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病请描述：Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）的治疗 Buerger病又称血栓闭塞性脉管炎 (thromboangiitis obliterans, TAO)，是一种进行性、非动脉粥样硬化性、节段性、炎症性疾病，最常累及上肢和下肢中小动脉。 最初由von Winiwarter在1879年描述，尽管这个名字被给了Leo Buerger，他在1908年发表了从患者截肢肢体的广泛病理发现。该病的典型发病年龄范围为20 ~ 50岁，在吸烟的男性中更为常见。多达16%的患者可出现游走性浅静脉炎，这表明有全身炎症反应。 患者最初表现为足、腿跛行、或者手臂或手的痉挛性疼痛，可能被误认为关节或神经肌肉问题。疾病进展会导致小腿跛行，最终导致缺血性静息痛和脚趾、脚或手指溃疡。这也被称为雷诺现象（Raynaud phenomenon）。 TAO的治疗以严格戒烟为中心。在能够戒烟的患者中，疾病缓解情况令人印象深刻，避免截肢的情况增加。外科干预在Buerger病中的作用很小，因为通常没有可接受的旁路靶血管。此外，在并存的游走性血栓性静脉炎中，自体静脉导管有限。 病理学上，Buerger病的血栓形成发生在中小动脉和静脉，伴有密集的多形核白细胞聚集、微脓肿和多核巨细胞。该疾病的慢性期表现为血管腔的细胞增生和频繁再通的减少。终末期病变表现为机化性血栓和血管纤维化。 虽然该疾病在亚洲常见，但北美男性似乎没有任何特殊的易感性，因为只有不到1%的重度肢体缺血患者被诊断出该疾病。 TIPS: 不同颜色代表各地区TAO的不同发病率，图中"Taiwan, China"（中国台湾地区）2002年时发病率为0.10/100,000；2011年时下降为0.04/100,000。 与累及内膜和中膜的动脉粥样硬化不同，Buerger病表现为动脉壁所有3层均有圆细胞浸润。Buerger病患者可能具有针对动脉抗原的特异性细胞免疫、特异性体液抗动脉抗体以及循环免疫复合物升高，但只有通过组织组织学才能做出准确诊断。 TAO的分期 TAO患者可分为三个阶段: 急性期：初始炎症过程形成腔内高细胞炎性血栓，阻塞受累血管腔。一般来说，血管壁是有未受累的部分，虽然局部炎症是这一急性期的核心，但炎症标志物(如c反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR))通常正常。 亚急性期：在持续炎症的情况下血栓形成。 慢性期：炎症过程消退，形成非炎症性、纤维化血栓。 与动脉粥样硬化或血管炎不同，在所有阶段，内弹力板都被保留。 诊断 TAO的诊断主要依据病史、体格检查和影像学诊断。这是一种排除性诊断，需要排除多种疾病，如外周动脉疾病、高凝状态、心律失常(导致手指血栓形成)、血管炎和反复创伤等。以下是TAO诊断标准的主要组成部分： 年龄<30-50； 烟草使用（现在或最近）； 跛行、静息痛、趾（指）溃疡； 游走性浅静脉血栓； 远端动脉疾病，近端血管未累积； 典型的血管影像发现：基于导管的血管造影优于磁共振血管造影(MRA)/计算机断层扫描血管造影(CTA)，因为具有更高的空间分辨率。通常在上肢远端手腕和/或下肢踝关节水平表现为中小血管节段闭塞，并伴有侧支循环形成（即 "螺旋状" 侧支）。这种闭塞见于无动脉粥样硬化或动脉瘤形成的情况。 治疗/管理 戒烟: 彻底停止使用所有烟草制品是主要治疗方法。目前尚不清楚尼古丁替代品是否会加剧疾病，但大多数建议完全避免使用。应鼓励TAO患者使用非尼古丁药物(如布吕隆或伐尼克兰)帮助戒烟。如果症状在戒烟后仍持续存在，则应进行尿尼古丁检测，以验证戒烟情况。 避免触发: 除戒烟外，还应教育患者正确的皮肤卫生、每日检查足部和穿合适的鞋子(以避免创伤/摩擦)。避免寒冷暴露，以及热、化学或机械损伤对于预防溃疡很重要。应避免使用可引起外周血管收缩的药物。 扩血管治疗: 使用钙通道阻滞剂、硝酸酯类、前列环素和磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂治疗理论上可以缓解血管痉挛症状。其中，只有Iloprost（伊洛前列素）在TAO患者中进行过研究。133例TAO合并严重肢体缺血患者接受静脉注射伊洛前列素与阿司匹林进行比较。在接受伊洛前列素治疗的患者中，28天时68例患者中的58例(85%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解，而阿司匹林组65例患者中仅11例(17%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解。遗憾的是，伊洛前列素的益处仅限于静脉注射，因为口服伊洛前列素未能有效促进溃疡愈合。由于伊洛前列素静脉输注时间延长，因此难以在门诊进行给药，因此在TAO治疗中的应用有限，但重复的“日间”治疗是有可能的。西洛他唑虽然在Buerger病中尚未得到充分研究，但可能在减轻手指缺血症状方面发挥作用。 介入治疗: 由于TAO的远端性质，血管内治疗通常不适用。如果技术上可行，可考虑对有症状的晚期疾病患者进行干预。有研究证明，进行血运重建具有很高的技术成功可能性，并且与3年随访时的无截肢生存率改善相关。有研究发现，与自体静脉转流相比，血管内介入治疗可获得相似的3年无截肢生存率，但与较高的再次干预率相关。虽然数据有限，但交感神经切除术已被证明可以改善TAO的症状。 高压氧治疗: 基于有限的数据，高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)可能对TAO有一定的疗效。回顾性分析高压氧治疗与单独常规治疗的比较显示，与常规治疗相比，高压氧治疗改善了伤口愈合和疼痛控制。在这项研究中，高压氧治疗组47例患者中有21例完全愈合，而单纯常规治疗组50例患者中有11例完全愈合。10个月时，与常规治疗组(13 / 50)相比，HBOT组(2 / 47)观察到的截肢较少。 应用波生坦治疗: 内皮素受体拮抗剂波生坦治疗描述了8例患者的病例系列，这些患者的积极药物治疗(包括抗血小板治疗、血管扩张剂和前列地尔静脉给药)失败。6例患者完全愈合。鉴于缺乏其他有说服力的治疗方案，对于严重、难治性TAO病例，可考虑使用波生坦。 自体骨髓单个核细胞植入(BM-MNC): 在接受BM-MNC的一小部分患者中观察到长期临床获益。25例PAD患者和26例TAO患者接受BM-MNC治疗，46例严重肢体缺血(CLI)患者作为对照组。TAO患者的4年无截肢生存率(95%)高于PAD患者(48%)和对照组(0%)。3年时观察到经皮氧分压改善。有学者也观察到无截肢生存率的类似趋势。 搭桥手术 由于闭塞性疾病属于远端病变，通常不适合进行血运重建手术。但是在一些选择的严重缺血患者，他们有合适的远端靶血管，可考虑膝下搭桥手术。 尽管在一个多世纪前就有了对TAO的描述，但人们对TAO的了解仍然很少，治疗也很困难。完全戒烟仍然是治疗TAO的主要方法，因为其他疗法不能治疗炎症反应的根本原因。对于出现指(趾)溃疡或下肢动脉功能不全相关症状的年轻男性吸烟者，临床医师必须高度怀疑TAO。
吕平 2024-03-19阅读量198
病请描述：动脉无论是器质性改变（如狭窄或闭塞），或功能性疾病（动脉痉挛），都将造成动脉血供不足而引起缺血性临床表现。而下肢动脉缺血引起的血管源性间歇性跛行需要与腰椎间盘突出症引起的神经源性间歇性跛行相鉴别。 下面以血栓闭塞性脉管炎为例加以说明，该病是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。 本病的相关因素可归纳为两方面：①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。②内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。 本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。临床特点：①患肢怕冷，皮肤温度降低。②皮肤色泽苍白或发绀。③感觉异常。④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。⑥患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。⑦患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。⑧一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。 下列检查有助于确定诊断。一般检查包括：①皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。②患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及。③肢体抬高试验（Buerger试验）阳性，提示患肢有严重供血不足。特殊检查包括：肢体血流图，超声多普勒检查，动脉造影。 血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别：①动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄多数在45岁以上；常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病：病变常位于大、中动脉，X线检查显示动脉壁有钙化斑块。②多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有血沉增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。③糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查阳性发现。 治疗重点在于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。 ①严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行适度锻炼，以促使侧支循环建立。 ②药物治疗：扩张血管及抑制血小板聚集的药物如前列腺素E1（PGE1），妥拉苏林，硫酸镁溶液，低分子右旋糖酐。溃疡并发感染应选用敏感抗生素。 ③高压氧治疗。 ④手术治疗：包括腰交感神经切除术，旁路转流术和血栓内膜剥脱术。 ⑤干性坏疽创面，应消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限，或严重感染引起毒血症的，需作截肢（趾）术。
潘峰 2024-03-12阅读量171
病请描述：日本米国联合研究团队利用单细胞转录组技术找到最强促血管生成脂肪祖细胞 ——促进血管生长的新方法显示出挽救处于危险中的严重缺血肢体的希望 严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)是外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)的终末期状态，在全球范围内呈上升趋势。糖尿病、吸烟(Buerger病；中文名称为“血栓闭塞性脉管炎”)、自身免疫性疾病均可导致CLI。 一项由日本金泽大学的专家和米国辛辛那提儿童医院的研究人员联合领导的新研究表明，在小鼠身上移植来自 CD271阳性脂肪组织的人类干细胞可以通过促进新的血管生长来恢复血流。 日本金泽大学医学研究生院 米国辛辛那提儿童医院医学中心 据位于米国华盛顿特区的支持组织“截肢者联盟”（Amputee Coalition）统计，全米国约有200万人截肢，每年还有18.5万人截肢。大约54%的肢体缺失是由血管疾病引起的，包括糖尿病和外周动脉疾病(PAD)。 随着米国和世界范围内越来越多的人被诊断为糖尿病，截肢的人数不断增加。 现在，来自日本金泽大学的专家与米国辛辛那提儿童医院的同事们合作，发现了一种促进血管生长的新方法，有望作为预防缺血导致的截肢的治疗方法。 他们的发现是基于对日本一项临床试验中两名患者的四肢完全恢复，但似乎注定要截肢的原因有了更深入的理解。 这项研究发表在《细胞报告医学》（Cell Reports Medicine）杂志上，由第一作者来自日本金泽大学医学研究生院的心脏病专家、辛辛那提儿童医院医学中心的研究员井上博士，以及内分泌科的Juan Sanchez-Gurmaches博士领导。 他们的团队报告指出： 从脂肪组织中分离出的一个特定的干细胞亚群也携带细胞表面标记CD271，在诱导血管形成方面比其他所有类似的细胞类型表现得更好。 该研究还详细介绍了这一过程中涉及的关键分子机制。 科学家们通过将这些人类干细胞移植到患肢体缺血的小鼠体内，证实了这些发现。在每一个病例中，治疗挽救了原本需要截肢的肢体。 然后，研究小组分析了来自临床试验的数据，提供了这种细胞移植可能已经在人类身上起作用的初步证据。在这种情况下，足部溃疡患者接受了从患者自身组织中收集的广泛混合干细胞治疗。 在分析的少数患者中，两例肢体完全恢复的患者接受了大量CD271阳性干细胞治疗。研究者指出： 这些结果，加上在小鼠试验中发现的高度一致的益处，似乎证明了开展正式临床试验的进一步工作是合理的。 严重肢体缺血是PAD和糖尿病治疗不足的最严重结局之一。这项研究显示了有希望的结果，这种新的祖细胞亚群可能具有积极的治疗价值。 研究者表示，看到其中一名患者已经恢复到足以重返工作岗位，这是非常鼓舞人心的。 随着肥胖率的上升，糖尿病的发病率多年来也在上升，导致了一系列心血管并发症，包括PAD，导致严重的肢体缺血。 医生通过使用药物来减缓疾病，同时进行搭桥手术或以导管为基础的手术来开放四肢堵塞的动脉。然而，许多需要治疗的四肢动脉太小，难以通过手术进入。 因此，至少有1 / 3需要血运重建治疗的患者不符合手术干预的条件。那些失去四肢的人会经历明显的疼痛和残疾，而他们潜在的心血管疾病使他们越来越有可能经历潜在的致命心脏病发作、中风和其他问题。 曾经被视为纯粹的成人健康问题，现在已经在患有严重肥胖和糖尿病的青少年甚至更小的儿童中发现了血管疾病的早期迹象。 40岁的井上博士在日本研究PAD已有10多年。他于2021年来到辛辛那提，作为Sanchez-Gurmaches实验室的成员，进一步研究通过细胞移植诱导血管生成这一新兴领域。 许多研究人员已经探索了通过移植祖细胞来启动人体自身组织修复能力的想法。然而，主要的限制是找到合适的细胞来使用。 为了解决这个问题，研究小组使用单细胞转录组学在一堆不同类型的祖细胞中寻找合适的细胞群。 虽然许多干细胞自然地存在于骨髓中，但这项研究发现，血管形成的最强触发因素潜伏在脂肪组织中。这些细胞携带标记CD271，该标记在其他研究中显示在组织生长中起重要作用。 研究组将这些人CD271阳性细胞移植到小鼠体内，以确认其能力。人CD271细胞100%有效地促进小鼠体内足够的血管生长，以恢复病变肢体的正常血流。 也有证据表明这一新的细胞群可能在人类疾病中起作用。作者发现，在接受来自脂肪的自体祖细胞移植的患者中，恢复较好并保存了肢体的患者存在较多的CD271祖细胞。 研究者表示： 在这些患者的受累区域注射的CD271+祖细胞数量与康复之间的正相关是惊人的。 研究者强调，到目前为止，这些发现只是初步的。脂肪组织CD271阳性细胞的治疗价值需要通过正式的临床试验在更多的患者中进行评估。 一个需要解决的重要问题是如何获得足够的CD271祖细胞用于治疗。这篇新论文报道，在胰岛素抵抗人群的脂肪中发现的CD271祖细胞数量比没有胰岛素抵抗的人低75%。此外，被发现的细胞在生成新血管时往往不那么活跃。 研究者表示： 不幸的是，患有胰岛素抵抗的人面临着更高的肢体缺血风险，他们的CD271阳性祖细胞数量也很低，这可能会使自我移植更加困难。 需要更多的研究来确定这些细胞是否可以在移植前在实验室中繁殖。 原文图1：脂肪组织展示了人类干细胞来源中的单细胞转录组学中的血管生成基因谱 原文图2：脂肪组织单细胞转录组过滤了血管生成簇细胞的30个表面标志物 原文图3：脂肪组织CD271+细胞群高度血管生成 原文图4：AT-CD271+祖细胞在体外和体内具有较高的血管生成能力，并可长期植入 原文图7：在SVF治疗后CLI完全恢复的患者中，注射的AT-CD271+祖细胞数量显著增加 东京涉谷的行人 本研究的局限性 本研究未直接分析各细胞中CD271 mRNA和蛋白表达水平的相关性。 由于该研究团队通过流式细胞术从人Lin - SVF中检测到的CD271+(表达CD271蛋白)细胞百分比相对高于他们在SVF scRNA-seq分析中观察到的百分比，因此分选的CD271+细胞有可能不能完全代表他们的scRNA-seq分析中定义的表达CD271的细胞。 虽然他们在体外证实，与CD271 -祖细胞相比，在分选的CD271+祖细胞中，CD271的mRNA表达较高，但使用单细胞多组学技术(如CITE-seq)进行的进一步研究将有助于验证该研究团队的结果。 在这里，上述研究团队使用手术切除裸鼠的股动脉来模拟CLI。虽然该方法在肢体缺血研究中得到了广泛验证，但CLI有多种病因，包括动脉粥样硬化、自身免疫性疾病或Buerger病(吸烟)。 未来的研究需要评估CD271+祖细胞疗法对不同病因的CLI(如载脂蛋白E基因敲除、低密度脂蛋白受体基因敲除)是否有效。 在小鼠脂肪干细胞(ADSC)实验中，该研究团队未从CD271Mut小鼠中分选CD271+细胞，因为现有单克隆抗体难以确定突变的CD271。
吕平 2023-12-21阅读量128
病请描述：糖尿病足治疗新技术——脊髓电刺激 什么是糖尿病足？ 由于糖尿病人的血糖控制不佳，身体长期处于高糖水平，高血糖可对神经及血管造成损伤，导致合并神经病变及不同程度的下肢血管病变，而导致下肢感染溃疡，形成深部组织的破坏，俗称“烂脚”。糖尿病足是糖尿病最严重的晚期并发症之一，也是导致糖尿病患者残疾 、死亡的主要原因 ，不仅直接影响了患者的生活质量 ，同时高额的治疗费用也给其家庭及社会带来了巨大的经济负担。 有数据指出：“目前我国拥有1.26亿多糖尿病患者，其中30%左右的患者将会发生糖尿病足，也就是说全国糖尿病足患者数量接近4000万。但值得庆幸的是，有研究表明，早期识别及有效干预治疗能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢，综合性的干预措施能降低至少75%- 80%的足溃疡复发率。 经典案例： 患者贺老伯，62岁，以“糖尿病病史13年，双则下肢疼痛2月余”为主诉入院，患者于13年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重降低，当地医院就诊诊断为糖尿病，开始服用二甲双胍等药物，血糖控制可，后未特殊监测血糖。3年前出现腿部碰伤后刀口愈合慢，愈合后出现皮肤变灰变黑，3个月前出现血糖控制不好，当地医院内科治疗，开始服用伏格列波糖片，血糖仍控制不好，开始加用胰岛素，2个月前出现疼痛，开始出现在双侧足踝部疼痛肿胀，表现为针扎样，刺痛，胀肿，触痛等，左侧重于右侧，疼痛由踝部逐渐蔓延到双侧大腿中部，现双侧小腿部疼痛明显。双侧足部有麻木感。夜间疼痛加剧，影响睡眠，故为求进一步治疗来到瑞金医院，多学科门诊以“糖尿病周围神经病变痛”收入院。双侧下肢表现为刺痛、胀病、针扎感受的静息痛，双侧小腿皮肤有多个黑斑，双侧趾肚皮肤发红。 瑞金医院功能神经外科潘宜新主任与内分泌协同经过详细评估，确诊患者为典型的“糖尿病周围神经病变痛”，决定给患者尝试一种目前国际上最先进微创的“黑科技”——脊髓电刺激来进行治疗。经过充分的术前准备，潘宜新副主任在全麻下为患者进行了脊髓电刺激电极植入术，将片状电极精准植入到患者脊柱内支配双侧下肢神经血管部位的相应脊髓节段。术后开机，贺老伯立即感觉到双足疼痛明显减轻，麻木僵硬的感觉消失，取而代之的是一种酥酥麻麻、温热舒适的感觉。术后第二天查房，贺老伯激动地表示：“昨晚终于睡了个好觉！”经过1周的体验治疗，确认方案有效后，潘宜新副主任将小巧的刺激器植入了患者体内。 截止目前，贺老伯已经植入6月有余，令人恐惧的疼痛再也没有袭来，双下肢的黑斑明显淡化。走路姿势恢复了往日的挺拔，原本一换季就干裂分叉的足跟依然红润光泽。“脚底不冰冰凉凉，走路也更有劲了！”患者如是说。糖足治疗目前仍然是国际上的大难题，新型手段提早干预能更有效的避免截肢悲剧。生活和工作也逐步回归正轨。 术前术后皮肤对照： 双下肢皮肤颜色明显红润，睡眠改善，口服药物再次明显减少。 术前术后红外热成像对照 脚趾脚尖处平均温度由33度摄氏度提升至37度，升高3~4℃； 疗法介绍： 髓电刺激(SCS)是一种神经调制技术，1967年在国际上首次用于治疗神经病理性和交感神经介导的慢性疼痛。1976-1981年间国际上首先报道了用SCS治疗下肢血管疾病。近些年的研究和指南更新显示，脊髓电刺激可以有效缓解慢性下肢外周动脉疾病的疼痛，还能预防或延缓截肢并改善肢体的存活率。在欧洲，脊髓电刺激常被用于治疗外周缺血和顽固性心绞痛。在我国，脊髓电刺激运用还不广泛，还有许多尚未被开发的治疗用途，比如治疗糖尿病周围神经病变痛、糖尿病足坏疽、下肢闭塞性脉管炎、雷诺综合症等严重肢端缺血疾病等。
潘宜新 2023-04-24阅读量891
