导致治疗前或治疗后 的抗凝过渡期;(c) 直接口服抗凝剂（DOACs）与纤溶药物同时使用的安全性是不确定的。另外， 如果能迅速达到治疗水平，UFH 在围手术期使用也是合理的——因为这通常需要数小时才能达到 ，积极监测和及时调整剂量非常重要。在大多数情况下，合理的做法是在手术的台上部分将 UFH 维持在完全治疗水平，然后在纤维蛋白溶解药物输注期间将 UFH 降低到亚治疗水平。在校准 UFH 水平时，也应仔细考虑患者的个别出血风险。 3. 在考虑到临床严重程度、出血风险、症状持续时间、DVT前的功能能力、合并症和患者偏好后 ，在精心挑选的急性髂股深静脉血栓患者中，辅助 CDT 或 PCDT (以及抗凝) 是合理的(证据级别 B，推荐强度中等)。 评论: CDT/PDCT在特定临床情况下的应用总结在下面的建议中 a. 对于急性髂股深静脉血栓导致的急性危及肢体的循环损害(如股青肿)患者，建议紧急 CDT/PCDT 以促进肢体挽救，除非患者有出血或其他并发症高风险的临床因素(证据级别 D，推荐 强度中等)。 评论：中等强度的推荐通常需要前瞻性研究，但由于在这种疾病的临床情况下，单独使用抗凝治 疗可观察到较高的截肢率和死亡率，因此在这里提供了中等强度的推荐。CDT/PCDT 建议用于大多 数股青肿患者的器械性血栓切除（MT），因为前者的经验已在病例系列中有更有力的文献记录， 纤维蛋白溶解药物可能有助于恢复阻塞周围静脉的血流。对于出血风险增高的患者，手术取栓或 MT可替代 CDT/PCDT。总的来说，治疗方式的选择可能根据并发症(手术风险)、出血风险和当地医 生的专业知识和偏好而有所不同。在这些严重影响的患者中，确保考虑 ETR 不延误抗凝尤为重要 。 b. 对于最初出现急性髂股 DVT、肢体无威胁、DVT 前功能状态良好、中度至重度症状、出血风险 低的非老年患者，应强烈考虑将辅助 CDT/PCDT 作为一线治疗方法的一部分(与抗凝治疗一起)， 以增强症状缓解、降低血栓后遗症（PTS）严重程度、改善与健康相关的生活质量(证据级别 B， 推荐强度中等)。 评论：推荐主要基于 ATTRACT 试验的总体结果和髂股 DVT 亚组结果，以及其他比较研究的数据 。个体患者最初使用 CDT/PCDT 的决定将根据上述因素和患者偏好而有所不同;对于许多患者，在 决定是否进行 CDT/PCDT 之前，抗凝试验 3-7 天可能是合理的。与患者的讨论应反映对短期 (6 个月) 症状/生活质量获益的可能性有合理程度的信心，鉴于在 ATTRACT 试验中其规模不大，而 在其他试验中没有，关于长期生活质量获益是否能实现的不确定性适中。出现严重症状的年轻患 者可能最有可能从 CDT/PCDT 获得大于风险的好处。病人在与年轻患者相比，65岁的患者 CDT/PCDT 获益的可能性较低，但损伤的可能性较大。 c. 对于急性髂股深静脉血栓患者，尽管最初进行了抗凝治疗，但仍有中重度症状或下床活动障碍 ，出血风险较低，且据信血栓在过去 14 天内形成，应考虑辅助 CDT/PCDT 以缓解症状并提高下 床活动能力(证据级别 C，推荐强度中等)。 评论：推荐来自随机试验中一线使用 CDT/PCDT 的结果描述(间接证据)、许多非随机研究中二线 使用 CDT/PCDT 的报告结果以及专家共识。症状的严重程度、相对于14天时间窗结束时的持续时 间以及切换抗凝药物的选择都是判断单独抗凝治疗持续时间的合理考虑因素。虽然 ETR 可以使静 脉系统再通超过14天，但单独使用 CDT/PCDT 不太可能完全溶解，需要辅助程序;质量研究还没有 评估这种做法带来的好处是否大于风险。 d. 对于患有急性髂股 DVT 的孕妇，我们建议 ETR 不应常规进行，但应仅限于具有明显临床指征 的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致不可接受的高 PE 风险(证据级别 D， 推荐强度弱)。 评论：这一建议非常重视母亲和胎儿的健康。应充分考虑在妊娠和围产期单独使用抗凝剂，并在 产后进行临床重新评估，以确定是否严重症状和解剖梗阻持续存在，可能需要在慢性期进行干预 。当对孕妇进行 ETR 时，应注意尽量减少辐射剂量，并建议与产科医生和其他母胎医学领域的专 家密切配合，以优化母亲和孩子的结果。 e. 对于患有急性髂股深静脉血栓的儿童和青少年，我们建议 ETR 不应常规进行，而应仅限于具 有明显临床适应症的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致不可接受的高 PE 风 险(证据级别 D，推荐强度弱)。 评论：对于患有深静脉血栓的儿童和青少年，建议与儿科医生密切合作，确定最佳治疗方案，并 予以充分考虑儿科血液学会诊。在考虑积极的治疗方法时，应考虑是否有适当的监测设施/经验和 当地的系统性溶栓和儿科导管干预专业知识。如果在小于成人大小的儿童中进行 ETR，应尽量减 少对静脉系统的创伤，通常应避免放置支架。对这些患者的持续临床随访对于降低复发性 DV T的 风险和评估成年早期的 PTS 非常重要。 4. 我们对大多数局限于胫静脉、腘静脉和股静脉的 DVT 患者、有中高危出血风险(包括高龄)的 患者，以及对于只有轻微下肢症状的患者，不建议使用 CDT/PCDT (证据级别 B，推荐强度强)。 评论：推荐主要基于 ATTRACT 试验的总体结果和股腘 DVT 亚组结果，以及 CDT/PCDT 的既定风 险。 5. 在进行血栓内纤溶药物输注时，我们建议使用传统输注 CDT 而不是超声辅助-CDT（UA-CDT）( 证据级别 B，推荐强度弱)。 评论：该建议是基于相关随机试验 (BERNUTIFUL, CAVA) 和其他研究中 UA-CDT 缺乏长期临床益 处。由于随机试验的不精确性，以及它反映的是减少不必要的手术成本的愿望，而不是对安全性 的担忧，该建议是弱的。 6. 当以长期降低 PTS 严重程度和提高长期生活质量为目的进行 PCDT 时，尚未确定最佳的使用 PCDT 策略(证据级别 E，推荐强度弱)。 评论：尽管有文献记载了输注 CDT (CAVENT 试验) 和 PCDT方法的组合 (ATTRACT) 的长期益处， 但没有具体的 PCDT 方法被证明可以预防 PTS、降低 PTS 的严重程度或改善 6 个月后的生活质 量。在 PCDT中，不同的药物、装置和使用方法可能产生不同的结果。 7. 当进行 PCDT 以达到早期症状缓解的目的时，加入流变溶栓切除术(无论是在最初的纤溶药物 输注后，还是作为单次 PCDT 对良好流入血流的患者)是合适的(证据级别 B，推荐强度中等)。 评论：建议反映了对 PCDT 合并流变溶栓术的短期效果的理解有一定的信心。患者选择和围手术 期护理应考虑 DVT 复发增加的可能性 (特别是当优化长期功能是主要目标时)、心动过缓和肾功 能不全。使用不同的流变溶栓切除装置和方法可产生不同的结果。 8. 对于大多数急性髂股深静脉血栓患者，我们不推荐使用 MT (无纤溶药物)(证据级别 D，推荐 强度弱)。 评论：该建议反映了 MT 的短期和长期安全性和有效性存在很大的不确定性，同时权衡了随机试 验中评估的现有治疗方法的可用性:(a)单独抗凝可能足以治疗症状轻微的患者——优点是其公认 的安全性、耐受性和适中的成本;(b)对于中重度症状和出血风险较低的患者，CDT 和 PCDT 对降 低早期症状和/或晚期 PTS 表现出一定程度的疗效，但出血风险略有增加。与 CDT 和 PCDT 一样 ，MT 也存在风险、不便和成本，但在已发表的有对照组和独立结果评估的前瞻性研究中，尚未有 关于 MT 的假设血栓清除效果和临床效益的文献。因为不同的 MT 设备和治疗策略可能会不同地 影响血栓清除、静脉壁损伤、瓣膜功能、炎症、通路部位出血、围手术期PE和未来血栓形成的风 险，所以不能假设 MT 的临床结果与 CDT/PCDT 观察到的结果相似。在某些严重症状的患者中， 最初的抗凝治疗未能产生缓解，CDT/PCDT 是禁忌症(例如，由于出血风险)，使用 MT 可使血栓清 除和症状改善。 9. 在大多数因急性髂股深静脉血栓而接受 ETR 的患者中，建议使用血管内超声 (IVUS) 和静脉 造影来改善血栓去除后静脉的评估(证据级别 C，推荐强度弱)。 评论：在一项对慢性静脉疾病患者的前瞻性研究 (间接证据) 和对急性髂股深静脉血栓患者的回 顾性研究中，该建议反映了 IVUS 改善髂静脉病变可视化的能力。该建议是弱的，因为随机研究 尚未完成，以确定在急性 DVT 患者中常规使用 IVUS 是否具有临床益处或成本效益。 10. 如果在血栓去体积后发现髂静脉内有血流限制性梗阻性病变，且腿部静脉有良好的流入，建 议放置支架以降低症状严重程度和再次血栓形成的风险(证据级别 C，推荐强度中等)。 评论：该建议基于已发表的研究和临床经验，这些研究和经验表明 ETR 后未治疗髂静脉病变的患 者再次血栓形成是常见的，并补充了一个小型随机试验的数据，该试验发现支架是有益的。然而 ，预测未来再血栓形成和残留症状的形态学病变标准和血流限制程度尚不明确。在 ETR 开始前， 应与患者讨论长期支架植入的风险和不确定性。使用的最佳支架品牌尚不清楚;无论选择哪种器械 ，都应谨慎操作，以确保最佳的支架尺寸(直径和长度)和定位，以促进支架稳定性和优化长期通 畅。术者应注意，小尺寸的支架更容易移位，特别是较短的病变。 11. 在纤溶药物输注过程中，应在临床环境中密切监测患者，认真注意适当的药物剂量(纤溶药物 、抗凝剂)，及时抽血进行实验室监测评估，评估可能预示出血的临床变化，并与治疗医师快速沟 通(证据级别 B，推荐强度强)。 评论：在三个关键的随机试验中，CDT/PCDT 干预是在上述严格的患者监测条件下进行的。因此， 他们观察到的安全结果被认为只有在采取类似的预防措施时才适用。 12. 在接受 ETR 的急性髂股深静脉血栓患者中，应进行密切的临床随访，以确保抗凝治疗完全有 效，监测出血情况，确保良好的症状控制，并能够及时再次干预，以恢复复发症状患者的通畅(证 据级别 B，推荐强度强)。 评论：随机试验和其他研究表明，ETR 后血栓重新形成是常见的，当保持通畅时，长期效益最有 可能实现。 虽然没有大规模的前瞻性研究比较 ETR 后的抗血栓治疗策略，但我们建议，抗凝治疗应该至少与 没有接受 ETR 的可比患者 (相似的 DVT 风险因素和出血风险) 一样长时间。如可行，应大力考 虑在随后几周内使用低分子肝素。 除了以上，我们建议持续遵守已发布的 SIR 指南，该指南描述了最佳实践，以增强 ETR 过程中 和前后的安全性，并总结了下腔静脉 (IVC) 滤器术中使用的指导。
吕平 2022-11-13阅读量1352
病请描述：粉丝提问： 钟医生，您好。我是一名在读研究生，今年26岁。平日里会在实验室做实验，一呆就是一整天，时间久了，下肢会有酸胀的感觉，由于做实验时穿的长大褂，就没太注意腿部。最近几天，我发现腿上有像蚯蚓一样的青筋凸出来几块，出去玩的时候都不敢穿漂亮的小裙子。我看了一下您之前发过的视频内容，觉得自己应该是得了“蚯蚓腿”，可我，一个年纪轻轻的女生，怎么成“蚯蚓腿”呢？我好不理解啊…… 我的回答： 年纪轻轻的小姑娘“蚯蚓腿”，其实我们也不用过于吃惊。据流行病学凋查结果表明，我国15岁以上的人群中，下肢静脉曲张的发病率为7.9%-8.6%， 45岁以上为16.4%，由此推算，我国患病人数至少为8000万以上，这是一个不小的数字。小姑娘平时待在实验室里，久站久坐，无论是对颈椎还是下肢，都有一定的疲劳性损伤。接下来，我会跟大家简单科普一下有关“蚯蚓腿”的知识。#女生有蚯蚓腿# 打开UC浏览器 查看更多精彩图片 1.青筋蚯蚓腿怎么形成的？ “蚯蚓腿”是下肢静脉曲张的俗称，由于血液淤积滞留、静脉内的管壁较薄弱等因素，导致的静脉迂曲成团状或蚯蚓状。我们身体多个部位均可发生静脉曲张，最常发生的部位便是下肢。静脉里的血液需从身体的其他部位流回心脏，小腿静脉离心脏最远，久站久坐、身体肥胖、从事重体力劳动等因素会导致下肢承压大；下肢的大隐静脉或者小隐静脉里防止血液反流的瓣膜因此受损，血液回流淤积在下肢，从而引起静脉曲张。 2.蚯蚓腿有什么症状表现？ 静脉曲张属于肉眼便可察觉的疾病。从外表上来看，早期下肢皮肤会出现毛细血管扩张，有的形状像蜘蛛网一样，有的则是点状的血管痣；然后逐渐出现皮下血管扩张成蚯蚓状，站久了就有酸胀、灌铅等感觉；发展至后期则可能出现肢体水肿、皮炎皮疹、色素沉着、足靴区溃疡等迹象。当发现这些症状时，及时就医。否则，长此以往下去，静脉血液会在静脉血管内凝结从而血栓形成，甚至延伸至深静脉血栓，此时血栓脱落可能引起肺栓塞，严重时甚至会致命。 3.蚯蚓腿和血栓有关系吗？ 蚯蚓腿和静脉血栓之间是可以相互影响，互为因果的，但两者在病理变化、形成原因、病变部位、病情发展等方面上均有不同，我会单独写篇文章总结静脉曲张和静脉血栓的区别。其实，我在上面也粗略提到一句：严重的静脉曲张是会引起深静脉血栓的。人体的血管分为深静脉、浅静脉，深静脉是主干，浅静脉是树枝，浅静脉是深静脉的一个附属器官，而血栓更多的来自于深静脉。 4.蚯蚓腿有点疼的话能做手术吗？ 下肢静脉曲张按不同症状分为6级，早期轻度静脉曲张，像C1级这种，我们可以不手术治疗，持的是保守疗法，可穿戴医用弹力袜进行缓解，同时也要纠正一些不良习惯，避免久站久坐，这对平复静脉曲张有所帮助。若C2级同时对外观有所需求或C3及其以上的患者朋友，如果出现了麻木、酸胀、肿痛迹象，需要及时正确就医，进行手术治疗，避免出现一系列的并发症，给人们的工作和生活带来不便。 5.蚯蚓腿的治疗方案是什么？ 传统的开放式手术方式切口较多、创伤较大，住院时间较长，还会影响肢体美观，我之前接诊的一个病人腿上曾开了30多条口子。而现在，静脉曲张已进入微创时代。静脉曲张在治疗上一定要因人而异，不可“一刀切”。对于浅静脉曲张，我提倡USG腔内联合微创手术，在术前USG下，评估深、浅静脉是否有反流和变异，进行标记，病变静脉主干部分，微创定点导管置入，恒温120度快速消融；而属支采取复合微创。术后无疤痕、低复发，整个手术时间仅需30分钟，做完即可行走出手术室。 预防静脉曲张，关键在于健康用腿，降低腿部静脉压力，平时避免久站久坐，防患于未然。发现“蚯蚓腿”时，及时进行有效治疗，以免延误病情。另外，术后护理也十分重要。我是钟若雷，大家有其他关于静脉曲张的问题，也可以私信或留言问我，我会抽空回复大家。
钟若雷 2022-09-17阅读量976
