病请描述：（不良反应发生率根据FRESCO研究结果） 血管与淋巴管类疾病 1.高血压：高血压发生率61.2%，≥3级高血压发生率23.4% 可推荐药物：一般推荐使用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）初始治疗；若当前血压高于控制目标20/10mmHg时，可选择以上药物联合治疗。 特殊人群用药：＞65岁的患者建议使用噻嗪类利尿剂和CCB；缺血性心脏病患者建议使用β受体阻滞剂；糖尿病、严重蛋白尿、心衰或肾病患者建议使用ACEI/ARB。 当开始服用高血压药物或更换高血压药物时，需要每个月参与一次临床随访，直到血压达标；血压达标后，每3~6个月参与一次临床随访。 2.出血：出血发生率33.8%，≥3级出血发生率1.8% 引起的出血主要包括消化道出血（发生率12.6%）、血尿（发生率11.5%）、鼻衄（发生率9.0%）等。 消化道出血的一般处理：通常情况下，患者需要卧床休息，并观察神色与肢体皮肤是否处于冷湿状态，对脉搏、血压、出血量等进行记录，如出血量较大，应立即前往消化科就诊。 可推荐药物：血管活性药物，如特利加压素、生长抑素或奥曲肽，质子泵抑制剂（PPI），如泮托拉唑或埃索奥美拉唑以及预防性使用抗生素，如头孢曲松等。 血尿的一般处理：卧床休息、增加饮水量，遵照医嘱使用止血药物治疗。 可推荐药物：安络血、止血敏、维生素K和维生素C等；若由泌尿系统引起的血尿症状，可以服用一些抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、氨苄青霉素和灭滴灵等。 鼻衄的一般处理：身体前倾，捏住鼻子柔软部位至少5min，如果流血速度变慢，则继续保持15min；鼻用盐水凝胶或喷雾剂（羟甲唑啉和苯肾上腺素）可以帮助滋润鼻子里的组织，减缓鼻腔出血，如果以上方法仍无法止血，则需要及时就医。 可推荐药物：抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班；血小板抑制剂，如氯吡格雷；抗炎药，如糖皮质激素鼻喷雾剂等。 肾脏及泌尿系统疾病 3.蛋白尿：蛋白尿发生率55.0%，≥3级蛋白尿发生率4.7% 可推荐药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙通道阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地尔硫卓等。需要注意的是使用ACEI开始治疗时，需要密切检查肌酐和钾水平；中至重度蛋白尿患者，可使用利尿剂，如醛固酮拮抗剂，同时需要限制食用盐。 皮肤及皮下组织类疾病 4.手足皮肤反应：手足皮肤反应发生率49.3%，≥3级手足皮肤反应发生率10.8% 一般处理：建议穿着宽松的鞋袜及手套，同时避免创伤性活动、皮肤压迫或摩擦、阳光照射及热水沐浴等，每日可多次给予乳液润滑保湿。 可推荐药物：对于伴疼痛的皮肤改变，包括肿胀、红斑、水泡、脱皮、出血等，可局部使用2.5%氢化可的松软膏或红霉素软膏；口服维生素或西乐葆，合并感染时可给予抗生素，如甲硝唑治疗。 呼吸系统、胸及纵膈疾病 5.发声困难：发生率37.8% 一般处理：每天补充水分、使用加湿器；接受专业人士针对嗓音保健和发声技巧的训练；避免以下行为：长时间用嗓、吸烟、过度清嗓或咳嗽、摄入酒精和咖啡因、使用导致喉部干燥的药物。 可推荐药物：对于发声障碍合并胃食管反流的患者，可使用质子泵抑制剂（PPI）治疗；尽可能低剂量使用皮质类固醇药物，同时在使用后通过漱口和喝水冲洗口腔；对于存在细菌病毒感染的患者，可使用抗生素治疗；对于痉挛性发声障碍和存在喉肌张力问题的患者，可使用肉毒毒素注射治疗。 胃肠系统疾病 6.腹痛/腹部不适：腹痛/腹部不适发生率29.5%，≥3级腹痛/腹部不适发生率4.0% 一般处理：①尝试放松与深呼吸帮助缓解腹痛；②避免吸烟与饮酒；③少量吃清淡食物；④若无限制饮水的医嘱，可增加饮水量；⑤避免服用阿司匹林等非甾体类抗炎药。 可推荐药物：非阿片类止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚；阿片类止痛药，如氢可酮、美沙酮、氧可酮等；用于缓解神经疼痛的药物，如度洛西汀、普瑞巴林等。 7.腹泻：腹泻发生率25.2%，≥3级腹泻发生率3.2% 一般处理：若为轻度腹泻，可采取以下处理措施：①避免咖啡因、酒精、奶制品、脂肪、纤维、橙汁、西梅汁和辛辣食物；②避免使用泻药、大便软化剂和甲氧氯普胺等药物；③选择易于消化的食物，如香蕉、大米、苹果酱和吐司；④多喝水。 若以上措施后，轻度腹泻未改善或患重度腹泻，则需及时就医。 可推荐药物：阿片类药物，如洛哌丁胺；抗分泌药物，如奥曲肽，严重腹泻的人可能需要住院输液治疗。 8.口腔黏膜炎：口腔黏膜炎发生率24.1%，≥3级口腔黏膜炎发生率0.7% 一般处理：①保持口腔清洁，每次餐后及睡前选用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙，并勤换牙刷；②使用不含酒精的盐溶液漱口，如生理盐水、苏打水等；③避免使用可能加重黏膜损伤、疼痛或不适的食物，包括过热、过酸、辛辣和粗糙的食物；④戒烟戒酒；⑤抗肿瘤药物治疗期间可在清理好口腔后咀嚼口香糖，也可使用蒸馏水漱口；⑥若患者放疗，可考虑含服蜂蜜。 可推荐药物：碳酸氢钠、苄达明、吗啡等口腔冲洗；帕利夫明。 口腔溃疡（包括化疗导致）其他有效治疗特别推荐： 1.保持口腔卫生，每天用洗必泰（复发氯己定含漱液）漱口数次 2.康复新液用纱布浸润后含于口腔溃疡处，每天数次 3.维生素C片压碎后贴于溃疡处，适当补充猕猴桃等维生素C丰富的食物 感染及侵袭类疾病 9.感染：感染发生率25.5%，≥3级感染发生率5.4% 细菌感染可推荐药物：氨基糖苷类，如卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类以及半合成的广谱青霉素等，对于肾功能损害的患者，剂量应减少；白细胞减少时可输注白细胞和给予粒细胞集落刺激因子和巨噬细胞集落刺激因子治疗。 真菌感染可推荐药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等。 病毒感染可推荐药物：阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺盐酸盐、脱氧尿嘧啶类药物等。 全身性疾病及给药部位各种反应 10.疲乏/乏力：疲乏/乏力发生率25.2%，≥3级疲乏/乏力发生率2.5% 一般处理：①适时调整心态，通过节约体能或分散注意力改善疲乏症状；②成人每周进行150~300min的中等强度运动，如快走（5km/h）、有氧运动等，或者每2周进行75~150min的高强度有氧运动；③按摩和针灸疗法；④心理咨询与营养管理；⑤若存在睡眠障碍，可采取冥想放松、腹式呼吸训练等改善，同时每天需要保持规律的作息时间。 可推荐药物：中枢兴奋剂，如哌醋甲酯（仅对重度疲乏患者有效，老年患者慎用）；类固醇皮质激素，如强的松、地塞米松等（仅用于晚期、合并厌食症以及脑转移或骨转移引起疼痛的患者）；对于睡眠障碍患者，可使用苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂等。 代谢及营养类疾病 11.食欲下降：食欲下降发生率24.8%，≥3级食欲下降发生率2.2% 一般处理：①对于易饱、恶心的患者：建议在身体舒适的时候摄入食物；少食多餐、勿过饱；正餐吃固体食物、茶歇时吃有营养的液体食物；避免食用油腻等易引起恶心的食物；避免接触不良的就餐环境，如通风不良、有油烟味的环境。②对于味觉或嗅觉异常的患者：尽量选择色香味俱全的食物；可使用富含蛋白质的食物取代肉类。③对于口干的患者：食用较甜或酸的食物增加唾液分泌，小口进食，充分咀嚼。④对于口腔疼痛的患者：选择质地软的食物；经常漱口等。 可推荐药物：孕激素，如甲地孕酮、甲羟孕酮；糖皮质激素（副作用较大，不宜长期服用）；改善胃肠动力药物，如改善饱腹感的甲氧氯普胺、多潘立酮，治疗恶心呕吐的多巴胺受体拮抗剂或5-羟色胺受体阻滞剂，改善消化不良的胰酶等。 各种肌肉骨骼及结缔组织疾病 12.背痛：背痛发生率15.1%，≥3级背痛发生率1.8% 一般处理：①物理/康复治疗：在医师的指导下，进行瑜伽、普拉提、有氧运动等训练；针灸辅助治疗，不建议单独使用针灸，可配合推拿；②认知行为疗法：医生通过改变患者的错误认知、去除不良情绪和行为，同时结合运动训练和技能学习达到缓解病情的目的。 可推荐药物：①非甾体抗炎药，小剂量使用，时间不超过3个月；②肌松剂，包括苯二氮卓类药物，如安定、四氢西泮；非苯二氮卓类药物，如乙哌立松、托哌酮等；③阿片类药物，如曲马多、可待因等，通常在其他治疗方法无效时使用。 13.骨骼肌肉痛：骨骼肌肉痛发生率12.2%，≥3级骨骼肌肉痛发生率0.7% 一般处理：①按摩缓解肌肉疼痛；②拉伸等运动锻炼帮助肌肉放松和增加血液流动；③加热垫或冰袋可以帮助减少肌肉疼痛带来的不适，具体放置时间需要咨询医生；④通过冥想放松肌肉，帮助缓解疼痛。 可推荐药物：布洛芬、萘普生、扑热息痛等止痛药；肌肉松弛剂、类固醇类药物、抗生素或抗抑郁药物等。 实验室检查指标异常 14.转氨酶升高：转氨酶升高发生率30.2%，≥3级转氨酶升高发生率1.4% 一般处理：无症状患者可尝试改变生活方式，包括完全戒酒、超重患者减轻体重、停止或更换存在肝毒性的药物等。 可推荐药物：遵从医嘱配合服用保肝药物，如抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复类药物（多烯磷脂酰胆碱）、利胆类药物（熊去氧胆酸、奥贝胆酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）等；严重者需要住院，进行保肝药的输注，如甘草酸二铵注射液等。 15.血胆红素升高：血胆红素升高发生率27.7%，≥3级血胆红素升高发生率3.6% 一般处理：①注重饮食调理，清淡为主，避免辛辣、刺激和油腻食物，营养均衡；②注意充足的休息；③保持良好的心态。 可推荐药物：不同病因引起的胆红素升高，治疗方法不同，发现胆红素偏高时，不可私自盲目用药，一定要到正规医院进行详细检查，找准病因，在专业医生的指导下用药治疗。 16.中性粒细胞降低：中性粒细胞降低发生率10.1%，≥3级中性粒细胞降低发生率0.4% 一般处理：注意手部卫生，建议在严重中性粒细胞减少期间尽量减少与宠物和植物的接触。 可推荐药物：粒细胞集落刺激因子（G-CSF），如非格司亭，每日注射；长效G-CSF，如培非格司亭；当中性粒细胞减少的持续时间较长时，建议使用抗生素以预防感染；伴发烧的患者，可能需要白细胞生长因子治疗。 17.白细胞计数降低：白细胞计数降低发生率15.5%，≥3级白细胞计数降低发生率0.4% 可推荐药物：①传统升白细胞药物，利可君、小檗胺、维生素B4（与其他药物联用）、鲨肝醇（与维生素B4、利可君或地榆升白片联用）、去甲斑蝥素；②新型升白细胞生物制品，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等。 18.甲状腺功能检查异常：发生率27.0% 甲状腺功能亢进的一般处理：①低碘饮食，补充足够营养，包括蛋白质、B族维生素等；②戒烟，不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料；③适当休息，避免情绪激动、过度劳累等。 可推荐药物：在医生的指导下使用抗甲状腺药物，如甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶等；β受体阻滞剂，如普莱洛尔等。 甲状腺功能减退的一般处理：①注意保暖，避免感染等各种应激状态；②有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸；③缺碘者应补碘；④避免长期大量使用致甲状腺肿的食，如卷心菜、木薯、甘蓝等。 可推荐药物：主要采用左甲状腺素单药替代治疗，治疗初期，每隔4~6周随访测定促甲状腺激素（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）等水平，治疗达标后，至少需要每6~12个月复查一次。 （上海市第六人民医院肿瘤内科郑水儿医师整理）
郑水儿 2022-03-21阅读量2.8万
病请描述：免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式，尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功，但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生，这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的，有自身规律，可以提前预防或及时处理，但是免疫治疗是针对免疫系统，副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应，引起的不良反应谱非常有特点，它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官，常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等，不同药物发生率不一致，不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现，希望患者接受ICIs之前能够预知，一旦出现下文描述的症状需引起警惕，及时与经治医生联系：皮肤irAEs：发生时间较早，在２~3周左右，多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗（camrelizumab）会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症（cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP），发生率为77.1%，多见于颜面部和体表皮肤，以“红痣型”和“珍珠型”最为多见，卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE：PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月，主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性，及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断，并行对症治疗。肝脏irAEs：可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状，胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs：发生稍晚，在9~10周，包括甲状腺功能异常（主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）和急性垂体炎。ICIs治疗期间，如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状，需要考虑甲状腺功能减退之可能；如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少，需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况，需及时与经治医师联系，尽早进行甲状腺功能的检查，并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生，中位发生时间在2.8个月左右，非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早，约为８周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者，先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等，或目前存在肺部活动性感染的患者，为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs：ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常，但并不常见，发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性，可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等，心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比，肿瘤免疫治疗耐受性好，但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预，大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状，如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状，务必尽早就诊，或及时与经治医生联系告知相关情况，以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中，医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查，每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查，由于患者早期没有症状，所以无法发现。相当多的患者，通过这些常规检查及时发现了问题，可以避免继续使用免疫治疗，避免患者出现症状或症状加重。早期发现，可能给予小剂量的激素，甚至仅停药后观察，患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候，再去挽救这种致命性的irAEs，死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友，在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕，及时就诊并告知经治医生。
尹琦 2021-12-14阅读量1.2万
病请描述：胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发定义为取石术后6个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。1、患者本身因素1.1 地域、基因、遗传因素胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。1.2 性别、年龄、生活习惯因素一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman等比较老年人（≥80岁）与年轻人（≤50岁）胆管取石术后胆管结石的复发的情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。1.3 患者合并其它疾病溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。2、解剖异常因素2.1 胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。2.2 壶腹周围憩室（PAD）：PAD是后天获得性病变，在40岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD发生率增加，PAD在一般人群中的患病率约为20％。PAD可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。2.3 胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（<145度）与胆总管结石复发有关。胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。2.4 胃肠结构改变应用ERCP治疗毕II式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间22.5月）发现胆管结石复发率为12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。2.5 胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经ERCP清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在ERCP治疗后的结石复发率为18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。
赵刚 2021-10-25阅读量1.1万
病请描述：2021年，欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南，无论是对眼眶病专业的医生，还是对“甲亢突眼”患者，都是重磅发布！！！治疗指南，顾名思义，就是疾病治疗的最权威的规范化操作标准，是指导临床工作的最重要标尺。因此，正确认识甲状腺眼病药物治疗的最新指南，对于甲亢突眼的自我管理，绝对是物超所值。针对甲状腺眼病的药物治疗，既有传承，又有创新。那么，就让我们一起了解甲状腺眼病药物治疗的最新指南。一、轻度活动期甲状腺眼病轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。补硒治疗是首选方案：硒，一天100微克，连续6个月。2011年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《新英格兰医学杂志》发表文章，证实补硒治疗的治疗反应率高达61%，己酮可可碱和安慰剂的反应率仅为35%、36%。针对轻度甲状腺相关眼病, 硒可以改善生活质量, 减轻眼病程度, 延缓病情进展。轻度甲状腺眼病的治疗流程眼睛局部需要适当的干预，以保护角膜，包括干眼者使用人工泪液、夜间使用眼凝胶或绷带镜。预防性基础干预同样非常关键，包括①戒烟、②稳定甲状腺功能（如果是眼病恶化高危，首选抗甲状腺药物）、③同时避免治疗过量造成甲减。如果是眼病恶化高危者，包括吸烟者、高水平促甲状腺素受体抗体、严重甲亢、临床期眼病，甲亢需要进行放射碘治疗，须低剂量的激素口服治疗（泼尼松龙，初始剂量0.3–0.5 mg/kg，逐渐减量，3个月），预防眼病恶化。二、中重度活动期甲状腺眼病中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预。最新指南的更新最大，需要仔细解读！！！2018年的指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；0.25 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量4.5 g，疗程12周。2021年的最新指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗（麦考酚钠, 0.72 g/d, 口服, 24周; 或吗替麦考酚酯, 1 g/d, 口服, 24周），或者是高剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.75 g，静滴，1次/周，连续6周；0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量7.5 g，疗程12周。基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减。中重度甲状腺眼病的一线治疗方案2018年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《Lancet Diabetes Endocrinol》发表文章，证实中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗的治疗反应率高达63%，单用中剂量激素冲击治疗的反应率仅为49%。而且，联合治疗的药物副作用，不但没有增加，反而有所降低。因此，联合治疗方案，是未来治疗的首选！！！激素冲击治疗联合麦考酚治疗中重度甲状腺眼病另外，中重度甲状腺眼病的二线治疗方案同样进行更新，方案包括第二个疗程的7.5 g甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松龙口服+环孢菌素/硫唑嘌呤、眼眶放射治疗+激素口服/冲击治疗、替妥木单抗、利妥昔单抗、妥珠单抗。中重度甲状腺眼病的二线治疗方案三、极重度活动期甲状腺眼病极重度活动期甲状腺眼病，威胁视力，包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡，需要立即干预。针对甲状腺相关视神经病变，指南更新最大！！！基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减、④避免放射碘治疗。一线治疗方案仍然是超高剂量的激素冲击治疗：甲泼尼龙, 0.5~1 g, 连续或隔日3次。每日动态观察眼科征象，第1周, 评估疗效, 决定治疗是否继续。如果部分有效、无效或恶化，应当急诊行眼眶减压手术。甲状腺相关视神经病变的治疗流程最后，敲黑板划重点，进行总结，内容重要，必看！！！①戒烟。戒烟是所有甲亢、甲减或甲状腺眼病患者应当遵循的最重要预防措施。针对无眼病者，应该给予忠告，如果不戒烟，在疾病自然发展的过程，会有发生甲状腺眼病的高风险，而且，吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟，会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟，治疗反应不仅会降低，而且会延迟。②控制甲状腺功能。针对甲亢，应当积极控制甲状腺功能至正常。甲亢治疗方案首选抗甲状腺药物，如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。同样，避免发生药物过量造成的甲减。放射碘治疗，须当慎之又慎！！！如非必要，不要选择放射碘治疗。③中重度甲状腺眼病，宜联合治疗，首选中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗，或二线方案为中剂量激素冲击治疗眼眶放射治疗。联合治疗方案，不仅可以提高治疗反应率，而且可以降低治疗药物的副作用！！！生物靶向治疗，特别是替妥木单抗，是非常有效的。但是价格昂贵（替妥木单抗仅在美国上市且一个疗程数十万元），而且，可能的毒副作用有待更大样本的验证，因此，不适合一线治疗推荐。④甲状腺相关视神经病变，一线治疗是超高剂量的激素冲击治疗，但应当积极创造手术条件，包括控制甲状腺功能至正常水平。一旦治疗无效或恶化，甚至是部分有效，应当急诊行眼眶减压手术。
程金伟 2021-10-16阅读量1.8万
病请描述：近期，由叶定伟教授团队领衔开展的卡瑞利珠单抗联合苹果酸法米替尼治疗晚期肾细胞癌（RCC）的多中心、开放、单臂Ⅱ期研究（NCT03827837）结果在美国癌症协会（AACR）的官方期刊《Clinical Cancer Research》（影响因子：12.53）上在线发表题为：“Camrelizumab plus famitinib in patients with advanced or metastatic renal cell carcinoma: data from an open-label, multicenter phase 2 basket study”的研究论文，本研究填补了免疫联合抗新生血管靶向治疗在中国人群晚期肾癌治疗领域的空白。本研究勇挑重担，入组人群为已接受过一线及一线以后治疗的晚期肾癌患者，最终获得了可喜的结果：客观缓解率（ORR）达到60.5%（23/38），疾病控制率（DCR）达89.50%（34/38），中位无进展生存率（PFS）为14.6个月。药物相关不良反应相对可控。随着本研究结果的公布，标志着我们的诊治和研究水平已与国际水平接轨，进一步推动着中国的晚期肾癌治疗进入免疫治疗时代，让更多最新的更有效的治疗手段惠及中国患者。显然，本研究取得如此喜人疗效的同时能将药物不良反应降到最低水平还得益于我们一直秉承的疾病全程管理的理念。对于药物的不良反应，我们都会深入学习各种不良反应发生的机理和处理对策，从而能有效处理各种不良反应和降低它的发生。对于广大患者朋友而言，只有了解有哪些不良反应、有哪些临床表现，然后及时报告给医生，才能避免因认知的落差而导致一些不良反应处理不及时或者出现更严重的不良反应。工欲善其事必先利其器，免疫治疗的不良反应有哪些呢？1. 免疫性腹泻和肠炎：症状包括但不限于腹痛、腹泻、稀便、水样便等。2. 免疫性皮炎：症状包括但不限于皮疹、皮肤瘙痒、皮肤色素脱失等。3. 免疫性肺炎：症状包括但不限于咳嗽、气急、有些患者还可能伴有低热。4. 免疫性肝炎：症状包括但不限于皮肤或者眼睛巩膜黄染、乏力、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。实验室检查可见肝功能中转氨酶升高、胆红素升高等。5. 免疫性心肌炎：症状包括但不限于胸痛、心动过速、心律失常、气促、下肢肿胀等。6. 免疫性肌炎：症状包括但不限于肌无力、肌肉痛、肌肿胀等。实验室检查可见学肌酸磷酸激酶升高等。7. 免疫性胰腺炎：症状包括但不限于乏力、上腹痛、恶心呕吐等。实验室检查可见定粉酶和脂肪酶升高。8. 免疫性高血糖症或糖尿病：症状包括但不限于血糖升高的同时出现体重下降、排尿增多、易口渴、易饥饿等。9. 甲状腺功能减退：症状包括但不限于易乏力、便秘、皮肤干燥、易畏寒等，还有可能出现体重增加、面部浮肿、肌无力、心率下降、脱发、记忆力减退。实验室检查可见甲状腺激素水平降低。10. 甲状腺功能亢进：症状包括但不限于易焦虑、排便次数增加和稀便、易出汗、心悸、呼吸困难等。实验室检查可见甲状腺激素水平升高。11. 免疫性垂体炎：即脑垂体分泌的激素减少。症状包括但不限于头痛、易口渴、视力下降或复视，妇女乳汁自漏或月经不调等。12. 免疫性肾上腺功能不全：症状包括但不限于腹痛、恶心呕吐、易乏力、肌无力、低血压、体重减轻、情绪和性格变化等。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创建于2002年，在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下，目前已成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心，是教育部平台肿瘤学重点建设发展学科，中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员单位，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会主任委员单位，上海市泌尿肿瘤研究所和复旦大学前列腺肿瘤研究所挂靠和所长单位，国家卫健委全国县域医疗服务能力提升项目前列腺癌工作牵头单位，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组(UCOG)牵头单位。团队愿景是以规范手术为基础，以MDT为特色，临床和科研共强，国际化水平高，国际领先的泌尿肿瘤诊治、预防、康复和研究中心，得到国际同行的广泛关注和认可。由叶定伟教授领衔的肾脏肿瘤团队包括正教授5名，副教授7名，每年肾癌手术病例数900余例，位列申康数据市级医院前茅，早期肾癌术后的5年生存率达到93%，整体肾癌患者平均3年生存率达82.3%，5年生存率77.1%，疗效与欧美顶尖癌症中心旗鼓相当，实现肾癌诊疗数量与质量双重“飞跃”。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。复旦肿瘤泌尿肿瘤团队牵头制定《泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队综合诊治组织与实施规范中国专家共识》、《中国晚期肾癌靶向治疗不良反应管理专家共识》，参与NCCN肾癌亚太共识的制定。近10年团队在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等权威期刊共发表肾癌领域SCI论文共计112篇，累计影响因子总计572.8分，国内核心期刊论文50余篇；获得肾癌科研基金近3000万元；获批国家专利局实用新型专利、发明专利等10余项；牵头肾癌多中心临床研究10余项，多项临床试验入组人数全球第一，并且是国内泌尿外科唯一成功通过美国FDA稽查的临床研究中心。
叶定伟 2021-09-01阅读量1.1万
病请描述：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 一、诊断 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。 1）性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 2）既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。 2.体检 1）全身检查：重点应注意体型及第二性征。 2）生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。 3）直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 1）精液分析：是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。 2）选择性检查： 抗精子抗体检查：其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查：用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。 内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。 免疫学检查：人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。 染色体检查：对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。 影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。 4.特殊检查 1）阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。 2)睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 3)精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。 4)房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 5)性功能检查。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。 二、鉴别诊断 1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。 1）不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。 2）逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。 2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下： 1）先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。 2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。 3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。 4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。 3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下： 1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。 2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾睾酮和血清LH水平正常，血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。 3）内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。 4）生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。 4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。 三、治疗 男性不育的患者，除了应当查明病因，有针对性地进行治疗外，在日常生活中也应该注意，才能收到更佳的疗效。 1.心理上要坦然对待，不能过分焦急和忧虑：对待不育症要有耐心，坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程，一般从精原细胞演变成精子大约需要74天，精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程，才能排出体外。所以即使药物有效，也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程，频繁换药对治疗是不利的。另外，情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍，据统计，由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%，可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。 2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇（酒精）对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。 3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，都可使阴囊部位的散热受到影响，而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高，可以在晚上用冷水贴敷阴囊，以适当降低阴囊的温度，这样更有利于精子的产生。 4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。 5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。 6.精子发生障碍的治疗 （1）内分泌激素治疗： 1）促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。 2）雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮（甲基睾丸素）、环戊丙酸睾酮（环戊烷丙睾丸素）、甲睾酮（氟氢甲睾酮）、十一酸睾酮。 3）抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5个月后精子数显著增多。 4）甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。 （2）非激素治疗： 1）维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E 每天30～60mg，维生素B12每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。 2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。 3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3个月。 7.手术治疗 1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。 2)为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。 3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。 4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。 5)矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。 6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。 8.辅助生殖技术应用 (1)配偶间人工授精（AIH）适用于： 1)性交障碍； 2)精子在女性生殖道内运行障碍； 3)精液的检查轻度异常； 4)原因不明的功能性不育症。 （2）非配偶间人工授精（AID）适用于： 1）男性绝对不育； 2）男方携带病变基因及不良遗传因素； 3）性功能异常； 4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。 （3）卵细胞胞质内精子注射（ICSI）：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。 9.性交不射精或逆行射精的治疗 （1）不射精的治疗： 1）解除心理障碍。 2）电动按摩治疗。 3）麻黄碱50mg，性交前1h口服。 （2）逆行射精的治疗： 1）有尿道狭窄者定期尿道扩张。 2）口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，4次/d，共2周。 3）严重者需手术重建膀胱颈。 10.精液其他异常的治疗 （1）精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。 （2）精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。 （3）抗精子抗体消除法： 1）治疗生殖道感染； 2）使用避孕套至少持续半年； 3）免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，3次/d，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等； 4）精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.3万
病请描述：你是这样的父母吗？以为孩子长得矮是不可逆的，不知道可以治疗。虽然关注孩子的身高问题，但不知道孩子能长多高。孩子长得矮，就胡乱给孩子补钙，买一堆所谓的增高产品。西安交通大学第二附属医院肖延风主任提醒家长：不要忽视孩子“矮小”的问题，不要因为自己错误的观念耽误孩子长高，科学治疗，不要让身高成为孩子终身的遗憾。 孩子长得矮，这可能是病！ 有些孩子生长缓慢，总是比同龄孩子“矮上一头”，不少家长以为是营养没跟上，其实，孩子可能患有矮小症。 佳什么是矮小症？人的正常身高是通过对大量人群的统计计算出来的。当孩子的身高低于本民族、本地区、健康的同性别同年龄儿童平均身高的两个标准差（-2SD）或第3百分位以下就诊断为矮小症。 具体理解：随机抽100名孩子从矮到高顺序站队，如果孩子排在前3名就属于矮小症。如果一个50人的班级，孩子的身高在排除年龄、性别等因素下，为班里倒数3-4名，家长就应该关注孩子的生长问题，监测身高的增长，并到医院咨询和检查，看是否属于矮小症。 引起矮小症的原因有哪些？ 1、内分泌性矮小：主要受内分泌激素分泌异常所致，包括生长激素缺乏、甲状腺功能减退、糖尿病、性早熟、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退症等。 2、染色体异常：如先天性卵巢发育不良；21-三体综合征；其他染色体异常及畸形综合症。3、先天遗传代谢性疾病：如软骨发育不良；先天性成骨不全；肾小管性酸中毒；粘多糖沉积症；糖原沉积症；抗D性佝偻病等。4、中枢神经系统疾病：如颅面中线发育缺陷；脑积水；下丘脑垂体肿瘤；精神心理障碍；组织细胞增多症等。5、继发于全身的慢性疾病：如营养素缺乏、严重贫血、佝偻病；慢性肝、肾疾病；先天性心脏病；肺功能不全；慢性消化道疾病、消化吸收不良；反复感染。6、孕期因素：宫内发育迟缓，早产儿，小于胎龄儿。7、特发性矮小：包括家族性矮小、体质性青春发育延迟。 孩子正常生长的特点 1、婴幼儿期（3岁以下，快速生长期）：出生后第一年生长速度最快，可增长25厘米。第二年生长速度为10厘米。此期主要是营养状态和生长激素的调控。 2、儿童期（3岁-青春期，即稳定生长期）：从3岁开始直至青春期开始前（女孩约10岁，男孩约12岁），生长主要由生长激素和甲状腺素调节，每年增长5-7厘米。3、青春期（加速生长期）：进入青春期后，由于性激素水平的升高，儿童生长再次加速。其中生长激素和性激素共同起作用，性激素除促进生长外，还促进性成熟和骨骺闭合，最终导致身高增长停止。在整个青春期，女孩身高可增加20-25厘米，而男孩青春期比女孩青春期迟2年开始，因此比女孩可多获得8-10厘米的身高。怎么判断孩子是矮小症？ 如果孩子一条裤子穿几年不变短，比同龄人矮半个头，列队时总是排在前三名，每年长高都低于5cm，到了发育的年纪却没有发育的迹象，那么家长就需要带着孩子到正规医院就诊了。 医生会详细询问病史，了解孩子生长迟缓开始发生的年龄、出生体重身高、过往病史、父母身高问题、运动情况和智力发育情况等。然后对孩子进行全面的体格检查、实验室检测等方式判断孩子矮小的原因，对症治疗。 科学治疗，给孩子正常的身高！ 一、规范使用重组人生长激素 人生长激素是垂体前叶分泌的一种蛋白质，作用于人的软骨细胞，促进软骨细胞的增殖，是人出生后促生长的最主要的激素。重组人生长激素是美国FDA认证的治疗儿童矮小唯一有效药物，矮小儿童都可使用。它可以帮助患者在儿童期加快生长速率，改善身高；在青少年期保证身高的获得。 重组人生长激素使用疗程及疗效根据孩子所处的生长时期而定，数月至数年不等，最佳用药时间是青春期前。 使用重组人生长激素可能会出现的副作用，例如注射部位疼痛、发麻、红及肿胀等，少数病人可能发生甲状腺功能低下、血糖增高等状况，所以应该定期检查。 二、注意孩子生活习惯，监测生长情况 1. 保证充足的睡眠。生长激素在入睡后分泌的量显著高于醒来时，而青春早期及中期的前阶段，性激素分泌也以夜间分泌为主，所以充足的睡眠有助孩子身高增长。 2. 饮食平衡、避免营养素缺乏。营养是孩子生长发育的关键。体格正常生长所需的能量、蛋白质及其它各种营养物质，必须由食物供给。要做到营养全面且足量，让孩子养成良好的饮食习惯，否则均会对生长发育造成不利影响。3. 重视体育锻炼、加强户外活动。体育运动可加强机体新陈代谢过程，加速血液循环，促进生长激素分泌，加快骨组织生长，有益于人体长高。孩子可适当多做些悬垂摆动、跳跃及跳起摸高等有助于长高的运动。4. 为孩子创造一个良好的生活环境。做父母的不仅要为孩子提供好的物质环境，还要保证孩子有好的精神状况。家庭破裂或不和睦，失去母爱等社会心理因素的刺激，均可使下丘脑分泌生长激素释放因子减少，导致身材矮小。当环境得到改善后，生长速度可恢复正常。5. 积极治疗各种疾病。疾病因素对孩子的生长发育有着十分重要的意义，对儿童及青少年期的各种疾病应当积极治疗。 走出误区，了解孩子长高的常识 误区一：身高是遗传的，父母矮孩子也长不高 有些父母因为自己身高不高，所以即使发现孩子身高比同龄人矮不少，也觉得很正常，认为孩子注定长不高。 其实人的身高只有60%是由先天遗传基因决定的，剩余的40%受到后天的营养、睡眠、运动、内分泌、心理以及疾病等因素的影响。所以通过营养指导、运动指导、睡眠保障、疾病预防、药物干预等科学的身高管理计划，可以促进人体生长激素的分泌，从而安全改善身高，长得更高。 误区二：孩子不是长得矮，只是“晚长” 很多家长觉得自家孩子小时候矮小，是因为“晚长”，过几年就可以追上去。其实矮小和“晚长”完全不能等同。矮小，指的是身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高的2个标准差；而“晚长”是青春期延迟，指的是女孩于14周岁以后、男孩于15周岁以后尚无第二性征出现，或女孩18周岁仍无月经初潮。 误区三：孩子长得矮不要急，长大了还能再长很多人相信“二十三，窜一窜”的说法，认为即使过了青春期身高也能再往上长。事实上人的身高是有时限的，人的骨骺在14、15岁(初中二三年级)时候就会闭合，一旦骨骺闭合，无论任何方法，都不可能再长高，所以当发现孩子身高低于同龄人或身高增长速率低时，家长要及时带孩子到专业的生长发育机构进行身高干预管理，防止因为自己错误的等待而贻误孩子身高增长的最佳时机。 误区四：想要长得高，补钙就行不少家长总是将孩子长得矮归咎于缺钙，所以靠补钙长个儿成了普遍的做法。但事实上，给孩子补钙不能过度，过量补钙可能导致幼儿骨骺提前闭合，生长期缩短，最终导致身高变矮。孩子只要不偏食，营养均衡，坚持喝牛奶、晒太阳，基本不需要补钙。 专家观点 身高问题一直被广泛关注，不少家长因自己孩子矮小，就不加选择地使用各种“增高”药物，还有不少家长期待孩子可能有“晚长”，而一味盲目等待，从而致使不少孩子失掉了最佳增高时期。家长应该关心孩子成长，发现自己孩子明显比其他同龄儿童矮，一定要及早到有儿童内分泌科的医院进行检查。查明矮小的病因后，根据其原因进行治疗。绝不要乱求医、乱用药，因为有些增高药虽可以暂时起到一些增高作用，但副作用大，常可促进骨骺的提前闭合，反而使最终身高降低，起反作用。同时，一定要早诊断、早治疗。年龄愈小治疗效果愈好，花费也愈少。千万不可盲目等待，错过孩子最佳治疗时期而造成终身遗憾。 作者简介：肖延风。西安交通大学第二附属医院小儿内科 主任医师
健康资讯 2019-11-27阅读量2.1万
病请描述： 自然流产是一件大家都非常讨厌，害怕，厌恶，非常不愿意发生在自己身上的一件事情。尤其是那些发生过一次甚至多次自然流产的女性。她们渴望有一种办法可以预防自然流产的发生。儒家思想中失传已久的“格物致知”，就是讲只有我们抛开各种人为喜好情感因素，才能对事物有一个客观正确的认识。我在这里从另一个方面带大家认识一下自然流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁自然流产的原因我们简单归结为两类，母体疾病和胚胎自身原因。我们将母体疾病导致的自然流产称之为病理现象，而将胚胎自身原因导致的自然流产称之为生理现象。绝大多数自然流产都是和胚胎自身问题有关系的，因此绝大多数自然流产都是一种生理现象。我们应该感谢自然流产，因为自然流产的发生让我们女性少受了很多的孕期煎熬。节省了母体许多营养成分，避免了许多的出生缺陷，死胎以及胎儿出生后不久出现的夭折。甚至还避免了一些对母体产生威胁的宫外孕（宫外孕可以表现为自然流产）。这些就是自然流产存在的意义。这就是自然流产的益处。在我们不愿意发生自然流产的时候不应当完全否定自然流产的意义。蛋白质是生物圈的宝贵资源，胚胎在早期发生流产而不是出生后夭折就是最节省蛋白的原则，是对母体最有益的选择。在一次自然流产中，胚胎自身异常占自然流产的比例能高达90%，而胚胎自身染色体异常只是胚胎自身异常中的一种，除了胚胎染色体异常还有胎儿结构异常（见附图）也是自然流产的原因。胚胎染色体异常能占到自然流产比例的60%。这部分因为胚胎自身异常导致的自然流产我称之为“生理性自然流产”。但是随着女性自然流产次数的增加，自我否定的思想会越来越严重。那么在连续发生两次自然流产的群体中，如果按数学方法去计算大概有36%的几率（人群）都是因为胚胎染色体异常导致“生理性自然流产”。如果考虑到胎儿结构性异常的存在，在两次自然流产的群体中大概有80%夫妇的自然流产是一种生理现象，换句话说，在两次自然流产的群体中大概有80%的夫妇是找不到自然流产的原因的。但是她们渴望找到原因，但问题是这些夫妇却往往误以为一些检验指标超出化验单正常值上限就误以为是自然流产的原因。即使在连续发生的三次自然流产病例中，也可以都是因为胚胎自身异常导致的“生理性的自然流产”。 但问题是胚胎染色体是否每次都是异常是无从考证的，因为没有办法做到每个人每次流产都去检查胚胎染色体。而且许多人缺少胚胎染色体异常的这个概念。 1. 胚胎自身异常属于自然流产最常见的原因，但是胚胎染色体检查从检测费用和检查技术都难以普及。因此胚胎染色体检查不可能成为每个发生自然流产妇女的常规检查项目。而这个检查有只能在发生自然流产的当时进行检测，当发生自然流产时大多数人认为没有必要，但是如果发生多次自然流产之后患者意识到这个检测的重要性时，又已经不能检查了。2. 尽管胚胎自身异常是自然流产的最常见原因，虽然有因为胚胎染色体异常导致连续自然流产的可能，但是连续三次或发生三次以上自然流产的概率毕竟是少数。而在两次自然流产中至少有30~40%的可能性是父母一点问题都没有的。3. 为了医疗最简单化的原则，任何疾病的诊治都需要以患者的病史为基础。绝大多数医学检验只是对身体的评估，因为检验本身是不能做到准确无误的，即使在尽职尽责的检验之后，仍然有不可避免的误差存在，而现实中的误差是相当惊人的。你的身体在变化，血液离开身体也在变化，实验室条件在实验过程中也不不断的变化。即使同一个人不同时间去进行检验或同一时间去不同医院去检验都有可能得到不同的结果。因此在对疾病诊断的时候必须结合病史，而不能靠一两项实验室指标轻易诊断为某种疾病。 鉴于以上三点原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查与治疗。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多妇女将同时面临不孕的问题或者说妊娠成本增加的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女诊断为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味着您发生两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。而且随着年龄的增加这个数字比例是升高的。 女方有一些疾病的确可以导致自然流产的发生。但是这些疾病往往是相对的而不是绝对的，并不是因为母体存在这些疾病就一定会导致自然流产。而往往需要这些疾病达到一定的程度才会导致自然流产的发生。而这些疾病在确诊过程中有受到目前检测手段以及技术水平的制约。女方疾病，如甲状腺功能异常（甲减或者甲亢），糖尿病，黄体功能不足，高泌乳素血症，血栓性疾病。但是我们通过实验室指标很难去界定这些疾病发展到什么程度可以导致自然流产的发生，反过来讲即使存在这些问题也不代表就是这些问题导致的自然流产。甲状腺功能减退的确可以导致自然流产的发生但是TSH水平在2.5~10IU/L之间是否导致自然流产的发生的确是很难说清楚的。糖尿病不一定和早期自然流产有关系。而且糖尿病高血糖程度也是不同的。孕酮低可以导致自然流产的发生，的确有这种可能性，但是鉴于检验的不准确性孕酮多低才能发生自然流产通过各医院的检验系统反应出来的结果肯定是不同的，而且如果胚胎已经发生停育人体自我保护性的发生孕酮下降是必然的，但却不是因为孕酮低导致的自然流产。泌乳素本身就是一个容易波动而不可靠的指标，血栓性疾病可以导致自然流产但绝不是凝血指标异常即导致自然流产，凝血指标评估的是凝血指标，如果把凝血指标运用于评估自然流产需要有另一个参考值。上述原因就是我否定那些检验的原因，就是我所说必须结合病史才有意义的原因，因此这些检查放在一个发生多次自然流产的人的身上检查比放在孕前检查更有意义。如果放在孕前检查可能许多人也会检查出来有问题而不会发生自然流产。建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》我认为医生在整个复发性自然流产过程中能做的是，根据夫妇的检查结果，给出一些可能合理的建议，在一定程度上避免自然流产的发生。而不可能做到百分之百预防自然流产的发生。发生自然流产的夫妇也应当调整好自己的心态，积极的面对自然流产。要抱着“屡败屡战”的心态尽快解决生育要求。而不是因为两次自然流产而不敢再要，反而越拖因为卵巢功能的下降面临的问题越来越多。医生能做的是帮助夫妇对自然流产有一个正确的，客观的，科学的认识。我给自己制定的目标是帮助患者预防部分自然流产的发生，帮助患者更早发现自然流产（胎停育）的发生以减少不必要的保胎，促使停育的胚胎尽早排出体外，减少对母体以及再次怀孕所带来的伤害。努力帮助患者对自然流产有一个正确的认识。 毛主席为了解放全中国人民首先解放的是全中国人民的思想，毛主席用“一切反动派都是纸老虎”的迷信让那些被思想束缚的中国人不再畏惧帝国主义列强。勇于反抗帝国主义的欺凌与压迫。“生理性自然流产”的概念应当存在，并深入人心，只有人们对自然流产有了全面正确的认识才不会恐惧自然流产恐惧到不敢怀孕。希望你们能打破“习惯性流产”，“复发性流产”对你们思想的束缚。看看下面的图片，您难道愿意这样的胎儿没有发生自然流产吗？你需要开拓的是眼界。
张宁 2018-11-26阅读量5.1万
病请描述：我曾不禁的问自己，人类为什么会有早孕反应？人类所有一切自然存在的本能反应都有其存在的道理。那为什么自然在造人的时候要赐予我们早孕反应？为什么要让每个妈妈在早孕期要如此的难受？让她多吃一点不是对对胎儿更有利吗？而早孕反应最严重的孕12周之前恰恰是胚胎器官合成发育的重要时期，正需要大量蛋白质的供应。早孕反应的存在又有何生理意义呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们试想，人体每天自身代谢过程中，合成代谢与分解代谢处于一个平衡的状态。如果人体长期禁食会发生什么？通过对那些不能进食患者的研究发现，当人体不能进食时，首先会出现低血糖，在低血糖的刺激下，紧接着蛋白质被动员分解提供能量，只有最后才是脂肪被动员分解提供能量。当一个孕妇因为早孕反应不能进食时，她自身的“正氮平衡”会被打破，机体从合成与分解的平衡开始转变为以分解为主的代谢。我认为早孕反应的生理意义就是要打破母体的“正氮平衡”，从而在短期内调动母体的蛋白质储备，为胎儿发育提供大量的蛋白质来完成胎儿关键时期的器官发育。 而此时需要的大量蛋白质是不可能单靠母体饮食吸收来完成足量供给的。为了保证胎儿发育，自然界选择了一种退而求其次的方法——牺牲母体。想到此，我不禁的想说声，妈妈谢谢您的哺育。蛋白质是生物圈的宝贵资源，因此胚胎自身发育异常导致的自然流产大多也都是发生在孕12周之前，这就是节约蛋白的原则。或许因为12周后胎儿主要脏器发育完成，不再需要大量的蛋白质为原料，或者此时机体已经处于以分解为主导的代谢过程中。因此人类的早孕反应会变轻消失，此时母体基本可以正常饮食。因此我认为孕期必要的营养补充最大的收益者是母体，其次才是胎儿。母体通过口服补充微量元素与优质蛋白使母亲血液循环中间接得到相应营养物质的补充，来减少胚胎对母体自身营养物质的摄取，在一定程度上抑制母体自身营养物质的分解。【通常我们所说的高蛋白食物主要是指牛奶，鸡蛋（煮），瘦肉（牛肉），鱼，虾等。尤其是牛奶，是非常好的优质蛋白，且易于人体吸收。但不要空腹喝牛奶与豆浆，因为牛奶和豆浆中的高蛋白和高钙成分会刺激胃酸分泌，而牛奶与豆浆以液体形式存在，因此在胃中不易储存而排空过快，从而增加了胃部的不适。牛奶中的动物蛋白较豆浆中的蛋白易于吸收。】如何让母亲得到更多的益处？因为饮食过程中蛋白质的吸收率较低，我认为在孕前就开始给予高蛋白食物补充可能是有意义的。因为早孕期让人头疼的早孕反应已经让孕妇无法正常饮食了，因此孕后加强营养很难实现。其次，在孕后12周内通过口服补充是无法满足胎儿发育需求的。目前第八版妇产科教材，妊娠剧吐章节已经指出：妊娠后服用多种维生素可以减轻妊娠恶心，呕吐。我建议从女方打算怀孕时再开始给予必要的微量元素补充，而非孕前。怀孕后补充最大的好处是直接提高母血中营养物质的浓度以利于胎儿摄取，而不是大费周折的提前储备在母体中再释放出来，而当母体本身营养物质不缺乏时过多的补充也不可能吸收与储备更多。我所倡导的“孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。鉴于检查本身的不可靠性，不仅测不准而且是变化的，更受近期饮食的影响。微量元素检测检查的是母体循环系统中的微量元素水平并不能反映人体储备的情况。微量元素等检查对于补充多少微量元素，如何补充也是没有指导意义的。”任何测量都是不准确的，我们应当认识到物质世界测量中不可避免的测不准原则和相对性。微量元素检查项目就像一把不够精确的尺子，不仅测不准，而且被测量值又是变化的，从逻辑上讲并没有明确的指导意义。在供临床型研究生及专科医生使用的第二版《妇产科学》教材中也明确指出不建议进行微量元素检测。当然母体营养缺乏或者缺少某种微量元素的确可以造成胎儿营养不良，或发育异常，例如神经管缺陷和叶酸缺乏的关系。但我认为只有母体营养不良的程度严重到一定程度才有可能对胎儿造成影响。因为胚胎会疯狂的从母体摄取营养物质。我认为以目前国内大多数国民的生活水平，应当不存在营养不良或者某种微量元素严重缺乏的情况。【一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要。关于补充微量元素我推荐使用爱乐维。原因如下：爱乐维是药字号产品，德国拜尔旗下产品，各种成分接近妇产科教材中推荐的补充剂量，且价格合理。其次还有一个药字号产品，惠氏玛特纳，没有推荐这个药物的原因是我不是很了解。】再一个我否定孕期和孕前微量元素检测的根据是，其实您体内的微量元素水平在整个孕期也是处于一个随时变化的过程中。以叶酸为例有研究报道，孕期母亲血红细胞中的叶酸盐值平均从孕15周的157ng/ml下降到孕38周的118ng/ml（数据摘抄自妊娠期和哺乳期用药）。以铁为例，妊娠4个月后，约有300mg铁进入胎儿和胎盘。妊娠晚期，孕妇储存在胎儿体内的钙将达到30g。（数据摘抄自妇产科教材）但是我反对检测微量元素并不代表我不关注微量元素的补充，反而我很重视微量元素的补充。我反对的是因为微量元素的检查让人们以为自己不用补充微量元素。微量元素的缺乏和许多疾病是有一定关系的。比如叶酸缺乏和神经管缺陷的关系，补钙可以在一定程度上预防妊娠高血压。β-胡萝卜素缺乏和滋养细胞疾病的关系。孕期应当持续补充叶酸很多人都知道12周之前补充叶酸的可以在一定程度上预防胎儿神经管缺陷，如无脑儿，脊柱裂，脑疝等。但其实在整个孕期脐血中的叶酸水平都是高于母体的，只是我们大多数人只知道孕12周之前补充叶酸可以预防神经管缺陷的典故而已。其实叶酸的补充应当在整个孕期给予补充，07年起我国推荐孕妇每日补充0.8mg叶酸。但是绝大多数的孕妇还在补充0.4mg的叶酸，因为这个“妊娠3个月内每天0.4mg叶酸的补充剂量”源自英国一项对神经管缺陷预防的研究。但是我们不应当被这一个研究报告所束缚，叶酸也不应当只在妊娠三个月内补充。叶酸的重要食物来源是谷物而非蔬菜，这是一道经常出现的医学生考试题。孕期补钙的问题常常被忽视。妊娠8周时锁骨及下颌骨最早开始骨化，3~4周后四肢长骨，指（趾）骨，坐骨及肩胛骨开始骨化。妊娠12~16周时掌骨，跖骨开始骨化，20~24周耻骨，距骨，跟骨开始骨化。28~35周时出现第二次骨化，主要是股骨远端，胫骨近端及肱骨近端。妇产科教材中推荐孕16周后每天补充1000~1500mg钙制剂。同样，我认为孕期补钙最大的收益者是孕妇而不是胎儿。当胎儿在进行骨骼发育时，会从母体中摄取钙。人体的四肢骨是钙储存的场所，这些钙质便会源源不断的被分解释放入血从而供给胎儿发育。因此多产的结果将会造成女性过早出现骨质疏松。如果通过孕期补钙提高母亲血液中钙的浓度，或许可以在一定程度上直接供给胎儿从而在间接上抑制母体自身骨质的分解。我认为这就是孕期补钙的意义。尤其在孕27周后将设计胎儿第二次骨化，因此在此时增加补钙剂量至1500mg或许更有意义。而人体年龄30岁以后骨峰本身就处于不断下降的过程中，我们很难再通过孕后的钙质补充再恢复到之前体内钙储备的含量。历史上曾出现过一次与“早孕反应”有关的很严重的致畸事件——“反应停事件”（肢体缺陷）。反应停又称沙利度胺，这一药物在早孕期被用来抗焦虑，缓解孕妇的早孕反应。反应停之前曾在很多种动物实验中来进行安全性评估，被认为是安全的。经过许多年的临床应用，在付出了惨重代价之后，数千名明显畸形婴儿的出生，人们才证实了这种因果相关系。大约有1/3的早孕期应用该药的妊娠期妇女分娩出畸形儿。反应停诱发胎儿肢体缺陷的具体机制尚没有明确，但是我想和抑制了早孕反应从而影响到营养物质的代谢应该有很大的关系，且出生缺陷类型和胎儿蛋白合成有明确的关系。还有许多对胎儿产生影响的疾病都和代谢有关系，例如糖尿病又导致流产，早产，胎死宫内的风险。甲状腺是掌管人体蛋白质合成与分解的器官，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都和自然流产有关，尤其是甲状腺功能减退，还和先天性心脏病，唇腭裂等有关。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命的开始，围产期的营养可能关系到母亲和孩子一生的健康。孕期应倡导低盐低脂高蛋白饮食，适量补充微量元素。妊娠期较理想的体重增长速度为妊娠早期共增长1~2kg，妊娠中期及晚期每周增长0.3~0.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），总增长10~12kg（肥胖孕妇增长7~9kg）。请重视孕期营养。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述：因为在一般人群中有约2/1000的染色体平衡易位携带率。人类有46条，23对染色体。所谓染色体易位（异位）是指分别两条不同的染色体之间部分的染色体片段发生了位置的互换。互换后依然是46条，23对染色体。因为在染色体片段互换后没有造成染色体整体的改变，所以这些染色体易位的群体本身没有异常的临床表现。因为在染色体片段互换后没有造成染色体整体的改变，所以我们叫做染色体平衡易位。如果是染色体整体发生了改变，伴随遗传物质的增加或减少我们称之为染色体不平衡易位。不平衡易位大多数已经在孕期发生了流产或者变现为出生缺陷的症状。河北省人民医院生殖遗传科张宁 （A1,2；B1,2为正常染色体，A3,4；B3,4为染色体平衡易位的示意图，两条染色体的部分结构交换了位置）染色体平衡易位的患者因为他们“两条染色体之间”的“染色体片段”发生了互换，所以导致他们的染色体在和配偶的染色体进行交融的时候容易发生错误，容易出现遗传物质整体的丢失与重复，从而带来了自然流产的风险和出生缺陷的风险。 但是没有必要在所有有生育要求的群体内进行染色体平衡易位的筛查。因为这样有悖于医疗最简单化的原则。千百年来都没有人在生育前检查一下夫妻双方染色体。但是因为染色体平衡易位的群体发生自然流产的风险会增加，因此在发生两次胚胎停育-自然流产的群体中进行染色体平衡易位的筛查。这样可以将染色体平衡易位的检出率增加到4~6%。 检出染色体的平衡易位是没有办法改变的。那为什么还要去针对夫妻双方进行染色体检查？如果在三次胚胎停育-自然流产的群体中进行筛查检出率将更高，在一次胚胎停育-自然流产的群体中进行检测检出率将更低。如果是夫妻一方有染色体易位，可能造成的问题不仅仅是早孕期流产，甚至还有出生缺陷的风险。我们在两次胚胎停育-自然流产的群体中筛查染色体平衡易位，不仅提高发现染色体平衡易位的几率，而且也尽量减少了不必要的染色体检查。节约社会医疗成本。针对发现染色体平衡易位的群体在妊娠后孕18~24周之间可以进行羊膜腔穿刺术，获取羊水中脱落的胎儿细胞进行核型分析，以利于降低出生缺陷的风险。这就是针对两次胚胎停育-自然流产的群体进行夫妻双方染色体检查的原因。 在我的门诊，有几个高龄孕妇（年龄大于35岁）因为2~3次胚胎停育-自然流产而就诊。考虑到随年龄的增加出现胚胎自身异常，甲状腺功能减退，黄体功能不足等原因导致胚胎停育的风险在增加。我只建议她们检查了甲功四项，泌乳素和怀孕后检查HCG，雌二醇和孕酮的建议。我没有建议她们检查夫妻双方的染色体，是考虑到即使检查出染色体平衡易位依然会建议她们继续尝试自然妊娠，并除外其它异常。因为发现染色体平衡易位反而会给她们带来不必要的心理压力，最重要的是根据我国政府03年颁布的产前诊断管理办法规定，建议预产期年龄在35岁以上的孕妇孕期都建议进行羊水穿刺检查胎儿染色体核型。因此考虑到这些孕妇本身孕期就要进行羊水穿刺检查，不进行染色体平衡易位筛查不会增加其出生缺陷的风险。因此在对患者进行告知征求其同意后没有对其进行染色体易位筛查。即使她们有平衡易位携带，我依然会选择孕期给她们使用孕激素保胎。因为假如胚胎出现问题会导致停育，停育后母体为了将停育的胚胎排出会使雌孕激素出现生理性下降。所以我们在发现胚胎停育的同时往往同时发现雌孕激素低。但是此时停育的原因是因为胚胎自身异常，而不是因为雌孕激素低导致的，即使继续使用孕激素保胎停育的胚胎也不可能再继续发育，只是不利于其排出。因此对于有染色体平衡易位的夫妇我一项都使用雌孕激素保胎。因为通过雌孕激素的补充只能预防黄体功能不足导致的停育而无法改变胚胎因为自身异常导致停育的结局。而以我的经验和医术我有把握在孕7~8周之前通过超声结合早孕期HCG，雌二醇和孕酮的检查及早发现已经停育的胚胎而及时停止使用不必要的雌孕激素。在当今，为了降低流产的风险，我国早孕期妇女大规模使用黄体酮保胎，不得不说有很多不必要的孕激素保胎被使用了。但是孕激素保胎没有改变那些因为胚胎自身异常而最终导致停育的结局。我认为，染色体平衡易位的夫妇在怀孕后可能更需要这种降低流产风险的孕激素保胎。（本文中的染色体图解只是示意图，和实际情况有出入，实际染色体为双倍体，而我因为精力有限只花了单倍体。）
张宁 2018-11-26阅读量1.5万