病请描述： 摘自《大众健康》2010年第9期总第303期，50-51页，作者：刘湘源 北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源 1.张女士：我患狼疮多年，长期服用激素和来氟米特，现病情平稳，但抵抗力很低，容易感冒，听说接种疫苗能预防一些感染，但也有人说免疫力低的人接种疫苗起不到预防作用，甚至使狼疮病情加重或诱发其他风湿病，是这样吗？我到底能否接种疫苗？能接种哪些疫苗？死疫苗和活疫苗均能接种吗？ 回答：确实，有关风湿病患者能否使用疫苗的争论已持续了近50年。研究发现，风湿病的发病可能与某些病毒或细菌感染相关，这些致病微生物通过分子模拟等机制使人体内产生针对自身组织的抗体，从而诱发风湿病。而疫苗就是一种活的或灭活的致病微生物或致病微生物产生的类毒素，它们保留了部分致病微生物的抗原性，这使人们担心疫苗是否会通过上述途径诱发风湿病或使风湿病加重？而另一方面，长期用激素和免疫抑制剂的风湿病患者的免疫力往往低下，易发生感染，对这些患者的健康构成重大威胁，而使用疫苗可预防其中一部分感染。正因为疫苗给风湿病患者既带来好处，同时也可能带来坏处，故是否使用这些疫苗正是人们争论的焦点。 尽管如此，但可肯定的是，风湿病患者的免疫应答虽受到影响，但仍可通过注射各种疫苗来预防感染，这些疫苗包括流感疫苗、乙肝疫苗、破伤风疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和带状疱疹疫苗等。但在疫苗的选择和使用等方面要注意如下几点：（1）禁用活菌(毒)疫苗，可使用灭活疫苗：2008年美国风湿病学会指南推荐，应用来氟米特、甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶的类风湿或狼疮患者可接种灭活疫苗，避免接种活疫苗。因免疫功能低下的患者，即使是减了毒的活疫苗也可引起严重感染，但对灭活疫苗来说，虽有使用疫苗后使原有风湿病病情加重的报道，但毕竟是极少数，而多数患者是安全的，可对患者起到一定的保护作用，故还是可以使用的。（2）因对疫苗的反应不如正常人，如有必要，也许所需接种次数要多一些；（3）接种时机：风湿病病情相对稳定，无重度脏器功能衰竭；（4）以下情况不建议接种：严重过敏体质如对鸡蛋或疫苗中任何其他成分等过敏者；有感冒和发热者。（5）接种后现场留观30分钟，之后注意多休息，多饮水，避免劳累，并观察可能的不适反应。（6）最好不要同时接种两种疫苗（如果很有必要，也需在不同部位接种），最好至少间隔14天。 2.王先生：我患类风湿关节炎5年，关节肿痛严重，在风湿科大夫的推荐下，用上了益塞普（注：一种抗肿瘤坏死因子α制剂）。听说益赛普易使人体抵抗力降低，为防止可能的感染，我能接种疫苗吗？ 回答：目前，作为抗肿瘤坏死因子α生物制剂，益塞普和类克（恩利和阿达木单抗即将上市）以其良好的疗效和安全性获得了风湿科大夫和患者的广泛认可，广泛用于类风湿关节炎、银屑病关节炎和强直性脊柱炎等疾病的治疗。而这类生物制剂的主要不良反应为机体免疫力的降低，易并发各种感染。为预防感染，是否通过接种疫苗进行防范是大家尤为关注的问题。 以上生物制剂在我国的上市时间不是太长，它们对多数计划免疫疫苗和减毒活疫苗接种的影响尚不明确，按常规推理，使用这类生物制剂的患者仍可接种疫苗，但应接种死疫苗。如确实需接种活疫苗，则最好在开始使用这类药物前的4周，或在最后1次用药后的若干时间（根据药物半衰期和作用时间而定，如益塞普为2-3周，而类克需6个月后）来接种。有一项使用这类生物制剂患者接种肺炎双球菌疫苗的研究显示，疫苗接种后的反应不太充分，故可能需多次接种。 3.李女生：我患系统性红斑狼疮2年，去年冬季不小心传染上甲型流感，经过医生积极治疗，幸运治愈了，但听说流感病毒每年会发生变异，去年得了，不能防止今年得，那么，我是否要接种今年流行的流感疫苗？ 回答：是的，今年仍需要接种流感疫苗，流感疫苗是应每年接种1次，因流感病毒一直在发生变异（主要是其表面蛋白质发生细小变化，人没有任何免疫力），尤其是甲型流感极易变异，易造成暴发或大流行，李女士去年虽然传染上甲型流感，但对今年可能流行的流感病毒完全没有免疫力。 接种流感疫苗并非一点风险也没有，确实有个别患者可诱发风湿病和使风湿病加重，如Brown等报道了某些患者在注射流感疫苗后出现了系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛和类风湿关节炎，而某些小血管炎、多动脉炎、风湿性多肌痛、系统性红斑狼疮或葡萄膜炎患者在注射流感疫苗后病情加重，其中出现风湿性多肌痛的报道是最多的;也有文献报道注射流感疫苗后出现反应性关节炎、多关节病变和累及皮肤、肺和肾脏的系统性血管炎；有个别报道系统性红斑狼疮患者在注射流感疫苗后出现一过性肾脏病变。因此为谨慎起见，建议在系统性红斑狼疮患者病情稳定时再注射疫苗较妥。虽然有上述散在病例报道，但对风湿病患者整个群体来说，这些问题的发生率很低，加上因免疫功能低下，一旦感染流感病毒，可产生严重后果。因此，权衡利弊，还是推荐接种流感疫苗（死疫苗）。注意：不应通过鼻粘膜接种减毒活疫苗。 4.童女士：我患有系统性红斑狼疮，我爱人最近患乙型肝炎，乙型肝炎可通过夫妻生活传播，因此我想接种乙肝疫苗，请问我能接种吗？ 回答：乙肝是一个严重的健康问题，在中国尤为严重，你爱人不幸患乙型肝炎，其精液具有传染性，确实比其他家庭成员更容易感染乙肝，且你的免疫功能低下，一旦感染上，更易出现乙肝慢性携带状态，导致慢性活动性肝炎、终末期肝病和肝癌，因此需要接种。不过，目前尚无乙肝疫苗在风湿病患者中应用指南。乙肝疫苗可引起狼疮性脂膜炎加重，但前瞻性研究显示，乙肝疫苗对缓解期狼疮患者是安全的。目前使用的疫苗是基因重组的疫苗，因不是活疫苗，对免疫力低下的风湿病患者是安全的，可起到保护作用，只是效果较差，可能需使用较大剂量或多次接种。 有关乙肝疫苗与风湿病的关系报道较多。一般来说注射乙肝疫苗后可出现轻度不适，包括头痛、注射部位疼痛、乏力、发热和关节疼痛，但有文献报道，1 例女性患者在注射乙肝疫苗后1 周，出现踝关节肿痛、血白细胞低于正常、血抗核抗体和抗SSA 抗体阳性，诊为系统性红斑狼疮；另1 例女性患者在注射疫苗1 个月后出现血小板减少性紫癜，血抗核抗体、抗心磷脂抗体和抗SSA 抗体阳性，但这2 例患者在出现这些症状4 年前即有光过敏和多关节痛，因此，乙肝疫苗可能只是其诱因。此外有5例女性患者在注射乙肝疫苗后出现关节炎，表现为对称性多关节炎、双侧跖趾关节炎、单侧膝关节炎和不对称的游走性下肢多关节炎，但大多数患者在服用非甾类抗炎药后症状消失，1 例患者在使用强的松治疗后5 个月症状消失;1 例患者发生经活检证实的血管炎，2 例患者出现血管炎的临床表现，但未行活检，这3 例患者的症状在使用非甾类抗炎药治疗后很快消失;近来报道1 例女性患者在注射乙肝疫苗后出现口干、眼干、多关节疼痛、血抗核抗体、抗SSA 抗体阳性，诊为干燥综合征。文献报道的与注射乙肝疫苗有关的风湿病可以分为两类:一类为一过性表现如血管炎、疫苗后关节炎、多形性红斑;另一类为注射疫苗后出现风湿病和原风湿病复发，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎 ;但到目前为止，乙肝疫苗与风湿病间的关系仍无定论，可能只是时间上的巧合，还需要大样本的随机、长期临床观察来证实。 5.彭男士：我患有系统红斑狼疮，一次不小心经过拆迁房屋时，被钉子扎伤了脚，医生给予了清创，同时要求打破伤风疫苗，我不清楚是否能打，请大夫给予解答。 回答：破伤风是一种死亡率较高的疾病，是因生长在土壤、灰尘和肥料里的破伤风杆菌通过皮肤上的伤口进入人体后发病的，接种破伤风疫苗是能达到预防效果的。虽然目前尚无破伤风疫苗在免疫功能低下风湿病患者中的应用指南，但因该疫苗是灭活疫苗或类毒素疫苗，应是安全的，仅有个案报道该疫苗可引起反应性关节炎，但是否引起自身免疫病无定论。 至于注射破伤风疫苗还是破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，需了解你是否是经破伤风疫苗全程免疫和加强免疫（出生2-3个月、第4个月、第5个月和4年各注射1次，15～17岁强化1次）的人员。如果是，则自最后1次接种后3年内受伤时，不需注射破伤风疫苗，如超过3年者应加强注射1次。严重污染的创伤或受伤前未经全程免疫者，除注射破伤风疫苗外，应在另一部位注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。 6.关女士：我患有类风湿关节炎，一次路过邻居家时，一只生了崽的母狗把我咬伤了，我很害怕得狂犬病，请问医生，我能接种狂犬疫苗吗？ 回答：目前国内所用的狂犬疫苗是灭活疫苗，引发脑炎等副作用的机率低，可以接种。接受激素和其他免疫抑制剂的风湿病患者，因皮内注射疫苗所获的抗体滴度较低，故建议肌内注射疫苗。 7.尚女士：我今年34岁了，患红斑狼疮8年，我女儿12岁，最近学校给她种了水痘疫苗，但出现了皮疹、全身不适和低热，我能照看她吗？ 回答：风湿病包括狼疮患者应避免与已接种某些特殊疫苗（包括水痘、脊髓灰质炎和天花疫苗等）或出现症状的人接触。你女儿接种水痘出现了皮疹，容易传染给你，要避免与之直接密切接触，直到皮疹消失。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
刘湘源 2019-09-19阅读量8960
病请描述：编者：戎梦瑶，西京医院临床免疫科风湿性多肌痛(PMR)是一种和其他诊断明确的风湿性疾病、感染以及肿瘤无关的疼痛性疾病，常见于老年人，伴有血沉增快。常表现为颈、肩胛带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，持续30分钟或更长时间，不少于1个月时间。该病临床特征是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、红细胞沉降率升高等全身反应的一种综合征。好发于50岁以上的老年人。颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛；严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难；部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸；肌痛多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群.风湿性多肌痛的症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。如长期得不到确诊治疗者，关节肌肉活动障碍，晚期可发展为肌肉萎缩。同时应除外以下疾病：动脉粥样硬化（尤其是颈动脉的粥样硬化）、肌炎不明原因的发热、感染性心内膜炎、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、大动脉炎、结核等，此外还有甲状腺肌病。伴有外周关节炎的PMR和以PMR样症状为首发的RA容易误诊。参考2012年美国风湿病学会的关于风湿性多肌病的诊断标准：1.发病年龄≥50岁；2.双侧肩关节疼痛；3.血沉和或C反应蛋白异常。满足上述3个条件的基础上，对患者进行评分，如果只有临床表现而不包括超声检查结果时，评分系统>4可诊断为PMR；如果同时有临床和超声检查结果，评分系统>5分提示诊断为PMR。PMR治疗目标：缓解病情并预防复发，具体包括以下方面：1.一般治疗良好沟通，解除患者顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。2.药物治疗糖皮质激素：糖皮质激素是治疗PMR的一线疗法，EULAR/ACR推荐剂量在12.5-25mg/d，4-8周内减量为10mg/d，随后4周减1mg，直至最小量维持治疗或停药。非甾体抗炎药：可缓解部分症状，可短期使用，不推荐使用非甾体抗炎药治疗PMR。免疫抑制剂：对于复发、激素不耐受或使用激素出现不良反应的患者，考虑使用甲氨蝶呤等免疫抑制剂，甲氨蝶呤推荐剂量7.5-15mg/周。生物制剂：在PMR患者中使用生物制剂的的经验有限，有待进一步临床研究。文章来源：Drugtherapies for polymyalgia rheumatica: a pharmacotherapeutic update. ExpertOpinion on Pharmacotherapy, 2018.耿研,张卓莉. 2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟风湿性多肌痛管理推荐[J].中华临床免疫和变态反应杂志, 2016
吴振彪 2019-01-17阅读量8890
病请描述： 风湿是指以肌肉、关节疼痛为主的一类疾病。主要影响身体的结缔组织，它并不是指某一种特定的疾病，而是一类疾病的总称。风湿类疾病是一组病因复杂、治疗难易不同的骨关节及其周围组织的疾病，按世界卫生组织的划分约有100多种疾病属于风湿病的范畴。在风湿类疾病中，风湿寒性关节痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等四种较为常见，危害大、发病率高。浙江省人民医院风湿免疫科应振华 据世界关节炎基金会统计，每10人中就有1人患有不同程度的关节炎和风湿病，而根据现有国际通用标准，我国类风湿关节炎的发病率大约是0.36%，因其发病率高、致残率高，对人类的健康危害极大，被喻为“不死的癌症”。 一、引起风湿病的因素及其症状 （一）诱发风湿病的因素 人为什么会患风湿病？人的风湿病是怎么患上的？怎样才能杜绝风湿病的发生和防止病情加重？类似问题长期困扰着风湿病患者和潜在患者。所以，弄清楚风湿病患病的内因和外因，对于广大患者有着极其重要的防止病情加重,治愈顽疾的指导作用。而对于广大潜在患病人群来说，又有着防止风湿病发生的重要指导作用。 1. 意外创伤。人们在工作，运动中甚至在日常生活中都难免发生意外创伤。如工作中的腰扭伤，运动中的摔伤，老年人，小孩的意外跌倒，都可能是引发风湿病的外因。 2. 居住环境及工作环境潮湿。很多风湿病患者都曾住在地屋或潮湿的环境中，这对于体弱多病，“血沉”速度较快的人来说，只要有一点扭伤，过劳，甚至感冒都可能诱发风湿病。据专家统计，100例类风湿患者中，因居住环境潮湿诱发者占27%。所以，居住环境潮湿是诱发风湿病、类风湿病的不可忽视的重要因素。 3. 体弱多病。中医认为，体弱多病者免疫功能差，经常感冒，发烧，极易引起体内白细胞增加，血液检查，“c反应蛋白”、抗链球菌溶血素“o”抗体单位升高，炎性反应十分敏感。如治疗不及时，就会转为经久不愈的慢性风湿病，类风湿关节炎。 4. 妇女怀孕和“坐月子”常用冷水与过劳。妇女在怀孕时身体会发生两个重要变化：“一是血容量增加和纤维蛋白原增加，二是在内分泌激素的作用下，盆骨韧带松驰、驱干及肢体肌腱、韧带弹性下降、关节襄松驰、肌肉力量减弱，极易受到损伤。这时如过于劳累或长期使用冷水，就会形成”月子病“和”产后风寒“。妇女患风湿病多是由此而引起。 5. 长期与水打交道。长期与冷水打交道可能引发风湿病。 6. 血液质量差引起微循环障碍。由于种种原因，人体的血液会引起病变，造成血液浓度大，通过毛细血管的能力下降，血红细胞沉降速度快，极易堵塞变窄的毛细血管，引起毛细血管的微循环障碍。当某关节或多个关节出现大量毛细血管堵塞的状况，关节蘘及关节周围因缺乏营养和氧气而产生无菌炎症。进而造成骨关节病变，患上风湿病。 7 .遗传因素。据风湿病专家统计：风湿病有一定的遗传性，大致17%的风湿病患者是因为遗传而患先天性的风湿病。 8. 药物因素。是药三分毒，治疗风湿病的中、西药特别是西药有非常明显的负作用。当长期服药后，使胃部消化功能下降，各部机能下降，人的免疫力下降，体质更差，本来是急性意外创伤、感冒、发烧、炎性反应。却因营养不能及时补充，免疫能力更差，风寒湿热容易乘虚而入，变成慢性风湿病。 9. 劳损。劳损即肌肉疲劳性损伤，当人们长期从事某一单一的运动，工作中重复做某一单一动作，或长期坐立少运动，就会出现劳损型颈椎病、腰痛病或其它部位的疾病。 10. 感染因素。感染是诱发多种风湿性关节炎的重要诱因。如由各种病原体如细菌、病毒、霉菌、支原体、螺旋体等侵入关节引起的关节炎症。 （二）风湿病的症状 风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的疾病。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变，其常见的症状有： 1. 发热。发热是风湿病的常见症状，可为低热、中等度发热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快，如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。 2. 疼痛。疼痛是风湿病的主要症状，也是导致功能障碍的重要原因。风湿病的疼痛中，起源于关节及其附属结构的疼痛最为常见，然而肢体和躯干部位的疼痛也可见于内脏和神经系统病变。关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛往往是风湿病的主要表现，有时还伴有关节的肿胀。类风湿性关节炎常有对称性的关节肿痛，手指关节、腕关节尤为明显；强直性脊柱炎有腰背痛，休息时加重，可伴有足跟痛、红眼；风湿性多肌痛有颈肩痛、肢带肌的疼痛及肌无力。 3. 皮肤黏膜症状。系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合症可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。 4. 雷诺氏征。指（趾）端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指（趾）端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。 5. 肌肉损害。可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等。 6. 系统损害。有些风湿病特别是自身免疫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可有多个器官的损害，如表现为心脏炎、肾脏损害、血液系统、呼吸系统、消化系统等。 7. 常有自身抗体。抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。 二、风湿病的危害及其并发症 风湿病是一种以多个关节慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病，对身体有着非常多的伤害，很多人认为类风湿并不是很严重，休息一下就没事了不需要治疗，其实这是非常错误的。风湿病如果不及时治疗会引起很多并发症。 1. 肺炎。由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。 2. 泌尿系统感染。风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。 3. 柯兴氏综合征。患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征，常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。 4．口腔溃疡。风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。 5. 传染病。患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。 6．肾脏。可出现肝大、黄疸、肝区痛及慢性活动性肝炎等。 7. 心脏。容易引起心包摩擦、心脏扩大、心率加快等心脏病，危害巨大。 8. 关节。全身大小关节容易出现疼痛、肿胀、引起僵直、畸形功能丧失。 9．消化系统。容易引起消化不良，甚至胃肠道穿孔、出血、肠梗阻等消化系统疾病。 10. 病情严重者，可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。 三、风湿病的易感人群 1. 饮食习惯不良，挑食、偏食、食物单调的人中，类风湿患病率约占50％。 2. 患有胃炎、胃溃疡、肠炎等影响营养吸收与消化的疾病患者中，类风湿病患者约占10％。 3. 工作及生活环境阴暗或温差太大，受风、受凉者，患类风湿病的患者约占60％。 4. 精神情绪不好、压抑、性格内向者，也易患类风湿病。 5. 其血缘亲属中有类风湿关节炎患者，如父母亲、爷爷、奶奶、兄弟姐妹等，易患类风湿关节炎。 6. 更年期妇女、生产后妇女。 7. 居住地寒冷潮湿，工作环境寒冷潮湿的患者等。 8. 患有某一种自身免疫性疾病，如自身免疫性甲腺炎等，易患类风湿关节炎的患者易感染风湿病。 四、风湿病的预防和保健 （一）风湿病的预防 1． 争取早期诊断，早期治疗。虽然本病的致残较高，但患有关节肿痛的病人只要对本病保持足够的警惕性，早期诊断及早期合理的治疗，仍可控制其发展，减少致残率，甚至治愈。 2．加强锻炼，增强身体素质。经常参加体育锻炼或生产劳动，强健体魄，提高病能力及防御风寒湿邪、侵袭的能力。 3． 避免风寒湿邪侵袭。患者劳动或运动后，不可乘热身汗出便入冷水洗浴，勿当风吹；垫褥、被盖应勤洗晒，以保持清洁干燥；内衣汗湿后应及时更换清洗。居住环境一不定期要阳光充足，空气流通。 4． 注意劳逸结合。过度劳累，正气易损，风寒湿邪可乘虚而入。因而，做到劳逸结合，饮食有节，起居有常，不妄劳做，活动与休息适度是很重要的。 5． 保持正常的心理状态。临床患者证实，精神受刺激，过度悲伤，心情压抑等也是诱发该病的重要因素之一，而在患了病后，情绪波动又往往使病情加重。因此保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能有重要的作用。 6．预防和控制感染。有些风湿病是在患了扁桃体炎，咽喉炎，鼻窦炎，慢性胆囊炎，龋齿等感染性疾病之后而发病的，人们认为这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应面引起本病的，所以，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。 （二）风湿病的保健 一般饮食调理 1. 高蛋白。类风湿关节炎病人长期慢性消耗，常有底热肌肉萎缩、贫血等症状，以及蛋白质不足，全身骨质疏松等，故应增加优质蛋白质。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。多吃肉、蛋、奶、和豆类食品。 2. 高维生素。风湿病患者要多补充维生素，多吃胡萝卜、油菜、菠菜、韭菜、红果、鲜枣、柿子椒、西红柿、菜花、油菜等。 3. 高纤维素。纤维素可以维持人体血糖稳定性,想菠菜、黑木耳、麦麸、谷物、大麦、;燕麦片、马铃薯、白薯、黑豆、红小豆等。 4. 补充钙和锌。风湿病患者要多吃含钙、含锌多的食物，如葡萄干、芝麻、松子、核桃、猪肝、排骨等食物。 5. 高脂肪类。脂肪在体内氧化过程中，能产生酮体，而过多的酮体，对关节有较强的抚慰作用，故患者不宜多吃高脂肪类食物，如牛奶、肥肉等，炒菜、烧汤也宜少放油。 6. 海产类。病人不宜多吃无鳞鱼及海产品，如鲶鱼、泥鳅、黄鳝、海带、海参、海鱼、海虾等，因其中含有尿酸，被人体吸收后，能在关节中形成尿酸盐结晶，使关节症状加重。 7. 过酸、过咸类。如花生、白酒、白糖以及鸡、鸭、鱼、肉、蛋等酸性食物摄入过多，逾越体内正常的酸碱度值，则会使体内酸碱度值一过性偏高，使乳酸分泌增多，且消耗体内一定量的钙、镁等离子，而加重症状。 营养保健1. 海豹油。海豹油中最具保健功效成分的是ω-3不饱和脂肪酸；角鲨烯和脂溶性活性物质。ω-3脂肪酸由三种不饱和脂肪酸所构成，分别是：EPA，DHA和DPA，其中的DPA含量是4.39%（二十二碳五烯酸），在人乳及海豹油中含量最高，是鱼油及其他食品所缺乏地，它可以促进和提高人体地免疫力，对风湿性病有很好的改善作用。 2. 螺旋藻。风湿性关节炎与居住环境、营养状况、免疫功能等因素有关，螺旋藻除了具有调节免疫力的功能外，它所含的γ-亚麻酸（GLA）是一种身体必需脂肪酸，是体内能控制多种基本功能的重要激素——前列腺激素的（PGEI）前体。前列腺素PFGI参与体内多种基本生理过程，如调节血压及胆固醇合成，炎症及细胞增生等。据临床研究表明，饮食中摄入GLA对风湿病，心脏病，肥胖症等均有很好的效果。 3. 芦荟。风湿病是以关节炎症为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。芦荟对风湿病的的治疗有明显功效。芦荟有抗敏、消炎、镇痛、镇静作用，能控制并减轻关节炎症；促进全身血液循环，促进患部新陈代谢，提供粘蛋白，改善关节的结合组织，对关节起到润滑作用；使患者虚弱的酸性体质变成强健的碱性体质；对风湿病的并发症有防治作用；能使抗类风湿药物在治疗局部集中，加强局部血液循环，消炎止痛，润滑关节组织，改善关节组织的营养状况，防止关节硬直。 4. 沙棘油。沙棘中含有黄酮类、维生素、微量元素、氨基酸、多酚类、植物醇、萜烯类化合物、生物碱等 190 多余种生理活性物质，而沙棘油中含有其中的 100 多种物质，是集沙棘生理活性成分最多的沙棘提取物。因此可以说，沙棘油就是沙棘的精华物质，有生命的软黄金之称。其中所含的黄酮类化合物和其它酚类，能调解自身免疫，对皮炎、风湿病等有很好的疗效。 另外，松花粉、灵芝、银杏、葡萄籽、拟黑多刺蚁、蜂王浆、枸杞子、麦冬、复合多糖、活性多糖、狗肾、肉苁蓉、生地黄、山茱萸、山药、白芍、黄酮、内酯、多糖、叶绿素、氨基酸、维生素、优质全脂奶粉、活性钙等对风湿病也有很好的疗效。 生活起居1. 居住环境。风湿病多病情迁延，病人易产生焦虑情绪。保持居住环境的安静，有利于病人的休息和情绪稳定。居室应距铁路、公路、集市、大型鼓风设施等一定距离，以免噪音影响休息和情绪。市区室外噪音，白天不应超过45分贝，夜间不应超过35分贝。 2. 日常生活。病人的生活要有规律，起居要有合理的时间安排，活动要适度。经常保持卫生清洁，有益于健康和疾病恢复。衣食住行应适于养病的需要，不可过于追求时尚。 3. 睡眠。病人虽然活动少，或卧床休息，体力消耗不大，但也消耗一定能量。睡眠时体内各种生理活动减弱，肌肉松弛，心跳呼吸减慢，胃肠道分泌减少，全身能量消耗降低，体内合成代谢超过分解代谢，为继续活动储备了能量。风湿病人往往因疼痛、不适、精神不佳等导致睡眠不好或失眠，因此要合理安排睡眠时间。 4. 情趣。个人的情趣、爱好，可于疾病前即已形成，也可以在疾病治疗、康复过程中养成。个人的情趣种类很多，如写字作画、养花垂钓、观鸟养鱼、音乐舞蹈、棋牌麻将、旅游观景、古玩收藏、集邮摄影等。 护理1. 心理护理。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理上的压力。 2． 饮食护理。饮食要根据具体病情而有所选择。风湿病患者的饮食，一般应进高蛋白、高热量、易消化的食物，少吃辛辣刺激性的食物以及生冷、油腻之物，饮食不可片面，正确对待药补、食补问题。瓜果、蔬菜、鱼肉、鸡、鸭均有营养，不可偏食。 3. 姿态护理。病人姿势动态异常，往往会影响病人今后的活动功能和今后的生活与工作。姿态护理的目的是时时注意纠正病人不良的姿态、体位有利于今后恢复健康，正常进行工作。护理时还要注意生理姿态的保持。如为预防强直性脊柱炎患者脊柱、髋、膝关节发生畸形、僵直，一般要示病人站立时应尽量挺胸、收腹和两手叉腰，避免懒散松弛的驼背姿态，床铺不可太软，以木板床为佳，睡眠时忌用高枕，卧姿采取以俯卧姿势为佳等。 4. 运动护理。对于风湿病人,锻炼是为了维持和恢复关节的功能,如关节屈伸运动、按摩肿痛关节等。病情稳定后，可开始下床活动，慢步行下床活动，缓步行走等。关节肿痛消除后，必须将功能锻炼放在恢复关节功能方面，按照病变关节的生理功能进行锻炼，开始时先从被动活动逐步转为主动活动，或两者结合进行，以主动活动为入促进关节功能恢复。风湿病人功能锻炼的场所、形式与时间也应因人因病制宜。
应振华 2018-12-11阅读量1.2万
病请描述：新疗法的疗效 过去一年时间，风湿病学有很多重要的进展，其中大部分很可能在2105年会继续发挥影响。以下是我对一些研究领域的重点介绍，从最有前途的治疗数据开始。上海交通大学医学院附属第九人民医院北部院区风湿免疫科赵福涛 利妥昔单抗对ANCA相关性血管炎的初始和维持治疗逐步显示出有效。 对于血清阴性脊柱关节炎，不断有数据显示早期使用抗肿瘤坏死因子a疗法可以改善长期预后。对该疾病炎症通路（如IL-23和IL-17）、力学应变和骨质形成的机制也有新的认识。而且，一些过去被认为是“血清阴性”的自身抗体（如抗硬化蛋白）不久将改变我们对潜在致病机制的认识。更有争议的是，除了血清阴性脊柱关节炎，文献中不断有提及非影像学中轴型脊柱关节炎。 对于类风湿关节炎，不断有研究发现一些患者在药物减量后，依然不会缺失对疾病的大部分控制。大量研究数据揭示了托法替尼的疗效、安全性和潜在临床作用。我们还更深入地了解了如何和何时在类风湿关节炎中更有效地使用糖皮质激素。 在系统性红斑狼疮中，对于使用羟氯喹的长期受益以及将抗B细胞疗法调整加入整体治疗方案的认识有了长足的进步。尽管需要更多的研究数据证实，但他克莫司作为多药联合治疗方案的一部分的确有助于防止狼疮肾炎的蛋白尿发生。不幸的是，阿巴西普没能显示出可以改善狼疮肾病的预后。 2015年我们需要关注上述的研究进展，尤其是利妥昔单抗治疗ANCA阳新血管炎的疗效数据是如何影响临床治疗策略的。 同时，我们也需要观察是否有更多的中轴型脊柱关节炎患者初始使用抗肿瘤坏死因子a疗法，尽管我们也预计到“非影像学中轴型脊柱关节炎”的诊疗会出现更多的争议。我们也需要观察类风湿关节炎患者药物减量对临床治疗的潜在影响。最重要的是，我们要观察使用抗肿瘤坏死因子a制剂治疗获得生活质量改观的患者是否愿意让这种疗法成为长期生活的一部分，即使他们的病情在医生眼里已经得到很好的控制了。早期诊断，长期治疗和治疗指南 其他一些需要关注的领域是医保政策对患者的长期影响，即对早期诊断和长期治疗方面。我们知道风湿病的早期诊断和治疗可以带来长期改善的预后，希望我们的医保政策可以促使这样的治疗策略执行。 在2015年早些时候，ACR正在考虑一些新的治疗指南，这里面包括了RA、中轴型脊柱关节炎和风湿性多肌痛的治疗指南。希望这些指南有助于提高这些疾病的治疗标准。 至于致病机制，中性粒细胞细胞外凹陷（NET）的形成已显示对类风湿关节炎致病机制有一定作用。此外，在小鼠SLE模型中，我们发现抑制肽基精氨酸脱亚胺酶，可以减少NET相关的炎症和损害。这些发现开启了对类风湿关节炎和红斑狼疮崭新疗法的大门。 生物仿制药和生物标记物 一些生物仿制药在2015年可能成为常规治疗药物。我们寄希望于这些药物可以提供患者既安全又低价的治疗手段。然而，有关疗效、安全性和药物监管机构是否有能力适度监测的许多问题依然还存在。 一些新的药物正在开发中，2015年或许可以有所期待。特别是抗IL-17制剂（brodalumab单抗）已经显示对银屑病和银屑病关节炎有效，不久可以上市。 过去几年中，有关类风湿关节炎的生物标记物和生物标记物谱已经得到重视，包括了多种生物标记物的血液检测以及一种新的标记物14-3-3蛋白。特别是，14-3-3蛋白的早期研究数据显示出其可能提高早期炎性关节炎的诊断率。 2015年我们将看到这些生物标记物及其在影像学和临床评估方面的更多研究数据，它们将对类风湿关节炎的临床治疗有一定的影响。2015年还将继续出现来源于血液的生物标记物以及基于临床和患者的检测工具，以预测系统性红斑狼疮和其他一些风湿病的预后。让我们期待2015年还是一个允许我们更接近“圣杯”的年份，可以找到在药物治疗前就能预测治疗应答水平的标记物。风湿性疾病的微生物 包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和脊柱关节炎在内的许多风湿性疾病中微生物作用的研究已经有了进展。特别是，2014年的一些文献显示了位于包括口腔和消化道在内的一些粘膜上的细菌可能引起类风湿关节炎。新的证据也提示Epstein-Barr病毒可以引起干燥综合征的免疫失调。尽管还需要更多的研究了解微生物如何影响风湿疾病，但我们希望2015年将出现微生物作用于这些疾病的新的信息– 让我们更接近一个新时代，即微生物的改变将成为治疗甚至预防风湿病的一种重要手段。 尽管丙肝并不认识为是风湿病，但丙肝治疗疗效和耐受性的巨大进步很可能为风湿科医生带来显著的提示作用，因为风湿科医生经常需要治疗风湿病的肝外，尤其是血管受累问题。 同样在微生物和风湿病学领域，基孔肯雅病毒与关节疼痛综合征有关。这种疾病主要在加勒比地区传播，但疾病传播较快，美国也发现有这类患者。因此，在这些传播地区以及潜在可能被广泛传播的风湿科医生需要将这种病毒加入感染相关关节病综合征的病因清单。 总之，2014年我们已经看到许多风湿病病理生理学和治疗的重要进展。这些发现让我们期待2015年有更为激动人心的、可以改善患者治疗的改变– 如果不是彻底的突破，那也肯定是扎实的进步。但我们还是希望有彻底的突破！
赵福涛 2018-08-04阅读量7301
病请描述： 在面部都有一个或多个特别敏感的“触发点”，稍不留意就会触动引发疼痛，并放射到全身。人们“触发点”的位置、大小各不相同，甚至小到一个点或一根胡须，大多分在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等处。气候变化也是易发因素，或被风吹着，或是乍热乍寒，都可使疼痛加剧。一．群集性头痛疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部,可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕,有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛,病人坐立不安或前俯后仰地摇动,部分病员用拳击头部以缓解疼痛.不少病人的头痛在固定时间内出现,每次发作持续15～180分钟,会自行缓解.发作连串持续2周到3个月(称为丛集期),许多病人的丛集期在每年的同一季节发生.间歇期数月到数年,其间症状完全缓解。属于血管性头痛。因头痛在一段时间内密集发作而得名。既往把此病作为偏头痛的一个亚型，近年来已确认其为一个独立的疾病实体。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞 二．颞动脉炎 又称细胞性动脉炎，是一种非特异性动脉炎，最常侵犯颞动脉，其次多累及眼动脉和枕动脉，50岁以上的人发病率较高，临床更多见于60～75岁的人，女性比男性多见，两者之比为3:1。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症(polymyalgia rheumatica)，表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。有些患者以风湿性多发性肌痛症为首发症状。肌痛可以引起肌无力，但不是主要表现。消瘦可类似于恶性消耗性疾病多发性肌炎或甲状腺功能亢进症。肌肉骨骼症状可位于肩关节肌腱或肌腱附着部位，类似于肩关节肌腱炎或滑囊炎，也可类似于颈椎关节炎。最常受累的关节为胸锁关节、肩带关节膝关节、脊柱和骨盆关节偶尔周围关节疼痛可严重到类风湿关节炎程度。在发生全身症状数周或数月后，可出现疼痛性动脉炎。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量若无眼底出血，也可应用肝素1万U静注，每6小时1次，直到视力恢复为止，也可应用丹参静脉点滴以改善微循环。应用肝素时应严密观察，防止发生出血等副作用。也可用乙酰唑胺，开始口服500mg，以后改为每6小时250～500mg以上药物均需连续给药3天，以后再根据血沉下降幅度及临床症状改变情况逐渐减少用药剂量至少需维持用药半年，个别患者用药需延长达1～2年或更长时间。只要血沉不恢复正常，就要继续用药。如为病程早期，全身症状严重，也可辅以少量阿司匹林或吲哚美辛(消炎痛)等药物。三．鼻窦炎 一般情况下并无并发症。即使有头痛，亦如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛或闷痛。乃因细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口堵塞，窦内空气，被吸收引起的真空性头痛。头痛长有下列特点 1 伴随鼻塞 ，流脓鼻涕和嗅觉减退等症状。2 多有时间性或固定性头痛，多为白天重，夜间轻，且长为一侧，弱为两侧者，必有一侧较重。前组鼻窦炎多为前额部痛，后组鼻窦炎多表现为枕部痛。3 经鼻内用减充血剂，蒸汽吸入等治疗后头痛缓解，咳嗽位或用力时头痛加重，因头部静脉压升高，吸烟，饮酒和情绪激动时候都头痛亦加重。四．三叉神经痛 面孔的半边摸上去、洗脸或咀嚼时感到神经疼痛，初期需服用剂量逐步增加的药物，疼痛解除后，再逐步减少药物的剂量。五．带状疱疹面部疼痛期间，若痛处出现红疹似水疱，它是一种神经的病毒感染。由于感染可能影响眼睛，需及时的治疗。若患病时间过长，会发生带状疱疹后遗痛，使疼痛加剧，且病期较长。应尽早使用止痛药、营养神经药及抗病毒药，同时保护眼睛。六．颞下颌关节炎颞下颌关节炎，俗称挂钩疼，是指由于颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛，活动障碍等症状的综合征。疼痛位于耳前的深处，并且可由该处放射。疼痛可弥散到整个一侧面部，性质为钝痛，程度为轻度或中度，咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。临床表现为：①关节弹响绝大多数都有关节弹响存在，单侧多见，有的伴有疼痛。②关节疼痛主要表现在开口和咀嚼运动时关节周围肌肉群的疼痛，不红肿。疼痛的性质为隐痛、钝痛或短暂刺痛，在关节处可有压痛。③下颌运动异常开口度异常，表现为开口过大或过小，正常开口度平均3.7厘米左右，超过4厘米为张口过大，小于2厘米为张口过小；开口型异常，表现为开口时下颌中线偏斜或歪曲。有时开口运动出现绞锁。④其他头痛、头晕、耳鸣、耳闷、眼花、眼胀，以及吞咽困难、咀嚼肌酸胀不适等。避免开口过大造成关节扭伤,如打哈欠.大笑。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛.关节韧带的损伤。纠正不良咀嚼习惯,如单侧咀嚼,夜间咬牙。每日进行张口练习，如张口受限时。消除有害刺激，如治疗牙周炎，拔除阻生智齿，修复缺牙，矫正错合等。改变单侧咀嚼习惯，忌食硬物，治疗夜间磨牙等。翼外肌封闭、针刺疗法、钙离子导入有效，.可口服镇静及解痉药物，红外线.超短波.激光.腊疗.按摩及局部热敷等,有一定疗效。
王祥瑞 2018-07-20阅读量5889
病请描述：冬病夏治是我国传统中医药疗法中的特色疗法，中医养生治病指导思想。 冬病夏治是指对于一些在冬季容易发生或加重的疾病，在夏季给予针对性的治疗，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病症减轻或消失，是中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观的具体运用。 常用的治疗方法包括穴位帖敷、针刺、药物内服等，通过在夏季自然界阳气最旺盛的时间对人体进行药物或非药物疗法，益气温阳、散寒通络，从而达到防治冬季易发疾病的目的。 作用机理 冬为阴，夏为阳。 “冬病”是指某些好发于冬季或在冬季易加重的虚寒性疾病，由于机体素来阳气不足，又值冬季外界气候阴盛阳衰，以致正气不能祛邪于外，或重感阴寒之邪，造成一些慢性疾病如慢性咳嗽，哮症、喘症、慢性泄泻、关节冷痛、怕冷、体虚易感等反复发作或加重。 “夏治”是指在夏季三伏时令，自然界和机体阳气最旺之时，通过温补阳气，散寒驱邪，活血通络等治疗措施，一方面能增强机体抵抗病邪能力，另一方面又有助于祛除阴寒之病邪，从而达到治疗或预防上述冬季易发生或加重的疾病的目的。 为什么冬病要夏治呢？ 因为冬病患者本身体质就偏于虚寒，再加上冬天的外界环境也是寒冰一片，两寒夹击，便毫无解冻的可能，所以在冬天治寒症，就像是雨天里晾衣服，是很困难的。 然而在盛夏之际，外界是暑热骄阳，体内也是心火正盛，这时积寒躲在后背的膀胱经以及各关节处，最易被赶出来。 但若是阳气衰弱，体内没有推动之力，就会错过排寒的大好时机。再加上有很多人体质本来就有些阳气不足，夏天再痛饮消暑的饮料，如冰镇啤酒、凉茶等，然后整日在有空调的房间里工作，那真是陈寒未祛，又添新寒。 要记住，寒气是会沉积的，且身体被寒气侵袭的地方，必会气血瘀阻，这叫做“寒凝血滞”。 若寒气停留在关节，就会产生疼痛； 停留在脏腑，就易产生肿物； 停留在经络，就会使经络堵塞，气血也会运行不畅，就会出现四肢不温、手脚发麻等症状。 所以倘若不在夏日祛除积寒，等到秋风一起，外寒复来的时候，就又会内外交困了。 冬病夏治方法 夏季虚寒性疾病病情较稳定，针对“虚”采用“补”、针对“寒”采用“热”的治疗方法，如内服温补药物以扶助正气，驱逐寒邪；采用穴位贴敷、穴位注射等外治方法温通经络、散寒祛邪，都可以达到扶正祛邪、促进疾病好转，以期收到“治病求本”的疗效。 冬病夏治的方法很多，如根据穴位的主治病证，在人体的特定穴位上进行药物贴敷、药物注射、艾灸、埋线、刮痧、拔罐，或内服药物等，其中最具有代表性的治疗措施为三伏天的药物穴位贴敷（即天灸疗法，常采用具有温通功效的中药组方制成贴敷药物），因其疗效明显、操作简便、费用低廉、无明显副作用而得到了广泛的应用。 经历代中医学家的反复实践发现，在夏季的三伏天用中药穴位贴敷治疗冬天容易发作或加重的疾病疗效显著，三伏是指初伏、中伏、末伏的合称，是一年中最炎热的时候，从夏至后第三个庚日为初伏，第四个庚日为中伏，立秋后第一庚日为末伏。根据具体的病证选用不同的穴位，分别于三伏天各敷一次。 2018年三伏 初伏：2018年7月17日——2018年7月26日（10天） 中伏：2018年7月27日——2018年8月15日（20天） 末伏：2018年8月16日——2018年8月25日（10天） 病史较长或病情较为顽固者可适当增加贴敷次数，贴敷时间以机体自我感觉可以耐受为度，但一般不超过24小时。不同的体质和不同的病证选用不同的穴位，同时可配合辨证施治的中药内服等治疗措施，冬病夏治的疗程最好连续应用3～5年。 药物穴位帖敷禁忌证 1.有严重心、肝、肾、脑疾病患者、恶性肿瘤患者、严重糖尿病患者、严重过敏体质者、皮肤长有疱、疖或皮肤有破损者。 2.处于疾病发作期（如发热、正在咳喘等）的患者。 3.孕妇。 4.体制壮实易上火之人。 哪些疾病适合冬病夏治？ 1.夏季膏方适合人群:外科术后、放化疗后的辅助治疗，亚健康、慢性疲劳等的调理等，也适合去年冬天服用冬令膏方的患者，达到“进补接力”的作用。 2.肺病科适合人群:支气管哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺、间质性肺病等慢性咳喘病，也适用于体虚易感，神疲乏力，腰膝酸软等处于亚健康状态人群。 3.儿科适合人群:反复呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等)、儿童支气管哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎、小儿慢性咳嗽等。 4.风湿病科适合人群:类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、产后风湿病、骨质疏松、风湿性多肌痛、痛风等风湿性疾病及免疫失调类疾病。 冬病夏治注意事项 1.药物穴位帖敷后如有局部皮肤出现瘙痒时，不要用手搔抓以防感染。敷贴4～24小时后，局部若有发痒发热，皮肤发红为正常；若皮肤出现水疱，涂烫伤膏或紫药水，敷贴24小时内患者禁用冷水洗澡，不曝晒。 2.慎食寒凉肥甘滋腻之品,夏季炎热，往往易贪凉饮冷，若大量进食寒凉之品，则易致中阳受损，脾胃虚弱，甚至损及一身之阳气，影响治疗效果。若服用大量肥甘之品，易伤脾胃，影响消化，易导致阳气不运，变生它病。 3.冬病夏治包含了中医丰富的理论基础和实践经验，建议在正规医院医生的指导下，根据个体的体质和病证的具体表现辨证施用。 四类人群冬病夏治注意事项 一.儿童 1.贴敷疗程 冬病夏治穴位贴敷疗法是一种“治未病”的方法，需要至少三年以上的长期使用。若间断治疗会影响后期效果，有些家长提出路途较远或暑期远行，建议可以用廉便有效的夏季小敷贴代替，其作用和大敷贴是相似的，并且可以自行在家中操作。 2.个体差异 根据个体差异，部分患儿贴敷后局部皮肤会出现潮红、轻度刺痛，此属于正常现象，忌抓挠或淋浴揉搓，一般不必特殊处理，让其自然吸收。若出现红疹甚至水疱，此为不良反应，家长不可随意处置，防止感染，建议即刻就医。 3.生活注意 治疗期间禁食生冷、海鲜、辛辣刺激性食物。敷贴当日建议不宜游泳，贴后亦忌立刻洗澡，建议沐浴时清水外洗，不宜用较多的碱性洗剂防止皮肤过敏。 夏季炎热，敷贴期间建议空调温度调至人体适宜温度，不可过冷，以免因毛孔开放，寒气进入引起外感。同时尽量减少运动，避免出汗。 部分患儿若遇高热不退时、或哮喘发作期、或体质较热鼻衄时有、或极度敏感体质，建议慎用敷贴，可行中医中药内服治疗。 二.肺病患者 肺病科“冬病夏治”适合于那些冬季易发病或病情加重，夏季病情缓解的慢性疾病患者，中医辨证属于阳虚内寒。 1.禁忌症 如患者出现阴虚火旺、咳吐黄痰、咽痛、咯血以及皮肤过敏等情况，则不宜进行冬病夏治。 2.生活注意 慎用辛燥之品，以防伤阴。夏季气候炎热，易伤阴液，而辛温香燥之品容易导致燥热内盛，暗耗津精，慎用肉桂、花椒、大茴香、小茴香、新鲜桂圆或荔枝、狗肉、羊肉等等。 忌大量服用寒凉之品。夏季炎热，往往易贪凉饮冷，若大量进食寒凉之品，则易致中阳受损，脾胃虚弱，甚至损及一身之阳气，轻则泄泻腹痛、恶心呕吐，重则造成阳虚宿疾。 慎食大量肥甘滋腻之品。夏季易生暑湿，湿热之邪易侵袭人体，若服用大量肥甘之品则导致内外湿热之邪合击人体。 忌过量运动。以免汗出过多，导致气阴两虚。 三.皮肤病患者 1.日常生活方面 夏季预防足癣应注意穿透气性好的鞋子，勤更换鞋袜，有脚气的人应将鞋袜放在太阳底下晾晒，还要勤洗脚。少穿球鞋或塑胶鞋，减少脚底与脚趾汗液积存。 2.饮食方面 中医认为足癣与膳食结构也有关，如嗜食甘肥、香燥之品，肠胃湿热，蕴久成毒，热毒上攻，溢于肌表而成，正所谓“膏梁厚味，足生大疔”，应少吃辛辣、荤腥食物，例如火锅、烧烤等，若患有丹毒者更应注意饮食忌口。 四.风湿病患者 风湿病的冬病夏治可采用服用膏方、针灸、敷贴等各种方法，风湿病的患者在进行冬病夏治时有以下几点需要注意： 1.注意保暖 因为三伏天正处于盛夏，虽然天气炎热但是仍要注意保暖，尤其长时间在空调房里，一定要避免空调的风叶直接对着身体吹冷风。 病人做好三伏灸后会出些汗，此时切忌贪凉，不要直接吹冷风或进入空调房，因为此时毛孔大开，风寒湿邪容易进入体内，一定要特别注意保护腕、肘、肩、膝等部位。 治疗回家以后不要马上洗澡，从施灸结束到洗澡最好间隔2小时以上，更不能贪凉用冷水洗头洗澡，洗头后应用干毛巾擦干，禁止直接对着电风扇或空调冷风长时间吹。 2.饮食方面 伏灸治疗后需要饮用较平常多的温水，有助于排出体内毒素，但不能直接饮用冷水，避免喝浓茶，更不能喝冰水、食用冰西瓜、冷饮等。另外在艾灸期间的饮食要稍清淡些，不要过饥过饱。 3.生活起居方面 伏灸过后宜保持平心静气，切忌大怒大劳，平时可以参加户外运动，宜选择不是太过激烈的运动，比如散步、打太极拳等，每天坚持30分钟左右的锻炼时间，活络筋骨，保持气血流通。 本文来源于网络整理
孙振 2018-07-19阅读量8841
病请描述： Headache is common: medical history and physical examination are primarily importan, selected medical examinations should be necessarily focused. 最新修改20150102 3:34AM/20180406 首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等附录2：颞动脉炎附录3：颜面部疼痛的疾病汇总附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？ 头痛的分类有多种，且头痛头晕是姐妹症状，我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的，但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。 像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等，一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常，即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突（在正常人群出现大于50%），与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。 大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为，或为了降低医药比例。 多数类型的头痛只能对症性治疗，且很难彻底治愈，容易重新出现，且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。 头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见（属于神经性头痛中的一种，可惜“头痛指南”仅一句话带过，没有关于临床操作上面任何实务性指导），通常情况下，只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛，可能有遭风寒史，查体时病人没有发热，没有颈项强直，面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常（与对侧相比较），即能发现和印证问题的存在（当然需同时排除其它疾病），这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下，这些细小而又非常关键的信息，很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式：碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等(故我在给同行们交流时反复强调：这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。 头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12（或甲钴胺）。针对上述头皮神经炎导致的局部头痛，推荐：若当地有药的话，不妨可试用（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见）:维生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 10 天维生素B12 1.0mg im（肌肉注射） 1次/日 10 天0.9%氯化钠 250ml 七叶皂苷钠20mg iv drip（静脉点滴） 1次/日 10 天（需缓慢静滴，至少2小时左右输完，输液时血管稍有些疼痛的，一般无大碍。肾功障碍者慎用）钙片 1粒 2次/每日 通天口服液 1支 3次/每日 可以适当用止痛片 对局部头痛或头颈痛非常明显的，在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下，可以适当予口服强的松（或地塞米松）片 6-10片/日。对疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。一般来讲，根据我的经验，若局部头皮神经炎的诊断无误，经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内，1个月后有效率会下降)，若治疗5-10天还不见效，就要重新审视和检查诊断和治疗了，有时需考虑其它可能了。 最常见类型是偏头痛(特点：见附录1)，包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果可能均正常），此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在，再结合简单实用中肯的查体后，即能大体识别，随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛，若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常，无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常，或颈椎轻微的间盘后突，通常情况下这些看似器质性的小瑕疵，一般与头痛无明显关联的（但大夫或病人容易想当然地认为是关联的）。当然，从鉴别诊断的角度，有时适当做些检查或化验是可取的（不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查），前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后，反复斟酌后，有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的，有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。 有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。（在实际临床的病史询问和查体中，多数情况面诊大夫无需面面俱到，只需快速了解相关病情和简要查体，对大夫的要求是问诊和查体简要明了，能快速切入要害即可）1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？4.是单一形式还是多种不同形式的头痛？5.头痛的性质是：压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。6.头痛的部位在哪里？是固定部位或某个部位为主？还是不定部位？还是整个头部？7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗？8.疼痛的起始部位?A 始发于头部；B 始发于其它部位，尔后波及头某部位。9.头痛前1小时内有无先驱症状（先兆）？眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等？10.头痛是轻度、中度还是重度？ 病人能否忍受？严重时病人有什么举动：大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。11.头痛对劳作的影响？如停止劳作，必须休息还是可以继续劳作/学习/工作？12.头痛是伴随症状有哪些？常见如：头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。13.有无身体其它部位的不适？胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。14.头痛时有无情绪的波动如：明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降：神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素？具体诱因有哪些？比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉？有的思考后易头痛，有的受强光照射后头痛，女同志还可能受月经的影响。16.头痛受饮料或食品的影响吗？有的进餐后或剧烈活动后头痛，有的咳嗽时头痛，有的喝酒后头痛，有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛，有的受气味的诱发。17.头痛受体位影响吗？若受影响，比如：站立位明显，躺下即缓解，或反之亦然。18.头痛有时间性吗？有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛，有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛，有的是上班或上学容易头痛，回家即减轻，或反之亦然。19.头痛有无空间性吗？有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。20.头痛有无缓解因素？具体比如：睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。21.头痛具体服什么药有效？服用过哪些药物无效？近期有无针对其它疾病的具体服药史？服药后头痛是减轻还是加重了？22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇，是否有效？23.最近工作或生活压力如何？人际关系如何？有无重大负性事件发生：自己生病，亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等？24.心情如何？低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等25睡眠如何？入睡困难吗？有无早醒、醒后能否快速再睡？有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好，疲乏感？26既往病史？有什么特殊疾患病史？有无头部碰击史？受惊吓病史或伤痛病史？27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史？28.你都已经做过哪些检查，结果是什么？29.若头痛部位相对固定，头痛是此处头皮能用手触摸吗？医生用针扎此部位，针刺觉是否增强或减退？有无头颈部某个部位明显压痛？若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生? 医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的？20130503 闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的，暂未做明显改动，仅做部分添加或评论：附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等一、偏头痛的分类和诊断标准：偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS（2004年）偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定：一）、无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。二）、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个先兆症状持续5～60分钟。（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。（5）不能归因于其他疾病。[2]二、偏头痛的鉴别诊断：丛集性头痛：丛集性头痛（cluster headache）又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。 2 诊断依据2.1 以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.2 头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。2.3 发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。2.4 脑阻抗血流图呈高血容量型。2.5 可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。3 容易误诊的疾病 颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。 丛集性头痛做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。1.2 发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。紧张型头痛紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感 。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹（painful ophthalmoplegia）：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。 疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。症状性偏头痛（或一侧性头痛或局部性头痛）症状性偏头痛（symptomatic migraine） 缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于动脉炎所致的局灶性头痛（见后）；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤；源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹，后者表现为一侧或双侧头痛（偏后方）；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等；源于附鼻窦炎的头痛等；源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛，只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。还有一种低颅压性头痛也不少见，头痛特点是躺下休息可以得到缓解，起立时头痛加重，原因是各种原因导致的脑脊液含量减少，要不是因为脑脊液流失增多，或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗，二是对症治疗：大量输液，每日输液量2000--3000毫升。药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。神经症病性头痛或功能性头痛：头痛的部位不固定，方式不固定，易受情绪和心情状态的影响（通常的偏头痛似乎也多少如此），无器质性病变基础，按偏头痛治疗效果不太好，但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导（包括浅催眠放松）有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2 》。颞动脉炎：常见于50岁以上的人群，可以是一侧也可以是双侧，以太阳穴痛为主要表现。详见：附录5：颞动脉炎三）、偏头痛的药物治疗 （20130527闵宝权：不管如何治疗和康复保健，偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。锻炼要适度，不必练得太劳累。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。）偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导 ，缓解压力，保持健康的生活方式， 避免各种偏头痛诱因。 药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（ NSAIDs） 和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物 。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑， 进行个体化治疗。（闵宝权：不管如何治疗，偏头痛很难断根的。）1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛（普通止痛片）也有效的。2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用，通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效，等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。 3.伴随症状：恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。四）、偏头痛的预防1.避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。 2.药物治疗：预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括（要结合个体的实际情况）：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔 、美托洛尔 ；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸 、托吡酯；④抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是主要的预防性治疗药物，一种药物无效可选用另一种药物。附录2：颞动脉炎颞动脉炎是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1∶3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症；浸润细胞以淋巴细胞，类上皮细胞和巨细胞为主，导致内膜层显著增厚，管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性，多灶性或广泛性损害.本病除颞动脉受累外，还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎，如颈动脉主动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等，均可受累。不同动脉受累症状不一样。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症（polymyalgia rheumatica）表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性（太阳穴为主），也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部 血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损，垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损。椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明（皮质盲）眼运动障碍也是眼部的常见症状，以眼睑下垂 为常见，其次为复视。多发生于眼部受累的早期，为失明的前驱症状，可持续数周，这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。对50岁以上的患者，当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变，伴有或不伴有肌痛时，应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者，有的可表现为眼部症状在前，颞动脉炎症状在后，此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热，伴有血沉增快，应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快，均应考虑为颞附录3：颜面部疼痛的疾病汇总引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。 一、 三叉神经痛有的临床症状和体征 (一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。 (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三) 疼痛发作时表现：疼痛发作时，病人表情痛苦，有的保持固定姿势，不敢多动，有的呻吟，不停吸气，咀嚼，或急躁地用手搓揉面部，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。 (四)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (五)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。 二、三叉神经痛应该如何治疗？ (一)药物治疗：①酰胺脒嗪，又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重，减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10～20mg，3/d。维生素B12 100～200μg，肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射 。 (二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。 (三)中医针刺疗法：①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴，可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。 (四)神经阻滞疗法：当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。 (五)射频电流经皮选择性热凝术：该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可，但容易复发。一般做1～2次，间隔1～2天。 (六)手术治疗：常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇，减压术无需切断神经即可到达止痛效果，且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上，且疗效减退，复发率低。并发症有听力减退或丧失，面部感觉减退，滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。 三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。 （一）舌咽神经痛 舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断 舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗少见舌神经分布区域左侧多于右侧深在多在咽后壁、舌根吞咽惧怕吞咽动作较少咽部可卡因喷雾可止痛有效多见三叉神经分布区域右侧多于左侧表浅多在唇、鼻翼咀嚼、说话、洗脸、剃须惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛频繁咽部可卡因喷雾试验无效（二）牙源性头面部痛 其原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断 牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别病史疼痛性质夜间表现诱发因素扳机点扣击痛检查任何年龄均可发行且无性别差异近期有牙周炎、龋齿病史持续性跳痛或胀痛夜间加重牙齿对冷热敏感可诱发疼痛无常有牙龈有红肿40岁以上，女性多于男性无阵发性刺痛、烧灼痛夜间较轻说话、洗脸、剃须时易诱发有少有无 仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。 （三）偏头痛性神经痛 偏头痛性神经痛一词是Harris等（1926年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断 偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄性别发作时间持续时间疼痛部位发作频数疼痛性质伴随症状发作时习惯诱发因素扳机点家族史试验治疗30～50岁男性多于女性多在夜间和午睡后半小时至两小时多在眼周发作周期中每日1～2次灼痛、钻痛、钝痛流涕、鼻塞、流泪、面部潮红情绪激动，踱步不止组织胺试验（+）无可有麦角胺有效多在40岁以上女性多于男性多在白天数秒至2分钟多在下颌及颜面部随时可诱发闪电样刺痛、刀割痛面部抽搐、流泪停止任何面部运动，以手掩面说话、洗脸有极少见卡马西平有效（四）三叉神经支炎 属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。 （五）副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅， 细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。 （六）半月神经节附近的肿瘤 半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。 （七）膝状神经节痛 膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。 (八) 临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别： 1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚。 2、癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐。 3、癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失。 4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右。 5、癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常。 6、抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？说明：李教授，女，68，某精神病院医生，头痛、颈后部痛、手麻1年余，颈椎像提示间盘突出，某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后，由3位神内科大夫（包括闵大夫）集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休，同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作，自述工作量大，有疲劳感，失眠质量欠佳。查体：颈部肌肉有些紧张，C2-4椎旁有些压痛，余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术，先保守治疗，包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。下面是我当晚回家后给她发的邮件，详细阐述我个人的意见。 其中的思路供大家参考。 李教授：在决定最终要做颈椎手术前，不妨试问问下面这样的问题：A：是否已经做了较全面和中肯的评估？B：骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论？C：是否非得手术？即便是，症状较重或时间等不及了，必须马上手术吗？D：即使可做手术，是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法？ （闵宝权评论：知名教授非常忙，门诊接待时也非常匆忙，很难在短时间内给予详细解释，更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过，当遇到类似案例是否需要手术时，我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试，其后是否需要手术，建议看看相关外科大夫的意见）您说的骨科教授说晚做手术不如早做了，从辩证思维角度讲，这点我持保留态度。关键要看什么病种。从风险的角度看，肺部可疑是恶性的阴影，有些需及时手术，因为观察太久，若是癌症，怕是太晚。3年前一65岁的病人，朋友的亲戚，顺便让我看看，虽然病灶小，但关键是边缘不清，隐约有毛刺感，我的意见是偏恶性，晚做不如早做，她说想先服中药试试半年，通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫，刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病，他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除，术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的：假如是良性的，她损失的并不大；但若她非要去服中药半年，若是恶性的，他的损失就老大了。但像颈椎病腰椎病等，若症状不是太重，而且有较大的波动性的话，反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者（包括积水潭医院、北大三院做的，当然也有不少很成功的案例），回头看这些病例都术前无严格和较全面评估，无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变，看似肿瘤，实际是炎性或脱髓鞘病灶，神外科大夫有时太着急手术，也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。换个角度讲，即使您现在做手术是正确的选择，假设再等半年一年的，只要症状没有迅速加重（可以密切关注嘛！），现在需要做的手术，一年后仍然可以做的，而且一般没有大的新的风险出现的（不比上面的肺部阴影）。外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面，我回应到：“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作，你们的错误几率就会大大增高，多次做了不该做的手术，你们还会干脆利落吗？”故外科和内科的思维模式有些不一样，看问题的角度不一样，重点不一样，可能有时结论不太一样，这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任，反而要经常沟通、互通有无和取长补短。若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话，一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫，让对方看看是否要手术，让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方，有时我会建议保守治疗看看，有时经保守治疗毫无效果后，我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科，再决定是否手术，手术是否可行。一次，一男性病人，大概60岁，骨科和我在诊断上均无异议：胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因，因为不能解释双下肢无力，故不该手术，手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首，而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧，最终达成协议，若保守治疗无效，他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展，保守治疗无效，手术成功，术后随访3个月，好了至少80%（病人原话）。前年又有一次，一男性病人次日马上要做颈椎手术，骨科某主任让他手下的大夫给我打电话，务必术前让我会诊一下。我会诊结果：症状的30%可能是颈椎间盘突出所致，70%由焦虑所致（焦虑症状很明显，且有性格和外界诱因），建议先别手术，先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的 A 先用下面的药物7天，效果一点点，麻木稍有改善，无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B 抗焦虑药物（帕罗西汀 1粒 QD，黛力新 1粒 BID，心神宁 4粒 TID，氯硝西泮 1粒 QN）+心理咨询2次（包括每次浅催眠放松10分钟），2个月内效果有60%，后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗，看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状，心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解，病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度，但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善，况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决，而且心理疏导是自费项目，病人也比较在意自费花费的。故做不做，做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿，他不愿继续做也只能算了，不过抗焦虑药也确实明显起作用了。我要给您推荐的药方如下：先试试保守治疗A药物治疗(见本文前面的红色字体部分)：B 假如您近期能不再负责杂志，减少工作量后，观察2-4个月看看如何。C 问问相关科室，是否可以做物理疗法？比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。D 若需要，必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。当然，您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。最终选择，是要由您自己拿主意的。我相信我做到了知无不言，言无不尽。不管您选择如何做，希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作，愉快生活！晚安！闵宝权附录5：行医28年感悟 检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。 解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。 药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效）, 要考虑病人的经济状况和内心意愿。 关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。 20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！ 人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。 书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。 病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。 民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。 身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。 “比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章） 我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？
闵宝权 2018-07-18阅读量1.3万
病请描述：经常有很多风湿病患者询问能否注射疫苗？因他们在治疗过程中服用了激素和（或）免疫抑制剂，处于免疫抑制状态，而风湿病本身造成的免疫功能紊乱，也使这些患者的免疫应答受到影响，因此，风湿病医生对这些患者能否注射疫苗都持保守态度。风湿病的发病可能与某些病毒或细菌感染相关。某些致病微生物可通过分子模拟或刺激超抗原产生针对自身组织的抗体，从而诱发风湿病。实际上，疫苗就是一种活的或灭活的致病微生物或致病微生物产生的类毒素，它们保留了部分致病微生物的抗原性，这使人担心疫苗是否会通过上述途径诱发风湿病？另一方面，处于免疫功能低下的风湿病患者来说，感染可能对人体构成重大威胁，而使用疫苗可以预防其中一部分感染。因此，对风湿病患者能否使用疫苗的争论持续了近50年。现在很明确的是，风湿病患者禁忌使用活疫苗，因为在免疫功能低下的患者，即使是减毒的活疫苗也可以引起严重的感染，但对于灭活疫苗来说，虽然文献报道中有患者在使用疫苗后出现风湿病和在使用疫苗后原风湿病病情加重的报道，但通常还是可以使用的。虽然由于患者处于免疫抑制状态，不能像免疫功能正常的人一样对疫苗产生反应，但即便如此，灭活疫苗也可以对患者起到一定的保护作用。乙肝是一个严重的健康问题，在中国尤为严重，处于免疫抑制状态的风湿病患者在乙型肝炎病毒感染后极易转变成慢性携带者。目前使用的基因重组乙肝疫苗较安全，免疫功能低下患者虽然对疫苗的反应较正常人群差，但也可起到保护作用，因此推荐使用，但应使用较大剂量。有关乙肝疫苗与风湿病的报道较多。一般来说注射乙肝疫苗后可出现轻度不适，包括头痛、注射部位疼痛、乏力、发热和关节疼痛，但有文献报道，1例女性患者在注射乙肝疫苗后1周，出现踝关节肿痛、血白细胞低于正常、血抗核抗体和抗SSA抗体阳性，诊为系统性红斑狼疮;另1例女性患者在注射疫苗1个月后出现血小板减少性紫癜，血抗核抗体、抗心磷脂抗体和抗SSA抗体阳性，但这2例患者在出现这些症状4年前即有光过敏和多关节痛，因此，乙肝疫苗可能只是其诱因。此外有5例女性患者在注射乙肝疫苗后出现关节炎，表现为对称性多关节炎、双侧跖趾关节炎、单侧膝关节炎和不对称的游走性下肢多关节炎，但大多数患者在服用非甾类抗炎药后症状消失，1例患者在使用强的松治疗后5个月症状消失;1例患者发生经活检证实的血管炎，2例患者出现血管炎的临床表现，但未行活检，这3例患者的症状在使用非甾类抗炎药治疗后很快消失;近来报道1例女性患者在注射乙肝疫苗后出现口干、眼干、多关节疼痛、血抗核抗体、抗SSA抗体阳性，诊为干燥综合征。文献报道的与注射乙肝疫苗有关的风湿病可以分为两类:一类为一过性表现如血管炎、疫苗后关节炎、多形性红斑;另一类为注射疫苗后出现风湿病和原风湿病复发，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎;但到目前为止，乙肝疫苗与风湿病间的关系仍无定论，可能只是时间上的巧合，还需要大样本的随机、长期临床观察来证实。对处于免疫抑制状态的风湿病患者来说，流感病毒感染可以因病毒感染本身或继发细菌感染而引起严重的疾病，甚至死亡，因此，对于服用激素和免疫抑制剂及其他免疫功能低下的患者，虽然注射疫苗后机体的反应不如正常人理想，但在这些人群中注射灭活的流感疫苗还是安全有效的。多年来，对流感疫苗是否能引起风湿病和自身免疫性疾病一直存有争论。Brown和Bertouch报道了一些患者在注射流感疫苗后出现了系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛和类风湿关节炎，一些小血管炎、多动脉炎、风湿性多肌痛、系统性红斑狼疮或葡萄膜炎患者在注射流感疫苗后病情加重，其中出现风湿性多肌痛的报道最多;也有文献报道注射流感疫苗后出现反应性关节炎、多关节病变和累及皮肤、肺和肾脏的系统性血管炎；有个别报道系统性红斑狼疮患者在注射流感疫苗后出现一过性肾脏病变，因此为谨慎起见，有人建议在系统性红斑狼疮患者病情稳定时再注射疫苗较妥。虽然有上述散在病例报道，但对风湿病患者整个群体来说，这些疾病的发生率很低，而且即使发生，病情也较轻，因此，权衡利弊，在风湿病患者中还是推荐使用流感疫苗的。综上所述，风湿病患者和处于免疫功能低下的患者虽然机体的免疫应答受到影响，但仍可通过注射疫苗来预防感染。一般来说，这些患者禁用活菌(毒)疫苗，但仍可使用灭活疫苗，虽然这些患者对疫苗的反应并不理想，也有一些散在的因注射疫苗后诱发风湿病或原有风湿病病情加重的报道，但疫苗与风湿病的关系尚无定论，因此风湿病患者可以使用灭活疫苗。现有的有关风湿病与疫苗的报道都来自国外，可能会与我国的实际情况有差异，这还需要广大风湿病医生和广大患者在临床实践中不断观察和总结。
林智明 2017-08-29阅读量1.2万