病请描述：1、细针穿刺术：有条件的情况下可通过在超声引导下行细针穿刺活检，对于较大的结节或者怀疑是恶性的结节进行细针穿刺细胞学检查，是一种经济有效的检查方法。2、合并有颈部淋巴结转移的情况：一侧有甲状腺结节（B超怀疑恶性可能），且同侧的颈部淋巴结肿大较硬者，应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。3、甲状腺结节的个数：单个结节癌变的可能性远高于多结节性甲状腺肿，如果是多个结节，而且都不大，可以继续观察。也有人认为，多结节与单个结节癌变几率一样，但对多年一直为单个结节者需要多加重视。4、结节的生长速度：生长快的结节提示可能为癌，但有些患者是在咳嗽或突然用力后突然发现甲状腺结节明显长大了，这种情况大多是腺瘤内出血引起的，一般不是癌症。5、结节的大小：目前认为，小于1cm的结节，除非有其他的高度怀疑是癌的因素而需进一步诊治，否则可以继续观察。6、甲状腺结节引起显著压迫症状：表现为呼吸或吞咽困难，或声音嘶哑者，应手术治疗。7、结节的质地：质地较软、光滑，可以用手推动的结节大多为良性。坚硬、固定、不痛的结节，恶性的可能性大。8、B超检查有无钙化：钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一，但对于甲状腺，要具体对待。结节如呈砂粒样钙化，且小于1mm，则是癌的可能性大，但如呈大块的钙化就不一定了。9、病史及家族史：如果以前头颈部曾做过放射治疗，那甲状腺发生恶性病变的可能性就比较大；直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤，甲状腺发生恶性肿瘤的概率也较高。10、有一些针对甲状腺肿块鉴别的特殊检查（如甲状腺核素扫描、血降钙素等指标）对区分肿块的良恶性也有一定的参考价值。 撰写：顾建华（上海市瑞金康复医院外科副主任医师） 审订：费健
费健 2021-01-19阅读量1.2万
病请描述：1、 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿是引起结节性甲状腺肿最常见的原因。患病时间一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，在检查时偶然被发现。结节是腺体在生长和代偿过程中发展而成的，大多数呈多结节甲状腺肿，少数为单个结节。大部分结节为胶质性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿。患病较久的人群中部分区域内会出现较多纤维化或钙化，甚至骨化。由于结节的病理性质不同，其大小、硬度、外形都不一样。2、甲状腺腺瘤：甲状腺结节由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节导致。可能出现一个或者多个，有时与甲状腺肿同时出现或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，直径常在3cm以内，质地大多比周围的甲状腺组织更硬，按压不痛。在核素扫描图上显示结节摄入碘131功能为正常、增加或减低；甲状腺摄入碘率可正常或偏高。3、甲状腺囊肿：囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，张力往往较高，直径很小超过3~4cm，一般按压后不痛，无摄入碘131能力，故在核素扫描图上系一种“冷结节”，B超检查常有助诊断。4、甲状腺腺内出血：往往存在突然肿、痛病史，腺体内有像囊肿样肿块；有胶性结节的患者，质地较硬；有钙化及骨化的患者，质地坚硬。5、甲状腺炎（1）亚急性甲状腺炎：结节的大小根据病变范围会有所不同，质地常较硬。有典型的病史，起病较急，有发热、咽喉痛及显著的甲状腺区疼痛和局部压痛等症状。急性期，甲状腺摄碘率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。（2）侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬而且与腺体外邻近组织粘在一起。起病和发展过程缓慢，有时会有局部隐痛和按压痛，同时存在明显压迫症状，其临床表现和甲状腺癌较像，但局部淋巴结不大，摄碘率正常或偏低。（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：常为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，形状似结节，硬如橡皮，无按压痛。此病发病缓慢，呈慢性发展过程，但与甲状腺癌可同时并发，临床上不易作出鉴别，需引起注意。 撰写：顾建华（上海市瑞金康复医院外科副主任医师） 审订：费健
费健 2021-01-15阅读量1.4万
病请描述：（转发）订阅康乐福 1周前对于甲状腺疾病不用过分担心，但绝非不闻不问、任其进展。对于甲状腺结节虽不必过分担心，也绝非不闻不问、任其发展。定期筛查，并及早进行调整和治疗，一定要将癌变隐患扼杀在摇篮之中。近年来，随着甲状腺结节发病率的升高及检查技术的发展，甲状腺结节的检出率也日趋增多，全国每年被确诊为甲状腺结节的患者约有4万人，且多数患者无明显自觉症状。很多人拿到“甲状腺结节”的体检报告后忧心忡忡，开始纠结到底要不要手术，不做手术的话会不会癌变？甲状腺疾病已经成为内分泌科咨询和就诊的最热门疾病之一。关于甲状腺结节甲状腺结节指的是位于甲状腺内的肿瘤、囊肿或正常组织构成的团块，是临床很常见的内分泌疾病。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及，更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。尽管甲状腺结节发病率高，但不必过度惊慌。不能单纯地将结节等同于癌症，更不能只靠“切”解决问题。约95%的甲状腺结节属良性统计显示：约95%的甲状腺结节为良性，恶性（即甲状腺癌）比例约5%，关键在于评估鉴别甲状腺结节的良恶性。01 体检报告上3级及以下的结节不会引起身体不适，无需特殊治疗。不建议常规使用TSH抑制治疗、放射性碘治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融和射频消融等治疗良性甲状腺结节，建议每隔6～12个月进行随访。02 4a级及以上的结节有恶性风险，患者要进行穿刺以明确良恶性，即使穿刺呈阴性，也需定期随访，最好每3个月复查一次。若连续复查3~4次，结节无明显变化，则一般为良性。育龄女性要当心甲状腺癌在男性和女性中的发病比例约为1:3。尤其是20~40岁的育龄女性，体内激素水平最高，滥用雌激素、避孕药等行为都易诱发甲状腺癌。3种结节需重点关注出现以下3种情况的甲状腺结节时，需要考虑切除。1、直径大于5厘米，并引起压迫症状，出现声音嘶哑时；2、恶性结节，若彩超显示结节是实质性包块、砂砾状微钙化、边界不清楚、血流丰富并伴有淋巴结转移时，则高度怀疑为甲状腺癌；3、影响甲状腺功能，有些结节合并甲状腺功能异常，如甲状腺结节合并甲亢的患者，可采用手术切除的方法，一是让甲状腺功能恢复正常，二是消除结节。有些患者是与其他甲状腺疾病一起并发的甲状腺结节，治疗方法与单发性甲状腺结节一致，要看结节是否为恶性才考虑手术治疗。甲状腺癌筛查指南及早揪出恶变的结节，并采取相应措施，能够有效把癌症扼杀在摇篮里。具体如下：1、普通人群定期进行颈部超声检查。具体为20-29岁每2-3年1次，30岁后每年1次；2、高危人群建议及早进行颈部超声检查，每年1次；3、女性孕前及脯乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查；对于甲状腺疾病不用过分担心，但绝非不闻不问、任其进展。通过精密筛查早期发现亚健康状态和潜在的疾病，并及早进行调整和治疗，对提高疗效、缩短治疗时间、减少医疗费用，提高生命质量有着十分重要的意义。
费健 2020-10-29阅读量1.3万
病请描述：转发，发表于2020-07-1518:37:27 甲状腺结节作为一种常见病，近年来随着社会发展及生活节奏的加快，其发病率显著上升[1]。在《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》中指出，人群中甲状腺结节的B超检出率为20％-76％，甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％-15％。近年来甲状腺结节及甲状腺癌的患病率均呈现上升趋势[2]。这也提示我们对于甲状腺的病变要密切关注。 中医根据甲状腺结节症状、部位等将其归属于“瘿瘤”范畴。《释名．释疾病》说道“瘿，婴也，在颈婴喉也。”所以甲状腺结节古称瘿病。 相较于西医治疗甲状腺结节，传统中医药治疗理论更加久远全面。例如明代《外科正宗》记载”海藻玉壶汤”治疗该病，以“化痰软坚”，“消瘿散结”为治疗原则；清·林珮琴《类证治裁》指出“筋瘿者宜消瘿散结，血瘿者宜养血化瘿，肉瘿者宜补气化瘿，气瘿者宜理气消瘿，石瘿者宜软坚散结”等。 随着现代中医药的发展，根据甲状腺结节的临床症状表现和舌脉征象，中医辨证常分4型:气郁痰阻型，治宜疏肝理气，化痰消瘿；痰结血瘀型，治宜理气活血，化痰消瘿；肝火旺盛型，治宜清肝泻火，消瘿散结；心肝阴虚型，治宜滋养阴津，宁心柔肝[3]。另有陈如泉教授指出痰湿和瘀血在结节性甲状腺肿的发病中占有重要地位，提出“疏风散结”“解毒散结”“化痰散结”“理气散结”“活血散结”“温阳散结”“养阴散结”“益气散结”“利水散结”等方法治疗结节性甲状腺肿[4]。因此在治疗甲状腺结节方面目前主要以活血化瘀、软坚散结、行气化痰为主要治疗方法。 上世纪六十年代，陕西省著名老中医贾堃先生在《金匮要略》“硝石矾石散”的基础上加减，潜心研究十余年所得中药抗肿瘤药平消片[5]，临床上用于治疗甲状腺癌，取得很好疗效。现西安正大制药有限公司生产的平消胶囊是平消片的更新换代产品，由郁金、、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳等8味中药组成。五灵脂、干漆，散瘀活血，攻坚破积，止痛消结；郁金、白矾，疏肝解郁，消炎解毒，利胆除烦；火硝，消坚化瘀，推陈致新；马钱子粉，通络除湿，祛毒消肿，提神补脑，通血脉；仙鹤草、枳壳，强心滋补，利气宽肠，消痞疏滞，活血止血。8种药综合起来，有攻坚破积，去息肉，蚀腐肉，解毒强心，利气止痛，健胃养血，健脾理气之功[5]。具有活血化瘀、散结消肿、解毒止痛的功效。对毒瘀内结所致的肿瘤患者具有缓解症状，缩小瘤体，提高机体免疫力，延长患者生存时间的作用。 唐源，李宇华等用平消胶囊治疗单纯性甲状腺肿药效的实验研究发现，通过给丙硫氧嘧啶诱导的甲状腺肿模型大鼠口服给药平消胶囊36天，结果:给药期间，大鼠甲状腺在外观形态方面有一定的减小，结合各组大鼠甲状腺湿重情况，结果表明平消胶囊可抑制甲状腺肿大。给药组大鼠FT4、TSH、T3明显下降，TGAb明显回升，表明平消胶囊可显著改善单纯性甲状腺肿大鼠的FT4、TSH、T3和TG-Ab指标。结论:平消胶囊可通过调控FT4、TSH、T3和TGAb进而改善大鼠甲状腺肿大[6]。 平消胶囊临床上应用于甲状腺结节疗效显著。中国中医科学院广安门医院王孝文应用中成药制剂“平消胶囊”治疗结节性甲状腺肿，3个月为一疗程。结果平消胶囊组显效率25％，有效率45％，无效率30％。结果显示平消胶囊治疗结节性甲状腺肿效果满意，辅助甲状腺素治疗可以提高疗效，对于甲状腺多个结节病例疗效更好，未见毒副作用[7]。孙明皓等采用平消胶囊联合微波消融治疗结节性甲状腺肿，平消胶囊不仅可以抑制肿瘤的生长，缩小结节本身的大小，而且还可以提高人体免疫力，增强机体对甲状腺失活结节的吸收。联合微波消融术其有效率达95%[8]，相较单纯微波消融术提高了14个百分点。孟凡东等人［9］将其用于治疗良性甲状腺结节，发现平消胶囊对良性甲状腺结节有较好疗效，治疗后患者部分指标优于左甲状腺素钠片。 综上所述，中医药治疗甲状腺结节理论全面、历史悠久、疗效显著，为现代治疗甲状腺结节方案中不可或缺的一部分。而平消胶囊具有活血化瘀、软坚散结、行气消肿的作用，对于临床治疗甲状腺结节而言，不能不说是完全符合其治疗原则的绝佳方剂。五十多年临床应用，说明在治疗剂量下平消胶囊安全性高、依从性好，值得推广。 参考文献 [1]牛玲，李博一，文磊等．2型糖尿病患者胰岛素抵抗与甲状腺结节的相关性研究．实用糖尿病杂志［J］．2017，2(13):16-18． [2]高明等，甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南.中国肿瘤临床［J］．2012，39（17）：1249. [3]陈玲，郭盼盼等．中医药治疗甲状腺结节的研究进展．河北中医［J］．2019.12，41(12):1914-1920. [4]周培培，向楠，赵勇．陈如泉教授治疗结节性甲状腺疾病验案3则天津中医药，2019，36(8):743-746. [5]贾堃.中医癌瘤学.［M］.北京：人民卫生出版社，2019：36. [6]唐源，李宇华，周慧萍等.平消胶囊治疗单纯性甲状腺肿药效的实验研究.［J］．现代肿瘤医学，2020，28（11）：1860-1865. [7]王孝文.平消胶囊治疗结节性甲状腺肿40例疗效观察，［J］．当代医学，2009，15（191）:150. [8]孙明皓，王宽宇.微波联合平消胶囊治疗结节性甲状腺肿的临床研究.世界临床医学·2017.4,11(7)：35-36. [9]孟凡东，李伟.平消胶囊治疗良性甲状腺结节的疗效观察.中国药师·2017,20(3)：506-508.
费健 2020-07-17阅读量1.5万
病请描述： 目前新型冠状病毒肺炎的疫情仍在持续，减少外出，避免人群聚集仍然是疫情防控的重要手段。除了加强自我防护，戴口罩、勤洗手，避免外出以外，对于一些常见内分泌代谢性疾病患者如何平稳度过这一段非常时期，给予以下一些建议。 糖尿病1)合理膳食、均衡营养：定时、定量进餐；清淡饮食、避免煎炸食物.2)规律作息、适当运动：居家进行原地踏步、太极拳、四肢伸展运动等。3)坚持规律按医嘱用药：不得停用、少用降糖药物。降糖药物用完了一定要到医院去配药（医院已根据疫情适当放开了开药的限量）。4)自我监测血糖，了解血糖控制情况做好以上几点糖尿病患者通常不至于出现很高的血糖或血糖的大幅度波动，但在合并感染、应激等情况下容易出现高血糖等异常情况，在这种情况下则需要去医院就医。 痛风1)合理膳食、均衡营养：清淡饮食，避免食用海鲜、肉汤、动物内脏等高嘌呤饮食，不喝酒、多饮水。2)如疼痛发作，可予双氯芬酸、吲哚美辛等消炎止痛类药物口服，尽量避免使用激素。止痛药物需足量使用至疼痛缓解。如疼痛不能缓解或出现其他异常情况则需要到医院就医。 甲亢1)注意休息，避免感染、疲劳和应激。2)遵医嘱按时规律服用药物，按时就医调整治疗药物的剂量。3)注意抗甲状腺药物可能的不良反应。如出现咽痛、发热、皮疹、黄疸等症状需及时就医并告知接诊医生有甲亢的病史以便医生及时设别病情。 甲状腺结节通常3-6个月复查一次，如无特别异常的情况可待疫情控制后再到医院就医。 其他内分泌疾病可通过网上咨询医生的方式确定是否需要马上就医。
林寰东 2020-02-09阅读量1.4万
病请描述：发表于2014.09.2912042人已读 “医生，我的甲状腺有结节，是吃药还是开刀？”当得知甲状腺有结节的时候，患者都会紧张地发问。B超是发现甲状腺结节的重要捕手。结节去留的处置问题，B超检查有优先“发言权”，“发言”的依据是一系列B超描述。医生凭此初步判断某个甲状腺结节是否需要外科手术治疗。每个拿到B超检查报告的人更有必要了解甲状腺传递的信息。 甲状腺结节的数目、形态、边缘、大小、钙化、回声等B超描述容易引起患者的疑问。一般情况下，单发结节多见于甲状腺腺瘤、甲状腺癌；多发结节多见于结节性甲状腺肿，偶见于多发性腺瘤及多灶性恶性肿瘤。从结节形态上，椭圆形、类圆形结节较多见，一般是良性结节，少部分为乳头状甲状腺癌、滤泡型甲状腺癌等；不规则形结节需警惕恶性的可能。相对而言，恶性结节边界模糊较良性结节发生率增高。大小的动态变化对结节诊断具有一定的意义，所以甲状腺B超的定期随访很重要。 患者看到B超报告上的“钙化”两字都非常焦虑。其实，钙化分为微钙化、粗钙化和边缘钙化。前者大多为砂粒体或髓样癌内部淀粉样沉积物继发的钙化和纤维化，而后二者一般是由营养不良引起的。微钙化多表现为点状强回声，可见于40%-61%的乳头状癌。但也可见于其他良性和恶性病变。粗钙化多见于良性结节，尤其是结节性甲状腺肿。但在部分甲状腺乳头状癌中亦可出现。边缘钙化指位于甲状腺结节边缘部位的钙化，常见于结节性甲状腺肿，常是良性结节的标志。但也见于乳头状癌和未分化癌。 结节周边回声正常多见于甲状腺瘤和甲状腺癌。而不正常多见于结节性甲状腺肿，可表现为回声增多、增粗、不均匀。极低回声对诊断甲状腺癌的特异度极高(92.2%-94.3%)。后方回声增强多见于囊性结节或甲状腺良性病变，衰减可由结节内大片钙化或恶性结节本身引起。 同时，超声检查甲状腺周围及颈部淋巴结，也很有必要。即便是早期的甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移也十分常见。甚至转移淋巴结先于原发灶被发现。 因此，除了发现甲状腺结节，B超也是初步判断其良恶性的重要手段。如今，甲状腺结节B超检出率越来越高。尽管其带病生存率较高，但仍有5%-15%的癌变率，故应引起我们高度重视，健康教育干预尤为重要。甲状腺结节常无自觉症状，多在体检中被发现，故定期健康体检是发现甲状腺结节的主要途径。初次检查出甲状腺结节的患者要牢记定期随访，一般3-6个月复查一次，以后依据实际情况，每6-12个月复查一次。对高度怀疑恶性结节者，可行超声引导下甲状腺细针穿刺。早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗及手术选择有重要意义。 可见，有些甲状腺结节可以继续观察，不作处理，并不是所有结节都需要开刀。 原作者：李伟伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声诊断科） 来源：新民晚报
费健 2019-04-10阅读量1.8万
病请描述：发表于2014.10.1010333人已读 现在各单位组织的体检，几乎年年有员工查出甲状腺结节，需要手术治疗或者密切观察，连我们医院也不例外，有一年年查出甲状腺癌的有十几人，多数是年纪轻轻的医务人员，查出甲状腺结节的更是不计其数。 近年来，伴随对食用盐中添加碘过量的疑虑，以及海产品的普遍食用，人们对甲状腺疾病愈发关注，一发现自己有甲状腺结节便忧心忡忡，担心是癌症。其实，人们在对甲状腺癌的认识中存在着相当多的误区。 虽然，甲状腺结节在人群中发病率很高，但恶性结节所占的比例较低，只占约5%，超过九成五的人都是良性结节，手术也不是必选项。因此，查出甲状腺结节没必要太过恐慌，而且并非都要一切了之，尤其需要警惕过度治疗 37岁的王女士在一家广告公司任管理层。在公司近期组织的体检中，她被查出患有“甲状腺双侧结节，部分伴有液化，且右侧结节伴有钙化，结节周边有丰富血流信号，双侧未见异常肿大淋巴结”。联想到有个朋友也是查出甲状腺结节，随后被确诊为甲状腺癌，接受切除手术，王女士很担忧，找到医生要求切除结节，以绝后患。 其实，查出甲状腺结节没必要恐慌。它很常见，而且超过九成五的人都是良性结节，手术不是必选项。 当今的B超设备已经非常先进，借助高分辨率超声，结节在健康人群中的检出率可以高达20%~76%，约有10%的结节体检时可被触及。研究显示，甲状腺结节中只有4%到6.5%为恶性肿瘤。良性结节包括有多结节（散发性）甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤等等。 至于碘摄入量过高、工作压力过大跟甲状腺结节的关系，至今存在争议。压力过大、长期情绪紧张可以是甲状腺功能亢进的诱因，但不一定是甲状腺结节的病因。” 如果体格检查时触诊怀疑有甲状腺结节，或者做颈部超声、CT、MRI、FDG-PET检查时，偶然发现有甲状腺结节的话，都应该再进行甲状腺超声检查。有研究显示，体格检查中发现甲状腺异常的患者，如再做超声检查，发现有63%的人探查结果和触诊检查不同，有24%的人发现了额外的结节。 报告解读 有“微钙化、低回声”等字眼应做进一步检查 要判断结节的良恶性，需要综合多方面因素判断。首先看病史和表现，如果童年接受过射线照射、家族中有人患有甲状腺癌、结节迅速增大、质硬、固定，伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等症状，都要警惕结节可能为恶性。 其次，要看超声检查结果。拿到超声检查报告，一看到上面写有“甲状腺结节”，许多人都会心里一惊。而后面写着的“微钙化、粗大钙化、海绵状形态、低回声”等一长串医学名词，究竟意味着什么，更是令人摸不着头脑。 超声检查报告有一些关键词，可助患者简单了解结节是良性还是恶性。如果超声结果写明“高回声、粗大钙化（除甲状腺髓样癌以外）、结节周边有丰富血流信号（促甲状腺素正常情况下）、海绵状形态、结节后方彗星尾征”，则往往提示属于良性结节，无需惊慌。 如果有“微钙化、低回声、结节血供内部丰富且杂乱分布、边界不规则，周围不完整的晕、横截面前后径大于左右径”等字眼，意味着患有甲状腺癌的可能性比较大，需要做进一步检查。 像上文提到的王女士，她的检查报告中有“右侧结节钙化、结节周围有血液供应”，属于可疑情况，需要进一步检查排除恶性可能，而不是马上手术。 正确处理 怀疑甲状腺癌，通过细针穿刺“定性”更准确 有些术前怀疑甲状腺癌的患者没有经过严密的检查，便贸然进行手术，结果为良性病变，这种情况并不少见。要判断结节是恶性还是良性，是否需要进行手术治疗，现最为可靠的检查方式是对结节进行细针或粗针穿刺，取少量组织进行病理学检查诊断。 病人一听说要进行穿刺，往往比较抗拒。“细针抽吸穿刺常用25号针头，操作安全简便，是最常用的方法之一，可以局麻或者不用麻醉。”大量临床实践证实，细针穿刺风险不大，只有极少数患者出现局部肿痛或者出血、感染。 有些病人的结节是混合型的，或者位于甲状腺腺叶后部，则需要在超声引导下做穿刺，以避免误诊。当患者有甲状腺恶性肿瘤的高危病史，或者超声提示有可疑恶性的征象时，结节直径只要大于五毫米，也应该接受超声引导下的细针穿刺活检。 甲状腺癌高危病史包括一级亲属患有甲状腺癌、儿童时期有外照射治疗史、儿童或青少年时期有辐射照射史、过去做甲状腺部分切除时查出甲状腺癌等。 不过，有四种情况是不用做穿刺活检的。一是经甲状腺核素显像证实为“热结节”，二是超声提示为纯囊性的结节。三是根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。四是结节直径小于一厘米，超声无恶性征象。 误区纠正 盲目切除良性结节反而可能出现甲状腺功能减退 恶性结节要尽快到外科进行手术切除，且手术后要终身服用甲状腺素进行抑制治疗。如果是良性结节，未必都要一切了之。有些病人因为“恐癌”，盲目切除良性结节，结果反而出现甲状腺功能减退（即“甲减”）。 “良性结节要监测甲状腺功能是否出现异常。”通常来说，良性结节且甲状腺功能正常，只需要定期观察即可，不用手术治疗。 但是，如果良性结节合并甲状腺功能亢进，表现为三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）指标升高，而促甲状腺素（TSH）降低，则需要进行药物、手术或同位素131I治疗。如结节手术后出现甲减，则需长期服用左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗。 特别提醒 良性甲状腺结节可以每隔半年到一年进行随访 如果查出结节定性可疑，但病人又抗拒穿刺检查，则可定期（3~6个月）复查。对于确诊为良性的甲状腺结节，可以每隔半年到一年进行随访。良性结节患者要注意自我观察，一旦出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等迹象，要立即就医。 医生提醒，在确诊、复查过程中，有些检查无需做。经常有人拿着写有“甲状腺结节”的体检报告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT确诊。肖海鹏说，其实它们在敏感性和特异性方面都不比超声要好。 良性结节患者到医院随访复查时，需要复查甲状腺超声，甲状腺自身抗体和甲状腺球蛋白定量测定对结节病因判断可能有些帮助，但这两项检查对鉴别结节良恶性价值不大。 来源：中山一院超声俱乐部
费健 2019-04-10阅读量1.3万
病请描述： 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。 2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。 3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32）如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。 4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）对于北美洲以外的地区，保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39）除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时，如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中，一定要权衡利弊。40）考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（笔者注：摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。 5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性，但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一，它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系，但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性，指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案，建议包括以下几点：41）目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42）对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月；二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产；三是做过体外受精的女性。43）对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44）对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45）在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中，甲状腺超声最为准确，它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节，否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能，但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46）对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47）对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48）甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49）对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50）同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织（笔者注：因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺，从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏，但是考虑到安全性，仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入）。51）妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52）妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53）在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54）孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55）分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。56）分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。57）患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59）分化型甲状腺癌（由危险分层判定）的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。60）目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61）对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。 7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括：63）患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。65）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66）产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67）产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。68）产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69）产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时，将来的停药应该考虑，药物减量可以在开始治疗后6-12月开始，但是如果患者计划怀孕，或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70）有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。 8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：72）目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73）迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处，因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74）目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75）所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76）在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在：既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄>30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区（笔者注：此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害，笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响）。 9.结语及将来的研究方向 需要指出的是，由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验，因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据，在指南76条建议中，仅有18条是循证医学证据等级最高的A级，因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究，例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。
李连喜 2018-07-17阅读量1.2万
病请描述：妊娠期甲亢的发生有多种原因，最为常见的是妊娠期甲亢综合征和Graves’病。妊娠期甲亢综合征是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，它的发生是由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高所致，可能与妊娠剧吐有关。Graves’病也就是我们平时说称的甲亢，是由于甲状腺自身免疫紊乱所导致的。另外比较少见的妊娠期甲亢病因包括桥本甲状腺炎引起的一过性甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤等。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜由于妊娠期甲亢对孕妇和胎儿都有潜在的危害，例如可引起孕妇流产、甲状腺危象、先兆子痫、心力衰竭、胎盘早剥等。也可引起胎儿宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。因此对于妊娠期甲亢，孕妇及家人在打算妊娠前需要注意以下几点：1.甲亢，何时妊娠最合适？已经明确诊断为甲亢的女性患者，如果近期打算要孩子，一定要提前告知医师，医生会根据你的具体情况调整治疗方案。一般来说，如果以前是服用甲巯咪唑来治疗甲亢的，需要把药物换成丙硫氧嘧啶，由于甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的药效并不一样，因此换药后甲状腺功能可能会出行波动，所以换用丙硫氧嘧啶后一定要等甲状腺功能稳定后才能考虑妊娠。有的甲亢患者顾虑服用抗甲亢药物对妊娠有不良影响，往往会自作主张，擅自停用丙硫氧嘧啶。这种做法是十分有害的，如果甲亢经治疗病情已经稳定，而医生根据情况认为可以停药，这种情况是可以停药怀孕的。如果甲亢经治疗虽然甲状腺功能已经正常，但是还不宜停药，此时千万不要停药怀孕，因为这种情况下怀孕，甲亢往往会加重，从而导致妊娠早期使用较大剂量的丙硫氧嘧啶，反而对妊娠不利，因此宁愿服用小剂量的丙硫氧嘧啶维持甲亢病情稳定，这样对妊娠影响反而更小。有的甲亢患者可能意外妊娠，或者有的患者在妊娠后才发现患有甲亢，那么此时是否需要终止妊娠呢？对于这种情况需要具体分析，如果患者没有出现严重的甲亢并发症和妊娠并发症如甲状腺危象等，仅仅是单纯的甲亢，此时进行积极的药物治疗，尽快控制住甲亢，把甲状腺功能尽快恢复正常，对孕妇及胎儿的危害还是比较小的，可以考虑继续妊娠。相反，如果孕妇出现了严重的并发症，不终止妊娠往往会危及孕妇生命，此时应该尽早终止妊娠，同时积极治疗甲亢，以挽救孕妇生命。2.甲亢，是真正的甲亢吗？由于一过性甲亢和真正的甲亢治疗完全不同，所以对怀孕后发现的甲状腺激素包括FT3和FT4增高，促甲状腺激素（TSH）降低一定要搞清楚到底是一过性甲亢还是真正的Graves’病甲亢。妊娠期间发现的一过性甲亢多发生在妊娠早期，是由于hCG升高导致的，常常伴有妊娠呕吐，随着妊娠时间的延长，甲状腺功能会逐渐恢复正常，是无需抗甲亢药物治疗的，如果误诊为真正的甲亢服用抗甲状腺药物则有害无益，甚至会造成甲减，危害孕妇和胎儿。而真正的Graves’病甲亢如果误诊为一过性甲亢不予药物治疗，会导致甲亢加重，最终还是会危害孕妇和胎儿。因此怀孕后发现的甲亢，一定要区分出一过性甲亢和真正的甲亢。那么，临床如何鉴别一过性甲亢和真正的甲亢呢？一般说来，一过性甲亢即妊娠期甲亢综合征病情轻重与hCG密切相关，可以随hCG的下降而缓解；而且，一过性甲亢常常无自身免疫性甲状腺疾病史，查甲状腺抗体如促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等常常阴性；体检甲状腺一般无肿大，甲状腺超声检查往往无异常发现；甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐自行缓解，大多数患者会伴有剧烈恶心、呕吐等消化道症状，严重时甚至出现脱水和酮症。而Graves’病甲亢由于是甲状腺自身免疫紊乱造成的，因此其病情轻重与hCG无关，而与甲状腺自身免疫紊乱程度有关，因此血清中常有高滴度的甲状腺自身抗体特别是TRAb；甲状腺往往肿大，有时在甲状腺上可以听到血管杂音；如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解；Graves’病甲亢一般不会出现剧烈的呕吐，但是会出现心慌、消瘦、多汗等甲亢常见的症状。3.甲亢，哪种治疗方法最合适？目前甲亢的治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物、同位素碘和手术治疗。对于妊娠期甲亢的治疗，目前认为首选抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶两种。在妊娠早期即妊娠前三个月使用甲巯咪唑有引起发育畸形的报道，而丙硫氧嘧啶尚未有引起发育畸形的报道，所以妊娠早期需选用丙硫氧嘧啶进行治疗。而到妊娠中期和晚期可以根据情况选用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶进行治疗都是可以的。少数甲亢孕妇服用药物后可能出现严重的药物副作用例如严重的肝损、严重的药物过敏反应、严重的白细胞减少等，或者药物治疗效果不佳，此时可以选择手术治疗。手术治疗需选择适当的时机，一般选择在妊娠中期即妊娠第4-6个月时进行。必须强调，妊娠期甲亢是严禁同位素碘治疗的，因为同位素碘可自由通过胎盘进入胎儿体内，从而造成胎儿甲状腺损伤，导致胎儿甲状腺功能减退的发生。而胎儿甲减的危害是十分巨大的，包括影响智力发育、早产、死胎等。因此妊娠期甲亢是不能用同位素碘治疗的。有的孕妇在孕前曾经进行过同位素碘治疗，那么多长时间可以妊娠呢？现在一般建议同位素碘治疗后至少需要半年以上才能考虑妊娠，如果条件允许，可以考虑一年后再怀孕。由于同位素碘治疗后发生甲减的可能性很大，因此做过同位素碘治疗的甲亢患者一定要密切监测甲状腺功能，发现甲减要及时治疗。
李连喜 2018-07-17阅读量1.3万
病请描述： 在《太阳的后裔》大火的同时，你是否还记得年初大热的《女医明妃传》? 《女医明妃传》中出现了十宣放血、海藻玉壶汤等中医医治方法，但是这些治法真的靠谱吗？ 微医特别邀请 上海中医药大学附属龙华医院 中医预防保健科 副主任医师 彭欣，上周五专家已经为我们讲解了《女医明妃传》中的药方，今天将为大家正确解读《女医明妃传》中的治方。 一、剧中十指放血法救治中风患者靠谱吗？ 1.专家解读 彭欣专家表示，十指和脚底放血方法救治中风患者是中医常用急救法，称为“刺血法”，最早可以追溯到《黄帝内经》中的《素问•阴阳应象大论》、《素问•调经论》等篇，称血实有余的病症可用刺血络法治疗。 2.正确疗法 (1)十宣穴的位置 位于人体十根手指尖端，距离指甲游离缘0.1寸处的十个穴位合称为十宣穴。 (2)十宣放血的作用 针刺十宣穴放血有清热开窍醒神的作用，常常用于急救昏迷、休克、中暑、惊厥的患者，也适用于中风的闭证。 位于足底，相当于第2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3与后2/3交点，当用力弯曲脚趾时，足底前部出现的凹陷处就是涌泉穴。 涌泉穴和十宣穴配合针刺放血常用于治疗急症。 二、剧中用海藻玉壶汤等药膳治疗“大脖子病”有科学依据吗？ 1.专家解读 海藻玉壶汤是记载在明代《外科正宗》中的一张名方，主要用于治疗“瘿病”，也就是甲状腺方面的疾病。 原书中用于治疗“石瘿”(类似于甲状腺癌)，但现代中医则主要用其治疗“气瘿”(甲状腺肿大)和“肉瘿”(甲状腺腺瘤、甲状腺结节等)。 该方有化痰软坚，理气散结的功效，可用治肝脾不调、气滞痰凝所引起的“瘿病”。方中海藻、昆布、海带属于海产品，含碘量高，化痰软坚，是治疗瘿瘤的主药。青皮、陈皮疏肝理气，当归、川芎、独活活血通经，贝母、连翘化痰散结，甘草调和诸药。 2.正确疗法 很多致病因素都可以引起“大脖子病”，即甲状腺肿大，单纯性甲状腺肿常由缺碘所致，另外甲亢、桥本甲状腺炎等也会引起甲状腺肿大。 从现代医学角度讲，甲状腺肿大要根据不同情况采取不同的治疗措施。 海藻玉壶汤并不适用于所有的“大脖子病”。 三、剧中用酸酪浆治疗水土不服真的有效吗？ 1.专家解读 彭欣专家介绍，酸酪浆在历史中确有记载，早在汉代的《答苏武书》中就有写道“羶肉酪浆，以充饥渴”。 酸酪浆其实就是指牛羊等动物的乳汁经发酵后做成的饮品，与现代的酸奶差不多，有保护肠胃促消化，调节肠道菌群紊乱，预防便秘，提高免疫力，美容等功效。 水土不服实质上是“菌群失调症”的表现。从现代医学的角度讲，人体的皮肤黏膜和外界相通的腔道都是有细菌、真菌存在的，这些菌群是互相依赖、互相制约的，共同维持着人体与外界的平衡。 这些正常的菌群对人体不仅无害，反而是有利的，可以促进食物消化，抑制致病菌的繁殖，在医学上称为“生态平衡”。 外部环境的改变可能会导致人体内正常菌群的生活环境也发生了相应的变化，提供营养物质或者帮助消化吸收的细菌可能会受到抑制，从而导致菌群失衡，出现水土不服的症状，常见的临床表现就是腹泻。 2.正确疗法 彭欣专家建议出现水土不服症状时应该这样做。 (1)尽可能地去除致病因素 有时饮食不洁、着凉等也会导致腹泻，这时就需从病原上着手治疗； (2)可以服用一些帮助消化的东西 比如多酶片等，必要时可以在医生指导下使用一些抗生素来进行抗菌治疗； (3)适当补充益生菌 益生菌能有效抑制有害细菌的繁殖，减少肠内有害细菌的数量。 酸奶中就含有益生菌，剧中古人能意识到这一点，用酸酪浆治疗水土不服引起的腹泻，着实已很不容易； (4)可进食加盐的温热米汤，多饮用糖盐水 因为腹泻容易导致体内的水和电解质发生紊乱，故建议进食一些加盐的温热米汤、米粥，同时多饮用温热的糖盐水以补充水分和电解质； (5)可吃些熟苹果 苹果连皮带核切成小块，放在水中煮3-5分钟即可食用。一天食用2-3次，每次30g左右。因为苹果中含有鞣酸和果胶，鞣酸是肠道收敛剂，它能减少肠道分泌而使大便内水分减少，从而止泻，煮过的果胶也具有收敛止泻的作用。 熟苹果可以用来止泻，而新鲜苹果则具有通便效果。 专家建议：生病还是要去医院接受专业治疗，电视剧中的情节千万不可自行模仿，以免耽误病情。 专家简介： 本文发表于彭欣专家的微医个人网站 感谢彭欣专家的权威医学科普 微医出品 如果您喜爱这篇文章，欢迎点击右上角分享到朋友圈让其他朋友得到帮助。
健康资讯 2016-04-22阅读量8754