病请描述：导读 快感缺失指兴趣的下降或愉悦感的下降甚至是丧失，其涉及到对奖赏的期待、体验和评价方面的动机和反应等多个维度。快感缺失是抑郁症的核心症状之一，高达75%的抑郁症患者存在该症状。因此了解快感缺失定义、机制及其循证医学证据，对于治疗抑郁症是非常重要的。本期邀请王化宁老师浅谈快感缺失，并解读2021年发表在Neuropsychiatric Disease and Treatment的一篇关于伏硫西汀可有效改善快感缺失的重要研究结果，给予临床实践重要的循证依据，并希望为临床实践提供有益的参考。01 明确快感缺失定义及机制，为干预治疗奠定基础 快感缺失指兴趣的下降或愉悦感的下降或丧失，包括两个层面。第一层面，从自身指向外部环境（客观事物或活动），人们想去了解或实践的冲动减退甚至是丧失。第二层面，人们已经获得体验后，从体验中产生的愉悦感下降甚至是丧失。快感缺失涉及到神经认知、心理认知、语言认知和社会认知层面的问题，最根本的是神经认知的问题。在神经认知层面，快感缺失可分为两类。第一类是消费型的愉悦体验，它启动大脑某一区域或某一种递质，这种递质使大脑处于一种愉悦状态。这种消费型的愉悦状态由神经认知介导，主要是由阿片类受体介导。第二类是指期待型的愉悦体验，它需要我们的认知来加工，包含了思维、决策、价值观甚至整个行动过程，大部分快感缺失过程集中在期待型快感缺失。从干预治疗考虑，目前分两个角度，第一个是从神经认知进行干预。基本上是以药物治疗为主，治疗药物要解决思维、决策和奖赏等多个的问题。另一个是针对期待型的愉悦介导的神经递质，如单胺类神经递质（多巴胺）。多巴胺并不能直接产生阿片类受体样的消费型的愉悦，但由于多巴胺会介导期待型的愉悦，所以其功能的异常往往会引起快感的丧失。因此我们在治疗抑郁症的时候，除了会去提供足够的5-羟色胺和去甲肾上腺素外，还要解决它的动机，甚至是决策和奖赏环路的问题。对于目前的抑郁症治疗药物，真正能够调节5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的药物并不是很多。我们可以采用联合治疗的方法，但是我们更希望采用单一用药治疗。在单一用药的过程中我们常用伏硫西汀和阿戈美拉汀这两个药物，它们具有调节多巴胺的作用。02 从循证出发，伏硫西汀可改善MDD的快感缺失，促进全面功能恢复 在选择治疗药物的过程中，我们要基于已有的循证医学证据。在2021年，神经精神疾病治疗杂志（Neuropsychiatric Disease and Treatment）上，曾经发表过一篇有价值的文章¹。这篇文章是关于一项11项伏硫西汀的短期（6、8周）疗效的汇总分析，和一项为期12周伏硫西汀和阿戈美拉汀的头对头研究。研究结果表示伏硫西汀显著改善快感缺失。同时具有几个特点，首先药物呈剂量依赖型（如图1）。与安慰剂相比，伏硫西汀显著改善患者的抑郁症症状，快感缺失和功能，呈显著的剂量依赖性。图一：相比安慰剂不同剂量VOR治疗后MADRS和SDS评分差值 其次，快感缺失的改善和功能恢复之间有直接的相关性(如图2)。通过安慰剂对照研究的路径分析结果显示，伏硫西汀对功能的影响与治疗快感缺失有关。图二：伏硫西汀与安慰剂对照研究数据的路径分析 在与阿戈美拉汀对照研究结果表明，伏硫西汀与阿戈美拉汀在MADRS总分、MADRS快感缺失子量表评分、SDS总分和SDS社会功能评分，与基线相比具有显著性差异。伏硫西汀对快 感缺失和整体功能的改善均优于阿戈美拉汀（图3）。图3：伏硫西汀组与阿戈美拉汀组MADRS快 感缺失子量表和SDS总分较基线改变的差异 通过这篇文章，我们获得三个启示。第一，在抑郁症的治疗中不是所有的药物治疗疾病的表现都是类似的。尽管它们的总体疗效可能差不多，但事实上在解决快感缺失与实现真正的功能恢复的目标上，它们之间存在一些差异。而伏硫西汀相对来说表现可能更优。第二，除了药物治疗以外，针对于语言认知、心理认知、文化认知和社会认知的问题，可能涉及到自我成长的相关内容，包括可以考虑使用一些心理治疗方法，如人际关系干预和正念训练等。第三，因为神经认知为治疗的根本，所以我们想要解决快感缺失，就要以神经认知层面的快感恢复为基础，然后在治疗策略上加用其它技术，比如说神经调控技术和心理治疗技术。小结 我们在解决快感缺失的问题上，征途远远还没有结束。我们是否可以找到更合适的治疗药物或制定出更优化的治疗策略，这需要大家保持对科学研究和对临床实践的足够的快 感，以至于对人生足够的快感。这样我们才能努力维持住整个人类、整个群体的快感和精神健康。参考文献1. Mcintyre R S , Loft H , Christensen M C . Efficacy of Vortioxetine on Anhedonia: Results from a Pooled Analysis of Short-Term Studies in Patients with Major Depressive Disorder.[J]. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2021.点击下方图片观看视频
微医药 2022-07-26阅读量1.3万
病请描述： 变“零碎”为“体系”，变“隐学”为“显学” 上海中医药大学附属曙光医院 温昊天 关于郁证之定义，一般《中医内科学》上多强调“情志不舒，气机郁滞”，而蒋师认为凡是由七情不遂所引起的病证，无论是否气机郁滞，都应归属于郁证，大大扩展了郁证的范畴，并进一步提出显性郁证、隐性郁证等具有独创性的概念，使人读之有耳目一新、豁然开朗之感。然而大部分的郁证、尤其是隐性郁证，在临床上比较难以识别，原因主要有两方面，其一，这类患者多以躯体症状为主诉，情志表现不明显；其二，此类患者往往拒不承认其具有七情不遂之病因。 当今社会随着经济的发展，人们的生活、工作、学习压力日益增大，导致郁证患者日益多见，作为非精神专科的医生掌握辨识郁证的能力十分重要。蒋师积数十年临床所见及经验，总结出了诊断郁证的望闻问切之法，根植于传统的四诊，又有针对性地发挥拓展。如望诊主要是望患者眼神忧郁、面部肌肉僵硬。闻诊要从患者诉说病情之特点进行判断，包括“从很久以前说起”“（叙述）顷刻狂泻”“重复唠叨”“答非所问”“症状异彩纷呈”“怪异症状”等等。问诊要循序渐进，注意是否有情志病因存在。切诊可参考现代医学精神科常用之焦虑、抑郁等量表进行判断。 治疗郁证自然应当从郁论治，总以疏肝理气解郁、养心安神定志为主，包括理气化痰、活血化瘀等法，此外还应结合心理疏导、情志相胜等非药物疗法。蒋师临床治疗郁证，常以小柴胡汤、温胆汤、生脉散合方加减为用，若以不寐为主，再加酸枣仁、合欢皮等养心安神药及龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神之药。 余虽跟师日浅，但亦业已谙熟此法。曾治一亲戚之女，24岁，主诉幻听半月余，失眠4年、加重半年，心烦。舌质红，舌前苔少，舌中后苔薄黄腻。曾于山西白求恩医院精神科就诊，但未服西药。余即施以上述蒋师之法给予中药处方，服药10剂，幻听即除，睡眠较前改善，舌苔亦转薄白。对于一般不寐者，余所治不在少数，如法炮制，皆收良效。可见该方法确实是治疗郁证及郁证性不寐的佳法之一，是蒋师基于对郁证本质的深刻理解和多年临床实践经验提炼所得，值得临床上推广应用。 《郁证发微》是对中医二千年来有关郁证病因、病机、证候、治疗原则方药的全面归纳、完善和总结，即蒋师所谓“变‘零碎’为‘体系’，变‘隐学’为‘显学’”。书中说理透彻，论证严密，医者读之能够对中医郁证之因机证治晓畅明白而灵活运用于临床，患者读之能够懂得“因郁致病”、“因病致郁”之理而远离郁证之苦。
蒋健 2022-07-25阅读量1.0万
病请描述：篇名：伏硫西汀在抑郁症患者中的真实世界研究：RELIEVE研究结果 Effectiveness of Vortioxetine in Patients With Major Depressive Disorder in Real-World Clinical Practice: Results of the RELIEVE Study期刊：Journal Frontiers in Psychiatry影响因子：4.157发表时间：2022 抑郁症（MDD）是一种常见的衰弱性精神疾病，也是导致残疾的主要原因，影响全球超过 2.64 亿人 。抑郁症患者常常存在情感、躯体及认知等方面的症状，会导致显著的心理社会功能损害。即使情绪症状消失后，这些功能损害仍可持续存在，残留的功能损害也预示着日后的复发。因此，功能恢复越来越被认为是抑郁症患者治疗的重要目标。 伏硫西汀作为一种新型多模式抗抑郁药，具有独特作用机制，已在多项随机对照研究中展现出良好的疗效及耐受性。然而受入组标准所限，随机对照研究中的受试者可能无法完全代表真实临床中的抑郁症患者人群。在这一背景下，RELIEVE研究评估了伏硫西汀在真实世界中治疗抑郁症的有效性，并重点关注患者自我报告的功能改善，旨在为伏硫西汀的临床应用提供新的实践证据。 一、研究人群 RELIEVE研究是一项为期24周的全球多中心观察性前瞻性队列研究，于2017年11月至2021年1月之间开展。受试者来自加拿大、法国、意大利、美国的103个研究中心，年龄18岁及以上，因抑郁发作（MDE）在门诊接受伏硫西汀治疗。研究未纳入患有精神分裂症、双相障碍、物质滥用或显著影响认知功能的神经退行性疾病的患者，以及过去6个月内存在显著自杀风险或自杀未遂的患者，但允许受试者在研究期间使用其他抗抑郁药物及其他精神活性药物。 994名提供知情同意的患者中，共有737名符合纳入完整分析集的条件，其中84.8%完成研究。这些受试者的平均年龄为49.3岁，65岁以上者占15.6%；女性占64.2%；伴有显著焦虑症状者占56%，共病广泛性焦虑障碍(GAD) 者占24.4%；抑郁症病程平均为11.2年，本次抑郁发作的时长平均为47.0周。二、研究方法 该研究的评估时间点包括基线、伏硫西汀治疗12周及24 (±4) 周后。该研究的主要终点为患者工作、生活等功能，使用席汉残疾量表(SDS)评估。次要终点包括抑郁症状的严重程度，使用病人健康问卷抑郁自评量表(PHQ-9)、临床总体印象-改善量表(CGI-I) 、临床总体印象-严重度量表(CGI-S)评估;自我报告的认知症状严重程度，使用5条目认知功能缺陷自评问卷(PDQ-D-5) 评估；客观的认知表现，使用数字符号转换测验(DSST)评估。该研究同时使用亚利桑那性体验量表(ASEX) 评估受试者的性功能，使用欧洲五维健康量表(EQ- -5D- -5L)评估健康相关生活质量，并收集治疗过程中报告的不良事件(AEs) 。三、研究结果 将伏硫西汀作为本次抑郁发作初始一线治疗(即第一轮治疗)的受试者占43.6%。712名有相关数据的受试者中，起始剂量为5、10、15、 20mg/天的比例分别为31.6%、53.9%、 5.5%、9.0%;第24周时，所有患者的伏硫西汀平均剂量为12.9mg/天。3.1 有效性 作为主要终点，相较于基线，受试者的功能水平在24周的伏硫西汀治疗后有具有临床意义的持续改善。具体而言，受试者的SDS平均总分从基线时的19.6下降至治疗12周后的12.8 (自基线下降6.9分，p<0.0001) ，并进一步下降至24周后的11.0 (自基线下降8.7分，p<0.0001) 。12周及24周后，分别有62.7%及71.8%的受试者 获得了有意义的功能改善(定 义为SDS总分下降≥4) ;在上述两个时间点，SDS全部三个维度自基线的减分均有统计学显著意义(所有p<0.0001, 图1A) 。 基于SDS总分，功能重度损害(定义为SDS总分> 20)的受试者比例从基线时的51.5%下降至24周后的14.7%，而几乎无损害或轻度损害(定义为SDS总分0-11)的受试者比例从基线时的11.7%升高至24周后的56.6% (图2)。在病假、旷工、假性出勤三个工作效率维度上，受试者治疗24周后的表现同样优于基线时。 在抑郁症严重程度的自评及他评终点、认知症状及认知表现、性功能、健康相关生活质量方面，相较于基线，受试者在经过24周的伏硫西汀治疗后同样展现出统计学意义上显著而持续的改善(所有p<0.0001， 图1B、C、D例如，病情为重度(定义为CGI- S评分5-7)的受试者比例由基线时的41.0%下降至24周后的6.1%，而病情为轻度(定义为CGI-S评分1-3)的受试者比例由基线时的15.1%升高至24周后的73.6%。满足性功能障碍标准(定义为ASEX总分≥19、存在某一条目评分≥5、或其中任意三个条目评分≥4)的受试者比例从基线时的77.8%下降至24周后的63.4%。治疗24周后，患者的健康相关生活质量显著优于基线时(p < 0.0001)。3.2 抑郁严重程度的改善 针对基线抑郁为中重度至重度(PHQ- 9总分≥15)的患者的分析显示，伏硫西汀治疗24周后，功能及所有次要终点均表现出统计学意义上显著而持续的改善。除DSST外，该亚组患者所有其他终点的平均改善幅度均在数值上高于研究样本整体。3.3 一线治疗与其他治疗时机的对比 无论将伏硫西汀作为一线、二线或三线治疗药物，相比于基线，受试者的功能及所有次要终点在24周的治疗后均展现出了持续的改善(图3) 。 值得注意的是，对于所有有效性指标而言，将伏硫西汀作为一线药物的受试者在数值上总体优于更晚(如二线、三线)使用伏硫西汀的受试者;在其中部分终点（如SDS总分） 上， 前者相比于后者的优势具有统计学显著意义。3.4 安全性 总体而言，21.2%的受试者在24周的治疗中报告至少一种不良事件(AE) 。报告频率最高的不良事件包括恶心(8.2%)、头痛(1.5%) 、瘙痒(1.5%) 、焦虑(1.4%) ；其他不良事件的报告率均在1%以下。该研究中无与治疗相关的死亡报告。四、研究结论 该项大型真实世界研究证明，在接近日常临床实践的高度异质性的大样本抑郁症患者群体中，伏硫西汀治疗展现出良好的有效性及耐受性一一经过6个月的治疗，患者的总体功能及具体功能维度、抑郁症状、认知症状、健康相关生活质量均较基线显著改善；伏硫西汀作为一线治疗时，患者的获益可能更大。Mattingly GW, Ren H, Christensen MC, Katzman MA, Polosan M, Simonsen K, Hammer-Helmich L. Effectiveness of Vortioxetine in Patients With Major Depressive Disorder in Real-World Clinical Practice: Results of the RELIEVE Study. Front Psychiatry. 2022 Mar 9;13:824831. doi: 10.3389/fpsyt.2022.824831.
微医药 2022-07-19阅读量1.3万
病请描述： 自杀观念或自杀意念（suicidal ideation, SI）可出现于很多疾病中，其中抑郁症是最常报告自杀观念的精神障碍之一。更好地理解自杀观念的模式如改善、持续或出现，将有助于阐明抑郁、自杀观念、自杀行为之间的联系，并可能进一步指导抑郁症的治疗。 在这一背景下，美国国立精神卫生研究所（NIMH）Ballard教授等针对抑郁症序贯治疗研究（即STAR*D研究）第一阶段的数据进行了二次分析，以探讨是否可以通过潜在类别分析（latent class analysis, LCA）确定STAR*D研究中特定的自杀观念轨迹，并探索自杀观念轨迹是否与某些预测因素相关，包括既往自杀企图、抑郁症状严重程度、焦虑和快 感缺失。该研究近日发表于J Psychiatr Res.（影响因子4.791）。研究设计 STAR*D研究被认为是抗抑郁治疗里程碑式的研究，为广大精神心理医生所熟悉。STAR*D研究共纳入了来自美国41个研究中心的4,041名无精神病性症状的18-75岁门诊抑郁症患者；值得注意的是，存在自杀观念的患者如果在门诊得到临床治疗也被纳入了STAR*D研究。在STAR*D研究第一阶段，所有受试者接受SSRI类抗抑郁药西酞普兰治疗至少8周，最长共计14周。 本项研究纳入了该阶段至少有一次抑郁症状快速评估量表-医生评定版（QIDS-C）评估结果的患者数据，分析受试者在第0、2、4、6、9周时的自杀观念严重程度，以确定自杀观念的不同轨迹。其中，自杀观念使用QIDS-C中针对自杀观念的4分制条目评估，采用二分变量法（得分=0和得分1-3）加以分析。 此外，研究者还使用多元回归分析（multinomial regression）评估快 感缺失（使用QIDS-C中针对快 感缺失的4分制条目评估）、抑郁症状严重程度、非典型抑郁症状、焦虑、自杀未遂史、物质滥用史、创伤史等与自杀观念轨迹的相关性。 研究结果 本项研究共纳入了3,923名患者的数据，占STAR*D研究第一阶段全部患者的97.1%，其中3,022人（77.0%）的协变量数据无缺失，被纳入针对自杀观念轨迹的回归分析。这些患者的平均年龄为41.05岁，62%为女性，62.4%基线时报告自杀观念。 自杀观念轨迹 使用潜在类别分析发现，在STAR*D研究第1阶段存在4种类型的自杀观念轨迹（图1）。▶ 轨迹1：波动不稳的自杀观念（fluctuating or variable SI）（概率为0.076）▶ 轨迹2：没有或几乎没有自杀观念（little-to-no SI）（概率为0. 460）▶ 轨迹3：持续存在的自杀观念（persistent SI）（概率为0. 222）▶ 轨迹4：逐步减轻的自杀观念（improving SI）（概率为0. 242）图1 潜在类别分析发现的STAR*D研究第1阶段中的4种SI轨迹预测因素 将人数最多的轨迹2型（没有或几乎没有自杀观念）作为对照组，发现轨迹1型（波动不稳的自杀观念）与轨迹2型间的各变量均没有统计学差异。 控制其他协变量后，QIDS-C快 感缺失条目得分每增加1分，患者为轨迹3型自杀观念（持续型）的可能性增加45%（条件比值比 [COR] = 1.454, 95%CI = 1.164-1.816）。此外，女性患者的可能性降低（COR = 0.442, 95%CI = 0.340-0.574），而年龄较大（COR = 1.018, 95%CI = 1.005-1.030）、抑郁症状更重（COR = 1.16, 95%CI = 1.101-1.232）、既往自杀企图（COR = 3.153, 95%CI =2.279-4.362）的患者可能性更高（表1）。 控制其他协变量后，精神科诊断筛查问卷（PDSQ）焦虑条目得分每增加1分，患者为轨迹4型自杀观念（逐步减轻型）的可能性增加8%（COR = 1.075, 95%CI =1.004-1.151）。此外，抑郁症状更重（COR = 1.168, 95%CI = 1.070-1.275）、疾病负担更重（COR = 1.063, 95%CI = 1.003-1.127）的患者可能性更高，而年龄更大（COR = 0.982, 95%CI = 0.965-0.999）、夜间中段失眠更严重（COR = 0.815, 95%CI = 0.688-0.965）的患者可能性更低（表1）。 表1 自杀观念轨迹预测因素的条件比值比（COR）以轨迹2（没有或几乎没有自杀观念）作为参照；粗体表示有统计学显著意义的协变量讨论与结论 本研究的所有患者都接受了西酞普兰治疗，因此该药物的抗焦虑作用可能会改善基线处焦虑程度较重患者的自杀观念。药理学和非药理学临床研究已证明焦虑可能是降低自杀观念的有效靶症状，降低高水平的焦虑可以产生后续的抗自杀作用。相比之下，几乎没有针对快 感缺失的有效治疗方案，快 感缺失已被确定为难治性抑郁症的特征和自杀行为的危险因素。 本项针对STAR*D研究第一阶段数据的二次分析显示，9周的治疗期内，抑郁症患者的自杀观念可能呈现出四种不同的轨迹，即“波动不稳的自杀观念”“没有或几乎没有自杀观念”“持续存在的自杀观念”以及“逐步减轻的自杀观念”。相对于没有或几乎没有自杀观念的患者，快 感缺失较重的患者其自杀观念更有可能表现为“持续存在”型，而焦虑较重的患者更有可能表现为“逐步减轻”型。有针对性地干预这些预测因素，或可以帮助患者改善预后。参考文献：Bloomfield-Clagett B, et al. Predictors of suicidal ideation trajectories in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) study. J Psychiatr Res. 2022 Apr;148:9-13. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.01.027. CN-NPDEP-0065
微医药 2022-07-11阅读量1.0万
病请描述： 抑郁症（MDD）常常存在情感、躯体及认知等方面的症状，会导致显著的心理社会功能损害。即使情绪症状消失后，这些功能损害仍可持续存在。功能损害残留可以预测日后的复发。因此，功能恢复是抑郁症治疗的重要目标之一。 作为一种具有独特作用机制的新型多模式抗抑郁药，伏硫西汀已在多项随机对照研究中展现出良好的疗效及耐受性。然而受入组标准所限，随机对照研究中的受试者可能无法完全代表真实临床中的抑郁症患者人群。在这一背景下，RELIEVE研究评估了伏硫西汀在真实世界中治疗抑郁症的有效性，并重点关注患者自我报告的功能改善，旨在为伏硫西汀的临床应用提供新的实践证据。该研究近日发表于Frontiers in Psychiatry。研究设计 RELIEVE研究是一项为期24周的全球多中心观察性前瞻性队列研究，于2017年11月至2021年1月之间开展。受试者来自加拿大、法国、意大利、美国的103个研究中心，年龄18岁及以上，因抑郁发作（MDE）在门诊接受伏硫西汀治疗。研究未纳入患有精神分裂症、双相障碍、物质滥用或显著影响认知功能的神经退行性疾病的患者，以及过去6个月内存在显著自杀风险或自杀未遂的患者，但允许受试者在研究期间使用其他抗抑郁药物及其他精神活性药物。 该研究的评估时间点包括基线、伏硫西汀治疗12周及24（±4）周后。该研究的主要终点为患者工作、生活等功能，使用席汉残疾量表（SDS）评估。次要终点包括抑郁症状的严重程度，使用病人健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）、临床总体印象-改善量表（CGI-I）、临床总体印象-严重度量表（CGI-S）评估；自我报告的认知症状严重程度，使用5条目认知功能缺陷自评问卷（PDQ-D-5）评估；客观的认知表现，使用数字符号转换测验（DSST）评估。该研究同时使用亚利桑那性体验量表（ASEX）评估受试者的性功能，使用欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）评估健康相关生活质量，并收集治疗过程中报告的不良事件（AEs）。研究结果 994名提供知情同意的患者中，737人被纳入全分析集，其中84.8%完成研究。这些受试者的平均年龄为49.3岁，65岁以上者占15.6%；女性占64.2%；伴有显著焦虑症状者占56%，共病广泛性焦虑障碍（GAD）者占24.4%；抑郁症病程平均为11.2年，本次抑郁发作的时长平均为47.0周。 将伏硫西汀作为本次抑郁发作初始一线治疗（即第一轮治疗）的受试者占43.6%。712名有相关数据的受试者中，起始剂量为5、10、15、20mg/天的比例分别为31.6%、53.9%、5.5%、9.0%；第24周时，所有患者的伏硫西汀平均剂量为12.9mg/天。图1基线、12周、24周时各终点的评分情况有效性 作为主要终点，相较于基线，受试者的功能水平在24周的伏硫西汀治疗后有具有临床意义的持续改善。具体而言，受试者的SDS平均总分从基线时的19.6下降至治疗12周后的12.8（自基线下降6.9分，p＜0.0001），并进一步下降至24周后的11.0（自基线下降8.7分，p＜0.0001）。12周及24周后，分别有62.7%及71.8%的受试者获得了有意义的功能改善（定义为SDS总分下降≥4）；在上述两个时间点，SDS全部三个维度自基线的减分均有统计学显著意义（所有p＜0.0001，图1A）。图2 基线、12周、24周时受试者功能损害程度的分布比例 基于SDS总分，功能重度损害（定义为SDS总分＞20）的受试者比例从基线时的51.5%下降至24周后的14.7%，而几乎无损害或轻度损害（定义为SDS总分0-11）的受试者比例从基线时的11.7%升高至24周后的56.6%（图2）。在病假、旷工、假性出勤三个工作效率维度上，受试者治疗24周后的表现同样优于基线时。 在抑郁症严重程度的自评及他评终点、认知症状及认知表现、性功能、健康相关生活质量方面，相较于基线，受试者在经过24周的伏硫西汀治疗后同样展现出统计学意义上显著而持续的改善（所有p＜0.0001，图1B、C、D）。 例如，病情为重度（定义为CGI-S评分5-7）的受试者比例由基线时的41.0%下降至24周后的6.1%，而病情为轻度（定义为CGI-S评分1-3）的受试者比例由基线时的15.1%升高至24周后的73.6%。满足性功能障碍标准（定义为ASEX总分≥19、存在某一条目评分≥5、或其中任意三个条目评分≥4）的受试者比例从基线时的77.8%下降至24周后的63.4%。治疗24周后，患者的健康相关生活质量显著优于基线时（p < 0.0001）。 抑郁严重程度的改善 针对基线抑郁为中重度至重度（PHQ-9总分≥15）的患者的分析显示，伏硫西汀治疗24周后，功能及所有次要终点均表现出统计学意义上显著而持续的改善。除DSST外，该亚组患者所有其他终点的平均改善幅度均在数值上高于研究样本整体。 一线治疗与其他治疗时机的对比图3 基于使用轮次（一线、二线、三线）进行分层后，基线、12周、24周时各终点的评分情况 无论将伏硫西汀作为一线、二线或三线治疗药物，相比于基线，受试者的功能及所有次要终点在24周的治疗后均展现出了持续的改善（图3）。 值得注意的是，对于所有有效性指标而言，将伏硫西汀作为一线药物的受试者在数值上总体优于更晚（如二线、三线）使用伏硫西汀的受试者；在其中部分终点（如SDS总分）上，前者相比于后者的优势具有统计学显著意义。 安全性 总体而言，21.2%的受试者在24周的治疗中报告至少一种不良事件（AE）。报告频率最高的不良事件包括恶心（8.2%）、头痛（1.5%）、瘙痒（1.5%）、焦虑（1.4%）；其他不良事件的报告率均在1%以下。该研究中无与治疗相关的死亡报告。 研究结论 该项大型真实世界研究证明，在接近日常临床实践的高度异质性的大样本抑郁症患者群体中，伏硫西汀治疗展现出良好的有效性及耐受性——经过6个月的治疗，患者的总体功能及具体功能维度、抑郁症状、认知症状、健康相关生活质量均较基线显著改善；伏硫西汀作为一线治疗时，患者的获益可能更大。 文献索引：Mattingly GW, Ren H, Christensen MC, Katzman MA, Polosan M, Simonsen K and Hammer-Helmich L (2022) Effectiveness of Vortioxetine in Patients With Major Depressive Disorder in Real-World Clinical Practice: Results of the RELIEVE Study. Front. Psychiatry 13:824831. doi: 10.3389/fpsyt.2022.824831CN-BRIN-0053
微医药 2022-07-11阅读量1.2万
病请描述： 抑郁症（MDD）是一类慢性复发性精神障碍，抗抑郁药维持治疗可有效降低复燃风险。现行指南通常建议，抗抑郁药用于维持治疗时的剂量应与患者病情达到稳定时的剂量一致。然而，抗抑郁药预防复燃的疗效是否呈剂量依赖性，此前尚不明确。基于患者实际需要的个体化剂量策略是否更可取，同样有待探究。 作为一种新型多模式抗抑郁药，伏硫西汀5-20mg/天在MDD的急性期治疗中展现出了良好的疗效。一项研究显示，伏硫西汀5或10mg/天维持治疗可有效预防临床治愈的MDD患者复燃。然而，该研究未覆盖伏硫西汀所有获批剂量范围。基于此背景下，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院Michael E. Thase及其合作者开展了一项随机、固定剂量、复燃预防研究——RESET研究，针对接受伏硫西汀10mg/天治疗达到临床治愈的复发性MDD患者，伏硫西汀三个获批剂量（5、10、20mg/天）相比于安慰剂预防MDD复燃的疗效。研究设计 RESET研究为期48周，包括16周的开放标签治疗期及32周的随机双盲对照治疗期（图1）。受试者来自美国68个研究中心，年龄18-75岁，主要诊断为复发性MDD，既往至少有过两次抑郁发作（MDE），筛选时基线蒙哥马利抑郁量表（MADRS）总分≥26，本次MDE的持续时长为8周至18个月。所有受试者使用伏硫西汀10mg/天，8周后达到治疗有效（定义为MADRS总分自基线下降≥50%）的患者继续使用伏硫西汀10mg/天。第14周及第16周时达到临床治愈（定义为MADRS总分≤12）的患者进入随机双盲治疗期，随机分入伏硫西汀5mg/天、伏硫西汀10mg/天、伏硫西汀20mg/天组或安慰剂组，治疗32周。图1 RESET研究设计 研究主要终点为随机双盲治疗期前28周内的抑郁复燃情况，定义为MADRS总分≥22或缺乏疗效（lack of efficacy）；次要终点包括整个随机双盲治疗期内的MADRS总分下降情况、临床总体印象-严重度量表（CGI-S）评分变化、临床总体印象-改善量表（CGI-I）评分变化、32周内的复燃情况等。安全性评估包括不良事件（AE）、实验室指标、体重、心电图、生命体征等。 结果 1,106名受试者中，580人进入随机双盲治疗期，其中女性72.4%，平均年龄45岁（范围18-75）。随机双盲治疗期基线时，伏硫西汀5mg/天（n=140）、10mg/天（n=145）、20mg/天组（n=144）及安慰剂组（n=151）的人口学特征及疾病严重程度相似。 疗效——累积复燃率图2随机双盲治疗期前28周内各治疗组的复燃情况 表1 整个随机双盲治疗期32周内各治疗组的复燃情况 随机双盲治疗期前28周内，伏硫西汀5mg/天（19.3%）、10mg/天（17.9%）、20mg/天（17.4%）组受试者的复燃风险均显著低于安慰剂组（32.5%）。所有剂量组中，使用伏硫西汀的患者得以维持临床治愈的可能性均显著高于安慰剂组（图2）。 与之类似，整个随机双盲治疗期内（32周），伏硫西汀三个剂量组的受试者的累积复燃风险均显著低于安慰剂组（表1）。 疗效——抑郁症状/总体病情改善图3 整个随机双盲治疗期内，各治疗组的MADRS平均总分变化情况结论 RESET研究显示针对接受伏硫西汀10mg/天开放标签治疗达到临床治愈的复发性MDD患者，5-20mg伏硫西汀均可显著降低复燃风险，且所有获批剂量的伏硫西汀均展现出了良好的耐受性；维持治疗中，5-20mg伏硫西汀改善抑郁症状（基于MADRS评分）的表现均显著优于安慰剂，10、20mg/天改善总体病情（基于CGI-S评分）的表现显著优于安慰剂。局限本研究也存在一定的局限性。例如，进入双盲治疗期的受试者均为使用伏硫西汀10mg/天获得临床治愈的患者，故相关结果外推至使用10mg/天以外剂量的患者时须谨慎。参考文献：Thase ME, et al. Vortioxetine 5, 10, and 20 mg significantly reduces the risk of relapse compared with placebo in patients with remitted major depressive disorder: The RESET study. J Affect Disord. 2022 Apr 15;303:123-130.CN-BRIN-0050
微医药 2022-07-11阅读量1.6万
病请描述： 阿尔茨海默病（AD）是最常见的老年痴呆类型，AD患者异常的认知和行为给患者本人生活质量造成了严重影响，无规律的生活作息和异常行为方式也给看护者和家人带来了巨大的身心负担 。正如药物篇所言，作为一种持续进展性疾病，阿尔茨海默病需要尽早诊断，及时治疗，终身管理 。而AD作为一个医学和社会学共同的难题，管理方式不仅仅为药物治疗，也包括非药物治疗。AD的非药物治疗方法 人类大脑具有可塑性，能使人们学习并获得新的技能，适应不断变化的生活需求，且已经老化的大脑同样具有神经可塑性，训练大脑有助于构建补偿神经回路和恢复失去的功能2。因此，非药物治疗方法在阿尔茨海默病治疗领域受到越来越多的关注。 我国卫健委颁布的阿尔茨海默病诊疗规范认为，采用非药物干预措施可促进和改善功能，促进社会活动和体力活动，增加智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式 。纵向一体化的非药物管理 AD的非药物疗法应该是一个纵向一体化的患者治疗方案，包括认知功能训练、情绪维持、心理干预、心理咨询、法律问题、环境干预、营养支持、行为处理、娱乐疗法、生活护理等多种治疗和干预2。 在轻度认知障碍患者中，需进行积极的生活方式干预，保持健康生活方式，积极社交，适当有氧运动，均衡饮食并保持充足睡眠，同时可适当进行认知训练、认知刺激和认知康复2。 患者病情一旦进展到痴呆，应根据不同的痴呆程度制定相应的个性化干预方案。轻中度痴呆患者推荐认知训练、显示定向疗法、多感官刺激、缅怀治疗、音乐治疗等，这些认知和社会心理干预有助于改善患者认知功能和生活质量。重度痴呆患者的干预着重于护理、营养支持、并发症预防以及伴发精神行为异常的管理2。 值得注意的是，痴呆患者的日常护理工作绝大部分是由患者家庭承担。照料者在长期照护中易出现哀伤、负罪感、愤怒、焦虑、抑郁等各种心理问题，医疗工作者需注意照料者的生理和心理健康，在发现其消极情绪和倦怠症状后及时通知其家庭成员，提供必要的心理咨询和支持2。 AD的非药物治疗绝非患者家人或医疗工作者单方面能提供的，需各方积极配合，尤其是政府和全社会的支持和重视。应以医疗指导为核心，以社区管理为基础，由医疗机构、社区卫生服务中心、养老和社会服务机构等参与，建立长期合作的机制，共同构建认知障碍的诊疗和管理模式，提供疾病诊断和评估、循证用药、健康状况监控以及心理行为干预和照料者支持等多方面综合服务2。参考文献1 田金洲,解恒革,王鲁宁等.中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020年版)[J].中华老年医学杂志,2021,40(03):269-283.2 肖卫忠,张娜.阿尔茨海默病的全程管理[J].中华老年医学杂志,2017,36(04):355-357.3 国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病的诊疗规范（2020年版）[J].全科医学临床与教育,2021,19(01):4-6.
微医药 2022-07-11阅读量1.6万
病请描述： 伏硫西汀治疗抑郁症的卓越疗效，尤其是其对快 感缺失、认知症状和功能的独特改善，已经在大量短期和长期临床研究以及真实世界研究中得以证实。基于这些证据及其良好的安全性，伏硫西汀被最新的一些指南推荐作为抑郁症治疗的一线选择。 目前尚无研究明确地对伏硫西汀用于一线治疗和二线或后续治疗的疗效和耐受性进行比较。该研究对三项在亚洲地区开展的伏硫西汀治疗抑郁症的真实世界研究（包括REVIDA研究-东南亚、PREVIDA研究-巴基斯坦和TREVIDA研究-台湾地区）进行了交叉分析，旨在评估在3个月治疗期间，将伏硫西汀用作一线治疗相比于作为二线或后续治疗，对抑郁症状、认知功能和工作效率的改善和安全性，或对亚洲国家和地区的抑郁症临床治疗实践有一定启发。 • • • • •方法 该项事后分析研究的数据来源于三项为期3个月的非干预性、多中心、前瞻性研究（PREVIDA、REVIDA和TREVIDA研究）。选择这三项研究进行分析是因为它们反映了亚洲不同国家和地区真实世界下抑郁症管理的临床实践。 本研究中抑郁严重程度、有效率和治愈率采用患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）进行评估，此外还采用了临床总体印象严重程度量表（CGI-S）和临床总体印象总体量表（CGI-I）。通过认知缺陷自评问卷（PDQ-D）评估患者认知功能。如果患者病情影响其工作效率和完成正常日常活动的能力时，采用工作效率和活动障碍量表（WPAI）进行评估。结果 该研究对798例患者进行了分析（PREVIDA=425例，REVIDA=130例，TREVIDA=243例）。相比TREVIDA（21.8%），PREVIDA（60.5%）和REVIDA（57.4%）研究中多数患者将伏硫西汀作为一线治疗。抑郁严重程度、有效率和治愈率 与伏硫西汀作为二线或后续治疗相比，伏硫西汀作为一线治疗的患者在整个研究期间PHQ-9评分相较于基线时改善更多，两组间PHQ-9评分调整后平均差异在第1个月和第3个月时具有显著性（-1.8，95%CI：-2.6，-0.9；p＜.0001 和 -4.3，95CI%：-5.2，-3.4；p＜.0001）（图1）。图1 伏硫西汀作为一线治疗与二线或后续治疗相比PHQ-9评分的改善（*** p＜.0001） CGI-S和CGI-I评分在伏硫西汀作为一线治疗的患者中改善更多，CGI-S评分平均差异在第3个月时显著（图2），CGI-I评分平均差异在第1个月和第3个月时显著（p＜.0001）。图2 伏硫西汀作为一线治疗与二线或后续治疗相比CGI-S评分的改善（*** p＜.0001） 第3个月时，相比于伏硫西汀作为二线或后续治疗，伏硫西汀作为一线治疗的患者中有效率和治愈率显著更高（有效率，PHQ-9：88.6% vs 61.5%，CGI-S：44.7% vs 26.4%，p＜.0001）（治愈率，PHQ-9：75.4% vs 47.7%，CGI-S:49.7% vs 35.9%，p＜.0001）。认知功能 相比于伏硫西汀作为二线或后续治疗，伏硫西汀作为一线治疗时患者PDQ-D改善显著更多，第1个月时为-18.2[14.1] vs -13.0[16.7]（p＜.0001），第3个月时为-29.5[17.7] vs -18.5[21.4]（p＜.0001）。工作效率 相比于TREVIDA，PREVIDA和TREVIDA研究中WPAI所有测量结果均改善更多。第3个月时，相比于伏硫西汀作为二线或后续治疗，伏硫西汀作为一线治疗的患者WPAI所有测量结果显著改善更多（缺勤率p＜.05，假性出勤率和工作效率损失率p＜.01，活动受损p＜.0001）。总结 在亚洲的真实世界环境中，相比于作为二线或后续治疗，将伏硫西汀作为一线治疗可帮助抑郁症患者在抑郁症状、认知症状和工作效率等方面获得更好改善，有效率和治愈率也更高。伏硫西汀整体耐受性良好。参考文献：Bose R, et al. A comparison of real-world effectiveness of vortioxetine along the treatment algorithm for major depressive disorder. Curr Med Res Opin. 2022 Feb 21:1-11.CN-BRIN-0049
微医药 2022-07-11阅读量1.3万
病请描述： 随着人口老龄化，阿尔茨海默病（AD）目前已成为威胁老年人健康甚至生命的第一大杀手。AD是痴呆最常见的类型，临床表现为记忆、语言等认知功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并可出现各种精神行为症状1。一项全国性横截面研究显示，我国60岁及以上人群中有1507万例痴呆患者，其中AD患者983万例2。 目前，应用于临床治疗AD的药物均以改善临床症状为主，缺乏能延缓或终止疾病进展的药物3。因此，明确AD发病的危险因素，并针对这些危险因素开展早期干预和预防，是降低或延缓AD发病的可行方法之一4。AD的风险因素 AD是一种复杂的多因素疾病，其发病的危险性是由遗传和终生环境因素及其相互作用共同决定的。因此，针对AD发病的可控危险因素的临床研究已成为目前预防痴呆的研究热点5。 目前已证实低教育程度、中年高血压、中年肥胖、糖尿病、缺乏锻炼、抽烟及抑郁，这些可控危险因素与AD发生密切相关1-5。中年期（50岁左右）的肥胖（主要是指腹型肥胖）会导致AD的发病风险增加59%；而老年期体质量过低则与此后5～6年AD发病风险的增高相关。糖尿病控制不佳患者及糖尿病病程较长者均与更大幅度的认知功能下降有关；中年期的规律体力活动可以降低痴呆与AD的发病风险；吸烟能够使AD的发病风险升高56%；40%～50%的AD患者都会伴有抑郁情绪；有抑郁病史的人群其AD和轻度认知障碍的发病风险更高。 影响AD发生的不可调控性风险因素主要有年龄、性别、家族史及遗传因素。其中，年龄是最重要的危险因素，年龄增长与AD发生密切相关，但AD不是正常衰老过程。根据发病年龄不同，可分为早发型AD（＜65岁）和晚发型AD（≥65岁）1。AD的预防 AD的一级预防主要是识别和降低风险因素，针对最早期无病理阶段进行超早期干预。例如，通过增加受教育机会以提高认知储备能力，采取有效方法减少心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病等）和改善生活方式（如体育锻炼、戒烟、饮食调节、社会活动等），可以有效降低AD发病率1。 二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，旨在症状出现之前检测和治疗现有疾病或损伤，以防止进一步发展。值得注意是，AD相关药物试验的不成功，往往是因为治疗的开始时间点已经超过了治疗的最佳时间1。 总之，AD目前的防治重点应落到控制风险因素及早期诊断、早期干预上，在积极控制危险因素的基础上预防或延缓AD病理的发生3。参考文献1. 窦凯昕,谭兰,郁金泰.阿尔茨海默病的风险因素及其预防[J].中华行为医学与脑科学杂志,2019,28(4):305-310.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2019.04.004.2. 中国阿尔茨海默病报告编写组.中国阿尔茨海默病报告2021[J].诊断学理论与实践,2021,20(4):317-337.DOI:10.16150/j.1671-2870.2021.04.001.3. 李瑜霞,郁金泰,赵明艳,王蓉.阿尔茨海默病的预防:从风险因素到早期诊断[J].神经疾病与精神卫生,2019,19(6):541-546.DOI:10.3969/j.issn.1009-6574.2019.06.001.4. 中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(七):阿尔茨海默病的危险因素及其干预[J].中华医学杂志,2018,98(19):1461-1466.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.19.002.5. 中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.中国阿尔茨海默病一级预防指南[J].中华医学杂志,2020,100(35):2721-2735.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200702-02017.
微医药 2022-07-08阅读量1.3万
病请描述： 近十年来，以阿尔茨海默病为代表的老年认知障碍类疾病的研究和临床治疗取得了长足的进展。从诊断分类、临床诊疗到预防策略都有较大变化，尤其是生物标志物和神经影像诊断的发展，对这类疾病诊断的准确性、病程进程演变有更清晰的认识。因此，《中国老年期痴呆防治指南》的再版和更新甚为必要和紧迫。 2007年，张明远教授主编的《中国老年期痴呆防治指南》面世，受到业内广泛关注。时隔14年，新版指南正式发布，侧重疾病预防、强调全病程管理、鼓励多学科参与，突出“预防、早期干预、居家管理与康复”三大重点；新增可控的危险因素、生物标志物、躯体及神经系统检查、康复伦理、照护者赋能、安宁照护和居丧支持等内容。 • • • • • 痴呆的预防和干预：新增可控的危险因素 明确痴呆危险因素，并有针对性地开展早期干预，将极大地减轻社会和家庭负担。在旧版指南（2007版）中，危险因素部分是根据不同痴呆类型进行分类的，包括阿尔茨海默病的危险因素、血管性痴呆的危险因素以及其他类型痴呆的危险因素。而在新版指南中，痴呆的危险因素分为可控的和不可控的。其中，可控因素是预防痴呆的着眼点，包括糖尿病、中年期高血压、中年期肥胖、体力活动少、抑郁、吸烟以及低教育程度等。各种危险因素之间并不独立，通过加强教育以及采用能够降低血管性和抑郁发生等危险因素的有效方法，或可减少痴呆的发生。 评估与诊断：新增生物标志物和躯体及神经系统检查 尽管痴呆表现复杂多样，但是其症状可以归纳为三大类，即“ABC”（日常生活能力减退、精神行为症状、认知功能减退）症状。认知评估可以客观反应认知障碍的损害特点、损害程度以协助临床诊断，定期评估还可以协助了解治疗效果和患者预后。正确评估痴呆患者的精神行为症状可为诊断和治疗提供客观依据。对痴呆患者进行日常生活能力的全面评估有利于动态检测疾病对患者的影响和治疗效果。此外，痴呆评估还包括辅助检查（影像学检查、实验室检查和生物标志检测）以及躯体及神经系统检查。在新版指南中，新增了生物标志物和躯体及神经系统检查相关内容。 生物标志物是一种可以被客观检测和评估的指标，能够反映正常或病理状态下个体的生物学过程或对治疗的生物学反应。目前， 推荐通过脑脊液（CSF）或正电子发射断层扫描（PET）进行Aβ和tau的生物标志物检测（I级证据，A级推荐）。然而，很多体液相关生物标志物和影像标志物仍处于研究和探索阶段。例如，外周血生物标志物检测有希望未来用于AD的临床诊断，但目前尚处于探索阶段，不作为痴呆临床诊断的常规检查（专家共识，C级推荐）。总体而言，生物标志物未来必将在痴呆的鉴别诊断、疾病阶段和预后的评估、药物临床试验的受试者筛选和疗效评价等多个领域发挥重要作用。 值得注意的是，对于认知障碍患者必须接受系统的全身和神经系统查体，以鉴别各种可能的潜在病因（I级证据，A级推荐），有利于建立与痴呆发生的病因学联系，指导进一步的检查、治疗和护理。 本篇介绍了新版指南中危险因素、评估与诊断部分的新增内容。在痴呆的治疗与康复、居家与机构照护部分又会新增哪些内容呢？请看下篇分解。 参考文献 1. 于恩彦.中国老年期痴呆防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2021.11
微医药 2022-07-08阅读量1.3万