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病请描述：考林医生行医心得（57--2） 《由看腹痛勾起的伤感回忆》 去年12月某晚我接到本院同事小熊打来的咨询电话，小熊说她哥哥不明原因右下腹痛2天加重1天，在本院某科就诊过，当班医生体检阳性发现：右下腹压痛明显，但无腹肌紧张、反跳痛和放射痛。无发热+检血血象（WBC+DC）不高→→提示无细菌感染；尿常规正常，无红细胞+B超未发现右输尿管结石→→提示尿结石可能性不大；下腹CT仅发现回盲部肠管有大便滞留，无阑尾炎表现，右下腹痛原因不明，给予了抗感染及对症治疗，病情无缓解。小熊打电话来想听听我的意见，得知患者上述情况后我首先建议扩大腹部的检查范围，上致肝胆胰，下致会阴、阴囊和大腿根部，以排除老年人疝气（斜疝、直疝、股疝病）、睾丸扭转和肝胆疾病等病因。我又默想十余分钟后回电给小熊，给出一个推理的附加条件，要求她哥哥弯腰转身，看右下腹痛是否会加重，患者在做转身动作时腹痛会加重，我告诉小熊她哥哥的右下腹痛可能是腹直肌腱鞘炎引起的，进一步问是否有腹部外伤撞击情况，患者说没有这些情况。第三天小熊又带着哥哥到本院另一科看病，接诊医生看完病后建议先行肠镜检查，后肠镜检得结肠2处小息肉并摘除了，可腹痛还是未好转，腹痛难以以肠息肉来解释。约半月后我在上班的路上遇到了小熊，她说还是你说准了，很可能是腹直肌腱鞘炎引起的，她哥哥后来回忆起腹痛的当天下午在新建区新怡广场跟一群老人在一起看下象棋，当时有较多人围观，她哥哥就侧着身子围观了一下午，之后就出现了右下腹痛（长时间侧身可引起腹直肌牵拉伤），大约一周后她哥哥的腹痛逐渐自己好了。 虽然我离开急诊科已十多年，但在当年用汗水辛苦集累起来的看病经验和技巧依然可帮助自己对疾病做出快速的判断。回忆起当年在急诊科工作的经历，依然历历在目，怀念与伤感交织在一起的复杂心情难以平静。记得2007年6月初的某天中午二点我在急诊内科当二线班，正值午休时楼下呼叫的铃声急促响起，常年养成的职业习惯催促着自己1分钟就赶到急诊抢救室，原来是本科某护士的母亲因剧烈腹痛16小时由下面县医院转入本科。患者于前天晚上十点起不明原因出现上腹及偏左疼痛，到晚上十二点时患者腹痛难忍到当地县医院就诊，被收住普外科住院，当晚行上腹部B超检查提示腹主动脉瘤夹层可能，经外科治疗患者剧烈腹痛无任何改善，于第二天早上8点行心电图检查发现有多个导联ST段呈上斜型抬高，考虑急性心梗，当地医院下了病危通知书，于中午十二时患者家属强行将病人带出医院赶往南昌来就治。当时患者在抢救床上半卧位，全身大汗，呈极度痛苦的木然恍惚状态，心电监护示心率130余次/分，收缩压130多mmHg，复查心电图结果与上午8时的心电图一致，没有急性心梗心电图的典型动态演变过程表现（临床诊断急性心梗要求有多次的心电图和心肌酶谱呈现动态演变过程表现，而此患者心电图没有动态改变），腹部体查，正规腹部体检从左下腹开始触诊，逐渐向左上腹→剑突下→右上腹→右下腹的顺序触诊，可是当触诊到上腹剑突下偏左5㎝处，就检查不下去了，患者本能地用手把医生触诊的手拨开，不让摸了（拒按），这说明什么？这说明疾病的原发病灶就在这个不能按压的地方。很不巧的是当时为周末，老门诊楼上的急诊CT停做（要不然我会立即让患者行上腹部CT检查，让病因水落石出）。记得2004年我在广州中山医科大科进修急诊科时，有一位普外科主任给我们进修生讲了一堂关于腹痛待查的课，这位主任教了我们如何进行腹部触诊判断的技巧，什么是真正的胆囊炎和阑尾炎压痛？那就是当医生触诊胆囊或阑尾时要看患者面部表情，当患者面部出现明显痛苦的皱眉表情，发出呻吟的痛苦声，甚至做出避让拒按的动作，这才是正真的按压痛，是炎症病灶所在位置，有时当医生问病人这里按得痛不痛啊？病人毫无痛苦表情地说痛，然后病人可能会说按压与不按差不多痛，这种情况就不一定是真正的压痛。当时一线当班医生见病人如此病重，假口说外面有许多普通病人在等着他看病（按照医生首诊负责制，首诊医生在病人危重的情况下是不能离开的，要与上级医生一起来处治病人），当时我很勉强地答应了并要求他快点回来完善病历，赶快将病人收住住入院，就在等待这位医生回来的二十分钟内，患者的病情出现了变化，心率由130余次份上升到了162次/分，当时我也没有预料到患者病情崩溃马上就要到来，于是就按室上速给予了抗心律失常药控制心律治疗，遗憾的是患者在到急诊科的三十余分钟后病情突然恶化，患者突然坐起，呼吸困难，口角溢出白色细泡沫痰，意识丧失，肺部听诊两肺满布水泡音，心率不断往下掉，甚至心跳停止，急行心肺复苏术，并急请心内科某主任会诊，后来上了临时起搏器，一直能听到心脏搏动的心音，约起搏15分钟后听诊心跳才停止（可排除心梗引起的心脏破裂），虽经全力抢救仍未挽救患者的生命。当时我的心情也难过沉重（因为是本科同事的母亲），然而事后该主任不顾病人那么严重的腹痛表现（心梗的放射痛不会导致患者做拒接动作，因为放射痛的部位不是原发病灶所在的部位），仅凭一份没有变化的心电图就一口咬定是急性心梗和心脏破裂（其实有几十种病因可引起心梗，主动脉夹层可撕裂到冠状动脉口引起冠脉闭塞导致急性心梗，也可突破心包引起急性心包填塞，要密切结合患者的实际情况来综合判断），说我的诊断和用药都是错误的（后查实用内科证实该药虽不是首选，但可用没有错），当时我承受了巨大的精神压力，身心受到了严重创伤，后来提出调离审请，遗憾而伤感地离开了这个我曾挥洒过汗水、青春的是非之地，从此也改变了我的人生轨迹。现在心脏支架普遍大降价真好，真是造福广大患者，也可减少不少的纷争。 2021年3月6日
樊考林 2023-10-31阅读量699
病请描述：酗酒可以导致急性胰腺炎已经为临床所熟知，尽管如此，其机制目前尚不十分明了。普遍接受的观点认为，酒精对于胰腺细胞具有毒性作用，能损伤胰腺、刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿和括约肌痉挛，诱发发生。由于我国传统风俗所提倡的“孕妇进补”等不良饮食习惯亦为发生的重要因素，高脂肪高热量饮食刺激大量胰液和胆汁分泌，而此时孕产妇胰液和胆汁容易因排泄不畅时及括约肌痉挛引发。 此外，单个甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生引起的甲旁亢及高钙血症也可引起急性胰腺炎，血钙增高能刺激胰腺外分泌，引起胰管钙化，同时也能诱导胰蛋白酶原的激活引起急性胰腺炎发生，导致反复流产，并容易被妊娠期的一些生理变化掩盖和忽略。一些妊娠期用药分类为B级药物如红霉素、美沙拉嗪、柳氮横胺吡啶、类固醇、噻嗪类利尿药物等可在妊娠中使用，但可能会引起急性胰腺炎。妊娠期高血压症也可因持续性动脉痉挛导致胰腺缺血及微循环障碍，诱发发生。妊娠呕吐、产褥感染和分挽也可诱发。妊娠期胰腺微循环障碍和血流动力学因素亦和发生密切相关：红细胞聚集性增高；高甘油三脂血症引起的血液粘滞性增高；纤维蛋白原增髙引起的红细胞桥接作用等因素使胰腺毛细血管缺血、通透性增加及形成微血栓，同时妊娠晚期腹腔内脏移位导致胰胆管压力增髙，加重了胰腺微循环障碍。 2、诊断 急性胰腺炎的早期诊断有助于改善孕妇和胎儿的结局但由于急性胰腺炎病程凶险，同时妊娠期孕妇内脏移位影响了诊断的准确性，易造成误诊、漏诊。 2.1临床表现 典型症状为腹痛、恶心、呕吐，腹痛多为中上腹或左上腹，呈持续性胀痛，并可放射至左侧腰背部，伴有腹肌紧张。患者常有进食油腻食物病史。胆源性则以右上腹疼痛为初发症状，伴有黄疸，疼痛也可放射至右侧肩背部。可伴有发热、心动过速、血糖升高胰岛细胞受损，病情加重时出现胰腺出血坏死、腹腔大量液体渗出、麻痹性肠梗阻。引起子宫和胎盘的血液灌流急剧下降，同时剌激子宫导致宫缩，加重了子宫和胎盘血循环障碍，导致严重缺血缺氧出现胎儿窘迫、流产、早产甚至胎儿死亡，同时，孕妇自身因胰腺炎及严重全身并发症和胎儿双重影响而危及生命。妊娠胰腺炎临床症状有其特殊之处，往往表现为不典型症状，由于妊娠中晚期子宫的上抬使腹腔解剖位置等发生改变，并由于缺乏大网膜对炎症的局限和包裹作用，炎性渗出物流至下腹部引起疼痛可被误诊为早产、胎盘早剥、临产宫缩或阑尾炎，腹泄可被误诊为急性胃肠炎。 2.2 实验室检查 血、尿淀粉酶为最常用检测指标，同时需动态观察值的变化。90%患者血清淀粉酶升高，在发病后3-13小时升高，24小时达到高峰，但仅维持72小时升高，4天至5天后迅速下降至正常。其他疾病如消化道穿孔、肠梗阻、急性肠系膜血管血栓形成、病毒性肝炎和宫外孕等也可有淀粉酶的升高，但很少超过正常值2倍以上。因此，血清淀粉酶值超过500u才有诊断价值，检测值愈高则诊断的准确度愈高，但出血坏死性胰腺炎时大量胰腺组织被破坏，生成的淀粉酶很少导致测定值低；血清脂肪酶特异性和灵敏度髙于血清淀粉酶，因前者不易受其他因素的影响，更具有诊断价值。胰腺损伤时脂肪酶被大量释放，4小时升高2-50倍，且维持1-2周。 患者血常规检查白细胞计数多增高，中性粒细胞百分比亦增高，同时中、重度患者若并发单器官或多器官功能障碍时常有血生化和血气分析值改变。血清甘油三酯测定及肝酶谱、血胆红素测定常可发现胰腺炎病因，血清甘油三酯水平高于常提示高脂血症胰腺炎，肝酶谱异常及血清胆红素升高常提示为胆源性胰腺炎。血糖早期升髙常是肾上腺皮质的应激反应，后期升高则是胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足所致，若超过则反应胰腺广泛坏死，预后不良。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-10阅读量836
病请描述：新冠疫情期间急性胰腺炎的自我防治 PANCREATOLOGY 2022-04-25 09:50 以下文章来源于胰腺那些事儿 ，作者长海胰腺 欧阳柳 急性胰腺炎是因胰酶异常激活导致胰酶对胰腺自身及其周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。作为临床上最常见的急腹症之一，急性胰腺炎病情急、进展快，近年来病死率有增高趋势，引起了临床医师的高度重视。依据临床表现及预后情况可分为：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。 急性胰腺炎在全世界每年的发病率为13～45／10万，中国近20年间发病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者为轻症急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有约20％的患者会发展为中度或重症急性胰腺炎，病死率可达13％～35％。 今年3月份以来，具有强传染性的奥密克戎变异株迅速蔓延至我国绝大多数省份，面对当前严峻、复杂、艰巨的疫情防控形势，各级政府始终坚持“外防输入、内防反弹”的总策略、“动态清零”的总方针，“始终坚持人民至上、生命至上”，加快推进应检尽检、应收尽收、应隔尽隔、应治尽治，从严从紧加强社区管控，良好保障居民基本生活和正常就医需求，开展区域协查，严防疫情外溢。新冠疫情期间，通过科学的方法预防急性胰腺炎的发作，通过合理的措施对轻症急性胰腺炎进行自我救治，可减少因急性胰腺炎导致的就医需求，在一定程度上可为阻断新冠疫情的扩散和蔓延做出应有的贡献。 一、急性胰腺炎的高危人群 急性胰腺炎的高危人群主要包括：1. 胆道疾病患者；2.高脂血症患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往发过急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴饮暴食人群。 以上高危人群在新冠疫情期间尤其要注意避免急性胰腺炎的诱因，以减少胰腺炎的急性发作。 二、急性胰腺炎的诱因 急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国， 胆道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次为高甘油三酯血症（14.3%～25.6%）及过度饮酒（9%）。 引起急性胰腺炎的胆道疾病主要包括：胆囊结石、胆管结石、急性胆管炎、胆道蛔虫、硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、胆管和壶腹部肿瘤、内镜逆行胰胆管造影、先天性胰胆管汇合异常、Oddi 括约肌功能紊乱等，其中以胆石症最为常见。其发病机制为：胆管和胰管在胆总管末端构成共同出口，胆管结石嵌顿于胆总管末端，从而引起胆道及胰管内压力升高，胆汁或胆汁内的细菌和炎性介质返流入胰管，致使胰酶在胰管内激活，进而导致急性胰腺炎的发生。 高脂血症性急性胰腺炎的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP），近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因，且重症HTGP病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。此外，HTGP多发生于中青年男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。 其他病因包括药物、胰腺囊性肿瘤、病毒感染（如新冠病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症）、遗传、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素（如内镜逆行胰胆管造影术后）等。 在以上急性胰腺炎的诱因中，青年患者以高脂血症为主，中年患者多为胆源性、酒精性及不当饮食，而老年患者以胆源性居多。 对病因的早期控制有助于缓解病情进展，改善预后，并可减少急性胰腺炎复发。 三、急性胰腺炎的症状 急性胰腺炎的常见临床表现为：（1）腹痛的发作：突然发作腹痛，30分钟内疼痛达高峰，发病常与暴饮暴食、酗酒有关；（2）腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射；（4）腹痛的程度：通常难以耐受，持续24小时以上不缓解，部分患者呈蜷曲位或前倾位时可有所缓解；（5）伴随症状：可伴腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，黄疸、发热，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。 对临床表现的早期、准确识别有助于及时治疗，进而达到最佳的治疗效果。 四、急性胰腺炎的自我救治措施 急性胰腺炎是常见的消化道疾病，自我救治时饮食疗法是关键环节，直接关系到病情转归及预后。 患者急性期需要禁食和水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担，利于控制病情；在腹痛症状消失、病情得到有效控制后，可开始流食，如米汤、果汁、菜汤和藕粉等，原则是少量多餐，每日5～6餐，每次大约50毫升，如果没有不适，可逐渐增至100毫升；当病情显著改善，病人能够下床活动时，可转为半流食，先是无脂质饮食，如藕粉、稀饭、小米粥和少量青菜等，进餐量仍要小，每次150毫升左右；随着病情的好转，在无脂质饮食2～3天后可给予低脂半流食，如豆浆、脱脂牛奶、大米粥、汤面等，这段时间仍然要坚持少量多餐原则，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢复后也应以低脂、软食为主，如稠稀饭、汤面条、米饭，馒头等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃点鸡蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但动物油要加以限制，饮食总量也要加以控制，每日主食量不超过350克；而后逐渐转为普通饮食，但仍要控制高脂肪食物，避免进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致产气引起腹胀的食物，如大豆、红薯、韭菜等；禁止饮酒，禁止暴饮暴食，以防复发。 对于反复发作的急性胰腺炎患者，如果本次发作与既往完全一样，腹痛严重时可以口服止痛药，然后密切观察病情变化，必要时立刻就医；对于既往反复发作高脂血症性急性胰腺炎的患者，建议尽早口服降脂药物以快速降低甘油三酯水平，贝特类药物能显著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作为高脂血症性胰腺炎治疗首选。 值得注意的是，虽然目前国内新冠疫情形势严峻，但几乎所有医院的急诊照常运行，不耽误危急重症患者的正常救治，若急性胰腺炎患者经上述自我观察和救治后症状无明显改善，甚至逐渐加重时必须立刻至医院治疗，以免耽误病情。 五、特殊人群 妊娠期急性胰腺炎的主要病因是胆石症和高脂血症，针对病因预防能减少疾病的发生。预防措施主要包括：（1）去除病因和避免诱因：例如合理膳食，避免各类含脂较高的浓汤，适当食用纯瘦肉，不暴饮暴食，有高脂血症者应积极药物治疗，并戒酒等；（2）胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此对有胆石症病人应建议孕前外科就诊，治疗胆石症；（3）健康宣传教育，轻症急性胰腺炎患者出现早期症状时可通过合理的措施进行自我救治，必要时应及时就医，早诊断早治疗，以减少重症发生。 主要参考文献 [1]王国兴,肖红丽,任恩峰.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(05):1034-1041. [2]李非,曹锋.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中国实用外科杂志,2021,41(07):739-746. [3]王晨虹,苟文丽,刘昌,陈敦金,胡娅莉.妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识（2022）[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):349-356. [4]徐向向,田甜,李雪,许素红,李长政.不同年龄层急性胰腺炎临床特点分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(10):1201-1203. [5]田真真,刘智慧,魏新朋.急性胰腺炎复发的危险因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：腹痛并不单单包括胃痛，当胆囊、肝脏、胰腺、阑尾、肠道等脏器出现病变时亦可表现为腹痛，根据其病变的脏器表现为右上腹痛、左上腹痛、右下腹痛、左下腹痛。人们常说的胃痛一般是指上腹部、胃脘部两侧肋骨下缘连线以上，至剑突下近心窝处的疼痛，大多数因胃部疾病导致。引起胃部疾病的因素可能为天气变化、暴饮暴食、饥饿、摄食生冷/干硬/辛辣刺激性的食物、吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、高盐饮食、生活作息不规律、长期服用对胃黏膜有损害的药物（比如阿司匹林等）以及幽门螺旋杆菌感染等，以上因素可各自作用或与幽门螺旋杆菌感染协同作用，导致胃粘膜病变或胃酸分泌异常，引起胃部疾病。常见的胃部疾病包括急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等，胃部以外的疾病也可引起，比如心脏疾病、肺部疾病、纵隔疾病等。急慢性胃炎多数无明显症状，有腹痛者常表现为上腹隐痛、不适、饱胀等，可伴有食欲减退、嗳气、反酸、恶心等症状。消化性溃疡主要症状是上腹部疼痛，疼痛多在上腹中部，可偏右或偏左，疼痛程度可为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。消化性溃疡腹痛具有其节律性，十二指肠溃疡多为饥饿痛/夜间痛/空腹痛，常在两餐之间或餐前发生，进食后可缓解；胃溃疡多为餐后痛，在餐后1小时内出现，1-2小时后逐渐缓解，下一次餐后再复现疼痛。功能性消化不良腹痛为上腹痛、早饱、餐后饱胀、上浮烧灼感，排除器质性病变，症状持续至少6个月。胃部疾病的检查方法有很多，常规检查为幽门螺旋杆菌检测，常用方法为13C-或14C-尿素呼气试验，操作简便，准确性高，若检查为幽门螺旋杆菌感染，则需根除幽门螺旋杆菌治疗。胃部疾病确诊主要依靠内镜检查，也就是人们常说的胃镜，可以直视观察胃粘膜，发现病变。此外，胃部疾病检查方法还有腹部平片（X线）、腹部超声等。具体检查方法需要医生根据病情选择不同的检查方法。胃部疾病的治疗，需根据病情制定不同的治疗方案。胃的主要功能是消化和吸收食物，当出现胃部疾病时，会影响胃功能。所以一般的治疗方法是饮食营养治疗，改变不良的生活方式，在疾病期间（轻症）注意清淡饮食，给予高营养且容易消化吸收的食物，规律作息，重症或急症则需及时就医，遵医嘱治疗。胃部疾病药物治疗，针对不同病因采取不同药物，遵循个体化原则，目的在于缓解症状、改善胃粘膜病变。有幽门螺旋杆菌感染者，需根除幽门螺旋杆菌，常用四联疗法（2种抗生素+PPI抑酸剂+铋剂）。抗酸或抑酸治疗：酌情选用抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，适用于烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。胃粘膜保护剂：包括碳酸镁制剂、硫糖铝等，适用于症状明显或有胃粘膜糜烂者。胃动力促进剂：有多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利等药物，适用于上腹饱胀者。
于颖丽 2021-08-28阅读量8326