慌张步态检查相关内容 更多>
病请描述： 帕金森病（Parkinson disease，PD），以往又称震颤麻痹，是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。主要是中脑黑质（大脑深部的一个结构）中的细胞发生变性、死亡后，多巴胺（一种神经细胞间传递信息的物质，医学上称为神经递质）的合成减少，多巴胺能功能降低，而与其相对应的另一种神经递质乙酰胆碱功能相对亢进，便出现了帕金森病。临床主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬和步态姿势异常。一般在50～65岁开始发病，发病率随年龄增长而逐渐增加，＞40岁的人群中患病率为0.4%，在≥65岁的人群中患病率为1%。我国目前大概有170多万人患有这种疾病。本病也可在儿童期或青春期发病(少年型帕金森综合征)，但较少见。目前资料显示，帕金森病发病人群中男性稍高于女性，迄今为止对本病的治疗均为对症治疗，尚无根治方法可以使变性的神经细胞恢复。上海长海医院神经外科胡小吾1、什么人容易发生这种疾病？（1）老年人。帕金森病的发病率随年龄增长而增加，40岁以前患帕金森病的非常少见，但年龄老化只是帕金森病促发因素。（2）长期接触杀虫剂、除草剂或某些化工产品的人。(3)直系亲属有帕金森病的人，约10％的帕金森患者有家族史。40岁以前就发病的患者常有家族史。2、为什么会得这种疾病？目前病因仍不明，通常认为和年龄老化、遗传以及一些神经性毒物的接触有关。人脑中，多巴胺和乙酰胆碱是纹状体（一种脑结构）中最重要的两种神经递质，功能相互拮抗，正常人维持一种平衡状态。而纹状体中的多巴胺正是由黑质中的细胞所分泌的。正如开篇所说的，帕金森患者脑中的黑质变“白”，大量细胞丢失，使得多巴胺的分泌显著降低（>80％），造成纹状体中多巴胺浓度降低，不足以抑制乙酰胆碱的作用，最终导致出现相关症状。3、这种病的主要表现有哪些？帕金森病多在60岁后发病，起病隐匿，进展缓慢，主要有四大临床表现：（1）静止性震颤：首发症状通常是一侧手部的静止性“捻丸样”震颤。这种震颤在肢体静止时最为显着,在肢体执行活动时减弱,在睡眠中消失；情绪紧张或疲劳能使震颤加重。通常震颤在双手,双臂与双腿最为严重，症状出现的先后顺序也是手部最早，腿部最迟。下颌、舌头、前额与眼睑也能出现震颤，但发声不受影响。（2）运动迟缓：动作变得愈来愈慢(动作缓慢)，愈来愈少(动作过少)，愈来愈难发动(动作缺失)。手指精细动作困难，写字越来越小等。（3）肌肉强直：有铅管样强直和齿轮样强直两种表现，后者是强直症状和震颤的叠加。肌肉强直再加上动作过少可能促成肌肉酸痛与疲乏的感觉。面无表情，成为面具脸，口常张开，眨眼减少，可能造成与抑郁症相混淆。（4）姿势步态异常：站立时头前倾，驱干屈曲，曲肘、伸腕，髋、膝关节略弯曲。病人发现开步很困难；步态拖曳,步距缩小，或向前冲或后冲，止步困难，出现慌张步态。行走时两上肢没有自然的摆动。（5）其他症状：讲话慢、音量低、流涎、皮脂腺分泌旺盛、顽固性便秘，晚期患者会出现认知功能障碍、抑郁症等。4、需要做哪些检查？本病诊断主要根据临床表现，辅助检查没有特异性。功能影像学检查，如PET或SPECT有助于该病诊断。头颅CT、MR检查和血、脑脊液常规生化等检查无特异性发现，但可以做鉴别诊断。5、这种病可能和哪些疾病混淆？（1）特发性震颤：多在早年起病，多为动作性震颤，无肌肉强直和运动迟缓。饮酒和服用心得安可减轻震颤。（2）帕金森综合症：常有明确的病因可寻，如脑外伤、卒中、病毒性脑炎、药物、中毒等。6、这种病的主要风险是什么？帕金森病是一种慢性进展性疾病，多数患者能够在发病后正常工作、生活，但疾病晚期对各种疗法疗效均较差，由于肌肉强直、全身僵硬终至卧床不起，常常需要亲人的照料，严重影响患者的生活质量。虽然疾病本身不危及生命，但常常造成肺炎、骨折等多种并发症，严重时也会发生致命危险。7、帕金森病饮食上有什么注意点？要做到均衡饮食（1）食物多样，愉快进餐（2）多吃谷类和蔬菜瓜果（3）经常适量吃奶类和豆类（4）限量吃肉类（5）尽量不吃肥肉、动物内脏（6）多饮水（7）服药半小时后进餐8、如何心里呵护？ 帕金森病患者常有孤独、内疚、失望、悲伤的情绪，因此要心里呵护。（1）宽松、和谐的家庭气氛（2）关心同情，鼓励支持，把抗帕金森病作为全家事（3）多问候、多关心、多沟通病人思想，融入家庭，融入社会（4）调动主动性和积极性，多做力所能及的事，增强自信心、责任感和价值观9、如何功能锻炼？ 因疾病不运动，关节就象生锈的螺丝一样被固定，身体素质变得很差，因此日常锻炼对帕金森病患者很重要，散步、体操、朗读、唱歌、游泳、太极拳及任何简单易行的活动均有好处，让各部位的肌肉都动起来，但要注意安全。10、药物治疗治疗帕金森的药物主要有以下几类：（1）抗胆碱能药：如安坦，这类药对于静止性震颤有显著作用，有助于缓解流涎，但该类药疗效有限，易于产生副作用。常见副作用为口干，视物模糊，尿潴留，记忆力下降，这些在老年患者中可能会成为实际问题。（2促进多巴胺释放的药物,例如金刚烷胺，可用于减少左旋多巴用量，改善轻至中度的症状，主要对运动不能和强直有效。不过，它在智力方面的副作用非常明显。（3）左旋多巴：如美多巴，息宁，这类药是最有效的，能缓解伴有明显功能损害的帕金森症状和体征，而且起效快，初始治疗一般都能很好耐受。在治疗早期，神经和精神方面的不良反应少见。但长期使用可能导致一些复杂的不良反应，如肢体不自主舞动，疗效来去无踪，精神症状，甚至智力障碍。目前，许多帕金森病专家认为减少左旋多巴的用量可降低其长期不良反应的发生。因此，首先必须尽量推迟左旋多巴在年轻病人（小于60岁）的使用，而一旦左旋多巴的使用不可避免时，必须选用能够改善日常生活的最低有效量来达到上述目的。（4）多巴胺受体激动剂：如盐酸普拉克索（森福罗）、吡贝地尔缓释片（泰舒达）、溴隐停。一般认为，多巴胺受体激动剂在控制帕金森症状和体征方面的疗效较左旋多巴弱，然而可以减少左旋多巴的用量，同时也可能具有内在的神经保护作用，在疾病的早期可以考虑使用这类药物。这类药物的副作用也很常见，包括显著的直立性低血压，加速或恶化智力损害等。（5）B型单胺氧化酶抑制剂：如司来吉兰(咪多吡)，国产药中有金思平，一般用该药与维生素E合用，以抗氧化的作用治疗早期帕金森病。但较老年病人或是已经有智力障碍的病人在使用司来吉兰可能出现精神副作用。（6）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：如恩他卡朋（珂丹）。（7）抗组织胺药物：如苯海拉明。（8）神经营养剂，只能有辅助治疗作用。患者在服药时应遵循下列原则：1、长期服药，不要突然自行停药。2、左旋多巴低剂量和滴量滴定原则，由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用，最大限度改善病人生活能力的前提下，左旋多巴维持量越低越好。也就是常说的细水长流，不求全效。所谓的“滴定”方法，就是慢慢增加剂量，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。3、重视神经保护剂的应用：如单胺氧化酶-B抑制剂、维生素E、辅酶Q10等改善生物能量代谢的药物，这些药可以在医师的指导下选用。4、协同用药：帕金森的用药应该是协同的，每一种药物的剂量都不要单独用到极限，尤其是对左旋多巴和多巴胺受体激动剂而言。5、用药个体化原则：个体对药物的敏感性和耐受不同，不同病人对药物的反应有时差别很大。所以医生会根据病人的临床类型病情分级和经济状况灵活选用药物。个体化评价各种抗帕金森药物的利弊，进行正确的治疗。一般来讲，对于较为年轻患者（小于60岁）的目的是控制有害症状，节省左旋多巴用量，以减少长期不良反应，同时考虑保护神经。对于60岁及60岁以上的病人，改善功能损害是治疗的主要目标，要考虑避免诱发或加重智力损害。１１、外科治疗丘脑底核和苍白球内侧部神经核团异常兴奋是帕金森病病理生理改变的核心，因此，可以通过外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状。外科治疗方法主要有以下2种。上海长海医院神经外科胡小吾①神经核团毁损术：通过立体定向把脑内异常兴奋的神经核团用射频热凝方法加以摧毁，解除症状。但钻种手术通常只能做一侧，也就是解除一侧肢体症状，而帕金森病通常双侧肢体都有症状，并且这种摧毁是永久性的，不可逆性的，如果毁损范围过大、过小或毁损定位不准确，可带来治疗效果不好或并发症，更为严重的是射频毁损有一个固有的风险就是脑出血，因此手术有一定风险。②脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）：通常也叫脑起搏器，其外形与心脏起搏器类同。手术是把直径1.27毫米粗的电极植到脑内神经核团，在胸部皮下埋藏一个脉冲发生器，脉冲发生器发出电刺激通过皮下导线传到脑内电极，作用于脑内异常兴奋神经核团，抑制不正常的神经放电，消除症状。手术不需要摧毁神经组织，整个刺激系统均埋在皮下，不影响日常工作和生活。DBS是一种可逆性神经刺激治疗，可双侧大脑植入，一次手术解除双侧肢体症状，是目前世界上最佳的外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。对症状明显、药物治疗效果不理想、或药物副作用较大，没有严重的心肺疾病的中、晚期帕金森病病人均适合脑起搏器治疗。其缺点是费用昂贵，脉冲发生器电池容量是一定的，如电池耗完，还需要更换脉冲发生器。１２、药物治疗和外科治疗关系 药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是帕金森病中、晚期症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短，效果有限，病人十分痛苦，大部分时间处于无药性作用状态。这时病人需要借助外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状，于是选择脑起搏器，帮助病人延长药物作用的时间，改善病人在没有药性作用时的症状，减少吃药剂量，减少异动等药物副反应，提高生活质量。因此，两者治疗方法互不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不为了不吃药。对中、晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着帕金森药物，一手拿着脑起搏器”。
胡小吾 2021-12-05阅读量8430
病请描述：脑深部电刺激术是一种微创的治疗方法，俗称脑起搏器，很多帕友已经耳熟能详了。但是本文说的脑深部电刺激技术，其实包括了微创和无创的两种方法，用电和用光的两种刺激方式。随着脑科学研究的继续深入，未来在这一领域，还会有很多突破性的进展。下面为大家介绍几个前景比较好的方向。 1987年，法国的AlimBenabid为一名特发性震颤患者的VIM核团，植入了脑深部电刺激（DBS）的电极，成功停止了患者的颤抖，标志着神经网络调控翻开了新的一页。大规模应用DBS始于20世纪末，大量的随机对照研究（最高标准最严格的临床研究方式）证实DBS相比单纯药物治疗，能显著改善运动症状、降低运动并发症（异动症、肌张力障碍、开关现象、剂末现象等），提高生活质量，从而使DBS成为药物治疗之后的第二个选择。DBS目前应用于帕金森病的靶点主要有两个主要靶点：苍白球内侧部（GPi）和丘脑底核（STN）。他们的疗效相似，但是有一些细微的差异，我们会在以后的帖子中给大家介绍。靶点的选择主要依据患者的症状和治疗的目标由医生推荐。但是，一些严重的中轴症状，如平衡障碍、言语不清、慌张步态等仍不能有效解决。所以很多新的解决方法正在逐步尝试，包括：刺激不同的神经网络节点（俗称的靶点）、使用新的硬件设备（方向性电极、变频刺激、异频刺激）、自适性DBS（也称反馈式脑深部电刺激）、先进的影像学检查寻找更加个体化的刺激靶点等。还有一些无创性的脑深部核团刺激方法（一般不称为DBS）、光刺激方法和光遗传学脑深部刺激技术也在研发中。 新刺激靶点脚桥核（PPN）已成为DBS新靶点中最有竞争力的一个。在动物试验和部分小规模的临床研究中，PPN的电刺激能改善步态和动作迟缓这种难治的中轴症状。但接下来的更大规模的临床实验结果不是很理想，原因包括入组人数太少、入组标准不统一、手术方法不统一、刺激部位不精确和程控参数调节问题等，再有就是PPN无法改善患者的震颤、僵硬症状。因此未来PPN联合其他核团的协同刺激（同时刺激两个核团），可能有更好的效果。另外，其他DBS刺激部位包括SNr、丘脑中央中核、未定带等，数据还在增加中。 自适性DBS自适性DBS能够感知体内生理信号，通过分析这些电生理信号的改变，自动调整输出的刺激信号，从而更有利于临床症状控制的稳定，减少不良反应，降低电池消耗。该项治疗目前最大的挑战是感知可靠的生理信号，也是目前神经调控领域研究的最热点的方向之一。 个体化靶点其实目前神经外科医生的靶点定位已经是个体特异性的了。但是越来越多的研究发现即使是STN这么小的核团，还有很多亚分区，不同的分区对应的神经网络并不相同。需要针对患者症状的不同，调整不同的亚分区定位。目前，随着功能MRI和DTI检查的发展，有可能构建个体化的神经网络，有助于精确选择靶点，改善手术效果。 无创式脑深部电刺激无创式脑深部磁刺激通过在两侧颞叶位置安装外部装置，发出不同频率的电场，两个电场重叠区域可产生刺激信号刺激脑深部组织，而无需破坏大脑表面结构。该项技术的缺点是定位没有DBS准确，而且难以长期刺激，临床应用数量很少。但是有望给高龄患者，或者恐惧DBS手术的患者辅助治疗，比DBS的优势是没有手术并发症（虽然DBS的手术并发症已经非常低了），目前仍处于临床前期的试验过程中。 光遗传学激发的脑深部刺激光遗传学技术，即给细胞植入特定的能编码光敏蛋白的基因，并用光信号激活或抑制该基因表达的蛋白质，就能控制细胞进入活跃或休息状态，就像电路开关一样。在动物实验中，光遗传学激发的脑深部刺激在GPe靶点可兴奋或抑制多种细胞类型。这项技术的难点是选择合适的靶点以及光信号如何进入脑深部组织。有一项研究成功发现一种增频变频纳米颗粒能将脑外的红外光转化为脑内可见光，刺激脑深部组织。但这种纳米颗粒的安全性尚不明确。另外，在植入电极的同时移植入自体神经细胞的研究正在进行中，这种“DBS+”的新方法是否具有疾病修饰作用，让我们拭目以待。 总结DBS是治疗帕金森病的成熟技术，目前非侵入性电刺激和光遗传学刺激正在研发。非侵入性电刺激可通过两个频率不同的电场的相互作用刺激目标位置。而光遗传性神经调节，则需要将视蛋白导入特定神经元，使之产生光敏感通道，接受光刺激。或者通过某些纳米颗粒置入颅内，将颅外的红外光转换为颅内的可见光，使神经元能接受非侵入性刺激。电刺激一般来说是非特异性的，而光遗传的方法则有可能更具针对性。 作者：上海长海医院神经内科侯媌媌主治医师上海长海医院神经外科吴曦副主任医师
吴曦 2021-06-10阅读量8110
病请描述： 帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，我国65岁以上老人的发病率约为1.7%。是继心脑血管病、肿瘤之后，危害中老年人群健康的“第三杀手”。世卫组织专家预测，到2030年，我国帕金森病患者人数将达500万。手、胳膊、小腿、下颌等不由自主地抖动;日常生活中穿衣、吃饭、洗漱动作迟缓;四肢活动沉重僵硬……提起帕金森病，大家会有这样的印象。“这些确实是帕金森病的典型运动症状，可以用‘抖’、‘僵’、‘慢’、“摔”来概括。”上海蓝十字脑科医院功能神经外科刘伟钦主任表示。 帕金森病四大典型运动症状： ● 静止性震颤(抖)：此类症状常为首发症状，大多开始于一侧上肢远端部位，静止时出现或症状明显。发病时拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作。 ● 肌强直(僵)：患者肢体可出现类似弯曲软铅管的状态，称为“铅管样强直“;在有静止性震颤的患者中，可出现断续停顿样的震颤，如同转动齿轮，称为“齿轮样强直”。严重时患者可出现特殊的屈曲姿势，甚至生活不能自理。 ● 运动迟缓(慢)：早期可以观察到患者手指精细动作缓慢，如解纽扣或扣纽扣、系鞋带等动作，尤为明显。 ● 姿势平衡障碍(摔)：在疾病中晚期出现，表现为患者起立困难和容易向后跌倒。有时患者迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态。 刘伟钦主任还表示，除了上述具有显著特征的运动症状，帕金森病患者在临床上还会表现出睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状。 《中国帕金森病治疗指南》指出，每一位帕金森病患者可以先后或同时表现有运动症状和非运动症状，在整个病程中两类症状共存，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状会影响患者的工作能力和日常生活能力，非运动症状也会明显干扰患者的生活质量。随着疾病的进展，帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重，患者承受着巨大的压力和痛苦，也会给家庭、社会带来沉重的负担。 药物治疗有“蜜月期” 刘伟钦主任表示，对于原发性帕金森病患者来说，提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，还可延缓疾病进展。目前，各大医院普遍使用Hoehn-Yahr分级表，对帕金森病患者的病情进行记录评估。 Hoehn-Yahr分级表 ● 0期：无症状。 ● 1期：单侧身体受影响，但没有影响平衡。 ● 1.5期：身体单侧受影响，并影响平衡。 ● 2期：身体双侧受影响，但没有影响平衡。 ● 2.5期：身体双侧受影响，但是在拉动试验(pull test)下能够自行恢复平衡。 ● 3期：轻度到中度疾病。平衡受影响，但患者可以独立生活。 ● 4期：严重影响活动能力，但患者可以自行走动和站立。 ● 5期：在没有他人帮助的情况下，只能卧床或坐轮椅。 根据临床症状严重程度的不同，《中国帕金森病治疗指南》将Hoehn-Yahr分级1.0-2.5级定义为帕金森病早期。此时，药物治疗是首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。刘伟钦主任表示，帕金森病早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用，坚持“剂量滴定”用药原则，避免产生药物急性不良反应，力求实现尽可能以小剂量达到满意的临床效果。通过合理用药，大多数帕金森病早中期患者可有效改善和控制症状，维持工作和生活能力——这一阶段，也常被形容为帕金森病的药物“蜜月期”。 刘伟钦主任补充道，对于这个“蜜月期”，目前医学界并没有一个很明确的期限定义，临床上通常为帕金森病起病后3-5年内。“蜜月期”时间的长短，与患者发病年龄、疾病进程、用药情况等密切相关。尤其是当患者不遵医嘱用药甚至擅自停药时，药物治疗效果将大打折扣，并可因药物副作用而出现异动症等难以处理的并发症。 “蜜月期”后应考虑尽早行DBS治疗 近期，年近六旬的帕金森病患者高先生(化名)在家人陪伴下来到上海蓝十字脑科医院帕金森病专病门诊寻求治疗。专病门诊刘伟钦主任在详细询问病史后了解到，高先生2016年右上肢开始出现不自主抖动，伴右下肢无力，在外院检查后诊断为帕金森病。 其后数年，通过服用多巴丝肼等药物，患者肢体症状得到了较好的控制。然而从2019年开始，患者病情出现加重，左侧肢体开始不自主抖动，四肢僵硬无力，精细化动作差，饮水呛咳，翻身费力。期间，患者多次调整抗帕用药品种和剂量，效果均不理想。 高先生原是一家企业里的轿车司机，由于罹患帕金森病，病情渐行性恶化导致他再也无法握住方向盘，失业的他变得沉默寡言，只有家人跟他交流时才愿意开口简单说两句，说话时声音轻得几乎听不清。五年来，即便遵造医嘱定时服用多巴丝肼等药物，高先生的病情也越来越差。面对他如此恶化的病情，家人非常担心。 “‘蜜月期’过后药物治疗渐渐失效，病情迅速进展提示患者的病程可能已进入中晚期。”刘伟钦主任表示，帕金森病中晚期(Hoehn-Yahr分级3-5级)，患者运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。这一阶段，患者应考虑通过手术治疗来摆脱困境。手术方法主要有核磁立体定向神经核团毁损术和脑深部电刺激(DBS)手术。其中，DBS手术因其相对无创、安全，可双侧和可调控等优点，成为目前主要的外科手术治疗帕金森病的方法。 刘伟钦主任介绍，DBS手术又称为脑起搏器手术，是通过植入大脑中的细微电极发射电脉冲刺激脑内特定核团，控制异常兴奋的神经元，进而达到改善和控制患者症状的目的，是目前国际上较为成熟的神经调控技术之一。 DBS手术开启“第二蜜月期” 虽然DBS手术具有诸多优点，但仍然有严格的手术适应症。经过对患者高先生开展严谨的术前检查评估，未发现明显手术禁忌。在明确告知手术风险并获得家属签字同意后，刘伟钦主任为患者进行了DBS手术，顺利将电极植入脑部预设靶点位置，并将脉冲发生器置入锁骨下。▲ 刘伟钦主任做DBS手术 经过一个月的术后恢复，刘伟钦主任用体外程控仪为高先生进行了脑起搏器首次开机程控调试。刘主任耐心地测试并选择最佳触点，再根据患者反馈，逐一调节刺激器参数，并做好程控记录。通过调试，患者震颤、僵硬等运动症状得到了一定程度的改善。近日，高先生顺利出院。▲ 刘主任为患者开机程控调试 “对于部分患者来说，DBS开机后可能还需要多次调整参数，有些则要通过药物与起搏器配合数个月，达到更为理想的治疗效果。”刘伟钦主任提醒，DBS“开机”只是一个开始，术后程控是一个系统化、个体化的治疗过程，应该依据每个患者的手术情况正确设置起搏器参数，配合合理的用药方案、正确的心理疏导治疗及适当的康复训练，为帕金森病患者开启“第二蜜月期”，维持较长时间的治疗效果，从而提高其生活质量。 对广大帕金森病患者来说，早发现、早诊断、早治疗尤为关键。目前，医院帕金森病专病门诊(每周四全天)已经开诊，为每一位帕金森病患者实行一对一病情诊断，制定针对性和个性的治疗方案。除传统药物治疗手段外，还可采取“核磁立体定向神经核团毁损术”和“脑深部电刺激术(DBS)”外科手术方式，对帕金森疾病开展专业规范诊疗。从疾病早期筛查、诊断、治疗、手术、康复等实现帕金森病的全流程管理，从而助力帕金森病患者提高生活质量。
上海蓝十字脑科医院 2021-04-27阅读量9317
病请描述：帕金森病(PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体。震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。有关PD的病因迄今尚不明了，既往的研究表明可能与诸多因素有关。有人提出几种假说均有一定证据，但又有许多不同之处。有学者指出可能是“多因一果”，如个体易感性与环境因素相互作用，在年龄老化的基础上，加之环境毒素的影响等。近年来，随着科学技术的高速发展，基础理论的研究水平不断提高，对进一步阐明PD的发病机制有很大裨益，最流行的有：年龄老化、遗传因素、环境毒物、感染、氧化应激及自由基形成等等。①年龄老化最常见原因之一，PD的患病率随年龄增长而变化，老化过程和PD中谷胱甘肽过氧化酶及过氧化氢酶减低；随年龄增加单胺氧化酶增加、铁、铜、钙聚集，黑色素聚集。随年龄增长发病率增高，高发年龄为61～70岁，其后则下降，且其黑质、纹状体多巴胺神经元发生退行性改变，色素颗粒及神经细胞脱失，PD组明显重于同龄正常组。临床上才会出现PD的运动症状。本病症状的发生通常在51～60岁之间，按年龄推断，如果老化是惟一病因的话，此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度。因此，年龄老化只是PD病的促发因素。②遗传因素通过对PD患者家系的详细调查，就病因学而言已广泛认识到本病至少一部分来自遗传因素。③环境毒物人们早已注意到锰中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯类药物能产生PD症状。④感染甲型脑炎是后常发生PD、有些作者认为PD与病毒感染有关。还未明确证实。⑤氧化应激及自由基形成生命物质代谢离不开氧、细胞代谢产生能量需分子氧的逐步还原，整个过程均发生在线粒体内，另外许多其他的酶、例如酪氨酸羟化酶、单胺氧化酶，NADPH-细胞色素P450降解酶和黄嘌呤氧化酶也是产生或利用活性氧的中介物。还原氧在许多正常状态的生物学过程中具有肯定作用，但形成过多也会损害神经细胞。总之，PD并非单一因素所致，可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激。线粒体功能衰竭及其他因素等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性并导致发病。临床表现：本病发病年龄在40～70岁之间，起病高峰在50～60岁之前男性多于女性，青年家族病例亦有报道，外伤、情绪低落、过度劳累、寒冷可诱发本病。起病隐匿、缓慢进展，常以少动、迟钝或姿势改变为首发症状。逐渐加剧主要有静止性震颤肌张力增高、运动迟缓或运动缓慢、自主神经障碍。1.症状（1）早期症状患者最早期的症状常难以察觉，易被忽略。有人称之为亚临床状态。患者活动缺乏灵活性，少动，逐渐出现脊柱、四肢不易弯曲，随着病情进展表现为步幅变小，前冲说话声音变小，颈、背、肩部及臀部疼痛、疲劳，睑裂轻度变宽，呈凝视状。（2）典型症状①震颤常为首发症状，占PD80%。特点为静止性震颤主动运动时不明显。多由一侧上肢的远端其他手指其他开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般均最后受累震颤较为粗大，频率为4-8次/s4-8Hz，能为意识暂时控制但不持久，激动及疲劳时加重，睡眠时消失。②肌强直PD患者的肌强直是由于锥体外系性肌张力增高，促动肌与拮抗肌的肌张力都有增高被动运动关节时始终保持增高阻力类似弯曲软铅管的感觉、故称“铅管样强直”；如部分患者合并有震颤，则在伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”。由于肌张力增高及不平衡常表现姿势的异常：呈头部前倾，躯于前弯上肢前臂内收，肘关节屈曲，腕关节直，掌指关节屈曲的特殊姿势。老年患者肌强直可引起关节疼痛，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。③运动迟缓是PD中基底节功能不全的特征性症状，严重时呈现为运动不能。表现各种动作缓慢，如系鞋带穿衣、剃须刷牙等动作缓慢或困难。面部表情少瞬目动作减少甚至消失称为“面具脸”。起步困难克服惯性的能力下降，停止运动困难，改变运动姿势困难一旦迈开脚步的小步伐，双足擦地而行，称“小步态”越走越快，缺乏伴随的双臂摆动，躯干前冲，不能立即停止称“慌张步态”。遇障碍时步履踌躇或暂停步，以小步幅连同头部、躯干一起转身绕弯。语言障碍可表现为发音低、构音不清、口吃或重复语言，称为“慌张语言”写字时颤抖歪曲、行距不匀、越写越小，称为“小写症”。这些特征性的运动不良亦可表现为吞咽困难，咀嚼缓慢可表现为紧张或激动，突然发生一切动作停顿，有如冻僵，称为冻结现象，短暂即过。与之相反出现反常运动，即短暂解除少动现象而表现正常活动，在罕见情况下如应急状态也有显著有效的运动称为矛盾运动。开-关现象，系突然的活动不能和突然的活动自如特殊体征可有反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止两眼球向上同向凝视及会聚运动受限，即动眼危象多见于脑炎后及药源性帕金森综合征。④自主神经功能障碍常见唾液分泌过多致流涎皮脂腺过度分泌及出汗增多，使皮肤尤其是面部皮肤油腻血压偏低易出现低血压，但很少出现晕厥，以老年患者多见，生化检查发现酪氨酸含量减少血浆肾素和醛固酮水平低下有关。但血钠正常，提示为周围的交感神经缺陷。患者可顽固性便秘排尿不尽，滴尿，尿失禁等其病理基础为迷走神经背核损害及交感神经机能障碍。⑤精神障碍常见为抑郁症，通常轻中度罕见自杀。约40%的PD患者在其病程中有抑郁其特征性表现为厌食睡眠障碍和性欲缺乏。其次为痴呆，其在PD中发生率为12%～20%且其一级亲属中患有痴呆危险性极高其他症状有情感淡漠，思维迟钝缓慢性格改变可见孤独自闭等。2.体征（1）早期特征性为眨眼率减少，通常健康人眨眼频率在15～20次/分，而PD患者可减少至5～10次/分。（2）典型体征①“纹状体手”呈掌指关节屈曲，近端指间关节伸直远端指间关节屈曲；同时亦可发生足畸形。②myerson症叩出鼻梁或眉间不能抑制瞬目反应。③动眼危象两眼球间向凝视的强直性痉挛，通常两眼球上视者常见，侧视及下视少见，反复发作，常常合并有颈、口和肌痉挛。④开睑及闭睑失用不自主的提睑肌抑制及眼轮匝肌抑制。（3）不典型体征膝反射变异大，可以正常，亦难于引出，亦可活跃，仅限于单测的PD患者，双侧膝反射对称的，呈屈曲性的反射，下额反射和额反射很少增高。检查1.实验室检查（1）常规检查一般均在正常范围，个别可有高脂血症、糖尿病异常心电图等改变。（2）血脑脊液检查可检出多巴胺水平降低，其代谢产物高香草酸浓度降低。5-羟色胺的代谢产物与-羟吲哚醋酸含量减低；多巴胺β羟化酶降低；脑脊液中生长抑素明显降低及-氨基丁酸水平减低等。（3）分子生物学检查生化检测采用高效液相色谱其他HPLC其他，可检测到脑脊液及尿中HVA含量降低。基因检测采用DNA印迹技术其他southern-blot其他，PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。2.辅助检查（1）脑CTMRI检查一般无特征性所见，老年患者可有不同程度脑萎缩、脑室扩大，部分患者伴脑腔隙性梗死灶，个别出现基底节钙化。近来有学者证明MRI中PD患者于T1加权象可见白质高信号，且出现于半卵圆中心的前部及侧脑室前角周围白质。（2）功能显像检测采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测。如6-18氟-左旋多巴其他6-FD其他研究多巴胺的代谢可获得有关多巴胺受体的密度及亲和力的信息，并发现PD患者脑内多巴胺代谢功能显著降低，在临床症状出现之前即可发现纹状体的吸收指数小于正常。疾病早期可发现D2型多巴胺受体活性早期超敏其他代偿期其他后期低敏其他失代偿期其他，以及多巴胺递质合成减少，对早期诊断鉴别诊断及病情进展监测均有价值。但造价昂贵，尚未广泛用于临床实践中。（3）相关检查5-羟色胺、心电图、总磷脂、维生素A、脑脊液、脱氧核糖核酸染色。诊断典型的震颤麻痹诊断并不困难。根据典型的震颤、强直、运动减少等症状，结合搓丸样动作、铅管或齿轮样肌强直、面具脸、小写症、慌张步态等体征一般均可做出诊断。鉴别诊断需与下列原因所致的症状相鉴别1.感染脑炎后可以出现震颤麻痹综合征，但其发病可发生于任何年龄，若有明确的脑炎史则更可帮助鉴别。2.中毒多见于锰或一氧化碳中毒患者往往有一氧化碳中毒史或长期锰接触史，以后逐渐出现震颤强直等症状。3.药物某些药物如吩噻嗪类可阻断多巴胺的突触传递而引起震颤、强直等症状。另外如利舍平可阻碍多巴胺在轴突末端的储存，甲基多巴的代谢产物可竞争多巴胺受体，这些药物可产生震颤麻痹综合征的症状。其服药史及停药后症状恢复可资鉴别。4.外伤脑震荡、脑挫裂伤等脑外伤后可引起震颤麻痹综合征的症状，其外伤史可资鉴别。5.动脉硬化多半由于脑动脉硬化或多发性脑梗死后引起其临床表现除有帕金森综合征的症状外，尚合并有痴呆等原发病症状。并发症可并发僵直、运动障碍、感染和意外骨折等。治疗PD的治疗可以从3个不同方面来进行，首先治疗目的是使患者尽快地恢复功能，延缓病程进展，减轻症状，即对症治疗，目采前采用药物治疗。其次是保护性、预防性治疗，以二、三级预防为主，重点用康复治疗，第3是修复性治疗，通过神经细胞移植，提供新的神经细胞，产生较多的多巴胺。1.常规治疗（1）药物治疗历经多年的临床实践，逐渐积累，不断总结经验，初步制定了一些用药原则，但部分内容仍有很大争议，随科研水平进展将不断完善。药物治疗原理是恢复纹状体DA和ACH两大递质系统的平衡，但药物不能阻止病情发展，需终身服用。原则为：小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量维持，根据年龄、症状类型、严重程度、禁忌证、价格及经济承担能力等选择治疗方案，合理选择联合用药时机。2.细胞移植及基因治疗近年来先后出现自体肾上腺髓质及异体胚胎中脑黑质细胞移植到纹状体的成功例子，可以纠正DA递质缺乏，改善运动症状。但有50%患者症状改善，死亡及病残率为15%，且存在供体来源有限，远期疗效不肯定及免疫排斥等。移植基因过程的细胞或直接用载体介导的基因转染方法，以及特异性的促多巴胺能神经生长因子是治疗PD最有效的方法。已克隆出酪氨酸羟化酶基因（THCDNA），其中已通过反转录病毒已将1、2两型的THCDNA转染至成纤维细胞或AtT-20细胞，并获得有酪氨酸羟化酶活性的表达。但此方法处于动物实验阶段，技术不成熟，不能应用临床。3.择优方案由于PD治疗是终身性的，外科治疗早期不易被患者及家属接受，故药物的选择尤为重要，同时康复治疗伴随着药物治疗的始终，综合近年来药物治疗进展。（1）早期轻型患者以预防病情进展的干扰治疗。MAO-B抑制药+维生素E（DATATOP方案）：司来吉兰（Selegiline）口服+维生素E口服。（2）早期发病年轻者无运动迟缓者首选方案。抗胆碱能药或加金刚烷胺类：①苯海索小剂量开始逐渐增至用药量，但不超过4mg/天口服。②苯海索+金刚烷胺口服。（3）病情进展上述方案无效可选用低剂量复合L-Dopa+DA受体激动剂：左旋多巴/卡比多巴（Sinemet）（卡比多巴10mg、左旋多巴100mg）+溴隐亭（Bromocriptine）口服，应用3～4年，根据病情可向L-Dopa控释剂+DA受体激动剂过度以防止运动障碍副作用。4.康复治疗康复治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用，其方法包括以下10个方面内容。（1）运动方法ROM训练，肌力增强训练，耐力训练、平衡训练、步态训练、易化技术、关节松动术，运动处方等。（2）作业疗法①生物机械法；②神经生理学方法。（3）理疗包括高、中、低频电刺激治疗疼痛，生物反馈等。（4）传统疗法针灸、按摩、拳术、气功等。（5）语言疗法。（6）康复工程疗法。（7）文体疗法。（8）心理疗法。（9）康复护理。（10）社会康复。中枢神经损伤的康复目标是通过物理疗法、作业疗法为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症，充分强化和发挥残余功能。通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，以争取达
王仕宝 2021-03-13阅读量9334