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病请描述：图文：锁骨下静脉血栓与治疗 锁骨下静脉血栓形成(SCVT)可由多种病因引起，如果不及时治疗，可能危及生命。 锁骨下静脉血栓形成(SCVT) SCVT可由原发病因或继发病因引起。原发性血栓形成进一步被描述为施力诱发性(Paget-Schroetter综合征)或特发性(常与未诊断的恶性肿瘤相关)。继发性锁骨下静脉血栓形成与静脉内的导管或管路有关。 Paget-Schroetter综合征 虽然原发性血栓罕见，但由于复杂的心脏装置和癌症患者长期放置中心静脉导管(CVC)，继发性血栓的发生率持续上升。 SCVT如不及时治疗，其急性病死率和长期致残率高。早期诊断和治疗对于预防致死性急性并发症至关重要，如肺栓塞和静脉流入受限相关的长期发病率。 锁骨下动脉血栓形成最广为人知的病因是动脉粥样硬化；其他少见病因包括先天性畸形、纤维肌肉发育不良、神经纤维瘤病、自身免疫性血管炎、辐射暴露、神经纤维瘤病和机械性原因(包括损伤或压迫性疾病)。 上肢深静脉血栓(UEDVT)分为原发性和继发性两大类。继发性UEDVT更为常见。 贵要静脉血栓形成(横切面)，加压超声检查显示贵要静脉不可压缩。 UEDVT的主要亚型中，以施力相关性血栓或Paget-Schroetter综合征最为常见。通常，报告的是其他方面健康、有剧烈上肢锻炼(包括但不限于举重和投球)史的男性患者。 此外，重复性身体活动(包括绘画)与UEDVT相关，在静脉胸廓出口综合征(VTOS)中更为常见。VTOS或施力诱发性血栓形成导致以下解剖边界的锁骨下静脉受压：1）锁骨和第一肋骨与锁骨下肌以及前内侧肋锁韧带的交汇处，和2）前斜角肌后外侧。 胸廓出口综合征(Thoracic outlet syndrome, TOS)是胸廓出口大致区域的一系列综合征的统称，涉及臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉的受压或刺激。最常见的病因是结构异常。胸廓出口综合征可表现为神经源性、动脉型或静脉型。3种变异中以神经源性最常见，主要累及臂丛下干(C8 ~ T1)。症状和体征因所累及的结构而异。TOS的诊断主要依靠临床，影像学检查和多种激发试验。未经治疗的TOS可导致各种并发症，如冻结肩。TOS的治疗主要采用药物治疗和手术治疗。 正如其命名所暗示的，特发性UEDVT缺乏明显的潜在危险因素。此外，与下肢深静脉血栓形成(LEDVTs)相比，特发性UEDVT患者的血栓形成倾向指标的异常结果较少被预测。 值得注意的是，UEDVT患者的易栓试验结果阳性在特发性患者中比在施力相关或导管相关UEDVT患者中更具有预测价值。 导管相关性DVT占继发性UEDVT的大多数。继发性UEDVT多与留置导管有关，包括中心静脉导管、化疗港、起搏器或除颤器。 特定的癌症类型，包括卵巢癌和肺腺癌，以及较高的癌症分期，特别是转移性癌症，会增加留置导管中癌症相关血栓形成的风险。 在最初诊断为特发性UEDVT的患者中，癌症相关血栓栓塞的意义是后续癌症诊断的可能性。因此，在最初诊断为特发性UEDVT的患者中，有多达25%的患者进一步被诊断为以肺腺癌和淋巴瘤为主的癌症。 治疗/管理 SCVT的主要治疗是抗凝。 在原发性SCVT的最初14天内，药物或机械溶栓可获得良好效果。推荐使用低分子肝素(LMWH)、华法林或口服直接抗凝药(DOAC)进行3 ~ 6个月的抗凝治疗。 米国胸科医师学会循证临床实践指南(American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines)建议使用LMWH或磺达肝癸钠治疗UEDVT, 应持续至少5日，之后使用维生素K拮抗剂。后者应继续至少三个月。 对于施力诱发的SCVT和反复出现症状的患者，根据解剖特点进行胸廓出口减压或切除第一肋骨及其相关肌肉和韧带的手术可能会使其获益。血管成形术和血管支架置入术也可治疗血栓形成，但其侵入性更大，通常只用于复发性事件。 在治疗癌症相关的血栓栓塞和上肢受累方面，与维生素K拮抗剂相比，延长LMWH单药治疗是首选。 在急性UEDVT期间，不建议使用套筒或绷带进行加压治疗。然而，在深静脉血栓后综合征(PTS)的治疗中可以考虑使用。 无恶性证据的特发性原发性SCVT应抗凝治疗3 ~ 6个月。恶性肿瘤相关的SCVT使用低分子肝素治疗，直至恶性肿瘤治愈或缓解。 导管相关SCVT的管理各不相同。如果导管可以拔除，且栓塞风险低，无血栓前风险，则应拔除导管。那么就不需要抗凝治疗了。如果栓塞风险高，应开始抗凝治疗。 一旦长期导管完成任务，必须移除导管，并且在移除后抗凝治疗必须持续至少6周。如果发生血栓形成，则需要使用导管进行治疗，并且导管仍有功能。应立即启动抗凝治疗，并在拔除慢性导管后至少持续3个月。 对于使用加压套筒的益处，目前尚未达成共识。 对于符合以下入选标准的UEDVT患者，建议采用导管辅助治疗：1）近期发病；2）出现严重症状；3）出血并发症风险低；4）功能状态良好。 过头运动员 (Overhead Athlete) 的胸廓出口综合征：诊断和治疗建议 锁骨下静脉血栓形成的潜在病理生理学和外科治疗：说明锁骨下静脉(SCV)、颈内静脉(IJV)、锁骨和第一肋骨之间关系的胸廓出口的正常解剖(上中间)。在临床前阶段，需要将手臂置于上方的剧烈活动与SCV施力血栓形成的发生相关。锁骨和第一肋骨之间的SCV受压导致局灶性静脉壁损伤。SCV慢性反复压迫损伤导致环静脉周围瘢痕组织形成，可严重收缩管腔。狭窄的SCV管腔内血栓形成导致SCV完全阻塞，血栓延伸至腋静脉引起侧支静脉阻塞，表现为急性SCV施力血栓形成。导管导向静脉造影和溶栓灌注清除血栓并显示锁骨下静脉的潜在损伤。根治性治疗采用胸廓出口减压+第一肋骨切除+锁骨下静脉重建术。 预后 预后因血栓形成的危险因素和静脉闭塞的百分比而异。 如果不治疗，78%的Paget-Schroetter患者仍有残余静脉阻塞，且症状持续存在。41% ~ 91%的病例因血栓形成而致残。如果采取适当的保守措施或手术干预，施力性SCVT预后良好。 特发性SCVT的预后取决于有无恶性肿瘤或血栓形成倾向。 SCVT的癌症患者并发症发生率高达50%。肺栓塞并发症占9.2%，上腔静脉综合征占14.9%，血栓后综合征占26.4%。 特发性UEDVT发生血栓栓塞的风险低于继发性UEDVT。 据报道，与SCVT和恶性肿瘤相关的12个月病死率高达40%，主要是继发于基础疾病(恶性、多系统疾病)，而不是SCVT的直接并发症。
吕平 2024-10-08阅读量857
病请描述：试管婴儿移植后，部分患者可能因担心胚胎移植失败或早期流产而选择长期卧床。然而，长期卧床可能导致胸闷、头晕、体力下降等症状，甚至影响胚芽的发育。长期卧床还可能导致腰酸背痛、身体僵硬、便秘以及静脉血栓等问题。 试管移植后，适量下床活动通常不会导致胚胎从子宫内掉出，出现流产、生化妊娠等反应。走动可以促进血液循环，有助于胚胎在宫腔内的生长发育。走动还有助于缓解紧张情绪，减少因长期卧床而带来的心理压力。 绝对卧床静养并不会增加试管婴儿移植成功率，反而可能增加下肢血管栓塞、便秘等并发症出现。试管移植后，患者可以进行正常的活动、工作、学习等，但需注意劳逸结合，避免过度劳累。走动时应放慢脚步，尽量不要快走以免增加心肺负担，对胚胎产生不良影响。 所以试管婴儿移植后，不建议过分卧床休息，可以适量走动以促进血液循环和缓解紧张情绪。但需注意劳逸结合，避免过度劳累和剧烈运动。同时，遵循医生的建议，注意保持良好的心态和情绪状态，对胚胎的发育和妊娠的成功率都是有益的。
伍园园 2024-06-19阅读量351
病请描述： 一、现病史 患者：王某某，男性，48岁。 主诉：右大腿疼痛伴活动障碍3月。 现病史：2023年7月26日因血尿就诊于上海市同仁医院，诊断为膀胱癌，行“膀胱镜下膀胱肿瘤激光治疗术”，术后给予GC+PD1化疗2疗程。2023年9月19日因右大腿加重疼痛，与当地医院检查提示：右侧股骨近端恶性肿瘤转移？伴病理性骨折。10月7日平车推入我科治疗。 诊断：右股骨肿瘤？ 膀胱癌病理 X线：右侧股骨干近端恶性肿瘤转移？骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织肿胀，考虑肿瘤性病变。 CT+MRI： 1、膀胱左后壁增厚伴高密度影，考虑占位性病变； 2、右侧股骨颈、股骨上段病理性骨护伴周国软组织肿胀； 3、两肺多发转移瘤;纵隔及肺门淋巴结肿大 二、术前检查 X光检查结果： 右股骨上段骨折，断端移位，可见溶骨性骨质破坏。 CT检查结果： 右股骨近段见溶骨性骨质破坏，伴软组织肿块形成，右股骨近段皮质中断，骨折远段向外上方移位。 MRI检查结果： 右股骨颈折曲，右侧股骨前方见团块状软组织信号影，边界不清，增强后不均匀强化。 双下肢深静脉彩超提示： 右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉血流瘀滞，双侧胫后动脉点状硬化斑块形成。 经相关科室会诊，行右侧下腔静脉滤器置入术 三、手术治疗 四肢长骨，骨转移癌手术治疗的主要目的：缓解痛苦，肢体恢复功能，方便护理，提高生活质量，延长患者生存时间。 对于已明确诊断骨转移癌，但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。如已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分≥9分，X线片显示50%骨皮质被破坏，病变直径超过2.5cm等，则推荐行手术治疗恢复肢体功能。 结合患者相关症状体征：①股骨近端病理性骨折移位（不稳定），②重度疼痛，③溶骨性改变，④大小＞2/3，得分12分。 拟行股骨肿瘤切除+假体置换术 患者术后恢复良好 四、恶性肿瘤四肢骨转移 四肢骨转移癌患者的临床表现存在个体差异，除了原发肿瘤相关表现外，主要症状包括疼痛、高钙血症、病理性骨折、肢体功能障碍等。其中，骨痛为最常见临床表现，通常表现为局部疼痛，可在夜间加重。 肿瘤四肢骨转移，对骨骼的破坏降低了其承重及受力能力，如未及时诊治，可发展至病理性骨折。四肢长骨骨折和脊柱骨折都可造成严重肢体功能障碍，给晚期癌症患者的生活质量带来灾难性的影响。 肿瘤四肢骨转移，手术干预的目的是挽救功能和活动能力，防止病理性骨折的发生；如已发生病理性骨折，病情允许情况下应考虑手术干预，以稳定骨折、改善肢体功能，并通过减轻疼痛提高生活质量。 手术治疗的原则大致包括以下几点： (1)患者的预计生存时间大于术后恢复期； (2)可获得坚强固定、满足功能与稳定需要； (3)尽量避免在患者生存期内再次翻修； (4)手术重建需要涵盖被破坏骨质全长。 人工假体治疗骨肿瘤的历史最早可追溯到上世纪40年代；目前为止，各种综合治疗配合假体重建手术已经是治疗股骨近端肿瘤的常用方法。（1）对于原发性骨肿瘤，假体置换相比传统重建如灭活骨移植等，可降低如骨不连、植入物失效等肿瘤事件发生，在功能及预后上优于传统方式。（2）对于不涉及髋臼的股骨近端肿瘤，如股骨头、股骨颈、股骨干近端肿瘤，可优先考虑半髋关节假体置换重建方案。相较于全髋关节置换，半髋肿瘤假体置换术能保留自身髋臼且在技术上更易操作，最大程度缩短手术时间、减少手术创面、降低术中并发症的发生。
许炜 2024-03-21阅读量1978
病请描述： 首先说明一下，肺血栓栓塞症简称PTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。虽然你只是患者，不是专业医生，但也希望了解一下以下内容，可以为你将来防治肺栓塞带来帮助。医学不是一门纯科学，而是人类情感的表达和延伸。这就意味着，医生要对患者付出真情，患者也要对医生捧出真心。医患之间，信则两利，疑则两伤。惟有相互尊重、相互珍惜、相互信任，才能战胜疾病。 PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉。多情况下PTE继发于DVT,约70%的PTE患者可在下肢发现DVT;而在近端DVT患者中,通常有50%的患者存在症状性或无症状PTE,随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多,来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势 ;右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE血栓栓塞可以是单一部位的,也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后,栓塞局部可能继发血栓形成,参与发病过程。 1、肺血管阻力（PVR）增加和心功能不全:栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度(30% ~50% )后,因机械阻塞作用,加之神经体液因素(血栓素A2和5-羟色胺的释放)和低氧所引起的肺动脉收缩,导致PVR增加,动脉顺应性成比例下降,。PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加,肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移,使左心室功能受损,因此,左心室在舒张早期发生充盈受阻,导致心输出量的降低,进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。心输出量下降,主动脉内低血压和右心室压升高,使冠状动脉灌注压下降,特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。 2、呼吸功能不全:PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少,肺泡死腔量增大;肺内血流重新分布,而未阻塞血管灌注增加,通气血流比例失调而致低氧血症。部分患者(约1/3)因右心房压力增加,而出现卵圆孔再开放,产生右向左分流,可能导致严重的低氧血症(同时增加矛盾性栓塞和猝死的风险)。远端小栓子可能造成局部的出血性肺不张，引起局部肺泡出血,表现为咯血,并可伴发胸膜炎和胸腔积液,从而对气体交换产生影响。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供,故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供,则 可能导致肺梗死。 3、慢性血栓栓塞性肺动脉高压( CTEPH)，这个疾病我们医生和患者更要关注。 CTEPH :部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解,血栓机化,肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚,发展为慢性PTE;此外, DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因,肺动脉血栓机化同时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,PVR和肺动脉压力逐步升高,形成肺动脉高压,称之为CTEPH;多种影响因素如低氧血症、血管活性物质(包括内源性血管收缩因子和炎性细胞因子)释放可加重这一过程,右心后负荷进一步加重,最终可致右心衰竭。 所以患者急性肺栓塞治疗过程中，以及治疗停药后，一定要在专业的医生指导下定期评估病情，以及时防止疾病进展。
王智刚 2020-07-04阅读量9087
