病请描述：肩关节是人体自由度最大的关节，肩关节疼痛的原因复杂，临床上常需要不同的体格检查，来分辨各种不同的病因和损伤。 我们将临床查体分上，中，下篇，介绍14种主要的肩关节临床查体方式。 （1）Neer 撞击征和撞击试验 1972年Neer首先描述了撞击试验，患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患侧肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。这个动作在撞击损伤的各个时期都会引起疼痛。当然，在肩关其他情况也可以产生疼痛，如粘连性关节囊炎，骨性关节炎、钙化性肌炎，还有骨损伤。Neer也用肩峰下注射利多卡因治疗撞击征，如为撞击征引起的疼痛，经常可减轻或是消失，但如疼痛是由其它原因引起的（钙化性肌腱炎），则没有缓解。有研究揭示肩峰下滑囊炎和肩袖疾病撞击征敏感性分别为75% 和88%, 特异性分别是 48% 和 51%，阳性率分别是 36% 和 40%, 阴性率分别是83%和89%。然而， 25%的Bankart 损伤患者， 46%的SLAP 损伤患者， 69%的肩锁关节炎患者，此试验均为阳性。 (2) Hawkins-Kenned y试验 Hawkins和Kennedy在1980年描述了他们的试验，作为对Neer试验的补充， 但是他们同时也认为其可靠性不如Neer试验。该试验前曲肱骨头到90 °,并且强制内旋肩关节。这个动作是让大结节进一步在喙肩韧带下再现撞击痛。MacDonald等报道对于滑囊炎敏惑性为92%，肩袖疾病为 88%, 特异性分别是 44%和43%。 阳性预测值分别是39%和37%, 阴性预测值分别是93 . 1% 和90%。 然而，31%的Bankart损伤患者，69%的SLAP损伤患者，94%的肩锁关节炎患者此试验为阳性。 （3）Jobe试验 1983年Jobe描述了“岗上肌试验”，此试验是将肩外展90°后前曲30°，内旋，目的是使大拇指向下。肌肉抗阻力试验表明冈上肌力量减弱和不足，由于肩袖撞击征引起损伤或是疼病。 （4）内旋抗阻负荷试验 Zaslav描达了一个试验来区分内撞击征和经典的出口撞击征。试验方法：患者取坐位，检查者站在患者后面。患者上肢在冠状位置于 90 °外展位，约80 °外旋位。检查者人为地使受试者等长肌肉外旋试验，并与同样位置的内旋比较。如果患者在外旋位肌肉力量增强，在内旋位时肌肉力呈减弱，那么这个试验是阳性。阳性内旋抗阻试验表明为内撞击征。阴性试验（外旋位更弱）表明为经典的出口撞击征。Zaslav报道敏感性88%, 特异性96%, 阳性预测值是88%,阴性预测值是94%。所有受试者已经筛选，然而由于之前的Neer撞击试验为阳性，其结果为撞击综合症病人而非不明确的肩关节异常。 （5）Gerber喙突下撞击试验 Gerber试验是用来确认肩袖与喙突之间的撞击。动作与Hawkins Kennedy撞击试验相似。上肢前屈90°，经过身体横向内收10--20°使小结节与喙突相接触，如有疼痛提示喙突下撞击征。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-09-04阅读量4097
病请描述：膝骨性关节炎（KOA）是一种常见的退行性病变，也是老年患者最常见的肌肉骨骼问题之一，全世界大约有2亿5000万（3.6%的人口）患者[1]。KOA与遗传、代谢、生化和生物力学因素相互作用、相互关联，并与年龄、性别、肥胖、膝关节损伤等因素相关，主要引起关节疼痛，影响膝关节软骨的结构和活动功能等，给患者生活带来诸多痛苦和不便。 骨性关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转，因此，缓解或消除症状，延缓关节退变，最大限度地维持和恢复患者日常生活是当前治疗的重点。KOA治疗方式主要包括：康复治疗、药物治疗和手术治疗等。其中康复治疗因其安全、无创、效果较好等原因成为骨关节炎治疗的重要方法。新版骨关节炎诊疗指南推荐骨关节炎患者，特别是早期患者，优先选择康复治疗[2]。 康复评定打基础康复治疗的基础即康复评定，是临床检查基础上进行的更具专科特色的功能评定，从身体功能、结构、活动和参与三个方面全面把握患者的功能状态[2]。 1.身体功能评定主要是对患者的感觉功能、运动功能和心理三方面进行评定。（1）感觉功能：主要评定内容包括疼痛和本体感觉。感觉功能评定对关节疼痛原因和程度的判定及KOA的治疗有重要意义。本体感觉对关节运动极为重要，它向中枢提供关节位置和运动速度的信息。目前主要采用等速肌力测试训练系统进行评定，可敏感地检测出患者是否存在本体感觉下降及其下降的程度[2]。（2）运动功能：评定内容包括关节活动度、肌力、平衡、步态等。通用量角器或电子量角器可以测量患者的膝关节活动范围；徒手肌力评定、等速肌力评定等方法可用于评定肌力；平衡性常用的评定工具主要是量法表，包括用于单任务平衡测试的：功能性伸展试验、单腿站立试验等，以及常用于多任务平衡测试的Berg平衡量表（BBS）和社区平衡与移动量表（CBM）等，此外还有平衡测试仪可用于评估患者的动静态平衡。目测法通常为步态的首选评定方式，另有三维步态分析可检测患者在运动学、动力学、表面肌电方面的特异改变，进行更详实的评估。值得注意的是，KOA患者肌力下降并不局限于膝关节屈伸肌群，髋关节肌力等也应考虑到临床实践中[2]。 （3）心理评定：研究发现，KOA可增加患者抑郁和焦虑的患病率，同时患者所经历的疼痛和功能障碍也与抑郁或焦虑的心理状态有关。心理状态还可能影响疾病的进程和管理，最终影响功能效果[2]。因此KOA的评估并不能仅局限于生理方面，对患者心理状态进行正确的康复评定也是必要的。2.身体结构评定KOA身体结构的评定主要依靠影像学检查和体格检查。影像学检查包括X线检查、MRI、CT和超声检查等，其中X线检查为KOA明确诊断的“金标准”。体格检查内容包括触诊关节局部是否有压痛、皮温是否升高、关节线是否有骨膨大、胫股及髌股间室是否存在捻发音等。体质量指数（BMI）、关节肿胀、下肢长度、膝关节轮廓和对线检查也是体格检查的重要内容[2]。3.活动和参与评定这一评定内容主要针对患者的生活质量，评定方法首选专用于骨关节炎评估的量表，如已有中文版并经过信度和效度验证的OAKHQOL量表，是目前最适合的评估KOA患者生活质量的量表[2]。 康复治疗防病残 有康复评定做基础，才能更好的进行KOA的康复治疗。这里的康复治疗主要指非手术治疗，其主要目标是缓解或控制疼痛、改善膝关节功能，提高患者的日常生活能力，防止病残。主要包括运动治疗、物理治疗、行动辅助支持治疗、药物治疗、中医治疗等多种方法，并已被国内外许多相关临床指南推荐为KOA的核心治疗内容。 1.运动疗法运动疗法是KOA康复治疗的重要组成部分，主要包括肌力训练、有氧运动、水中运动疗法等，可有效改善患者膝关节的活动能力和生活质量，延缓需外科干预的时间。此外，进行适当的运动，还可以控制体重，缓解肥胖和一些不良生活习惯（如久坐、久站等）对病情造成的不利影响[3]。常用的肌肉训练有：股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、、静蹲训练、抗阻力训练等；为保持关节最大活动度，还可采取关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等方式，进行膝关节屈伸活动。除此之外，有氧运动（慢走、骑车等），水中运动（游泳等），也有助于改善膝关节功能。2.物理治疗物理治疗主要指使用各种物理因子（如：光、声、电、冷、热、磁、水等）的理疗。研究显示，理疗结合适当的肌力训练等，可缓解患者患肢的疼痛感、增强膝关节稳定性、改善膝关节肿胀、晨僵等状况[3]。例如超短波电磁场治疗，主要是通过热效应与非热效应发生作用，重复的超短波治疗能够促进关节软骨损伤的修复，显著降低 KOA 患者滑膜囊厚度和膝关节疼痛；低能量激光，可有效预防软骨退变和调节 KOA 引起的炎症过程，并可改善 KOA 患者的疼痛，同时降低他们对于镇痛药的需求[4]。 3.行动辅助支持 KOA 患者本身病变在膝关节，随着病程进展会逐渐影响到踝关节、髋关节功能和结构，对其造成损害，进而对整个下肢生物力学、力线造成影响[4]。因此，患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走，从而减少受累关节负重，缓解疼痛，延缓膝关节的进一步损伤[5]。4.药物治疗在运动治疗、物理治疗的同时，通常需要配合药物治疗以增强疗效。早中期KOA治疗的常用非甾体类抗炎药（NSAIDs），可有效缓解患者疼痛和改善膝关节活动度。首选局部外用NSAIDs，口服NSAIDs时需关注患者的消化系统疾病和肝肾功能等合并症[5]。阿片类镇痛药物，适用于NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药，但需注意其不良反应及成瘾性[5]。此外，慢作用药物，包括地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等，具有缓解关节疼痛和炎症性肿胀的作用；关节腔内注射药物，如透明质酸钠等，能防止软骨的进一步病变，可促进膝关节功能的恢复；抗焦虑药，如度洛西汀等，适用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛导致的抑郁和焦虑等精神改变[5]。 5.中医治疗国内多部指南、专家共识认为局部外用和口服中成药可缓解KOA疼痛，改善关节功能，推荐中医药用于KOA的治疗[5,6]。有研究证实，复方杜仲健骨颗粒等中成药联合运动疗法治疗KOA，疗效确切，用药安全[7]。此外，中医非药物疗法对KOA的治疗也有积极作用。2020年出台的《膝骨关节炎中医诊疗指南》认为针灸、针刀、拔罐、手法等治疗可以起到缓解关节疼痛、改善关节功能和血液循环等作用，推荐酌情选择用于KOA的治疗[6]。有研究表明[8]，经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎能够发挥良好协同作用，在改善关节功能 , 缓解疼痛 僵硬等方面显现出明显优势。 写在最后康复治疗是KOA治疗的重要组成部分。广大医务工作者在临床应用中，应遵循相关规范，因人而异制订个体化治疗方案，将多种康复治疗方法综合运用，从而提升KOA的治疗效果，改善患者的生活质量。而对于治疗方案中具体运动方法、辅助工具等的选择，联合应用的细节，以及如何最大程度延长患者接受外科治疗的时间等，仍有待进一步的研究。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]胡金鲁,肖四旺,谢辉,胡巩.中西医膝康复治疗膝骨性关节炎的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2020,29(1):106-111.[2]膝骨关节炎的康复评定进展[J].中国康复理论与实践,2019,25(12):1408-1413.[3]张听雨,白玉龙. [J].膝骨关节炎及其康复治疗[J].上海医药,201738(1):19-24.[4]邓程远,周桂娟,王甜甜,廖瑛.膝骨关节炎的物理治疗进展[J].中国老年学杂志,2021,41(8):1756-1760.[5]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[6]中国中医药研究促进会骨伤科分会.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J].中医正骨,2020,32(10):1-14.[7]谢亚龙,尹纪光.复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(59):95+98.[8]刘敏洁,陆佳伟,王琛琳,陶胜楠.经筋手法联合雷火灸治疗膝骨关节炎疗效及对疼痛介质、炎症介质和关节功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2021,30(25):2812-2815.
微医药 2022-05-31阅读量1.3万
病请描述：骨关节炎(OA) 是由多种因素引起的，以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病[1]。该病好发于中老年人，常累及膝、髋、手等负重关节，致残率高，给患者及其家庭造成了严重的负担。 关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状[2]，但受发病年龄、疾病进展情况、关节受累差异等影响，具体表现因人而异。而且能够导致关节疼痛、活动受限的疾病较多，可能是炎症性关节疾病，也可能是系统性疾病累及关节，不同的疾病治疗方式亦有较大的差异。因此，在临床诊疗中具有清晰的鉴别诊断思路，能够正确的诊断OA，对患者治疗方案的选择和预后均具有重要的意义。 OA临床症状、体征 一、关节分布及症状、体征OA可累及多个部位，主要包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。临床主要表现为：关节疼痛、压痛（多于活动后发生或加重，休息后好转；寒冷、潮湿环境均可加重疼痛[3]）；关节活动受限（短暂晨僵一般不超过30分钟[2]，关节绞索等）；以及关节肿大畸形、骨擦音（感）、肌肉萎缩等。但发生在不同关节时所表现的症状、体征略有差异。 1.手关节OA ：多见于中老年女性。可出现指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节，位于远端指间关节者称为 Heberden 结节，位于近端指间关节者称为 Bou- chard 结节[1]。第一腕掌关节受累时因骨赘形成和关节间隙变窄 可形成“方形手”。 2.膝关节OA：早期常呈间断性疼痛。疼痛特点为关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)[4]，伴僵硬和活动受限。体检常有关节骨性膨大和/或关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。此外，负重屈膝时膝前痛是髌股关节OA的典型症状[5]，但容易被忽略。 3.脊柱关节OA：颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生通常无明显症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小，可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和/或无力。 4.髋关节OA：髋关节的疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，且常伴有跛行。另一特点是晨僵的时间短，一般不超过15分钟[4]。5.足关节OA：多见于第一跖趾关节，表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等。影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。 6.全身性OA：多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。 二、影像学表现 1.X线检查：是OA 明确临床诊断的“金标准”[3]。OA在X线片上的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成[3]。一些患者关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：有利于 OA 的早期诊断。可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等[2]。多用于OA的鉴别诊断或临床研究。*CT也可用于OA的检查，但多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估[2]。3.超声：可显示关节边缘骨赘、软骨 退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变[2]。能够鉴别炎症和非炎症性病变，辅助提高关节内穿刺的精确性。 OA的诊断&鉴别诊断一、OA 诊断标准OA 的诊断主要依据病史、症状、体征和影像学检查等做出临床诊断。实验室检查主要用于OA的鉴别诊断。《骨关节炎诊疗指南（2018）》推荐了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考[3]。具体标准见下图： 二、OA鉴别诊断临床诊断OA时，常需与其他可引起关节疼痛、功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风等。主要通过疼痛特点、晨僵现象，年龄、性别，受累部位，以及影像学和实验室检查等进行鉴别。 1.晨僵现象及疼痛特点夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等；而活动后症状加重，提示OA或非风湿病性骨关节疼痛[6]。有夜间疼痛、明显晨僵，且晨僵持续时间长的，多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛，但没有晨僵现象[7]；OA虽可出现晨僵，但通常持续时间短暂。2.年龄、性别类风湿关节炎发病年龄多为30~50岁[2]；强直性脊柱炎好发于男性青年；青年女性关节痛患者，多考虑系统性狼疮，另需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；成年男性患者出现以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，首先考虑痛风[7]，并需检测血尿酸；50 岁以上、以膝关节疼痛或手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者[7]，多考虑OA。3.受累部位类风湿性关节炎，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累；强直性脊柱炎，以腰部和臀部疼痛为主要症状；感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限[2]；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石。 4.相关检查患者临床表现不典型或不能排除其他诊断时，可考虑选择合适的检查进行鉴别诊断。类风湿关节炎患者，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变[2]；强直性脊柱炎，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变[2]；感染性关节炎，病情进展发生败血症后，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高[2]；痛风性关节炎，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症；假性痛风的X线检查，可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体[2]。另有银屑病关节炎，主要通过X线检查（骨质破坏和增生表现，关节间隙模糊、变窄、融合等），以及典型的指甲病变和皮肤有银屑病皮疹等进行鉴别。5.药物选择的差异OA的药物治疗以缓解症状为主，常用口服非甾体类抗炎药[2]（选择性COX-2 抑制剂等）、中成药（复方杜仲健骨颗粒等），关节腔注射药物（如，玻璃酸钠）等，来缓解疼痛、炎性症状，改善关节功能；或联用慢作用药物（如，硫酸软骨素、氨基葡萄糖）等帮助延缓病情发展。而与OA最常混淆的类风湿性关节炎，除消炎、镇痛药物外，还应使用改善病情的抗风湿药物（如，免疫抑制剂甲氨蝶呤[7]）和/或生物制剂（如，依那西普）的治疗。因此，为保障患者预后，更应注重关节炎的鉴别诊断。 总之，关节炎种类繁多，看似标准明确，实则细节复杂。OA与其他关节疾病的鉴别诊断也常常给临床医生带来困扰。希望本文能够帮助医生们温故知新，巩固诊断要点。图片来源：pexels、pixabay参考文献：[1]王健,李志军. 骨关节炎的诊断与治疗[J]. 中华全科医学,2020,18(03):347-348.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(上下册)[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2012,39:1668. [5]《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(18):15.[6]张海艇,张文.关节痛与关节炎的鉴别诊断[J].中华内科杂志,2015,54(6):538-540.[7]蔡小燕,杨岫岩.关节炎的鉴别诊断思路[J].中华全科医师杂志,2017,16(7):500-503.
微医药 2022-05-31阅读量1.3万
病请描述： 颈椎病 是一种常见的退行性疾病。1948年，Brain和Bull等首先将骨质增生、颈椎间盘退行性改变及其所引起的临床症状综合起来称为颈椎病。 颈椎病的分类： 1.神经根型颈椎病 在颈椎病患者中占比约50%-60%，患者多表现为颈肩上背部疼痛，偶向上肢放射。可有肌肉酸痛，皮肤麻木，灼热，针刺样异感觉，偶有上臂有放电样疼痛。 临床上，时有以手麻或上臂酸痛为首发症状的初诊患者。 2.脊髓型颈椎病 在颈椎病患者中占比约10%-15%，患者一般疼痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的运动神经原性瘫痪。 临床上，患者易与腰椎疾患混淆。 3.颈型颈椎病 主要表现为枕颈部疼痛，也称局部型颈椎病。X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲度改变，颈椎锥体稳定性欠佳及轻度骨质增生等变化。可有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点。 近年因电子设备的广泛使用，此型患者患病率与日俱增。临床上，因多数为患者的首发症状一侧枕颈部疼痛，易与偏头痛混淆。 4.椎动脉型颈椎病 多由于骨质增生，颈椎生理曲度异常，颈椎不稳定，对椎动脉造成挤压和刺激，甚至扭曲或痉挛，引起脑供血不足，产生头晕头痛等症状。临床常表现为：眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒，少数患者可出现运动，感觉障碍，以及精神症状。患者常以头痛头晕为首发症状，伴乏力，偶有患者自述耳鸣加重，记忆力下降，且缺乏明确的影像诊断标准，易与头痛混淆。 5.交感神经性颈椎病 颈椎脊神经没与颈交感神经和1，2胸椎交感神经节侧支相连，通过脊髓反射或脑-脊髓反射而产生一系列交感神经症状。可以表现为交感兴奋症状：头痛，头晕，恶心，呕吐，视力下降，眼后部肿胀，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，血压身高，视力下降，视物模糊，耳鸣，听力下降，发音障碍，头颈上肢出汗异常。也可以表现为交感抑制症状：头晕，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降，胃肠胀气。 临床上，单发较为少见，常与其它类型颈椎病共同组成混合型颈椎病。 6.混合型颈椎病 临床较常见的混合型为发病早期是颈型颈椎病，后发展为神经根型颈椎病的患者。当患者同时具有两种以上症状，统称混合型。 7.食管压迫型颈椎病（罕见） 颈椎椎体前鸟嘴样骨质增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等。 以上内容参考《外科学》，人民卫生出版社，第6版；以及《实用骨科学》人民军医出版社，第4版
王华 2022-05-21阅读量1.1万
病请描述：定义：骨盆旋移综合征（HaredPelvisSyndrome）是指由于激素水平的改变、运动状态的变化或者突然施加的暴力、外伤以及长时间不正确的工作、休息坐姿、站姿、卧姿、先天性关节不对称及下肢不等长等各种急、慢性损伤引起的脊柱、骨盆内外肌肉力学平衡失调，发生相应力学改变，使韧带松弛，骨盆各构成结构及脊柱其他多关节错位、滑动而引发的一系列临床综合征。整脊的临床查体在诊断骨盆旋移综合征中起到至关重要的作用，也是骨盆矫正技术的基本要领。常见的骨盆半脱位：＂向后、向下半脱位＂（Poeterior-InferiorIlium，pi）向前、向上半脱化’（Anterior-SuperiorIlium，AS）。 对骨盆旋移综合征来说，大致包含了腰骶关节错位、耻骨联合错位、骶髂关节错位、腰椎间盘突出症并发骨盆旋移征、骨盆旋移征导致脊柱力学失稳致使脊柱多关节功能紊乱、继发性的髋关节和膝关节劳损骨关节病、骨盆旋移导致脊柱侧弯、腰椎间盘突出，坐骨神经痛等，临床上最常见也最典型的是骶髂关节错位。 骨盆是脊柱的座基，故骨盆旋移综合症除腰腿痛外，还会导致全脊柱力学失衡，使脊椎（颈椎、胸椎、腰椎）发生多关节功能紊乱；或继发性的损害髋关节、膝关节或踝关节，发展为劳损性骨关节病等；若损害到植物神经时，将引起盆腔内的脏器功能障碍而发生多种病症。骶椎的错位机理与颈腰椎相同，也有由损伤时的各种身 体姿势所决定，主要是骶椎的异常错动引发的。然而，骶髂关节一旦发生错位，复位比颈、胸、腰椎难度大，需要准确的诊断、周围张力调整松解、炎症水肿消除，再结合适当的巧力才能将错位关节调正复位。 1骨盆由骶骨和双侧髂骨、坐骨、耻骨连接成一个坚固的整体，为躯干的基石，躯干的重量由第五腰椎经骶髂关节面、髋关节传到下肢。骶髂关节面一般在垂直面上十分贴合，周围有足够的韧带来维系，构成了一个＂自锁系统＂。急慢性损伤可通过各种轴向冲击破坏这个＂自锁系统＂而使之发生各种移位，出现相应力学变化，称为“骨盆旋移综合征” 2盆旋移综合症的病因： 2.1男性以外伤为主，多因滑倒时某侧臀部着地挫伤或骨盆受较大的撞击伤，或下肢扭伤；其次为慢性劳损、久病卧床、体质虚弱状态下，长时间的姿势不良或轻度外伤而发生本症。 2.2妇女比男性发病率高，除上述病因外，妇女在更年期、妊娠分娩后围产期，由于内分泌变化原因导致骨盆以及周围韧带松弛，腰骶关节和骶髂关节耻骨联合处于失稳状态，因超过极限强度扭挫伤诱发（例如踝关节扭伤）。或因长时间的坐卧姿势不良而引发本病。 2.3产妇在怀孕和分娩时，身体内会分泌出一种松弛素，使得骨盆中的耻骨联合骶髂关节等部位韧带变松弛打开，便于婴儿的产出。所以围产期如果有不均衡的外力作用长时间作用就会导致错位或者是产后复位不良，骨盆关节受伤错位后，如未及时纠正，将继发无菌性炎症病变，而出现较重的腰腿足部疼痛，产后腰痛会阴痛以及产后体形改变甚至畸形等。 3自我判断凡受伤后或者是产后，出现腰臀部疼痛，骶尾部、会阴部、臀部，大腿痛，或坐骨神经痛，不能直立行走，或歪臀跛行，坐卧时喜欢腰部到髋膝关节保持在微屈位，较重者仰卧翻身、起床、坐下都困难、咳嗽及喷嚏时加重，仰卧位双下肢伸直放松后呈现阴阳脚应考虑可能患有骨盆旋移症。并会出现高低肩、阴阳脚、脊柱侧弯、跛行、臀部变大、罗圈腿等外形改变。 4避免不正确治疗：骨盆旋移错位多数会表现为长短脚：有的国外专家采用矫正鞋垫方法治疗长短脚，这里提醒大家，由于骨盆旋移导致的长短脚，采用矫正鞋垫，骨盆倾斜就可能会越严重，因为他是把由于上翘骨盆导致的短脚垫高，表面上看短脚不短了，实际上会导致越用骨盆越是倾斜。看一下下图就明白了。解救问题的根本方法是矫正骨盆倾斜旋转移位，再把肢体张力恢复了，下肢长短畸形就会恢复了。 阴阳脚：由于骨盆倾斜角度改变和双侧外翻或内旋，临床表现可以为“外八字”或者是“内八字脚”。外八字脚 骨盆旋移错综复杂，以上只是对常见症状做一简单介绍，出现难以诊断和治疗的腰部髋关节周围以及骶尾部身体疼痛，如果检查不出问题，请考虑检查骨盆或者是全脊柱正侧位片，然后找专业正骨医生会诊，因为骨盆旋移变化多，病情复杂多变，影像学表现多数不典型，所以影像学检查必须结合临床专业体检和症状才能明确诊断。（由于专业限制，很多医生不认识骨盆旋移这个疾病）。根据病情进行系统科学的治疗，放松，拉伸，理疗，正骨和校正后康复，很快就会得到康复。 欢迎通过平台理性沟通，部分图片来源于网络，如有版权告知删除。
马彩毓 2022-05-07阅读量1.3万
病请描述：一．病例摘要：患者，女，61岁，因左侧膝关节反复肿胀疼痛，伴活动受限3年，加重1个月入院。患者自诉于3年前无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，上下楼梯、久坐站立时疼痛加重，稍事休息后症状减轻，但行走过多症状多有加重。在本院门诊行X线片检查示：左侧膝关节退行性改变。在此期间，患者曾间断口服布洛芬缓释胶囊（1天2次，1次1颗）、舒筋通络颗粒（1天3次，1 次1袋）、骨康胶囊（1天3次，1次3颗）治疗3个月，效果欠佳。近1个月，左侧膝关节肿胀明显，疼痛加重，关节屈曲及伸直活动受限，遂收住入院。患病以来，患者无发热恶寒等症状，饮食可，睡眠及精神欠佳，二便正常，体重无明显变化。 二．既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史；否认肝炎、结核、艾滋病等传染病及其接触史；否认重大外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。 三．个人史：患者平时生活饮食规律，生长于原籍并久居此地，否认疫区疫水接触史，否认放射线接触史，否认吸烟酗酒等不良嗜好。 四．婚育史及月经史：13岁初潮，月经周期28～30天，行经天数5～7天，49岁绝经。适龄结婚，育有1子，爱人及儿子均健康。 五．家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史。 六．体格检查：患者一般情况良好，心、肺、腹未见明显异常。左侧下肢无明显肌肉萎缩，轻度跛行，膝关节肿胀明显，轻度内翻畸形。皮温正常，左膝关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），膝浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-），左下肢肌力V级，肌张力不高，膝腱、跟腱反射引出，病理反射未引出。 七．辅助检查：1.实验室检查：血脂：总胆固醇 3.75mmol/L，甘油三酯 2.98 mmol/L， 低密度脂蛋白 3.96 mmol/L，高密度脂蛋白 0.99 mmol/L；肾功能：尿酸 312u mol/L，尿素氮 3.2mmol/L，血肌酐 95 u mol/L；抗“O”：162 IU/ml，类风湿因子：19 IU/ml。肝功能未见明显异常。 2.影像学检查：X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 八.初步中医诊断：痹症 肝肾不足、筋脉瘀滞型。西医诊断：1.左膝骨性关节炎；2.左侧膝关节滑膜炎；3.左侧膝关节腔积液。 九．中医诊断依据：患者中老年女性，慢性病史，病久伤及肝肾，致肝肾日渐亏虚，肝主筋、藏血，肾主骨、生髓，肝肾亏虚则骨髓失充，筋骨失养，造成痉挛骨痹髓亏，局部经络不通，气滞血瘀，血行不畅。经脉不通，故不通则痛；痉挛骨痹则关节活动不利，骨痹髓亏则骨元失养，骨质退变；舌质暗，苔薄白，脉弦细为筋脉瘀滞之症。综合四诊，该患者病位在膝关节，辨病为痹症，辩证为肝肾不足、筋脉瘀滞型。 西医诊断依据：患者为农民，常年辛苦劳作，是导致膝关节软骨、骨质磨损以及关节滑膜组织刺激的主要因素。左侧膝关节肿胀、压痛明显，行走时轻度跛行。左膝关节皮温正常，关节活动度：15°-110°，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（+），髌骨研磨实验（-），内侧麦氏征（+），Lachman征（-），抽屉实验（-），侧方挤压、分离实验（-）。X 线片：左侧膝关节退行性病变，膝关节间隙变窄，骨赘形成，余未见明显异常。 十．中医鉴别诊断：中医可于与痿症相鉴别：痿、痹虽同为肢体疾病，但二者病因病机及临床表现均不同，痹病的病机为邪气痹阻经络，气血运行受阻，甚至脏腑功能失调，以致肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，甚至引起脏腑病症为主要临床表现。而痿症的病机为五脏精血亏虚，无以灌溉周流，经脉失养，致使手足痿弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能触地，但肢体关节一般不疼痛。本患者以膝关节疼痛为主症，因疼痛而活动受限，并非因肌肉痿软无力而无法活动，故可与之相鉴别。 西医鉴别诊断：1.类风湿性关节炎：类风湿性关节炎多好发于育龄期女性，主要表现为慢性进行性多发关节炎，关节受累多呈对称性。患者多有晨僵，可达1小时以上，并可有皮下结节，发热等表现。而该患者仅左侧膝关节出现明显症状，右侧膝关节正常，抗“O” 位于正常范围之内，故排除风湿性关节炎可能。 2.创伤性关节炎：多有较明确的外伤史，运动后疼痛加重，休息后减轻，严重者肢体肌肉萎缩，关节肿大，可出现关节积液，X线检查可见关节内骨质增生、关节面下骨质硬化、关节间隙狭窄等表现。而该患者无明显外伤史，肌肉无明显萎缩，故暂时排除创伤性关节炎可能。 十一. 治疗方案：针对患者病情，首先需要控制并缓解急性期症状。治疗方案的主要原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 1. 外擦扶他林软膏，均匀涂擦在左膝关节周围皮肤3～5厘米或更多，一天3～4次，每次3～5分钟，可以缓解该患者膝关节疼痛的症状，减轻关节炎肿胀程度[1-3]。 2. 疼痛继续加重，可以口服扶他林双氯芬酸钠缓释片，1天1次，1次1片（75mg每片）。若疼痛缓解欠佳，必要时可增加至每天2次，继续针对性镇痛治疗[4, 5]。 3. 针对膝关节肿胀明显，给予抽积液治疗，共抽取约45ml液体，膝关节肿胀明显减轻。 4. 若后续左侧膝关节肿胀症状反复，可使用甘露醇静脉滴注联合口服中成药迈之灵片，进行脱水消肿治疗，有利于关节消肿。 5. 针对膝关节滑膜炎症状，在上述用药之外，联合使用滑膜炎颗粒，促进滑膜组织抗炎和恢复。 6. 配合使用理疗仪进行理疗，选择特定波普理疗仪，有利于促进患者部位微循环，改善局部血供，加速吸收积液和消肿。 7. 患者急性期症状缓解后，嘱其口服盐酸氨基葡萄糖胶囊[6]及复方杜仲健骨颗粒[7]一个疗程，滋补肝肾，养血荣筋，营养软骨细胞，保护关节面，为远期预后康复争取更好的条件。 8. 在治疗期间，应严格控制患肢膝关节活动量，下地活动时带外固定护膝，尽量减少膝关节过多活动，从而减少对其刺激。 十二. 康复注意事项： 1. 日常饮食上，应保持清淡低脂饮食，尽量避免辛辣食物的刺激,可适当增加优质高蛋白的摄入量，搭配粗纤维食物，有利于消化吸收和促进恢复。 2. 避免长期负重体力劳动，适当减重，可有效减轻患肢膝关节的负重负荷，避免继续加重损伤，有利于快速恢复。 3. 嘱患者平时练习股四头肌肌力功能锻炼，有助于增加膝关节的稳定性，可以更好地保护膝关节。 4. 日常生活工作中，应尽量避免患肢膝关节扭伤及摔倒等。如果出现上述情况，需及时进行对症治疗，避免迁延不愈，发生创伤性膝骨关节炎等并发症。 5. 定期返院复查，持续观察患者的病情变化，有助于及时调整治疗和康复方案，从而取得更好地预后效果。 总结：在本次诊疗过程中，通过详细问诊患者主诉、现病史、既往史以及本院诊疗经过等，很好地了解并掌握患者整个病情的发生、发展、诊疗以及疗效，为后续初步诊断及个体化诊疗方案拟定提供了很好的支撑，并提出该病的主要治疗原则：控制病情，缓解疼痛，抽取积液，促进消肿，改善膝关节活动功能，对症支持治疗等。 由于该患者膝关节肿胀疼痛明显，给予外用扶他林乳胶剂，在患处皮肤均匀涂抹，有利于缓解患肢肌肉、软组织及关节等部位疼痛的症状。若疼痛症状缓解不明显，给予患者双氯芬酸钠缓释片进行抗炎镇痛，并对膝关节进行抽积液治疗，进一步减轻膝关节肿胀的症状，从而达到迅速控制病情的目的。此外，联合使用迈之灵片、滑膜炎颗粒、复方杜仲健骨颗粒等中成药，配合理疗和患肢制动等一系列综合治疗措施，有效缓解患者病情，并取得了良好的疗效。 其中，复方杜仲健骨颗粒可以滋补肝肾，养血荣筋，通络止痛，用于肝肾不足，筋脉瘀滞所导致的膝关节骨性关节炎，具有疗效好，持续时间长，副作用小等优点，在本例膝骨关节炎缓解期的治疗中有着重要的巩固作用，为远期预后康复争取更好的条件。 参考文献 [1] Vinicius T F, Saeid D, Chris T, et al. Oral Versus Topical Diclofenac Sodium in the Treatment of Osteoarthritis.[J]. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy, 2017,31(2). [2] Martina H, Mark B. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac.[J]. Current medical research and opinion, 2017,33(9). [3] Altman R D, Barthel H R. Topical Therapies for Osteoarthritis[J]. Drugs, 2011,71(10). [4] Altman R, Bosch B, Brune K, et al. Advances in NSAID Development: Evolution of Diclofenac Products Using Pharmaceutical Technology[J]. Drugs, 2015,75(8). [5] S J D. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition.[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013,21(9). [6] Silvia S, Laura G, Michelangelo M, et al. The efficacy and safety of a combination of glucosamine hydrochloride, chondroitin sulfate and bio-curcumin with exercise in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine, 2016,52(3). [7] 张晓冬. 杜仲壮骨颗粒制剂学及药效学研究[D]. 黑龙江中医药大学, 2018.
微医药 2022-02-21阅读量1.6万
病请描述：【基本信息】女，70-80岁，北京患者 【主要症状】膝盖痛、腰痛、胯骨痛 【确诊类型】双膝关节退行性骨关节病 【确诊时间】2019年 【治疗医院】北京大学人民医院 【治疗医生】侯云飞（骨关节科主治医师） 【治疗周期】两年多 【治疗效果】目前可以正常行走，偶有症状反复 今年我已经七十多岁了，在2019年被确诊为膝关节骨关节炎，治疗已有两年多。从当初的步行困难，站立都成问题，到现在轻松步行几百米，虽没有痊愈，却也算治疗满意。仅以我的个人经历，给各位患者病友们以参考，希望对大家有用。 一、发现历程：以为是“老年痛”没当回事，却没想到突然加重 我的症状已经持续有6年之久，但当时走路上下楼并不受太大影响。心想在我这个年龄多多少少都会有些肢体毛病，只当是老年人的"正常反应"，顺其自然了。 却不想，这"正常的老年反应"开始缓缓加重，等到我重视起来，想要去纠正的时候，已经很困难了。 2017年开始，手脚麻木的感觉日渐严重起来。不止如此，还时常伴有腰痛，腿痛，膝盖肿痛等问题。女儿坐月子是我照顾的，每天跑上跑下。可能那段时间劳累过度，开始走路特别吃力，没走多久就腿疼得要命，严重时候很近的道走几步就蹲着，走走停停。也是从那个时候开始，身体的症状反应如过山车一般，经历了缓慢爬坡，到达顶点，又快速向下俯冲，让我猝不及防，直到2018年开始让我彻夜难眠。 我是一个很怕治疗的人，如果不是特别严重的问题我不会让孩子知道，却也给了病痛发展的可乘之机。文字很难形容当时的处境，同时也让我意识到一个问题：我必须去正规的医院好好治疗。 二、求医历程：正规医院+正骨推拿，我也走了不少弯路 第一站，2017年10月：某医科大学附属医院。孩子带我在这里做了X线片和CT之类的检查，医生说是腰椎滑脱，必须手术。手术？这可咋行？对于连打针都怕的我来说这当然是不可能。当然我也非常担心以我的身体状况是否还能承受住手术，如果有后遗症，瘫痪之类的更可怕。另一个原因是这家医院有说我股骨头坏死，这可能是和我年轻时摔伤胯骨有关，后面虽然有大腿筋疼的症状，应该也不至于手术，对于这家医院的确诊，我保持怀疑。必须得想想其他的办法。 第二站，2018年8月：某中医骨伤专科医院。这里给出的治疗方法和上家医院一样，让我住院进行手术。 第三站，2018年10月：某市属医院。也许是对同级医院的信任，这边的专家直接看了第一家医院的片子之后给了同样的结论——需要手术。两边同样的治疗方法给了孩子信心。他非常建议我接受手术，或许这样就能让他也"好过"很多。可这对我来说是一个艰难的决定，我实在无法接受手术，为此还和孩子大吵了一架，最终离开了医院。 第四站，找正骨推拿 反正我不想手术，于是我还找找其他的路子，在网上看了不少正骨推拿可以治腿疼啥的，于是在某市属医院那边诊断完之后我就试了很多的办法，针灸，刮痧，拔罐，来来回回折腾了挺长时间，但感觉没啥效果，反倒是病情越来越严重。 在这之后我还看过很多医院，所有的诊断结果都指向手术，似乎只有这样，别无他法。我想着和孩子吵是没有意义的，最终还是需要治疗。可是对于手术的恐惧让我始终无法迈开下一步。 三、最终确诊：但我不想手术 于是我去了北京大学人民医院。在人民医院接待我的是侯云飞医生。和他的相识纯属巧合。当时只是为了多找找不手术的治疗办法，刚好被分诊到了9号诊室侯医生那边。 那天是我自己去的，到了诊室里我就很详细给医生说了我前面的经历，以及要求我手术的结论。医生详细听过之后沉默了一会儿，说要不我们重新拍个片子，确认一下是不是腰椎的问题。不过我能"挪"到人民医院问诊已经很艰难了，侯医生了解到我的难处，安排助手帮我跑上跑下，排队拿片。作为一名素不相识的医生，待病人如此，我深深地被感动。 从最后结果来看，主要不是腰椎滑脱的问题，因为有严重的膝关节肿痛问题，我们把注意力转移到了膝关节上，确认为：双膝关节骨关节炎。腰椎也有滑脱的情况，但我的疼痛比较局限于关节，而非从上往下串的过电一样的麻木疼痛，侯医生说主要矛盾还是在膝关节上。 医生的原话是通过X线片检测，膝关节损伤已经到了可以做置换手术的地步，如果进行手术有很大的概率获益，平日生活自理，买菜做饭，打理家务，照看孙子孙女都应该没有问题。 可是我仍然对手术非常的抵触。我这个岁数，孩子们也忙，就希望治疗过程能自理，尽量不要给孩子添麻烦，同时也非常担心无法承受手术。医生也问过我的意见：手术恢复会很好，但如果我实在不愿意也可以先尝试保守治疗。 听到有不用手术的方法，我仿佛找到了救星。侯大夫尊重我的要求，让我进行以药物为主的保守治疗。给我开了几种药： 有非甾体抗炎药（塞来昔布），也有治疗骨关节病的中成药（复方杜仲健骨颗粒）。一个月一疗程。经过一个疗程以后，我自觉效果不错，有好转的趋势。在和侯医生商量之后，我们共同决定延续现有的治疗。 从2019年到现在我坚持了两年半，说实话服药有的时候也会烦，但我的膝关节肿痛得到了很好的缓解。手脚抽筋麻木的感觉也减少了，慢慢自己能够走几百米。 但医生对我说，这个只是推迟了我置换手术的进行时间，最终可能还是需要做手术改善我的膝关节问题。可是对我而言，虽然还会有阴冷天气就关节酸痛的毛病，可是不想手术，到此份儿上已经足矣。 到了今年2021年三月，膝关节肿痛的问题得到了缓解，但是胯骨疼痛又开始了。吸取之前的经验，孩子让我还是仔细地检查并最好根治。我就找了个离家近的医院，医院的结论仍然是手术。 我坚决不同意，就拿着片子自己去找了侯大夫。 他看着医院的检查，语重心长地说之前的情况只是缓解，治标不治本。但是确实已经到了可以手术的阶段。我当然也明确要求不手术，对于手术后果的担心我无法忽略。侯大夫最终说行，那咱们就继续保守治疗试试。在服药止痛的基础上，配合一些运动康复，看看最终的效果。 四、得病后的经验 作为去过很多医院做过很多治疗的人来说，我也走过不少的弯路。我想说，对于治疗咱们还是得去一些正规的医院进行，找个好的大夫，选择最合适自己的治疗方法，效果才会好。之前在很多家医院看过之后我自己也做过一些治疗，不仅没有好转，反而导致的我的肿痛情况增加。 第二是对自己的疾病效果有预期，希望得一点儿一点儿给，骨关节炎的治疗是一个漫长的过程。如果你愿意手术，就坚定地手术，把信任交给医生。如果不愿意手术，进行保守治疗，也需要对疗效知足。可能置换手术对我而言更好，但保守治疗也能给我疼痛的减轻和功能的改善，我也非常满意现在的效果。 【医生点评】 这位老人的疾病有几个特点。 第一， 患者的症状并非单一疾病所引起，主要矛盾是膝关节，但也有腰椎的参与，这种情况在老年人中非常常见，因为身体各器官的退变都是同时发生发展的。在分析的时候要分清主次，无论是保守治疗，还是手术治疗（的先后顺序及手术时机），都应该做到抓住主要矛盾的同时两种疾病兼顾，只有这样，才能获得好的效果。老冯的疾病症状提示导致她不适的问题来源于膝关节，而非腰椎，此时应以膝关节为主要矛盾。我总爱和患者打一个比方，如果数学不好就补习数学，语文不好就补习语文。数学不好补习语文，最终的总分也会有所提高，但肯定不如对症施治来的直接和高效。 第二， 膝关节置换的远期（20年）假体在位率达到90%-95%，且成本效益比优良，被誉为20世纪最成功的手术之一。从患者的影像学结果来看，已经到了需要做手术的地步，如果这位老人接受膝关节置换手术，预期也能获得很好的效果。但每个个体是不一样的，我们的前辈教导我们治疗的是一个个有诉求、独一无二的个体，而非治疗X线片上的异常。外科医生应努力了解患者的想法，并与患者探讨可行的治疗方案，而非机械的根据患者检查结果的异常情况或程度决定患者的治疗方式。 第三， 本例患者接受保守治疗后效果不错，但总体而言，目前的治疗依然属于“治标不治本”的情况。医生应定期随访并评估保守治疗的效果，以及患者身体一般情况以及关节/脊柱情况的变化，及时调整治疗方式。临床工作中，有时会出现保守治疗效果逐渐减退而需手术治疗的时候，患者的基础病逐渐加重，导致患者无法承受手术的情况；或是膝关节/脊柱情况逐渐加重，而需采用创伤更大手术治疗的情况。
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病请描述：患者，女性，64岁，因左膝关节疼痛2年，加重2个月。 一、现病史：患者诉2年前即出现左膝关节疼痛，无明显屈伸功能障碍，站立疼痛，行走加重，休息后症状缓解，上下楼轻度膝关节疼痛。初期外院予消炎镇痛及活血化瘀类口服药物治疗，症状时轻时重，近2个月左膝疼痛加重为求进一步诊治前来我院门诊。舌质偏红,苔薄白,脉滑。、 二、往史及家族史：糖尿病史10年，口服瑞格列奈、阿卡波糖、盐酸格列吡酮，空腹血糖9.0mmol/L；高血压病史12年，最高血压150/90mmHg，口服替米沙坦。否认传染病、否认手术史、否认药物食物过敏史。母亲有膝骨关节炎病史。 三、 体格检查：左膝皮肤完好、无明显内外翻及屈曲挛缩畸形，轻度肿胀、皮温正常，活动度0-120°。左膝关节内侧间室压痛+，麦氏征+，髌股研磨试验- ，Lachman-，前后抽屉及侧方挤压分离试验-，肌力5级，双下肢血运好，未及明显感觉异常。 四、 影像学检查： 膝关节X线片示左膝关节内侧间室间隙变窄，关节面硬化。 膝关节MRI片示左膝关节内侧股骨平台及股骨髁表面软骨变薄，内侧半月板损伤，内侧胫骨平台下方骨髓水肿并囊样改变。 五、诊断： 中医诊断：痹证 属肝肾不足、筋脉瘀滞 西医诊断：左膝骨关节炎（AMOA）、2型糖尿病、高血压病1级 六、 治疗：予复方杜仲健骨颗粒每次 1包, 每天 3 次, 餐后温开水冲服，连续口服4周。 七、 四周后门诊复查：患者行走时无膝关节疼痛，查：关节不肿，皮温正常。 八、 总结分析：消炎镇痛类药物为治疗膝骨关节炎常用药物，其疗效确切，但长时间服用可造成胃肠道、心血管方面及其他多器官系统的危害。所以我们在临床上考虑几方面问题：1、保证疗效的前提下如何减少副作用2、炎症的抑制可以带来症状的消退，但如何治病求本。膝骨性关节炎属于中医学“痹证”范畴。多由肝肾不足或劳累损伤等因素引起,因气血、经脉受损,以致瘀阻脉络,造成骨关节病损,治当滋补肝肾,养血荣筋,通经活络,祛瘀止痛。复方杜仲健骨颗粒由由杜仲 、续断、牛膝 、当归等 10多种中药组成，可以有效缓解患者膝关节症状，补肝肾、强筋骨、活血祛瘀达到治病求本的目的，并且临床观察发现，其相关不良事件较少。
微医药 2022-02-21阅读量1.1万
病请描述：随着全民健身运动的普及和人口老龄化的进展，因各种原因导致膝关节软骨损伤的发病率逐年递增，严重影响着人们的工作与生活。关节软骨为透明软骨，其对关节功能的发挥起着至关重要的作用。由于软骨缺乏直接的血液供应、淋巴循环和神经支配，并具有低代谢的生理特点，主要依靠关节液营养，损伤后自我修复能力非常有限，治疗十分困难，持续发展会导致骨关节炎。如何对受损的关节软骨进行修复、恢复关节面完整性和防止关节退变，成为骨科和运动医学亟待解决的难题，目前已成为研究最热门的领域之一。软骨功能软骨主要起到减少摩擦、吸收震荡、传导和分布负荷、维持和承载接触应力。关节软骨提供了一种光滑的支撑面，骨组织可以在这种支撑面上无摩擦的滑动或者相互间旋转运动。另外，关节软骨的表面就像一个形状可变的软垫，可以分散并降低由于体育活动而产生的高负荷应力。关节软骨更是一种弹性极高的物质，在其一生中，可以承受上千万次的循环负重活动。膝关节骨软骨损伤非常常见，创伤（扭伤、摔伤等）和退行性改变（骨关节炎）是软骨损伤的主要原因。在超过31516例膝关节镜检查中发现，63％的患者（19827例）存在关节软骨损伤，由于力学因素，其中内侧股骨髁及髌股关节是最常的损伤部位。诊断临床表现关节持续性的钝痛，活动后加重，可有打软腿表现。股骨髁软骨损伤患者在跑步、下楼梯时，会出现关节间隙周围疼痛；而髌股关节软骨损伤则会出现上楼梯、半蹲或坐位站起时膝关节前方疼痛。关节活动度一般正常，如出现关节肿胀、积液或有游离体存在时，可出现关节活动受限或关节交锁。 体格检查膝关节内翻或屈曲畸形、股四头肌萎缩；关节屈伸受限、膝关节过屈过伸痛（+）、髌骨挤压试验（+）、髌骨研磨试验（+）、浮髌试验（+）等。 影像学检查X线可见关节间隙变窄、骨质增生等退行性改变，还可见关节游离体存在等；MRI评价关节软骨损伤有效，可发现软骨损伤及软骨下骨病变，同时可发现伴随的损伤，如半月板撕裂、交叉韧带损伤治疗康复治疗主要包括调整生活、运动方式；运动疗法；物理因子治疗；矫形器、助行器辅助。1、调整生活、运动方式；比如控制体重，减少过度活动，减少爬楼梯、爬山，下楼梯、下山。2、运动疗法；包括肌肉力量、肌肉耐力的训练，例如静蹲等训练方式。手法或机器辅助的关节被动活动，不负重的关节主动活动；推拿、按摩可促进局部血液、淋巴循环，松解粘连，防止关节僵硬、挛缩，有利于改善关节活动度。3、物理因子治疗；局部热敷，局部温水浴，中频电疗等，常和其他治疗方式协同使用。药物非甾体类抗炎药、硫酸氨基葡萄糖口服，皮质类固醇激素、透明质酸关节腔注射等。此外，对于严重的膝关节退行性骨病患者保守治疗效果不佳的，关节镜手术及关节置换术也是其中的治疗选择。膝关节矫形器通过对膝关节两侧分别施加大小不等的轴向拉伸力，根据力与反作用力原理、杠杆原理及力的分解原理，产生一个向力较小侧方向的矫正力矩，在矫正力线，减轻患者患侧负荷的同时，对对侧进行局部减荷，从而避免加剧对侧的磨损。上海交通大学医学院附属第九人民医院王金武教授、戴尅戎院士团队还将3D打印技术运用在了膝关节矫形支具的设计制造中，研发了新型个性化3D打印单侧减荷式膝关节支具，在个性化治疗的同时还减轻了矫形支具的重量，大幅度提升了患者佩戴矫形支具时的舒适度。患者未佩戴（左）和佩戴（右）新型矫形支具负重位下肢全长X线片患者佩戴矫形器行走，并通过步态实验对佩戴支具前后的步态数据进行测算、分析。实验数据结果初步证明，受试者佩戴膝关节内侧减压矫形器后，支撑相后期（膝关节承重的重要周期）膝关节外翻角增大，膝关节内侧力线向外侧转移，膝关节内侧压力降低。对于早、中期的膝骨关节炎患者，佩戴合理设计的膝关节矫形支具能够矫正下肢力线，从而减轻患髁受力，减轻疼痛、改善患处功能并增加膝关节稳定性。 71岁李阿姨，因右膝关节疼痛多年，行走蹒跚，影响生活而来我院骨科就诊，行影像学检查。发现双膝关节间隙狭窄，右膝为主，关节面毛糙，关节面下骨质密度不均，诊断为右膝骨关节炎，行一段时间药物治疗后，疼痛无明显缓解。在九院3D打印门诊佩戴膝关节矫形器，自述目前出行及各项活动都更加方便，活动时已基本不再出现疼痛，对其生活质量明显提高。在佩戴膝关节矫形器后，可旅行、爬山，对于这类运动休闲项目也不再担心出现膝关节的疼痛及不适。个性化3D打印单侧减荷式膝关节支具在2019年1月初，申报首个科研机构第二类医疗器械“定制式增材制造膝关节矫形器”获批上市，上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海交通大学获得国内第一个3D打印医疗器械注册证，也是注册人制度下科研机构申请到的国内首张医疗器械注册证。干细胞治疗膝骨关节炎间充质干细胞(简称MSCs)作为一种具有多项分化潜能的细胞，逐渐显示出其在治疗骨关节炎软骨病变中的优势。MSCs 在特定的信号刺激下能够成为转化为某种特化细胞从而发挥功能，MSCs还能够分泌多种酶和营养因子参与旁分泌过程，发挥抗凋亡、抗纤维化、抗氧化、抗炎、促进血管生成等作用。体外研究显示，间充质干细胞与软骨细胞在体外共培养，能够增强软骨细胞增生能力以及细胞外基质合成，并能够显著降低软骨细胞纤维化，降低软骨细胞凋亡数量。已有多项临床前期研究证实，关节腔内直接注射MSCs对骨关节炎有一定的治疗作用，关节软骨厚度和软骨下组织修复较注射前明显改善;随访半年与随访1年相比，患者症状缓解，在注射半年时达到最高峰。IxCell hUC-MSC-O由王金武教授、戴尅戎院士领衔的科技部重大专项课题与上海生物科技单位合作，从健康人脐带组织中分离提取的间充质干细胞，临床前研究已初步证明了IxCell hUC-MSC-O治疗膝骨关节炎的安全性和有效性，并通过了中国国家药监局CDE的相关审查，支持IxCell hUC-MSC-O用于治疗膝骨关节炎的临床研究。
王金武 2021-01-14阅读量1.2万
病请描述：什么是颈椎病颈椎病是临床常见的骨科疾病,是颈椎骨关节炎、颈椎间盘突出症等的总称,以颈椎退行性改变为基础,其发生原因多为颈椎劳损、骨质增生所致的脊髓、神经根受压并引发一系列功能障碍。临床上颈椎病常表现为手指发麻、下肢乏力、颈椎疼痛等,并伴有恶心、呕吐、视力障碍等,严重影响了病人的生活质量。颈椎病发病机理颈椎病有突然发病与缓慢发病，发病机制很复杂，在颈椎病的病理变化中，涉及了颈椎间盘、椎体排列结构、小关节的吻合关系、椎体间隙、椎间孔等骨骼结构的变化，与椎体骨骼各部位的骨质增生变化。颈椎的退行性变，导致了椎体内在平衡失调、血管神经组织的刺激压迫症状，引起临床各类病症的发生。颈椎病的早期表现并不一定完全具备医学分型中的典型症状，由于颈椎的退行性变，关节内在平衡失调，颈椎生理前突消失，椎体发生滑移与小关节紊乱，使颈椎的生物力学特点受到影响，这时肌肉首先协助维持关节的内在稳定，由于肌肉的维持代偿作用，颈椎尚能维持其生理功能，代偿的肌肉长时期处于紧张状态而形成劳损，表现出颈肩肌肉酸痛症状。用手触摸时会感到肌肉弹性降低，发硬与紧张，日常睡觉晨起时频繁发生类似落枕样的感觉，颈椎的活动不如以前灵活。这种情况应区别与颈肩劳损与落枕，更不是认为是感受风寒、受风着凉所致。应该想到这会是颈椎病的初期。要及时到医院找医生诊治或采取主动的康复治疗。颈椎病已经成为现今影响人们身体健康的常见疾病之一，无论是在国内还是国外颈椎病的危害性和覆盖面都是极广的，根据最新世界卫生组织所公布的全球十大顽疾中，颈椎病位于第二位。目前我国颈椎病发病率已经接近20%，且近年来颈椎病还有明显的年轻化趋向，越发多的年轻人已经开始出现颈椎问题。颈椎病的预防措施01保持良好的姿势日常生活中应该纠正不良的姿势和习惯，让颈椎的负担不过重。防止持久的单一姿势，当人们连续工作半小时或者一小时后，身体应该进行适当的改变，每经过2-3小时后，需进行活动或者保健操避免肌肉疲劳是一大原则。注意端正头、肩、背的姿势，不要偏头耸肩，谈话、看书时要正面注视，保持脊柱的正直。避免头颈负重物，避免过度疲劳。 02选择合适枕头糟糕的枕头设计是导致颈椎病发病率高的重要因素，不适当的枕托对颈椎有不良影响，导致颈部疼痛和颈源性头痛，最终导致睡眠质量差。预防颈椎病要选择合适的枕头，枕头的主要作用是维持人体颈椎正常的生理曲线，保证人体在睡眠时颈椎的生理弧度不变，所以枕头的高低、长短、软硬等和颈椎健康关系密切。03保持乐观精神研究表明，长期压抑感情，遇事不外露，多愁善感的人易患神经衰弱，神经衰弱会影响骨关节及肌肉休息，长此以往，颈肩部容易疼痛，容易患上颈椎病。所以，要经常保持乐观向上的好心情，即使是那些已患有颈椎病的患者们，也要树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发。04注意饮食和保暖合理的用膳，均衡膳食。颈椎病患者平时应以富含钙、蛋白质、维生素 B族、维生素 C和 维生素 E的饮食为主。其中钙是骨的主要成分，以牛奶、鱼、猪尾骨、黄豆、黑豆等含量为多。蛋白质也是形成韧带、骨骼、肌肉所不可缺少的营养素。维生素B、E则可缓解疼痛，解除疲劳。要防止酗酒, 因为酒精会影响钙质在骨上沉积, 使人们易患骨质疏松症、骨质软化症, 加速颈椎退行性改变, 从而加大颈椎病的发病率。寒冷受凉容易诱发颈椎病, 夏季要注意不要用电风扇和空调直接吹颈部, 冬天要注意颈部的保暖。个性化定制颈椎枕合适高度及形态的枕头有助于维持颈椎的生物力学平衡, 可以预防颈椎病。颈椎枕具有牵引作用, 能够缓解颈部肌肉痉挛, 减轻神经根压迫, 有助于恢复颈椎的生理曲度，长期姿势不良可导致颈部肌肉及韧带等组织处于紧张状态。使用合适的颈椎枕缓解颈项部肌肉紧张, 改善血液循环, 加速炎症物质代谢, 防止颈椎病的发生或缓解病情。颈椎枕不仅可以维持颈椎的生理曲度, 还可以使颈椎轻度后伸, 有助于改变日常工作和生活中始终维持颈椎前屈的状态。目前颈椎枕种类繁多,有些颈椎枕常存在质地过软、矫正作用差的问题， 没有个性化矫形规划，软材料也会导致矫正力度和矫正结果比较随缘。选择不合适的枕头大小，可能导致颈部疼痛或加重。每个人的颈椎曲度不同，颈椎软组织情况各异，部分患者处于颈椎病的不同阶段，因此需要进行个性化颈椎枕设计，进行颈椎曲度与颈椎周围肌腱、韧带等软组织弹性的个性化矫正。上海交通大学医学院附属第九人民医院 3D 打印中心，通过对颈部进行光学扫描与颈椎侧位 X 光检查，测量颈椎曲度，由医生、矫形器师、工程师结合患者的情况设计制作3D打印个性化颈椎枕，矫正颈椎的生理曲度。患者适配后拍摄 X 光片，做到精准矫正与治疗， 避免使用不适和矫枉过正。案例介绍患者，男，33岁，治疗前双侧肩胛内缘及后颈部肌肉僵硬、酸麻、疼痛，以右侧为重，右侧上肢麻木，颈椎活动明显受限，查体示：椎孔外神经卡压（＋），颈椎曲度15.7°。使用6个月后复查，结果显示，颈肩部功能受限程度明显改善，疼痛评分降低，各查体试验阳性体征减弱，颈椎曲度逐渐恢复为34.7°，对疗效满意。
王金武 2021-01-14阅读量1.3万