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病请描述：颈内静脉血栓形成的治疗 当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。 血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。 颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。 透析导管引起的急性颈内静脉血栓 尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。 此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。 Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。 也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。 一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。 在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。 颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。 颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。 由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。 颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。 实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。 恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。 看看👆D二聚体升高的10个原因 多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。 A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。 CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。 颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。 据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。 与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4 ~ 12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。
吕平 2024-05-08阅读量33
病请描述：下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。 例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。 Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。 有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。 IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。 2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。 由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。 目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（<14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。 最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。
吕平 2024-04-24阅读量85
病请描述： 一、现病史 患者：王某某，男性，48岁。 主诉：右大腿疼痛伴活动障碍3月。 现病史：2023年7月26日因血尿就诊于上海市同仁医院，诊断为膀胱癌，行“膀胱镜下膀胱肿瘤激光治疗术”，术后给予GC+PD1化疗2疗程。2023年9月19日因右大腿加重疼痛，与当地医院检查提示：右侧股骨近端恶性肿瘤转移？伴病理性骨折。10月7日平车推入我科治疗。 诊断：右股骨肿瘤？ 膀胱癌病理 X线：右侧股骨干近端恶性肿瘤转移？骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织肿胀，考虑肿瘤性病变。 CT+MRI： 1、膀胱左后壁增厚伴高密度影，考虑占位性病变； 2、右侧股骨颈、股骨上段病理性骨护伴周国软组织肿胀； 3、两肺多发转移瘤;纵隔及肺门淋巴结肿大 二、术前检查 X光检查结果： 右股骨上段骨折，断端移位，可见溶骨性骨质破坏。 CT检查结果： 右股骨近段见溶骨性骨质破坏，伴软组织肿块形成，右股骨近段皮质中断，骨折远段向外上方移位。 MRI检查结果： 右股骨颈折曲，右侧股骨前方见团块状软组织信号影，边界不清，增强后不均匀强化。 双下肢深静脉彩超提示： 右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉血流瘀滞，双侧胫后动脉点状硬化斑块形成。 经相关科室会诊，行右侧下腔静脉滤器置入术 三、手术治疗 四肢长骨，骨转移癌手术治疗的主要目的：缓解痛苦，肢体恢复功能，方便护理，提高生活质量，延长患者生存时间。 对于已明确诊断骨转移癌，但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。如已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分≥9分，X线片显示50%骨皮质被破坏，病变直径超过2.5cm等，则推荐行手术治疗恢复肢体功能。 结合患者相关症状体征：①股骨近端病理性骨折移位（不稳定），②重度疼痛，③溶骨性改变，④大小＞2/3，得分12分。 拟行股骨肿瘤切除+假体置换术 患者术后恢复良好 四、恶性肿瘤四肢骨转移 四肢骨转移癌患者的临床表现存在个体差异，除了原发肿瘤相关表现外，主要症状包括疼痛、高钙血症、病理性骨折、肢体功能障碍等。其中，骨痛为最常见临床表现，通常表现为局部疼痛，可在夜间加重。 肿瘤四肢骨转移，对骨骼的破坏降低了其承重及受力能力，如未及时诊治，可发展至病理性骨折。四肢长骨骨折和脊柱骨折都可造成严重肢体功能障碍，给晚期癌症患者的生活质量带来灾难性的影响。 肿瘤四肢骨转移，手术干预的目的是挽救功能和活动能力，防止病理性骨折的发生；如已发生病理性骨折，病情允许情况下应考虑手术干预，以稳定骨折、改善肢体功能，并通过减轻疼痛提高生活质量。 手术治疗的原则大致包括以下几点： (1)患者的预计生存时间大于术后恢复期； (2)可获得坚强固定、满足功能与稳定需要； (3)尽量避免在患者生存期内再次翻修； (4)手术重建需要涵盖被破坏骨质全长。 人工假体治疗骨肿瘤的历史最早可追溯到上世纪40年代；目前为止，各种综合治疗配合假体重建手术已经是治疗股骨近端肿瘤的常用方法。（1）对于原发性骨肿瘤，假体置换相比传统重建如灭活骨移植等，可降低如骨不连、植入物失效等肿瘤事件发生，在功能及预后上优于传统方式。（2）对于不涉及髋臼的股骨近端肿瘤，如股骨头、股骨颈、股骨干近端肿瘤，可优先考虑半髋关节假体置换重建方案。相较于全髋关节置换，半髋肿瘤假体置换术能保留自身髋臼且在技术上更易操作，最大程度缩短手术时间、减少手术创面、降低术中并发症的发生。
许炜 2024-03-21阅读量1020
病请描述：动静脉瘘的治疗 动静脉瘘(AVF)是动脉和静脉之间的异常连接。在某些情况下，这些也可被称为动静脉畸形。 根据病因不同，动静脉瘘几乎可以存在于身体的任何地方。这可以分为两类，后天的或先天性的。获得性瘘管可进一步细分为手术造成的(如血液透析)，或继发于外伤(无论是意外的还是与手术相关的)。 瘘管的解剖结构取决于在体内的位置。用于血液透析的动静脉瘘通常在四肢建立，血管外科医生通常首选上肢而非下肢。 头静脉和贵要静脉常用于手术建立动静脉瘘。腕掌侧的桡动脉和肘前窝和上臂内侧的肱动脉是造瘘的典型解剖位置，但桡动脉头侧的AVF是血液透析的首选初始入路。 文献中已经描述了两种用于血液透析的下肢外科动静脉瘘。可从膝关节游离股浅静脉或腘静脉与股浅动脉吻合：这被称为SFV转位。大隐静脉可与股总动脉吻合，在大腿前侧形成袢式动静脉瘘。 虽然先天性AVF的类型并不常见，但已报道的先天性AVF的部位包括肺、主动脉腔静脉、硬脑膜、颈动脉海绵窦、冠状动脉和肝。 虽然大多数颈部瘘是继发于外伤，但儿童先天性椎体动静脉瘘和颈动脉-颈静脉瘘也有报道。 医源性损伤导致的动静脉瘘通常是外科手术、侵入性置管或针吸活检的结果。文献表明，手术后数年发生医源性损伤的报道较多。 创伤性AVF基本上可以发生在任何有创伤的地方这些也可以是很晚才出现的。超过50%的创伤性AVF发生于下肢，约1 / 3发生于股血管，15%发生于腘血管。 动静脉瘘可以通过手术建立血液透析通路，也可以由先天性异常引起，或者继发于医源性损伤或创伤。 任何混合型血管的渗透最终都会导致动脉和静脉一起愈合，绕过下游的微动脉和毛细血管系统，也就是动脉血绕过正常血管系统的层级关系而直接汇入静脉中。 AVF分型: 医源性瘘 创伤性动静脉瘘 先天性动静脉瘘 治疗与管理 过去，大多数动静脉瘘病例在战时采用保守治疗，后来在需要时进行手术治疗。然而，早期干预可以避免AVF的并发症，创伤后瘘应尽可能在诊断后关闭。 AVF治疗的目标是隔离和关闭瘘口，同时试图维持必要的血流量。修复可通过直接一期修复、重建(自体或假体移植，或旁路)或血管内治疗来完成。 治疗指征 血流动力学不稳定、有手术团队、邻近组织损伤和血管内修复失败都是瘘管开放手术干预的适应证。 在创伤性瘘管中，两周内自发消退失败提示需要修复。 先天性瘘管通常在晚年因后遗症出现时进行修复，因为许多先天性瘘管在成年之前可能无症状。 对于血液透析内瘘不再发挥作用、不再需要、经过多次挽救尝试或未成熟的患者，应考虑结扎。 动静脉瘘外科修复的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢体大小不等、不愈合的溃疡和功能障碍。 血管腔内管理 是治疗动静脉瘘的首选方法。 1992年Parodi对创伤性锁骨下AVF进行了第一次血管内修复术；采用覆膜支架。 与开放手术相比，腔内修复术具有恢复快、术后疼痛轻、致残率低等优点。 弹簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯胶是闭合瘘管的选择之一。 采用支架移植物隔绝瘘管，同时保留必要的动、静脉；当栓塞重要血管的并发症风险较低时，可使用弹簧圈。为大血管(如主动脉或髂血管)设计的腔内移植物也可以使用类似的方法。1年支架通畅率为88% ~ 100%。 覆膜支架置入的并发症包括动脉夹层或破裂、装置移位或栓塞。在一篇关于创伤性AVF患者的综述中，血管内介入治疗失败的最常见原因是导丝无法推进。 患者也可能在支架置入部位发生内膜增生或亚急性血栓形成，导致闭塞和远端缺血。如果患者发生静脉血栓形成，应开始抗凝治疗并持续6个月。 对于多支供血、引流血管的复杂AVF，栓塞治疗具有优势。AVF位置较深或位于器官内，毗邻重要解剖结构，较开放手术更适合血管内治疗。 血管内治疗的禁忌证包括造影剂过敏。 在AVF的治疗中，可以使用许多硬化剂，包括注射无水乙醇。它们可能带来周围组织坏死的风险。所以应该谨慎使用。 开放手术 当血管内治疗失败时，它是修复的一种选择。 除了需要手术暴露瘘口和出血风险增加之外，开放手术的发病率高，包括静脉淤滞、肢体(或远端)缺血、肢体缺失、静脉血栓形成和肺栓塞。 修复可通过自体(通常为大隐静脉)移植物、合成移植物、静脉结扎(与直径有关)、旁路或涉及上述一种或多种的复杂重建进行。 使用自体大隐静脉移植的局限性包括需要3 ~ 8 mm的静脉，无下肢静脉功能不全和血栓性静脉炎。 如果没有症状或并发症存在，或者如果AVF预计是自限性的，保守治疗是一种选择。 附：相关信息 儿童先天性前臂动静脉瘘的外科治疗 动静脉瘘(AVF)是一种动脉和静脉之间的异常交通，可能是先天性的或后天获得的，可以发生在身体的任何部位。虽然AVF最常发生在腿部或手臂，但儿童桡动脉与前臂头静脉之间的先天性瘘非常罕见。 动静脉瘘是一种罕见的血管疾病，在不同类型中，最常见的是创伤后来源的动静脉瘘。先天性动静脉瘘可发生在身体的任何部位，但最常见的解剖部位位于股腘窝和锁骨下区。先天性动静脉瘘是非常罕见的疾病。 AVF可能是散发的，见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征(CM-AVM) RASA1相关疾病(RAS p21蛋白激活剂[GTPase激活蛋白])患者。 先天性桡动脉动静脉瘘因罕见。 临床表现从无到危及生命的充血性心力衰竭不等，躯干和四肢动静脉瘘的常见临床表现为震颤、引流静脉扩张、疼痛、溃疡、组织坏死和静脉高压和(或)心力衰竭。 双功能超声检查的优势： 该检查无创，不需要照射或注射造影剂;血流的位置和方向易于追踪和识别，便于测量；是评估组织灌注充分性用于围手术期评估的最佳工具，为是否结扎或重建桡动脉的循证决策提供信息。 当有AVF时，心脏检查(超声心动图)可能是必要的： 由于动脉直接流入静脉系统和毛细血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心脏的血容量增加，可能发生心力衰竭。 磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)、计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography, CTA)和直接血管成像： 已被建立用于动静脉瘘的诊断，但每种检查方法均有其优缺点。虽然它们产生的是静态图像，但它们可以提供动脉的总体绘图，并有助于制定手术计划，特别是在桡动脉和尺动脉的选择性血管造影中。 此外，它们还可以以有利病灶栓塞的形式作为一种治疗选择。相反，选择哪种方式应基于其可用性、经验和血管内介入治疗的可能性。 未经治疗的AVF常导致静脉回流超负荷或远端肢体缺血。然而，在静脉回流受限的情况下，如静脉大小较小，AVF压力高可能导致局部血管扩张，导致血管成角或形成动脉瘤。 在这种情况下，可能发生血栓栓塞并发症，随后出现手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否则应进行血管切除和重建，以获得最佳的远期效果。手术是前臂动静脉瘘的标准治疗方法，可提出栓塞治疗。 AVF切除术中牺牲桡动脉是可行的，而且相当容易，但即使在围手术期仔细确认侧支循环，短期或长期组织灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年轻患者中，保留血管是必须的，也是首选的治疗方法。 总之，前臂是先天性动静脉瘘非常罕见的部位。临床表现从无症状到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通过良好的手术治疗或栓塞治愈，治疗的目的是优先闭塞这些瘘口，使周围血供丰富而无分流。 图：动静脉瘘结扎术，保留桡动脉，采用7 ~ 0 Prolene缝线缝合。
吕平 2024-03-12阅读量145
