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病请描述：脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。 脊髓震荡与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，无实质性脊髓损伤，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。脊髓损伤节段上方的神经反射也可受到抑制。脊髓反射总是由足至头表现异常，并且可伴随不正常的体征出现，如Babinski征以及肌肉痉挛等。 此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。在脊髓休克期间受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。脊髓休克期间自主神经反射可受到不同程度的影响，因为有脊髓外部背根结的存在。2~4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，止肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。 脊髓休克于150年前由Hall首先提出，用以区分失血性休克以及脊髓休克引起交感神经张力降低而引起的低血压。之后的概念指由于脊髓损伤引起远端的脊髓神经反射消失，实际上是同一概念。目前指由于解剖以及生理上脊髓横断损伤导致的损伤平面以下的脊髓神经反射活动暂时性丧失而导致的临床现象。脊髓休克可在脊髓损伤后立刻发生，也可能因进行性加重机制在数小时后发生。一般而言，脊髓横断损伤程度越重，脊髓休克的状态越深。在同样的脊髓损伤中如果存在脊髓休克，提示脊髓损伤进展更迅速以及预后差。神经反射的引出提示脊髓休克期的结束，但脊髓损伤节段的神经反射可永远不恢复。 邻近脊髓损伤的节段受影响最大，失去神经反射；而距脊髓损伤较远的节段在其后受抑制。实际上距离损伤部位越远，似乎越可以保留部分神经反射功能。临床上高位脊髓（颈椎）损伤的患者可保留骶部反射，例如球海绵体反射以及缩肛反射，而其他神经反射消失。脊髓损伤的节段越低，远端神经反射保留的可能性越小。Schiff-Sherrington现象：低至腰3水平的脊髓损伤可影响上肢，一般数小时，也可数天。邻近脊髓损伤节段的神经反射弧的消失就是基于该现象。不完全性损伤中，骶尾部可保留缩肛以及部分感觉是区分完全性以及不完全性损伤的根据，因高位脊髓损伤而保留的球海绵体反射以及缩肛反射不应与骶尾部的残余感觉混淆。
潘峰 2024-03-04阅读量108
病请描述： 典型案例： 杨**，60岁，2022年8月25日就诊。 主诉： 腰腿疼痛20余年，时轻时重，近两周疼痛加重，向左侧臀部和小腿外放散，伴左侧小腿外侧麻木，久行久立后加重，休息后稍缓解。曾到外院就诊，进行消炎阵痛治疗无缓解，而来我医院就诊。 曾2015年行腰椎微创手术（具体术式不详） 。有高血压病史4年。 查体：腰3到腰5椎旁压痛，腰4/5棘突间压痛，左侧骶髂关节及臀部压痛，直腿抬高试验阳性（抬高约40度角出现疼痛）， 左髋外展屈曲和外展受限， 左侧肌力下降，膝腱反射弱，跟腱反射亢进。 腰椎核磁共振：腰4--骶1终板炎腰3--骶1椎间盘膨出，椎管狭窄，4/5为著。 诊断：1腰椎间盘突出，2腰椎椎管狭窄，3坐骨神经痛,4骨盆区筋膜炎,5,髋关节活动受限 治疗过程： 患者接受了五次超声引导下神经阻滞+小针刀治疗，每周一次，结合中医正骨治疗，症状明显改善，疼痛感明显消失，行走和站立时间延长，生活质量显著提升。 随访及痊愈： 患者经过三个月时间的随访，症状持续改善，经再次检查确认已经痊愈，行走慢跑自如。患者对治疗效果满意，未出现明显不良反应。 建议： 继续定期随访，保持良好的生活习惯，适度锻炼，避免长时间负重和受凉，以维持康复状态。 以上为病例报告，实际情况可能有所不同，具体的治疗方案和效果应由医生根据患者的实际情况来确定。
马彩毓 2024-01-08阅读量548
病请描述：颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是颈椎后纵韧带异常增殖并骨化，引起颈椎管容积减小，是导致脊髓损害和四肢功能障碍的原因之一。 后纵韧带覆盖在椎体的后方和椎间盘上，从枕骨基底部向下到骶骨，与纤维环紧密相连，但与椎体连接不紧密。本病的发生与发展多起源于颈部的慢性劳损，属于整个颈椎退变过程的一部分，是全身韧带钙化、骨化倾向的局部表现。多在50岁以后发病，多见于黄种人，与遗传、代谢、外伤等因素有关。后纵韧带骨化沿纵轴生长或向椎管内生长，当发展到一定程度压迫脊髓出现症状和体征，其表现与颈椎管狭窄症或脊髓型颈椎病相似。后纵韧带骨化中颈椎发病率最高，其次是胸椎和腰椎。 发病年龄多在50~60岁，男性多于女性。病人常诉头颈痛，上下肢感觉异常、疼痛或功能障碍。最典型的症状是行走不稳或因“腿软”无法行走，早期的症状往往是下楼困难，晚期可伴有大小便障碍。病人的病史较长，四肢和大小便功能障碍症状逐渐加重。当合并有胸椎和腰椎OPLL所致椎管狭窄时，可出现胸腹部束缚感和下肢疼痛。部分病人遭受轻微外伤即出现四肢无力，甚至瘫痪。检查时，上肢或四肢有不同程度的感觉障碍，四肢肌力减退，双下肢肌张力增高，腱反射亢进，严重者膝、踝阵挛阳性，Hoffmann征或Babinski征阳性。 颈椎CT、MRI的检查对该病的诊断有重要意义，X线侧位摄片和CT平扫或三维重建可见椎体后方有致密骨化影，脊髓受压变窄。依据韧带骨化范围和形态分为四个类型：①连续型：韧带连续跨越2个节段以上；②局灶型：骨化局限在单个椎节；③间断型：多个椎节不连续的骨化影；④混合型：同时存在上述两型或以上。MRI的缺点是缺乏敏感度，后纵韧带骨化厚度至少达到5.4mm才能显影，所以会低估后纵韧带骨化的真实程度。 治疗方案取决于骨化后纵韧带对脊髓压迫引起神经症状的严重程度，若症状仅有轻度肢体疼痛或麻木，不影响工作和生活，检查时无病理征，及年龄较大有器质性疾病者，均可采用保守疗法。常用的有卧床休息、颈围领制动、口服消炎止痛药物、活血化瘀中成药、局部外用药、理疗等。 对于症状严重，骨化明显，椎管矢状径＜12mm；症状和体征进行性加重，保守治疗无效；颈椎管极度狹窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤，主张积极手术。手术治疗的基本原则是减压、解除骨化后纵韧带对脊髓及神经根的压迫，重建颈椎生理曲度和椎间高度，为神经功能恢复提供良好的生物力学环境。术前病程时间长，年龄大，脊髓变性软化灶预示手术效果不佳。 颈椎OPLL的手术方法种类较多，手术入路有颈后路、颈前路和前后联合入路三种：①颈后路手术：适用于颈椎生理曲度基本正常，3个或3个以上节段的连续型或混合型OPLL。常用的手术方法有：椎板切除加后路融合，单开门或双开门椎板成形术。②颈前路手术：可采用颈椎前路椎体次全切除、植骨、融合内固定术。③前、后路联合手术：对混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫，减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险。
潘峰 2023-10-25阅读量206
病请描述：脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome,TCS)是由于各种先天和后天原因牵拉圆锥，使圆锥位置下降并产生一系列神经功能障碍和畸形的综合征。正常婴儿在出生时，圆锥位于腰3椎体平面，出生后2个月己达成人水平，圆锥尖端位于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘。故将圆锥位置低于腰2椎体下缘作为诊断TCS的标准。 病因 造成脊髓牵拉的原因很多，增粗变短的终丝、椎管内肿瘤、隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、皮肤窦道、坚固的纤维血管神经束带、骨刺以及粘连的骶神经根增多均可导致圆锥牵拉。脊髓脊膜膨出修补术后，手术部位脊髓与硬膜易粘连，使其在生长过程中无法上升。个别有TCS症状的患者圆锥在腰1～腰2间隙之上，但术中见终丝增粗变短、呈弓弦状，失去了缓冲作用。终丝有脂肪浸润者91%产生TCS。可见圆锥的牵拉是造成神经损害的本质，而圆锥下降只是牵拉的结果。 脊髓受牵拉时总是在最低部位出现症状，脊髓各段对牵拉的易感性不同，骶尾脊髓最易损伤，腰段次之。 临床表现 TCS的临床表现复杂，既可发生于婴幼儿亦可发生于成年人，可以原发，也可以继发，常与各种先天性畸形并存。圆锥收到的牵拉程度决定出现症状的年龄。当圆锥被严重牵拉时，在胎儿期或婴儿期就会出现神经损害，儿童开始直立行走时还会影响脊柱弯曲度。牵拉程度不严重时，则仅表现为儿童时期微小的、非进行性损害。最轻微的牵拉，在儿童时期可无症状，直至受其他因素影响打破了牵拉与神经功能两者之间脆弱的平衡而出现症状。 1、疼痛最常见的症状。疼痛部位可在肛门直肠深部、臀中部、尾部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛自腹股沟开始，分布范围广泛，超过单一神经支配区域。个别是单侧下肢放射痛，可与椎间盘突出症混淆，但下肢痛往往不能用一般常见病来解释。疼痛常因久坐或长时问身体屈曲而加重，很少因咳嗷或扭伤而加重。直腿抬高试验可阳性。 2、运动障碍主要是进行性下肢无力和步行困难。可表现为上运动神经元损伤，如下肢痉挛性瘫痪，步态不稳，腱反射亢进。也可表现为下运动神经元损伤，如下肢肌无力，肌张力减退，腱反射减弱和消失。症状多为单侧，但神经检查常发现双侧均有改变。下肢远端肌群最易受损，但股四头肌和股方肌无力也很常见，甚至整个下肢均有肌麻痹。个别患者有快速腓肠肌萎缩。 3、感觉障碍主要是鞍区皮肤麻木或感觉减退。 4、泌尿系统症状包括遗尿、尿频、尿急以及压力性尿失禁、滴流性尿失禁和残余尿增多。儿童以遗尿和尿失禁最多见。根据膀胱功能测定，可有痉挛性小膀胱和低张性大膀胱之分。前者常合并痉挛步态、尿频、尿急、压力性尿失禁和便秘，系上运动神经元损伤的表现；后者表现为滴流性尿失禁，残余尿增多，大便失禁及下肢腱反射减弱或消失，系下运动神经元损伤的表现。有的患者只有泌尿系症状。便秘和大便失禁常与泌尿系症状同时存在。 5、多系统畸形和异常。TCS除有以上症状外，还表现为多系统的畸形和异常。脊柱畸形有脊柱裂、脊柱侧弯、脊柱前凸和后凸、半椎体、蝶形椎和移行脊椎。显性脊柱裂易发现，隐性脊柱裂易忽视，但却有重要意义。骶骨常发育不良，椎管扩大。下肢畸形以高弓足最多见，其次为马蹄内翻足和下肢发育不良。这些异常往往在症状出现之前就已经存在，发病时这些畸形可加重。神经系统畸形大多与椎管闭合不全并存，有各型脊髓脊膜膨出。大量资料表明脊髓栓系与脊髓脊膜膨出密切相关，而且常合并脂肪瘤。脂肪瘤可在椎管内、椎管外或通过椎管缺损处内外相连。脊髓纵裂也常见，且是造成TCS的重要原因，其纵隔分为骨性或纤维性，偶见神经根从背侧或腹侧发出，可能与脊髓旋转有关。多数脊髓裂畸形合并TCS，个别不出现症状但有隐性脊柱裂和皮肤异常，皮肤异常是脊髓裂最常见的皮肤表现。畸胎瘤和血管瘤也常引起脊髓栓系。 6、皮肤异常。包括腰骶部毛发丛生、皮肤凹陷、皮肤斑块、瘢痕样组织和皮肤窦道。皮肤血管瘤常位于毛发丛生区。双下肢偶见复发性营养性溃疡，常久治不愈。 7、成人TCS出现症状前常有明显诱因，根据致病机制可分为： ①对业已紧张的终丝的一过性牵拉。如妇女截石位分娩，交通事故时双髋处于过屈位，芭蕾舞演员踢腿练习。 ②终丝紧张的基础上合并椎管狭窄和对椎管的挤压。如举重物时可加重症状，可能与椎间盘膨出有关。 ③腰部直接撞击和坠落时臀部着地。前者使腰部脊髓直接受力而损伤，后者可能与下落时髋过屈有关。有时以上三种机制同时存在。 辅助检查 X线片可显示骨性异常，如隐性脊柱裂、椎管膨大等。 CT和CTM可发现椎管内肿瘤，对圆锥的定位也有很大帮助，而且能够清晰显示脊髓纵裂畸形。分裂的脊髓在横截面上表现为两个互不相连的小圆，大小可不等。CT还能显示纵裂的纵隔。 MRI的应用为脊髓畸形的诊断提供了最佳的手段。腰骶部整个蛛网膜下腔扩大，脊髓下缘与椎管背侧软组织粘连。MRI不但能准确诊断脊柱裂，还可以发现脊髓空洞症、脊髓纵裂、Arnord-Chiari畸形等其他异常。产生TCS的脊髓裂在MRI的冠状面上可表现为两条半脊髓互相分离，可有间断性分裂和连续性分裂两类。MRI能清晰显示椎管内外脂肪瘤和增粗的终丝，两者在T1加权像上呈高信号区。MRI还可在矢状面、冠状面和水平面准确定位圆锥终止点，并可发现栓系束带，而且有助于术后随访。 尿动力学检查包括膀胱内压力测定、膀胱镜检查和尿道括约肌肌电图检查。神经性排泄障碍的诊断基于以下三方面的依据：异常的尿动力学结果（括约肌-逼尿肌共济失调），异常的膀胱造影结果和明显的残余尿。膀胱内压增高见于痉挛性小膀胱，而内压降低见于低张性大膀胱。建议术前术后行尿动力学检查以判定手术疗效。 诊断 TCS相对少见，患者可分散到神经科、泌尿外科、小儿外科和脊柱外科。诊断应根据病史、临床表现和辅助检查，概括起来有以下特点： (1)大部分患者有诱因； (2)疼痛范围广泛，不能用单一神经根损害来解释； (3)神经损害呈进行性，感觉障碍在鞍区； (4)泌尿系症状出现率高； (5)继发性TCS常有手术修补史； (6)常合并各种先天性畸形； (7)辅助检查有圆锥下降的证据。 治疗 TCS治疗的唯一手段就是手术松解。手术的目的是为了清除骨赘、纤维间隔、硬膜䄂及纤维神经血管束，松解粘连，解除对脊髓的栓系，纠正局部的扭曲和压迫，恢复受损部位的微循环，促使神经功能最大限度的恢复。有人对手术和非手术治疗的两组病例进行比较，发现手术能稳定症状，恢复部分神经功能。 手术时机越早越好，许多作者建议应在进行性神经损害出现前发现TCS，因为神经损害常呈不可逆性。出现症状短于2年的预后较好。有泌尿系症状患者更强调早期检查，及时手术，以防止出现尿失禁。 手术并发症包括假性脊膜膨出、脑脊液漏以及由此引起的脑脊膜炎，再栓系也是并发症之一。术中的另一困难是个别患者终丝粗大，不易与圆锥鉴别，手术中使用电刺激法辨认，可有效地防止误伤神经组织。 大多数患者术后疼痛缓解或消失，感觉、运动功能亦有恢复，泌尿系功能恢复大多不满意。预后与病程长短、局部病理特点、神经损害程度和手术处理因素有关。
潘峰 2023-08-28阅读量1344