病请描述：膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科分会指派，由尿控学组组织，在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。一、定义膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。北京医院泌尿外科张耀光尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；2尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量<200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： (1) 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；(2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。三、诊断：诊断步骤详见附1(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史：(1)典型症状:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。1．病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2．细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3．KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。4．侵入性尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。四、OAB诊治原则1.首选治疗：（1）膀胱训练（Bladder Drill）1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。②适应证：尿急、尿频等OAB症状。③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。④要求：切实按计划实施治疗⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2）方法二：定时排尿(Timed Voiding)①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。③禁忌证：伴有严重尿频。3）生物反馈治疗4）盆底肌训练5）其它行为治疗：催眠疗法。（2）药物治疗1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）：①优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。②问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。2）其它可选药物：①其它M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、普鲁苯辛等。②镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。③钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。④前列腺素合成抑制剂：消炎痛。3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。（3）改变首选治疗的指征：①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现不可耐受的副作用；④可能出现不可逆的副作用；⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。2.可选治疗(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。(3)神经调节：骶神经电调节治疗，对顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。该治疗方法俗称为膀胱起搏器，该疗法具有微创、可逆、可调等优势，为药物治疗效果不佳的首选治疗方式。(4)外科手术：①手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。②手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。(5)针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1－2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用；④外科治疗应严格掌握适应症。五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群,但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点：常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。42.选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治疗原则：（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：1.积极治疗原发病。2.根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原则：(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准：(1)压力－流率测定提示低压－低流。(2)无膀胱出口梗阻。3.一线治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。（5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。4.二线治疗：(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。(五) 其它除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。诊治原则：(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。我院是国内最先开展骶神经刺激手术（膀胱起搏器）治疗OAB的医院之一，为顽固药物难治或对生活条件要求较好的膀胱过度活动症患者提供世界最先进治疗选择！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
陈启光 2020-08-03阅读量8451
病请描述：囊性及腺性膀胱炎（Cystitis cystica et glandularis，简称CCEG）[1]是正常膀胱粘膜常见的一种粘膜增殖性改变。正常膀胱粘膜的增殖性病变最初表现为von Brunn巢，即正常的膀胱尿路上皮细胞呈巢状深入粘膜下层（见图1），细胞生长呈团状，内部并无空隙，早年有学者称之为增殖性膀胱炎。正常人大约85-95%均可见这种反应性增殖性改变。这种细胞巢可见或也可不与上皮细胞相接触（即孤立存在于粘膜下层）。随着反应性刺激的持续存在或增强，细胞巢内可出现间隙，内腔覆盖多层柱状或长柱状上皮细胞而成为腺状增生，亦称之为腺性膀胱炎（见图2）；而形成囊肿间隙并有染色粉红的液体者，则称之为囊肿增生，也称之为囊性膀胱炎（见图3）。以膀胱炎作为冠名可能与该类增殖性病变多与炎症刺激有关。von Brunn巢，腺性膀胱炎及囊性膀胱炎常同时存在，也多与膀胱粘膜其他病理改变（膀胱炎症及肿瘤等）并存。自上世纪50年代初就有学者报道CCEG可能与膀胱腺癌有关，但从后来学者的分析看当时的报道仅依据一种并存现象[2]，并没有之间因果关系的分析和研究。而之后很多年我们才逐渐认识到长期炎症存在与癌症的相关性。此后数十年一直有相关CCEG癌变的零星报道，也正是从上世纪50年代起，国际上多家医疗中心建议将CCEG作为癌前病变并推荐进行定期活检随访。直至发现了肠上皮化生（即肠型腺性膀胱炎），人们才确切发现了这类增殖性病变恶变的证据。而肠型腺性膀胱炎是一种比较罕见类型的腺性膀胱炎，在膀胱内呈多发，呈大滤泡状并广泛分布于以三角区为中心的膀胱各壁。其实肠型腺性膀胱炎也是与长期炎症刺激相关（尤其多见于神经源性膀胱长期留置尿管者），只是处于长期炎症刺激粘膜而使得膀胱粘膜处于临界的恶变阶段，这类腺性膀胱炎确实需要进行经尿道膀胱肿物电切术以阻止恶变的发生。但综其原因，其主要的致癌变因素还是与长期的慢性炎症刺激有关。有关炎症-粘膜增殖性病变-肠上皮化生-腺癌的关系目前以逐渐在国际上形成共识。充分认识到炎症是这类膀胱粘膜增殖性病变，甚至是发生腺癌的初始致病因素尤为重要。因此我们现在不难理解多数诊断为腺性膀胱炎的患者均有尿频尿急甚至膀胱或尿道疼痛的临床表现，其实这类患者多伴有某种膀胱炎症性疾病。对于活检发现有腺性或囊性膀胱炎，甚至肠型腺性膀胱炎电切术后需要仔细寻找炎症的病因。国际上广泛推荐采用间歇自家导尿术以代替长期留置尿管用于解决神经源性膀胱患者的排尿问题也有这方面的考虑，间歇自家导尿对膀胱刺激的程度远远低于长期留置尿管。对与病理上获得CCEG诊断的患者进行积极抗炎治疗也已在国际上形成共识[2]，而这类患者获得诊断后进行膀胱灌注化疗的方法早被国际上弃用，这种局部化疗不但加重了膀胱炎症反应，明显恶化了患者尿路刺激症状，更无助于防止因长期炎症刺激导致恶变的可能性。从万方数据所能收集到的国内文献分析，我国目前针对腺性膀胱炎的诊治存在的一定的误区，多数学者仍忽略了抗炎治疗这个重要环节，仍采用对所有腺性膀胱炎进行经尿道电切术并术后膀胱灌注化疗。尽管美国克里夫兰医疗中心的学者对中国的报道产生质疑[2]，可能与国外学者仅仅阅读了该文献的摘要有关。从国外作者质疑的中国文献看，中国学者还是提出了有临床意义的证据[3]，如文中数据显示膀胱结石去除后腺性膀胱炎治疗的有效率高达94%，下尿路梗阻解除后有效率也高达84%，而泌尿系感染控制后腺性膀胱炎治疗的有效率为53%，能得到这些良好的结果均与明显减轻膀胱炎症有关。文中所报道的21%癌变率也是美国学者质疑的主要原因，而该文并未列出癌变患者的具体情况，也不能证明其因果关系。近年来我国学者对腺性膀胱的诊治也进行了系统的研讨，同时也认识到目前我国治疗腺性膀胱炎的现状存在一些问题，并提出了以积极寻找膀胱炎症的病因和抗炎治疗为基本原则的诊治方案[4]。本期《腺性膀胱炎电切术后膀胱灌注无菌透明质酸钠液疗效观察》一文，尽管在对腺性膀胱炎的认识和相关的定义理解上仍存在一定的误区，但作者也意识到腺性膀胱炎术后膀胱灌注化疗药物可能存在问题，并设计了随机对照研究，结果显示了针对炎症的治疗（膀胱灌注西施泰）能有效防止腺性膀胱炎的复发，为以上的观点提供了临床试验的证据，这也是本刊发表此文章的初衷，希望我国泌尿外科界能有更多的医生关注腺性膀胱炎及其相关的研究，尽早走出认识误区。中南大学湘雅三医院泌尿外科王龙 图1：von Brunn细胞巢的镜下表现，粘膜下层可见巢状正常尿路上皮细胞团图2：腺性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺样结果排列的细胞团，腺腔表面被覆正常的尿路上皮细胞图3：囊性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺腔能囊状扩张的结构，表面被覆正常尿路上皮细胞腺性膀胱炎曾经令人们谈虎色变，说是癌前病变，许多女性朋友吓的不轻。我在门诊接待过无数的腺性膀胱炎的病友。最严重的患者是被人抬来看病的，一问才知道刚刚在别的医院诊断为＂腺性膀胱炎＂，医生提示她为癌前病变。她已经许多个晚上没有合眼了，饭吃不下，精神紧张到了极点，人处于崩溃的边缘。还有的病人一到医院就要求医生直接做手术，花费不少，病没治好。腺性膀胱炎究竟是一个什么病呢？为什么那么多的女性会发病？治疗效果为什么不好？首先我们稍稍了解一下腺性膀胱炎。目前比较多的描述是：腺性膀胱炎由于泌尿系统感染，梗阻，结石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜腺上皮化生所引起良性病变。正常人的膀胱粘膜由移行上皮构成，但在各种理化因素炎症、梗阻慢性刺激下，局部粘膜组织演变成腺上皮，从而导致腺性膀胱炎。腺性膀胱炎在中青年女性人群中好发......。腺性膀胱炎的治疗纪历了曲折的过程，开始大家认为电灼手术是很好的治疗方法，但是后来发现，单纯的电灼术往往不能解决问题，有的病例术后症状不仅没有改善，反而更加严重。目前腺性膀胱炎的治疗有了新的观点，在这里，我结合我的临床经验，将腺性膀胱炎的一些新的研究结果告诉大家：1、腺性膀胱炎是一个病理学诊断。2、腺性膀胱炎是一种结果。腺性膀胱炎的发病原因主要是尿路感染，梗阻等等。女性尿路感染发病原因很复杂，而且容易复发，由它引起的腺性膀胱炎临床上治疗效果不好，原因在于很多病例根本就没有找到病因，更谈不上治疗病因，只是盲目进行电灼术，所以很多患者治疗效果不好。俗话讲，治病要先治本，最理想的治疗是标本兼治。要想治好腺性膀胱炎首先要找出病因，针对病因进行治疗。3、女性尿路感染的有关问题请参考我的文章：女性尿路感染容易反复发作的原因？4、癌变的问题腺性膀胱炎癌变的几率很小，腺性膀胱炎癌变是会发展到膀胱腺癌，而膀胱腺癌在临床上很少见，大约只占膀胱肿瘤的2%，而腺性膀胱炎变为腺癌的几率又很小，完全没有必要谈"腺性膀胱炎"色变。目前公认的腺性膀胱炎的治疗原则是：1、病因治疗：要尽量找出致病原因。最常见的是女性尿路感染，其原因很复杂，因人而异，不能一概而论。有时病因的筛查是一个很复杂的过程，需要相当丰富的临床经验。2、症状治疗：尿频尿急尿痛等扰人的症状，可以通过使用药物来控制和缓解。3、电灼治疗的适应症是：白斑和增生性病变很严重的病例。4、灌注也被认为是不必要的，除了极少数肯定是恶性变的病例。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
陈启光 2020-08-03阅读量9821
病请描述： 腺性膀胱炎Cystitis Glandularis 病因: 不甚明了；与慢性炎症、梗阻、结石等慢性刺激有关；也有人推测可能存在维生素缺乏症，有毒代谢产物，激素失衡和特殊致癌物等因素。 病理 典型表现为发现有BRUNN巢。移行上皮出芽生长，形成Brunn巢，接着巢中心腺性化生，称为囊性膀胱炎。囊壁细胞进一步化生为柱状上皮细胞，称为腺性膀胱炎。 南京市妇幼保健院泌尿外科潘锋 膀胱镜下表现 滤泡状有核水肿型为大多数表现。有核的囊泡状颗粒弥漫地分布于正常的粘膜之中，其核常为淡黄色，类似“粉瘤”的内容物。有此表现者几乎100%可凭膀胱镜作出诊断 。 临床表现 症状：尿频、尿急、尿痛；排尿时尿道不适；下腹部酸胀感；肉眼血尿；镜下血尿；并发膀胱结石。 病变部位： 单位于膀胱颈；单位于三角区；两者均有，为多数；其它部位，侧壁或顶部，为少数。 转归 是粘膜的良性病变，但可能是恶性肿瘤的先兆。 治疗 激光治疗；单纯电灼或电切膀胱粘膜；膀胱部分切除，甚至膀胱全切除；也有主张单纯药物灌注，所用药物有浓酸水，1%硝酸银，普鲁卡因+庆大霉素，辣椒水，BCG，噻替哌，5-FU，丝裂霉素，羟基喜树碱 等。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
陈启光 2020-08-03阅读量8727
病请描述： （刊登在《家庭医学》杂志上的文章，来看看吧——刘宁） 在临床上，常常可看到一些女性因为尿频和尿急来就诊。病人的年龄，生活习惯，职业等等差异很大，但是症状却出奇的一致，而且非常严重地影响生活。有些病人在医院看了很多次，花了不少钱，也没有把病治好。有的病人看遍了内科、外科、妇科、中医科，最后也不知道要到哪个科去看了。女性的尿频尿急是怎么回事？该怎么办呢？北京积水潭医院泌尿外科刘宁 尿频和尿急是女性最常见的泌尿系统症状，属于泌尿外科的范畴。很多泌尿外科疾病都会引起这些症状。要想解决问题，还要从病因的分析来谈起。 首先，要考虑最常见的病因——泌尿系统感染。据统计，在女性的一生中，至少会患一次泌尿系统感染。当然这是个平均数据，可能有的人一次也没有患过，有的人患过很多次。女性由于解剖和生理的特点，特别容易受到感染的侵犯。正常人的尿道口及其周围有细菌寄生，但因为尿路粘膜有抵抗细菌侵袭的能力，并有尿液不断冲洗，故不易致病。女性前尿道短而宽，加之月经、性生活、妊娠等因素，使细菌容易侵入。各种医源性的尿道介入性操作（如导尿、膀胱镜检查），以及各种慢性疾病（如糖尿病、肾小球肾炎）等，也是细菌易于侵入尿路致病的重要因素。 在泌尿系统感染的检查中，尿常规检查是最简单也是最方便的检查手段。一般来说，在泌尿系统感染尤其是急性感染中，白细胞增多是最常见的表现。正常人的尿液中是没有白细胞的，如果镜下的白细胞超过了5个，基本可以确定是感染。尿常规虽然可以知道什么是感染，但是不能知道是什么病原的感染，有必要的情况下，可以进行尿培养的检查。知道是什么病菌在捣乱，就可以更有针对性地进行治疗。 在排除了泌尿系统感染以后，尿频尿急就要考虑一些其他问题了。要知道，很多泌尿系统的疾病，如膀胱结石、膀胱结核、间质性膀胱炎，还有膀胱肿瘤都会引起尿频尿急症状。虽然这些情况相对少见，但是显然危害性更大。针对这些情况，有必要做一些专科的检查。B超检查操作简单，无创伤性，可以很简单地发现一些严重的病变，是首选的检查方法。膀胱镜是侵入检查，但是可以清晰地看到膀胱和尿道全长，并可以对可疑的病变部位抓取活检，是进一步的检查方法。随着影象技术的进步，CT检查和重建技术已经可以取代传统的造影等方法，可以清晰地对全部泌尿系统进行扫描。通过这些检查手段，大部分疾病都可以得到正确的诊断。 最后，在全部的检查都没有发现问题，而且症状又非常重的情况下，就要考虑“膀胱过度活动症（OAB）”的情况了。OAB是2002年才出现的新名词，是指尿频、尿急和急迫性尿失禁为主要表现的一组临床征候群，其原因很复杂，可能是膀胱的兴奋性升高（也就是膀胱过于敏感）所造成的。尿动力检查可以明确膀胱的感觉和运动能力，并明确是否存在神经源性的问题，对OAB的诊断很有帮助。OAB多数发生于中老年妇女，对这个年龄阶段的女性，排除了其他疾病后，应考虑OAB的可能。 明确了尿频和尿急的原因，就可以有目的地进行治疗。治疗可分为两类，一类是病因治疗，另一类是对症治疗。在病因治疗中，泌尿系统感染应进行抗生素治疗，并注意休息和局部卫生，一般效果很好。泌尿系统结核应进行抗结核治疗。膀胱结石或者肿瘤应进行手术。OAB治疗可以在专业医生的指导下进行膀胱功能训练。在对症治疗中，可以口服一些胆碱能受体阻滞剂等药物，能够收到立竿见影的效果。但是这些药物会有一些副作用，甚至引起尿潴留，一定要在泌尿外科医生的指导下服用，不可单独服用。 总之，女性的尿频尿急应到泌尿外科就诊，并在专科医生的指导下治疗，方能收到良好效果。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
陈启光 2020-08-03阅读量8422
病请描述：泌尿系统内的结石称泌尿系结石，是泌尿系统最常见的疾病，包括上尿路结石及下尿路结石，上尿路结石包括肾结石及输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石及尿道结石。泌尿系结石是一个具有多种病理改变的一类疾病，病因及形成过程极为复杂、多样。一、概述 泌尿系结石人群患病率约（1-2）%，地区、季节、气候不同，发病率差异很大，热带地区发病较多，夏季为高发季节，在我国南方发病率明显高于北方，此外，男女发病有一定差异，男女比例约为3:1。不同部位结石比例不同，临床上肾脏和输尿管结石各占40%左右，膀胱结石占17%，尿道结石占3%，上尿路结石和下尿路结石在病因、临床表现和治疗方法上有很大的不同。常见的泌尿系统结石有4种：含钙结石、感染性结石、尿酸结石及胱氨酸结石。上尿路结石以含钙结石为主，占70-80%，我们治疗中心术后结石成分分析80%为一水、二水草酸钙结石，感染性结石占10%左右，尿酸结石占5-10%,胱氨酸结石最少占1%。草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面呈桑椹状，有的晶体呈毛刺状凸起，也有光滑的类圆形结石，质地坚硬，大多数呈棕褐色。磷酸镁胺磷酸钙混合结石呈灰白色，表面粗糙易碎，常为鹿角形。尿酸结石表面光滑或粗糙，呈黄色或红棕色。胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样。泌尿系统结石形成的机制和影响因素 结石形成的有关因素包括外界环境因素、个体因素、泌尿系统异常及尿液的改变。外界环境因素包括自然环境及社会环境，个体因素又包括种族遗传、疾病、泌尿系统异常、代谢异常、药物影响及饮食习惯。1.尿液酸碱度含钙结石在一般正常尿液中即较易形成，感染性结石在碱性尿液中较易形成，尿酸结石、胱氨酸结石则是在酸性尿液中较易形成。不同的尿液酸碱度对形成结石的盐类的溶解度影响很大。因此根据结石成分不同，预防治疗也不同。2.自然环境自然环境取决于地区、气候和工作的环境，比如炎热地区，潮湿地区，炎热工作环境等。这种情况个体出汗多，水分补充不足，尿液浓缩，水质中的钙含量增加，导致结石更容易形成3.社会环境经济条件好、生活水平高，动物蛋白摄取过多，上尿路结石较多，蔬菜丰富地区草酸盐类结石较多。因此经济发展的不平衡，饮食结构不同，也会对结石的形成产生影响。4.种族遗传因素泌尿系统结石合并典型的遗传性疾病的只占少数，胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症是常染色体隐性遗传疾病，原发性远端肾小管酸中毒是一种常染色体显性疾病，原发性黄嘌呤尿症、部分高尿酸血症和高尿酸尿症也与遗传因素有关。种族的不同尿石症的患病率也有一定的差异，一般认为黑人患尿石症的人少。有家族史的尿石症患者比没有家族史的尿石症患者结石的发病率及复发率都高。5.甲状旁腺机能亢进6.先天异常泌尿系统的先天异常，常常引起尿液的引流不畅。7.代谢异常⑴高钙尿症高钙尿症是钙性尿石病人最常见的代谢异常，分三型。其它一些病因明确的代谢性疾病也能引起高钙尿症及尿钙性结石，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Paget病、糖皮质激素过多、甲状腺机能亢进和高VitD症等。⑵高草酸尿症高草酸尿症分为原发性高草酸尿症和继发性高草酸尿症。⑶高尿酸尿症高尿酸尿症是尿酸结石的主要病因。⑷低枸橼酸尿症枸橼酸是尿液中结石形成的抑制物。⑸低镁尿症镁可以与草酸形成可溶性的复合物，减少草酸钙的晶体形成和生长。⑹胱氨酸尿症8.药物引起的泌尿系统结石溃疡病时大量饮用牛奶及服用碱性药可继发肾结石。磺胺类药物的酰化物由肾脏排泄，可形成结石。治疗青光眼的药物乙酰唑胺，易形成磷酸钙结石。大量应用头孢曲松也容易形成结石，大量服用VitD、VitC、皮质激素、氨苯蝶啶等，也容易形成结石。9.饮食营养过多食用动物蛋白能使尿中钙、尿酸和草酸的排泄量增加，尿PH和尿枸橼酸下降。口服糖类，尤其是单糖和乳糖促进肠道内钙的吸收，继而引起草酸的吸收增加，增加尿内草酸钙结晶的危险性，蔬菜中菠菜、扁豆、西红柿、芹菜、豆腐、巧克力、浓茶中草酸含量较高，豆制品、糖、肉类中钙含量较高，动物内脏、肉类中尿酸成分较多。10.职业在高温环境下工作，容易患结石病，室内工作人员比体力劳动者易患尿石症。司机及地质工作者由于饮水不便或出汗较多，也是容易发生尿石症的职业。11.尿路梗阻梗阻、感染、异物是泌尿系统的一个相互促进的过程。梗阻可导致感染，梗阻可造成结石形成，结石本身是尿路中的异物，因此又加重梗阻与感染。12.感染炎症产生的有机物、细菌感染产生的结石基质、脓块及坏死组织可以做为结石核心，形成含钙结石。造成感染性结石的主要危险因素是铵和尿液PH。细菌能够产生尿素酶，将尿液中的尿素分解，增加尿pH值，铵与尿中的镁和磷酸根结合，形成磷酸镁铵。13.异物各种异物滞留于尿路内部可产生结石，最常见的是膀胱内异物结石。二、尿路结石临床方面肾和输尿管结石临床表现个体差异很大，症状是由结石本身所产生的局部刺激、梗阻、继发感染和肾功能障碍所引起，最常见的症状是疼痛和血尿。1.疼痛肾绞痛是上尿路结石最常见的表现，表现为痉挛样疼痛，剧烈难忍，呈阵发性，发作时病人辗转不安、面色苍白、全身冷汗，常伴有恶心呕吐和腹胀，疼痛部位和放射的范围与结石的位置有关，可放射至同侧睾丸或阴唇、大腿内侧、中下腹，输尿管末端结石，常伴有膀胱刺激症状，甚至排尿困难等。2.血尿血尿是肾和输尿管结石的另一个常见症状，可以是肉眼血尿或镜下血尿，血尿与结石在尿路内活动的刺激和粘膜损伤有关，临床患者：肾绞痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。3.上尿路结石伴感染4.无尿：双侧上尿路完全梗阻；孤立肾尿路梗阻；一侧肾无功能，另一侧梗阻；一侧上尿路完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭等。5.肾功能不全症状治疗肾与输尿管结石的治疗原则：是减轻病人的痛苦，保护肾功能，并且尽量祛除结石。1. 非手术疗法⑴肾绞痛的治疗肾绞痛治疗主要止痛、解痉解除痛苦，常用的有山莨菪碱或阿托品加杜冷丁或吗啡，非甾体类抗炎药物止痛效果也不错。恶心呕吐严重的患者可以适当补充液体和电解质。⑵小于0.5cm的结石，90%可以通过大量饮水，适当活动，辅助用一些排石药物将结石排出。注意保障每日尿量达到2000ml以上，另外可以用一些松弛尿路平滑肌的药物，比如坦索罗辛。⑶溶石治疗用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石，常用药物主要是枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）等。2. 手术疗法⑴体外冲击波碎石(ESWL)，最常用方式，一般用于小于2cm结石。相对禁忌症有：①病人患有急性炎症。②肾实质疾患引起肾功能不全，合并结石。③结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理。④出血性疾患活动期。⑤身体太高、太胖、太小或太瘦，不容易聚焦，不适合体外碎石。比较大的结石，需要分次进行治疗，间隔时间不少于7天。⑵输尿管肾镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石。还可以用于治疗ESWL后形成的“石街”。小结石可以在直视下取出或用套石篮直接套出。⑶输尿管软镜碎石，适用于输尿管上段及小于2cm的肾盂内结石，软镜碎石时间不宜过长，感染结石不宜软镜碎石。(4)经皮肾镜碎石取石术，适用于肾盂内较大结石及输尿管上段结石等，特别大的鹿角状结石，可以先用经皮肾镜取石或碎石，残余结石再行ESWL；开肾盂输尿管连接部狭窄合并结石，可以取石和狭窄部切开同时进行。⑷开放手术仅有少数病人需要进行开放手术，包括肾盂输尿管切开取石术、肾窦肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术等。三、泌尿系结石饮食注意事项尿石症的发生与饮食摄入密切相关，因此合理饮食是预防尿石症复发的重要手段，那么我们应该如何饮食呢？（1）多喝水，保持足够尿量。饮水量对结石的形成是至关重要的，在所有的结石危险因素中，多喝水是最简单又有效的预防措施！建议尿石症患者，每日保持尿量2000ml以上。其中，液体饮料方面，除少数富含草酸的饮品，如咖啡、浓茶水和草酸饮料等，其他饮品均可饮用。（2）限制动物蛋白人量，多食谷类和食物纤维。蛋白摄入量高的人群肾结石发病率高。建议动物蛋白食物可食部分摄入量<175g/d。而肾结石的发生与谷类和食物纤维的消费量成反比，一次建议混合食物，多食谷类和富含显微素食物。（3）调整钙的摄入量证据表明，饮食中钙的摄人量和肾结石发生率成反比。目前认为，限制饮食中钙的摄入对肾结石的复发预防是不合适的，甚至存在危险。针对我国人均匀日摄钙偏低的情况，适当的增加钙的摄入也是很必要的。当然，也不能过多摄人钙，使尿钙水平明显增加。我们建议钙的摄人量为800一1000mg/d（4）限制盐的摄人量过多的摄入钠盐易导致肾结石的，降低饮食中钠的摄人也是预防肾结石复发的策略之一。建议钠的摄人量为<3300mg/d（5）保证镁和维生素A的摄入镁是尿中重要的抑石物质之一，而维生素A的不足可以能引起粘膜上皮细胞出现病变，导致结石核心物质的形成。尿石症患者应多食含镁食物，避免食物中维生素A的缺乏。建议维生素A摄入量为男性800一3000g/d，女性700一3000g/d。（6）养成良好的生活习惯很重要一般家庭多以晚餐为主夜间尿中诸物质排泄量增多，因此食后饮水，延长就寝前活动时间，就寝前应将尿中诸物质排泄出去，可以适当减少结石发生。同时少饮含糖饮料，糖类都可促进肠道钙的吸收，并相应地增加肠道草酸的吸收，增加结石形成，茶叶中草酸含量很大，大量服浓茶可以增加结石形成风险，菠菜、竹笋等含草酸较高，也应少吃。酗酒会增加尿中尿酸的排泄，虽可一时利尿，但之后可引起屎浓缩，有利结石的形成。另外，可乐可以促进尿石形成，主要表现在更容易形成草酸钙结石；此外，长期服用维生素C亦可发生高草酸尿，引起结石。整体来说含草酸钙结石为目前结石的主要成分，对于大多数含草酸结石均可以适当碱化尿液，补充枸橼酸盐类物质（友来特等）可以适当预防结石发生，最后，结石病人，应当适当增加体力运动，可以促进结石排出体外及预防结石沉积。
赵建通 2020-07-14阅读量8990
病请描述：什么是尿路结石？凡是发生在人体肾脏、输尿管、膀胱、尿道部位的结石统称为尿路结石。其中肾结石、输尿管结石称为上尿路结石;膀胱结石、尿道结石称为下尿路结石。由于结石发生的部位、病因、年龄、性别、成份不同预后也有很大不同，治疗不及时可以造成梗阻，积水，感染，肾功能损害。选择不同的治疗方法，对患者预后的影响关系重大。 那么尿路结石是怎样形成的？主要有以下几个方面:生活环境;工作环境;地区差异;气候差异;饮水水质;进食动物蛋白过高;偏食水果、蔬菜;先天性酶缺欠;甲亢、皮质醇增多症;长期卧床;代谢异常；饮食习惯;长期服用药物;尿路梗阻、狭窄、感染都是结石形成的原因之一。 尿路结石发病时的主要症状有哪些?尿路结石的主要症状有腰腹疼痛和血尿，多为突发的腰、腹部疼痛或排尿疼痛，疼痛剧烈如刀割样，发作时疼痛剧烈，缓解后如常人一般。可伴有血尿，多为镜下血尿，因肉眼不可见，很多患者疼痛缓解后认为没事，疏于就医。结果是结石越长越大，甚至引起血尿、肾积水，严重者导致肾功能衰竭、尿毒症。 泌尿系结石常见的检查手段有哪些? B超是目前常规检查尿路结石的方法，无痛无创伤，对X线不显影的结石意义更大。由于人体肠道的气体干扰，输尿管结石容易漏诊应引起重视。X线腹部平片，85%的结石能够在腹部平片上显影，叫阳性结石。15%的结石腹部平片不显影，叫阴性结石。注意对于结石症状典型腹部平片未见结石影像的要进一步检查，防止漏诊。CT检查，几乎能够确诊所有尿路结石。 泌尿系结石常见治疗手段有哪些? (一)非手术疗法 1.解痉止痛； 2.大量饮水:增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀； 药物治疗:如友来特；中华医学会泌尿外科学分会制定的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》明确指出，口服枸橼酸氢钾钠（商品名：友来特）可碱化尿液，溶解尿酸结石，是预防含钙尿路结石的有效药物。 4.经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动。5.体外冲击波碎石:小于1.5cm输尿管结石及小于2.5cm的肾结石，可给予体外碎石治疗 (二)手术疗法 现在多采用微创治疗。微创手术治疗尿路结石具有安全、高效、恢复快、住院时间短、碎石效果确切，操作简单，病人痛苦少等优点。 尿路结石病人在结石治疗后必须定期进行复查。因为对绝大多数尿石症病人来说，如果这些造成结石形成的因素还继续存在的话，结石还有可能复发。另外，无论采用什么方法碎石，体内都可能存在一些大小不等的结石碎片，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。如果长时间不到医院去进行检查，有的病人结石复发，造成严重的肾积水、肾积脓，最终失去一个肾脏;有的病人原来的结石并不大，后来结石反而越长越大，给治疗带来很大的困难。所以，我们希望尿石症病人应该定期到医院复查，如有结石复发，就可以及时治疗。
马晓诚 2020-06-27阅读量8514
病请描述：人老不以筋骨为能。男性进入老年以后，体内雄激素下降，导致全身肌肉组织数量下降、收缩力减弱。相应地膀胱逼尿肌收缩力也下降，出现了排尿无力、尿流缓慢、甚至出现急性尿潴留，需要立即插导尿管。遇到门诊上以尿频、尿急、排尿不畅就诊的患者，医生需要全面检查分析，找出病因，对症治疗。老年男性患者排尿困难可能有以下原因。1 首先是前列腺增生症。前列腺位于膀胱下方，大小、形态与栗子相似，中间有尿道穿过。当前列腺体积增大时会压迫尿道，出现排尿困难，这也是老年男性最常见的排尿困难原因。年轻时候的前列腺有弹性，具有分泌功能，分泌的前列腺液有助于精子的活化，与附睾、精囊同属于男性附属性腺器官，共同帮助睾丸完成生殖功能。部分年轻人性腺功能旺盛，体检时B超检查发现前列腺明显增大，但由于此时的前列腺组织弹性好，不会压迫尿道，因此不需要治疗。老年前列腺则不然，增生部分的腺体僵硬缺乏弹性，压迫尿道产生排尿困难。通常所说的良性前列腺增生电切手术，切除的是增生部分的腺体，而正常的腺体则保留下来，保留下来的前列腺不会压迫尿道，达到了改善排尿的目的。术后有患者作盆腔CT或磁共振检查时惊讶地发现前列腺竟然还在，其实这是正常的，因为以往被增生腺体压扁的正常前列腺组织在手术后又重新膨胀起来。2 前列腺癌。前列腺癌的临床症状与良性前列腺增生症基本相同，也可以没有任何症状。诊断前列腺癌主要依靠两种手段，一是盆腔磁共振或经直肠超声波检查。磁共振对前列腺癌的诊断有较大价值，可以达到80%的诊断率，还可以从影像学上帮助手术医生了解前列腺的形态以及与周围器官、组织的关系，有利于手术的安全。经直肠超声波检查，由于超声探头放置在直肠内，与前列腺仅间隔一层直肠肠壁，与经腹部超声波相比图像清晰度好很多，前列腺癌在超声波图像上以低回声为主，发现低回声一般会建议穿刺活检。第二是化验前列腺特异抗原，简称PSA，正常值0~4ng/ml。不管有无排尿困难症状，只要年龄超过50岁，每年体检化验一次PSA可以显著提高前列腺癌的早期诊断率，早期诊断的前列腺癌根治手术效果好，90%以上的患者可以不被肿瘤夺走生命。20年前我曾有过国外临床工作的经历，统计了那时一年内新诊断的前列腺癌80例，只有2例属于晚期，而同一时期国内的状况是，85%的前列腺癌在诊断时都属于晚期，失去了根治手术的机会，剩余的15%，是先诊断前列腺增生症，按照良性疾病切除后病理学上意外发现为前列腺癌。当时国外的早期诊断主要归功于每年一次的PSA检查，以及根据PSA筛查后的盆腔磁共振和经直肠超声波检查。PSA在4~10之间有前列腺癌可能性，可以定期复查，一般间隔3个月复查一次，如果PSA值连续升高或大于10，则建议穿刺活检。穿刺活检能够确诊前列腺癌并且对恶性程度进行分级，有助于决定后续的治疗方案。3 神经系统病变：排尿通畅需要依赖膀胱逼尿肌的收缩和尿道括约肌的同步松弛，这种协调由支配神经调节完成。影响排尿的神经系统病变常见原因是脑梗、脑出血和晚期糖尿病。脑梗和脑出血发病急，可以影响到全身肌肉系统的运动，膀胱和尿道也不能幸免，排尿功能的恢复依赖中枢神经系统的缓慢恢复，这时期的排尿困难或者尿潴留一般采用留置导尿管的办法。糖尿病的周围末梢神经坏死是一个缓慢的过程，最终往往造成排尿困难。引起了膀胱逼尿肌收缩无力，同时尿道外括约肌不能同步松弛，出现临床上的排尿无力、排尿后膀胱内有残余尿等症状。治疗一般是用增加逼尿肌收缩的药物如溴比斯地明和松弛尿道外括约肌的a-受体阻滞剂，效果虽然有限，但比不用药还是要好些。4 尿道狭窄。尿道狭窄的临床表现与前列腺增生症也基本相似，都是排尿费力和排尿不畅，多数由损伤造成，常见的原因有骨盆骨折、从高处落下的骑跨伤、治疗不及时的淋病、非淋等，少数是由于尿道内的医疗操作造成，个别患者属于疤痕体质，甚至一次简单的插导尿管也可以造成尿道狭窄，我曾经遇到一例年轻患者，因阑尾炎切除术留置了一天的导尿管，引起了尿道狭窄，最终出现了尿道狭窄及尿道阴囊漏尿。长段尿道狭窄目前仍然是临床处理的难题之一。排尿困难应该及时进行治疗，它的并发症有尿路感染、膀胱结石、腹股沟疝、肾积水甚至尿毒症，在知识不普及的偏远、落后地区，经常发现有排尿困难造成的尿毒症情况，错过了早期治疗的机会。建议有病及时看，预防并发症。
白强 2020-06-23阅读量8771
病请描述： 尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出，按其病史、特点分急性尿潴留和慢性尿潴留两类。急性尿潴留起病急骤，膀胱内突然充满尿液不能排出，病人十分痛苦。常需急诊处理；慢性尿潴留起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人不能排空膀胱，由于疾病的长期存在和适应痛苦反而不重。尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出 常见原因是：梗阻性因素：机械性梗阻 神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损 肌源性因素：膀胱过度充盈 按病程分类： 急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛。 慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状收缩与放松各5-10秒，每日至少5次每次5-10分钟 如何处理？ 紧急处理、对因治疗、对症处理。 急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，可行导尿术，尿潴留短时间不能恢复者，应留置导尿管持续导尿，视情况拔除。 急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时，应间歇缓慢放出尿液，每次500～800ml，避免快速排空膀胱，膀胱内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。 慢性尿潴留 若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因解除梗阻。如系动力性梗阻引起，多数病人需留置导尿管，定期更换。根据病情，治疗原发病，解除梗阻。膀胱结石应去除结石。膀胱肿瘤应作相应处理。对神经源性膀胱和膀胱逼尿肌收缩无力可先用药物治疗。
李旭东 2020-06-23阅读量7967
病请描述：膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科分会指派，由尿控学组组织，在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。一、定义膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。北京医院泌尿外科张耀光尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；2尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量<200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： (1) 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；(2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。三、诊断：诊断步骤详见附1(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史：(1)典型症状:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。1．病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2．细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3．KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。4．侵入性尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。四、OAB诊治原则1.首选治疗：（1）膀胱训练（Bladder Drill）1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。②适应证：尿急、尿频等OAB症状。③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。④要求：切实按计划实施治疗⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2）方法二：定时排尿(Timed Voiding)①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。③禁忌证：伴有严重尿频。3）生物反馈治疗4）盆底肌训练5）其它行为治疗：催眠疗法。（2）药物治疗1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）：①优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。②问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。2）其它可选药物：①其它M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、普鲁苯辛等。②镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。③钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。④前列腺素合成抑制剂：消炎痛。3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。（3）改变首选治疗的指征：①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现不可耐受的副作用；④可能出现不可逆的副作用；⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。2.可选治疗(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。(3)神经调节：骶神经电调节治疗，对顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。该治疗方法俗称为膀胱起搏器，该疗法具有微创、可逆、可调等优势，为药物治疗效果不佳的首选治疗方式。(4)外科手术：①手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。②手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。(5)针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1－2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用；④外科治疗应严格掌握适应症。五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群,但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点：常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。42.选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治疗原则：（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：1.积极治疗原发病。2.根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原则：(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准：(1)压力－流率测定提示低压－低流。(2)无膀胱出口梗阻。3.一线治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。（5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。4.二线治疗：(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。(五) 其它除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。诊治原则：(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。我院是国内最先开展骶神经刺激手术（膀胱起搏器）治疗OAB的医院之一，为顽固药物难治或对生活条件要求较好的膀胱过度活动症患者提供世界最先进治疗选择！
干思舜 2020-06-22阅读量8331
病请描述： 一：概述定义：发生于泌尿系统的结石，又称尿石症。包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分类：按结石成因可以分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石和特发性结石；按结石含钙密度高低可分为含钙结石和非含钙结石；按结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石。四川大学华西医院泌尿外科魏武然3. 病因：影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。二：诊断要点（一） 症状：结石在尿路中不同的位置出现，症状也不完全一样：肾结石，输尿管结石病人多有腰腹部钝痛，隐痛或绞痛，并伴有血尿，常常突然发作。40%肾结石患者会有肾绞痛，严重者甚至会发生休克。 膀胱结石病人则常有下腹疼痛和尿频，尿痛等排尿障碍等症状。尿道结石大部分来自膀胱，其症状是会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，点滴状排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。（二） 体征： 1．望诊：腰部及下腹部是否丰满。 2. 触诊：腰部及下腹部是否有触痛，皮温是否升高。 3. 叩诊：肋脊点、肋腰点是否有压痛，肾区是否有扣痛。（三） 影像学检查：1. B 超（推荐） 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2. 尿路平片（KUB平片）（推荐） 尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石在尿路平片上的显影比较淡。3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石。4. CT扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。7. 放射性核素（可选择） 可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息。（四）实验室检查1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。3. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。 三：治疗（一） 肾绞痛的治疗 1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。（1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸钠常用方法为50mg ，肌肉注射。消炎痛用法为25mg， 口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。（3）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，通常剂量为20 mg，肌肉注射；②黄体酮；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受体阻滞剂（坦索罗辛）。 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施：（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。（3）经输尿管镜碎石取石术。（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。（二） 排石治疗 1. 适应证（1）结石直径小于0.6 cm；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2. 排石方法 （1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A） （3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：促进输尿管结石排出。（推荐级别B） （4）中医中药：常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。 （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。（三） 肾结石的治疗1. 治疗选择 包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。（1）ESWL成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。（2）经皮穿刺行介入溶石治疗可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。（3）对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。2. 体外冲击波碎石术（ESWL） 禁忌证：孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。 ⑴ 结石的大小：直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管。 ⑵ 结石的位置：肾盂结石、肾中盏和上盏结石的疗效较下盏结石好。 ⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石排出。 ⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔的时间以10～14天为宜。3. 经皮肾镜取石术（PNL） ⑴ 适应证 1) 完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石。 3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并梗阻、移植肾合并梗阻以及无积水的肾结石。 (2) 禁忌证1) 未纠正的全身出血性疾病。2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3) 未控制的糖尿病和高血压者。 4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周。 (3) 治疗方案和原则 1) 经皮肾取石术（PNL）推荐首选微造瘘PNL。2)早期宜选单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦等简单病例。3) 复杂或体积过大的肾结石不排除开放手术处理可能。4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，再二期取石。5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4 cm的残石，可联合应用ESWL。 4. 输尿管镜取石术 (1) 适应证1) ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2 cm）。2) ESWL术后残留的肾下盏结石。3) 嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4) 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5) 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。(2) 禁忌证 1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。3) 未控制的泌尿道感染。4) 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5) 严重髋关节畸形，截石位困难。5. 开放性手术 (1) 适应证 1) ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。 2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 (2) 可供选择的手术方式 1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。 2) 肾盂肾实质联合切开取石术。 3) 无萎缩性肾实质切开取石术。 4) 放射状肾实质切开取石术。 5) 肾脏部分切除术和全切除术。6. 溶石治疗 (1) 感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。(2) 胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。 (3) 尿酸结石：方案：①24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸橼酸氢钾钠2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之间。7. 特殊类型肾结石的治疗(1) 鹿角形肾结石：充满肾盂和至少1个肾盏的结石。PNL应作为首选的治疗手段；若以单通道的PNL无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石≤3次）。(2) 马蹄肾肾结石：可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。 (3) 孤立肾肾结石：孤立肾病人分二期手术较安全。 (4) 移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。 (5) 肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL或逆行输尿管软镜来处理。(6) 盆腔肾肾结石：推荐使用ESWL治疗。 (7) 海绵肾结石：采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。(8) 小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗。 (9) 过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术。（四）输尿管结石的治疗 1. 治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。 2. 体外冲击波碎石术（ ESWL） ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关。对直径≤25px上段输尿管结石首选ESWL，＞25px的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。3. 输尿管镜取石术 (1) 适应证 1) 输尿管下段结石。 2) 输尿管中段结石。 3) ESWL失败后的输尿管上段结石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6) X线阴性的输尿管结石。 7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。4. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。 5. 溶石治疗（详见肾结石有关章节） （五） 膀胱和尿道结石的治疗1. 膀胱结石 (1) 治疗选择膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。 (2) 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。 1) 经尿道激光碎石术（首选）：钬激光碎石是目前治疗膀胱结石的有效方法。 2) 经尿道气压弹道碎石术（推荐）： 3) 经尿道机械碎石术(可选)：。大力碎石钳碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。 4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：目前已经较少使用。(3) 体外冲击波碎石术：儿童或成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱结石的开放手术治疗：膀胱切开取石术不作为膀胱结石的首选治疗方法，其相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。2. 尿道结石 以男性为主。（1）治疗选择：大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的方法，如钬激光或气压弹道碎石。 （2）并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄。（六）结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 ①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石。④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应先行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，再二期手术。⑥对于肾功能处于尿毒症期，先行血液透析，同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术。 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，必须先控制感染。3. 残石碎片的处理 结石残余物的直径≤4 mm，为残余碎片，≥5 mm的结石为残余结石。残石直径＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入双J管。4. 石街的治疗 原因：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱； ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不处理，肾功能将受影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。在对较大的肾结石进行ESWL之前放置双J管，可降低石街的发生率。5. 妊娠合并结石的治疗 妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见，表现与非妊娠期症状相似，多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线检查，MRI对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。首选保守治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。。
干思舜 2020-06-22阅读量9275