病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！ 明辨肺结节（三十一）PET只是参考，临床才是王道！ 女性，54 岁。既往有小细胞肺癌脑转移病史，在随访期间出现两个肺结节。肺CT 显示右中叶有两个结节： （a）17 mm 带毛刺和分叶结节在 18F-FDG-PET 上仅显示少量摄取，已发现3年，逐步增大； （bc）为新发现结节。22 mm 胸膜下带毛刺结节，PET-CT强烈摄取。 诊断结果 （a）典型类癌（b）结核癌 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2022-11-09阅读量2921
病请描述：本人在微医健康号2019年10月20日短文"IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读"中写道: "对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。 TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。 现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变。 小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。" 今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章，不宜过度学术化，故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能，对该研究作以下解读，其中包括本人个人看法。 1，该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5分钟/毫升，经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。 2，激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也更有保护作用。 3，使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。 4，激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。 5，肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性，作进一步分析。 6，综上，本人认为: 1):对高度进展风险的IgA肾病患者，如经3月或以上严格保守治疗(降压达标，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，肾功能正常或巳下降，6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。 2):对非高度进展风险的IgA患者可能使用激素的获益不大，而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。 3)，仅有肾穿刺病理参数较重，而无其它高度进展风险(蛋白尿、eGFR下降)，是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据？迄今为止，无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非，今后有高质量的临床研究，以某个或某组病理参数为依据，随机对照证明，激素能更好地保护肾功能。 4)，鉴于激素6-9月，仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其肾功能保护作用在此后明显减少，而高进展风险的IgA肾病患者，其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素？其肾功能会有或无更长时间保护作用？其副作用是否会明显超过其获益？这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此谨慎。相反，本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量印普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外，列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期，应列入治疗选择。同时，期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。 5):对刚确诊的IgA肾病患者，如蛋白尿明显大于1g/天，又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数)，是否可以直接使用激素6-9月？而非先严格保守治疗3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用？这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为，这可根据具体病人病情，结合病人详细沟通后意愿而定。 6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道: 肾小球滤过率(GFR)小于30者，推荐强化支持冶疗，不推荐激素。GFR大于30者，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者。 本人认为，如果病人eGFR小于30，除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降)，否则，考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高，而获益会相对有限，故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素？能否获益？各种研究存在不确定。结合该研究，本人倾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高进展风险，在与病人详细讨论风险与收益的前提下，仍然是可以使用激素的。 7):该研究再次证实，使用激素会使副作用明显上升，尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，故在使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！ 8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用？结合迄今为止的相关临床研究，本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持！
陆福明 2022-10-20阅读量7430
病请描述：1、一期和二期的非小细胞肺癌，包括各种恶性磨玻璃结节。 2、IIIA期非小细胞肺癌。 3、T1或T2的小细胞肺癌。需要PET排除淋巴结转移和远处转移。 4、不明原因肺肿物不能排除恶性病变。 5、肺结核疤痕明显增大，怀疑转变为恶性。 6、肺癌侵犯胸壁、大血管、心脏、膈肌，技术上可以切除者。 7、肺癌手术难度大，经术前化疗2周期，或者术前化疗+免疫治疗，或术前口服靶向治疗药物，肿瘤和淋巴结明显缩小，从不具备手术条件转变为具备手术条件。 8、T3以下原发肺癌，可以有肺门淋巴结转移，但是没有纵隔淋巴结转移时，如果病人有孤立性脑转移（一个脑转移灶），且脑转移切除难度不大，病人没有瘫痪等严重情况，可以先脑部手术，术后修整一段时间，二期再进行胸外科手术。当然，两次手术，风险还是很大的。 10、T3以下原发肺癌，可以有肺门淋巴结转移，但是没有纵隔淋巴结转移时，如果病人有孤立性的一侧肾上腺转移，且肾上腺转移切除难度不大，可以先胸外科手术后，再进行肾上腺转移灶手术。 11、一侧肺癌伴同侧一根肋骨转移且手术难度不大者，可以同时切除肺癌和肋骨转移。 12、病人已经是晚期肺癌患者，但是其它方法无法取得病理，无法进行基因检测，病人一般情况良好，可对周围型肺癌胸腔镜手术只切除肺癌病灶，进行病理检查和基因检测，为下面的治疗打下基础。 对本文中一期、二期、IIIA期、T1、T2、T3等名词不懂的可以参考下面的健康号文章，蓝色文章标题可以直接点击 肺癌的第八版TNM分期的定义 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期 本文是陆欣欣医生版权所有，未经授权请勿转载。
陆欣欣 2022-10-19阅读量1.1万
病请描述：间质性肺疾病（ILD）是一类累及肺间质和远端肺实质的异质性肺疾病，有200多种原因，ILD的病因多样，临床预后与病理类型密切相关，明确ILD的病理对于诊断和后续治疗有很大的帮助。 第一步：全面仔细询问病史 ILD患者需要详细询问年龄、症状特点、伴发全身症状，有无吸入因素，基础疾病，有无免疫缺陷，职业史，工作及居住环境，药物史，吸烟史，家族史等。 第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增强+矢状位冠状位重建 胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面显示病变特征，进行充分的鉴别诊断，并结合临床资料建立初步诊断。 ILD的常见HRCT表现包括：磨玻璃影，小叶间隔增厚，支气管血管书增粗，结构扭曲，牵拉性支扩，空气潴留征，网状影，蜂窝影，实变影，胸膜下线，纵隔淋巴结肿大，马赛克征，胸膜增厚，胸腔积液等。 第三步：全面筛查风湿系统疾病，尤其肌炎抗体谱（MDA5、Jo-1、KL-17等） 第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，结核及肿瘤等 第五步：病情活动度、严重度和预后评估（KL-6，肺功能，血气分析，6分钟步行试验，肺动脉高压等） 第六步：经支气管镜活检：BAL、EBUS-TBNA，冷冻肺活检（标本大小满足病理要求） 第七步：病理+多学科讨论（MDD），结合影像、临床，甚至随访，得到最终的诊断。
王智刚 2022-10-15阅读量3837
病请描述： 临床上大概有10%到30%的初发肺结节是感染性结节，这部分人群，使用抗生素治疗效果非常好，是可以根治的。当然有效的前提条件是导致这个肺结节的感染因素是细菌才行，如果这个结节是真菌，结核或者肉芽肿，那么抗感染是无效的。结节是良性还是恶性，在医学上判断的一个重要依据就是结节对于抗感染的治疗是否有效，专业术语叫诊断性治疗。因为肿瘤的癌细胞其实并不怕抗生素的，若是进行了抗生素治疗，那么不但不会让它变小，还会出现增大的趋势，这就是恶性肿瘤常见的表现。而反过来说，若是在经过了抗生素抗感染治疗以后，如果有出现明显的缩小，甚至有的结节缩小的面积超过了一半以上，那么基本上就可以排除它是恶性的可能了，不仅不是癌症，还不会癌变。 很坦率地说，针对初发的肺结节能否使用抗生素，目前还缺乏高级别循证医学证据。在2018年肺结节诊治中国专家共识中，针对混合密度的磨玻璃结节，建议3个月重复肺CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。但没有推荐经验性抗感染治疗的具体方案和路径。在实际临床工作中很多呼吸科医生还是会根据是否有感染倾向，诊断性的使用抗生素，但绝对不是所有肺结节都要用抗生素，判断有炎症可能性的病人可以考虑使用，使用哪种抗生素、用多长时间没有统一的标准方案。 根据大多数专家的临床实际，我们认为1年内新出现的磨玻璃或者混杂密度的磨玻璃结节，炎症的可能性非常大，可以使用抗生素。还有8mm以上的实性结节，并且是首次发现，有炎症的形态，可以试用抗生素。那么哪些情况下不需要使用抗生素呢？第一，5mm以下的肺结节，不需要使用抗生素，因为常见于慢性炎症，用抗生素无法消除。第二，多年持续存在的肺结节，而且位置、大小变化不大，也不需要使用抗生素。 我们一般建议初发肺结节患者，一定不要急于手术，一定要有一段观察的时间（很多指南都建议三个月），必须经过最少一次肺HRCT(薄层扫描)复查，经过经典的抗炎治疗无效再手术，动态观察非常有必要。这样的话误切的比例会大幅度降低，因为肺组织是不可再生的，手术和麻醉也是有风险和后遗症可能的。 针对肺结节是否有感染因素倾向，我们一般的治疗方案是采用莫西沙星（拜复乐）或左氧氟沙星（可乐必妥）或者合并头孢类抗生素口服2周，休息2周，1月后再次在同一家医院随访肺薄层（1mm）CT，比较病灶大小，病灶有部分吸收即可证明是急性炎症，病灶无明显吸收可能是慢性炎症或肿瘤。西药抗生素消炎治疗结束后给与中药治疗阶段（软坚散结类）治疗3个月，再次肺CT评估结节大小以及形态，决定是否进行进一步处理。 因此针对肺结节，抗感染治疗确实需要先行。如果好转，可以放心，大多数情况下是炎性的或者说良性的。如果不缩小，也不用担心，按照医生的建议。需要手术就手术，需要随访就随访。
刘宝君 2022-10-05阅读量2.6万
病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！明辨肺结节（九）上叶的两个实性结节。 女性，68岁，外阴鳞状细胞癌，评估发现，右肺上叶两个实性结节。最终诊断：肺结核 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2022-09-26阅读量1866
病请描述： 异常出血 一些疾病，比如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜癌等，会因出血、经量增大等现象，被误以为是“月经提前”。 怀孕 如果是育龄期女性，且有正常的性生活，月经迟来首先要确认：是不是怀孕了。这种时候，你可以先用验孕棒，排除一下怀孕的情况；也可以去医院抽血化验或做B超来确认。 内分泌系统问题 一些疾病可能会干扰女性的内分泌功能，造成的结果就是月经不规则，可能推迟，也可能提前，甚至失去规律而“乱套”。比如：卵巢早衰、多囊卵巢综合征等妇科疾病，糖尿病、慢性肝炎、肺结核、（卵巢、肾上腺）肿瘤、甲状腺功能亢进或减退等慢性疾病。 1356上午门诊
夏烨 2022-09-14阅读量2457
病请描述：血沉是一个常见的检查项目。血沉增快的原因有生理性和病理性两种。一般来说，12岁以下的儿童、60岁以上的老年人、妇女月经期、妊娠3个月以上者，血沉可加快，其原因可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。血沉增快的病理性原因主要有： ①各种炎症性疾病、风湿热、结核病等，可因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显增快。 ②组织损伤及坏死，如急性心肌梗塞。 ③恶性肿瘤，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。 ④球蛋白增高，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。 ⑤部分贫血、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者，可因血中胆固醇高，血沉亦可增快。因此，如果在体检中发现血沉增快，应该立即找医生咨询，必要时作进一步检查，搞清究竟是什么原因引起血沉增快的，然后针对原因进行治疗，切不可麻痹疏忽。
健康资讯 2022-08-25阅读量1.3万
病请描述：几个月前我做了一个右上肺楔形切除术，同时做了右下肺背段切除的手术。 先看看右上肺肺尖的磨玻璃结节，9×8毫米，是最大的和最主要的病灶。 上图，右上肺最大的磨玻璃结节形状不规则。 上图，此结节局部密度增高，仔细看有两条胸膜牵拉征。胸腔顶部的磨玻璃结节容易被误认为是炎症或陈旧性结核 。这个右上肺混合磨玻璃结节，看起来不像是炎症，基本上考虑恶性的磨玻璃结节，病理推测为微小浸润性腺癌或浸润性腺癌。术后病理证实为浸润性腺癌：周围型结节型腺癌,高-中分化,贴壁型80%,腺泡型20%,紧邻胸膜。 上图，两枚磨玻璃结节都位于右下肺背段。靠外的大的磨玻璃结节6.7毫米，内部的黑缝是结节内部的支气管扩张，术前我考虑原位癌可能大，术后的病理是微小浸润性腺癌。靠内的小的磨玻璃结节3.4毫米，术前我考虑原位癌可能大，术后的病理是不典型腺瘤样增生。 上图，右下肺背段的第三枚磨玻璃结节，6.4毫米，内部的黑缝是结节内部的支气管扩张，术前我考虑原位癌可能大，术后的病理是不典型腺瘤样增生。 术后的病理如下： 背段区域的淋巴结切除后证实没有转移癌。 我不是神仙，只能做到术前术后的磨玻璃结节基本一致，不能做到绝对一致。偶尔，我也会有肺结节的良性与恶性判断偏差。真理具有相对性，不具有绝对性。 这次微创手术切除了4个磨玻璃结节，我比较高兴的是4个磨玻璃结节都找到了。多发磨玻璃结节可能出现找不到部分结节的情况，不能保证所有的磨玻璃结节都能够找到。 你可以点击参考下面的文章标题链接： 新记录!一次微创肺段手术切除4个磨玻璃结节 一次微创肺段手术切除3个磨玻璃结节 胸腔镜左上肺切除术切除5个磨玻璃结节
陆欣欣 2022-08-21阅读量9478
病请描述：最近看到一个特殊病人。下图为现在的CT，可见右上肺的一个很大的混合磨玻璃结节，结节中心亮的部分是开始的右上肺陈旧性疤痕，很可能是陈旧性结核。很多年过去以后，白的疤痕恶变，周围逐步出现磨玻璃成分，而且磨玻璃成分越来越多。是疤痕周围逐步出现的。 我画了一张简易示意图如下。 下图，可见此恶性的磨玻璃结节转移到纵隔淋巴结。最大的气管旁淋巴结超过3厘米。有5枚以上纵隔淋巴结转移。 病人还出现了脊柱转移。CT报告如下。 这个病人如果在10年以前检查CT，应该能看到白色疤痕周围出现少许磨玻璃成分，那时刚刚恶变。刚转变为肺癌时就手术，对寿命影响很小，肺功能损失很小。现在肿瘤进展成为晚期，对寿命影响很大，寿命大大缩短。
陆欣欣 2022-07-29阅读量9078