病请描述： 在面部都有一个或多个特别敏感的“触发点”，稍不留意就会触动引发疼痛，并放射到全身。人们“触发点”的位置、大小各不相同，甚至小到一个点或一根胡须，大多分在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等处。气候变化也是易发因素，或被风吹着，或是乍热乍寒，都可使疼痛加剧。 一、群集性头痛 疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部,可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕,有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛,病人坐立不安或前俯后仰地摇动,部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现,每次发作持续15～180分钟,会自行缓解.发作连串持续2周到3个月(称为丛集期),许多病人的丛集期在每年的同一季节发生。间歇期数月到数年,其间症状完全缓解。属于血管性头痛。因头痛在一段时间内密集发作而得名。既往把此病作为偏头痛的一个亚型，近年来已确认其为一个独立的疾病实体。 二、颞动脉炎 又称细胞性动脉炎，是一种非特异性动脉炎，最常侵犯颞动脉，其次多累及眼动脉和枕动脉，50岁以上的人发病率较高，临床更多见于60～75岁的人，女性比男性多见，两者之比为3:1。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症(polymyalgia rheumatica)，表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。有些患者以风湿性多发性肌痛症为首发症状。肌痛可以引起肌无力，但不是主要表现。消瘦可类似于恶性消耗性疾病多发性肌炎或甲状腺功能亢进症。肌肉骨骼症状可位于肩关节肌腱或肌腱附着部位，类似于肩关节肌腱炎或滑囊炎，也可类似于颈椎关节炎。最常受累的关节为胸锁关节、肩带关节膝关节、脊柱和骨盆关节偶尔周围关节疼痛可严重到类风湿关节炎程度。在发生全身症状数周或数月后，可出现疼痛性动脉炎。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。 三、鼻窦炎 一般情况下并无并发症。即使有头痛，亦如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛或闷痛。乃因细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口堵塞，窦内空气，被吸收引起的真空性头痛。头痛长有下列特点：1、伴随鼻塞，流脓鼻涕和嗅觉减退等症状。2、多有时间性或固定性头痛，多为白天重，夜间轻，且长为一侧，弱为两侧者，必有一侧较重。前组鼻窦炎多为前额部痛，后组鼻窦炎多表现为枕部痛。3、经鼻内用减充血剂，蒸汽吸入等治疗后头痛缓解，咳嗽位或用力时头痛加重，因头部静脉压升高，吸烟，饮酒和情绪激动时候都头痛亦加重。 四、带状疱疹 面部疼痛期间，若痛处出现红疹似水疱，它是一种神经的病毒感染。由于感染可能影响眼睛，需及时的治疗。若患病时间过长，会发生带状疱疹后遗痛，使疼痛加剧，且病期较长。应尽早使用止痛药、营养神经药及抗病毒药，同时保护眼睛。 五、颞下颌关节炎 颞下颌关节炎，俗称挂钩疼，是指由于颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛，活动障碍等症状的综合征。疼痛位于耳前的深处，并且可由该处放射。疼痛可弥散到整个一侧面部，性质为钝痛，程度为轻度或中度，咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。临床表现为：1、关节弹响绝大多数都有关节弹响存在，单侧多见，有的伴有疼痛。2、关节疼痛主要表现在开口和咀嚼运动时关节周围肌肉群的疼痛，不红肿。疼痛的性质为隐痛、钝痛或短暂刺痛，在关节处可有压痛。3、下颌运动异常开口度异常，表现为开口过大或过小，正常开口度平均3.7厘米左右，超过4厘米为张口过大，小于2厘米为张口过小；开口型异常，表现为开口时下颌中线偏斜或歪曲。有时开口运动出现绞锁。4、其他头痛、头晕、耳鸣、耳闷、眼花、眼胀，以及吞咽困难、咀嚼肌酸胀不适等。 避免开口过大造成关节扭伤,如打哈欠、大笑。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛.关节韧带的损伤。纠正不良咀嚼习惯,如单侧咀嚼,夜间咬牙。每日进行张口练习，如张口受限时。消除有害刺激，如治疗牙周炎，拔除阻生智齿，修复缺牙，矫正错合等。改变单侧咀嚼习惯，忌食硬物，治疗夜间磨牙等。 六、三叉神经痛 三叉神经痛发作无任何先兆,多为一侧发作时,疼痛剧烈如电灼样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒至1-2分钟,常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状,随着病情的加重,间歇期愈来愈短,发作愈加频繁,使病人精神异常紧张终生难忘,造成极大的痛苦。三叉神经痛的病因:多种病因可以导致三叉神经痛，如血管压迫三叉神经，多发硬化，肿瘤等，其中血管压迫为最常见的因素。
姜海涛 2020-08-21阅读量8662
病请描述： 随着我院在风湿领域的临床检验、科研及治疗的进步，将于下周一（8月3日）成立风湿免疫门诊，为更多患者带来更专业的诊治。门诊设置在门诊大楼2楼205诊室，诊治的疾病主要有：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肌炎、血管炎、干燥综合征、骨关节炎、痛风等。 门诊排班如下： 什么是风湿病？主要有以下三种类型1. 以关节炎为主的：如类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS），银屑病关节炎（PsA）幼年特发性关节炎（JIA）2. 与感染相关的：如风湿热、莱姆病、赖特综合征、反应性关节炎3. 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、混合性结缔组织病（MCTD）、血管炎等 风湿病有哪些表现？1.临床表现 风湿病的病变可累及全身各个器官，大多有关节病变和症状，可高达70-80%，约50%仅有疼痛，重则红，肿，热，痛及功能受损等全面炎症表现2.炎症指标 血沉(ESR)增高（男性正常值0-15mm/h,女性0-20mm/h）C反应蛋白(CRP)增高（正常值0-10ug/ml）3.影像学检查 X-线平片、 超声检查（B超）、计算机体层显像 (CT)、磁共振成像(MRI)、关节镜检查等存在脊柱和关节变形和骨侵蚀，骨破坏等 以强直性脊柱炎为例强直性脊柱炎可累及身体各个器官1.关节病变表现 骶髂关节炎 约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎，腰椎病变 ，腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。胸椎病变 胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形颈椎病变等2.关节外表现 心脏病变、眼部病变、肠道病变、肺部病变 、神经系统病变等 以类风湿关节炎为例类风湿关节炎可累及身体各个器官1.好发人群女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。2.症状体征可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉（2）关节受累的表现，多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）多以手、足、腕、髋、膝关节和颈椎受累（3）关节外表现一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大、心脏病变、呼吸系统病变、肾脏病变、神经系统病变、贫血、消化系统病变、眼部病变等 风湿免疫门诊治疗范围：类风湿关节炎：多关节小关节对称性肿痛，晨僵，活动受限强直性脊柱炎：青年男性多见，腰背痛，晨僵，单关节肿痛，翻身困难痛风：第一足趾关节肿痛，尿酸升高，阵发性发作骨关节炎：老年人退行性关节疼痛，双膝多见，与骨质疏松有关系统性红斑狼疮：皮疹，发热，关节疼痛，乏力，青年女性多见干燥综合征：口干，眼干，或反复腮腺肿大，反复口腔溃疡多发性肌炎/皮肌炎：四肢对称性肌力进行性下降，伴或不伴发热系统性血管炎：全身皮疹，发热，气短乏力等系统性硬化症：皮肤僵硬不易提起，有双手遇冷变白发紫（雷诺症）银屑病关节炎：银屑样皮疹，伴有关节或腰背部疼痛风湿性多肌痛：颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、红细胞沉降率升高等全身反应的一种综合征纤维肌痛综合征：全身肌肉及骨骼关节慢性疼痛 专家介绍： 欢迎各位朋友扫码关注！！
李晓燕 2020-08-14阅读量9857
病请描述：有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。目前，类风湿性关节炎在我国的发病率大约为 0.26%-0.5%，可发生于任何年龄。大家以为类风湿性关节炎都是老年人才会发病，离自己很遥远，但是某些人群是对类风湿性关节炎具有易感性！而且平时的一些生活习惯和方式，让自己慢慢成为了类风湿性关节炎的易患人群。下面6类易感人群是否有你？早期类风湿性关节炎又如何筛查？类风关偏爱这6类人群1、居住地潮湿的人群顾名思义，潮湿的环境在类风湿性关节炎的发病起一定作用。从中医的角度来看，潮湿的环境中，“风”、“寒”、“湿”诸邪易侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木和屈伸不利，甚至关节肿大、灼烧的症状。2、女性发病高于男性其中更年期达到高峰，妊娠期可缓解，一般服避孕药的女性发病减少，提示雌激素在类风湿性关节炎的发病中起一定作用；初潮年龄亦是危险因素之一，初潮年龄越大，越容易患病。以上都表明了类风湿性关节炎发病与内分泌系统尤其是雌激素的变化有关，内分泌系统紊乱的女性人群更易导致类风湿性关节炎的发生。3、长期服用某些药物的人群这些药物可导致类风湿性关节炎的发生率提高，包括：保泰松、抗癫痫药、青霉胺、青霉素、利血平、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、氯丙嗪，上述药物应该尽量避免使用。据研究可能是药物改变了抗原，使机体产生了相应的自身抗体而引起。4、亲属中有类风关患者的人有血液关系的亲属中患有类风湿关节炎，如父母，祖父母，兄弟姐妹，类风湿性关节炎的易感性会比较高。此外，血缘亲属中患有其他风湿病，如干燥综合征，红斑狼疮，硬皮病，类风湿性关节炎的易感性也会相应的提高。这与患者自身携带的人类白细胞抗原（HLA）有关，该抗原与类风湿关节炎有密切关联，携带该抗原的个体具有对类风湿性关节炎的易感性。5、长期的心理压力太大，容易激动的人群性格开朗是男女共同的保护因素；研究表明，RA多发生在高冲突、低聚集及人际交流少的家庭环境中。6、自身免疫系统紊乱的人有研究表明，扁桃体切除者患病可能性也大，扁桃体切除后机体对病原体的抵御能力及免疫系统可能会有所改变，相应地容易发生免疫病理损伤，因此发生类风湿关节炎的危险性也较大。早期类风关如何筛查？1、从临床角度考虑若腕、掌指、近指关节肿胀疼痛（早期可能不对称）、明显晨僵（持续时间可能不足1小时）， 除外其他疾病应按类风湿性关节炎（类风湿关节炎）诊治。2、若类风湿因子（RF）阴性应进行抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AFA）、抗 类风湿关节炎-33 、抗 Sa 抗体、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗双链DNA 抗体检测（很多指标用于鉴别诊断），以提高早期诊断类风湿关节炎特异性 。3、若 X 线检查无异常而症状持续应进行核磁共振（MRI）或者关节超声检查，有可能发现早期滑膜炎改变。4、排除症状类似的相关疾病其他炎症性关节炎（病毒感染后关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、痛风或伪痛风）；结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病、结节性多动脉炎、未分化性结缔组织病）；非炎症性关节病（骨关节炎、软组织风湿病或纤维肌痛）；其他：如化脓性关节炎 、风湿性多肌痛、亚急性细菌性心内膜炎等。如发现相关不适，一定要在风湿专科医生指导下排除上述疾病的基础上考虑早期类风湿性关节炎诊断，并给予合理有效的治疗。图片来源于网络，侵权请联系删除，谢谢！·END·如有风湿病相关疑问欢迎添加黄闰月教授工作账号【PCMLAR】希望大家动动手转发让需要的朋友都能看到！有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。
黄闰月 2020-07-13阅读量8293
病请描述： 血管炎是一种免疫系统疾病，与老百姓所说的脉管炎有一定区别。“血管炎”所描述的疾病在病理－解剖的角度至少包含两层意思：炎症浸润和血管壁坏死。进一步出现周围组织的坏死，供血血管受累的组织坏死，以及血管周围组织非严格意义上的血管炎症性浸润，产生肉芽性炎症反应。作为免疫机制介导的系统性疾病，血管炎病指临床上不同程度的一般炎症反应。按照严格的疾病分类学标准，感染所致的血管炎症也应属于血管炎，但他们并没有包括在血管炎疾病范围内。北京大学第一医院介入血管外科尹杰 临床上需要区分症状主要是由血管壁的炎症反应所致，还是仅仅是全身疾病的一部分表现。前者称为“原发性”血管炎病，后者称为“继发性”血管炎病。 一般来说，血管炎病并没有定义性的分类。主要由于每一种独立的临床表现都可在不同的疾病中交叉出现，因此难以对不同的临床疾患进行严格分类。然而，根据1992年Chapel Hill会议，原发性血管炎病可以分成以下几类： 累及大动脉的血管炎 颞动脉炎（Horton’s 综合征，大细胞动脉炎） Takayasu’s 动脉炎（高安氏动脉炎） 累及中等动脉的血管炎病 典型结节性全层动脉炎 Kawasaki’s综合征（川崎综合征，粘膜皮肤淋巴结综合征） 累及小动脉的血管炎病 Wegener’s 肉芽肿病 微小性多血管炎 Churg-Strauss综合征 皮肤白细胞性血管炎 Schoenlein-Henoch紫癜 其他血管炎病 Behcet’s病（白塞氏病） Cogan’s综合征 复发性多软骨病 中枢神经系统独立的血管炎 继发性血管炎病可分为以下几种： ——胶原病相关的血管炎病 ——骨关节病相关的血管炎病 ——慢性炎性肠炎相关的血管炎病 ——肿瘤相关的血管炎病 本文仅描述对导致动脉血循环障碍，影响相应器官血供并产生病变的血管炎病。 颞动脉炎和风湿性多肌痛症（Horton’s 综合征，大细胞动脉炎） 临床表现 Horton’s 综合征或大细胞动脉炎（颞动脉炎）是累及老年人的系统性炎症疾病。女性的发病率比男性高两至三倍。主要的受累器官为大、中动脉，特别是升主动脉，但也可发生于全身各部位。组织学改变是节段性的，与Takayasu’s 动脉炎类似。病因或发病机理尚未明确。 临床表现可能为一般的疲乏、发热、体重减轻和抑郁。通常都会出现如头痛、可触及的颞动脉改变、咀嚼肌“跛行”等的局部症状。对于患者最重要的症状是视觉症状：复视、视力降低直至失明。 如果肢体动脉受累，则可能出现典型的间歇性跛行症状，下肢严重缺血，或者上肢严重缺血所致的活动障碍。特征性的表现为锁骨下动脉延伸为腋动脉处的对称性的受累。这种改变也可出现于老年人，但不应与Takayasu’s 动脉炎相混淆。 大细胞动脉炎的一种特殊临床表现是风湿性多肌痛症，可导致滑膜炎。风湿性多肌痛症也可能是自身免疫性疾病的表现。 诊断 因为治疗不但具有副作用，而且需要维持好几年，所以应尽可能获得组织学上的诊断证据。随着治疗的进行，获得组织学确诊的机会与日渐少，因此必须在进行类固醇治疗之前取得活检。除非出现视觉症状，例如：有失明的危险，否则，都应该在开始治疗后第一天进行活检。应该切除几公分的颞动脉后支并薄层连续切片检查，如果结果为阴性，可在对侧重复取检。在不取活检给予治疗的情况下，鉴别诊断必须排除所有其他可能的疾病。 实验室检查基本毫无例外地显示非特异性炎症表现，但更特异的免疫血清学检查均为阴性。 治疗 颞动脉炎采用类固醇治疗，从每天口服相当于1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。临床出现疗效时，按每周10mg逐渐减量，直至20mg。进一步可按照每周2.5mg减量，减至7.5mg的维持量。服用维持量至少十二个月。必须小心监测红细胞沉降率（ESR）和CRP（C-反应蛋白）来决定能否停药。复发，或者药量减少后病情恶化，则需要增加类固醇用量。与Takayasu’s 动脉炎不同的是，真正类固醇控制不良的病例少见。到目前为止，对于是否可能使用其他免疫抑制剂（硝基咪唑硫嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤），以减少类固醇剂量或用于控制疗效不佳的病例尚无统一意见。 单独的风湿性多肌痛症可采用低至30mg强的松龙当量的初始剂量进行治疗。注射非类固醇类抗炎药物的疗效并没有得到证实。 Takayasu’s 动脉炎 临床表现 Takayasu’s 动脉炎是主动脉及其主要分支以及肺动脉的慢性、进展性血管炎。发病多在中年前，女性多于男性。西半球较为少见，而东地中海区域和东方较之常见。病因和发病机理不明。Takayasu’s 动脉炎是一种主要以T细胞介导的免疫性疾病，其解剖病理标志是动脉外膜和中膜的大细胞性炎症转化。病程发展多年后才出现变性的动脉硬化改变。主动脉弓及其分支可能出现动脉瘤样扩张。表1为目前较为接受的病变范围分型。 表1 按照病变范围进行的Takayasu’s 动脉炎分类（根据1995年新加坡会议） 分类 受累动脉 Ⅰ 头臂动脉 Ⅱa 主动脉弓和头臂动脉 Ⅱb 主动脉弓、头臂动脉和胸主动脉 Ⅲ 胸主动脉、腹主动脉及其主要分支 Ⅳ 腹主动脉及其主要分支 Ⅴ 主动脉全程及其主要分支 P+ 另外累及肺动脉 C+ 另外累及冠状动脉 疾病的病程为双相性，包括急性炎症期和慢性阻塞期，尽管长期来说，这种划分不很明显。据文献报导，临床上极少见到急性期，表现以一般的炎症反应（发热、盗汗、体重减轻、肌肉疼痛、关节痛）为主。 慢性期表现为不同的动脉阻塞综合征，最常见的是上肢，然后是脑部动脉。原则上，所有的动脉系统均可受累。长期预后要看动脉高压的严重程度及其后果，以及靠近心脏的动脉的病理改变性质：主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压和冠状动脉炎。 诊断 Takayasu’s 动脉炎主要累及大动脉主干，因此，只有在进行外科血管重建术时才可能得到病理证实，其他的所有试验仅仅能提示诊断。显示整条主动脉及其主要分支的动脉造影是必需的。早期急性期的腔内造影可为阴性，这个时候，作为慢性期的随访工具，超声检查显得十分重要：提示性的表现为动脉壁弥漫性的、光滑的、非硬化性的增厚。MRT和螺旋CT检查可以非常清楚地显示胸主动脉及其分支的病变。应该行经食道的超声心动图来记录并量化所有靠近心脏部位的病变。实验室检查的改变都是非特异性的，疾病标记物并不存在。 治疗 急性期的治疗包括长期使用类固醇，从每天1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。监测患者的ESR、CRP和临床表现，数月后，类固醇用量可逐渐减少。低于Cushing阈值的维持量应坚持两年以上。如果在谨慎减量时，疾病的活动性增加，可以加用免疫抑制剂。每周注射10-25mg的氨甲蝶呤比环磷酰胺治疗方案的副作用小。评价疾病的活动性时，定期准确地了解主动脉及其分支的情况比监测实验室检查更为重要。 测量血压时应注意，某些情况下可出现单侧上肢血压下降。 慢性期的手术指征是大脑、肢体动脉和肾动脉的狭窄和闭塞，临床出现症状。随着介入手术的经验增多，根据狭窄闭塞的部位和形态，应优先考虑介入方法而不是外科手术。在急性期中，只有出现主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤濒临破裂和大脑低灌注情况紧急时，才需要进行外科手术和放射介入治疗。 2.7.9 血管炎的血管学诊断 肢体缺血综合征可发生于所有其他的原发性和继发性血管炎病。然而，血管学专家更为关注的不是这种综合征，而是肢体末端损害的诊断，或皮肤病变的多学科诊断。由于这些改变的特异性差，每一种可疑的血管炎都应该根据固定的诊断模式进行随访，包含以下三个基本要素：对原发循环系统疾病进行功能上和形态学的定性；分级的实验室诊断；对其他器官的血管病变进行全面检查。 血管影像学检查在这种时候确实提供了很多信息。超声波检查能对血管壁的构成提供可靠的数据，而血管造影的特点决定其不能提供这些信息。相反，血管造影可以对整个血管系统的病变情况提供完整的依据，而双重超声检查不能完成。 第一次的实验室检查应该包括：ESR、血象、CRP、类风湿因子、抗核因子的间接免疫荧光检测、ANCA的间接免疫荧光检测、SCL-70的间接免疫荧光检测、抗着丝粒抗体、狼疮抗凝剂、心磷脂抗体和补体。进一步的实验室检查应根据这些结果进行。 至于活检，临床上常规进行的皮肤肌肉活检经常取自于未受累及的肢体，由此获得的信息非常局限，并不能合理地运用。相反，极少活检是针对病变的颞动脉、肺、外周神经或皮肤浸润部位。如果外科医生和内科医生能够很好的合作，基本上所有的活检，包括开胸活检，都能够快速而安全地完成。确定为病变组织的活检标本病理学检查，能够为诊断提供依据。此外，因为治疗过程常常受到副作用，特别是系统性坏死性血管炎病的影响需要调整剂量和延长疗程，此时活检还可为评价疗效提供可靠的依据。
尹杰 2020-06-11阅读量9860
病请描述：君之医道君之风，洒向人间都是情 ——忆我们的老师李振华国医大师 郭会卿 李沛 河南中医药大学第二附属医院 岁月飞逝，春去秋来，李老师离开我们三年了，三年来我们无时无刻不在怀念他，三年来我们无时无刻不在用李大师的方为广大患者解除病痛，三年来我们无时无刻不在按照李老师的教导为广大患者服务，三年来我们无时无刻不在为了实现李老师愿望而努力学习工作。 2009年的春天，我与李沛老师经李老师任河南中医学院院长时的司机、我表哥的引荐，有幸跟随李老师学习，在花园路56号河南中医药大学第三附属医院花园路门诊部侍诊老师，每周二上午、周六上午跟随老师出诊，先问诊写病历，开了处方后听李老师讲解辨证思路方法，学习老师诊断治疗疾病的技巧，前后三年记录了五本临证笔记上千个病案。今天重新翻开这本蕴藏着无价之宝的随诊笔记，复习着一个个李老师开的方子，翻看着一个个李老师治好的病例，李老师那浓重的豫西口音、摸脉看舌的姿势，认真书写处方的态度，工作中的一举一动、生活中的音容笑貌仿佛又浮现在我们的眼前，睹物思人，无限怀念我们的老师——国医大师李振华教授。 一、事业遇瓶颈投师李门 那个时候跟随老师学习的有很多学生，他们来自五湖四海，广东的，海外的，也有来自我们一、二、三附院及省内外其他医院的，他们有的是硕士，有的是博士，多数都是内科医生，而我们两个是中医骨伤专业的大夫，并且我们两个已经取得了教授的高级职称，那么为什么又要来跟随李老师学习呢？因为我们在临床上遇到了瓶颈，在我们应用活血化瘀药治疗跌打损伤骨折脱位伤筋的过程中，有一部分病人服用了活血化瘀药之后出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不舒服的症状；也有的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎应用消炎止痛药后出现上腹部疼痛不适、烧心、吐酸水、嗳气等不良反应，使我们的治疗方案不能够继续进行下去，这些问题长期困绕着我们，怎么办？带着这些问题我们想投师李老师门下，因为李老师是我们两个大学的中医内科老师。那时候老师给我们讲湿阻、黄疸、鼓胀等等这些内科疾病，讲的非常的好，印象非常深，工作后才知道李老师是脾胃病大家，在这方面有非常独到的经验，所以我们怀着十分崇敬的心情，想跟李老师再学习。开始的时候我们心中还忐忑不安，心想老师会接纳我们吗？我们跟李老师不熟悉又没有亲戚关系，况且我们又是学骨伤的不是搞内科的，老师能接受吗？那天我们在表哥的引荐下，俩肩抬一个脑袋来到了李老师的诊室，当时李老师正在给病人看病，表哥介绍说我们要跟他学习，李老师欣然应允。我们忐忑不安的心才放下，当时就坐下来跟李老师抄方了。 爱学习受表扬老师高兴 从那天开始，我们两个就按时按点的跟随李老师抄方学习，白天跟老师写病历，开处方，听老师讲课，做随诊笔记，晚上复习消化老师讲课的内容，从来没有耽误过一次出诊，所以老师对我们的学习态度非常满意。还表扬我们是学骨伤的且已经是高级职称了还这么认真学习，让其他学生向我们学习。学了半年之后，老师让我们写一份学习总结，我们把这半年来的学习体会写成了大约两千多字的学习总结交给老师，李老师一字一句地修改补充润色，后把我们的学习总结转呈了当时的大学领导孙建中书记，孙书记在大学的一次会议上还号召老师们向我们学习，老师为这事非常的高兴。 三、卧塌之上抱病为患者诊疗 我们跟随李老师学习的时候，李老师已经年过八旬，身体已经没有上学时给我们讲课的时候健壮了，但是他仍然带病为病人看病，记得那时候每次看病中间，李老师太累了，就到旁边的诊室诊断床上躺一会儿，休息十分、二十分钟，等体力恢复一点了接着为病人看病，一个上午能看三十多个病人，这对一个年迈体弱的老人来讲是个巨大的负担，常常看病看到中午十二点，甚至到一点才下班。还有很多次我们到家请教李老师，李老师都是躺在床上，让病人坐在床边的椅子上，他给病人摸脉，看舌头，然后辨证，口述药物及用量我们抄方给病人治疗，后来由于李老师年事已高，不再出门诊了，但是在家里边从来没有停止给病人看病，即使在他由于骨质疏松导致骨折卧床期间，自己都不能够起床走路了，仍然还在床上给病人看病，甚至在九十多岁，因感冒在二附院住院期间，仍然在病榻之上给病人开方治病，给管床大夫讲课，指导年轻人开处方。这种精神是永远值得我们医生学习的，李老师真是把毕生的心血都献给了中医药事业，献给了中医药教育事业，献给了他所热爱的中医，把一生的爱献给了病人，献给了我们——他心爱的学生。 四、传承老师经验用好用活两方 今天，我们对李老师的最好的纪念就是要传承好老师的学术思想，用好用活李老师的方子。在临床上我们常常遇到的问题有两个：第一个，就是我们前面说的并合并有脾胃虚弱证的病人，比如说类风湿性关节炎，或者颈肩腰腿痛的病人，有恶心呕吐纳差腹泻等等脾胃不好，中医辨证属于脾胃虚弱证的病人，我们在李老师温中方的基础上，组成了温中除痹方，药物有苍术 10g,生白术10g,茯苓 15g,陈皮 10g,清半夏 10g ,香附 10g,砂仁 8g,厚朴 10g,小茴香 10g,乌药 10g,桂枝 10g,生白芍 10g,枳壳 10g,刘寄奴 15g,威灵仙 15g,穿山龙 50g,徐长卿 15g,元胡 30g,甘草 6g,独活 30g,生姜 5g,大枣 5g,木香 10g,秦艽 15g。也就是在李老师的温中方的基础上加上具有祛风湿、通经络、舒筋活络的中药来治疗风湿骨病病人，既解决了风湿骨病、腰腿痛等难题，又不伤病人的脾胃，既治好了风湿骨病，又调理了脾胃，一举两得。第二个，骨伤科有一些疼痛的病人，病程久了以后，常常合并有脏躁的表现，表现为心情烦躁、失眠多梦、周身疼痛不适，抑郁焦虑等等，这些病人我们应用李老师的脏躁方加减，组成脏躁合剂，药物有生白术 10g,茯苓 12g,橘红 10g,清半夏 10g ,香附 10g,郁金 10g,石菖蒲 10g,焦栀子 10g,莲子心 6g,生龙骨 15g,首乌藤 30g,合欢皮 18g,小茴香 10g,乌药 10g,甘草 3g,徐长卿 15g,元胡 30g,生姜 5g,大枣 5g,炒枣仁 30g,知母 15g,回心草 15g,贯叶金丝桃 15g。治疗风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、多发性肌炎等合并脏躁者，既缓解了疼痛症状，又解决了病人的肝郁脏躁问题，取得了很好的疗效。 听老师话努力工作硕果累累 我与李沛老师自随李大师学习以来，努力工作，在科研、教书方面皆略有建树。李沛发表论文20篇、著作10本，科研成果5项，共培养研究生20人。建立了中医骨伤工作站、传承名医学术经验等平台。郭会卿在近些年发表论文40余篇、著作5本，科研成果3项，共培养研究生21人。我们现在都是李大师工作室的成员和指导老师，省教育厅学术技术带头人，清宫正骨流派工作站、平乐正骨工作站、平乐正骨传承班、张仲景传承班等指导老师，骨伤教研室主任，兼职多个学会的主委、副主委，风湿病与关节炎等多本杂志编委，全国骨伤统编教材主编、副主编，荣获行业标兵、优秀教师、先进工作者等荣誉称号。 传承大师思想感谢恩师培养 蚕丝吐尽春未老, 烛泪成灰秋更稠。每一位老师都希望自己的学生学有所成，每一位临床医生都希望能够发挥自己最大的价值，为病人、为社会带来更多的益处。感谢恩师的培养，感恩老师毫不保留的传授经验，正是由于李老的精心指导，谆谆教诲，我们才学会了老师的经验和方法，今天我们俩个人，以骨伤科大夫身份，学习李老治疗脾胃病理念，收益颇多，为我们在临床中治疗风湿、骨伤类疾病，以“肾、脾胃”为中心，以“汤药、针灸、推拿”相结合的治疗方案提供了理论支撑。我们将一如既往，认真学习中医理论，努力做好临床教学科研工作，把李老的学术思想传承好，方子用好，更好的为患者解除病痛，并及时总结经验著书立说，将中医药事业发扬光大。
郭会卿 2020-05-22阅读量8668
病请描述：当患者被诊断为类风湿关节炎或其他风湿免疫病时，通常会问“医生，我的风湿病，是不是吹空调和潮湿受寒引起的啊？”这个问题比较难回答，说“是”也不是，说“不是”也不是，因为患者朋友是把现代医学中的风湿病与中医学中的风湿混在一起了。现代医学中的风湿病与中医学中的风湿是两种完全不同的概念，因此，理解和说明解释也就完全不同。 中医学中的风湿，是由风和湿侵袭肌体造成的。风和湿是指中医学中六淫“风寒暑湿燥火”中的风邪和湿邪。其中风邪，性主动，"诸暴强直，皆属于风"。风性善行而数变，风邪致病病位游移而行无定处。湿邪，性重浊，指湿气侵袭肌体后表现抬举无力、酸沉怠惰的感觉，并具有黏腻停滞的特点，表现为病程长、反复发作或时起时伏缠绵难愈的特点。因此，中医学中所说的风湿是指所有风和湿邪导致的症状，不是指哪种具体的疾病。 而现代医学中的Rheumatism，被翻译成风湿，主要是指引起关节、骨骼，软骨、肌腱、韧带和肌肉组织的慢性疼痛。风湿病，也称风湿免疫病，就是这些组织出现慢性疼痛所有疾病的总称。因此，风湿病不是一种疾病，而是一大类疾病。根据美国风湿病学会的分类，风湿病可分为10大类，总共200多种疾病。临床上常见的风湿病包括类风湿关节炎，红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎，硬皮病、银屑病及银屑病关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、大动脉炎、成人Still病、风湿性多肌痛、未分化结缔组织病、混合性结缔组织病及各种儿童风湿病等。因此，现代医学中所说的风湿病是指某种具体的疾病。从目前对这类疾病的认识，这些疾病的病因及发病都不是太清楚，一般的理解是患者的体内存在导致这些疾病的易感基因，在外界刺激因子如细菌、病毒感染，诱发的免疫系统异常造成的。 从上面的阐述可以看出“风湿病，是不是吹空调和潮湿受寒引起的啊？”，我们的回答说“是”也不是，说“不是”也不是，因为从现代医学角度，风湿病绝对不是吹空调和潮湿受寒引起的，而从中医学角度，风湿又是风和湿邪引起的。因此，此风湿不是彼风湿。 到现在，朋友们可能已经了解了吧，当你出现关节、骨骼，软骨、肌腱、韧带和肌肉部位的慢性疼痛时，你可能患上了风湿病，但现代医学并不满足仅仅诊断为风湿病，还需要进一步检查，明确你到底是患上了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、红斑狼疮、硬皮病还是其他风湿免疫病，才能针对性的进行治疗。
韩光明 2020-04-29阅读量8145
病请描述： 北京中医医院呼吸科孟广松一，自然界中的“湿度”------------我们都知道，自然界中存在正常湿度，就像阳光空气和水一样，湿度也是我们生存的必需条件之一，就像今天我们坐在大厅当中，因为有合适的湿度，我们坐在这里才会有非常舒服体表感觉，如果湿度过高像蒸笼一样，或者过低像沙漠一样，都会影响我们的舒适度，甚至影响到我们的生存，所以，湿度在自然环境中很重要，那么湿度从哪来的？------------其实，很简单，湿，由水而生，湿就是水的汽化的状态，水和湿是相互转化的，我们都知道地球表面积70%是被水覆盖的，正是因为有大量的水，我们的空气中才会有充足湿度，我们才能在自然环境中生存。二，人体中的“湿气”------------那么好，大自然中存在着正常的湿度，在我们人体中，有湿的存在么？答案是肯定的，在我们人体当中存在着正常的“湿”，我们称之为“湿气”------------我们人体也是有由大量的水成，人体体重的70%是水的重量，有水就会有湿气，人体中的湿气存在哪里呢？比如在我们的肺脏当中就存在着大量湿气，每天我们通过呼吸要排出大量的水蒸气，就是俗称的“哈气”，相当于500ml的水量，大概是1瓶矿泉水的量，所以，在我们人体内环境中“湿气”也是正常存在的物质之一。三、人体中的“湿邪”------------我们设想一下，如果某些原因，导致身体内水过多，伴随的湿气也就过多，大量的湿气像自然界中的“雾”一样散布在我们身体当中，人体就出现了一系列不舒服的症状，这就形成了我们中医所说的体内的“湿邪”。四，湿邪可以导致哪些疾？------------湿邪可以导致我们身体从外到内的各个系统的疾病，从皮肤，肌肉，骨骼，到脏腑，受到湿邪的影响都可以发病。举个例子，比如我们现在这个大厅就是我们人体，大厅外面就是太平洋，长期受到海水湿气的侵袭，首先影响大厅的墙壁，墙壁就会潮湿，甚至起皮脱落，墙皮就相当于我们人体的皮肤，皮肤受到湿邪的侵袭，就会起皮疹，比如湿疹，就是我们临床上很常见的皮肤病，如果继续入侵到墙体的砖结构了，就会导致砖的软化，砖结构相当于我们人体的肌肉，肌肉被湿邪侵袭，就会出现酸痛沉重的症状，比如风湿性多肌痛这个疾病，再继续入侵到墙体中的钢筋结构，就会导致钢筋的生锈甚至脆化，钢筋结构，相当于我们人体的骨骼，如果我们人体骨骼被湿邪侵袭，就会出现什么疾病，类风湿性关节炎。如果湿邪继续侵袭到我们的房间内了，这回影响就更大了，我们大厅中所有的贵重的电器，都会出现短路，甚至失灵，那么这些贵重的电器，就相当于我们人体的五脏六腑，我们的脏腑受到湿邪的侵袭，就会出现，冠心病，高血压，脑血管病，等等危重的疾病------------所以大家看，湿邪非常可怕，湿邪导致的疾病都有一个共同的特点，都是慢性的，长期反复的，不容易治愈的疾病。------------千寒易除，一湿难祛 湿性黏浊，如油入面五，有没有一些简单的办法来判断自己体内有湿邪了呢？------------那么，湿邪这么可怕，怎么才能发现他呢？其实很简单，首先是就是自身的感觉，身上总有一些，乏力，困倦，沉重的感觉，那么提示身体里可能有“湿邪了” 第二个方法，观察大便，如果每次排便都粘腻不爽快，冲马桶总冲不干净，总有一些粘在马桶壁上，那么也说明体内可能有湿邪了。六，那么发现了“湿邪”怎么祛湿呢？我们应该怎么做呢？------------还拿我们大厅举例子，如果我们大厅变成桑拿间了，要想祛除湿气怎么办，开窗通风对吧？我们人体怎么开窗通风呢，就是通过运动，人一运动气血运行起来就相当于开窗通风了，湿邪就随汗液排出体外了。再有就是不能暴饮暴食，吃得多喝得多，体内水分就多，水多湿邪就多了，所以一定控制饮食。------------那么给大家推荐几款药食同源的食物，薏米红豆粥和燕麦茯苓粥，都是很好祛湿的食物。当然如果我们出现了“湿邪”所导致的疾病，一定还是要由中医医生给您系统诊治。。------------希望您能了解湿气，躲避湿邪，谢谢。
孟广松 2020-04-21阅读量8156
病请描述： 在面部都有一个或多个特别敏感的“触发点”，稍不留意就会触动引发疼痛，并放射到全身。人们“触发点”的位置、大小各不相同，甚至小到一个点或一根胡须，大多分在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等处。气候变化也是易发因素，或被风吹着，或是乍热乍寒，都可使疼痛加剧。 一、群集性头痛 疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部,可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕,有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛,病人坐立不安或前俯后仰地摇动,部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现,每次发作持续15～180分钟,会自行缓解.发作连串持续2周到3个月(称为丛集期),许多病人的丛集期在每年的同一季节发生。间歇期数月到数年,其间症状完全缓解。属于血管性头痛。因头痛在一段时间内密集发作而得名。既往把此病作为偏头痛的一个亚型，近年来已确认其为一个独立的疾病实体。 二、颞动脉炎 又称细胞性动脉炎，是一种非特异性动脉炎，最常侵犯颞动脉，其次多累及眼动脉和枕动脉，50岁以上的人发病率较高，临床更多见于60～75岁的人，女性比男性多见，两者之比为3:1。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症(polymyalgia rheumatica)，表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。有些患者以风湿性多发性肌痛症为首发症状。肌痛可以引起肌无力，但不是主要表现。消瘦可类似于恶性消耗性疾病多发性肌炎或甲状腺功能亢进症。肌肉骨骼症状可位于肩关节肌腱或肌腱附着部位，类似于肩关节肌腱炎或滑囊炎，也可类似于颈椎关节炎。最常受累的关节为胸锁关节、肩带关节膝关节、脊柱和骨盆关节偶尔周围关节疼痛可严重到类风湿关节炎程度。在发生全身症状数周或数月后，可出现疼痛性动脉炎。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。 三、鼻窦炎 一般情况下并无并发症。即使有头痛，亦如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛或闷痛。乃因细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口堵塞，窦内空气，被吸收引起的真空性头痛。头痛长有下列特点：1、伴随鼻塞，流脓鼻涕和嗅觉减退等症状。2、多有时间性或固定性头痛，多为白天重，夜间轻，且长为一侧，弱为两侧者，必有一侧较重。前组鼻窦炎多为前额部痛，后组鼻窦炎多表现为枕部痛。3、经鼻内用减充血剂，蒸汽吸入等治疗后头痛缓解，咳嗽位或用力时头痛加重，因头部静脉压升高，吸烟，饮酒和情绪激动时候都头痛亦加重。 四、带状疱疹 面部疼痛期间，若痛处出现红疹似水疱，它是一种神经的病毒感染。由于感染可能影响眼睛，需及时的治疗。若患病时间过长，会发生带状疱疹后遗痛，使疼痛加剧，且病期较长。应尽早使用止痛药、营养神经药及抗病毒药，同时保护眼睛。 五、颞下颌关节炎 颞下颌关节炎，俗称挂钩疼，是指由于颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛，活动障碍等症状的综合征。疼痛位于耳前的深处，并且可由该处放射。疼痛可弥散到整个一侧面部，性质为钝痛，程度为轻度或中度，咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。临床表现为：1、关节弹响绝大多数都有关节弹响存在，单侧多见，有的伴有疼痛。2、关节疼痛主要表现在开口和咀嚼运动时关节周围肌肉群的疼痛，不红肿。疼痛的性质为隐痛、钝痛或短暂刺痛，在关节处可有压痛。3、下颌运动异常开口度异常，表现为开口过大或过小，正常开口度平均3.7厘米左右，超过4厘米为张口过大，小于2厘米为张口过小；开口型异常，表现为开口时下颌中线偏斜或歪曲。有时开口运动出现绞锁。4、其他头痛、头晕、耳鸣、耳闷、眼花、眼胀，以及吞咽困难、咀嚼肌酸胀不适等。 避免开口过大造成关节扭伤,如打哈欠、大笑。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛.关节韧带的损伤。纠正不良咀嚼习惯,如单侧咀嚼,夜间咬牙。每日进行张口练习，如张口受限时。消除有害刺激，如治疗牙周炎，拔除阻生智齿，修复缺牙，矫正错合等。改变单侧咀嚼习惯，忌食硬物，治疗夜间磨牙等。 六、三叉神经痛 三叉神经痛发作无任何先兆,多为一侧发作时,疼痛剧烈如电灼样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒至1-2分钟,常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状,随着病情的加重,间歇期愈来愈短,发作愈加频繁,使病人精神异常紧张终生难忘,造成极大的痛苦。三叉神经痛的病因:多种病因可以导致三叉神经痛，如血管压迫三叉神经，多发硬化，肿瘤等，其中血管压迫为最常见的因素。
姜海涛 2020-03-25阅读量8287
病请描述： 1.大血管性血管炎： 巨细胞动脉炎，大动脉炎（Takayasu） 。北京医院风湿免疫科程永静 2.中等血管性血管炎： 结节性多动脉炎，川崎病。 3.小血管炎 : (1) ANCA相关性血管炎:显微镜下多血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎（CSS）;(2)免疫复合物血管炎:抗肾小球基底膜病, IgA血管炎（过敏性紫癜）,冷球蛋白症血管炎 ,低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎、HUV） 4.多血管血管炎：Cogan综合征、白塞病, 5.单一脏器血管炎：皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎 6.系统性疾病相关性血管炎：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等 7.可能病因相关性血管炎 ：乙肝病毒、丙肝病毒、药物、肿瘤等。 与1994年CHCC血管炎分类命名法对比来看，新的分类方法进行了很大的扩充，不仅仅在小血管炎（以前仅有显微镜下多血管炎、 韦格氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜和冷球蛋白症血管炎5种）方面增加了种类，还新增加了，目前已大大增加了多血管血管炎、单一脏器血管炎、系统性疾病相关性血管炎和可能病因相关性血管炎。 自注：目前临床工作者将皮肤血管炎分为几个独立的疾病，以利于诊断、治疗和寻找病因，如变应性皮肤血管炎、过敏性紫癜、持久性隆起性红斑、急性发热性中性粒细胞型皮肤病(Sweet病)，混合型冷球蛋白血症及荨麻疹性血管炎等。 显微镜下多血管炎（MPA）本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与PAN和WG相鉴别。以下情况有助于MPA的诊断：①中老年，以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；⑥ANCA阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断。 坏死性肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿病，WG）WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)以及鼻窦和肺脏的CT扫描辅助诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，见表l。符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88．2％和92．0％。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。表1 1990年ACR的WG分类标准1.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2.胸部X线片异常胸部X片示结节、固定浸润病灶或空洞3.尿沉渣异常镜下血尿（红细胞>5/高倍视野）或出现红细胞管型4.病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变 变应性肉芽肿血管炎（CSS）1990年ACR诊断标准：(1)哮喘：有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。 (2)血嗜酸性粒细胞增多，大于白细胞分类计数的10%。 (3)单发性或多发性神经病变：系统性血管炎所致的单神经病变，多发单神经变或多神经病变(即手套/袜套样分布) (4)非固定性肺内浸润：X线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。 (5)鼻旁窦病变：有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史X线片上鼻旁窦模糊。 (6)血管外嗜酸粒细胞浸润：病理示动脉、微动脉、微静脉活检显示在血管外周有嗜酸粒细胞浸润。 具备以上6项标准的4条或4条以上即可诊断。敏感度85%，特异度87.7%。 结节性多动脉炎（PAN）目前均采用1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准：①体质量下降≥4 kg(无节食或其他原因所致)；②网状青斑(四肢和躯干)；③睾丸痛和(或)压痛(并非感染、外伤或其他原因引起)；④肌痛、乏力或下肢压痛：不含肩胛带和骨盆带肌的弥漫性肌痛、肌无力或下肢肌肉有触痛；⑤多发性单神经炎或多神经炎；⑥舒张压≥90mmHg(1mm Hg=0．133 kPa)；⑦血尿索氮>400 mg/L，或肌酐>15 mg/L(非肾前因素)；⑧血清乙型肝炎病毒标记(HBsAg或HBsAb)阳性；⑨血管造影异常：动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变)；⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。 上述l0条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。其诊断的敏感性和特异性分别为82．2％和86．6％。 在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时。应考虑PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及丰要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性，即多发性单神经炎)，亦应警惕PAN。 因为PAN无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时。行肌肉盲检阳性率不足50％，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。 风湿性多肌痛（PMR）PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛。活动障碍，在排除类风湿关节炎(RA)、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。B超和MRI检查有助于PMR诊断。诊断标准 满足以下3条标准可以作出诊断：①发病年龄≥50岁；②两侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；③ESR≥40mm/l h或小剂量糖皮质激素有效。满足①和②，如ESR正常，则对小剂量糖皮质激素(泼尼松l0-15 mg)治疗迅速反应可代替标准③。1982年Hunder标准：①年龄≥50岁；②颈或躯干、肩或双上臂近端、髋或大腿近端三处中至少两处有双侧疼痛和僵硬，持续在1个月或1个月以上；③ESR≥40mm/l h；④排除其他疾病（巨细胞动脉炎除外）。满足以上所有限，可确诊，1984年Healey标准：①有颈、肩、骨盆带三处中至少两处的持续疼痛，持续1个月以上；②晨僵1h以上；③对小剂量糖皮质激素（泼尼松≤20mg/d)治疗反应良好；④年龄>50岁；ESR>40mm/h。满足以上所有项，可确诊。1979年Bird标准：①双侧肩痛和（或）晨僵；②疾病在2周内迅速出现；③疾病初期ESR>40mm/h；④晨僵>1h;⑤年龄>65岁;⑥精神抑郁或（和）体重下降；⑦双上臂有触痛符合上述3项或3项以上为可能中断（敏感性为92%，特异性为80%）巨细胞动脉炎（GCA）对有原因不明的老年人发热和ESR明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑本病。 目前采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准：①发病年龄≥50岁。②新近出现的头痛（新出现或新类型的局部头痛）。③颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。④ESR增快：魏氏法测定ESR≥50mm/1h。⑤动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。 符合上述5条标准中的至少3条可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的诊断敏感陛和特异性分别是93．5％和91．2％。大动脉炎（TA） 临床诊断：40岁以下女性，具有下列表现1项以上者，应怀疑本病。①单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。②脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。③近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。④不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。⑤无脉及有眼底病变者。 诊断标准：采用1990年美国风湿病学会的分类标准：①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差>10 mmHg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90．5％和97．8％。Sweet综合征（急性发热性中性粒细胞增多性皮病）1990年ACR标准：（1）主要条件：①突发隆起性痛性红斑或结节：主要分布于四肢、面和颈部；②病理检查显示在真皮内有密集的中性粒细胞浸润。（2）次要条件：①有前驱感染或发热；②伴关节痛、结膜炎或潜在肿瘤；③白细胞增高；④激素治疗有效，抗生素治疗无效。所有主要条件加≥2项次要条件可确诊。闭塞性脉管炎1970年Mozes At Al：（1）主要条件：年轻患者发生下肢缺血，有嗜烟史，无高脂血症或糖尿病，既往无风湿病、血液病或血栓性疾病病史（2）次要条件：①复发性或游走性静脉血栓；②雷诺现象；③上肢缺血主要条件加至少2项次要条件可确诊。变应性血管炎美国风湿病学会(ACR) 1990年变应性血管炎分类诊断标准：①发病年龄>16岁；②发病前服药史；③可触及性紫癜：一处或多处有稍高出皮面的紫癜样皮疹，压之不褪色，与血小板下降无关；④斑丘疹样皮疹（一处或多处皮肤出现、大小不等、扁平、突出皮表）；⑤皮肤活检示微动脉或微静脉血管壁或血管外围有中性粒细胞浸润。以上5项中具备3项或以上者即可诊断超敏性血管炎。敏感度71%，特异度87.7%。过敏性紫癜美国风湿病学会1990年诊断标准如下：(1)初发病时年龄在20岁以下。(2)可触及性紫癜：为稍凸起的皮肤出血性损伤，与血小板降低无关。(3)缺血性肠绞痛：弥漫性腹痛，餐后加重，肠道缺血或胃肠道出血黑粪，血便，便潜血试验阳性。(4)病理示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。具备以上两项以上可诊断。川崎病根据临床表现，并排除其他疾病，下列6项中具有5项即可成立诊断。⑴持续发热5日以上。⑵双侧结合膜充血。⑶多形性红斑。⑷口唇发红，草莓样舌；口腔及咽部粘膜弥漫性充血。⑸急性期手掌与足底充血、硬结性水肿，恢复期指尖开始脱皮。⑹急性非化脓性颈部淋巴肿大。Cogan综合征年轻人多发表现为眼、耳病变如间质层角膜炎、听力下降、前庭功能障碍白细胞高激素有效
程永静 2020-02-26阅读量9290
病请描述：风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在临床上并不少见，然而患者往往选错科室，往往被误诊为就诊科疾病，如肩周炎、坐骨神经痛、脑梗塞后遗症、腰椎间盘突出、骨质疏松等；疾病早期出现的低热，乏力，食欲差等非特异性的全身症状常易被患者误认为感冒、劳累等而忽视。如果医患双方对风湿性多肌痛有所认识，掌握此病的特征性表现。便可减少一系列的就医波折，减少不必要的医疗痛苦。因此本文对风湿性多肌痛的诊断和治疗进行总结。 风湿性多肌痛多发于老年人，以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛为特征、伴有晨僵、发热、贫血、ESR升高等全身反应的一种综合征。一般随年龄增长发病渐增多，平均患病年龄为70岁，女性较男性多2-2.5倍，有家族聚集现象。该病与巨细胞动脉炎关系密切。其发病机制尚不明确，遗传、感染、免疫异常等多因素可能参与其中。 一、PMR的临床症状特点：痛、僵、无力 一般症状：包括全身酸痛、不适、乏力、消瘦、失眠、发热，以低热为主，少数也可高热，发病前一般情况良好，可突然起病，晨起醒来出现肩背或全身酸痛，亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重的减轻。 典型症状：肌肉疼痛、关节主动和被动运动困难。颈部、肩部、髋部及躯干肌肉的疼痛和僵硬，多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群。有明显夜间痛，严重者可影响睡眠，不能起床，上肢抬举困难，下蹲起立困难，甚至不能下蹲，上下楼梯等，部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸，这种活动困难是由疼痛所致，并非真正肌肉无力。有些病变可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿。如长期得不到确诊治疗者，疾病后期可并发肌肉废用性萎缩，关节挛缩，严重者影响患者生活质量。 肩颈部症状是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、双侧三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆症状是由：髋部的转子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉症状可能是来自颈椎和腰椎的椎间滑囊炎、手部的腱鞘炎。 二、辅助检查 1.可有轻至中度正细胞正色素性贫血。 2.ESR显著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反应蛋白(CRP)增高，且与病情活动性相平行。 3.肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。 4.血清白细胞介素（IL-6)水平升高。 5.肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。 6.抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子一般为阴性。 7.B超、磁共振成像(MRI)检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎，MRI显示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。 三、诊断要点 PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿关节炎(RA)、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。B超和MRI检查有助于PMR诊断。 2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暂行分类标准：必要条件：年龄≥50岁，双肩痛且不能用其他病解释，CRP和/或ESR升高。同时满足以上3项的前提下，对患者进行以下评分（表1） 在不包括超声检查结果的情况下, 评分≥4分时可以诊断PMR， 纳入超声检查结果后，评分≥5分可以考虑PMR的诊断。 需要鉴别的疾病：巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合症、病毒感染、恶性肿瘤等。 四、治疗方案及原则 治疗原则：早诊断，早治疗，防止病情复发，适当的肢体运动，防止肌肉萎缩，减少并发症，提高患者生活质量。 治疗药物有哪些？ 1．糖皮质激素： 小剂量糖皮质激素治疗为首选用药，推荐泼尼松12.5～25 mg/d 作为最小有效糖皮质激素的起始剂量治疗PMR。不鼓励起始泼尼松剂量≤7.5 mg/d，并且不推荐起始剂量＞30 mg/d。治疗过程中注意监测患者疾病的活动情况、实验室检查和不良反应，并据此制定个体化的激素减量方案。并在激素使用同时加用钙剂和维生素D。 起始减量方案：4～8周内减量至口服泼尼松10mg/d或等效剂量的其他激素。 复发治疗方案：将口服泼尼松加量至复发前的剂量，在4～8 周内逐渐减量至复发时的剂量。 达到缓解后的减量方案（继起始和复发治疗后）：每4周口服泼尼松减量1mg/d（或减量1.25mg/d，如隔天口服泼尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。随着症状好转，ESR接近正常，逐渐减量维持，维持量5-10mg/d，随着病情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为3-5mg/d，减量过早、过快或停药过早会导致疾病反复，多数患者在2年内可停用糖皮质激素，国外报道PMR维持治疗的平均时间为3年，少数仍需小剂量维持多年。但停药后仍需随访观察，一般5年不发可认为病情完全缓解。 推荐PMR患者顿服糖皮质激素，不推荐将每日剂量分开服用。需除外特殊情况，如泼尼松减量至5mg/d 以下后明显夜间疼痛。 2．非甾体抗炎药 不推荐选用NSAIDs 治疗PMR，如果PMR患者并发其他情况相关的疼痛（如骨关节炎），可短期应用 NSAIDs 和（或）镇痛药。 3．免疫抑制剂 对使用糖皮质激素有禁忌证，或糖皮质激素反应不佳、复发、或减量困难、或不良反应严重者，应考虑甲氨蝶呤的联合使用。在临床试验中，甲氨蝶呤口服剂量为7.5～10mg/周，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。PMR如合并GCA时起始剂量糖皮质激素应较单纯PMR大，可以联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗等，病情缓解后逐渐减量。 4．生物制剂 不推荐应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗PMR，对激素耐药的难治性病例血清中IL-6水平很高，难治性病例可以尝试应用IL-6抑制剂，类似的还有针对白介素-12和白介素-23的优特克单抗（Ustekinumab）。优特克单抗在初步试验里展现了良好疗效，总之生物制剂治疗PMR还有待更多的临床研究。 5．中药 不推荐应用中药阳和制剂和痹祺胶囊治疗 PMR。 五、预后及预防 经过适当治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；也可迁延不愈或反复发作；疾病后期可出现废用性肌萎缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，大多预后良好。对于非对称肌肉酸痛、外周关节肿痛、激素治疗效果欠佳的PMR要当心副肿瘤性风湿性多肌痛。老年人身体素质较差。免疫力下降。应注意加强锻炼。增强身体素质。并劳逸结合、注意休息、防止过度劳累。其次，风湿性疾病在潮湿、天气转凉时易发作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染为风湿性多肌痛的重要触发因素。要注意保暖，预防感冒。戒烟能使患者疼痛缓解，戒烟是一项重要的预防措施。
黄艳 2020-02-05阅读量8621