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病请描述：每当我和病人谈起“结核”，不少病人都会有类似的反应：“现在还有结核病吗？这种菌不是已经灭绝了吗？”让我感到，对这个历史悠久的疾病，不少读者存在一定的认知误区，有必要和大家科普一下。 结核，是一种古老的细菌，与人类纠缠了数千年历史。它的表现多样，大多数起病隐匿、进展缓慢，在疾病的早期，有的人可能有低热、盗汗、乏力等消耗症状，有的人甚至没有任何不适；但也有部分病例表现为快速进展型（常见于免疫缺陷患者）。结核可以感染全身各个部位，最常见的是肺部，“肺结核”大家耳熟能详，可以表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷胸痛；肺外结核其实也很多见，比如腹腔结核，淋巴结结核，结核性脑膜炎，结核性胸腔积液/心包积液，皮肤结核，眼结核，甚至于肝脏结核、食管结核、胃结核，我们科都遇到过、诊治过。肺外结核的临床表现就更加多元了，比如腹腔结核：可以有发热+腹痛腹胀，严重者发生肠梗阻；淋巴结结核：常见淋巴结肿痛，破溃，严重时需要外科手术清创，内科外科协同治疗；结核性脑膜炎：可以有发热、头痛、呕吐、认知功能障碍等，凶险，难治，预后较差；结核性胸腔积液/心包积液：源源不断的水（积液）呀，要尽早诊断，把水放掉，否则会造成粘连，影响功能；眼结核：如果不及时治疗，可以致盲哦，千万要当心。。。 结核病主要是通过呼吸道传播的，如果您的身边有肺结核患者，要注意感控措施，比如房间里多通通风，肺结核患者不要随地吐痰，如果在疾病的活动期、传染性比较明显的时候，建议肺结核患者最好戴上口罩。 从全球来看，结核病高发于人口稠密、经济欠发达地区，比如非洲、印度、中国。我们中国，历来就是一个结核大国，到现在发病率依然不低。我们遇到过很多经济不发达地区来的患者，平时不注意检查身体，等到来看病的时候，很多都已经结核全身播散，很严重了。我们也遇到过很多经济发达地区（比如上海本地）的患者，工作辛苦，学业劳累，抵抗力下降，得了结核病的，绝不少见。 大多数结核病患者经过规范的抗结核治疗，是可以康复的。但万事要早，看病千万不能耽误。拖到后面，等结核菌把各个器官都侵蚀完了，就难办了。如果您有发热（反复低热更常见）、盗汗、乏力、明显消瘦，甚至有咳嗽咳痰、腹痛腹胀、淋巴结肿大，不妨筛查一下结核病。
蔡思诗 2024-05-10阅读量5814
病请描述："奇迹，每一天都在上演！" 01患艾滋血癌男子移植骨髓后康复 2024年2月中旬，68岁的美国加州男子保罗·埃德蒙宣布，骨髓移植5年后，他的急性髓性白血病已基本治愈，同时成为全球第5个艾滋病被治愈的人。 2月15日，《新英格兰医学杂志》刊登了保罗·埃德蒙的康复案例：1988年，埃德蒙首次被诊断出患有艾滋病；2018年，埃德蒙再次遭受打击，被诊断出患有急性髓性白血病；2019年2月6日，他在加州诊所“希望之城”接受了骨髓移植手术并逐渐康复。 02阿尔茨海默病或发生医源性传播 2024年1月29日，《自然·医学》发表重磅研究：5名儿童时期曾经接受尸体来源人类脑垂体生长激素治疗的人，出现了早发的进行性认知障碍，符合阿尔茨海默病的诊断标准。 此次研究表明，阿尔茨海默病可能有医源性传播的形式，这一疗法现已被禁止。但，目前没有任何证据表明，阿尔茨海默病在日常照护或生活中会传播。 03欧洲或将红酒“踢出”健康推荐 连续多年摘得全球最佳饮食冠军的“地中海饮食”，有一项建议是随餐饮用适量红酒，男性每天不超过两杯，女性则为一杯。 然而，近日欧洲研究理事会正考虑将红酒“踢出”地中海饮食。 红酒属低度酒，有观点认为，其含有的单宁具有一定软化血管、降血脂的功效，西班牙纳瓦拉大学团队进行的一项涉及1万名西班牙人的临床试验结果显示，与不含酒精的低脂饮食相比，含酒精的地中海饮食可将心血管疾病风险降低30%。 研究人员指出，必须考虑酒精的潜在危害，美国20~34岁的死亡人群中，有1/4死因与酒精相关。酒精还可能损害大脑神经元，增加患乳腺癌、口腔癌、食管癌等风险。 04晚期肺鳞癌治疗或有新选择 一项针对晚期肺鳞癌患者采用短疗程（2个周期）化疗联合免疫治疗的研究成果于权威医学杂志《自然通讯》在线发表，该研究由河南省肿瘤医院肿瘤内科王慧娟团队发起。 肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中鳞状非小细胞肺癌（简称肺鳞癌）占非小细胞肺癌的25%~30%，免疫联合化疗是晚期非小细胞肺癌的一线标准治疗模式，为患者带来生存获益，但其产生的不良反应也不容小觑。 为进一步探索免疫治疗联合化疗的优势人群，该研究进行了生物标志物分析， Ⅱ期临床试验取得了客观的疗效和生存数据，毒副反应更轻，有望成为晚期肺鳞癌免疫联合化疗的治疗新模式。 05青海造血干细胞库容量新高 青海省红十字会第九届理事会第六次会议27日在西宁举行，积极推动造血干细胞捐献工作，2023年完成血样采集入库1900人份，累积库容量达2.9万人份；成功实现捐献造血干细胞10例，累计成功捐献74例。
健康资讯 2024-03-26阅读量3771
病请描述：肺动脉高压（PAH）和与左心和肺疾病相关的肺动脉高压通常易于区分并相应治疗。然而，随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时呈现不同程度的合并症。除了传统的PAH外，还出现了两种不同的表型：一种类似于保留射血分数的心力衰竭表型和一种肺表型。重要的是，目前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH临床试验，其中心肺合并症患者往往被低估或排除在外。然而，与心血管代谢和肺部合并症相关的严重肺动脉高压患者中面临的一些问题，而这些问题相对来说证据较少，如： 1. 患者是否伴有一种慢性疾病，或者是与心脏或呼吸系统疾病相关的2型或3型肺动脉高压，而不是原发性肺动脉高压？2. 患者是否有足够严重或足够组合的心肺合并症，以定义为2型或3型肺动脉高压，而不是具有HFpEF样或肺表型的原发性肺动脉高压？3. 目前批准的血管活性药物在这种情况下是否有效且安全？4. 目前可用的风险分层工具在这些人群中是否经过验证？5. 在这些患者的基线和长期随访期间，治疗算法是否应进行调整？ 因此，对于患有常见PAH并伴有心肺合并症的患者的最佳治疗方法仍然大部分未知，并需要进一步研究。 PH的整体流行病学 肺动脉高压（PH）是一种相对常见的疾病，每10万人口中最低患病率为127例，影响全球总人口的1%。PH在血流动力学上定义为平均肺动脉压>20 mmHg，并分为五个不同的组别。肺动脉高压（第1组PH）代表了导致肺血管阻力逐渐增加的PA血管病变的原型，最常见的是特发性，但也可能与各种情况相关，如结缔组织疾病、遗传突变、HIV感染、药物和毒素、先天性心脏病和门静脉高压等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH,第4组PH）的患者数量也在增加，因为对该病情的认识提高和更积极的筛查，影响1%至3%的急性肺栓塞幸存者。尽管如此，左心疾病（LHD，第2组PH）和肺部疾病（第3组PH）仍然是PH的主要原因，特别是在年长个体中，影响到HFpEF、严重瓣膜疾病和晚期梗阻性和实质性肺疾病的许多患者。无论基础疾病如何，PH的存在都与明显增加的发病率和死亡率相关。 因此，在诊断时进行广泛的诊断性工作是至关重要的，以便进行精确的临床分类，从而进行适当的管理。在大多数情况下，第2、3和4组PH的患者在初始诊断算法中呈现出明显的异常。尽管如此，在确立与左心疾病相关的PH的诊断时可能会有挑战性，特别是在HFpEF伴有PH的情况下，患者接受利尿剂，肺动脉楔压（PAWP, 12-15 mmHg）边界性增高，有明显的肥胖影响胸内压力。同样，尽管与中度至重度阻塞性/限制性肺疾病相关的轻度至中度PH将始终被认为是第3组PH，但对于仅有轻度肺功能损伤的患者，第3组PH与与常见疾病（如COPD）的轻度形式同时发生的PAH之间的区别可能较为困难（这也是为什么新的指南将第2组或第三组更新为pulmonary hypertension associated with (而不是 due to) left heart disease/lung diseases and/or hypoxia）。事实上，并没有就足以定义第3组PH的肺疾病严重程度达成共识。这一复杂性在于在没有明显的实质性疾病或以前吸烟的情况下，PAH中反复报告了轻度阻塞性、限制性和混合通气障碍，被认为是PAH表型的一部分。因此，在某些患者中，个体分类并不简单。 PAH 流行病学的变化 特发性肺动脉高压（PAH）在历史上主要影响身体健康的年轻女性个体。然而，PAH患者的人口特征已经发生了显著变化，特别是在工业化国家。与20世纪80年代的美国国立卫生研究院登记注册相比，最近的登记注册中，PAH患者的平均年龄从36岁增加到50至70岁，男女比例更加平衡，尽管在不同国家之间略有差异。随着年龄增长，合并症的患病率也在增加。在当前人口水平上，大约25%的成年人患有两种或更多种慢性疾病，65岁以上的患者合并症更多。 合并症对 PAH 的影响 尽管目前尚无共识如何描述PAH患者的合并症，但在PAH患者中，合并症的患病率正在增加。大规模的PAH登记注册已经记录了特发性PAH患者中心脏、呼吸和代谢合并症的高患病率，包括全身性高血压（27%-68%）、肥胖（18%-33%）、糖尿病（12%-31%）、冠状动脉疾病（9%-25%）、心房颤动（5%-27%）和阻塞性气道疾病（22%）。患有与特定心脏疾病和肺部疾病或共享危险因素相关的PAH患者的合并症比例可能更高。例如，多达90%的硬皮病患者在CT扫描上显示出间质性改变的证据，40%至75%的患者显示出肺功能测试异常。因此，PAH流行病学的变化使其与与左心疾病和肺部疾病相关的PH的区分变得更加具有挑战性，特别是对于那些具有更为边缘的血流动力学严重性和合并症增加的患者而言。 越来越多的证据表明，在排除了患有2型至4型PH的患者后，PAH患者中存在几种不同的表型。已经确定了两种主要的表型，分别占特发性PAH患者的33%到50%。第一种是HFpEF样表型，通常涉及年龄较大、通常为女性的患者，其HFpEF的风险因素包括肥胖、糖尿病、全身性高血压和冠状动脉疾病，与传统PAH患者相比，其生存率较低。第二种表型是肺部表型，由年长、以男性为主、之前或现在吸烟的个体组成，其肺功能测试相对保留，但肺一氧化碳弥散能力（DLCO）显著偏低，肺部影像显示有轻度的实质受累，且频繁出现低氧血症，与较差的长期预后相关。详细的组织病理分析表明，这些患者可能存在一种与传统PAH不同的血管病变，其特点包括无丛状病变以及除微血管重塑外的血管稀疏化。此外，登记研究表明，定义为吸烟史和DLCO < 45%的特发性PAH患者与3型PH患者具有相似的特征，包括人口统计学、功能受损、对治疗的反应以及尽管肺动力学与经典特发性PAH相同，但特别高的死亡风险。值得注意的是，尽管没有吸烟史，在同一登记簿中，大约33%的HFpEF样表型患者也表现出DLCO < 45%的情况，这一发现可能与肺静脉重塑有关。重要的是，因为与双等位EIF2AK4突变相关的放射学和组织学变化的范围比以前认为的更广，所以对于年轻人或具有其他PAH静脉/毛细血管受累风险因素的患者，应怀疑存在肺静脉闭塞性疾病。 图1. 对于患有肺动脉高压（PAH）的患者，心肺相关合并症与疾病表型之间的关系的示意图。即使在被认为患有PAH的患者中，随着年龄和合并症负担的增加，尤其是在血流动力学损伤较轻或肺动脉楔压边缘性增加的情况下，出现显著肺血管病的可能性会降低。在这种情况下，对PAH特异性治疗的反应可能会较不显著。相反，PAH的风险因素，如结缔组织疾病的存在，增加了相关的肺血管病的可能性，尤其是在与肺实质异常相关的肺血流动力学严重不一致的情况下。DLCO = 一氧化碳肺扩散能力；HFpEF = 保留射血分数的心力衰竭；PAWP = 肺动脉楔压力；PFT = 肺功能测试。 评估合并症对 PAH 特异性治疗反应的影响 支持当前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH试验，这些试验中心脏肺合并症患者通常被低估或排除在外。尽管如此，由于存在两种以上心脏代谢风险因素而被排除在AMBITION试验主要分析集外的105名患者的亚组分析提供了一些见解。总体而言，这些患者的联合治疗效果不太明确，对临床恶化和运动能力影响不显著，且由于不良事件而永久停药的比例较高。自那时以来，具有三个或更多HFpEF风险因素的患者通常已被排除在PAH试验之外。相反，在Selexipag （司来帕格，GRIPHON）研究的事后分析中，心脏代谢风险因素的数量对selexipag对临床恶化的治疗效果影响有限。重要的是，GRIPHON研究排除了肺血管阻力<5 Wood单位的患者，最终得到的患者人群与上文所述的HFpEF样表型不同。实际上，随机对照试验中严格的入选标准通常导致对轻度心肺状况和缺乏其他普遍合并症（如慢性肾脏疾病、神经认知功能障碍和全身虚弱）的受试者的显著选择偏倚。这在新启动的肺动脉高压治疗比较前瞻性登记（COMPERA）登记簿中得到了最好的体现，在该登记注册研究中，患有三种或更多合并症的特发性PAH患者比GRIPHON研究中招募的具有相同数量心脏代谢合并症的PAH患者年龄更大，运动能力更低。利用实际数据进行的研究也显示，心脏代谢风险因素在特发性PAH患者中日常过度代表性，并且在这些患者中，功能状态、N末端前脑钠肽和风险评分的改善不太明显。综上所述，这些发现表明，试验中观察到的合并症不太可能代表日常实践中观察到的合并症，这对上述亚组分析的外部有效性提出了质疑。 合并症数量、严重程度和可替代性 最近一系列研究表明，合并症数量的增加是一个相关的预后决定因素。然而，有趣的是，四分层风险工具预测了结果，而不管心脏代谢合并症的存在与否，这表明年龄和合并症，这些因素并未被专门纳入欧洲呼吸学会/欧洲心脏学会风险评分，通过对功能状态、运动能力和循环生物标志物水平的影响间接地影响风险分层。尽管提供了PAH治疗在这些感兴趣的亚组中的疗效证据，但探索心脏代谢合并症数量与治疗反应之间的关联缺乏足够的细微差别来真正理解同时存在的疾病类型和严重程度的治疗含义。更重要的是，特定的合并症及其组合可能不同程度地相关。例如，我们基本上没有关于PAH患者使用血管活性药物（VASP）安全性和疗效性的数据，特别是具有肺部表型的患者。值得注意的是，PAH关键的随机临床试验包括了FEV1和总肺活量分别低至预测值的50%至55%和60%至70%的患者，而直到最近，非常低的DLCO才成为PAH试验的排除标准之一。然而，导致PAH药物获批的关键试验中没有捕获到受试者的肺功能测试数据，从而阻碍了支持PAH治疗在可能进入关键试验的具有肺部表型的PAH患者中的疗效和安全性的亚组分析。这令人担忧，因为安普利生坦和利奥西瓦坦与特发性肺纤维化和与特发性间质性肺疾病（ILDs）相关的PH患者的不良事件风险增加有关。类似地，PAH患者使用PAH治疗时会导致气体交换进一步受损，而登记簿数据表明，特发性PAH患者具有肺部表型对治疗的反应有限。 现行指南和心肺合并症患者 目前对不同PH群体的治疗管理策略基本不同。PAH特异性治疗的组合，无论是初始联合治疗还是序贯治疗，已经被充分证明可以显著改善PAH患者的运动能力，并延缓临床恶化。值得注意的是，这些证据主要来自于招募特发性（以及较小程度的遗传和药物/毒素相关）PAH或与结缔组织疾病相关的PAH患者的随机对照试验，而其他类型的PAH在大多数PAH治疗试验中未被纳入或低估。尽管如此，当前的指南建议增加治疗以达到低死亡风险的目标，意识到这样的风险评分可能并非所有患者都能达到。因此，在年长患者中，对于具有重大虚弱或伴发严重疾病的患者，对于更积极的治疗，包括使用静脉前列环素和前列腺素受体激动剂，常常会有所保留。相反，非严重PH（例如，目前定义为肺血管阻力<5 Wood单位）、中度至重度实质性疾病、边缘性肺毛细血管压（13-15 mm Hg）以及缺乏PAH风险因素对经典PAH不利。除了吸入曲前列醇被证明可以改善与ILD相关的PH患者的运动能力外，PAH治疗在与LHD和肺部疾病相关的非严重PH患者中，通常是无效的或与液体潴留、增加的不良事件和增强的失配相关。甚至在组合的前/后心内膜PH或成功主动脉或二尖瓣置换或修复后，优化基础疾病的治疗和保守措施仍然是管理2型和3型PH患者的关键因素。虽然磷酸二酯酶5抑制剂有时被考虑用于与合并的前/后心内膜PH或伴有重大肺部疾病的选择性患者，但基于非对照研究，专家中心内的个体化护理是推荐的。符合这种谨慎的方法，最近的指南提出了一种独特的方法，用于具有同时存在的轻度心肺合并症但不足以引起严重PH的PAH患者，对于这些患者，无论其风险类别如何，都建议初始PAH单药治疗，并对随后的治疗方法提供有限的指导。 当前指南和患者护理的细微差别 传统PAH和严重LHD（2型）及肺部疾病（3型）相关的非严重PH通常很容易加以区分，并相应进行治疗。随着当前长期存活率的提高，患者以前的经典PAH发展出合并症并不罕见，增加了疾病管理的复杂性。尽管如此，它们的适当管理可能已经有助于改善观察到的结果。相反，对于在诊断时具有PAH和伴发心肺合并症的患者，最佳治疗方法仍然大部分未知，需要进一步研究。这一复杂性由这些个体患者的独特表型加剧，合并症的数量、严重程度和关联/协同作用的变化给肺循环带来了异质性的负担。在缺乏强有力的基于证据的指导下，对于具有心肺合并症的患者的治疗仍然主要是经验性的，并且在各个中心之间可能会有所不同。 图3. 对于患有传统肺动脉高压（PAH）、2组和3组肺动脉高压（PH）、以及合并心肺合并症的患者的治疗方案。对于患有传统PAH的患者，最常见的是建议采用PAH特异性治疗的组合治疗，根据需要进行额外治疗，以达到低风险评分的目标。对于某些患有传统PAH的患者，在个体化的基础上优化治疗，同时认识到并非总能达到低风险的状态，尤其是在年龄较大、体弱或存在其他非心肺合并症的患者。相反，对于2组和3组PH患者的治疗通常限于优化治疗基础的左心疾病和肺部疾病，例外情况是与间质性肺病（ILD）相关的PH。已经证明吸入曲前列醇可以在16周内改善ILD患者的运动能力并可能延缓临床恶化。虽然长期数据尚不清楚，但最近的指南建议在这些患者中考虑使用吸入曲前列醇。值得注意的是，肺功能检测显示存在肺梗阻的患者被排除在研究之外，亚组分析显示肺血管阻力（PVR）升高、肺的一氧化碳扩散能力（DLCO）低下和运动能力低下的患者可能会从吸入曲前列醇中获益最多，而在具有纤维化和肺气肿的患者中，运动能力的改善是温和的，需要极度谨慎解释亚组分析。尽管已批准的PAH药物不建议用于2组和3组PH，但建议在专家中心内个体化治疗这些患有严重前颈前后颈PH（例如PVR > 5 WU）的患者。已使用多个心力衰竭保留射血分数（HFpEF）的风险因素来定义患有严重前颈前后颈PH的患者，其中包括肥胖、糖尿病、系统性高血压和冠状动脉疾病。重要的是，社会性慢性疾病在普通人群中非常常见。在明确前颈前后颈严重PH的存在的情况下，这些风险因素的患者可能会考虑采用组合疗法。否则，最常见的是使用磷酸二酯酶-5抑制剂单独治疗。对于在单药治疗中表现出持续的前颈前后颈PH且客观临床和血流动力学改善的患者，将提出额外治疗，而对于在随访中临床恶化或出现明显的后颈PH的患者，将提出保守治疗方法，因为他们通常不是肺移植的最佳候选者。最后，与非常低的DLCO和/或肺实质异常相关的严重PH的患者将被认为患有肺表型的PAH。由于其对治疗的有限反应、预后不佳以及存在PAH治疗导致氧合受损的风险，最初将提出单药治疗，最常见的是磷酸二酯酶-5抑制剂，除非患者存在明显的与PAH相关的风险因素，如结缔组织疾病。尽管没有证据支持，但在ILD孤立情况下，吸入曲前列醇也可以考虑。值得注意的是，吸入曲前列醇只在与西地那非或波生坦的背景治疗一起使用时显示出益处，而在INCREASE试验中招募的患者表现出与肺表型而不是PAH相关的2组3组PH相兼容的中等到严重的实质性疾病。值得注意的是，安立生坦和利奥西胍已与原发性肺纤维化和与原发性ILD相关的PH患者的不良事件增加有关，因此通常不使用。对于在治疗中持续恶化的患者，将考虑保守治疗并转诊至姑息治疗，除非符合肺移植的条件。 在加拿大的中心，对于表现为HFpEF样或肺部表型的严重前毛细血管PH的患者的治疗与经典PAH的管理明显不同（图2）。全身性高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱和肥胖是人群中普遍存在的情况。虽然据报道这些心脏代谢合并症的数量增加与血流动力学改善的减少、在治疗中达到/维持低风险状态的可能性降低以及在糖尿病存在时的预后更差，但在明确的前毛细血管PH背景下，包括升高的肺血管阻力、PAWP < 12 mmHg、负液体负荷试验和超声心动图上无明显舒张功能障碍或中度至重度左心房扩大，这些病人通常会被视为经典PAH进行治疗。这一方法得到了AMBITION试验的亚组分析的支持，该分析表明在这种情况下，联合治疗有一定的益处。然而，在标记的肥胖影响血流动力学曲线的情况下，将特别注意初始诊断工作。相反，在存在边缘性PAWP、超声心动图显示有临床意义的左心病变或在诊断时不太常见的PAH风险因素（如心房颤动）的情况下，即使在存在严重前毛细血管PH的情况下，也会优先采用保守治疗。最常推荐的初始单药治疗是磷酸二酯酶5抑制剂，因为内皮素受体拮抗剂可能与液体潴留风险增加有关。也会向患者透明地披露实际治疗期望。尽管非侵入性评估已被证明在随访中适当地对PAH患者进行风险分层，但HFpEF样表型的患者将在3至4个月后进行全面重新评估，包括重复右心导管检查。如果初步治疗对前毛细血管PH的客观反应持续存在，则将建议通过添加内皮素受体拮抗剂来升级治疗。相反，对于明显的HFpEF样表型患者，在PAH治疗中心出现临床恶化或PAWP升高的情况下，特别是年龄较大、虚弱或伴有其他相关合并症的患者，则会提出保守治疗方法。 对于具有肺部表型的PAH患者的治疗甚至更加不明显。与PAH相关的情况，包括易于患PAH和ILD的结缔组织疾病，应进行密集筛查，因为这会增加存在重要的PA血管病变的可能性（图1）。尽管观察性研究表明，在这种情况下，对治疗的反应和长期预后仍然有限，但具有相对保留肺功能的患者很可能参与了以前导致PAH药物批准的关键试验，并且应该被类似地治疗。然而，在没有结缔组织疾病的情况下，最合适的一线治疗仍然是未知的。对于患有轻度ILD的患者，在有条件的情况下应考虑使用吸入曲前列素。然而，值得注意的是，吸入曲前列素只在与西地那非或波生坦背景治疗相结合时显示了益处，而在INCREASE试验中招募的患者中，他们通常表现出与3型PH而非PAH的肺部表型相符的中度至重度实质性疾病。然而，亚组分析表明，在其中，那些在不存在伴发肺气肿的情况下患有最严重PH（肺血管阻力升高、DLCO低、运动能力低）的患者可能会从吸入曲前列素中获益最多，需要极度谨慎地解释亚组分析的结果。否则，在患者经过3至4个月的全面评估后，包括血流动力学评估后，通常会建议首先进行磷酸二酯酶5抑制剂的单药治疗。对于对初始治疗有反应的患者，将考虑治疗升级，权衡在吸入曲前列素不可用的情况下添加内皮素受体拮抗剂的个体化风险与益处比。与以上情况类似，对于明显的肺部表型并在PAH治疗中出现临床恶化的患者，以及不适合肺移植的患者，将提出保守的治疗方法。 总结 随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时伴有不同程度的合并症。目前的证据显示，心肺合并症与治疗反应有限、达到低风险状态的可能性低和高死亡风险相关。尽管如此，迫切需要进一步的调查来确定哪种程度的严重性或心肺合并症的组合区分2型至3型PH与特发性PAH的HFpEF样或肺表型，以及这些特定表型的风险分层工具的相关性，以及这些患者最合适的治疗算法。这包括对当前PAH治疗及其组合的风险与收益评估，以及理想情况下解决这些复杂多样的疾病的血管、心肌代谢和实质组分的新靶点。 参考文献： Provencher S, Mai V, Bonnet S. Managing Pulmonary Arterial Hypertension With Cardiopulmonary Comorbidities. Chest. 2024 Mar;165(3):682-691. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.023. PMID: 38461018.
姜蓉 2024-03-26阅读量4103
病请描述：淋巴瘤是常见肿瘤吗？ 相比肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌这些大家耳熟能详的肿瘤来说，淋巴瘤那确实并不算很常见，不过从医学的角度，发病率在前十位的都属常见肿瘤，淋巴瘤还是够这个资格的。特别是近些年来，淋巴瘤发病率一直在逐渐上升，根据美国2008年的统计数据，淋巴瘤的年发病率居肿瘤第5位。中国的淋巴瘤患者也同样逐年增多，已经挤进前十位，成为我国常见的恶性肿瘤。拿数据说话：中国淋巴瘤每年发病人数大约为7.54万，发病率为4.75/10万，死亡人数约为4.05万，死亡率为2.64/10万。这是总体上说的，不同的省市地区之间有差别（地域差异），城市和乡村也差异明显（城乡差异）。02 淋巴瘤治疗前要做哪些事？ （1）医生问病史：医生向病人了解患病过程，症状，特别要了解是否有发热、盗汗、体重减轻，即所谓B症状，这对预后风险评分、治疗选择很有价值。 （2）医生做体格检查：医生通过视触叩听对病人进行身体检查，特别是要了解浅表部位的淋巴结（比如颈部淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结等）、韦氏环（也称咽淋巴环，是位于呼吸道和消化道开口部位的一个环状淋巴组织，包括鼻咽、舌根、双侧扁桃体和软腭等。该结构中黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，可以起到上呼吸道和消化道的免疫防御功能。原发于头颈部的结外淋巴瘤中，约有一半以上发生于韦氏环。原发于韦氏环的非霍奇金淋巴瘤中，发生于扁桃体的占40%-79%，是最常见的原发部位，其次是鼻咽部，较少见于舌根和软腭）、肝脾是否肿大等。 （3）进行体能状况评分：对病人进行体能状况评分，是淋巴瘤诊治过程中不可缺少的重要一环。 （4）实验室检查：也就是老百姓俗称的“化验”检查，包括： 血尿便常规检查（三大常规） 生化全套检查（包括肝肾功能血糖血脂电解质等） 血沉（红细胞沉降率，ESR） β-微球蛋白（β-MG） 乳酸脱氢酶（LDH） 感染筛查，包括乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、HIV（人类免疫缺陷病毒，即艾滋病病毒）、梅毒等，如果HBsAg（乙肝表面抗原）阳性或抗-HBc阳性，那还要进一步检测HBV-DNA，对于HBsAg和HBV-DNA阳性的患者，在进行抗肿瘤治疗时（比如化疗）应预防性抗病毒治疗。 腰穿：存在中枢神经系统受侵危险因素的患者应进行腰穿抽脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。 （5）影像学检查：包括全身CT、全身PET-CT、磁共振（MRI，特别是中枢神经系统可疑受侵者进行受累部位的磁共振检查）、内镜（胃肠镜等，适用于胃肠道可疑受侵等情况）、心电图、心脏超声（超声心动图，适用于有心血管基础病、高龄患者或应用蒽环类药物治疗的患者）、肺功能检查（拟使用博来霉素或者有肺基础病变的患者推荐进行肺功能检查）等。 （6）骨髓检查：因为淋巴瘤存在骨髓浸润的可能，所以多数情况下要做骨髓涂片和流式细胞学检查（霍奇金淋巴瘤骨髓检查时不需要做流式细胞学），以及骨髓活检。 此外，对于育龄期患者，因治疗可能影响生育，治疗前要与患者讨论生育力保留的问题。
微医药 2023-11-30阅读量4112
病请描述：淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，并且经常会转移到身体的不同部位，当肿瘤细胞在这些地方聚集并迅速生长，就会导致淋巴或局部组织器官发生肿大。 淋巴瘤介绍 根据病理学特点，淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。 症状表现 霍奇金淋巴瘤： 淋巴结肿大；饮酒痛；B 症状；皮肤瘙痒；疲劳、食欲不振；咳嗽、呼吸困难、胸痛。 非霍奇金淋巴瘤： 淋巴结肿大；疲劳、食欲不振；皮肤肿块；B 症状；容易发生感染；容易出现损伤或流血；腹胀；胸痛或胸闷；头痛、面部麻木、说话困难。 B 症状：发烧（未发生感染时发烧）、盗汗、不明原因的体重下降（6 个月内体重下降了 10%）。 霍奇金淋巴瘤（HL）：首发症状常为淋巴结肿大，发展速度相对较慢，这类淋巴瘤治疗效果好，规范治疗后大部分患者可治愈。 非霍奇金淋巴瘤（NHL）：常有结外病变，除惰性淋巴瘤外发展较快。我国最常见的非霍奇金淋巴瘤为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 发病原因 本病病因未明，可能与感染、免疫、遗传、理化因素有关。 1 感染：可能与 EB 病毒、人疱疹病毒、麻疹病毒，幽门螺杆菌感染等因素有关 2 免疫：艾滋病患者或是移植后长期服用免疫抑制剂的人群，或是患有免疫系统疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、乳糜泻（麸质过敏症）等，发生淋巴瘤的风险也会明显更高 3 遗传：家里直系亲属（父母或兄弟姐妹）有淋巴瘤，个体发生的风险也会明显升高 4 理化因素：杀虫剂、有机溶剂、染发剂、吸烟等也与淋巴瘤的发病有关 如何清楚地了解淋巴瘤 1. 准备一些可以问医生的问题。在就诊时把医生的答复记录下来。 2. 如果清楚了解淋巴瘤这件事情让你感到畏惧，可以请您的朋友或家人为您概况一些关键点。 3. 试着不要“阅读过量”。虽然这样做可以帮助您了解很多基础知识，但是一旦陷入细节中，或许会使您感到无所适从。 4. 要认识到有些问题是没有答案的。您的医生应该已经尽其所能地给予您所有信息了。
微医药 2023-11-30阅读量3276
病请描述：什么是生物治疗？ 生物治疗是多种治疗策略和治疗手段的总称，是继手术、放疗和化疗后的有效辅助疗法，又被称为第四类癌症治疗方法。 与传统的治疗方法不同，生物治疗主要是调动人体的天然抗癌能力，恢复机体内环境的平衡，相当于中医的“扶正培本，调和阴阳”。免疫疗法和基因疗法均属于生物治疗，目前临床上应用较多的是免疫疗法。 生物治疗包括哪些 常用的生物治疗手段有：1.单克隆抗体，如利妥昔单抗；2.放射免疫疗法；3.疫苗；4.细胞免疫治疗，如最近火热的“120万一针癌细胞清零”的CAR-T；5.分子靶向治疗；6.细胞因子 生物治疗的目的主要有哪些？ 传统化放疗可迅速清除肿瘤细胞，使部分恶性肿瘤患者获得治愈。但在临床实践中，肿瘤细胞对传统的放、化疗等产生抵抗性和微小病灶残留仍是待解决的难点问题。生物治疗能通过免疫机制减少肿瘤负荷，持久清除体内少量残留肿瘤细胞，甚至达到分子缓解。例如直接作用于肿瘤的靶向药物，通过调动患者免疫系统参与抑制或破坏肿瘤细胞生长的免疫治疗等;可在放化疗治疗基础上进一步提高疗效，减少复发，为恶性肿瘤治疗提供新平台。 临床上淋巴瘤的治疗方法有化疗、放疗、手术及中医治疗，最主要的是化疗及放疗。但是鉴于化放疗对人体的毒副反应，对于转移范围广、身体机能弱、已经难以耐受化疗的淋巴瘤患者，可用生物治疗。虽然生物治疗短期效果没有化疗明显，但远期效果好，在减轻痛苦、改善生存质量、延长生存周期方面有明确的作用。 生物治疗可使免疫缺陷病人恢复免疫力;防治因手术、放疗或化疗引起的免疫抑制;诱导和加强潜在的特异性肿瘤免疫;对某些病人的免疫反应进行调整。 淋巴瘤生物治疗有什么特点？ 与化疗相比，生物治疗具有自身的特殊性，主要表现在: (1)以现代分子生物学、细胞生物学和分子免疫学等前沿科学为基础，具有高度的选择性，需“个体化”治疗; (2)生物治疗没有细胞毒性，生物治疗制剂的剂量、生物学效应和临床疗效与毒性不存在正相关关系。不良反应轻，对正常造血、免疫和主要器官功能大都没有负面影响和明显毒性; (3)单独应用对肿瘤有确切疗效，与其他治疗手段同时或序贯应用可起到增效的作用。
微医药 2023-11-30阅读量2813
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量7559
病请描述： 在皮肤病领域，有一大类疾病为数众多——人乳头瘤病毒（HPV）感染性病毒疣。它具有广谱致病力并且广泛存在于人体各部位，寻常疣、丝状疣、扁平疣、掌/跖疣、尖锐湿疣等都是由人乳头瘤病毒引起的皮肤感染。其中合并艾滋病、糖尿病、达列氏病等免疫缺陷或低下患者出现的难治性疣、较为特殊的妊娠期患者感染疣等棘手病例也属常见情况，其严重影响患者的工作、生活、美观、社交，并可在人群中相互传播，部分长期感染状态甚至可引起癌变。HPV感染也是是引起宫颈癌的元凶，进一步研究发现所有癌症中大约有5.17%与HPV感染有关。 人乳头瘤病毒引发的病毒疣在皮肤科门诊患者数量中排名第四位，占比4.31%；卫生部全国性病控制中心《性病情况简报（2006年）》指出，我国仅尖锐湿疣患者就已经超过1200万人“CaiY,etal.Skindiseasespectruminahospitaloutpatientclinic.(Unpublisheddata)”。 一些肿瘤性、赘生物性皮肤病的治疗中，多采用适宜物理方法进行损毁性去除，如冷冻、电灼、激光烧灼等。这些方面的治疗均可造成一定创伤，存在效率低，复发率高，并发症多且治疗疼痛的缺点，给患者带来较大痛苦。 为解决这一常年存在的问题，中国工程院陈洪铎院士的学生高兴华教授带领团队耗时12年、投入研究人员50余人，从基础研究探索入手，同时开展临床观察。经过无数次的尝试和失败，高兴华教授团队有了苗头性发现：温热可以诱导人体表皮中比例最高的角质形成细胞发生凋亡；在受HPV病毒感染的表皮组织中，细胞凋亡更为显著。朗格汉斯细胞是表皮中的专职免疫细胞，温热可以显著刺激朗格汉斯细胞的成熟，并促进其从表皮游离进入免疫系统。在动物实验中，团队利用小鼠接触性皮炎模型进一步证实了上述发现。这些发现让团队欣喜地意识到，温热可能具有促进皮肤免疫活化的作用！ 鉴于温热对免疫反应的促进作用及对病毒感染细胞的促凋亡作用，团队把临床研究目标锁定在皮肤疣的温热治疗上。 ，为了全面评估温热技术治疗各种病毒疣的疗效，高兴华教授邀请国内共十二家大型医疗中心进行多中心、随机对照试验，收录几种典型的病毒疣类患者数千例，与几种现行主要治疗手段进行平行对比。结题验收时，专家一致认为温热技术在疗效上不输于现有治疗手段，而温热治疗后疣的复发率几乎为零，优于现有治疗技术，在患者治疗期间的痛楚感受、接受度方面更有明显优势。对于不能使用现行冷冻、激光等物理创伤性治疗手段的合并免疫力低下患者（合并艾滋病、糖尿病、系统性红斑狼疮等，合并达列氏病，妊娠期女性等）的疣体治疗，让临床医生束手无策的情况下，温热都显示出令人振奋的疗效。 良好的疗效吸引了国内外的关注。2010年，路透社记者JoeneHendry以《Heattreatmentfoundeffectiveforplantarwarts》为标题对该项成果进行了专题报道。高兴华教授与陈洪铎院士受美国Novi出版社邀请，专门主编了温热与治疗方向的英文专著《Hyperthermia:Recognition,PreventionandTreatment》。该方法于2014年被纳入英国病毒疣治疗指南，也被写入国际著名皮肤病学著作《Dermatology》。团队目前已累计发表温热研究学术论文60余篇，多次受邀在国内外重要学术会议上交流。在该领域申请9项专利，其中美国专利1项。 系列知识成果于2014年经专业资产评估公司估值逾千万，具有数十亿的潜在医疗市场经济价值。目前，专利成果已经完成技术转让，并在合作伙伴的共同努力下，于2019年获得了医疗器械注册证和生产许可证。该成果目前已经逐步走向全国各级医疗机构服务于全国甚至全球患者。 温热诱导机体免疫的系列成果可望为广大患者解除病痛，更重要的是，在我国倡导大众创新、万众创业的大环境下提供了成功范例，为同行鼓舞了士气，只要敢于创新、敢于攻坚，整个医疗行业会涌现出更多好的成果。 实现精准温热，已经发明生产出医用的温热治疗仪。遗憾要几十万。 我还有几个想法：用小米精准温控热水壶，把水温调节到43.44度，热水纱布覆盖疣体，间断热疗，或者用稍高压把温水无针喷射到疣体上，疣体湿润后，受热，受阵发的压力，免疫系统更容易激活，疣体理应更容易被清除。温热还不会造成烫伤。用冲牙器水箱中导入45度的温水，喷出来就是接近43.44度。冲牙器装入温水就有望治疗皮肤疣了！ 温灸盒，中央有艾灸点燃发热，周围有铜铁盒均匀散热，再加上布套放烫伤。也能实现温热治疣。 以上想法需要进一步改进，临床验证。 我一年前把温热水疗法告诉过中国医科大学高兴华教授，这次加上冲牙器法、温灸盒法，也告诉他，一起设计，应用，尽快尝试用到临床。
卢涛 2023-10-27阅读量7339
病请描述：干槽症是一种拔牙后可能发生的并发症，它的主要特征是拔牙部位的血凝块脱落或溶解，导致牙槽骨和神经暴露，引起剧烈的疼痛和感染。干槽症通常发生在拔除智齿后，尤其是下颌阻生智齿。干槽症的发生率约为3%~5%，但在拔除智齿后可高达15%。 干槽症的原因尚不完全清楚，可能与以下因素有关： 细菌感染。口腔中的细菌可能会污染拔牙创口，阻碍血凝块的形成或稳定。 物理创伤。拔牙过程中过度的操作或力量可能会损伤牙槽骨，影响血液供应和愈合。 化学刺激。吸烟或使用其他烟草制品可能会对拔牙创口造成化学刺激，导致血凝块脱落或溶解。 生理因素。一些生理因素可能会影响血液凝固和愈合，如口服避孕药、免疫缺陷、贫血、营养不良等。 干槽症的主要症状是拔牙后2~3天出现的剧烈疼痛，并向周围部位放射，如耳朵、眼睛、太阳穴或颈部。其他症状可能包括： 拔牙部位无血凝块或可见骨质。 拔牙部位有腐臭味或分泌物。 口腔有口臭或恶臭。 口腔有难闻的味道。 可能伴有发热、淋巴结肿大等全身反应。 干槽症的诊断主要依据临床表现和体格检查，有时也需要拍摄X线片以排除其他可能的原因，如骨感染或残留的牙根或碎骨。 干槽症的治疗目的是缓解疼痛、控制感染和促进愈合。治疗方法可能包括： 冲洗牙槽。用生理盐水或抗菌溶液冲洗牙槽，清除食物残渣或其他碎屑，减少细菌污染。 填塞药物敷料。用含有止痛或抗菌成分的凝胶或膏剂填塞牙槽，形成保护层，缓解神经暴露所致的刺激和疼痛。 服用止痛药。根据疼痛程度，服用非处方药或处方药来控制疼痛。 服用抗生素。如果有感染迹象，服用抗生素来控制感染。 自我护理。拔牙后要注意口腔卫生，避免吸烟或使用烟草制品，避免用吸管喝水或吸吮动作，避免用拔牙侧咀嚼食物，按照医嘱定期清洁口腔。 干槽症的预防主要是在拔牙前后采取一些措施，如： 选择有经验的牙医或口腔外科医生进行拔牙，尽量减少拔牙过程中的创伤。 拔牙前后使用抗菌漱口水或凝胶，减少口腔中的细菌数量。 拔牙前后避免吸烟或使用其他烟草制品，减少化学刺激和物理损伤。 拔牙前后服用止血药或抗生素，增强血液凝固和抵抗感染的能力。 拔牙后遵守医嘱，注意口腔卫生和伤口护理，不要过早地刷拔牙部位的牙齿或漱口，不要用舌头或手指触碰拔牙部位，不要用吸管喝水或吸吮动作，不要用拔牙侧咀嚼食物。 希望这篇科普文章能帮助你了解干槽症的原因、症状、诊断、治疗和预防方法，保护你的口腔健康。如果你有任何其他问题或想要更多信息，请随时联系我。
蒋通辉 2023-09-22阅读量2974
病请描述：王女士（化名），28岁，山东济南人，婚后一直忙碌而幸福地生活着，并在2021年顺利怀孕，原本这是一件让全家人兴奋不已的事情，然而，这之后一系列的发展却超乎所有人的意料。 2022年5月，王女士因为“巨大儿”在当地医院行剖宫产手术，迎来了自己爱情的结晶，王女士和家人万分喜悦，但在接下来恢复的2个多月内，虽然伤口如期愈合，但间断反复出现发热症状，当地医院分别给予头孢菌素+阿奇霉素+美罗培南、左氧氟沙星+多西环素、头孢米诺+阿米卡星、比阿培南、甲硝唑+哌拉西林钠等多种方案抗感染治疗，效果均欠佳，炎性指标也一直居高不下。2022年7月，王女士又因“发热”就诊当地医院，B超检查发现盆腔一肿物，当地医院予以抗感染的同时行腹腔镜探查术，术中见子宫、右侧输卵管卵巢及肠管致密粘连包裹成团，并见乳白色脓液，分离粘连后右侧卵巢内可见多发小脓肿，进一步行右侧输卵管卵巢切除术，术后病理也提示为右侧附件化脓性炎伴肉芽组织增生。本以为手术后就好了，但情况并没有就此好转，术后体温仍然反复波动，当地医院的血培养结果显示马耳他布鲁菌（该菌为人畜共患性传染病,主要以牛,羊,猪为传染源.人主要因接触病畜而感染）和人型支原体感染，调整用药利福平+左氧氟沙星+多西环素治疗后体温恢复正常，复查盆腔B超也未见明显异常，但腹腔镜穿刺孔却迟迟不愈合，并见少量淡黄色脓液流出，进一步腹壁B超检查，竟然发现左下腹腔镜穿刺口上方皮下脂肪层内一大小约1.3*1.4*1.3cm的包块。因考虑炎性包块，当地医院予清创换药后伤口逐渐愈合。 至此事情暂时告一段落，王女士一直紧绷的心也逐渐放松了下来。出院回到家之后，王女士每天都严格按照医生的嘱咐按时口服抗生素，体温也一直处于平稳状态。然而2022-11-04前往医院复查，却让王女士再次陷入恐慌中。B超及盆腔MRI均显示左侧附件区及宫体右前方分别见大小约10.0*8.0cm, 6.0*3.0cm混合性性包块，考虑感染性病变。于是王女士再次被收入院。 2022年11月10日当地医院予超声引导下行“盆腔肿块穿刺术”，同时予头孢米诺+多西环素+左氧氟沙星+利福平+利奈唑胺抗感染治疗，病情平稳后出院。 2023年1月，王女士怀着忐忑的心情再次复查，B超再次提示子宫体前方见大小约15.0*9.5cm囊性包块。盆腔感染再次卷土重来，这可急坏了王女士和她的家人。他们实在是想不明白，为什么生完孩子厄运不断！ 她们开始四处求医均无果，最后在当地医生的推荐下她从济南来到了上海红房子医院，怀着焦急、忐忑、激动的心情，她们找到了姜桦武欣教授团队的专家门诊。在详细的问诊和体格检查后，姜教授当即觉得病人病情不简单，并当即收入院做进一步检查。 入院后完善相关检查，密切监测体温，体温波动于37.8-38.7摄氏度，完善感染指标及各种培养，盆腔B超及MRI均提示盆腔见多发的囊性包块。体表B超左下腹皮下软组织内也见囊性包块。肿瘤标记物（糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原153、癌胚抗原、甲胎蛋白）均正常，抗苗勒管激素：0.25ng/ml。予以抗生素抗感染治疗，体温仍不稳定，姜桦与武欣教授经过充分的讨论与术前评估，于2023-01-17在全麻下开始了切除腹壁及盆腔肿块手术，术中左下腹脂肪层见一大小约4.5*3.5cm厚壁脓肿，大量黄色脓液自脓腔流出，完整切除脓肿至正常组织，逐层进腹后见左侧输卵管卵巢、肠管、膀胱底、子宫粘连包裹成团，其内包裹多发脓肿，脓肿与膀胱几乎无法分辨，仔细分离粘连后切除了膀胱脓肿、左附件区脓肿、肠管与子宫后壁脓肿，保住了子宫。手术中脓液培养提示支原体阳性，布鲁菌未培养出，术后继续抗感染治疗，十天后复查盆腔MRI：未见明显异常包块。 然而刚刚到达术后二十天，相似的情况再次发生，王女士再次出现体温波动，体温最高达38℃，左侧腹壁切口迟迟不能愈合，并再次见淡黄色脓液流出，病灶处培养反复提示支原体阳性，虽然一直给予相应敏感抗生素治疗，但见效不明显。姜教授、武教授高度重视，组织了放射科、检验科、病理科、华山医院抗生素研究所等多学科会诊，并特邀了我院疑难病症诊断具有极丰富经验的孙莉主任再次B超检查寻找线索。居然发现子宫前壁下段切口有一线装窦道，自宫腔内蜿蜒延伸直达盆腔。这一发现让扑朔迷离的病情看到了光亮。疾病的诊治任何原因都不可怕，最可怕的是不明原因。医生们马上行动起来为王女士进行了子宫碘水造影也证实了这一连通宫腔和盆腔窦道的存在，这就是导致盆腔反复感染的关键原因。谜题似乎解开了，于是2023-2-15决定腹腔镜下切除全子宫，完全斩断疾病源头，手术顺利，故事似乎结束了。然而，故事并未向想象中的发展，术后平稳2周后王女士又出现了反复发热的症状，复查盆腔MRI再次见到了新生的肿块。故事仿佛又回到了原点，医疗团队和家属的情绪也进入了谷底，郁闷的医疗团队与郁闷的王女士及家属反复沟通，偶然间王女士提起自己既往曾被诊断为视神经脊髓炎，有过激素治疗和抗免疫治疗病史，于是团队当即对王女士进行了免疫系统的相关检查，结果显示B淋巴细胞远远低于正常值。武教授再次组织免疫科会诊，原来王女士为继发性免疫缺陷，目前自身免疫能力极为低下。故事越来越清晰明朗了，于是针对免疫状态进行针对性的免疫治疗，同时进行腹腔冲洗、阴道顶穿刺引流，腹壁伤口每日换药，定期培养，抗感染，充分补充营养。一周后王女士各项指标恢复正常。一个月后各伤口愈合、各伤口培养、体温、影像检查、免疫状态保持在了治愈状态，腹部和阴道顶伤口也逐渐正常愈合起来。三个月后，一切正常，王女士继续着免疫维持治疗。 经过长达11个月的疑难病症“热”战，经过福尔摩斯探案集般对罕见病因的抽丝剥茧，使得病情逐渐明朗，最终采用精准的治疗方案，最终取得了这场迷雾重重的战争的胜利。王女士也终于摆脱了不断发热、不断感染的噩梦，摆脱了如影随形、无论怎样都挥之不去的肿块，完全治愈！她终于回归到了忙碌而幸福的生活中！
武欣 2023-05-10阅读量4474