病请描述：颈内静脉血栓形成的治疗 当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。 血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。 颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。 透析导管引起的急性颈内静脉血栓 尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。 此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。 Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。 也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。 一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。 在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。 颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。 颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。 由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。 颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。 实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。 恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。 看看👆D二聚体升高的10个原因 多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。 A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。 CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。 颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。 据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。 与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4 ~ 12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。
吕平 2024-05-08阅读量23
病请描述： 胡大姐腿上的静脉曲张已经10多年了，年轻的时候腿上就布满蜘蛛网般的血丝，那个时候也不知道是什么原因引起的，这么多年也不知道如何应对。 随着时间的推移，这些血管逐渐发展成了蚯蚓般凸起的迂曲形状，不仅影响美观，还严重影响了她的生活，平时去一趟菜市场都能感到腿上酸胀无比。 小区里有不少与胡大姐年龄相仿的姐妹，有一次跳完广场舞闲聊。就有姐妹“贡献”偏方，说用针扎破突起的血管，放出血来，就能治好静脉曲张了。 胡大姐听起来觉得挺轻松简单的，于是抱着试试看的心态找了一家诊所。虽然第一次扎针放血，腿部蚯蚓般的血管是消下去了，可没过多久又重新长回来，反反复复扎了好几次，她的静脉曲张没治好，腿上却开始发炎了，胡大姐也完全丧失了信心。 胡大姐来门诊的时候，我发现她腿上出现一小块红肿，触摸上去能感觉到有一些硬块。通过USG血液动力学检查，发现胡大姐腿上已经长出血栓了。 虽然她腿上的血栓暂时没有太大的危险，但也不能一拖再拖。医生可不敢赌，到底会不会发展成深静脉血栓。因为一旦深静脉血栓脱落，进入肺部将肺动脉堵塞，严重时甚至会致命。 我告诉胡大姐，现在可以通过微创治疗，一次性解决静脉曲张合并的浅静脉血栓这2问题的。 只需要腿上开2个极微小创口，手术全程在USG引导下精准定位患处，在血栓周围建立一个保护机制，封堵其四处游离，防止其进入深静脉，规避栓塞风险；然后在确保安全的前提下，再将血栓剥离取出。 待血栓剥离取出之后，采用局部麻醉，定点神经阻滞方式，在腿上打几个针眼，精确处理病变主干血管，这样就能彻底解决静脉曲张了。 胡大姐听完我的解释，和陪同来的家人商量片刻之后，一致要求我尽快为她安排手术。 #女性静脉曲张美腿治疗##USG腔内联合微创术#
钟若雷 2024-05-06阅读量23
病请描述：下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。 例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。 Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。 有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。 IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。 2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。 由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。 目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（<14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。 最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。
吕平 2024-04-24阅读量80
病请描述：哪种更具成本效益？口服抗凝 PK 导管溶栓和药物机械血栓清除术 研究提示，与口服抗凝治疗相比，导管溶栓 (CDT) 和药物化学血栓清除术 (PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 治疗中度和重度血栓形成后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS) 具有长期的成本效益 在2024年欧洲血管学会 (European Vascular Course, EVC; 3月3-5日)，来自荷兰的医学博士 Anna Pouncey，她是英国伦敦帝国理工学院（Imperial College London in London）血管外科临床研究员（clinical research fellow for vascular surgery），发表了一项关于急性髂股深静脉血栓形成 (post-thrombotic syndrome, DVT) 早期血栓清除的成本效益研究的结果。 英国伦敦帝国理工学院 Anna Pouncey 本研究的目的是观察早期使用血管内介入清除血栓，以减少髂股 DVT 后的血栓后综合征 (PTS)。 作者指出： 该技术有可能降低远期发病率，尽管初始成本较高。 在英国，本研究比较了药物化学血栓清除术 (pharmacochemical thrombectomy, PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 和导管接触性溶栓 (catheter-directed thrombolysis, CDT) 与口服抗凝剂治疗急性髂股DVT的成本效益。 Pouncey解释了这项研究中成本效益的含义。 她指出： 我们的医疗资源是有限的。所以，如果你在一种不起作用的治疗上花了大量的钱，你基本上是在伤害患者和医疗系统……相反，你想要带来健康获益，你希望这是在一个可接受的成本。 我们使用质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs) 来衡量治疗对患者的影响，这是一种衡量患者的生活质量根据其生存时间进行调整的方法。 质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs) Pouncey指出： 然后我们可以用它来计算所谓的 ICER (The incremental cost-effectiveness ratio, ICER)，这是一个增量成本效益比。 深静脉血栓（DVT）是一个非常严重的卫生经济负担。所以，大约50%的髂股深静脉血栓患者会发展成PTS。 这是一种慢性的、令人衰弱的、治疗非常昂贵的疾病。 Pouncey 介绍了她和她的团队是如何进行研究的。 当你进行成本效益分析时，第一步是你需要知道你在看什么。 你需要了解你所关注的患者群体。 Pouncey和她的团队使用一个前端决策树（front-end decision tree ）来模拟急性环境下患者可能的结局。 她解释： 治疗过程中会出现死亡、肺栓塞和出血等情况。然后，一旦患者存活下来，进入慢性健康状态，我们使用一种叫做马尔科夫模型（Markov model）的东西来模拟PTS状态之间随时间的转变。 该研究根据英国国家卫生服务(National Health Service)国家关税手册确定了成本，并根据伦敦盖伊和圣托马斯医院 (Guy ' s and St Thomas ' Hospital) 的临床实践，对手术程序使用了微型成本计算法 (micro-costing)。 伦敦盖伊和圣托马斯医院 Pouncey 指出： 我们把早期介入的成本加在一起，如果你看看口服抗凝，它比CDT和PMT便宜得多。这是因为支架、装置和住院时间增加的费用。 然而，在执行基本情况分析之后，结果很有趣。 我们实际发现的是，CDT 和 PMT都比口服抗凝更重要。 这意味着，它们不仅更有效，而且在一生中成本更低。 Pouncey 最后指出： 总之，CDT 和 PMT 可能比 (口服抗凝剂) 更有成本效益。这是因为中、重度 PTS 的长期成本降低，将抵消早期治疗的成本。 然而，仍有很大的不确定性，我们需要不断更新我们的分析，以适应手术技术的进步和临床实践的变化。 附：髂股深静脉血栓形成 (DVT) 是指髂静脉 (髂总静脉、髂外静脉或髂内静脉) 和/或股总静脉血栓阻塞下肢静脉回流，导致明显水肿。也可能存在下腔静脉或远端下肢静脉的DVT。 下肢深静脉系统股总静脉远端的深静脉血栓称为远端、股腘或腹股沟下DVT。 髂股静脉血栓形成约占所有DVT病例的25%。 临床表现可能与远端DVT相同，即下肢肿胀和疼痛。然而，由于髂股深静脉血栓形成患者有明显的下肢缺血风险，因此需要排除股青肿（ phlegmasia cerulea dolens），因为它可能危及肢体或生命。这种疾病的表现可能包括下肢严重疼痛、明显水肿、发绀、无脉搏、皮肤起疱和最终坏疽。 影像学表现： 超声波 多普勒超声检查是评估下肢DVT的一线影像学检查方法，具有较高的灵敏度 (95%) 和特异度 (96%)。这同样适用于股总静脉的DVT和远端深静脉系统。 然而，由于肠道气体、较大的体型、正常的血管解剖深度和腹痛等多种因素，超声对盆腔静脉DVT的诊断非常困难。髂静脉和下腔静脉血栓通常需要 CT 和/或 MRI检查。 CT / MRI CT静脉造影和/或骨盆磁共振静脉造影可能需要用来评估盆腔静脉的DVT。 血管造影 (DSA) 诊断性导管静脉造影目前很少进行。 治疗和预后： 一般情况下，髂股静脉血栓的抗凝治疗与常规深静脉血栓相似；然而，它们的自发再通率很低 (30%)，其中股静脉血栓形成 (70%)。 髂股DVT较股腘DVT更易复发。 大多数严重血栓形成后综合征 (PTS) 的病例与髂静脉再通不良有关。80% 的髂股深静脉血栓形成患者存在近端基础静脉狭窄，如 May-Thurner综合征。 确定髂股深静脉血栓形成很重要，因为导管接触性溶栓+/-血栓切除术有一定作用。
吕平 2024-04-01阅读量81
病请描述： 一、现病史 患者：王某某，男性，48岁。 主诉：右大腿疼痛伴活动障碍3月。 现病史：2023年7月26日因血尿就诊于上海市同仁医院，诊断为膀胱癌，行“膀胱镜下膀胱肿瘤激光治疗术”，术后给予GC+PD1化疗2疗程。2023年9月19日因右大腿加重疼痛，与当地医院检查提示：右侧股骨近端恶性肿瘤转移？伴病理性骨折。10月7日平车推入我科治疗。 诊断：右股骨肿瘤？ 膀胱癌病理 X线：右侧股骨干近端恶性肿瘤转移？骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织肿胀，考虑肿瘤性病变。 CT+MRI： 1、膀胱左后壁增厚伴高密度影，考虑占位性病变； 2、右侧股骨颈、股骨上段病理性骨护伴周国软组织肿胀； 3、两肺多发转移瘤;纵隔及肺门淋巴结肿大 二、术前检查 X光检查结果： 右股骨上段骨折，断端移位，可见溶骨性骨质破坏。 CT检查结果： 右股骨近段见溶骨性骨质破坏，伴软组织肿块形成，右股骨近段皮质中断，骨折远段向外上方移位。 MRI检查结果： 右股骨颈折曲，右侧股骨前方见团块状软组织信号影，边界不清，增强后不均匀强化。 双下肢深静脉彩超提示： 右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉血流瘀滞，双侧胫后动脉点状硬化斑块形成。 经相关科室会诊，行右侧下腔静脉滤器置入术 三、手术治疗 四肢长骨，骨转移癌手术治疗的主要目的：缓解痛苦，肢体恢复功能，方便护理，提高生活质量，延长患者生存时间。 对于已明确诊断骨转移癌，但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。如已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，Mirels评分≥9分，X线片显示50%骨皮质被破坏，病变直径超过2.5cm等，则推荐行手术治疗恢复肢体功能。 结合患者相关症状体征：①股骨近端病理性骨折移位（不稳定），②重度疼痛，③溶骨性改变，④大小＞2/3，得分12分。 拟行股骨肿瘤切除+假体置换术 患者术后恢复良好 四、恶性肿瘤四肢骨转移 四肢骨转移癌患者的临床表现存在个体差异，除了原发肿瘤相关表现外，主要症状包括疼痛、高钙血症、病理性骨折、肢体功能障碍等。其中，骨痛为最常见临床表现，通常表现为局部疼痛，可在夜间加重。 肿瘤四肢骨转移，对骨骼的破坏降低了其承重及受力能力，如未及时诊治，可发展至病理性骨折。四肢长骨骨折和脊柱骨折都可造成严重肢体功能障碍，给晚期癌症患者的生活质量带来灾难性的影响。 肿瘤四肢骨转移，手术干预的目的是挽救功能和活动能力，防止病理性骨折的发生；如已发生病理性骨折，病情允许情况下应考虑手术干预，以稳定骨折、改善肢体功能，并通过减轻疼痛提高生活质量。 手术治疗的原则大致包括以下几点： (1)患者的预计生存时间大于术后恢复期； (2)可获得坚强固定、满足功能与稳定需要； (3)尽量避免在患者生存期内再次翻修； (4)手术重建需要涵盖被破坏骨质全长。 人工假体治疗骨肿瘤的历史最早可追溯到上世纪40年代；目前为止，各种综合治疗配合假体重建手术已经是治疗股骨近端肿瘤的常用方法。（1）对于原发性骨肿瘤，假体置换相比传统重建如灭活骨移植等，可降低如骨不连、植入物失效等肿瘤事件发生，在功能及预后上优于传统方式。（2）对于不涉及髋臼的股骨近端肿瘤，如股骨头、股骨颈、股骨干近端肿瘤，可优先考虑半髋关节假体置换重建方案。相较于全髋关节置换，半髋肿瘤假体置换术能保留自身髋臼且在技术上更易操作，最大程度缩短手术时间、减少手术创面、降低术中并发症的发生。
许炜 2024-03-21阅读量1018
病请描述：动静脉瘘的治疗 动静脉瘘(AVF)是动脉和静脉之间的异常连接。在某些情况下，这些也可被称为动静脉畸形。 根据病因不同，动静脉瘘几乎可以存在于身体的任何地方。这可以分为两类，后天的或先天性的。获得性瘘管可进一步细分为手术造成的(如血液透析)，或继发于外伤(无论是意外的还是与手术相关的)。 瘘管的解剖结构取决于在体内的位置。用于血液透析的动静脉瘘通常在四肢建立，血管外科医生通常首选上肢而非下肢。 头静脉和贵要静脉常用于手术建立动静脉瘘。腕掌侧的桡动脉和肘前窝和上臂内侧的肱动脉是造瘘的典型解剖位置，但桡动脉头侧的AVF是血液透析的首选初始入路。 文献中已经描述了两种用于血液透析的下肢外科动静脉瘘。可从膝关节游离股浅静脉或腘静脉与股浅动脉吻合：这被称为SFV转位。大隐静脉可与股总动脉吻合，在大腿前侧形成袢式动静脉瘘。 虽然先天性AVF的类型并不常见，但已报道的先天性AVF的部位包括肺、主动脉腔静脉、硬脑膜、颈动脉海绵窦、冠状动脉和肝。 虽然大多数颈部瘘是继发于外伤，但儿童先天性椎体动静脉瘘和颈动脉-颈静脉瘘也有报道。 医源性损伤导致的动静脉瘘通常是外科手术、侵入性置管或针吸活检的结果。文献表明，手术后数年发生医源性损伤的报道较多。 创伤性AVF基本上可以发生在任何有创伤的地方这些也可以是很晚才出现的。超过50%的创伤性AVF发生于下肢，约1 / 3发生于股血管，15%发生于腘血管。 动静脉瘘可以通过手术建立血液透析通路，也可以由先天性异常引起，或者继发于医源性损伤或创伤。 任何混合型血管的渗透最终都会导致动脉和静脉一起愈合，绕过下游的微动脉和毛细血管系统，也就是动脉血绕过正常血管系统的层级关系而直接汇入静脉中。 AVF分型: 医源性瘘 创伤性动静脉瘘 先天性动静脉瘘 治疗与管理 过去，大多数动静脉瘘病例在战时采用保守治疗，后来在需要时进行手术治疗。然而，早期干预可以避免AVF的并发症，创伤后瘘应尽可能在诊断后关闭。 AVF治疗的目标是隔离和关闭瘘口，同时试图维持必要的血流量。修复可通过直接一期修复、重建(自体或假体移植，或旁路)或血管内治疗来完成。 治疗指征 血流动力学不稳定、有手术团队、邻近组织损伤和血管内修复失败都是瘘管开放手术干预的适应证。 在创伤性瘘管中，两周内自发消退失败提示需要修复。 先天性瘘管通常在晚年因后遗症出现时进行修复，因为许多先天性瘘管在成年之前可能无症状。 对于血液透析内瘘不再发挥作用、不再需要、经过多次挽救尝试或未成熟的患者，应考虑结扎。 动静脉瘘外科修复的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢体大小不等、不愈合的溃疡和功能障碍。 血管腔内管理 是治疗动静脉瘘的首选方法。 1992年Parodi对创伤性锁骨下AVF进行了第一次血管内修复术；采用覆膜支架。 与开放手术相比，腔内修复术具有恢复快、术后疼痛轻、致残率低等优点。 弹簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯胶是闭合瘘管的选择之一。 采用支架移植物隔绝瘘管，同时保留必要的动、静脉；当栓塞重要血管的并发症风险较低时，可使用弹簧圈。为大血管(如主动脉或髂血管)设计的腔内移植物也可以使用类似的方法。1年支架通畅率为88% ~ 100%。 覆膜支架置入的并发症包括动脉夹层或破裂、装置移位或栓塞。在一篇关于创伤性AVF患者的综述中，血管内介入治疗失败的最常见原因是导丝无法推进。 患者也可能在支架置入部位发生内膜增生或亚急性血栓形成，导致闭塞和远端缺血。如果患者发生静脉血栓形成，应开始抗凝治疗并持续6个月。 对于多支供血、引流血管的复杂AVF，栓塞治疗具有优势。AVF位置较深或位于器官内，毗邻重要解剖结构，较开放手术更适合血管内治疗。 血管内治疗的禁忌证包括造影剂过敏。 在AVF的治疗中，可以使用许多硬化剂，包括注射无水乙醇。它们可能带来周围组织坏死的风险。所以应该谨慎使用。 开放手术 当血管内治疗失败时，它是修复的一种选择。 除了需要手术暴露瘘口和出血风险增加之外，开放手术的发病率高，包括静脉淤滞、肢体(或远端)缺血、肢体缺失、静脉血栓形成和肺栓塞。 修复可通过自体(通常为大隐静脉)移植物、合成移植物、静脉结扎(与直径有关)、旁路或涉及上述一种或多种的复杂重建进行。 使用自体大隐静脉移植的局限性包括需要3 ~ 8 mm的静脉，无下肢静脉功能不全和血栓性静脉炎。 如果没有症状或并发症存在，或者如果AVF预计是自限性的，保守治疗是一种选择。 附：相关信息 儿童先天性前臂动静脉瘘的外科治疗 动静脉瘘(AVF)是一种动脉和静脉之间的异常交通，可能是先天性的或后天获得的，可以发生在身体的任何部位。虽然AVF最常发生在腿部或手臂，但儿童桡动脉与前臂头静脉之间的先天性瘘非常罕见。 动静脉瘘是一种罕见的血管疾病，在不同类型中，最常见的是创伤后来源的动静脉瘘。先天性动静脉瘘可发生在身体的任何部位，但最常见的解剖部位位于股腘窝和锁骨下区。先天性动静脉瘘是非常罕见的疾病。 AVF可能是散发的，见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征(CM-AVM) RASA1相关疾病(RAS p21蛋白激活剂[GTPase激活蛋白])患者。 先天性桡动脉动静脉瘘因罕见。 临床表现从无到危及生命的充血性心力衰竭不等，躯干和四肢动静脉瘘的常见临床表现为震颤、引流静脉扩张、疼痛、溃疡、组织坏死和静脉高压和(或)心力衰竭。 双功能超声检查的优势： 该检查无创，不需要照射或注射造影剂;血流的位置和方向易于追踪和识别，便于测量；是评估组织灌注充分性用于围手术期评估的最佳工具，为是否结扎或重建桡动脉的循证决策提供信息。 当有AVF时，心脏检查(超声心动图)可能是必要的： 由于动脉直接流入静脉系统和毛细血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心脏的血容量增加，可能发生心力衰竭。 磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)、计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography, CTA)和直接血管成像： 已被建立用于动静脉瘘的诊断，但每种检查方法均有其优缺点。虽然它们产生的是静态图像，但它们可以提供动脉的总体绘图，并有助于制定手术计划，特别是在桡动脉和尺动脉的选择性血管造影中。 此外，它们还可以以有利病灶栓塞的形式作为一种治疗选择。相反，选择哪种方式应基于其可用性、经验和血管内介入治疗的可能性。 未经治疗的AVF常导致静脉回流超负荷或远端肢体缺血。然而，在静脉回流受限的情况下，如静脉大小较小，AVF压力高可能导致局部血管扩张，导致血管成角或形成动脉瘤。 在这种情况下，可能发生血栓栓塞并发症，随后出现手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否则应进行血管切除和重建，以获得最佳的远期效果。手术是前臂动静脉瘘的标准治疗方法，可提出栓塞治疗。 AVF切除术中牺牲桡动脉是可行的，而且相当容易，但即使在围手术期仔细确认侧支循环，短期或长期组织灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年轻患者中，保留血管是必须的，也是首选的治疗方法。 总之，前臂是先天性动静脉瘘非常罕见的部位。临床表现从无症状到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通过良好的手术治疗或栓塞治愈，治疗的目的是优先闭塞这些瘘口，使周围血供丰富而无分流。 图：动静脉瘘结扎术，保留桡动脉，采用7 ~ 0 Prolene缝线缝合。
吕平 2024-03-12阅读量139
病请描述：欧洲血管外科学会(ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南 欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)先后于2011年和2019年发布了腹主动脉和髂动脉动脉瘤患者的临床实践指南，旨在帮助医师和患者选择最佳的治疗策略。 该指南基于科学证据和专家对此问题的意见。通过总结和评估现有的最佳证据，为患者的评估和治疗制定了建议。这些建议根据改良的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)分级系统进行分级，其中每项建议的强度(分级)从I级至III级，字母A ~ C表示证据级别。 针对以下主题共发布了160条建议：服务标准，包括手术量和培训；流行病学、诊断和筛查；小型腹主动脉瘤(AAA)患者的管理，包括监测、降低心血管风险和修复术的适应证；择期腹主动脉瘤修补术，包括手术风险评估、开放和腔内修复以及早期并发症；破裂和症状性AAA，包括围手术期管理，如允许性低血压和使用主动脉阻断球囊、开放和血管内修复术，以及早期并发症，如腹腔间隔室综合征和结肠缺血；AAA修复术后远期疗效及随访，包括移植物感染、内漏及常规随访；复杂腹主动脉瘤的治疗，包括开放和腔内修复；髂动脉瘤的处理，包括修复适应证、开放和腔内修复；以及各种主动脉问题，包括真菌、炎症和囊性主动脉瘤。此外，我们正在讨论共同决策，为患者提供支持信息，并讨论未解决的问题。 ESVS临床实践指南为临床医师和患者提供了关于腹主-髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。 与之前的2019年指南相比，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南纳入了新的和更新的建议。指南文件中每一项建议前数字与数字对应。 新的 I 类建议 5.血管外科培训课程应包括主动脉开放手术和腔内修复术的模拟培训。 69.建议所有接受开放修复术的腹主动脉瘤患者和接受腔内修复术的高危患者术后早期在重症监护病房或高度依赖病房进行监护。 115.建议已接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访(不论初始风险分层如何)，以发现晚期并发症，并识别晚期装置失败和疾病进展。 142.建议将真菌性腹主动脉瘤患者转诊到高容量的血管外科中心，进行多学科管理。 156.推荐血管性Ehlers-Danlos综合征患者使用塞利洛尔进行预防性治疗。 158.对于有潜在遗传学病因的腹主动脉瘤患者，考虑修复的阈值直径应根据潜在的遗传学和解剖学情况个体化。 159.对于考虑进行修复的无症状大型腹主动脉瘤，在围绕腹主动脉瘤筛查、监测和治疗的对话中，应促进共同决策 新的IIa类建议 15.对于预计在预期寿命内无法达到需要修复的直径阈值、不适合修复或倾向于保守治疗的小腹主动脉瘤患者，应考虑停止监测。 26.腹主动脉瘤修复术前应常规进行全主动脉、入路及股腘动脉的影像学筛查。 27.在腹主动脉腔内修复术之前，应考虑使用计算机断层扫描血管造影进行详细的术前手术规划，包括使用专用的后处理软件分析。 48.所有择期行腹主动脉瘤修复术且被认为有术后静脉血栓栓塞风险的患者均应考虑进行血栓预防。 50.对于开放腹主动脉瘤修复术，应根据术者偏好和患者因素综合考虑选择中线切口与横切口或经腹腔切口与腹膜后切口。 56.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据主-髂解剖结构和无偏倚的长期耐用性数据来考虑装置的选择。 76.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，如果在允许性低血压期间接受了影像学检查，则应考虑置入高达30%的支架。 77.在破裂性腹主动脉瘤修补术中，一旦破裂出血控制，术中应考虑全身肝素抗凝。 78."腹主动脉瘤破裂患者应考虑术后应用低分子量肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，除非有持续出血或临床显著凝血病的迹象。" 84.对于疑有结肠缺血的腹主动脉瘤破裂患者行开放或血管内治疗时，应考虑软式乙状结肠镜检查以明确诊断。 91.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，应考虑使用生物移植物材料进行原位重建。 95.对于主动脉或移植物肠瘘患者，应考虑辅助抗真菌治疗，直至真菌感染得到适当调查。 96.对于因主动脉移植物或支架感染接受治疗的患者，如果认为再感染风险高或移植物未完全取出，应考虑长期培养特异性抗生素治疗。 99.对于接受开放移植肠瘘修补术的患者，应考虑由胃肠外科医师对肠缺损进行评估和处理。 100.对于接受腹主动脉瘤治疗且术后新发性功能障碍的患者，应考虑转诊到专业团队。 101.对于既往腹主动脉瘤修复术后吻合口旁动脉瘤形成的患者，应考虑到感染的潜在原因。 102.对于既往腹主动脉瘤修复术后非感染性主髂动脉吻合口旁动脉瘤形成的患者，应优先考虑腔内修复术。 105.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，应优先考虑使用开窗和分支装置向近端延伸，而非其他腔内技术。 108.对于2型内漏的血管内治疗后动脉瘤持续生长的患者，应考虑选择性开放转换(保留或不保留移植物)。 117.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术患者，在不影响近端闭合区的前提下，应考虑限制主动脉覆盖以降低脊髓缺血风险。 118.在复杂腹主动脉瘤腔内修复术中，应考虑使用术中图像融合技术，以减少辐射暴露、对比剂用量和手术时间。 126.对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑减少碘对比剂剂量、停用肾毒性药物和保证充分水化以保护肾功能。 127.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术，应考虑保留较大的副肾动脉(≥4 mm)。 133.对于复杂腹主动脉瘤修复术后发生靶血管梗阻的患者，应考虑立即评估是否可能进行血运重建。 134.对于髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或两者联合)患者，应考虑使用超声进行影像学监测;考虑到预期寿命、未来修复的适用性、合并主动脉扩张和患者偏好，直径20 ~ 24 mm的动脉瘤每3年1次，直径25 ~ 29 mm的动脉瘤每2年1次，≥30 mm的动脉瘤每年1次。 160.应考虑使用决策支持工具来帮助患者就考虑修复的腹主动脉瘤的管理做出决策。 新的IIb类建议 44.对于择期行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，可考虑采用局部区域麻醉，而非全身麻醉。 47.腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术中可考虑使用活化凝血时间(ACT)，以衡量肝素在个体化患者中的效果，并指导追加肝素的使用。 51.在开放腹主动脉瘤修复术中，如果牺牲了重要的侧支循环，可以考虑左肾静脉分离后的重建。 71.腹主动脉瘤破裂至下腔静脉的血管内修复术后，如果出现与心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞相关的内漏，可考虑随后对主腔静脉瘘进行血管内封堵。 89.对于接受腹主动脉腔内修复术的患者，如果在支架内出现有症状的、不断发展的或血流动力学显著的血栓形成，可考虑进行个体化干预或抗血栓治疗升级。 92.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者，对于身体虚弱的患者、有广泛感染或移植物肠瘘的患者，解剖外重建可被视为替代修复方式。 94.对于有孤立(局部)主动脉移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且无肠道受累)的特定高危患者，可考虑切除移植物的部分，而不是根治性切除 104.腹主动脉瘤腔内修复术后闭塞区受损且无明显内漏的患者，可考虑介入以改善闭塞。 106.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者，在手术风险可接受的前提下，可以考虑择期开放手术。 119.在复杂腹主动脉瘤的血管内修复术中，可考虑使用台式锥形束计算机断层成像进行完成控制 128.对于接受开放或血管内修复术的复杂腹主动脉瘤患者，与常规预防性脑脊液引流相比，可考虑采用反应性(挽救性)脑脊液引流策略。 131.在复杂腹主动脉瘤的血管内治疗后，可考虑将双功能超声监测作为特定患者术后1年继续计算机断层扫描血管造影监测的替代方法。 132.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后存在桥接支架通畅失败风险的患者，术后早期可考虑双联抗血小板治疗。 新的III类建议 4.治疗复杂腹主动脉瘤的中心，开放、开窗和分支血管腔内修复术的年总病例数不应<20。 18.小腹主动脉瘤不是使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌证。 19.*小腹主动脉瘤患者不需要限制运动或性活动。 20.无症状腹主动脉瘤的男性< 55 mm不推荐用于择期修复。 21.无症状腹主动脉瘤的女性患者<50 mm不推荐用于择期修复 41.不建议择期行腹主动脉瘤修补术的患者在围手术期使用双重抗血小板药物或口服抗凝剂 49.对于开放腹主动脉瘤修复术，不建议常规使用抗菌涂层的移植物来预防主动脉移植物感染。 57.在择期情况下，不建议在制造商使用说明书之外进行腹主动脉瘤腔内修复术。 63.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不建议常规行副肾动脉预先栓塞。 64.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不需要常规行肠系膜下动脉和腰动脉抢先栓塞，也不需要行非选择性瘤囊栓塞。 88.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者，若出现局限于支架主体的无症状非梗阻性附壁血栓形成，则不需要介入或升级抗栓治疗。 124.采用内脏动脉和肾动脉转流(旁路)联合动脉瘤腔内隔绝的杂交手术不推荐作为复杂腹主动脉瘤的首选治疗方法。 145.在测量炎性腹主动脉瘤的直径以确定修复指征时，不应包括主动脉周炎症或管壁水肿。 更新的 I 类建议 2.治疗腹主动脉瘤患者的中心或合作中心网络应能够提供血管内和开放主动脉手术(降级至LoE C/共识)。 9.在超声检查达到择期腹主动脉瘤修复术的前后径阈值后，建议将计算机断层扫描血管造影用于制定治疗计划，并用于诊断破裂(指定;一旦在米国达到阈值直径) 10.使用计算机断层扫描血管成像测量主动脉直径时，建议使用专用的后处理软件分析;将卡尺放置在与主动脉垂直的正交平面上(升级为I类) 11.*建议在高危人群中进行超声筛查，以早期发现腹主动脉瘤，以减少因动脉瘤破裂而死亡(通用的目标人群未指明) 16.所有腹主动脉瘤患者均应接受心血管危险因素管理;包括戒烟∗、血压控制∗、他汀类药物和抗血小板治疗∗以及生活方式建议(包括运动和健康饮食)(升级为I类) 37.对于伴有症状性(最近6个月内)颈动脉狭窄50 ~ 99%的腹主动脉瘤患者，建议在择期腹主动脉瘤修复术前进行颈动脉介入治疗(升级为ⅰ类，降级为LoE B)。 58.对于基于现有平台(如低调装置)用于腹主动脉瘤治疗的新一代覆膜支架，建议在前瞻性注册研究中进行长期随访，以确保10年(长期指定为10年)的设备性能和操作持久性。 61.对于经皮入路的腹主动脉瘤腔内修复术，推荐使用超声引导(升级为ⅰ类和LoE a)。 70.疑似腹主动脉瘤破裂的患者应立即采用计算机断层扫描血管造影对胸腹主动脉和通路血管进行影像学检查(换句话)。 72.对于破裂性腹主动脉瘤患者，建议采用允许性低血压策略(降为LoE C)。 80.对于解剖结构合适的破裂腹主动脉瘤患者，推荐首选腔内修复术(升级为LoE a)。 87.对于因腹主动脉瘤接受手术，且下肢缺血新发或恶化的患者，建议立即评估移植物相关问题，如肢体扭曲或闭塞(升级至LoE B)。 130.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后，建议进行长期影像学监测;在30天内和1年内进行计算机断层扫描血管造影，之后进行个体化治疗(重新措辞) 154.腹主动脉瘤患者有可疑的潜在遗传原因，如早发(年龄< 60岁)或有动脉瘤疾病家族史，或有与单基因综合征相关的身体特征，建议进行遗传评估(重新措辞)。 更新的 IIa类建议 13.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降至ⅱa级)，应考虑男性接受超声成像监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次监测；对于直径为30 ~ 39 mm的腹主动脉瘤，应每3年进行1次监测；对于直径为40 ~ 49 mm的动脉瘤，应每年进行1次监测。 14.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的，包括亚动脉瘤，降为ⅱa级)，应考虑使用超声对女性患者进行影像学监测，对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤，应每5年进行1次影像学监测;对于直径为30 ~ 39 mm的动脉瘤，应每3年进行1次影像学监测; 22.≥55 mm腹主动脉瘤的男性应考虑择期修复术(降级至ⅱa类和LoE C)。 35.腹主动脉瘤修补术前应考虑测定血清白蛋白以评估营养状况，白蛋白水平应维持在 < 2.8 g/dL作为术前矫正阈值(降级至ⅱa类) 40.应考虑接受择期开放或血管内腹主动脉瘤修复术的患者在围手术期继续接受已确立的阿司匹林或噻吩吡啶类(例如氯吡格雷)单药治疗(降级至ⅱa类)。 55.对于开放性腹主动脉瘤修复术，应考虑预防性使用补片加固中线剖腹术(升级至ⅱa类)。 60.对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据患者因素和术者偏好选择经皮入路或切断途径(重新措辞)。 62.对于接受血管内腹主动脉瘤修复术的患者，应考虑保留大的肾副动脉(≥4 mm)或供应肾脏大部分(>1/3)的动脉，但不影响足够的密封(升级至ⅱa类)。 83.破裂腹主动脉瘤开放或腔内治疗后腹腔间隔室综合征减压后的腹腔开放治疗，应考虑采用真空辅助封闭系统配合补片介导牵引和早期腹部封闭(添加补片介导牵引)。 90.对于主动脉移植物或支架移植物感染的患者，应考虑根治性治疗，将完全移植物或支架移植物切除作为一线治疗(重新修改并降为ⅱa类)。 114.行腹主动脉瘤腔内修复术且因术后早期ct血管造影而被认为是低并发症风险的患者，应考虑在前5年内进行低频成像随访(升级为ⅱa类)。 120.对于有标准手术风险的复杂腹主动脉瘤患者，应根据适合性、解剖结构和患者偏好考虑开放或血管内修复术(换句话说)。 121.对于手术风险高的复杂腹主动脉瘤患者，采用开窗和分支技术的血管内修复术应被考虑作为一线治疗(重新表达)。 122.使用平行移植物技术的复杂腹主动脉瘤腔内修复术仅应在紧急情况下作为一种选择，或作为补救性治疗，最好限制在 ≤2个烟囱(升级为ⅱa类)。 125.对于开放性修复复杂腹主动脉瘤且肾上夹持时间 > 25分钟的患者，应考虑肾冷灌注(升级至ⅱa级)。 129.对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者(或因任何其他原因被认为是紧急情况的患者)，应根据患者状态、解剖和患者意愿考虑开放手术或血管内修复术(使用现成的分支支架、医师改良的支架、原位开窗或平行支架)(重新命名并升级为ⅱa类)。 135.髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉，或髂外动脉的组合)患者应考虑接受直径≥40 mm的择期修复术(阈值直径较大，并升级为ⅱa类)。 136.髂动脉瘤修复术的术式选择应根据患者和病变特点而定(更新为ⅱa类)。 148.无并发症的∗穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑采用最佳药物治疗和持续监测的保守治疗(降级为ⅱa类)。 149.有假性动脉瘤或合并有穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑手术治疗，最好是血管内治疗(降级为ⅱa类)。 更新的IIb类建议 43.接受择期开放腹主动脉瘤修复术的患者可考虑围手术期采用硬膜外镇痛或基于导管的持续伤口镇痛，以最大限度地缓解疼痛和减少术后早期并发症(降级为ⅱb级，升级为LoE至A级)。 74.对于接受开放或血管内修复术的血流动力学不稳定的破裂腹主动脉瘤患者，可考虑在透视指导下进行主动脉球囊阻断以获得近端控制(降级至ⅱb类)。 75.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者，只要解剖学上合适，可考虑使用分叉装置，而非主-单髂装置(降级为ⅱb类)。 85.对于有症状的非破裂腹主动脉瘤患者，可以考虑进行短暂的快速评估和优化，然后在最佳条件下进行紧急修复(理想情况是在工作时间内)(降级为ⅱb级)。 116.考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖结构和患者偏好(性别特异性阈值直径)，复杂腹主动脉瘤患者可考虑择期接受直径≥55 mm(男性)和≥50 mm(女性)的修复术。 更新的III类建议 3.实施腹主动脉瘤修复术的中心，每年的总病例数量不应 < 30；开放和血管内方法各不少于15(新数字)。 31.不适合在择期腹主动脉瘤修复术前进行常规肺功能测定或胸部x线检查(降级至III级)。 36.无症状颈动脉狭窄的常规筛查和无症状颈动脉狭窄的常规预防性颈动脉干预在腹主动脉瘤修复术前不适用(升级至LoE B) 54.在开放腹主动脉瘤修复术中，不需要常规再次植入肠系膜下动脉，但应保留给疑似盆腔器官灌注不足和结肠缺血风险的特定病例(降级为ⅲ级)。 LoE =证据等级。 *更多信息，请参见相应的推荐框。
吕平 2024-02-04阅读量2441
病请描述： 1月27日，上海肺栓塞和深静脉血栓形成防治联盟2023年总结大会在上海召开。上海蓝十字脑科医院副院长周克祥，医院深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长、神经内科4A病区主任席刚明教授，医务科科长朱细海应邀参加会议。会上，席刚明教授代表医院参加授牌仪式，上海蓝十字脑科医院正式加入上海市肺栓塞和深静脉血栓形成防治联盟。 ▲ 席刚明教授代表医院参加授牌仪式 ▲ 上海蓝十字脑科医院加入上海市肺栓塞和深静脉血栓形成防治联盟 VTE(静脉血栓栓塞症)是一种具有高发生率、高致残率特点的疾病，包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓(DVT)，其造成的死亡仅次于心血管病和癌症，是第三大致死性疾病，但同时VTE是可预防、可治疗的。 2019年5月17日，根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》(国卫医资源便函〔2018〕139号)精神和要求，由上海市卫生健康委员会、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室指导，由瑞金医院牵头，联合上海市医学会血管外科专科分会及上海市医学会呼吸病学专科分会等12个医学分会，12个上海专委会主委担任常委，20家三级专科和综合医院参与，3位院士为顾问，成立了上海市VTE防治联盟。 截至目前，联盟共有100成员单位，其中三级医院52家、二级医院30家、社区服务中心10家，未评定医院8家。联盟成立以来，在推动项目认证、政策制定，体系搭建、规范防治，医生教育、大众宣教，临床研究、国际交流等方面已经取得显著成效。 ▲ 席刚明教授在开展学术讲座 一直以来，上海蓝十字脑科医院高度重视深静脉血栓栓塞症防治工作。医院成立了深静脉血栓栓塞症防治管理委员会，由医院院长项耀钧担任主任，副院长潘耀良、副院长周克祥、副总经理吴启航担任副主任。同时还成立科室深静脉血栓栓塞症防治管理小组，由各科科主任担任组长，护士长担任副组长。并成立了院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组，由医院学术副院长、神经内科4A病区主任席刚明教授担任组长，学术副院长、神经外科6A病区主任于耀宇，神经内科7A病区主任张静波担任副组长，进一步健全静脉血栓栓塞症防治体系。 通过构建防治管理体系，进一步规范医院静脉血栓栓塞症的临床管理，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范静脉血栓栓塞症的预防、诊断与治疗，降低其导致的疾病负担，同时改善患者预后，保障门诊及住院患者医疗安全。 ▲ 席刚明教授团队及时行下腔静脉滤器置入术，为VTE患者撑起“生命保护伞” 上海蓝十字脑科医院将以此次加入上海市肺栓塞和深静脉血栓形成防治联盟为契机，进一步完善深静脉血栓栓塞症防治管理体系，提升医院整体静脉血栓栓塞症防治水平，为健康上海建设贡献力量。
上海蓝十字脑科医院 2024-01-31阅读量92
病请描述：下腔静脉滤器的临床意义？ ——后附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 继发于静脉血栓栓塞症(VTE)的肺栓塞(PE)是住院患者主要的可预防的死亡原因。预防性抗凝及机械和药物治疗适用于高危患者。药物抗凝是新诊断VTE和肺栓塞的一线治疗。 对于有静脉血栓栓塞(VTE)和抗凝绝对禁忌证、抗凝治疗失败、抗凝引起的并发症或尽管抗凝治疗充分但深静脉血栓形成(DVT)进展的特定患者，下腔静脉(IVC)滤器是一种预防肺栓塞的治疗选择。 格林菲尔德（Greenfield）下腔静脉滤器于1973年上市。目前使用的IVC滤器有两类： 永久性滤器和可回收滤器。 自2003年和2004年米国食品和药物管理局(Food And Drug Administration, FDA)批准的可回收IVC滤器问世以来，IVC滤器的使用已经增加。 大多数研究表明，接受IVC滤器治疗的深静脉血栓形成(DVT)患者与接受单纯抗凝治疗的患者在全因死亡率方面没有任何差异。 静脉血栓栓塞(VTE)发生风险高的患者，尤其是有抗凝禁忌证的患者，有时会置入预防性IVC滤器。这些研究未显示死亡率方面的获益。事实上，IVC滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加相关。 适应症 米国心脏学会(American Heart Association, AHA)、米国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和米国放射学会(American College of Radiology, ACR)/介入放射学学会(Society of Interventional Radiology, SIR)等指南建议： 对于有静脉血栓栓塞性疾病(VTE)且有抗凝绝对禁忌证、出现需要停止抗凝的并发症或者尽管进行了充分抗凝，但VTE仍复发的患者，应使用下腔静脉(IVC)滤器。 随着可回收滤器的出现，除上述患者外，其他患者的IVC滤器置入数量增加，为IVC滤器置入的扩大适应证/相对适应证铺平了道路。 这些患者包括栓塞复发风险高的VTE和大面积肺栓塞(PE)患者、抗凝剂用药依从性差、心肺储备有限、大的游离近端深静脉血栓形成(DVT)、抗凝剂用药并发症和癌症相关VTE发生风险高的患者。 虽然IVC滤器的相关适应证已经扩大，但许多研究表明，大量此类滤器从未被回收。关于在这种扩大/相对适应证中使用下腔静脉滤器的指南很少。 由于缺乏随机对照试验，在这些病例中使用IVC滤器主要取决于医师的判断。 在临床实践中，临床医师有时会对静脉血栓栓塞(VTE)高危患者预防性使用IVC滤器。这些患者包括长期制动的患者(如继发于广泛创伤和外科手术)，以及某些导致高凝状态的内科疾病(如癌症)。 一项随机对照试验比较了两组被推定为DVT高危的患者。一组使用永久性滤器，另一组使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）并调整剂量静脉注射肝素。接受永久性IVC滤器的组最初显示肺栓塞发生率降低，但死亡率无即时或长期差异。随访2年，IVC滤器组DVT复发率明显较高。 禁忌症 下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。 没有已知的IVC滤器置入绝对禁忌证；使用IVC滤器的一些相对禁忌证包括严重的不可纠正的凝血病和菌血症。 临床意义 由于缺乏前瞻性研究，下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器的使用一直存在争议，医生大多依靠临床判断和经验。 在死亡率获益方面，PREPIC试验是唯一一项评估IVC滤器有效性的随机对照试验，该试验未能确定与单独使用抗凝剂相比，使用IVC滤器有任何显著的生存获益。 虽然PREPIC试验在接受IVC滤器的患者中显示出在预防肺栓塞复发方面的短期和长期优势，但该试验也显示这一人群的DVT复发率显著增加。 临床界迫切需要通过进一步的随机对照试验来确定IVC滤器的益处，减少不必要的使用，并比较不同类型器械的并发症发生率。 静脉血栓栓塞症仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的6倍。由于华法林具有致畸性，因此不推荐这些患者使用华法林；LMWH是合适的选择，但对于前置胎盘或复发性VTE等出血风险高的患者，可考虑置入可回收的IVC滤器。 需要注意的是，由于妊娠期下腔静脉扩张，滤器移位的风险增加。 随着可回收式IVC滤器的出现，IVC滤器的使用增加。 但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重要的问题。不同因素与低回收率相关；这些因素包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，治疗性病例的回收率低于预防性病例。 在有抗凝治疗禁忌证的患者中，置入可回收的IVC滤器最常见。但需要注意的是，在大多数情况下，这些禁忌证是暂时的，因此在合适开始抗凝的时候，应尽快移除IVC滤器，以降低DVT复发和IVC血栓形成的风险，最好在置入后30天内取出。 附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用 根据公布的相关资料，静脉血栓栓塞(VTE)，特别是深静脉血栓形成(DVT)导致的肺栓塞(PE)，是米国孕产妇死亡的第六大原因，在英国和爱尔兰是第一大原因。2011—2013年，米国9.2%的妊娠相关死亡是由PE引起。 妊娠相关VTE的风险高达一般人群的6倍，绝对风险高达12.2 / 10,000，而非妊娠女性的这一比例为2 / 10,000。 妊娠是分娩时预防出血的最终准备阶段的一种前血栓状态（prothrombotic state）。凝血因子II、VII、VIII、IX、X、XII、血管性血友病因子和纤维蛋白增加，蛋白S减少，并且对活化蛋白C的抵抗力增加。静脉流速降低、静脉扩张和子宫增大导致静脉回流受阻，导致血流淤滞。 总之，这些因素占妊娠相关DVT的6% ~ 11%。分娩期间的血管损伤，尤其是使用辅助装置和剖宫产时的血管损伤，进一步增加了产后血栓形成的风险。 风险因素 一般人群中VTE最常见的危险因素仍存在于妊娠期。此外，还有妊娠特有的风险。 妊娠期VTE的危险因素： VTE的个人病史 血栓形成倾向 年龄>35岁 体重指数>30 kg/m2（2为上标） 不动 未产妇 多次妊娠 妊娠期糖尿病 前(子痫) 剖腹产 产前出血 产后感染 高血压 糖尿病 吸烟 镰状细胞病 系统性红斑狼疮 治疗 抗凝治疗 IVC滤器 先进疗法 对于肢体严重的近端DVT(表现为产褥股白肿或股青肿)患者，可考虑采用导管导向性溶栓(CDT)或血栓切除术等先进疗法。危及生命的严重PE(持续收缩压<90 mmhg至少15分钟或需要正性肌力药物支持)通常需要先进的治疗方法，包括全身性溶栓、CDT、外科血栓切除术、导管取栓术或体外膜氧合(ECMO)。对于次大面积PE(无全身性低血压，但有右心室[RV]功能障碍或心肌坏死)患者，也可考虑使用一些先进疗法。 滤器 对于接受全剂量药物治疗期间VTE复发或有全身性抗凝禁忌证的患者，置入IVC滤器是一种选择。IVC滤器置入主要是在透视下进行，透视后，国际放射防护委员会认为相关的胎儿辐射暴露量并不大。 目前还没有关于血管内超声引导在妊娠人群中使用的报道，但它可能是消除辐射暴露的一种选择。滤器可经颈静脉或股静脉置入，在安全性、置入难度或对剩余妊娠期的影响方面无差异。 在一篇系统综述中，IVC滤器似乎未显著增加胎儿发病率或死亡率，但与8.8% ~ 11.3%的孕产妇发病率相关，这与非妊娠人群的并发症发生率相似。报道的与置入滤器直接相关的并发症包括： 置入滤器后立即发生先兆早产，经保胎后缓解；腹膜后血肿；以及短暂的腿部肿胀。 一些研究报告了滤器移位、倾斜、断裂和回收等并发症，特别是与分娩时静脉扩张、收缩以及分娩前后下腔静脉直径和位移的变化有关。 考虑到发生这些变化的可能性，对于有IVC滤器的患者，剖宫产可能更好。还需要指出的是，在一般年轻的患者人群中，缺乏关于IVC滤器置入长期安全性的数据。因此，IVC滤器的放置应留给有抗凝治疗禁忌证的患者。 总之，妊娠相关VTE是孕产妇发病和死亡的主要原因。妊娠期间的正常病理生理变化产生了促血栓形成的环境，扩大了基线风险，因此需要进行风险分层，以确定哪些人将从血栓预防中获益最大。 对于有VTE临床特征的患者，诊断策略必须同时考虑胎儿和母亲因素，医务人员应意识到与非妊娠人群相比，检测结果判读发生改变(在灵敏度/特异度方面)的可能性。 孕妇一旦确诊VTE，选择抗凝治疗药物时必须考虑孕周和围分娩期母儿并发症的风险。各种先进的侵入性疗法可以挽救孕妇的生命，但胎儿发病和死亡的风险值得关注。
吕平 2024-01-22阅读量328
病请描述： 静脉血栓栓塞症(VTE)，是包括下肢深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和血栓后综合症在内的一组血栓栓塞性疾病。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞具有相同的易患因素，深静脉中的血栓脱落可引起肺动脉栓塞，是同种疾病在不同阶段的表现形式。 静脉血栓栓塞症被称为“沉默的杀手”，约70%患者无典型征兆，一旦出现症状，则提示已经发生下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞。60%的静脉血栓栓塞症发生在住院期间或者出院之后，且常并发于其它疾病，是医院内患者非预期死亡的重要原因，也是全球主要的致死、致残病因之一。 静脉血栓栓塞症发病率、病死率以及漏诊率居高不下，为此，2021年和2022年连续两年，国家卫生健康委员会制定并发布国家医疗质量安全改进目标，均把“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”作为目标之一。 为积极响应国家政策，2023年上海蓝十字脑科医院正式成立了深静脉血栓栓塞症防治管理委员会，科室深静脉血栓栓塞症防治管理小组，院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组，进一步健全静脉血栓栓塞症防治体系。通过静脉血栓栓塞症防治体系，对每位门诊及住院患者进行常规而全面的静脉血栓栓塞症风险评估，及时筛选出高危患者，及时预防、治疗，守护患者健康。 ▲ 席刚明教授、王贵平博士团队在为患者手术 近日，在VTE评估筛查中及时发现一位下肢深静脉血栓形成患者，经过详细评估后，医院深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长、神经内科4A病区主任席刚明教授带领团队及时行下腔静脉滤器置入术+下肢深静脉血栓抽吸术+导管接触性溶栓，为患者撑起“生命保护伞”，并顺利开通下肢静脉血管。 患者为一名年轻男子，因车祸被收入神经外科重症监护病房。入院时呈中度昏迷状，四肢无自主活动，不能配合体检，并伴有左侧下肢肿胀，行床旁四肢血管彩超诊断为下肢深静脉血栓形成(混合型)。遂邀请席刚明教授团队会诊。 席刚明教授、神经内科4A病区副主任王贵平博士分析指出，深静脉血栓多发于下肢，且一旦血栓栓子脱落，可随着血流进入右心房，再通过右心室泵入肺动脉，继而栓塞于肺动脉的不同部位，形成肺栓塞(PE)，严重者可危及生命。患者血栓形成时间长，抗凝效果不佳，经全面考虑，决定实施介入治疗，与家属沟通并同意手术后，制订了详细的手术方案。 12月15日，席刚明教授在王贵平博士及介入团队协助下顺利行将一个形似伞状的人工滤器经患者右侧股静脉穿刺迅速置入肾静脉下方，“网”住了通往心血管和肺部的致命栓子，阻挡血液栓子进入肺动脉，及时挽救了患者生命。之后对病变血管进行了血栓抽吸术，及接触性溶栓，抽出了大量血栓，复查下肢造影示血栓基本消失，下肢静脉血管再通，整个手术顺利完成。术后，患者下肢肿胀好转。 ▲ 下腔静脉滤器顺利置入 ▲ 下肢深静脉血栓形式 ▲ 下肢静脉血管顺利再通 席刚明教授指出，下肢深静脉血栓形成是一种比较常见的周围血管疾病，并呈逐年增高的趋势。下肢深静脉血栓是人体血液在下肢深静脉内发生异常凝固而形成血栓，这种情况通常会引起下肢肿胀、疼痛等症状，位于深静脉内的血栓如果脱落就会发生肺栓塞，患者在未安装过滤器的情况下接受手术或者溶栓治疗，容易出现栓子脱落发生肺栓塞，严重时可能导致患者猝死，临床治疗风险较大。 下腔静脉滤器置入是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置，分为永久性和可回收两种。可回收滤器可经健侧股静脉、亦可经颈内静脉置入。该手术通过滤器输送器，将滤器在X线透视下送入，确定位置无误后，后撤输送器直至滤器弹开、释放。 下腔静脉滤器置入术创伤小，可回收性好，既能截获栓子，又能保持下腔静脉的通畅不影响静脉回流。有效防止了肺栓塞的发生，并大大的降低了并发症的发生，被誉为“生命的保护伞”，为长期卧床患者因深静脉血栓导致的肺栓塞带来新的解决方案。置入下腔静脉滤器可使肺栓塞发生率从60%-70%下降为0.9%-5%，该项技术为下一步手术取栓、药物溶栓提供了强有力的支持，使深静脉血栓得到更有效的治疗。 席刚明教授提醒，即便置入了下腔静脉滤器，仍需要行正规抗凝治疗，既减少血栓形成，又降低深静脉血栓脱落的机会。
上海蓝十字脑科医院 2024-01-15阅读量147