病请描述： 综述：胃食管反流病相关研究进展 - | + 北京中医医院消化科王秋明随着肥胖造成的问题呈指数性的增长，世界范围内胃肠反流性疾病及其并发症的发病率也明显增加。其中人们特别关注的是中心性肥胖和包括食管腺癌在内的胃肠反流性疾病相关并发症之间的关系。因对胃肠反流性疾病的流行病学和病理生理学了解的深入，早期认为胃食管反流是因为一个主要机制引起的发病率增加，但目前人们越来越接受胃肠反流病是一个多因素疾病。其诱发因素例如肥胖、年龄、遗传因素、妊娠以及创伤等同样可能在胃食管连接处受损导致病理性反流中发挥作用，并引发相应症状。一些持续存在的因素如肥胖、神经肌肉功能不全以及食管纤维化导致疾病恶化进展，并最终共同导致明显的食管裂孔疝形成。而食管裂孔疝目前被认为能够影响大多数可以引起胃食管反流的机制，包括括约肌压力降低、一过性食管括约肌松弛、食管排空能力以及酸袋的位置等，成为导致胃食管反流发生的主要参与者，这就解释了为何食管裂孔疝与疾病的严重程度以及粘膜的损伤相关。随着质子泵抑制剂的应用，胃肠反流疾病在治疗管理上也发生了显著的变化，目前治疗的主要挑战由促进粘膜愈合演变为减少质子泵抑制剂抵抗的症状。于此同时人们也逐步认识到反流的症状同样存在弱酸性反流和无酸性反流，所以寻找新的复合物或是微创治疗方法以减少各种类型的反流成为必要。总之，与过去相比较，我们对胃肠反流疾病的认识存在在巨大的演变，毋庸置疑，这将影响未来应该采用何种方法治疗胃肠反流性疾病。 在过去的 40 年里，反流性疾病逐渐从一个大家都不甚了解的疾病发展为消化病学主要的临床问题。但反流性疾病困扰越来越多人的机制了解还甚少，实际上我们对于胃食管反流病的发病机理、临床表现以及流行病学的了解也在不断更新。最初，反流被认为是食管炎和食管裂孔疝的同义词，后来认为其实一种动力异常，是食管括约肌或食管蠕动异常所致，再来有人提出，反流是一种酸相关的消化性功能障碍。目前认为反流是一系列异质性疾病的集合，包括所有上述涉及的内容。每一个时期胃食管反流病概念上的进展都会带来诊断和治疗方法的飞跃。吞钡造影首先发现了食管裂孔疝的存在并第一次可视性发现了反流。测压法及后续改进的检测方法可以对之前难以评估的食管下段括约肌功能进行检测。内镜检查可以对糜烂性食管炎进行分级。实时食管 pH 值监测可以对非糜烂性反流性疾病。然而，随着我们对胃食管反流病理解的加深一个关键的进展是在临床上广泛的使用质子泵抑制剂。但人们显然过高估计了质子泵抑制剂的应用，现在正是一个新的对胃食管反流疾病的定义、流行病学、病理过程以及治疗进行反思的好时机。一、胃食管反流病定义蒙特利尔会议将胃食管反流病（GORD）的概念定义为：“当胃内容物反流引起一系列症状和 / 或并发症的状态。”这是首次从何种因素引起胃食管反流病对其进行定义。蒙特利尔定义的创新之处在于开始探索糜烂性和非糜烂性疾病之间、食管和食管外表现之间的相关性。定义中并未对症状的严重程度进行衡量，即只要是存在胃内容物的反流，即便不存在例如烧心等反流症状，也将其归为胃食管反流病。而难治性胃食管反流病的定义也由“持续存在的粘膜病变”变更为“潜在的胃食管反流症状并未因使用质子泵抑制剂治疗而改善”。二、胃食管反流病的流行病学全球胃食管反流病的发病率在增加。而食管腺癌的发病率和死亡率也有所增加。胃食管反流病引起的相关并发症、反流症状、巴瑞特食管、食管腺癌因性别、地理位置、种族而有所不同（图 1） 图 1. 胃食管反流病及相关并发生流行病学特征示意图。肥胖的发生率上升和幽门螺杆菌感染率下降与早发作胃食管反流病增加有关。这直接导致了大规模人群长期存在慢性胃食管反流，继而引起巴瑞特食管和食管腺癌发生率增加。腹型肥胖同样是巴瑞特食管和食管腺癌发生率增加的独立危险因素。中央型肥胖会导致腹压增加，促进胃食管反流及食管裂孔疝的形成。而且肥胖诱发巴瑞特食管和食管腺癌还有除外引起胃食管反流的其他机制，如诱发炎症反应，释放各种代谢产物、细胞因子、趋化因子等，导致不典型增生的发生。儿童胃食管反流病的发病率也有所增加，直接导致慢性胃食管反流病发生率增加。胃食管反流症状持续时间长，导致巴瑞特食管、食管腺癌发病率上升。在美国，婴幼儿出现胃食管反流病的发生率在 2000 年至 2005 年期间上升了 3 倍，而其中无症状的患者中 40%-50% 在诊断 10 年后，开始需要进行药物治疗。虽然在存在或治疗幽门螺杆菌和胃食管反流病症状之间无一致的相关性，但一项综合数据显示，幽门螺杆菌可能是糜烂性食管炎、巴瑞特食管和食管腺癌的预防性因素。一项 meta 分析结果显示幽门螺杆菌特别是 cag-A 型菌株是巴瑞特食管的保护性因素。这可能是因为幽门螺杆菌造成的胃炎或胃上皮细胞萎缩，导致产酸减少，食管暴露于低 pH 的环境中风险降低，进而使得巴瑞特食管及食管腺癌发生风险降低。幽门螺杆菌感染同时也可以部分解释胃食管反流病的流行病学特征, 在低巴瑞特食管和食管腺癌发生率的地区幽门螺杆菌的感染很常见，但是目前并没有证据证实幽门螺杆菌或其相关胃炎的发病在男性和女性中存在差异。三、胃食管反流病发病机制的相关理论学说最初人们对胃食管反流病的理解是等同于食管裂孔疝，继而发现食管下段括约肌功能的影响，再来提出一过性食管下段括约肌松弛学说，现在人们逐渐认识到胃食管反流并实际是所有上述因素均可参与且存在相互作用的多因素疾病。近年来关于胃食管反流病的发病机理认识的重大发展主要有以下几个方面（图 2）：（1）认识到胃食管交界处是食管下括约肌复合体的重要组成部分，而膈脚是防止张力诱导反流发生的主要结构。（2）一过性食管下括约肌松弛而非食管下括约肌松弛是导致胃食管反流发生的主要机制。（3）食管内酸清除时间延长而非频繁的胃酸反流事件是引起食管炎症及相关后遗症的主因。（4）食管胃交界处依从性下降导致每次反流发生进入食管的胃内容量增加、限制气体反流能力下降以及出现症状性胃食管反流病几率上升。（5）再次发现餐后酸分泌高峰分泌的胃酸在近端胃与食糜混合很少。（6）认识到食管肌层固有层中的纵行肌肉对于控制食管下括约肌的开放以及诱发反流症状至关重要。（7）证实食管裂孔疝可以影响或者加重上述所涉及的所有因素。 图 2. 胃食管反流病发病机制模式图四、有症状胃食管反流病的处理方案最初，人们是将胃食管反流病与食管炎等同起来的，这时的治疗目标即是促进损伤的食管粘膜愈合。随着对胃食管反流病了解的深入，持续的反流症状或当无食管炎存在时的反流症状如何进行治疗越来越引起人们的重视。质子泵抑制剂可以有效减少食管炎进展以及出现烧心、反刍、胸痛、咳嗽、喉炎和哮喘的情况。但是现在发展既能有效抑制反流又可同时治疗影响疾病发生的相关因素的替代性治疗方案十分必要，因为无酸性或弱酸性的反流同样可以引起反流症状，而这类患者可能对质子泵抑制剂方案反应较差。（一 ) 生活习惯的改善及控制体重因肥胖特别是腹部肥胖是胃食管反流病的重要发病机制，所以进行合理的饮食 / 避免进食会引起或加重反流的食物对于降低胃食管反流的发生有效。研究表明，即使在 BMI 正常的女性人群中，当 BMI 降低 3.5kg/m2 时，胃食管反流病发生的风险降低 40%。但若要通过减肥手术达到控制体重的目的，则需要注意不同的手术术式对胃食管反流存在不同的影响。胃束带手术、胃袖切除术均可导致胃食管反流及食管炎的发病率上升，只有 R-en-Y 型胃旁路手术具有减少反流发生控制反流症状的作用。（二）降低胃内酸度虽然在胃食管反流病患者中胃酸的分泌量与无症状的对照组比较无显著差异，但对于有症状的胃食管反流病最广泛应用的治疗方案仍是减少胃酸的分泌。一般的抗酸药物可用于治疗有轻微症状的胃食管反流病，其特点是起效快，但效力持续时间短。H2 受体拮抗剂可用于随需应变的症状发作治疗。质子泵抑制剂是一线的控制中到重度胃食管反流患者的治疗方法。现在市面上常见的不同质子泵抑制剂药物的疗效基本一致。但是若使用一种常规剂量的质子泵抑制剂治疗效果不佳时，改用另一种可能有效。或者加大用药剂量也可使患者获益。（三）对制酸治疗无应答的反流症状制酸治疗减少胃酸分泌对于潜在胃食管反流症状的效果并不稳定。可能因为胃酸分泌过多并不是胃食管反流病的主要发病机制，而且很大一部分反流症状并不是由酸反流引起的。所以这部分患者很可能是质子泵抑制剂治疗无效的患者。对于质子泵抑制剂治疗无效的患者，有必要进行食管动态 pH 值监测，只有当动态 pH 值始终在正常范围内，停用质子泵抑制剂才是合理的，而只有管腔内 pH 电阻监测仪测定 pH 值才是准确的。根据监测的 pH 值，可以将对质子泵抑制剂治疗反应差的患者分为 4 类（图 3）。每个类型都有独特的治疗注意事项。其中第 4 类是最好处理的。该类患者为生理性反流，可以排除胃食管反流病的诊断，对于该类患者任何抗反流治疗效果都不佳，应该寻找新的替代治疗方法。较为复杂的是 3 型，该类型患者反流量大，但在反流发生和症状出现之间无明显时间关联性。学术上讲，这类患者患有胃食管反流病。具有肺部和耳鼻喉症状的患者是此类的典型代表，其治疗尤其棘手，因缺乏任何抗反流治疗方案对此有效的高质量证据。2 型患者治疗也十分具有挑战性。此型患者具有胃食管反流病存在的生理依据，但因存在食管高敏感性，情况相对复杂，可能会降低传统抗反流治疗方案的效果。同样，缺乏任何抗反流治疗方案对此类型治疗有效的高质量证据。坊间数据提出使用感知调节器可能有效。1 型患者有反流存在的生理证据，并有大量反流存在的临床表现，反流和症状之间存在明显的相关性。此类型患者可以从替代性疗法，如更换药物、加大质子泵抑制剂剂量或手术治疗中获益。图 3. 根据食管动态 pH 值监测对质子泵抑制剂治疗无效的反流患者进行分类。虽然上图将对质子泵抑制剂治疗效果差的反流患者进行了分类，但实际上该类人群所占比例非常小。（四）除制酸药物之外的其他治疗选择促动力药物加速胃排空、增加食管下括约肌张力并加速食管反流物的清除，看似可以使胃食管反流病患者获益。然而使用胃复安、多潘立酮和西沙比利治疗并未获得理想的减轻反流症状的效果。另一种替代治疗策略是靶向一过性食管下括约肌松弛。如 GABA-B 受体拮抗剂巴氯芬可部分抑制反流，但该药物因其有明显的神经系统副作用，并不适用于胃食管反流病的治疗。同时也有巴氯芬类似物和其他一过性食管下段括约肌松弛拮抗剂，但都因明显副作用限制了使用。靶向治疗食管高敏感性是另一种可选的替代治疗方式。如 TRPV1 拮抗剂，但有关研究尚未取得成功。有数据显示三环类抗抑郁药物和选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂对降低食管高敏感性有效，但缺乏对照研究数据的支持。近期提出的一个关于反流性食管炎发病机制比较新的概念是酸袋的形成。是指某些情况下餐后在近端胃会选择性的出现高酸状态。近期的研究证据表明，酸袋形成是餐后反流及有症状的反流形成的主要机制，并提出以此为靶点进行治疗。其中的一种治疗方法是开发药物联合应用藻朊酸盐和抗酸剂。藻朊酸盐是一种提取自海藻的多糖，结合水之后可以形成粘性胶悬浮于近端胃部。盖胃平即为藻朊酸盐和保护胃黏膜药物的联合制剂。研究证实盖胃平可以显著增加形成的酸袋与胃食管交界处之间的距离，甚至可以使酸袋消失。一项安慰剂对照研究指出，在 110 名有症状的胃食管反流患者中，使用盖胃平与安慰剂组相比较可以有效减轻反流症状。（五）非药物治疗的选择腹腔镜下胃底折叠术被证实可以有效减少所有酸性、弱酸性或非酸性的反流症状。但一项 5 年的随机对照研究结果显示，与使用埃索美拉唑相比较，该术式对症状缓解并无显著优势。就残留症状而言，质子泵抑制剂组患者更多存在持续性的反刍，进行胃底折叠术的患者持续症状多为吞咽困难、腹胀和嗳气。近年，学者们对是否可以在内镜下模拟腹腔镜手术治疗进行了大量研究。但结果不尽如人意。研究显示利用内镜下缝合技术和内镜下射频消融技术进行治疗的胃食管反流患者与进行假手术治疗的患者比较，症状改善并无差别。因此对于内镜下抗反流治疗方法并不推荐临床应用。一项为期 2 年的非对照研究结果提出，在不存在食管裂孔疝的患者中，一种经口的折叠设备 EsophyX 可以促进胃食管反流症状缓解并减少对质子泵抑制剂的应用。另一种可选择的腹腔镜下抗反流技术是在胃食管交界处放置一条磁珠组成的可动性束带，研究证实可以有效减少食管的酸暴露情况（由 10.9% 下降至 3.3%），可以有效改善症状并减少质子泵抑制剂的使用。但该研究缺乏假手术对照组且随访时间只有 1 年。第三种技术是利用腹腔镜植入电极对食管下括约肌进行电刺激，通过刺激食管下括约肌收缩来增加括约肌张力、减少反流、减轻症状，同样该研究缺乏假手术的对照组进行比较。总结世界范围内胃食管反流病及其并发症（糜烂性食管炎、巴瑞特食管和食管腺癌）的发生率明显增加。近期中央型肥胖和胃食管反流病之间的相关性的发现解释了为何白种男性患者更容易出现并发症。同时人们逐渐认识到，胃食管反流病并非单一机制引起，而是一个多因素疾病。质子泵抑制剂的应用使得胃食管反流症状得到了明显改善。治疗的难点也由“促进粘膜愈合”转变为“减轻质子泵抑制剂抵抗症状”。同时，人们进一步认识到弱酸及无酸暴露均可引起反流，由此引申出需要寻找新的复合物靶向非酸性反流产生的机制进行治疗以减轻所有类型的反流症状（包括对质子泵抑制剂治疗反应差的类型）。这是治疗胃食管反流病面临的新的挑战。
王秋明 2020-04-23阅读量8448
病请描述： 冯桂建 北京大学人民医院 胡伏莲 北京大学第一医院 美国新版《胃食管反流病诊治指南>>已经发表在2013年<<Am J Gastroenterol>>的杂志，下面我们简要介绍并进行解读。在新的指南中, 对GERD的定义分型如下：由于胃内容物反流入食管或超越食管进入口腔（包括喉）和肺，导致的症状或并发症。可以进一步分为内镜检查无糜烂表现的症状群（非糜烂性反流病，NERD）或伴有糜烂表现的GERD症状群（ERD）。这一定义的特点是将口腔（包括喉）和肺做为靶器官放在定义里面，特别强调了对食管外反流的认知，这一部分超越食管的反流也称作喉咽反流。北京大学人民医院消化内科冯桂建在GERD的诊断方面，首先和蒙特利尔共识一样，强调患者的主管感受。具有典型的烧心或反流症状的患者，可以进行经验型的PPI抑酸治疗以确立GERD的诊断，一般不需要进行内镜检查，但是对于具有报警症状或者GERD并发症高危因素的患者，需要进行内镜检查。在內镜检查时并不需要在远端食管活检以诊断GERD，有关食管远端细胞间隙距离的测量并未被指南推荐。动态反流监测（pH监测和阻抗监测）是唯一能够评估反流和症状关系的检查，其检查指证主要为非糜烂反流病的内镜或手术治疗前评估，PPI治疗无效的患者评估或者对GERD的诊断存疑。对于怀疑GERD的非心源性胸痛患者在正规治疗之前应该进行诊断评估，在进行胃肠评估之前需要除外心脏病因。对于一些食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽或者喉炎，GERD被当做潜在的促进因素。所有这些患者中，都应当认真评估非GERD病因。对于具有典型GERD症状的食管外症状患者可进行PPI治疗实验；对于仅有食管外症状的患者，在PPI实验治疗前应进行反流监测。单纯的体征检查如单纯依靠喉镜检查不能做出反流性喉炎的诊断，同时也不推荐上消化道内镜检查作为确立GERD相关哮喘、慢性咳嗽或喉炎的诊断方式。在GERD患者的诊断评估中，是否进行有关幽门螺杆菌（H.pylori）的诊治呢？指南不推荐在GERD患者中，筛检H.pylori感染；也不常规要求治疗H. pylori感染作为抗酸治疗的一部分。究其原因，是该共识所引用的荟萃分析得出的结论相互矛盾，不能肯定或否定根除H. pylori对GERD的影响，同时由于FDA的专家小组也未能得出H. pylori感染的患者长期应用PPI导致萎缩的结论。因此这一条虽然是强烈推荐，但是证据水平低。尽管如此，这一点和欧洲共识以及我国的第四次全国幽门螺杆菌共识似有所不同。在实际应用中，应该立足于我国是H. pylori高感染率、胃癌高患病率国家，结合患者的个体情况，做出适宜的个体化选择。 有关GERD治疗，在生活方式方面, 对于夜间发作GERD患者，仍然推荐抬高床头以及避免睡前2~3小时进餐。但是在饮食方面, 指南不推荐常规全面剔除诱发反流的食物（包括巧克力，咖啡因、酒精、酸性或/和辛辣食物）。这一结论和我们通常的治疗观点有所不同，其依据是相关系统综述未发现这些食品可以降低下食管括约肌压力，增加食管酸暴露度，停用也没有改善GERD患者的症状,当然某些食品是缺乏相关研究]。不过，临床医师在临床中可以依据实际情况加以应用，进行个体化的选择治疗,对于和患者症状确实相关的食物加以选择性剔出。和大多数共识或指南一样，对于超重或者近期体重增加的GERD患者推荐减肥治疗；在药物治疗方面,指南对药物的适应症及选择做了阐述。 为了缓解症状，食管炎愈合，建议选择8周PPI治疗，在疗效上不同的PPI制剂疗效没有大的差异。PPI起始治疗1天1次，早餐前服用。传统的延迟释放的PPI制剂应该在餐前30至60分钟服用，以达到最大的抑酸效果。 新的PPIs制剂可能提供进餐时间相关的适宜剂量。在对每日1次治疗反应局限的患者中，具有夜间症状或症状随时间变化和/或睡眠障碍患者应该考虑适时调整给药时间和/或1天2次给药。对于PPI治疗部分反应的患者，增加PPI剂量至1日2次或者更换不同的PPI制剂可能获得增加的症状缓解，对PPI治疗无反应患者，应该进行评估。对于中断PPI治疗后持续具有症状的GERD患者或者具有包括反流性食管炎、Barrett食管并发症的患者，应该进行PPI维持治疗，无论采取间歇治疗或按需治疗，都应使用最低的有效剂量。长期使用PPI制剂的安全性也得到关注，现有证据表明：1） 除非具有髋骨骨折的高危因素，已知骨质疏松患者可以继续PPI治疗；2）在伴同应用氯吡格雷没有显现增加心血管事件的副作用，无需改变PPI治疗。3）PPI治疗是难治梭状杆菌感染的一个危险因素，在具有感染危险的患者中应当审慎使用。4）PPI短期应用提高社区获得性肺炎的风险，长期应用则没有这种风险显现。关于H2RA的使用，有2个指证，1）在应用该制剂症状可以缓解的NERD患者，可以作为维持治疗的一个选择。2）对具有客观夜间反流证据的患者，作为日间PPI治疗的补充，可以睡前使用H2RA治疗，但是几周后可能会出现药物的快速抗药反应。其他非抑酸治疗，包括促动力治疗和/或巴氯芬治疗，如果没有诊断评估，不应首选， 这里的促动力治疗仅指甲氧氯普胺和多潘立酮， 前者的临床疗效没有得以明确验证，后者则没有获得FDA治疗GERD许可；同样巴氯芬治疗没有长期应用有效数据，而且副作用如头晕、嗜睡及便秘也限制了其应用，同样也没有获得FDA治疗GERD的许可。对于需要长期治疗的GERD患者，外科治疗是一种治疗选择。外科治疗包括腹腔镜下胃底折叠术和胃旁路术，对于有意手术的肥胖伴GERD患者，应当考虑肥胖症治疗手术，优先选择胃旁路手术。指南特别指出外科治疗通常不能用于PPI治疗无反应的GERD患者，包括PPI治疗无效的食管外症状患者。需要注意的是对于没有反流性食管炎证据的患者，术前必须进行pH监测；术前应除外贲门失弛缓或者硬皮病食管，应进行术前食管测压。这些注意事项应该引起国内有意开展或已经开展此类手术的专家注意，一般来讲对于精心选择的慢性GERD患者，由经验丰富的医生进行手术的效果同药物治疗一样有效。其他治疗如当前內镜治疗（包括射频治疗、聚硅酮注射治疗及缝合治疗）或经口无切口胃底折叠术指南则不推荐。LINX((R)反流治疗系统虽然在100例患者的安全有效性得以确认，也获得了FDA的治疗许可，但仍需大量的进一步研究。这点应该引起国内研究者及临床医生的关注。对于难治性GERD，没有明确的定义，临床上总会遇到一些治疗效果不佳的患者，其处理的第一步是优化PPI治疗，指南强调的是PPI服用时间及适合剂量，患者的依从性。实际上对个体来讲，转换不同类型的PPI制剂也可能有一定效果；其实在国内，还应该考虑到药物质量问题，比如可以换用口碑好的厂家生产的PPI制剂。经优化治疗仍没有反应的患者，应该除外非GERD病因如嗜酸性食管炎等。为了除外非GERD病因，对典型症状或者消化不良患者应该进行内镜检查， 內镜异常的给予特异治疗，內镜正常的需要进行反流监测；对食管外症状仍然存在的患者，应该和耳鼻喉、呼吸以及变态反应专家一同评估，以寻找其他病因。具有典型症状內镜评估阴性和食管外症状经耳鼻喉、呼吸、变态反应医师评估无发现的难治性GERD患者，应该进行动态反流监测。对于GERD可能性小的患者（如不具备典型反流症状的食管外症状）患者，应该停止抑酸药物进行pH监测或阻抗联合pH监测；对于GERD可能性大的患者，应该服药同时进行联合阻抗的pH监测以发现非酸反流。指南最后对GERD相关并发症进行了阐述。GERD相关并发症主要是指反流食管炎、狭窄以及Barrett食管。对洛杉矶分类的A级反流性食管炎应该进一步检查确认GERD的存在。这一建议没有发现其推荐依据， 只是条件推荐，低水平证据，可能是考虑到由于对GERD的重视，临床上无反流症状的反流性食管炎A级诊断增多有关；严重的反流性食管炎患者（C级和D级）应该在8周PPI治疗后，复查内镜以除外潜在的Barrett食管；对于具有基于流行病学特征的Barrett食管高度风险的GERD患者，应该进行筛检；对于Barrett食管的GERD症状，予以GERD患者相似的方式治疗Barrett其症状。对于消化性狭窄扩张后的患者，为了改善吞咽困难症状以及减少重复扩张的需要，推荐维持PPI治疗；，对GERD所致的难治性、复杂性狭窄患者推荐局部注射糖皮质激素；对食管环(Schatzki)患者，扩张后推荐PPI治疗。以上有关狭窄的治疗均为有条件推荐，证据为低中等水平。总之，美国新版《胃食管反流病诊治指南>>基本反映了国际上胃食管反流病的临床诊治研究进展，可以作为GERD的诊治指南，但是该指南是否适合每一个国家、每一个区域、具体到每一个体，就应该因地而异，因人而异，强调个体化治疗。在临床应用中应该结合国情，结合病人的具体情况进行诊治。比如对一个同时伴有萎缩、肠化，而且H.pylori阳性GERD患者，在治疗GERD的同时，也应该根除H.pylori。针对个体化治疗是任何疾病治疗成功的关键。
冯桂建 2020-03-20阅读量8122
病请描述： 嗓音疾病主要表现为发声嘶哑、发声疲劳、发声费力等，常见的疾病包括声带息肉、声带小结、喉炎、任克氏水肿、声带囊肿、喉乳头状瘤、喉白斑、癌前病变、喉癌和声带麻痹等，这其中相当一部分疾病需要嗓音外科手术治疗，手术通过支撑喉镜引导下应用显微镜及显微器械或激光进行声带的显微操作，其基本原则是在充分切除声带病变的同时最大限度的恢复、保留发声功能。手术前后大家会有诸如手术后我的嗓音可以恢复正常吗、手术后多久可以说话、激光是不是比其它设备更好等等问题。下面就常见问题为大家做出解答。 1、我声带的病变可以通过保守治疗而避免手术吗？ 答：对一些急慢喉炎、声带小结、早期的息肉是可能通过保守治疗而治愈的，具体包括改变发声习惯、合理的发声训练、避免烟酒、药物治疗等。但对于诸如较大的声带息肉、声带囊肿、乳头状瘤、声带癌前病变、喉癌等是需要通过手术治疗的。 2、手术是微创吗？外面有切口吗？ 答：嗓音外科手术是精细的显微外科手术，也是微创手术，是通过口腔进行声带手术的，外部一般也就不需要切口。但对于声带注射手术，需要在腹部等隐蔽的地方做1.5厘米的小切口取少量脂肪组织。 3、手术需要住院吗？大概多久？手术操作时间多久？ 答：嗓音外科手术是要在全麻下进行，所以是需要住院的。住院时间需要5到10天，手术操作时间得根据疾病的种类，一般需要20到60分钟左右。 4、激光是不是比传统手术方式好？ 答：嗓音外科手术是通过手术器械切除病变，激光和传统的冷器械（显微剪刀、显微钳子等）都是手术器械，具体到每一种病变都有其适合的手术器械，有些情况下还需要结合两类器械使用，所以说合适的才是最好的。 5、手术后我会有哪些不舒服的感觉？ 答：虽然嗓音外科手术是微创手术，但术后仍会有一些不适感，主要是因为手术中需要把患者的头部后仰，同时舌头会受喉镜压迫，有时我们还需要压迫喉结帮助暴露病变。因此术后会有脖子疼痛、舌体麻木、味觉改变、一侧的咽部溃疡、牙齿酸痛等，这些不适感主要和个人的生理结构及手术时间有关，一般术后一周至一月这些不适都会逐渐缓解消失。 6、手术后饮食方面有什么要注意的？ 答：手术结束麻醉完全清醒后即可以进食，可以先进食温凉流质饮食，后期逐步过渡到正常饮食。部分病人由于存在咽部溃疡，进食可能会有少许疼痛，但一般不影响进食。出院后建议清淡饮食，避免辛辣刺激性食物和浓茶咖啡碳酸饮料。同时需多饮水，给声带提供足够的润滑剂。 7、手术后多久可以说话？ 答：手术后正常发声的具体时间视病变严重程度决定，一般需要2到7天，比如单纯的声带息肉，术后2天就可以发声，而对于任克氏水肿这种声带广泛病变，建议术后一周发声。但开始说话后需要注意发声的时长和发声技巧。早期每次说话时间要短，逐渐延长至正常。术后发声要轻，但应避免耳语发声（悄悄话式的发声），耳语发声时声带和颈部的肌肉紧张，不利于术后恢复，同时也要避免频繁清嗓动作，可以吞咽动作代替。一般出院时医生会有发声方面的训练。 8、手术后我的嗓音可以恢复正常吗？ 答：手术后嗓音的恢复情况也是由病变严重程度决定的，比如声带息肉、声带囊肿、轻度的任克氏水肿术后是可以恢复正常嗓音的。而对于早期喉癌、癌前病变手术的首要目标是彻底切除病变，手术中需要扩大切除，术后嗓音情况决定于手术范围，可能是改善，维持现状或变差。 9、手术后嗓音恢复需要多久？ 答：对于声带息肉、声带囊肿、轻度的任克氏水肿、小范围的角化、乳头状瘤等病变嗓音恢复需要一月左右，而对于手术范围较大的中重度任克氏水肿、大范围角化、癌前病变、早期喉癌嗓音恢复则需要3到6个月。当然嗓音恢复的时间和效果和患者有没有严格遵循医嘱有很大关系。 10、手术后多久可以唱歌？ 答：对于非职业歌手，一般术后一月可以唱歌，但应避高音。而对于职业歌手建议术后三月可以练习唱歌。 11、术后还会复发吗？ 答：嗓音疾病术后是有一定复发几率的，疾病的种类、术后用嗓习惯、烟酒嗜好、基础疾病治疗和手术情况都是影响预后的因素。比如喉乳头状瘤具有顽固复发的特点，需要多次反复手术。喉癌属于恶性肿瘤，复发几率也相对较高。 12、术后需要复查吗？ 答：嗓音手术后一月均需要门诊复查，根据病情是否行喉镜检查。后续是否需要再次复查主要根据恢复情况。而对于喉乳头状状瘤、喉癌前病变、喉癌需要反复多次复查，甚至是终身复查。 原创作者：陈 浩 安徽省立医院耳鼻喉咽喉头颈外科
苏静 2020-03-20阅读量8194
病请描述：每年冬春季 熟悉的咳嗽又来了 今年碰上新冠病毒 “逢冬必咳”的朋友们叫苦不迭 在武汉市网群部长江网 武汉城市留言板的在线问诊板块 迄今3.5万余条咨询中 含干咳症状的市民咨询就达3421条 有体温正常 但咽喉发干咳嗽的情况 医生嘱咐先服用咽喉片缓解 如果同时伴发烧哪怕处于临界的37.3℃医生则会建议及时就诊筛查 什么情况会引起干咳？ 如果最近一直干咳，又不敢去医院，怎样在家判断是否感染了新冠肺炎？ 武汉肺科医院重症医学科陈国玺医生来为大家解答。 一、引起咳嗽的病因众多 1、感冒后咳嗽 鼻塞、打喷嚏、流涕……大家都知道这是感冒了，感冒属自限性疾病，轻微感冒一周后也能不药而愈。不过也有一部分在感冒后会出现刺激性咳嗽，迁延的时间会更长些。 2、鼻炎或鼻窦炎 由鼻部疾病引起的咳嗽，医学上称为上气道咳嗽综合征或鼻后滴漏综合征。多发生于晨起、入睡前或活动后，常伴有打鼾、张口呼吸。 3、胃食道反流 胃酸是强酸，有很强的腐蚀性，当胃酸反流到咽喉部时，强酸刺激咽喉产生咳嗽。 患者往往感觉咽部有异物感，少量白粘痰，吃油腻食物容易加重。少数人还有反酸烧心和饱胀感。 4、气道高反应性 指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。表现为受外界刺激就会气道收缩引起咳嗽、喘息、呼吸困难。以慢性支气管炎和支气管哮喘最为常见。对症治疗可应用降低气道反应性的药物。 5、过敏性咳嗽 进入春季后，花粉或尘螨也会使过敏人群咳嗽。严重的季节性过敏性鼻炎或哮喘患者，可提前使用抗过敏药物（如氯雷他定、孟鲁司特钠片等），预防或减轻发作症状。 6、咽炎 长期吸烟的人，咳嗽也是如影随形。如果没有接触史，咽喉不适多考虑为咽炎。本身冬季流感多发，有咳嗽、发烧、头疼等问题，可先按照普通感冒治疗，如口服感冒药、头孢类消炎药、甘草片等对症治疗。 如果是新冠肺炎，咳嗽症状不能自行缓解，持续时间长，还同时出现其他伴随症状，就要去医院做进一步检查。 二、频繁干咳，怎样在家预判是否感染 急性咳嗽、慢性咳嗽、咽炎、支气管炎、喉炎、哮喘、肺炎、肺结核等等，引发咳嗽的疾病实在太多了，疾病不同，咳嗽的表现也不同。 其中，引起干咳的常见原因有花粉过敏、冷空气刺激、气道高反应性等，普通市民很难鉴别，千万不要一咳就对号入座，着急去医院，这就有点杯弓蛇影了。咳嗽的治疗因病因不同，方法各异，若久治不愈，需要向专科医生求助。 既然知道了咳嗽的病因繁杂，当然不能武断地将干咳视为感染了新冠病毒。 究竟是否感染新冠肺炎，需结合血液检测、胸部CT、试剂盒才能进一步明确。新冠肺炎大多数病人都有发热，症状不典型的毕竟是少数。 如果不发烧，出现干咳，请多饮水，用淡盐水漱漱口，忌辛辣有刺激性食物，饮食清淡点，可含点喉片，保持室内通风，防止室内空气干燥。如果干咳较重，可喝点止咳药，或到非定点医院就诊。 凡有以下情况之一者，请主动前往发热门诊接受筛查： ①发热（体温高于37.3℃）或呼吸道症状：咳嗽、胸闷、气促等 ②身边有人发热 ③与已确诊或疑似的新型冠状病毒肺炎病人有密切接触史者 长江融媒出品 记者：祁燕 王春岚 黎清 唐智峰 编辑：马梦娅 校对：杨梅
安娟 2020-03-07阅读量9229
病请描述：人很多，相信很多人都中招了，感冒后最常见的一个症状就是嗓子痛。今天想和大家说的是，以嗓子痛为表现的疾病之一——急性会厌炎。千万不要小看这个病啊，美国第一任总统华盛顿就是因为这个病，治疗不及时而去世的。 前不久王宁宇主任在接受网易直播采访时，为很多网友解答了有关急性会厌炎的问题。在此小编总结了一下网友关心的常见问题，和大家一起分享定义 急性会厌炎是一种以声门上区会厌为主的急性炎症，是急性甚至是爆发性的，病情发展快，严重时可因窒息引起死亡。是耳鼻咽喉头颈外科急重症之一。 发病的原因 感染 是最常见的病因。常见于细菌或病毒感染。 变态反应 全身性变态反应也可引起会厌的水肿。 外伤、扎鱼刺等异物刺激、吸入有害气体、刺激性饮料和食物、放射性损伤等可导致此病。 邻近器官的急性炎症。如扁桃体发炎、咽炎、鼻和鼻窦炎等蔓延引起。 会厌襄肿和新生物继发感染。 急性会厌炎的主要表现 多数患者入睡时尚正常，半夜突感咽喉剧痛或呼吸梗阻而惊醒，病情进展非常迅速。 全身症状 重者有寒战、高热、全身不适酸痛、食欲减退。 吞咽疼痛 发生很快，重者饮水呛咳。轻者自觉有物塞于咽部。吞咽时加剧，可放射到下颌、颈、耳或背部。疼痛剧烈时，会强迫保持下颌前伸的姿势。 呼吸困难 以吸气性呼吸困难为主，伴有高音调吸气性哮鸣及呼气性鼾声。在小儿及成人的爆发型患者病情发展极快，可迅速引起窒息。 咽喉疼痛 除小儿不能主诉疼痛外，多数患者有咽喉疼痛，吞咽时加剧。病人 会厌长在什么部位？ 它位于声门的上方，多呈叶片状，当我们进食时，它可遮盖声门防止食物呛入气道中。可当会厌肿胀时，轻则咽痛明显影响吞咽及进食，重则堵塞声门引起窒息死亡。病人 急性会厌炎的凶险所在？ 因为许多人对这个病的认识不够，导致有的患者延误了治疗，甚至因此而丧命。例如在门诊经常会遇到这样的病人，主诉感冒了嗓子疼要求开点消炎药，做做雾化，就行了。可当医生检查后告诉病人得了急性会厌炎，需要住院治疗时，病人的反应常常是觉得不可思议，不就是感冒了嗓子疼，怎么说的跟得了绝症一样，还抢救不及时会窒息死亡，真的假的啊，不会骗我呢吧。事实上这个病确实会让人在死亡线上徘徊。治疗不及时有可能真的会要了人的命！ 医生 门诊所见的急性会厌炎图片病人 急性会厌炎真的会窒息死亡吗？ 会的。 急性会厌炎病情发展非常快,临床上患者往往是迅速发生吞咽困难、呼吸困难，因为嗓子那个部位被堵住了。有的患者在去医院的路上、就诊的电梯上就突然呼吸困难，引发窒息。 医生 病人 发病多长时间会加重？ 临床上快的几十分钟，一般在6-12小时内，会出现症状非常明显的呼吸困难。 医生 病人 家里呼吸困难窒息时，有什么措施可以确保安全到医院？ 因为您不是专业人士，您能做到的就是尽量不要紧张，放松自己，因为越惊慌耗氧量越大，会加重缺氧症状。迅速联系急救车，告知你现在的症状。如果家里有氧气的话可以吸点氧气，但是这些只能对延缓疾病的发展起到一定作用，关键还是需要尽快到医院由医生采取治疗，必要时行气管切开。 医生 病人 感冒引发咽痛、呼吸困难等症状很常见，如何区分是咽炎、扁桃体炎、喉炎还是急性会厌炎呢？ 咽炎、扁桃体炎、喉炎、急性会厌炎都可以引起咽喉疼痛、发烧等症状。咽炎、扁桃体炎引起的发热、咽痛一般不会伴有呼吸困难的症状。喉炎除了上述症状外会引起呼吸困难，但是喉炎的患者大多会伴有声音嘶哑，急性会厌炎的患者不伴有声音嘶哑。 医生 病人 急性会厌炎会反复吗？ 会的，当急性会厌炎治疗不及时、不彻底时，当机体抵抗力下降时会再次发病，再次加重。特别是糖尿病的的病人，因为发病急、病情重，好起来也会相对较慢。 治疗需要充分休息，大量饮水，饮食清淡，同时遵医嘱服用强有力的抗生素，重要的是使用激素治疗，包括静脉注射、静脉输液和口服激素治疗。同时床旁准备好环甲膜穿刺包或是气管切开包，紧急时行气管切开。温馨提示 大家也不要过于紧张，急性会厌炎只是一个常见病多发病，只要治疗及时，大多数人经及时治疗可获得痊愈。对于预防急性会厌炎的发生，平时应加强锻炼，增强机体抵抗力。及时治疗邻近器官的急性炎症，防止蔓延感染。糖尿病病人控制好血糖。同时，要保持口腔卫生，在感冒流行期间尽量减少外出，以防传染。 作 者：杜晶艳 科普指导：王宁宇 审校者：郝鹏鹏
王宁宇 2020-03-02阅读量8406
病请描述：原创： 杜晶艳 朝阳耳鼻咽喉头颈平台 4天前最近这几天门诊，我们连续诊治了好几位急性喉炎的患者，他们有一个共同的特点，就是知道嗓子痛不舒服不敢正常发声，都压低声音和别人交流，其实这种做法是错的。所以在诊疗结束后我们通常会再提醒患者一句：“这几天，尽量少说话，记住是少说话，小声说话也不行”，听了我们的话，好多病人和家属都表示不理解，在他们看来我们不扯着嗓子大声说话，把声音放低了不就是在保护嗓子了吗？难道说这样也不行吗？ 今天杜杜就和大家来说说噤声跟小声说话有没有区别这个话题。 喉炎患者>>> 定义 <<< 急性喉炎是以声门区为主的喉黏膜急性弥漫性炎症，多发于冬、春季、男性发病率高。小儿患者病情多严重，具有特殊性。 >>> 病因 <<< 1. 感染是主要原因，多在病毒感染基础上继发细菌感染。 2. 有害气体或过多粉尘吸入。 3. 用声过度。 4.喉外伤。 5. 烟酒过多、受凉、疲劳致机体抵抗力降低易诱发急性喉炎。 >>>临床表现 <<< 1. 声嘶是主要症状，多突然发病，重者可完全失声。 2. 喉痛，发声时加重，伴有喉部不适、干燥、异物感 。 3. 咳嗽、咳痰，喉部分泌物增多。 4. 鼻部、咽部的炎性症状。 5. 全身症状：一般成人症状较轻，小儿较重。重者有畏寒、发热、疲倦等。 >>> 检查 <<< 喉镜下见喉部粘膜弥漫性充血，以声门区为主，可向室带和声门下蔓延。声带颜色由白色变为淡红色或暗红色，有的患者声门闭合不全。 >>> 治疗 <<< 1. 抗炎治疗，严重者给予激素。 2. 保持呼吸道通畅，可进行雾化吸入。 3. 控制用声，使声带休息 。 1.突然不能说话了，是不是感觉好崩溃，这时千万不要着急啊，一定要按照医生的嘱咐来让自己身体慢慢恢复。首先千万不要让耳语的小声说话，代替你正常的发声, 这样的发声行为是大错特错的！因为耳语声反而会使声门下压力增大，并不能让声带得到休息。声带休息是指不发声或尽量减少发声次数及发声强度,减少由于发音造成的双侧声带运动、互相摩擦引起的声带水肿。 2. 咽喉疼痛可以适当应用润喉片及局部喷雾治疗。饮食以清淡易消化为主,多食新鲜蔬菜和水果, 多饮水,禁烟酒,禁食辛辣刺激及生冷,粗糙类食物，防止吞咽时加重喉部疼痛。 3. 咳嗽严重者会引起的声带剧烈震动,可口服止咳药物治疗。痰液较多者应用黏液促排剂等。 4. 雾化吸入治疗，可使药物以喷雾的形式直接作用于喉部，有利于消炎消肿，稀化喉部分泌物，减轻喉部疼痛感。 5.保持室内空气流通、增强自身抵抗力，保证充足的睡眠和休息。 6.预防感冒，避免到人多拥挤嘈杂的环境。
王宁宇 2020-03-02阅读量8727
病请描述： 急性喉炎 在急诊值过班的人都遇到过这样的情景，患者神色慌张的跑来看病，告诉我们突然间没法说话了。这些人当中有教师、客服、还有歌手、演员等等，面对第二天的工作，突然间的失声让他们措手不及。今天小编就和大家聊聊这个让人着急的疾病——急性喉炎。 急性喉炎是指声门区为主的急性炎症，是上呼吸道常见的急性感染性疾病之一，多发生于春、冬两季，且多见于伤风感冒后，在病毒感染的基础上继发细菌感染。像教师、演员等用嗓较多的群体更容易罹患此疾病。 急性喉炎分为小儿急性喉炎和成人急性喉炎。小儿急性喉炎起病急，发展迅速，且常发生在夜间。特征性的症状为声嘶、犬吠样咳嗽（“空、空”声）、吸气性喉鸣。由于小儿特殊的解剖结构、抵抗力较弱、咳嗽反射较差等原因，在罹患本病时甚至有窒息的风险。因此家长一旦发现自己的宝宝出现上述症状，应及时到医院就诊，防止悲剧的发生。特别是有营养不良、变应性体质、腺样体肥大、鼻窦炎的宝宝，出现以上症状后更要警惕急性喉炎的发生。 相比小儿急性喉炎，成人的症状略为缓和。主要的症状是是突发的声嘶，一开始可能仅表现为声音低沉，逐渐发展为声音嘶哑，甚至完全失声。伴随的症状可能有咳嗽、咳痰、咽痛。虽然成人因为急性喉炎发生窒息的情况极少见，但是出现症状时仍然需要尽早接受治疗。常见且较为有效的治疗方法为雾化吸入治疗以及抗生素治疗，以减轻声带充血、水肿。同时需要患者坚持清淡饮食，减少用嗓等辅助治疗。 温馨提示 目前小剂量激素雾化吸入治疗临床应用较为普遍，但是近期参加比赛的运动员们仍要慎用哦
王宁宇 2020-03-02阅读量8116
病请描述：不少人认为咽炎是小病，只是喉咙局部不适而已，对于身体健康似乎无关痛痒，即使出现相应的症状也忍着不去看医生，有些人感觉症状减轻了就停止用药了，殊不知这是对自身健康极为不负责任的做法。咽炎的早期症状:1、声嘶哑是最主要的症状，声音变低沉、粗糙，晨起症状较重，以后随活动增加，咳出喉部分泌物而逐渐好转，次晨又变差，禁声后声嘶减轻，多讲话又使症状加重，呈间歇性，日久演变为持续性。2、喉部分泌物增加，常觉得有痰粘附，每当说话，须咳嗽以清除粘稠痰液。3、喉部干燥，说话时感喉痛。慢性喉炎的咳嗽声音嘶哑，音调低沉，讲话费力、不能持久或哭声不能持久，时常咽干，喉痒，咳嗽少痰，常有“清嗓”习惯。4、喉炎咳嗽呈阵发性发作，伴有声嘶音哑，喉内不适，或疼痛灼热，声带早期淡红，或咽部有分泌物。急性喉炎可伴发热恶寒，头痛，周身乏力，便秘，尿黄。5、由于部位不同，发起炎来，除了疼痛外，常会有声嘶、阵咳、呼吸困难，以及在发音、咳嗽时的疼痛感，不同于吞咽时疼痛的咽炎。温馨提示:1、无论怎么判定与治疗，如出现上述症状，建议喉镜检查，排除器质性病变，尤其是40岁以上吸烟男性声音嘶哑超过2周。2、咽炎药物治疗不缓解，如出现晨起干呕，反酸、烧心，胸骨后烧灼感，打嗝、嗳气，腹胀，腹泻便秘交替，考虑咽喉反流性疾病，建议医院行胃镜检查，幽门螺旋杆菌监测，如为阳性，需要家庭同治，直至转阴，治疗过程中注意饮食，少量多次饮水。
赵俊杰 2020-02-20阅读量8172
病请描述： 病因 感冒最主要的原因是病毒感染，一些细菌也可以引起，再加上自身免疫力下降，感冒一触即发。 导致感冒发生的常见病原，包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等等。可以有几百种的病毒类型。感冒中99%的比例，是由于病毒引起。当然，还有部分感冒是由于细菌引起，包括金黄色葡萄球菌等等。 一般在人的上呼吸道，也会定植一些病毒和细菌，通常不引起发病。当出现一些诱发因素，比如淋雨后、着凉、遇冷等，身体抵抗力一时降低，故而诱发了感冒。 病原通过鼻、口、咽黏膜等入侵，在黏膜局部增殖，造成局部炎症，并向周围组织及全身扩散，此时因为身体抵抗力弱，不足以与病毒、细菌对抗，从而出现一系列症状。 有的病原体具有很强的传播性，比如流感病毒，可以造成大面积的流感爆发。 预防 感冒对于我们来说，简直太常见了，那么有没有一些措施可以预防？ 1.注意个人卫生，勤洗手，避免脏手与面部接触，避免病毒传播。 2.季节交替时，注意加减衣物，避免受凉。 3.注意休息，保证充足睡眠，避免过度疲劳，加强体育锻炼，合理饮食，保证良好的情绪，多喝水，不吸烟，养成良好的生活习惯，有助于提高自身免疫力。 4.定期开窗通风，保证空气流通。 5.疾病流行爆发期，可以通过注射流感疫苗，减少去人多的公众场合等各种方式来提前防范。 6.有人认为，生吃大葱，喝姜糖水，搓手，用热水泡脚，可预防感冒。这些方法对有些人可能有用，也可以尝试。 预后影响 感冒的病情较轻，病程短，一般不需要特殊治疗，就可恢复痊愈。多数患者经过积极治疗，多休息，多喝水，一般在一周内能好转，预后良好。 极少数年老体弱者，基础疾病较多者，尤其合并有严重慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD），可由于严重并发症，预后不良。 诊断 发病部位 感冒属于上呼吸道疾病，病原主要侵犯鼻、咽喉和气管的黏膜，还可能引发全身的不适。 根据主要感染部位的不同，可以表现为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等局部炎症。此外，由于身体产生抗体，去对抗入侵的病原，所以还会出现发热、无力、肌肉酸痛等全身症状。 患感冒后，炎症可向邻近器官扩散，引起喉炎、气管-支气管炎、肺炎等并发症，因此需要注意防范，有并发症的时候，要及时诊治。 感冒可以传染，它主要是通过空气传播，经呼吸道侵入人体。感冒的人在说话、呼吸，特别是咳嗽和打喷嚏时，喷出的飞沫包含大量病毒、细菌。如果健康的人吸入了含有病原体的飞沫，这个人就有可能被传染。 另外，感冒的人手上也可以沾有病原体，导致传播。人们互相握手，孩子们共用玩具等，都可能造成感冒的传播。 总体症状 一般感冒初期，多数人可以有鼻塞、流鼻涕、咽干、咽痒、咽痛等症状。因为鼻咽部的轻微炎症，可以引起呼吸不畅，少量咳嗽等。 到了感冒中期，可以出现低热、头痛、浑身无力、怕冷等全身症状。体检的时候，可以看到咽部、扁桃体等发红，有明显的充血和水肿症状。耳后淋巴结、颌下淋巴结等也可以有轻度肿大，或者触痛感。 少数人有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。 症状持续一周左右，过渡到了感冒后期，症状逐渐消失。 流感的症状比较特殊，开始可以出现怕冷、发烧，体温可高达39~40℃，同时全身的症状也可以比较严重，包括头痛、全身酸痛、疲乏无力，也伴随着鼻塞、咽喉痛、咳嗽等症状。除了上述症状，部分患者也会出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等。 发热与伴随症状，一般在发病1~2天达高峰，3~4天左右开始退热，症状逐渐减轻，直至消失。但是周身的乏力与咳嗽，可以持续1~2周，才会逐渐缓解。 感冒的治疗一般采取对症治疗和针对病因的治疗。 1.一般治疗 病情较重的患者，或者年老体弱的患者，要卧床多休息，养精蓄锐。多喝水，不要吸烟，同时保持室内空气流通。 2.对症治疗 (1)解热镇痛：有发热、头痛、肌肉酸痛等症状的患者，可选用解热镇痛药，如复发阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。咽痛患者，可用咽喉片缓解症状。 (2)减充血剂：有鼻塞、鼻黏膜充血水肿的患者，可用盐酸伪麻黄碱、1%麻黄碱滴鼻。 (3)抗组胺药：感冒频繁打喷嚏、流鼻涕的患者，可用马来酸氯苯那敏、苯海拉明缓解症状。 (4)镇咳药：患者有咳嗽症状，可用右美沙芬、喷托维林缓解症状。 3.抗病毒药物治疗 广谱抗病毒药物利巴韦林、奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有抑制作用，可加快恢复身体。
马骁 2020-02-14阅读量8642
病请描述：急性上呼吸道感染俗称感冒 临床表现有以下类型： （一）普通感冒（common cold） 为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2-3 天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔豁膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经 5-7 天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。 （二）急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。 体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。 （四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程 4-6 天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。 （五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达 39℃ 以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。 【实验室检查】 （一）血液检查 因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 （二）病原学检查 因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。 【并发症】 少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。 【诊断与鉴别诊断】 根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部 X 线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。 但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别。 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至 1-2 小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急， 鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏 膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊 断。近来已有快速血清 PCR 方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X 线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。 患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 【治疗】 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 （一）对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部 滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。 （二）抗菌药物治疗 目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻 涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头饱菌素、 大环内醋类或哇诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。 （三）抗病毒药物治疗 由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过 2 天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（oseltamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 （四）中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。 【预防】 重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出人。 附、流行性感冒 流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状 轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季， 由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危 害人类生命安全。 【病原体】 流感病毒属正黏病毒科，为 RNA 病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起， 由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型， 再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。抗原变异是流感 病毒独特的和最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素 H 和神经氨酸酶 N 的变异。甲型流感病毒 H 有巧种，N 有 9 种。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异 了的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变异，丙型 流感病毒一般不发生变异。 甲型流感病毒常引起大流行，病情较重； 乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。 由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性， 散发流行以冬春季较多。患者以小儿与青年较多见。 【临床表现】 分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期 1-3 天。有明显的流行和暴发。急性起 病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食 欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰 竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 【实验室检查】 外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。病毒分离：鼻咽分泌物或口腔 含漱液分离出流感病毒。血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有 4 倍或以上升高，有助于回顾性诊断。患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感 细胞过夜增殖 1 代后查流感病毒抗原阳性。快速血清病毒 PCR 检查有助于其早期诊断。 【治疗】 流行性感冒的治疗要点包括： 1．隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离。 2．对症治疗 可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。 3．抗病毒治疗 应在发病 48 小时内使用。神经氨酸酶抑制类药物能抑制流感病毒的复 制，降低致病性，减轻流感症状、缩短病程、减少并发症，此类药毒性低，不易引起耐药性 且耐受性好，是目前流感治疗药物中前景最好的一种。奥司他韦（oseltamivir），成人剂 量每次 75mg，每日 2 次，连服 5 天，研究表明对流感病毒和禽流感病毒 H5N1和 H9N2有抑制作用。扎那米韦（zanimivir），每次 5mg，每日两次，连用 5 天。本品可用于成年患者和 12 岁以上的青少年患者，局部应用后药物在上呼吸道积聚，可抑制病毒复制与释放，无全 身不良反应。另外，离子通道 M2阻滞剂金刚烷胺（amantadirie）和金刚乙胺（ rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成 人剂量每日 100-2O0mg ，分 2 次口服，疗程 5 天。但其副作用较多，包括中枢神经系统和 胃肠道副作用，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。长期用药易产生耐药性，药敏 试验结果表明，大多数分离到的禽流感病毒（H5N1）对金刚烷胺、金刚乙胺有较强的耐药性。 4．支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。维持 水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 【预后】 与病毒毒力、自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎性流感而病死率较高。单纯型流 感预后较好。
余嗣崇 2020-01-31阅读量9125