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病请描述：作为一名脊柱外科医生，在临床工作中，时常会遇到这样一类颈椎外伤患者—他们之前几乎没有任何症状，一直正常地工作生活，但是仅仅一次轻微的外伤，彻底改变了他们的命运。例如，2010年冬天的一场大雪后，一位60多岁的老年人在努力登上拥挤的公交车时不慎滑倒，立刻感觉四肢和胸口以下麻木，手脚不能活动。又如，去年夏天，一名公交公司职员醉酒后摔倒，醒后四肢失动，后下肢活动部分恢复，但上肢再也不听使唤了。轻微的外伤何以导致如此严重的后果？检查发现，这些颈椎外伤患者都有共同的致病基础—颈椎后纵韧带骨化。天津市人民医院脊柱外科宋海峰 一． 什么是颈椎后纵韧带骨化？ 后纵韧带位于椎管内椎体的后方，上起枢椎向下延伸到骶椎。后纵韧带骨化是机体在诸多因素作用下于后纵韧带出现异位骨结构形成。可引起椎管、椎间孔狭窄，压迫脊髓、神经根，临床上出现脊髓损害及神经根刺激症状，即后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)。OPLL多发于颈椎，胸椎较少，鲜见于腰椎。 二．颈椎OPLL的病因是什么？ 颈椎OPLL的病因与发病机制至今仍不十分清楚。但研究发现与以下因素有关。 1. 遗传因素 核苷酸焦磷酸酶(NAPPS)基因单核苷酸多态性。Mssamichi等认为人类NPPS基因型的突变可能对OPLL的发生发展具有促进作用。TGF-β1、TGF3、COL6A1基因多态性改变也是OPLL发生的高危因素。 2. 饮食习惯及糖代谢异常 研究发现那些习惯高盐饮食和低动物蛋白摄入的人群发生OPLL的风险明显高。Kazushi等对1998～2001年间发生在日本北海道的69名OPLL患者和138名正常人的饮食习惯进行对照研究，通过问卷调查结果，结果显示偏爱泡菜等腌制食物和主食为大米的人群发生OPLL的风险明显高于偏向食用鸡肉和豆制品人群。 此外，OPLL人群中具有糖尿病史患者比例明显高于正常人对照组,糖尿病可能是OPLL发生的一个重要风险因素。 3. 骨形成及骨吸收紊乱 研究发现，OPLL的发生是由于机体系统的或者局部的多方面因素影响了与骨代谢相关激素、生长因子的合成和分布，从而破坏了骨软骨形成和吸收的平衡出现后纵韧带的异位骨化。 4. 种族、地域、性别因素 白种人发病率明显低于黄种人，从地域分布上看，OPLL在亚洲大陆多见，非洲地区、欧美国家发病率低，在欧洲和美洲的发病率大概在0.01%～1.7%，占脊髓型颈椎病患者的26%。在亚洲、日本更为常见，其发病率可达1.9%～4.3%，是脊髓型颈椎病的首要病因。我国东部沿海地区的发病率也较高。 5. 椎间盘退变 由于椎间盘退变后椎体间失稳，牵拉附着于椎体上的纤维环或周围韧带，引起骨膜下出血，血肿渗入后纵韧带下钙化或骨化则形成OPLL。 6. 机械刺激 颈椎的前屈、后伸及侧屈活动及髓核组织的突出直接导致患者颈椎间盘应力分布异常、后纵韧带张力增高，这种对于后纵韧带的机械刺激直接促进后纵韧带骨化进程的加快。 三．后纵韧带骨化为什么会导致脊髓损伤？ 后纵韧带骨化组织的出现，脊髓受到了由前向后的直接压迫（图1），导致脊髓灰质的压缩变形，进而引起运动、感觉神经细胞损伤、坏死，同时脊髓白质亦因为压迫而出现脱髓鞘改变，在这个渐进的慢性病程中，如果压迫损伤加重则可能出现脊髓坏死加重或脊髓软化病变。 由于脊髓对缓慢进展的压迫会产生一定的耐受和适应，故在相当长一段时间内，患者可以没有症状，或症状很轻。但对神经组织的压迫超过其耐受的临界值后，神经功能会急转直下。 图1.颈椎OPLL患者的CT与MRI 四．颈椎OPLL会造成怎样的脊髓损害？ 1.四肢瘫 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能口头，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。 2.脊髓半切综合征 又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧的躯干及肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 3.脊髓前综合症 颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。 4. 脊髓中央管周围综合症 多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于于下肢，没有感觉分离，预后差。 五.颈椎OPLL是否会引起严重并发症？ 颈椎OPLL如造成严重的脊髓损伤，可能引起严重并发症，甚至危及生命。 常见并发症包括： 1、呼吸衰竭与呼吸道感染 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、褥疮 4、体温失调 六．治疗 治疗包括非手术治疗和手术手术治疗。 1.非手术治疗：卧床，颈托固定，消炎镇痛，营养神经。 禁止按摩、牵引。 适应症：仅有颈肩部疼痛，或伴有轻微神经根或脊髓受损者;后纵韧带椎管占位小于30%，脊髓造影无明显梗阻；其他原因不能耐受手术。 需要注意的是，后纵韧带的骨化是一个不断发展的病理过程。在保守治疗过程中应定期复查，一旦发现对脊髓压迫明显加重，应积极手术。 2.手术治疗 手术分为颈前路手术、颈后路手术。 适应症：症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于12mm，影像学上脊髓有明显受压表现。保守治疗无效，症状加重；骨化灶明显，轻微外伤即可引起脊髓损伤。 3. 颈前路与颈后路手术适应征： 颈前路手术指征：颈2-3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狭窄率小于45%。 颈后路手术适应证： 3个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；后纵韧带骨化灶累及颈1～2者或累及颈胸交界区；后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤。 七．预后 疗效取决于术前脊髓损伤的程度、病情的进展速度、年龄、全身一般情况。由于脊髓组织自身修复再生能力很差，如脊髓损伤严重，已处于不可逆的进程，术后神经功能恢复困难。
宋海峰 2020-05-20阅读量3897
病请描述： 民以食为天，自古以来肉类就是人类最有营养价值的食物，因为肉类可以提供几乎所有的人体需要的主要营养素包括：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和各种维生素等。随着现代人类生活水平的不断提高，肉制品的消费大幅度增加，过多摄入肉类食物导致了肥胖、高血脂等症状，从而引发了心脑血管病和糖尿病的发生。所以很多人开始减少肉类食物的摄入，甚至有些人信奉素食主义，长期不吃肉，这种作法对人体健康是否有益呢？ 回答这个问题前先和大家分享一个病例：林女士，53岁，平时身体健康，一次常规体检时发现了血脂高，然后医生嘱咐要控制饮食，林女士从那天起就没有吃一点肉，结果不到一个月出现头晕，走路不稳，以为是脑血管病去当地医院住院治疗，颅脑核磁共振也做了没有什么问题，输液治疗了二十多天头晕不缓解反而加重，不能行走，有脚踩棉花感，来就诊轮椅推入病房，了解具体情况后嘱咐要吃肉，并且给予甲钴胺注射液静脉滴注3天后头晕减轻，十天后患者好转能行走后出院。 那林女士问题出在了哪里呢？ 我们必须要了解，维生素B12是人体必需的营养成分之一，维生素 B12 缺乏会影响核蛋白合成和髓鞘形成，出现巨幼细胞性贫血，还可以出现脊髓亚急性联合变性。 下面我们具体了解一下脊髓亚急性联合变性是什么疾病！脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD）是维生素 B12 缺乏导致的神经系统变性疾病，最常累及脊髓后索，其次为侧索，脊髓后索受损出现深感觉异常，表现为行走不稳，步态蹒跚、步基增宽，脚踩棉花感觉，双下肢音叉振动觉及关节位置觉减退或消失、闭目难立征阳性；侧索受损出现运动障碍，一般晚于感觉障碍，表现为肢体无力下肢为主，肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性；如果后期周围神经病变较重时，则可以表现为肌张力减低、腱反射减弱。尿失禁等括约肌功能障碍出现较晚。此病多在中年以后隐匿起病，呈亚急性或慢性病程，逐渐进展。在神经症状出现前，多数患者出现贫血表现主要是巨幼细胞性贫血，出现无力、心慌、头晕、腹泻、水肿等症状，部分患者神经症状可早于贫血。早期神经症状常表现四肢对称的感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，呈持续性，下肢较重，少数患者手套、袜套样感觉异常。影像学检查可以见 脊髓后索可见条片状稍长 T1 长 T2 异常信号，轴位图像呈双侧对称性高信号，呈“八字征”或“倒 V 字征”。 此病病因比较多，与维生素B12缺乏有关。正常人每天维生素B12需要量仅1～2μg。主要是从食物摄取，游离维生素B12必需与胃底腺壁细胞中分泌的内因子结合成复合物，维生素B12才能不被肠道细菌利用，维生素B12摄取、吸收、结合及转运任意一环节出现障碍均可致病。萎缩性胃炎、先天性内因子分泌缺陷、胃大部分切除术后等因素导致内因子缺乏或不足，会影响维生素B12的吸收。长期饮酒，吻合术后、素食者均可导致维生素B12出现上述症状。 本病一经确诊或拟诊，应立即给予大剂量维生素B12治疗，静脉滴注或肌肉注射，否则会发生不可逆性神经损伤，如能在起病3个月内积极治疗，大多数可完全恢复正常。症状明显没有积极治疗的会危及生命，需要引起重视。 当然长期不吃肉还容易出现其他问题， 比如：1、导致人体缺乏蛋白质；2、肉类食品中还含有许多人体必需的微量元素，比如铁、锌、钙、镁等等，长期不吃肉食，便会导致人体对这些微量缺乏，从而引发缺铁性贫血、骨质疏松等问题；3.长期不食用肉，会使得人体摄入的胆固醇减少，导致激素分泌的原料不够，可以影响女性雌性激素的分泌，引发月经不调、不孕等症状，长期这样会加速人的衰老过程；4、长期不吃肉食只吃素食的人极容易患有结石，危害人体健康。所以平时的饮食方面我们一定要注意，均衡饮食，蔬菜水果要多吃，肉类食品一样要吃，补充蛋白，微量元素和维生素，保证身体代谢需求，保持健康的身体。
杨申 2020-04-13阅读量8614
病请描述：脑出血和脑梗死统称为脑卒中。2005～2007年我国抽样统计九个大城市称，脑卒中疾病年发病率为170.85/10万，男性为201.8/10万，女性为139.9/10万，男女比率为3︰2。年死亡率为23.4%，是急性心梗的4倍，致残率为78.4%，三年内复发率为43%。脑卒中严重危害人的身体健康和生命，因此，预防脑中风和急性期抢救治疗很重要，但脑卒中后遗症期也不得不花时间花精力，科学应对。 一、脑卒中后遗症期的划分 脑卒中患者发病一年内为恢复期，是脑卒中改善症状的最佳时期。一年后即进入脑卒中后遗症期，这个时期开始，脑卒中的症状恢复不明显，但也会有部分功能恢复，这个时期综合性防治对脑卒中后遗症期患者来讲仍然很必要。后遗症期的防治主要目的有两点，一是防止脑卒中复发；二是积极改善症状，使功能恢复到最大限度的自理。 二、脑中风后遗症临床表现 脑卒中后遗症症状体征主要有： 1．运动障碍 偏瘫或交叉性瘫痪。临床上主要表现为患侧肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，呈痉挛性瘫痪。 2．感觉障碍 65%的脑中风患者会出现感觉障碍，以麻木为主，半侧肢体感觉障碍或交叉性感觉障碍；肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。麻木常与天气变化有关，天气急剧转变、潮湿闷热，或下雨前后，天气寒冷等情况下，麻木感觉尤其明显。 3．语言障碍 突然出现暂时性说话困难或听不懂别人说话的意思。分为失语症与构音障碍两大类。 4．平衡障碍 共济失调、眼球震颤、眩晕。 5．动眼视力障碍，外眼肌麻痹、偏盲 6．智力障碍 分析判断能力下降、反应迟缓、记忆力下降。 7．其他 ①一侧眼袋以下的面肌瘫痪。表现为口眼歪斜，鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿、鼓颊和吹哨时，口角歪向健侧，流口水，说话时更为明显。②吞咽困难等。 三、脑卒中常见致病因素和危险因素 患病患者中，高血压人群占98.2%，高血脂人群占73.6%，高血黏人群占67.3%，高血糖人群占54.1%。长期吸烟、酗酒人群发病率是普通人群的6.3倍。常由于血黏度高、血脂高、血压高、血小板聚集等血液流变力学改变和动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄等血管病变共同作用，或导致脑血管破裂出血，或导致脑局部的血流供应减少甚至中断，引起脑组织缺血缺氧变性及至坏死，影响到局部脑神经控制功能，使之出现相应神经系统症状和体征。 要想有效遏制脑中风半身不遂、语言不利、口眼歪斜等后遗症状的发生、降低复发，在合理的饮食调节和康复运动的同时，通过可靠药物治疗，从血液及血管病变同时入手，阻止脑出血或脑血栓再次复发，减少危险因素，也是脑中风病人防治的关键。 四、脑卒中治疗护理目的 主要有两方面：一是通过康复锻炼和日常自理能力训练以达到最大限度生活自理；二是纠正脑中风病因或危险因素，防止复发。 五、脑卒中治疗与护理措施 （一）心理护理 患者从“正常人”突然丧失部分肢体活动能力及语言能力，以致丧失生活自理及工作能力，缺乏思想准备和（或）家庭经济条件较差者，病程较长，容易产生焦虑、抑郁等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变，对生活失去信心，不愿意配合治疗与护理。家属要关心尊重老人，不能有嫌弃情绪，要为病人创造良好生活环境，尽量避免老人情绪激动。对明显焦虑、抑郁、疑病等，可遵医嘱使用抗焦虑抑郁药，或求助心理医师。 （二）按时规律服药 按医生嘱咐规律服药，预防脑卒中的再发，定期到医院复查。一是治疗原发病，控制好糖尿病、高血压、高血脂等动脉硬化的基础病变。二是服用抗血小板聚集的药物，如阿司匹林、氯吡格雷；脑保护药物，如尼莫地平；预防骨质疏松，补充钙剂；氧自由基清除剂，如维生素E、维生素C等。 （三）饮食护理 1．控制总热量 根据标准体重控制总热量，肥胖的病人应限制主食的摄入量，将体重降至正常或接近标准体重。如病人吃不饱可用蔬菜、豆制品补充，尽量养成吃八成饱的习惯。 2．低脂低胆固醇饮食 少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。 3．均衡饮食 （1）优质蛋白质，如牛奶、鸡鸭（最好是野生的柴鸡）、鱼类、蛋类（蛋黄应少吃）、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好，每日1～1.5g/kg体重。 （2）补充维生素和矿物质，如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等；富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类；富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。 （3）膳食纤维，如芹菜、粗粮等，增加胃肠蠕动，避免大便干燥。 4．低盐饮食 因为吃得过咸，容易引起高血压。 5．多喝水 既可促进排便，又利于增加小便，防止泌尿系统感染。有的病人，由于行动不便，害怕小便多而不喝水，是非常不利的。 6．戒烟、戒酒。 7．吞咽困难护理 如果伴有面瘫，食物要送入健侧舌根处。如果主管吞咽的肌肉瘫痪，老年人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。对轻型病人可让其进食黏稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食物里。重症病人则需要鼻饲饮食，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保证足够的营养。 8．口腔护理 注意老年人口腔卫生，协助病人漱口或进行专业口腔护理，以保证口腔卫生，增进食欲。 （四）康复锻炼 1．锻炼原则 （1）早期原则，认为生命体征稳定后或急性期后就开始，发病的头3个月效果最为显著。 （2）全面原则，偏瘫侧每个关节都应得到充分活动，以改善血供，防止挛缩。 （3）适量原则，不可急功近利，要树立长期锻炼的信心。 （4）渐进原则，锻炼从被动运动到主动运动，从大关节到小关节运动。 2．锻炼目的 促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，促进肌力和关节活动度恢复，防止肢体挛缩变形，使病人达到生活自理或部分自理。 3．锻炼内容 （1）被动运动。上、肢功能锻炼：护理人员辅助患者运动。 （2）主动锻炼。翻身训练、座位训练、起床训练等，锻炼时一定要注意安全、劳逸适度，一般被动活动病人以能耐受为度，主动锻炼病人以不觉劳累为准，不要过度劳累否则易致劳累，使病情加重或复发。 （3）生活训练。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手的患者，此时要训练左手做事。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过渡到协助照顾，直至生活自理。 （4）语言功能锻炼。语言的康复训练，包括发音训练、短语训练、会话训练、朗读训练、复诵句子训练等。 4．关节功能位护理 为预防肢体挛缩，休息睡眠时将老年人的瘫痪肢体处于抗痉挛体位，即仰卧时患侧上肢放在一枕头上使之稍呈外展、外旋，肘关节微屈曲，腕关节稍背伸，手握一适当大小的圆柱物体，如手纸卷。垫起背部，使之向前向上；下肢外侧臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节应保持90°，以防止足下垂，可让病人足顶在床或墙上或自制夹板。仰卧时头高30°为宜，不可过高。侧位时应尽可能采取瘫痪肢体在上的体位，在胸前及下肢前各放置一枕头，上肢伸展、下肢屈曲放在枕上。 （五）预防压疮护理 偏瘫老年人患侧局部神经营养障碍，感觉障碍，压迫过久而不自知，易引起皮肤破溃形成“褥疮”。预防褥疮：应用软枕或海面垫保护骨隆突处，建立翻身牌，每2～3h翻身一次并记录，避免拖拉、推等动作，保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑。每日用温水将皮肤擦洗干净，并用酒精或十一方酒轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位。一旦发生压疮，可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡。 （六）卫生护理 1．大小便护理 （1）大小便失禁时，垫塑料中单，男性用保鲜袋轻轻绑缚阴茎，女性垫成人尿不湿或尿布，及时更换，并清洗会阴部，保持干燥清爽。 （2）尿潴留时插导尿管，注意无菌操作，每四小时开放一次，每天消毒尿道口一次，每周更换导尿管一次。 （3）便秘时，多吃蔬菜水果，每日顺时针按揉腹部两组，定时排便；或加番泻叶泡茶口服，或加大黄10～40克/日，煎服。已经排便困难，可用开塞露塞肛，切忌屏气用力排便。 2．清洁卫生 每天督促或协助洗脸洗手，用中性沐浴露或香皂，夏天每日清洁皮肤，冬天洗澡1～2次/周，洗头1次/周，适时理发剃胡须。保持床单元清洁，房间清扫消毒，通风，调节温湿度。天凉注意添衣加被，天热谨防中暑腹泻。 （七）预防坠积性肺炎 要经常翻身拍背，鼓励病人咳嗽，保持室内空气新鲜，开窗通风，湿式拖地两次，保持室温18℃～22℃，湿度50%～70%。
上海赫尔森康复医院 2019-05-09阅读量1.0万
病请描述： 一般来说，对于临床发病最高的痉挛型脑瘫患儿，在2岁半之前应该接受系统规范的康复训练。其运动功能障碍主要表现为运动发育滞后、异常姿势、腱反射亢进、肌张力增高等方面，我们可以针对不同的表现进行针对性的康复训练。 比如针对其剪刀步态的康复训练应让患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲脑瘫患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻，反复操作;针对其足内翻的康复训练应让患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧做相同的动作。总之应在康复医师的指导下进行科学的康复训练。 当患儿生长到2岁半至6岁的最佳手术年龄段之后，我们应尽早为其安排FSPR术，该术式采用术中电生理监测技术，选择解除肢体痉挛-康复-矫形-再康复的治疗途径，保证了手术效果，降低了手术风险，提高了手术疗效，也避免痉挛复发，改善运动功能，提高脑瘫患儿的生活质量和工作能力，实现了他们将来回归社会的目的。 对于部分僵直型的脑瘫患者，因为痉挛特别严重，需要先行内收肌腱部分切断，以利康复训练，为再手术创造条件，如果不进行解痉挛手术直接就行矫形治疗，那绝大多数患者都会复发，会增加将来康复的难度;在解痉手术及二期矫形手术顺利完成之后的阶段，患儿将继续接受针对性的各种术后康复训练，而且须长期进行，以进一步巩固康复效果，为恢复生活自理、顺利回归社会打下坚实的基础。 另外，在孩子康复过程中家长一定要做好配合工作，但必须认识到每个孩子的病情都不一样，因而具体的康复训练手段也不会完全一致，千万不要看到别人怎么训练回家给自己孩子也这么做，这是十分不科学的。理想的方法是，在专业康复师的指导下，针对孩子的具体病情制定一套康复训方案，根据其身体基础条件、智力、体质方面的情况，进行更有针对性的治疗。 儿童脑瘫的康复过程是很漫长的，需要科学的治疗方法、合理安排饮食和护理，手术后要做好康复锻炼。总的来说，儿童脑瘫想要有理想的治疗效果，最为关键的是儿童脑瘫的治疗要有科学性、针对性、系统性和综合性。
廉民学 2019-02-21阅读量8262